Hersenwerking en gedragsneurologie bij stotteren: belang en gebruik in de klinische praktijk.

Transcriptie

1 38ste VVL Congres 10 maart 2017 Hersenwerking en gedragsneurologie bij stotteren: belang en gebruik in de klinische praktijk. dr. Ronny Boey Inleiding Gegevens Toepassing Besluiten Presentatie ç UA Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Centrum voor Informatie, Opleiding en Onderzoek over Stotteren CIOOS

2 INLEIDING INLEIDING Hersenwerking bij stotteren: wat en waarom? 2

3 INLEIDING uterus genen hormonen Geschwind & Galaburda, 1985 prenatale ontwikkelingsprocessen anatomische & functionele predispositie postnatale ontwikkelingsprocessen stottermomenten A A A uitlokkende stimili t e en interruption interruption du du mouvement mouvement spraak- en taalontwikkeling A A A t e neurofunctionele ontwikkeling t tt t 3

4 INLEIDING uterus fertilisatie innesteling 4 weken 6 weken 4

5 Productie van neuronen (vanaf de 6de week zwangerschap) 5

6 Migratrie van cellen (tussen 6de en 8ste week) eerste golf van migratie naar de corticale plaat en eerste differentiatie ( cell death ) 6

7 Celdifferentiatie (rond de 16de week) voor de celmigratie naar de oppervlaktelagen is voleindigd. De fase duurt postnataal verder. Tijdens de celdifferentiatie groeien neuronen, ontwikkelen hun dendrieten en axonen en leggen synaptische contacten. 7

8 INLEIDING Myelinisatie (voor de geboorte tot laat in het postnataal leven). Lange neuronen myeliniseren eerder dan kortere. De linker hemisfeer matureert later dan de rechter. Myelinisatie bij vrouwen eerder dan bij mannen. 8

9 9

10 hormonen ALGEMEEN hormonen maternaal, via de placenta en van de foetus zelf hormonale effecten zijn beperkt tot: de breinzones uitgerust met de specifieke receptoren en enzymen de kritische periode waarin receptoren gevoelig zijn voor een bepaald hormoon TESTOSTERON receptoren ruim verspreid in vele neurale en niet neurale weefsels heeft effect op de migratie van neuronen beïnvloedt de groei van vele andere weefsels onder meer van structuren betrokken bij de immuniteit brengt een verandering op gang in de structuren van specifieke nuclei in de hypothalamus en limbisch systeem beïnvloedt de specifieke manier waarop genen tot expressie komen 10

11 ENKELE ANDERE HORMONEN Progesteron met een vermannelijkend effect op een vrouwelijke foetus Oestrogenen stimuleren corticale maturatie en myelinisatie Androgenen interfereren met het effect van oestrogenen OPMERKING: HORMONEN BIJ STOTTEREN POST-NATAAL Testosteron bij groei en groeispurt (gehalte 4 à 5 groter bij stotterende kinderen) Cortisol als gevolg van stress bij stotteren (hoger bij stotterende kinderen en in relatie tot stotterernst; scherpt aandacht en sensoriek) Dopaminerge hormonen met rol van de n. accumbens bij conditionering 11

12 genen polygenetisch zonder major locus verschillende chromosomen, verscheidene genen, regelgenen en geslachtsgebonden genen functie? bij spraak- en taalontwikkelingsstoornissen bepalen vouwpatronen van het endoplasmatisch reticulum in de cel opbouw lysosomen in de cel afvoer celafbraak regeling dopaminerge functies 12

13 INLEIDING prenatale ontwikkelingsprocessen Asymmetrische groei tijdens de foetale periode met een patroon van volwassenen.. Het afsterven van neuronen ( cell death ) treedt pre en postnataal op. Dit resulteert in grotere neuronen en meer neuronen in niet aangetaste regio s ( ectopie ). Speelt een rol bij het ontstaan van pathologie (dyslexie, stotteren en bij bijzondere talenten). Compensatiemechanismen: als factoren de groei remmen van delen van de linker hemisfeer dan treden veranderingen op in andere regio s van dezelfde hemisfeer of in de homologe zones van de andere hemisfeer. 13

14 TOESTAND BIJ STOTTEREN ANATOMISCH afwijkingen qua densiteit van witte en grijze materie (ectopie) disfunctionele myelenisatie (fractionele anisotropie) dysconnectie afwijkende celmigratie en celdifferentiatie afwijkende asymmetrische dynamische lateralisatie corticaal en subcorticaal 14

15 Chang et al

16 verminderde witte materie verminderde functie Chang et al

17 TOESTAND BIJ STOTTEREN FUNCTIONEEL neurale compensatie in rechter hemisfeer hypo- en hyperactiviteit in corticale zones problemen met neurale timing problemen met de coördinatie premotorisch-motorisch-sensorisch (verschil innerlijk versus uiterlijk getriggerde spraak) verstoorde feedforward- en feedbackmechanismen 17

18 rechts links rechter hersenhelft vooraan vooraan vooraan linker hersenhelft Blomgren et al Joos, De Ridder, Boey & Vanneste &

19 VERKLARING VAN STOTTERMOMENTEN herhalingen (t.g.v. verstoorde feedforward mechanismen?) verlengingen en blokkeringen (hyperactiviteit) 500 SPEECH ONSET N S *C 400 By E 100 < loo Time (msec) van Lieshout, Peters, Starkweather & Hulstijn, 1993 Joos, De Ridder, Boey & Vanneste &

20 VERKLARING VAN ONTSTAAN VAN STOTTEREN e2 e6 stotterernst tijd sinds ontstaan geslacht e e wijze van ontstaan leeftijd bij ontstaan Temperament 0.24 Tempo van de spraak- en taalontwikkeling e4 Boey,

21 VERKLARING VAN UITLOKKENDE FACTOREN VAN STOTTEREN invloed van emotie op stotteren ten gevolge van problemen in de dynamische lateralisatie (connecties linker en rechter hemisfeer) emotie ten gevolge van subcorticale processen invloed van spraak- en taalcomplexiteit 21

22 VERKLARING VAN EEN AANTAL BIJBEWEGINGEN hoe dan ook bestaat motorische synkinesie ten gevolge van amygdale activiteit (kaaktrekken, ogen opensperren) (Alm, 2004) ten gevolg van celebellaire hyperactiviteit (tongprotrusie) (Zimmerman, 1980) ONTSTAAN VAN STOTTERGEDRAGINGEN klassieke conditionering, operante conditionering en modeling (instructie) behavioral inhibiting systeem en behavioral activiting systeem rol thalamus, coll. superior, n. accumbens hormomen (testosteron, cortisol, dopamine) 22

23 VERKLARING VAN HERVAL testosteronniveau s bij groei en stroefheid spreekspieren corticale wijzigingen in neurale structuren groeispurt op gebied van spraak- en taal en functionele neurale netwerkcapaciteit emotie als uitlokkende factor (stressoren) 23

24 ALGEMENE AANBEVELINGEN VOOR THERAPIE (BV. BIJ KLEUTERS) -SCEG: SOCIAAL COGNITIEVE EN EMOTIONELE GEDRAGSTHERAPIE -STEUNEND OP DE GEDRAGSNEUROLOGIE -GEDRAGSMODIFICATIE BIJ KIND EN OMGEVING 1. Spreekmotorisch maak gebruik van neurale compensatiemechanismen: prosodie, ritme, pauze en van heel actieve spiegelneuronen door processen van modeling (therapeut, ouders) maak gebruik van het ontlopen of beperken van uitlokkende factoren door aanpassing van spraak- en taalniveau, beperking tijdsdruk tijdens training ( capacities/demands ) 24

25 2. Uitlokkende factoren maak gebruik van ontlopen, doseren, compenseren en weerbaar maken structureel ingrijpen in de omgeving: ouderopleiding en samenwerking met derden gedragsvaardigheden aanleren aan het kind 3. Cognitief-emotioneel concepten in functie van de zelfregulatie voor weerbaarheid tegen uitlokkende factoren (emoties, opwinding) frustratietolerantietraining en heel soms desensitisatie-oefeningen inzichten aanleren over spreken of uitlokkende factoren geen metaforen, bewustzijn, complexe spreekfabrieken bij kleuters 25

26 TOEPASSINGEN BELANG VOOR IN DE DE PRAKTIJK 4. Spraak- en taalvaardigheden gespreksvaardigheden (o.m. beurtwisseling) competentietraining van spraak en taalgebruik (pro-actief tegen spreekangst, stress; offensieve therapie ) vaardigheden in omgang met uitlokkende factoren 5. Ingrijpen op de omgeving ouderbegeleiding: modificatie van ouderlijk gedrag (C, E, R) opleiding van ouders om therapie uit te voeren 26

27 TOEPASSINGEN BELANG VOOR IN DE DE PRAKTIJK OPMERKINGEN WEGLATEN VAN ONZINVOLLE VERKLARINGEN stotteren is een fas stotteren ontstaat door imitatie van iemand die stottert stotteren is een foutieve ademhaling, een relatieprobleem van kind met moeder of vader WEGLATEN VAN ONZINVOLLE INGREPEN homeopathie, bachbloesems, Rilatine operante beloning en bestraffing (Lidcombe) ademhaling ( geknoei in de periferie ) bijbewegingen aanleren (zet er een h voor, tik mee ) baarmoedergeluiden 27

28 INLEIDING uterus genen hormonen therapie prenatale ontwikkelingsprocessen primaire preventie secundaire preventie tertiaire preventie quaternaire preventie anatomische & functionele predispositie postnatale ontwikkelingsprocessen stottermomenten therapie A A A e en spraak- en taalontwikkeling uitlokkende stimili t interruption interruption du du mouvement mouvement neurofunctionele ontwikkeling A A A t e therapie t tt t 28

29 INLEIDING 29