De rol van de JAK2V617F-mutatie in de diagnostiek van essentiële trombocytose

Transcriptie

1 De rol van de JAK2V617F-mutatie in de diagnostiek van essentiële trombocytose Auteurs Trefwoorden C. Schilthuizen, P.A.W. te Boekhorst, S. Zweegman en M-D. Levin allelic burden, essentiële trombocytose, JAK2-mutatie, JAK2-remmers, WHO-classificatie Samenvatting De ontdekking van de JAK2V617F-mutatie bij myeloproliferatieve aandoeningen heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe WHO-criteria, waardoor een aantal patiënten met essentiële trombocytose (ET) eerder kunnen worden gediagnosticeerd. Hiernaast heeft de JAK2V617F-mutatie belangrijke inzichten gegeven in de moleculaire pathogenese van myeloproliferatieve aandoeningen. Het is nog niet geheel duidelijk hoe de JAK2V617F-mutatie kan leiden tot de verschillende myeloproliferatieve aandoeningen. Gedacht wordt dat de mate van aanwezigheid van het JAK2-gemuteerde allel ( allelic burden ) het fenotype verklaard. Ten slotte heeft de JAK2V617F-mutatie geleid tot de ontwikkeling van JAK2-remmers. De eerste resultaten van deze nieuwe middelen in preklinische studies bij patiënten met chronische idiopathische myelofibrose lijken veelbelovend. Vooralsnog lijkt echter een beperkte rol te zijn weggelegd voor behandeling van patiënten met polycythaemia vera en ET. (Ned Tijdschr Hematol 2008;5:213-20) Inleiding Essentiële trombocytose (ET) maakt, met polycythaemia vera (PV), chronische idiopathische myelofibrose (cimf) en chronische myeloïde leukemie (CML) deel uit van de chronisch myeloproliferatieve aandoeningen ( chronic myeloproliferative disease ; CMPD). Naast deze 4 klassieke CMPD s, behoren ook chronische neutrofiele leukemie, chronische eosinofiele leukemie en hypereosinofiel syndroom tot de CMPD s. In toenemende mate worden deze ziekten geclassificeerd aan de hand van moleculair biologisch afwijkende kenmerken, zoals in de meest recent gepubliceerde WHO-criteria voor ET, PV en cimf. 1 ET komt bij 11 patiënten per mensen voor, terwijl de diagnose bij 1,4-2,5 per mensen per jaar wordt gesteld. 2 ET wordt gekenmerkt door een verhoogd trombocytengetal als gevolg van hyperplasie van de megakaryocyten in het beenmerg in afwezigheid van een secundaire oorzaak. Het merendeel van de patiënten is bij diagnose asymptomatisch. In de loop van de tijd ontwikkelt echter een groot deel van de patiënten bloedingen en arteriële en/of veneuze trombose. Vanwege observatiebias (selectiebias) is precieze incidentie van bloedingen en trombose bij ET moeilijk vast te stellen. 3 In een grote retrospectieve studie met 10 jaar follow-up was de gemiddelde incidentie van bloedingen 0,33% per patiëntjaar en van trombose 6,6% per patiëntjaar. Bij patiënten ouder dan 60 jaar bedroeg deze 15,1% per patiëntjaar en indien tevoren al een trombose was opgetreden 31,4% per patiëntjaar. Bij de controlegroep was het risico respectievelijk 0 en 1,2% per patiëntjaar. 4 Voor een overzicht over de klinische risicostratificatie en de indicaties en mogelijkheden voor therapie wordt u verwezen naar een eerder gepubliceerd artikel in dit tijdschrift. 5 Het huidige overzichtsartikel beschrijft de rol van de JAK2V617F-mutatie in de nieuwe diagnostische criteria, in de pathofysiologie van de ziekte en in de ontwikkeling van nieuwe vormen van therapie. n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 5 nr

2 Tabel 1. Voorgestelde WHO-criteria voor essentiële trombocytose (ET) Trombocytenaantal >450 x 10 9 /l* 2. Botbiopt toont proliferatie van hoofdzakelijk de megakaryocytaire voorlopercellen met een toegenomen aantal vergrote, rijpe megakaryocyten; er is geen significant verhoogde linksverschuiving, neutrofiele granulopoëse of erytropoëse 3. Er wordt niet voldaan aan de WHO-criteria voor polycythaemia vera (PV), chronische idiopathische myelofibrose, chronische myeloïde leukemie, myelodysplasie, of andere myeloïde neoplasmen 4. Aanwezigheid van de JAK2V617F-mutatie of andere klonale markers (bijvoorbeeld MPL515W>L/K), of bij afwezigheid van een klonale marker geen aanwijzingen voor reactieve trombocytose Om de diagnose ET te stellen moet aan alle criteria worden voldaan. *=gedurende work-upperiode. =vereist het falen van ijzersuppletietherapie om het hemoglobine te verhogen naar de PV-range bij een verlaagd serumferritine. De exclusie van PV is gebaseerd op hemoglobine- en hematocrietwaarden, meten van de rodecelmassa is niet nodig. =vereist de afwezigheid van reticulinefibrose, collageenfibrose, leuko-erytroblastose in het perifere bloed of hypercellulair beenmerg gezien de leeftijd tezamen met een megakaryocytenmorfologie die typisch is voor IMF - kleine tot grote megakaryocyten met een afwijkende nucleus-cytoplasmaratio en hyperchromateus, bulbeus of irregulier gevouwen kernen en een hoge dichtheid van clustering. =vereist de afwezigheid van het BCR-ABL-gen. =vereist de afwezigheid van dyserytropoëse en dysgranulopoëse. =oorzaken van reactieve trombocytose zijn ijzerdeficiëntie, splenectomie, operaties, infectie, inflammatie, bindweefselaandoeningen, gemetastaseerde maligniteit en lymfoproliferatieve aandoeningen. De aanwezigheid van een aandoening die geassocieerd is met reactieve trombocytose sluit de diagnose ET niet uit als voldaan wordt aan de eerste 3 criteria. Myeloproliferatieve aandoeningen: diagnostiek en WHO-criteria De recente ontwikkelingen in de moleculaire pathogenese van ET hebben geleid tot de ontwikkeling van een tweetal voorstellen voor nieuwe WHO-criteria (zie Tabel 1 en 2). 6,7 In deze recentste richtlijnen wordt het diagnostische trombocytenaantal verlaagd van 600 x 10 9 /l naar 450 x 10 9 /l (eerste criterium), waardoor de ziekte in een eerder stadium kan worden gediagnosticeerd (zie Tabel 1). 6 Een essentiële peiler voor de diagnose ET blijft het beenmergbiopt om typische afwijkingen aan te tonen (tweede criterium) en te kunnen differentiëren tussen cimf (afwijkende megakaryocyten, meer geclusterde ligging en fibrose) en PV (toename erytroïde en myloïde reeks). Daarnaast blijft beenmergdiagnostiek noodzakelijk om CML (aantonen dan wel uitsluiten van de t(9;22)) en myelodysplastische syndromen (MDS) uit te sluiten (derde criterium). Tot slot dient een reactieve oorzaak van trombocytose te worden uitgesloten. 7,8 Dit kan ofwel door middel van het aantonen van de JAK2- V617F-mutatie en eventueel van de c-mpl-mutaties, die beide leiden tot activering van de trombopoëtinereceptor, dan wel door een klinische evaluatie (vierde criterium). Om de diagnose ET te stellen zal de patiënt aan alle 4 criteria moeten voldoen. In 2006 deden Campbell et al. ook een voorstel voor andere WHO-criteria. 7 In deze criteria wordt onderscheid gemaakt tussen JAK2V617F-mutatiepositieve ET en JAK2V617F-mutatie-negatieve ET (zie Tabel 2). Opvallend is dat de 2 voorstellen veel overeenkomsten hebben. Het grootste verschil tussen de criteria is dat Campbell een specifiek onderscheid maakt tussen JAK2V617F-negatieve en -positieve aandoeningen. 7 Concluderend kan deze nieuwe classificatie er mogelijk in uitmonden dat een aantal van de patiënten met de diagnose MPS-not otherwise specified (MPS-n.o.s), die een trombocytenaantal tussen de 450 en 600 x 10 9 /l hadden, worden gereclassificeerd als ET. Tevens kan deze classificatie het traject om een reactieve trombocytose uit te sluiten op klinische gronden verkorten als de JAK2V617F-mutatie aanwezig is (50-60% van de gevallen). Pathofysiologie van myeloproliferatieve aandoeningen en JAK2V617F: allelic burden De JAK2V617F-mutatie komt bij het merendeel van de patiënten met PV (95%) voor en bij ongeveer de helft van de patiënten met ET en idiopathische myelofibrose (IMF) (50-60%). 7 Er zijn aanwijzingen 214 v o l. 5 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

3 Tabel 2. Voorgestelde diagnostische criteria voor essentiële trombocytose. 7 JAK2-positieve trombocytose (diagnose vereist aanwezigheid van alle 3 criteria) 1. trombocytenaantal >450 x 10 9 /l 2. aanwezigheid van de JAK2V617F-mutatie 3. geen andere myeloïde aandoeningen, met name JAK2-positieve polycythaemia vera (PV), myelofibrose of myelodysplasie JAK2-negatieve trombocytose (diagnose vereist aanwezigheid van alle 5 criteria) 1. trombocytenaantal >600 x 10 9 /l op 2 verschillende tijdstippen, gemeten met een tussenpoze van minimaal een maand 2. afwezigheid van de JAK2V617F-mutatie 3. geen reactieve oorzaak voor trombocytose 4. normaal ferritinegehalte 5. geen andere myeloïde aandoening, met name chronisch myeloïde leukemie, myelofibrosis, PV of myelodysplasie dat bij patiënten met de JAK2V617F-mutatie deze 3 ziekten verschillende fenotypische uitingen zijn van 1 ziektebeeld. 7 Patiënten met ET bij wie het gemuteerde allel aantoonbaar is, hebben een significant verhoogd hemoglobine, een verhoogd aantal leukocyten en neutrofielen, een minder sterk verhoogd aantal trombocyten, een verlaagd plasmaferritine en verlaagde erytropoëtinespiegels, hetgeen overeenkomt met het klassieke beeld van PV. 9,10 Dit is ook het geval bij patiënten met IMF die de JAK2V617F-mutatie hebben; zij hebben minder vaak transfusies nodig en hebben een hoger aantal leukocyten. 7 Deze gegevens suggereren dat er wellicht sprake is van een biologisch continuüm bij patiënten met JAK2V617F-positieve ET, PV en IMF. Mogelijk wordt het fenotype van de verschillende JAK2V617F-positieve ziektebeelden verklaard door het gemiddeld aantal aangedane allelen van de 2 JAK2-genen (de verhouding tussen nietgemuteerde, heterozygote en homozygootgemuteerde cellen), wat ook wel allelic burden genoemd wordt. 9 Klinisch fenotype van myeloproliferatieve aandoeningen wordt verklaard door de verschillen tussen JAK2 allelic burden In 2002 ontdekten Kralovics et al. dat een regio op de korte arm van chromosoom 9 betrokken was bij de loss of heterozygosity (9pLOH) bij patiënten met PV. Nadere analyse toonde aan dat het JAK2- gen zich in deze regio bevond (zie Figuur 1 op pagina 216). 11 Het blijkt dat homozygotie van verlies van de korte arm van chromosoom 9 voorkomt bij 0-3% van de patiënten met ET, bij ongeveer 30% van de patiënten met PV en bij 30-85% van de patiënten met cimf De cellen die homozygoot voor de mutatie zijn, hebben een proliferatievoordeel en daardoor neemt het percentage homozygote cellen toe in het verloop van de ziekte. Door deze toename van de JAK2-activiteit kan het fenotype van de ziekte veranderen. Deze hypothese wordt ondersteund door de bevinding dat een lage kinaseactiviteit wordt waargenomen in ET, welke mogelijk wordt veroorzaakt doordat het aantal homozygootgemuteerde allelen laag is Bij PV werd een intermediaire activiteit van het kinase gemeten, bijvoorbeeld door toename van homozygote JAK2- mutaties in PV De hoogste kinaseactiviteit werd gevonden bij patiënten met cimf waar homozygotie het meest voorkomt Verder onderzoek toonde bij alle patiënten met 9pLOH de JAK2V617F-mutatie aan. 11 Alle patiënten met 9pLOH waren homozygoot voor het gemuteerde allel, terwijl patiënten zonder 9pLOH heterozgoot waren of drager van 2 wildtype allelen. 11 Cellen met een JAK2V617Fpuntmutatie op 1 van de allelen (heterozygotie) hebben vanwege de gain-of-functionmutatie ook een voordeel in de proliferatie. 17 Vervolgens kan een fout in de celdeling (mitotische recombinatie) leiden tot LOH. 17 Een aantal studies heeft gekeken naar verbanden tussen de allelic burden en de klinische parameters bij patiënten met PV en ET. 18,19 Homozygotie ( allelic burden >50%) ten opzichte van heterozygotie werd bij patiënten met PV geassocieerd met een verhoogd hemoglobinegehalte (12,8 versus 12 mmol/l, p=0,001), verhoogde systemische symptomen zoals jeuk (69 versus 38%, p=0,04) en n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 5 nr

4 G T 1) Denaturatie primer fluorescerend label F Q probe quencher 2) Primer annealing / Probe hybridisatie polymerase F hybridiseert Q 3) Verlenging F Q G T F Q mitotische recombinatie G T G T Figuur 2. Realtime-PCR. De gelabelde probes binden aan een specifiek deel van het DNA en zijn niet waar te nemen als de probe nog intact is (1). Zodra de PCR-reactie wordt geïnitieerd, wordt de probe afgebroken (2) en wordt het label zichtbaar (3). Fluorescerende labels (F) gaan licht van een bepaalde golflengte uitzenden. Hoe meer DNA wordt omgezet, des te sterker het signaal is. Figuur 1. Loss of heterozygosity. Chromosoom 9 met het ongemuteerde JAK2-gen is weergegeven in het wit en het chromosoom met de JAK2-mutatie (G T-transitie) in het blauw. Mitotische recombinatie leidt tot verlies van heterozygotie van een deel van de korte arm van chromosoom 9 (= loss of heterozygosity ). splenomegalie (58,8 versus 44,8%, p<0,05). 18,19 Over het verband tussen de JAK2V617F-mutatie en/of de allelic burden en een verhoogd risico op de transformatie naar leukemie of myelofibrose is vooralsnog geen uitspraak te doen, omdat wisselende resultaten in de literatuur beschreven zijn In een recente studie is het percentage mutante allelen exact gekwantificeerd door middel van realtime-pcr (of kwantitatieve PCR). Bij deze techniek binden gelabelde probes aan een specifiek deel van het DNA en zijn niet waar te nemen als de probe nog intact is. Zodra de PCR-reactie wordt geïnitieerd, wordt de probe afgebroken en wordt het label zichtbaar (zie Figuur 2). Fluorescerende labels gaan licht van een bepaalde golflengte uitzenden. Hoe meer DNA wordt omgezet, des te sterker het signaal is. Door koppeling van de gegevens betreffende de kwantiteit van gemuteerde JAK2-allelen en de klinische parameters kunnen relaties tussen het klinische fenotype en de kans op transformatie van de ziekte mogelijk duidelijk worden. 15 Met behulp van dit onderzoek werden significante verschillen tussen de allelic burden bij patiënten met ET, PV en cimf aangetoond. Hiermee kon de hierboven beschreven hypothese, dat de mate van kinaseactiviteit correleert met het klinische beeld, worden bevestigd. Bij patiënten met cimf bleek het aantal JAK2V617F-gemuteerde allelen in het bloed gemiddeld 67% (spreiding: 37-99%), bij patiënten met PV gemiddeld 23% (spreiding: 1-92%), en patiënten met ET gemiddeld 7% (spreiding: 1-39%). 15 Bij PV werd gevonden dat een hogere allelic burden geassocieerd is met een verhoogd LDH, een verhoogd aantal leukocyten, splenomegalie, en een verhoogde expressie van het polycythaemia rubra vera-1 (PRV-1)-gen. Het PRV-1-gen codeert voor een urokinasetype plasminogeenactivatorreceptor op de hematopoëtische cel en participeert in signaaltransductie waarbij het waarschijnlijk een rol speelt bij de hypersensitiviteit voor groeifactoren. Bij patiënten die al langer bekend zijn met PV en homozygoot zijn voor de mutatie, zijn het hemoglobinegehalte en het hematocriet lager dan bij 216 v o l. 5 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

5 proliferatie ET PV allelic burden gesteld. 11 In model A veroorzaakt de JAK2V617Fmutatie al dan niet met een andere somatische mutatie het klinische fenotype. In model B is het verwerven van de JAK2V617F-mutatie alleen onvoldoende om een myeloproliferatieve aandoening te ontwikkelen en zijn er 1 of meerdere andere mutaties nodig. fibrose cimf Figuur 3. Allelic rollercoaster. Toename van het aantal JAK2V617F-gemuteerde allelen (grotere allelic burden ) leidt waarschijnlijk tot een meer proliferatief fenotype, om uiteindelijk uit te monden in een spent-phase en een verlaagd hemoglobuline. Dit verklaart de overgang van essentiële trombocytose (ET) naar polycythaemia vera (PV) en vervolgens naar myelofibrose bij JAK2V617F-positieve patiënten. Deze hypothese ondersteunt het idee van een biologisch continuüm bij myeloproliferatieve aandoeningen. cimf=chronische idiopathische myelofibrose. patiënten bij wie de ziekte nieuw wordt gediagnosticeerd. Een toename van het aantal JAK2V617Fgemuteerde allelen (grotere allelic burden ) leidt dus waarschijnlijk tot een meer proliferatief fenotype met een toegenomen aantal leukocyten, een verhoogd lactaatdehydrogenase en splenomegalie om uiteindelijk uit te monden in een spent-phase en een verlaagd hemoglobine. De spent-phase is een klinische fase bij PV waarbij onder meer sprake is van een vergrote milt, ondanks therapie, cytopenie van een of meerdere cellijnen, een stijging van het plasmavolume en progressieve beenmergfibrose. Op deze manier kan bij JAK2V617F-positieve patiënten de overgang van ET naar PV en vervolgens naar myelofibrose verklaard worden. 15 Dit ondersteunt het idee van een biologisch continuüm bij JAK2V617F-positieve myeloproliferatieve aandoeningen (zie Figuur 3). Klinisch fenotype van myeloproliferatieve aandoeningen wordt veroorzaakt door een eerste nog onbekende event; de JAK2V617Fmutatie is het tweede event Een andere mogelijkheid is dat er een eerste event is dat het fenotype van de ziekte verklaart (PV, ET of MF) waarbij de JAK2-mutatie het tweede event is. Skoda et al. hebben 2 pathologische modellen op- Prognostische factoren bij ET De waarde van de JAK2V617F-mutatie als prognostische marker lijkt vooralsnog beperkt omdat de resultaten van de studies over het effect van de mutatie niet conclusief zijn Hiernaast is er onvoldoende bewijs over het verband tussen de JAK2V617F-mutatie en een verhoogd risico op trombose. 23 Uit deze onderzoeken bleek echter wel dat er een correlatie bestaat tussen leukocytose en overleving bij patiënten met ET en PV. 20,23 Verder werd een associatie gevonden tussen leukocytose en leukemische transformatie bij patiënten met PV en was er een verhoogd risico op trombose bij patiënten met een leukocytose bij PV en ET. 20,23 Een van deze onderzoeken suggereert zelfs dat patiënten met een leukocytose, die volgens de huidige richtlijnen als laag risico worden geclassificeerd, hetzelfde risico op trombose hebben als patiënten in de hoogrisicogroep. 25 Deze resultaten impliceren een belangrijke rol voor leukocytose als prognostische marker in de risicostratificatie voor myeloproliferatieve aandoeningen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat bij myeloproliferatieve aandoeningen geactiveerde neutrofielen zich kunnen binden aan trombocyten. Dit geeft aanleiding tot endotheelactivering en -schade Op deze manier draagt de leukocytose bij aan inflammatoire processen in atherosclerotische plaques met als gevolg een verhoogd risico op arteriële en/of veneuze trombose Resultaten van de PT-1-studie ondersteunen deze hypothese omdat met hydroxyurea meer daling van het aantal neutrofielen optrad dan bij anagrelide, waardoor het risico op het ontstaan van arteriële trombose kleiner was. 29 Andere factoren die ook een rol kunnen spelen bij het ontstaan van trombose zijn een verhoogd hematocriet en trombocytose. Nader onderzoek naar de etiologie van trombose en de rol van leukocytose bij myeloproliferatieve aandoeningen lijkt dan ook geïndiceerd. Nieuwe behandeling en de JAK2V617Fmutatie Op dit moment zijn de eerste klinische studies met JAK2-remmers (TG101209) begonnen. 30,31 De resultaten van deze studies zullen leiden tot meer n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 5 nr

6 inzicht over de effectiviteit en veiligheid van deze middelen bij myeloproliferatieve aandoeningen. De eerste resultaten van een fase I/II klinische studie met de JAK2-remmer INCB zijn veelbelovend. 32 In deze studie werden 3 patiënten met de JAK2V617F-mutatie met idiopathisch myelofibrose (IMF) en post-pv/et IMF gedurende 2 maanden behandeld met 25 mg INCB Na 2 maanden was de vergroting van de milt van de patiënten (n=3) afgenomen van 25, 22 en 7 cm naar respectievelijk 8, 10 en 0 cm. Het percentage cellen met de JAK2V617F-mutatie die gemeten is in het bloed, nam na behandeling af van gemiddeld 73 naar 62%. 32 Een nadeel van deze JAK2-remmers is dat deze middelen niet specifiek gericht zijn tegen het JAK2V617F-gemuteerde allel. 33 Er wordt op dit moment echter onderzoek gedaan naar small molecules die specifiek gericht zijn tegen het gemuteerde allel, hetgeen kan leiden tot betere resultaten. 33 Samenvattend kan gesteld worden dat de eerste resultaten van het gebruik van JAK2-remmers veelbelovend zijn voor patiënten met IMF. De rol van JAK2-remmers voor behandeling van patiënten met ET en PV lijkt vooralsnog beperkt, omdat er nog onvoldoende duidelijkheid is over de veiligheid en tolerantie van deze nieuwe middelen. Daarnaast is het effect van interferon-α op het percentage gemuteerde JAK2V617F-allelen onderzocht bij patiënten met PV met behulp van realtime-pcr. 34 De studiegroep bestond uit 27 patiënten, waarvan bij 4 patiënten een partiële hematologische remissie ontstond en bij de overige 23 patiënten een complete hematologische remissie. 34 Bij 89% van de patiënten daalde het percentage gemuteerde allelen van gemiddeld 49 naar 27%. 34 Bij 3 patiënten die 100% homozygoot waren voor het mutante allel, werd gedurende de behandeling met interferon terugkeer van het wildtype allel geobserveerd. 34 Hieruit kan worden geconcludeerd dat de maligne kloon gevoeliger lijkt te zijn voor behandeling met interferon-α in verband met de niet-maligne kloon. Conclusies De ontdekking van de JAK2V617F-mutatie bij PV, ET en IMF heeft geleid tot nieuwe diagnostische inzichten. Dientengevolge is de WHO-classificatie aangepast. Het effect van het incorporeren van de JAK2V617F-mutatie als diagnostisch criterium zal resulteren in het eerder diagnosticeren van ETpatiënten en kan leiden tot het beperken van de diagnostiek om bijvoorbeeld reactieve oorzaken van trombocytose uit te sluiten. De ontdekking van de JAK2V617F-mutatie heeft geleid tot belangrijke inzichten in de moleculaire pathogenese van myeloproliferatieve aandoeningen. Het is echter nog onduidelijk hoe dezelfde mutatie aanleiding kan geven tot de 3 tot op heden verschillend geclassificeerde ziektebeelden. Momenteel zijn er sterke aanwijzingen dat de mate van aanwezigheid van het JAK2-gemuteerde allel ( allelic burden ) het fenotype verklaart. Verder heeft de ontdekking van de JAK2V617F-mutatie geleid tot de ontwikkeling van JAK2-remmers en de eerste klinische fase 1/2-studies slechts 2 jaar na de eerste publicaties. De eerste resultaten van deze nieuwe middelen bij patiënten met IMF lijken veelbelovend. Referenties 1. Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia 2008;22: Mesa RA, Silverstein MN, Jacobsen SJ, Wollan PC, Tefferi A. Population-based incidence and survival figures in essential thrombocythemia and agnogenic myeloid metaplasia: an Olmsted County Study, Am J Hematol 1999;61: Elliott MA, Tefferi A. Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol 2005;128: Cortelazzo S, Viero P, Finazzi G, D Emilio A, Rodeghiero F, Barbui T. Incidence and risk factors for thrombotic complications in a historical cohort of 100 patients with essential thrombocythemia. J Clin Oncol 1990;8: Zweegman S. Essentiële trombocytose een heterogene ziekte? Ned Tijdschr Hematol 2006;3: Tefferi A, Thiele J, Orazi A, Kvasnicka HM, Barbui T, Hanson CA, et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythaemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood 2007;110: Campbell PJ, Green AR. The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2006;355: Pikman Y, Lee BH, Mercher T, McDowell E, Ebert BL, Gozo M, et al. MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia. PLoS Med 2006;3:e Campbell PJ, Scott LM, Buck G, Wheatley K, East CL, Marsden JT, et al. Definition of subtypes of essential thrombocythaemia and relation to polycythaemia vera based on JAK2 V617F mutation status: a prospective study. Lancet 218 v o l. 5 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het verrichten van een botbiopt bij patiënten met essentiële trombocytose (ET) blijft noodzakelijk om chronische idiopathische myelofibrose (cimf) en polycythaemia vera uit te sluiten. 2. De nieuwe WHO-classificatie kan leiden tot het vroegtijdig diagnosticeren van patiënten met myeloproliferatieve aandoeningen en kan tevens leiden tot een duidelijkere classificatie van deze patiëntengroep. 3. Leukocytose lijkt een belangrijke rol te spelen bij de pathogenese van trombose bij ET. 4. Realtime-PCR is een betrouwbare methode om de allelic burden van de JAK2V617F-mutatie te meten bij patiënten met myeloproliferatieve aandoeningen en zal voor het bepalen van de effectiviteit van de therapie van toevoegende waarde zijn. 5. De eerste resultaten met nieuwe JAK2-remmers bij patiënten met cimf zijn gepresenteerd en tonen een reductie van de splenomegalie en de allelic burden. 2005;366: Antonioli E, Guglielmelli P, Pancrazzi A, Bogani C, Verrucci M, Ponziani V, et al. Clinical implications of the JAK2 V617F mutation in essential thrombocythemia. Leukemia 2005;19: Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, Teo SS, Tiedt R, Passweg JR, et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005;352: Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, East C, Fourouclas N, Swanton S, et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005;365: James C, Ugo V, Le Couedic JP, Staerk J, Delhommeau F, Lacout C, et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera. Nature 2005;434: Levine RL, Wadleigh M, Cools J, Ebert BL, Wernig G, Huntly BJ, et al. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythaemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell 2005;7: Larsen TS, Pallisgaard N, Moller MB, Hasselbalch HC. The JAK2 V617F allele burden in essential thrombocythemia, polycythaemia vera and primary myelofibrosis--impact on disease phenotype. Eur J Haematol 2007;79: Kralovics R, Guan Y, Prchal JT. Acquired uniparental disomy of chromosome 9p is a frequent stem cell defect in polycythaemia vera. Exp Hematol 2002;30: Cazzola M, Skoda R. Gain of function, loss of control - a molecular basis for chronic myeloproliferative disorders. Haematologica 2005;90: Tefferi A, Lasho TL, Schwager SM, Strand JS, Elliott M, Mesa R, et al. The clinical phenotype of wildtype, heterozygous, and homozygous JAK2V617F in polycythaemia vera. Cancer 2006;106: Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, Rambaldi A, Barosi G, Marchioli R, et al. Clinical profile of homozygous JAK2 617V>F mutation in patients with polycythaemia vera or essential thrombocythemia. Blood 2007;110: Tefferi A, Strand JJ, Lasho TL, Knudson RA, Finke CM, Gangat N, et al. Bone marrow JAK2V617F allele burden and clinical correlates in polycythaemia vera. Leukemia 2007;21: Kittur J, Knudson RA, Lasho TL, Finke CM, Gangat N, Wolanskyj AP, et al. Clinical correlates of JAK2V617F allele burden in essential thrombocythemia. Cancer 2007;109: Gangat N, Wolanskyj AP, McClure RF, Li CY, Schwager S, Wu W, et al. Risk stratification for survival and leukemic transformation in essential thrombocythemia: a single institutional study of 605 patients. Leukemia 2007;21: Tefferi A, Elliott M. Thrombosis in myeloproliferative disorders: prevalence, prognostic factors, and the role of leukocytes and JAK2V617F. Semin Thromb Hemost 2007;33: Tefferi A, Gangat N, Wolanskyj A. The interaction between leukocytosis and other risk factors for thrombosis in essential thrombocythemia. Blood 2007;109: Carobbio A, Finazzi G, Guerini V, Spinelli O, Delaini F, Marchioli R, et al. Leukocytosis is a risk factor for thrombosis in essential thrombocythemia: interaction with treatment, standard risk factors, and Jak2 mutation status. Blood n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 5 nr

8 2007;109: Falanga A, Marchetti M, Evangelista V, Vignoli A, Licini M, Balicco M, et al. Polymorphonuclear leukocyte activation and hemostasis in patients with essential thrombocythemia and polycythaemia vera. Blood 2000;96: Jensen MK, De Nully Brown P, Lund BV, Nielsen OJ, Hasselbalch HC. Increased circulating platelet-leukocyte aggregates in myeloproliferative disorders is correlated to previous thrombosis, platelet activation and platelet count. Eur J Haematol 2001;66: Falanga A, Marchetti M, Vignoli A, Balducci D, Barbui T. Leukocyte-platelet interaction in patients with essential thrombocythemia and polycythaemia vera. Exp Hematol 2005;33: Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, Wheatley K, East CL, Bareford D, et al. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 2005;353: Pardanani A, Lasho TL, Finke C, Mesa RA, Hogan WJ, Ketterling RP, et al. Extending Jak2V617F and MplW515 mutation analysis to single hematopoietic colonies and B and T lymphocytes. Stem Cells 2007;25: Pardanani A, Hood J, Lasho T, Levine RL, Martin MB, Noronha G, et al. TG101209, a small molecule JAK2-selective kinase inhibitor potently inhibits myeloproliferative disorder-associated JAK2V617F and MPLW515L/K mutations. Leukemia 2007;21: Verstovsek S. INCB018424, an oral, selective JAK2 inhibitor, shows significant clinical activity in a phase I/II study in patients with primary myelofibrosis (PMF) and post polycythaemia vera/essential thrombocythemia myelofibrosis (post PV/ET IMF). J Am Soc Hematol 2008;110:171a. 33. Pardanani A. JAK2 inhibitor therapy in myeloproliferative disorders: rationale, preclinical studies and ongoing clinical trials. Leukemia 2008;22: Kiladjian JJ, Cassinat B, Turlure P, Cambier N, Roussel M, Bellucci S, et al. High molecular response rate of polycythaemia vera patients treated with pegylated interferon alpha- 2a. Blood 2006;108: Ontvangen 13 juni 2008, geaccepteerd 21 juli Correspondentieadres Mw. drs. C. Schilthuizen, ANIOS interne geneeskunde Dhr. dr. M-D. Levin, internist-hematoloog Albert Schweitzer ziekenhuis Afdeling Interne Geneeskunde Postbus AK Dordrecht adres: c.schilthuizen@asz.nl Dhr. dr. P.A.W. te Boekhorst, internist-hematoloog Erasmus MC Afdeling Hematologie Postbus CA Rotterdam Mw. dr. S. Zweegman, internist-hematoloog VU medisch centrum Afdeling Hematologie Postbus MB Amsterdam Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 220 v o l. 5 nr n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e