Aanvraag voor het bekomen van een verlof, afwezigheid of terbeschikkingstelling.

Transcriptie

1 Schlengrep:.. Adres: Aanvraagfrmulier (verlven vanaf 1/9/2017) Aanvraag vr het bekmen van een verlf, afwezigheid f terbeschikkingstelling. Beslissing te nemen dr het Cllege van Directeurs van de schlengrep. 1. Persnlijke gegevens Naam:.... Vrnaam:... Stambeknummer: Instelling (schlengrep vr MVDP) waar het verlf, de afwezigheid f de terbeschikkingstelling wrdt aangevraagd:..... Instellingsnummer (nummer schlengrep vr het MVDP): Statutaire testand: vast benemd tegelaten tt de preftijd tadd er tijdelijk aangesteld Persneelscategrie:... Ambt:... Instelling van affectatie:..... In geval van bventalligheid: gereaffecteerd aan wedertewerkgesteld aan... Begindatum van de gevraagde dienstnderbreking: /.../... 1

2 Einddatum van de gevraagde dienstnderbreking:. /.../... Ingeval van vervregde wederindiensttreding met de reden wrden uiteengezet in een afznderlijk schrijven. Begindatum vervregde wederindiensttreding: /.../... Peride laatst tegesta(a)n(e) verlf/terbeschikkingstelling: Aard van het/de aangevraagde verlf/afwezigheid/terbeschikkingstelling. Verlf m een kandidatuur vr de wetgevende f prvinciale verkiezingen vr te dragen bewijs tevegen Verlf vr het vervullen van smmige militaire prestaties in vredestijd marsbevel tevegen Verlf m de cursussen bij te wnen van de schl vr burgerlijke bescherming, hetzij als vrijwillige dienstnemer bij dit krps, hetzij als niet tt dit krps behrende leerling tevegen Verlf m in vredestijd prestaties te verrichten bij het krps vr burgerlijke bescherming als vrijwillige dienstnemer bij dit krps. tevegen Verlf m cursussen bij te wnen m zich vr te bereiden p het afleggen van examens en m examens af te leggen tevegen Verlf vr sciale prmtie tevegen Verlf vr de pvang met het g p adptie en pleegvgdij tevegen

3 Verlf uit hfde van dwingende redenen van familiaal belang mtivatie tevegen Onbezldigd uderschapsverlf Mederschapsbescherming Bedreiging dr berepsziekte Omstandigheidsverlf vr de bevalling van de echtgente f samenwnende partner (10 dagen, te nemen binnen een peride van 4 maanden vanaf de bevalling) bewijsstuk ter staving tevegen 10 dagen aaneensluitend 2 x 5 dagen aaneensluitend andere (mtivatie tevegen) Verlf vr verminderde prestaties wegens ziekte medisch attest cntrlergaan tevegen Langdurig verlf vr verminderde prestaties wegens medische redenen medisch attest cntrlergaan tevegen Verlf vr verminderde prestaties vltijds halftijds met 1/5 ander vlume:.. Verlf vr verminderde prestaties 55+ halftijds met 1/5 ander vlume:..

4 Afwezigheid vr verminderde prestaties vlume:. Verlf m tijdelijk een andere pdracht uit te efenen in een wervings-, selectie- f bevrderingsambt (TAO) - andere pdracht die zal wrden uitgeefend:. - vlume:. - instelling en schlengrep waar de andere pdracht zal uitgeefend wrden: verklaring met betrekking tt de aanstelling tevegen Verlf m een stage in een andere betrekking van de Staat, de prvincies, de gemeenten, een daarmee gelijkgestelde penbare instelling, een fficiële f een gesubsidieerde vrije schl te vervullen tevegen Verlf wegens pdracht bij een jeugdrganisatie Plitiek verlf: van ambtswege p verzek: vltijds deeltijds (vlume:..)

5 Vr vlgende verlven, afwezigheden f terbeschikkingstellingen dienen aparte frmulieren te wrden gebruikt: Terbeschikkingstelling wegens persnlijke aangelegenheden vrafgaand aan het rustpensien: vlledig Verlf wegens pdracht: vlledig halftijds gebruik bnus: ja/neen - ¼ - ½ - vlledig frmulier Aanvraag van een terbeschikkingstelling wegens persnlijke aangelegenheden vrafgaand aan het rustpensien en/f van een bnus frmulier Aanvraag van Verlf wegens bijzndere pdracht frmulier Aanvraag van Verlf vr vakbndspdrachten (van lange duur) frmulier Aanvraag van Verlf m een ambt uit te efenen in een ministerieel kabinet frmulier Aanvraag van Verlf vr prestaties ten beheve van in de wetgevende vergaderingen erkende plitieke greperingen f hun vrzitters frmulier Aanvraag van Lpbaannderbreking RVA-frmulier C61sv - vr het verstrekken van palliatieve zrgen: VT HT - 1/5 - vr medische bijstand: VT HT - 1/5 - vr uderschapsverlf: VT HT - 1/5 Zrgkrediet: frmulier Aanvraag van nderbrekingsuitkeringen

6 zrg vr een kind tt en met 12 jaar: VT HT - 1/5 medische bijstand: VT HT - 1/5 palliatieve zrg: VT HT - 1/5 zrg vr een kind met een handicap: VT HT - 1/5 pleiding: VT HT - 1/5 in het kader van het Vlaams zrgkrediet f nline (werkgever initieert de aanvraag, werknemer ntvangt m te vervlledigen, vegt attesten te en dient in) Datum: /.../ (handtekening persneelslid) Advies directeur (mtiveren in geval van niet-akkrd) : De directeur van... (instelling)... (handtekening)... (vrnaam en naam) Datum: /.../...

7 Beslissing namens het cllege van directeurs van de Schlengrep: De algemeen directeur... (handtekening)... (vrnaam en naam) Datum: /.../... Laatste aanpassing: 1 maart 2017