RAPPORT. Thematische controle van het materiaal gebruikt in de elektrofysiologie. Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

Transcriptie

1 Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle RAPPORT Thematische controle van het materiaal gebruikt in de elektrofysiologie Initiator: Sigrid Mulier Projectnummer: Contactpersoon: Sigrid Mulier Versie van:

2 Abstract De sector Implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, met een uitgave van in 2016, is tot op heden weinig gecontroleerd. In een eerste thematisch onderzoek binnen deze sector controleerden we de toepassing van de vergoedingsmodaliteiten bij de aanrekening van invasieve medische hulpmiddelen gebruikt in de elektrofysiologie. Met een elektrofysiologisch onderzoek (EFO) kan een arts nauwkeurige informatie verkrijgen over het soort hartritmestoornis waaraan een patiënt lijdt en waar deze exact ontstaat in het hart. Bij een aantal ritmestoornissen voert de arts als behandeling een ablatie uit. Voor de terugbetaling van EFO en ablatie is voor verschillende types hartritmestoornis een nomenclatuurnummer voorzien voor de arts en een verstrekkingsnummer voor het materiaal (Koninklijk besluit van 25 juni 2014). Eerst analyseerden we algemeen de attestgegevens van alle ziekenhuizen van de vijf betrokken materiaalverstrekkingen ( , , , , ). Nadien onderzochten we één testdossier en drie bijkomende ziekenhuizen met inbreuken van tijdens de periode voor het meermaals aanrekenen van de materiaalverstrekkingen , , en Bij de vier geselecteerde ziekenhuizen stelden we twee soorten inbreuken vast, nl. onterecht meermaals op dezelfde dag aanrekenen van de materiaalverstrekking en de verkeerde materiaalverstrekking aanrekenen. Uit onze briefwisseling met de ziekenhuisapotheken kunnen we niet altijd duidelijk opmaken of de inbreuken al dan niet per (administratieve) vergissing waren gepleegd. We stelden bij elk ziekenhuis een proces-verbaal van vaststelling op voor een totaal bedrag van ,03. Alle ziekenhuizen betaalden hun ten onrechte aangerekende bedrag vrijwillig terug. In de toekomst zullen we deze materiaalverstrekkingen ook in andere ziekenhuizen onderzoeken in combinatie met de regelgeving uit het hoofdstuk bloedvatenheelkunde. 2

3 Inhoud Abstract Inleiding Context Wettelijk kader Methode Resultaat Bespreking Actie Opvolging Conclusie Bijlage

4 1. Inleiding 1.1 Context In 2016 bedroegen de geboekte uitgaven voor de sector implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Ondanks dit aanzienlijke budget is deze sector tot op heden weinig gecontroleerd. Daarom wilden we via een thematische controle nagaan of de verstrekkingen van deze hulpmiddelen en hun vergoedingsmodaliteiten 1 correct worden toegepast. In dit rapport hebben we de toepassing van de vergoedingsmodaliteiten gecontroleerd bij de aanrekening van invasieve medische hulpmiddelen die men gebruikte in de elektrofysiologie. Een elektrofysiologisch onderzoek (EFO) is een onderzoek waarbij de arts een hartritmestoornis opwekt en onderzoekt met katheters die naar het hart worden opgeschoven. Een EFO geeft nauwkeurige informatie over welke soort ritmestoornis het gaat en waar exact in het hart ze ontstaat. Afhankelijk van de soort ritmestoornis zijn er een aantal behandelingen mogelijk: - een hartstimulator of interne cardiovertor defibrillator plaatsen, - bepaalde geneesmiddelen innemen, - een elektrische shock toedienen, - een ablatie uitvoeren. Bij een ablatie brengt men met opzet kleine littekens aan op bepaalde delen van het hartweefsel, ter hoogte van zenuwverbindingen die niet normaal functioneren. Zo kan men de oorzaak van een ritmestoornis (de elektrische prikkels die de klachten veroorzaken) uitschakelen. Afhankelijk van de hartritmestoornis kan de ablatie op verschillende plekken in het hart plaatsvinden. 1.2 Wettelijk kader Het Koninklijk besluit van 25 juni gebruikt bij EFO en ablatie. regelt de terugbetaling van de katheters en het toebehoren Naar gelang het type hartritmestoornis is er een nomenclatuurnummer voor de arts en een verstrekkingsnummer voor het materiaal (tabel 1). Het bovenvermelde KB bevat een lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen. De bijlage bevat het voor dit onderzoek relevante deel van deze lijst. Voor de verstrekkingen , , , en is een forfaitaire tegemoetkoming (= vergoedingscategorie II D) voorzien en geldt de vergoedingsvoorwaarde F Vergoedingsmodaliteiten: de modaliteiten waaraan voldaan moet zijn om van een vergoeding van de verzekering in de kosten van een hulpmiddel te kunnen genieten. De vergoedingsmodaliteiten zijn gekoppeld aan een verstrekking en omvatten in voorkomend geval : a) de vergoedingsbasis; b) de vergoedingscategorie en de vergoedingssubcategorie; c) de vergoedingsvoorwaarden; d) de wijze van tegemoetkoming - forfaitair of niet forfaitair -, opgenomen in een nominatieve lijst of niet; e) de veiligheidsgrens; f) de plafondprijs. 2 Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, BS 1 juli 2014 (ed. 2) 4

5 Tabel 1: type hartritmestoornis met bijhorende materiaalverstrekking en artsenverstrekking 1) AV nodale re-entry tachycardie, AV re-entry tachycardia (over Kent-bundel) of rechter atriale ectopische tachycardie Materiaalverstrekking Artsenverstrekking Geheel van katheters en toebehoren gebruikt naar aanleiding van de verstrekking van de nomenclatuur EFO en percutane ablatie ter behandeling van een atrioventriculaire nodale re-entry tachycardie, een atrioventriculaire re-entry tachycardie (over Kentbundel) of een rechter atriale ectopische tachycardie door gerichte ablatie van het aritmiecircuit of van de aritmiefocus 2) Rechter atriale flutter Materiaalverstrekking Geheel van katheters en toebehoren gebruikt naar aanleiding van de verstrekking van de nomenclatuur 3) Ventriculaire aritmieën Materiaalverstrekking Geheel van katheters en toebehoren gebruikt naar aanleiding van de verstrekking van de nomenclatuur 4) Linker atriale flutter of atriale fibrillatie Materiaalverstrekking Geheel van katheters en toebehoren gebruikt naar aanleiding van de verstrekking van de nomenclatuur Artsenverstrekking EFO en percutane ablatie ter behandeling van een rechter atriale flutter door gerichte ablatie van het aritmiecircuit Artsenverstrekking EFO en percutane ablatie ter behandeling van ventriculaire aritmieën door gerichte ablatie van het aritmiecircuit of van de aritmiefocus Artsenverstrekking EFO en percutane ablatie ter behandeling van een linker atriale flutter (door gerichte ablatie van het aritmiecircuit of van aritmiefocus) of atriale fibrillatie (door isolatie of circumferentiële ablatie van de pulmonaalvenen) 5) Ventriculaire aritmieën of linker atriale flutter of atriale fibrillatie Materiaalverstrekking Artsenverstrekking Bijkomende katheter gebruikt voor een driedimensioneel navigatiesysteem dat fluoroscopie deels vervangt, tijdens de verstrekkingen en van de nomenclatuur EFO en percutane ablatie ter behandeling van ventriculaire aritmieën door gerichte ablatie van het aritmiecircuit of van de aritmiefocus EFO en percutane ablatie ter behandeling van een linker atriale flutter (door gerichte ablatie van het aritmiecircuit of van aritmiefocus) of atriale fibrillatie (door isolatie of circumferentiële ablatie van de pulmonaalvenen) 5

6 2. Methode Bij analyse van de AZV/SHA IMPLANT (versie 21) 3 vermoedden we dat deze materiaalverstrekkingen elektrofysiologie niet altijd correct werden aangerekend. Aangezien AZV/SHA slechts indicatief is (er kunnen ondertussen nog factureringscorrecties gebeurd zijn), hebben we de attestgegevens van de betrokken 5 materiaalverstrekkingen 3 AZV/SHA: anoniem ziekenhuisverblijf - séjour hospitalier anonyme Editie 21 - gegevens geboekt tussen 01/07/2012 tot 30/06/2014. Het onderdeel implant bevat alle relevante gegevens van de implantaten en invasieve medische hulpmiddelen. 6

7 Tabel 1) voor alle ziekenhuizen opgevraagd. Zo konden we deze analyseren en nagaan of er aan de vergoedingsmodaliteiten werd voldaan. We vroegen de attestgegevens buiten routine op voor alle ziekenhuizen voor de periode van 1 augustus 2014 t.e.m. 31 maart 2016 (datum van verstrekking). Ziekenhuis (ZH) A werd gekozen als testdossier. Nadien beslisten we om nog drie bijkomende ziekenhuizen (B, C en D) aan een controle te onderwerpen met een inbreuk van tijdens de periode 1 augustus 2014 t.e.m. 31 maart 2016 voor het meermaals aanrekenen van de verstrekkingen , , en De overige ziekenhuizen, met een inbreuk van < , hebben we nog niet aan een controle onderworpen. We stemmen onze controle-initiatieven, die arbeidsintensief zijn, zoveel mogelijk af op het belang van de dossiers. Voor ziekenhuizen C en D vroegen we recentere attestgegevens buiten routine op: namelijk voor de periode 1 november 2014 tot en met 31 juli 2016 (datum van verstrekking). De onderzoeksperiode ( data van verstrekking ) is weergegeven in tabel 2. We analyseerden deze gegevens per ziekenhuis. Om na te gaan of de ziekenhuisapothekers inbreuken pleegden, hebben we aan hen vragen gesteld over de aanrekening van de materiaalverstrekkingen. Bij onduidelijkheden hebben we ook verslagen van de ingreep opgevraagd. Tabel 2: Onderzoeksperiode ( data van verstrekking ) per ziekenhuis Onderzoeksperiode voor ambulante verstrekkingen: , , , en gehospitaliseerde verstrekkingen: , , , en ZH A geen t.e.m ZH B t.e.m ZH C t.e.m t.e.m ZH D t.e.m

8 3. Resultaat We hebben 2 types inbreuken vastgesteld (Tabel 3): - onterecht meermaals op dezelfde dag aanrekenen van de materiaalverstrekking, - de verkeerde materiaalverstrekking aanrekenen. De ziekenhuizen rekenden onterecht een totaal bedrag van ,03 aan bij 27 verzekerden. Slechts één ziekenhuisapotheek gaf een verklaring voor deze inbreuken. Eén apotheek meldde als verklaring een verkeerde communicatie tussen apotheek en dienst Cardiologie. Op de dienst Cardiologie werd het voorschrift voor het materiaal opnieuw aangemaakt. De apotheker wist niet dat het om een duplicaat ging. Tabel 3: Gedetailleerd overzicht van de vaststellingen per ziekenhuis. Type inbreuk Meermaals aanrekenen van het verstrekkingsnummer: ZH A ZH B ZH C ZH D # verz. Bedrag # verz. Bedrag # verz. Bedrag inbreuk inbreuk inbreuk (EUR) (EUR) (EUR) # verz. Bedrag inbreuk (EUR) , , , , , , , , , , ,32 Verkeerde materiaalverstrekking aangerekend: 1 517, i.p.v Totaal , , , ,32 4. Bespreking Zoals we vermoedden na de analyse van de AZV/SHA IMPLANT, worden deze materiaalverstrekkingen elektrofysiologie niet altijd correct aangerekend. De gevonden resultaten lagen dus in de lijn van onze verwachtingen. De regelgeving over de terugbetaling van de katheters en het toebehoren gebruikt bij EFO en ablatie is duidelijk. Onduidelijkheden in de regelgeving liggen dus niet aan de basis van deze inbreuken. Uit onze briefwisseling met de ziekenhuisapotheken kunnen we niet altijd duidelijk opmaken of de inbreuken al dan niet per (administratieve) vergissing waren gepleegd. 5. Actie We stelden voor de vier ziekenhuizen een proces-verbaal van vaststelling op. Daarnaast onderzochten we deze materiaalverstrekkingen ook in andere ziekenhuizen dan de vier geselecteerde ziekenhuizen (A, B, C en D) tegelijkertijd met de controle van de regelgeving uit het hoofdstuk Bloedvatenheelkunde. 8

9 6. Opvolging De vier ziekenhuizen betaalden het totaal ten onrechte aangerekende bedrag van ,03 vrijwillig terug. 7. Conclusie In deze thematische controle onderzochten we of de vergoedingsmodaliteiten bij de aanrekening van invasieve medische hulpmiddelen gebruikt in de elektrofysiologie correct werden toegepast. De analyse toonde aan dat dit bij enkele ziekenhuizen niet het geval was. Bij vier geselecteerde ziekenhuizen hebben we inbreuken (niet conform/ niet uitgevoerd) vastgesteld voor een bedrag van ,03. De ziekenhuizen betaalden het volledige bedrag vrijwillig terug. 9

10 8. Bijlage Lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen uit het Koninklijk besluit van 25 juni Lijst geldig van 01 juli 2014 t.e.m. 31 maart

11 11

12 12

13 8.2 Lijst geldig van 1 april 2015 t.e.m. 31 juli

14 14