Handtherapeutische behandelrichtlijn sensorische reëducatie en sensorische desensitisatie UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN

Transcriptie

1 Handtherapeutische behandelrichtlijn sensorische reëducatie en sensorische desensitisatie UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Deze richtlijn is gericht op sensibel herstel waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen her leren van het verwerken van sensibele prikkels én het onderdrukken van over registratie van sensibele prikkels. Er is een andere richtlijn aangaande het motorische beleid van perifere zenuwletsels. Titel Handtherapie na zenuwletsel (sensibel) aan de bovenste extremiteit Soort document Behandelrichtlijn Auteurs/beoordelaars Marjan vd Groep, handtherapeut Autorisatie Prof.Dr. C.K.van der Sluis, Dr T.R.Middelberg Doelgroep Verwijzers/ handtherapeuten i.o. Plaats CvR/ziekenhuisrevalidatie/handtherapie Datum aangemaakt Geldigheid Status Ter plaatsing aanbieden Versie nr 1 Sensorische reëducatie: Deze richtlijn betreft de nabehandeling van zenuwletsels als gevolg van een beknelling die al dan niet operatief is opgeheven of als gevolg van een zenuwdoorsnijding die gehecht is. Herstel van de zenuw kent twee periodes: 1. Een periode van denervatie (geen verbinding tussen axonen en receptoren). Wat betreft de sensibiliteit leidt een (tijdelijke) onderbreking van de perifere zenuw tot een reorganisatie van de somato-sensorische cortex: de representatie van het aangedane lichaamsdeel verminderd en wordt overgenomen door aangrenzende corticale gebieden. Door toepassen van Sensorische Reëducatie (SR) wordt verondersteld dat de somatosensorische representatie van de gedenerveerde hand op de cortex in stand wordt gehouden en daardoor de reorganisatie van de cortex wordt voorkomen, dan wel geminimaliseerd. Bij herstel van de zenuw zal de somato-sensorische cortex beschikbaar zijn voor de afferente informatie van de geregenereerde zenuw. 2. Een periode van herstel van de sensibiliteit (er vindt reïnnervatie van de axon aan de receptor plaats): het overgenomen corticale gebied kan geheel of gedeeltelijk worden herwonnen en er vindt opnieuw een corticale reorganistatie plaats. Herstel vindt plaats volgens een vast patroon: eerst de pijn- en temperatuurzin, vervolgens de tastzin en als laatste de tactiele gnosis.

2 Aandachtspunten bij de training: Training in beide fases is gebaseerd op de volgende overwegingen: De somato-sensorische cortex heeft de capaciteit om te reorganiseren in reactie op verminderde dan wel vergrote tactiele input. Daarnaast is gebleken dat bij tactiele stimulatie van de hand naast de contralaterale ook deels de ipsilaterale somato-sensorische cortex wordt geactiveerd. Tevens heeft onderzoek aangetoond dat de somatosensorische cortex geactiveerd wordt door andere zintuigen, o.a. het gehoor, de visus en via multisensorische neuronen. Wanneer er in de hand zowel een gebied is met afwezigheid van sensibiliteit als een gebied met verminderde sensibiliteit, wordt gebruik gemaakt van een combinatie van technieken uit beide periodes van herstel. Ten behoeve van de concentratie van de patient wordt geadviseerd te oefenen in een prikkelarme ruimte. Bewijs: Er is beperkt bewijs voor de effectiviteit van sensorische reëducatie (SR) van de hand bij volwassenen met een perifeer zenuwletsel en een gestandaardiseerd behandelprotocol ontbreekt. Wel is in een Delphi-studie consensus bereikt over negen technieken. Een tiende techniek is toegevoegd in het artikel van Eijffinger et al, 2013, te weten de bilaterale tactiele stimulatie. Aan de hand van deze technieken kan een op de patiënt afgestemd oefenprogramma opgesteld worden om de functionele sensibiliteit van de aangedane hand te optimaliseren. Prognose: De prognose na decompressie van de zenuw is over het algemeen goed, maar is afhankelijk van de mate en duur van de compressie. De prognose na neurorafie is naast de localisatie van de doorsnijding, ook sterk afhankelijk van de complicaties die kunnen optreden (vastlopen in litteken, verkeerde kant op regenereren, geen goede verbinding maken). Voor beide geldt dat de duur van herstel afhangt van de afstand tussen de plaats van het letsel en de te innerveren receptor. Tevens hebben jongeren onder de 25 jaar een gunstiger prognose, heeft een chirurgisch vroeg herstel een betere prognose dan een laat chirurgisch herstel, en, een geïsoleerd zenuwletsel, al dan niet met vaat- of peesletsel laat een beter herstel zien dan een zenuwletsel gecombineerd met fractuur, fractuur en peesletsel of replantatie. Sensorische desensitisatie: Zenuwletsel kan ook hypersensitiviteit veroorzaken. Om deze reden is in deze richtlijn ook een programma opgenomen voor sensorische desensitisatie. Fase I Doel Sensorische reëducatie Tussen 1 en 5 dagen na decompressie/neurorafie: Semmes Weinstein Monofilament (SWM) > 6.65 Voorkomen, dan wel minimaliseren van reorganisatie van de somatosensorische cortex.

3 Oefeningen 1. Spiegeltherapie: - met 1 minuut geconcentreerd kijken naar spiegelbeeld niet aangedane hand. - Verschillende bewegingen, ook knijpen in spiegelbeeld bekijken, eerst zonder meebewegen van aangedane hand, vervolgens met meebewegen (zover als toegestaan). - Actieve aanraking van alledaagse objecten met de niet aangedane hand, waarbij de concentratie gericht wordt op de spiegelhand. Frequentie: 5 x per dag. 2. Tussendoor uitvoeren van activiteiten waarbij verschillende zintuigen tegelijkertijd bewust worden geactiveerd. Bijvoorbeeld een sinaasappel schillen, de handen insmeren met handcrème waarbij bewust gekeken, geroken, geluisterd, geproefd en gevoeld wordt. Fase II, vroege fase Doel Oefeningen Zie ook de patiëntenfolder Sensorische training van Centrum voor Revalidatie, locatie Groningen / plastische chirurgie. SWM < Het kunnen waarnemen en lokaliseren van bewegende druk. Leren interpreteren van de veranderde representatie van de somatosensorische cortex. De nadruk ligt op het herleren van het waarnemen van bewegende versus statische druk en het herleren van lokalisatie als er lokalisatieverschillen van meer dan 1 cm zijn. 1. Discrimineren van verschillende temperaturen (water, voorwerpen). Eerst grote temperatuurverschillen, daarna steeds kleiner. 2. Lokaliseren van bewegende druk: m.b.v. bijvoorbeeld een potloodgum van proximaal naar distaal strijken over zowel het niet-aangedane als het aangedane deel van de hand. Uitvoering: 5 keer met oogcontrole, 5 keer zonder en nog een keer 5 keer met. Laat de patiënt steeds bedenken waar wordt bewogen. 3. Lokaliseren van statische druk: als vorige oefening, maar dan met aanraking op één punt gedurende 1 seconde. Laat de patiënt steeds bedenken waar hij wordt aangeraakt. Fase II, late fase Doel Oefeningen Frequentie: oefensessies van 5 x per dag. Kunnen waarnemen en lokaliseren van bewegende en statische druk tot in de vingertoppen. Leren interpreteren van de veranderde representatie van de somatosensorische cortex. Bewegende en statische druk en lokalisatie worden gecombineerd aangeboden t.b.v. de functionele sensibiliteit. 1. Discrimineren en identificeren van verschillende materialen.

4 en met texturen met grote verschillen. Toewerken naar kleine verschillen. Zoals in de vroege fase, met en zonder visuele controle aanbieden. Idem met verschillende vormen. 2. Discrimineren en identificeren van alledaagse voorwerpen. Eveneens van grote naar kleine verschillen, met en zonder visuele controle. Deze techniek uitbreiden met het herkennen van de verschillende voorwerpen tussen diverse texturen zoals zand, rijst of macaroni. 3. Bewust inschakelen van de aangedane hand tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten (met de patiënt afspreken welke activiteiten). Tevens aandacht voor bilaterale tactiele stimulatie: eten met mes en vork, fietsstuur vasthouden, was opvouwen, enz. Frequentie: oefensessies van 5 x per dag. Uitvoering Sensorische desensitisatie Zo snel mogelijk na vaststelling. Stap 1: Voelen van watten en zachtjes aanraken van hypersensitieve gebied met de eigen hand. Stap 2: Handen onder de kraan houden. Aanraken/masseren op niveau dat patiënt het tolereert. Stap 3: Hand in bak met rijst houden en bewegen. Aanraken/masseren op niveau dat patiënt het tolereert. Stap 4: Hand in bak met bonen bewegen. Aanraken/masseren op niveau dat patiënt het tolereert. Stap 5: Het aanraken en voelen van verschillende materialen die al dan niet verstopt zijn in een bak met rijst. Opbouw per stap: start met 30 tot 60 seconden, viermaal daags. Zo mogelijk uitbreiding tot 10 minuten, eventueel met tussenpauzes. Mogelijke complicaties: a.) Bij uitblijven herstel na 6 weken contact opnemen met behandelend chirurg / consult WPZ (Werkgroep Perifere Zenuw Letsels). b.) Mobiliteitsbeperkingen: behandeling vindt plaats volgens de handtherapeutische richtlijn Stijve gewrichten. UMCG ? c.) Spalk, gips of andere bewegingsbeperkingen waardoor actief bewegen van de aangedane hand (periodiek) niet mogelijk is. Bijvoorbeeld peesletsel: zie de betreffende richtlijnen.

5 Klinimetrie: Sensorische reëducatie: - Semmes Weinstein Monofilamenten Test: bij aan vang van de behandeling en, in elk geval, na 3 maanden en na 6 maanden. - Quick Dash, 3 maanden, 6 maanden. - Dexterity: nine-hole-peg-test: 3 maanden, 6 maanden. Sensorische desensitisatie: - VAS: bij aanvang van de behandeling en, in elk geval na 3 maanden en na 6 maanden. - Noteren van tolerantieniveau patiënt van stap 1 tot stap 5. - Indien relevant d.m.v. SWM. Wanneer het aanraken van verschillende voorwerpen getolereerd wordt, kan gestart worden met sensorische reëducatie. - Quick Dash, 3 maanden, 6 maanden. - Dexterity: nine-hole-peg-test: 3 maanden, 6 maanden. Literatuur: Alderliesten-Visser H.S., Selles R.W., Melis-Schrijver et al. (2007). Spiegeltherapie, een illusie? Ned Tijdschr Ergother, Altschuler E.L., Hu J. (2008). Mirror therapy in a patient with a fractured wrist and no active wrist extension. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, Cheng A.S. (2000). Use of early tactile stimulation in rehabilitation. J Occup Ther, 54: Dellon A.L. (1984). Functional sensation and its re-education. Clin Plast Surg, 11: Eijffinger E., Oud T., de Haart M. (2012). Sensorische reeducatie, de plasticiteit van het brein biedt mogelijkheden. Ned. Tijdchr. Voor Handth, 2013: 22 (2): Frykman G.K., Waylett J. (1981). Rehabilitaion of peripheral nerve injuries. Orthop Clin North Am, 12: Imai H., Tajima T., Natsumi Y. (1991). Succesful reeducation of functional sensibility after median nerve repair at the wrist. J Hand Surg, 16: Isaac, Marks, Russell (1986). Mental Imagery, 10(4): Jerosch-Herold C. (2003). A study of the relative responsiveness of five sensibility tests for assessment of recovery after median nerve injury and repair. J Hand Surg (British and European), 28B(3): Jerosch-Herold C. (2005). Assessment of sensibility after nerve injury and repair: a systematic review of evidence for validity, reliability and responsiveness of tests. J Hand Surg (British and European), 30B(3):

6 Maclachlan M., McDonald D., Waloch J. (2004). Mirror treatment of lower limb phantom pain: A case study. Disabil Rehabil, 6:901. Miller L.K., Chester R,. Jerosch-Herold C. (2012). Effects of sensory reeducation programs on functional hand sensibility after median and ulnar repair: a systematic review. J Hand Surg, 25: Moseley G.L. (2004). Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomized controlled trial. Pain, Ramachandran V.S., Rogers-Ramachandran D. (1996). Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc R Soc Lond B, Rosén B., Lundborg G. (2003). Early use of artificial sensibility to improve sensory recovery after repair of the median and ulnar nerve. Scand J Plast Reconstr surg Hand Srug, 37: Rosén B., Lundborg G. (2004). Sensory re-education after nerve repair: aspects of timing. Handchir Mikrochir Plast Chir, 36:8-12. Rosén B., Lundborg G. (2005). Training with a mirror in rehabilitation of the hand. Scand J Plast Reconst Surg Hand Surg, 39:104. Rosén B., Lundborg G. (2003). Early use of artificial sensibility to improve sensory recovery after repair of the median and ulnar nerve. Scand J Plast Reconstr surg Hand Srug, 37:54-57 Rosén B., Björkman A., Lundborg G. (2006). Improved sensory relearning after nerve repair induced by selective temporary anaesthesia A new concept in hand rehabilitation. J Hand Surg, 31B(2): Rosén B. Känselträning Sensory re-education after nerve reparation. Kliniek voor Handchirurgie, Universiteitsziekenhuis MAS. Universiteit van Lund, Zweden. Ezendam D., Bongers R.M., Jannink M.J.A. (2009). Systematic review of the effectiveness of mirror therapy in upper extremity function. Disability and Rehabilitation, 31(26):