VOL 21 - Nr FEBRUARI - MAART 2016 HET TIJDSCHRIFT VAN DE PEDIATER.

Transcriptie

1 VOL 21 - Nr FEBRUARI - MAART 2016 HET TIJDSCHRIFT VAN DE PEDIATER Dossier Orthopedie Gecoördineerd door Pierre-Louis Docquier Pediatrische hematologie-oncologie: What s up, doc? Christophe F. Chantrain, Yves Benoit Betere pijnbeheersing doet ouders vaccinatiekalender respecteren Christilla Coussement, Brigitte Meulemans PER_21_1_N_2016 Verantwoordelijke Verantwoordelijke uitgever: uitgever: Dr Vincent Dr Vincent Leclercq Leclercq - Varenslaan - Varenslaan 6, , Kraainem 1950 Kraainem TWEEMAANDELIJKS AFGIFTEKANTOOR CHARLEROI XX P ISSN Percentiel ook op internet

2 Weet u waar optimale progressie start? Optimale progressie start van binnenuit. Vanaf het prille begin, én met de juiste voeding. Daarom introduceert Nutrilon Pronutra, * de verbeterde melkformule die bij draagt tot het behoud van de goede werking van het immuunsysteem, en een optimale hersenontwikkeling stimuleert. Vertrouw op Nutrilon met Pronutra. * Bevat vitamines A, C en D die bij dragen tot het goed functioneren van het immuunsysteem en ALA voor het behoud van de goede werking van de hersenen. Belangrij k advies: borstvoeding is de ideale voeding voor zuigelingen. Informatie uitsluitend bestemd voor het medisch en paramedisch corps.

3 PERCENTIEL Tweemaandelijks 6 nummers per jaar (Speciale uitgaven inbegrepen) Percentiel is een tijdschrift uitgegeven voor kinderartsen, kinderchirurgen, kinderpsychiaters en jeugdgezondheidsartsen OPLAGE exemplaren HOOFDREDACTEUR J Ninane REDACTIE JY Hindlet PE Dumortier A Van Nieuwenhove COÖRDINATIE S Sluysmans PRODUCTIE G Gemis-Nunez PUBLICITEIT M Toussaint m.toussaint@rmnet.be sales@rmnet.be MEDICAL DIRECTOR DJ Bouilliez VERANTWOORDELIJKE UITGEVER V Leclercq JAARLIJKS ABONNEMENT 100 Alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans. COPYRIGHT Reflexion Medical Network Varenslaan Kraainem 02/ Editoriaal Orthopedie of de kunst van het corrigeren van lichaamsmisvormingen bij kinderen Het woord orthopedie stamt uit het Grieks: ορθος (orthos, dat recht of juist betekent) en παις, παιδος (pais, paidos, dat kind betekent). Het woord werd gecreëerd door Nicolas Andry de Boisregard, arts en letterkundige, geboren in Lyon in 1658 en overleden op 13 mei In 1741, op 82-jarige leeftijd en dus een jaar voor zijn dood, schreef en publiceerde hij (eerst in Parijs) zijn boek over orthopedie en creëerde hij dit woord. De titel van het boek luidt: L orthopédie ou l art de prévenir et de corriger dans les enfans, les difformités du corps. Le tout par des moyens à la portée des pères et des mères, et de toutes les personnes qui ont des enfans à élever. (Vrije vertaling: Orthopedie of de kunst van het voorkomen en corrigeren van lichaamsmisvormingen bij kinderen, met middelen die binnen handbereik liggen van de ouders en andere personen met een opvoedkundige taak. ) Het boek kende veel succes en werd in 1742 gepubliceerd in Brussel, in 1743 in Londen in het Engels en in 1745 in Berlijn in het Duits. Oorspronkelijk was de orthopedie dus zuiver pediatrisch. Pediatrische orthopedie is dan ook bijna een pleonasme. Maar ondertussen is de orthopedie een specialisme geworden dat meer volwassenen dan kinderen behandelt. Tijdens de eerste wereldoorlog verdween de betekenis van orthopedie als een specialisme voorbehouden voor kinderen. De term orthopedische oorlogschirurgie werd gecreëerd door François Calot, chirurg in Berck. In de pediatrische orthopedie zijn de meeste behandelingen orthopedisch, d.w.z. niet-chirurgisch, zoals de behandeling van heupluxatie bij baby s met een pavlikbandage, of het ingipsen van klompvoetjes volgens de ponsetimethode. Andere aandoeningen vereisen dan weer altijd chirurgie, zoals epifysiolyse van de heup. Veel ouders consulteren omdat ze zich zorgen maken om hun asymptomatische kind, dat iets fysiologisch vertoont, bijvoorbeeld een platvoet op 2 jaar of een genu valgum op 3 jaar. Het werk van de pediater-orthopedist bestaat er dan vaak enkel in om de ouders gerust te stellen. Het domein van de pediatrische orthopedie is zeer gevarieerd en elke leeftijdscategorie heeft haar eigen ziekten. Als we het voorbeeld van de heup nemen, kan een baby bijvoorbeeld lijden aan dysplasie of heupluxatie. Tussen 3- en 8-jarige leeftijd kan het kind lijden aan primaire osteochondritis van de heup of de ziekte van Legg-Calvé-Perthès. Zwaarlijvige adolescenten tot slot kunnen last hebben van acute of chronische epifysiolyse van de heup. Bepaalde ziekten komen vaker voor bij meisjes, zoals heupdysplasie, scoliose en de ziekte van Freiberg. Andere zijn frequenter bij jongens, zoals klompvoetjes en osteochondritis van de heup. De pediatrische orthopedie is dus een discipline die sterk verschilt van de volwassen orthopedie. We moeten hier dus nog meer het Latijnse gezegde Primum non nocere in het achterhoofd houden. Een pediatrische orthopedist moet blijk geven van veel begrip voor en geduld met kinderen en ouders. Het is een veeleisende maar zeer dankbare discipline voor wie ze met liefde beoefent. P1227N Pierre-Louis Docquier, gastredacteur Pediatrische orthopedie Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL) 3

4 AARDBEIENSMAAK SIROOP VOOR DROGE BABY S van 6 maanden tot 6 jaar KIN D E R E N zonder Zonder suiker suiker zonder kleurstoffen zonder parabenen vormt een beschermende film (1) Praktische pipet! BALSO KIDS, siroop. Verlicht de irritatie geassocieerd met droge hoest door het bedekken en bevochtigen van de keel. SAMENSTELLING : Glycerol, vloeibaar maltitol (E965), hydroxyethylcellulose, natriumbenzoaat, citroenzuur-monohydraat, natriumcitraat, aardbeiensmaak, gezuiverd water. KLASSE MEDICAL DEVICE/ORGANISME NOTIFIE : Klasse I (siroop) ; klasse Im/Apave Italia CMP (pipet). FABRIKANT : Pierre Fabre Medical Devices, 29, avenue du Sidobre, Castres cedex, France (siroop) ; Rovipharm, France (pipet). DATUM VAN OPSTELLING : 12/2014. (1) D après Roy & al «An Evaluation of the Effects of Three Laryngeal Lubricants on Phonation Threshold Pressure (PTP)»

5 PERCENTIEL Inhoud REDACTIECOMITE K Allegaert T Bertrand M Boel C Chantrain L Collard E De Greef L De Waele D De Wolf H Dorchy L Gilbert B Hauser JP Langhendries P Lysy F Mascart R Mauel D Mekahli S Moniotte Ch Mossay JP Stalens F Veyckemans EDITORIAAL Orthopedie of de kunst van het corrigeren van lichaamsmisvormingen bij kinderen Pierre-Louis Docquier, gastredacteur (Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL) DOSSIER Progressieve tridimensionale correctie van complexe orthopedische misvormingen van ledematen bij kinderen Pierre-Louis Docquier, Maryline Mousny, Hélène Hariga, Jean-Paul Dusabe (Clin. univ. Saint-Luc, UCL, Brussel) Metatarsalgie bij een sportieve adolescent Lies Lammar (KU Leuven), Filip Vanhoenacker (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen; UZ Antwerpen, UA; UZ Gent, UGent), Jan M.L. Bosmans (UZ Gent, UGent) Pijn aan de apex van de patella bij een 13-jarige voetballer Pieter Hoste (AZ Sint-Lucas, Gent; UZ Gent), Filip Vanhoenacker (AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen; UZ Antwerpen, UA; UZ Gent, UGent), Jan M.L. Bosmans (UZ Gent, UGent), Adelard De Backer (AZ Sint-Lucas, Gent) 20 JAAR Pediatrische hematologie-oncologie: What s up, doc? Christophe F. Chantrain (Centre Hospitalier Chrétien, Clinique de l Espérance, Montégnée), Yves Benoit (UZ Gent, UGent) Lid van de Unie van de Uitgevers van de Periodieke Pers RODE DRAAD Betere pijnbeheersing doet ouders vaccinatiekalender respecteren Dr. Christilla Coussement (Zuigelingenconsultatie, ONE, trainer voor zuigelingenzorg (Institut Co-Naitre), Brussel), Brigitte Meulemans (Sociaal verpleegkundige, ONE, Waals-Brabant) 22 De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Vanwege de snelle evolutie van de medische wetenschap is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren. Herfstcongres 2015 van de GBPF, 28 november 2015, Doornik De slaap bij baby s Christophe Barrea (CHU de Liège, ULg) Het a-eeg in de neonatologie: grondslagen voor gebruik bij voldragen pasgeborenen (deel 1) Wivinne Marion (CHC - Clinique Saint-Vincent, Rocourt) Primair ciliaire dyskinesie: the struggle for the diagnosis Mieke Boon (UZ KU Leuven) Promoten van meer fysieke activiteit en minder sedentair gedrag bij kinderen: waarom en hoe? Greet Cardon, Marieke De Craemer, Ilse De Bourdeaudhuij, Maïté Verloigne (UGent) 36 Eerbetoon aan prof. Gilles Lyon Marleen Moonen (Revalidatieziekenhuis Inkendaal, Vlezenbeek) 42 5

6 DOSSIER Progressieve tridimensionale correctie van complexe orthopedische misvormingen van ledematen bij kinderen Pierre-Louis Docquier, Maryline Mousny, Hélène Hariga, Jean-Paul Dusabe Dienst voor pediatrische orthopedische chirurgie, Clin. univ. Saint-Luc, UCL, Brussel Als een axiale misvorming van een lidmaat tridimensionaal en complex is, is het vaak moeilijk die in één keer nauwkeurig te corrigeren. Door de omvang van de misvorming gaat een peroperatieve correctie bovendien vaak gepaard met grote vasculaire of neurologische risico s (trombose of verlamming als gevolg van een overdreven tractie op de vasculair-neurologische structuur). In dat geval geniet een progressieve correctie de voorkeur om vasculairneurologische risico s te vermijden en nauwkeuriger te kunnen werken, aangezien er in dat geval een reeks correcties worden uitgevoerd tot een optimaal resultaat bereikt is. OR0866N Extern tridimensionaal fixatiesysteem Taylor Spatial Frame Het externe tridimensionale fixatiesysteem Taylor Spatial Frame (TSF, Smith and Nephew, Memphis, Tennessee, USA) is een extern fixatiesysteem voor axiale correctie of verlenging van de ledematen. Het systeem is gebaseerd op de ilizarovmethode (1). Het is een circulair fixatiesysteem dat bestaat uit twee ringen die verbonden zijn met zes telescopische vijzels (zogenaamde struts) (Figuur 1). Elke ring wordt aan het skelet bevestigd met pinnen of platen. Elk van de zes vijzels is gegradueerd en kan afzonderlijk worden verlengd of verkort (Figuur 2), zodat er een zespotig systeem ontstaat. Door de lengte van de vijzels aan te passen, is het mogelijk de positie van de ringen ten opzichte van elkaar te wijzigen. Dat maakt correctie van om het even welke misvorming mogelijk (verkorting, angulatie, translatie en rotatie). Bij dit fixatiesysteem hoort software (die vrij te downloaden is van het internet) waarmee de arts de verschillende parameters van de misvorming (varus-valgus, flexionrecurvatum, translatie, rotatie, verkorting) kan opslaan (Figuur 3). Verder maakt de software een correctieprotocol aan. Dat protocol wordt afgedrukt en aan de patiënt overhandigd (Figuur 4). Aan de hand daarvan moet de patiënt dagelijks elke strut verlengen of verkorten. Dit systeem heeft als voordeel dat de correctie van de misvorming heel precies kan gebeuren. Als de correctie afgerond is, kan met een radiografie een eventuele residuale afwijking worden opgespoord en kan er een kort nieuw correctieprogramma worden opgezet om de residuale misvorming hoe klein die ook is te corrigeren. De patiënt mag al snel op het lidmaat steunen, dankzij de uitstekende stabiliteit van dit circulaire, multiplanaire fixatiesysteem (Figuur 5). Historisch overzicht In 1996 vond Charles Taylor dit systeem uit. Hij putte inspiratie uit een vliegsimulator (Figuur 6). Het fixatiesysteem werd in België voor het eerst toegepast in Sinds 2011 wordt dit fixatiesysteem terugbetaald door het Riziv. Klinische serie Van 2006 tot vandaag gebruikten we het systeem bij 58 gevallen om axiale correcties uit te voeren (Figuren 7 en 8). De etiologie was zeer uiteenlopend: posttraumatische, complexe, tridimensionale misvorming van de tibia en het femur, aangeboren pseudoartrose van de tibia, tibia vara (als gevolg van de ziekte van Blount en hypofosfatemische rachitis), aangeboren kort femur, aangeboren korte tibia, posttraumatische spitsvoet, gevolgen van meningokokkose, ziekte van Ollier, achondroplasie. Preoperatieve planning De patiënten ondergaan een klinisch en een radiologisch onderzoek. Volgens de methodologie van Paley (2) wordt er een goniome- 6

7 Figuur 1: Het TSF-fixatiesysteem bestaat uit twee ringen en zes vijzels. Figuur 3: De software geeft de eindwaarde van de struts aan. Daardoor is er een correctie van de misvorming mogelijk (in software opgeslagen). Figuur 2: Elke vijzel is gegradueerd en kan afzonderlijk worden verlengd of verkort. Figuur 4: Voorbeeld van een programma dat de software aanmaakt en dat de patiënt meekrijgt. Dit programma toont hem de waarde van elk van de zes vijzels die elke dag moet worden gerealiseerd. Figuur 5: Patiënte die met behulp van krukken aan het stappen is met haar externe fixatiesysteem. trie bij belasting uitgevoerd, zodat het verschil in lengte en de misvorming op frontaal vlak kan worden vastgesteld. Een radiografie in zijaanzicht met gestrekte knie laat de misvorming op sagittaal vlak zien. De plaats waar de osteotomie moet gebeuren, wordt bepaald en wordt het rotatiecentrum van de angulatie (center of rotation of angulation = CORA). Het CORA bevindt zich op de intersectie tussen de proximale en de distale mechanische as, meestal op de top van de misvorming. De osteotomie gebeurt zo dicht mogelijk bij het CORA. Chirurgie De bevestiging van de ringen aan het bot gebeurt met olijfpinnen en met platen die bedekt zijn met hydroxyapatiet. De ringen moeten zo dicht mogelijk bij de osteotomie zitten. Indien mogelijk vormen de pinnen en platen ten opzichte van elkaar een hoek van meer dan 60. De osteotomie vindt plaats nadat de montage is bevestigd aan het bot en gestabiliseerd is. De osteotomie wordt uitgevoerd met de postzegelmethode, met een fijn boortje en daarna met een osteotoom. 7

8 Figuur 6: Vliegsimulator die gebaseerd is op het principe van een zespotig systeem. Door de lengte van de zes vijzels aan te passen, is het mogelijk eender welke beweging te realiseren. Bij verlenging van de tibia wordt tegelijkertijd een fibulaire osteotomie uitgevoerd en een tibiofibulaire syndesmoseschroef geplaatst, om te voorkomen dat de buitenenkel zou omhoog komen. De correctie gebeurt progressief en er vindt geen enkele acute correctiepoging plaats. Correctie De correctie begint meestal tussen de 3 e en de 7 e dag na de operatie. De patiënt krijgt het gedrukte protocol. Die vermeldt per dag de lengte van de vijzels en de patiënt moet elke vijzel verlengen of verkorten volgens het protocol. De patiënt mag de vijzel in één keer of in meerdere keren in de loop van de dag verlengen, afhankelijk van de pijn die hij ervaart. Tijdens de correctieperiode wordt om de 2 tot 3 weken een radiografie gemaakt om te kijken hoe de correctie vordert. Behalve als het een correctie van de voet betreft, mag de patiënt lopen met behulp van twee krukken waarop hij volledig moet steunen. Figuur 7: Patiënte met een tibia vara van meer dan 60 als gevolg van een ernstige vorm van de ziekte van Blount. Rechts het resultaat na een progressieve correctie. Figuur 8: Patiënt met een femur varus en tibia vara als gevolg van zwaarlijvigheid. Verder heeft hij een uitwendige torsie van het femur en een inwendige torsie van de tibia. Links: goniometrie en voorkomen van de patiënt. Rechts: goniometrie na de correctie, met en zonder fixatiesysteem. Bespreking Met het externe ilizarovfixatiesysteem is het mogelijk verschillende misvormingen van het skelet te corrigeren. De voornaamste moeilijkheid bij de ilizarovmethode is om bij complexe misvormingen een tridimensionale correctie te verkrijgen. Vaak is het nodig het fixatiesysteem aan te passen. TSF biedt het voordeel dat correctie op elk vlak mogelijk is door gewoon de lengte van de struts aan te passen. Als een strut te kort of te lang wordt, wordt hij vervangen tijdens de consultatie, zonder verdoving. We hebben onze eerste resultaten in 2008 beschreven in een Belgisch tijdschrift voor orthopedie (1). In die serie zijn we erin geslaagd voor elk geval de gewenste correctie te realiseren. Feldman et al. gebruikten TSF om een tibia vara bij 19 kinderen en adolescenten te corrigeren (3). Deze auteurs toonden aan dat de geleidelijke correctie van een misvorming nauwkeuriger is dan de correctie in één keer (4). In onze serie hebben we nooit geprobeerd een acute correctie te verkrijgen, maar verkozen we de progressieve correctie met het fixatiesysteem. De gemiddelde duur van de aanwezigheid van het externe fixatiesysteem, stemt in onze serie overeen met die in de literatuur, namelijk tussen 30 en 60 dagen per centimeter verlenging (1, 5). Verschillende variabelen beïnvloeden de consolidatieduur bij verlengingen: het soort botstoornis, de omvang van de verlenging, de leeftijd van de patiënt (bij kinderen treedt er sneller consolidatie op dan bij volwassenen), de plaats van de osteotomie (metafysen consolideren sneller dan diafysen), het chirurgische antecedent en de activering (5). Referenties 1. Docquier PL, Rodriguez D, Mousny M. Three-dimensional correction of complex leg deformities using a software assisted external fixator. Acta Orthop Belg 2008;74(6): Paley D, Tetsworth K. Mechanical axis deviation of the lower limbs. preoperative planning of uniapical angular deformities of the tibia or femur. Clin Orthop 1992;280: Feldman DS, Madan SS, Koval KJ, et al. Correction of tibia vara with six-axis deformity analysis and the Taylor spatial frame. J Pediatr Orthop 2003;23: Feldman DS, Madan SS, Ruchelsman DE, et al. Accuracy of correction of tibia vara: acute versus gradual correction. J Pediatr Orthop 2006;26: Sakurakichi K, Tsuchiya H, Uehara K, et al. The relationship between distraction length and treatment indices during distraction osteogenesis. J Orthop Sci 2002;7: Percentiel ook op internet 8

9 DOSSIER Metatarsalgie bij een sportieve adolescent Lies Lammar 1, Filip Vanhoenacker 2, 3, 4, Jan M.L. Bosmans 4 1. Student Geneeskunde, KU Leuven; 2. Afdeling Radiologie, AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen; 3. Afdeling Radiologie, UZ Antwerpen, UA; 4. Afdeling Radiologie, UZ Gent, UGent Deze casus beschrijft het klinisch beeld en beeldvorming van een 13-jarig sportief meisje met een freiberginfractie. De ziekte van Freiberg is een osteochondrose van de metatarsaalkop, die vooral sportieve adolescente vrouwen aantast. Meestal is er geleidelijk opgekomen pijn ter hoogte van de aangetaste metatarsaalkop. MRI toont reeds in de vroegste stadia afwijkingen, terwijl klassieke radiografische opnames pas later de afwijking in het licht stelt. Klinische geschiedenis Een 13-jarig meisje presenteert zich op de raadpleging orthopedie wegens aanhoudende pijn ter hoogte van het derde metatarsofalangeaal gewricht (MTP) links. De klachten zijn al enkele maanden aanwezig. Er is geen voorgeschiedenis van een enkelvoudig trauma. Ze beoefent anderhalf uur per week rope skipping en speelt geregeld tennis. Tijdens het klinisch onderzoek is er lokaal drukpijn over de derde metatarsaalkop. Het radiografisch onderzoek toont een lichte afplatting en subtiele subchondrale densiteitstoename van de derde metatarsaalkop. De gewrichtsspleet van het derde MTP-gewricht is minimaal verbreed (Figuur 1). Het MRI-onderzoek van de linkervoorvoet toont subchondrale hypo-intense fractuurlijn (infractie) in de kop van metatarsaal III, met begeleidend beenmergoedeem in de schacht en epifyse en beginnende afvlakking van de articulaire contour. Er is beperkte gewrichtsuitstorting (Figuur 2a) (Figuur 2b) (Figuur 3a) (Figuur 3b). derscheidt men verschillende vormen, waaronder de ziekte van Freiberg. De aandoening komt voornamelijk voor bij sportieve vrouwen tijdens de adolescentie, met een man-vrouwratio van 1/5. In meer dan 95 procent van de gevallen wordt het letsel teruggevonden in het tweede of derde metatarsaal (68% tweede metatarsaal, 27% derde metatarsaal) (1, 2). Figuur 1: Voorachterwaartse en schuine radiografie van de linkervoet. Er is subtiele afplatting en sclerose van de metatarsaalkop III (pijl). Diagnose Op basis van de klinische presentatie en beeldvorming wordt de diagnose van freiberginfractie gesteld. OR0913N Bespreking Het begrip osteochondrose omvat een groep aandoeningen waarbij zich groeistoornissen voordoen in het bot. Afhankelijk van de locatie on 9

10 Figuur 2a: Sagittale T1-gewogen opnames. Figuur 3a: Sagittale T2-gewogen opnames met spectrale vetsuppressie. Hypo-intens signaal in de epifyse, en in mindere mate in de schaft van metatarsaal III: beenmergoedeem (sterretjes). Figuur 2b: Axiale T1-gewogen opnames. Ook hier duidelijke aanwezigheid van beenmergoedeem in metatarsaal III (hyperintens signaal). Reactieve vochtuitstorting in het MTP-gewricht (sterretjes). Bovendien noteren we een afvlakking van de epifyse met subchondrale hypo-intense bandvormige zone (pijl). Figuur 3a: Sagittale T2-gewogen opnames met spectrale vetsuppressie. Op de axiale T1-gewogen beelden is het beenmergoedeem het meest uitgesproken in de epifyse (pijl). Hyperintens beenmergoedeem in de schaft en metafyse van metatarsaal III. 10

11 Definitie en etiologie De ziekte van Freiberg is een osteochondrose van de metatarsaalkop (1). Er bestaat onduidelijkheid over de oorzaak van deze aandoening. Men beschouwt de oorzaak als multifactorieel, met repetitief microtrauma met secundair afsluiten van de bloedvoorziening (avasculaire necrose) als belangrijkste pathogenetische factoren. Dit kan evolueren naar ineenstorting van het subchondrale bot en uiteindelijk fragmentatie van het gewrichtsoppervlak (1). Aangezien de primaire oorzaak waarschijnlijk een herhaaldelijk microtrauma is, spreekt men beter van freiberginfractie dan -infarct. De term infarct wijst veeleer naar de secundaire botnecrose. Klinische presentatie Meestal is er pijn ter hoogte van de aangetaste metatarsaalkop. De patiënt herinnert zich vaak geen acuut trauma, maar beschrijft soms het gevoel dat ze op iets hard loopt (1, 2). Verder kunnen zwelling, crepitaties en bewegingsbeperking aanwezig zijn ter hoogte van het metatarsofalangeaal gewricht. Palpatie van het betrokken gewricht kan gevoelig zijn. De lachmantest evalueert de stabiliteit van het aangetaste gewricht. Bij het op- en neerwaarts bewegen van de teen ten opzichte van het middenvoetsbeentje, kan dorsale subluxatie van het gewricht optreden en pijn uitgelokt worden (2). In het beginstadium is de behandeling conservatief met NSAID s, aangepaste fysieke activiteit en aangepast schoeisel. Beeldvorming Radiografie Bij klinisch vermoeden neemt men het best belaste voor-achterwaarse opnames en een aanvullende schuine opname van de voorvoet. De schuine opname kan vooral nuttig zijn om subtiele en vroegtijdige afwijkingen vast te stellen (1). In het begin kan de voet bij radiografie echter volledig normaal lijken. Subtiele verbreding van de gewrichtsspleet is een vroegtijdig teken, terwijl progressief de densiteit van het subchondrale bot toeneemt en de metatarsaalkop progressief afvlakt (2, 3). In meer gevorderde stadia kan er zelfs volledige collaps en fragmentatie optreden met secundaire osteoartrose en vernauwing van de gewrichtsspleet (2). MRI MRI kan bijdragen tot meer vroegtijdige detectie van freiberginfractie, wanneer radiografisch onderzoek nog negatief is. Een MRI-onderzoek kan ook nuttig zijn voor het nauwkeurig in kaart brengen van de uitgebreidheid van de beenmergafwijkingen. Freiberginfractie is een vorm van osteochondrose die vooral sportieve adolescente vrouwen aantast. In het beginstadium is er enkel beenmergoedeem in de aangetaste metatarsaalkop. Dit beenmergoedeem is hypo-intens op T1-gewogen beelden en hyperintens op T2-gewogen beelden (5). Meestal is er ook vocht aanwezig in het gewricht. Door het optreden van subchondrale fracturen en reactieve sclerose ontwikkelen zich geleidelijk zones van hypo-intens signaal op de T2-gewogen beelden (5). Botscan Net zoals MRI kan scintigrafie reeds afwijkingen aantonen vooraleer deze zichtbaar worden op radiografische standaardopnames. Vroegtijdig is er toegenomen opname van radio-isotopen in de metatarsaalkop, wat wijst op hyperemie en versnelde botombouw, en een zone van 11relatieve fotopenie met hyperactieve rand (4). Scintigrafie is minder specifiek dan MRI. Behandeling In het beginstadium is de behandeling conservatief met NSAID s, aangepaste fysieke activiteit en aangepast schoeisel. Zeker in de vroegtijdige stadia van de aandoening is spontane heling nog mogelijk. De behandeling heeft niet alleen als doel symptomen te verlichten, maar ook het minimaliseren van misvorming van het gewricht (2). Wanneer conservatieve maatregelen onvoldoende effect hebben, kan een heelkundige ingreep overwogen worden. Er bestaan verschillende procedures, waaronder decompressie van de metatarsaalkop, debridement van het gewricht, corrigerende osteotomie of artroplastie (2). Er bestaat echter geen consensus omtrent welke ingreep de beste keuze is. Conclusie Freiberginfractie is een vorm van osteochondrose die vooral sportieve adolescente vrouwen aantast. Repetitief trauma en avasculaire necrose zijn de belangrijke pathogenetische factoren. Het klinisch vermoeden wordt bevestigd door beeldvorming. MRI of botscintigrafie tonen reeds in de vroegste stadia afwijkingen en zijn dus van belang om tijdig de diagnose te stellen. De klassieke radiografische opnames tonen pas later afwijkingen. De behandeling is bij voorkeur conservatief. Referenties 1. Fehr SD. Freiberg Disease. URL: Cerrato RA. Freiberg s disease. Foot Ankle Clin N Am 2011;16: Koulouris G, Morrison WB. Foot and ankle disorders: radiographic signs. Semin Roentgenol 2005;40(4): Mandell GA, Harcke HT. Scintigraphic manifestations of infraction of the second metatarsal (Freiberg s disease). J Nucl Med 1987;28: Gregg JM, Schneider T, Marks P. MR Imaging and ultrasound of metatarsalgia the lesser metatarsals. Radiol Clin N Am 2008;46:

12 DOSSIER Pijn aan de apex van de patella bij een 13-jarige voetballer Pieter Hoste 1,4, Filip Vanhoenacker 2-4, Jan Bosmans 4, Adelard De Backer 1 1. Afdeling medische beeldvorming, AZ Sint-Lucas, Gent 2. Afdeling radiologie, AZ Sint-Maarten, Duffel-Mechelen 3. Afdeling radiologie, UZ Antwerpen 4. Afdeling radiologie, UZ Gent Bij adolescenten met pijn in het anteriorcompatiment van de knie moet je altijd denken aan het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson, een stoornis in de enchondrale ossificatie (osteochondrosis). Een laterale radiografie van de knie kan volstaan voor de diagnose. Echografie kan helpen om het onderscheid te maken met prepatellaire bursitis of tendinosis, terwijl lagedosis-conebeam-ct (CBCT) acute avulsieletsels van de patella uit kan sluiten. MRI geeft een beeld van het retropatellaire kraakbeen, de uitgebreidheid van beenmergoedeem in de apex van de patella en oedeem in het vetlichaam van Hoffa. OR0988N Klinische geschiedenis Een 13-jarige voetballertje meldt zich aan bij de huisarts met progressieve ventrale kniepijn links sinds acht weken. De radiografie toont een heterotopische ossificatie aan de onderpool van de patella (Figuur 1A). De T2-gewogen MRI-opnames met vetsuppressie tonen botoedeem in de onderpool van de patella en het proximale deel van de patellapees (Figuur 1B). Er is bovendien oedeem in het vetlichaam van Hoffa. Het conebeam-ct-onderzoek (CBCT) bevestigt het vermoeden van het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson (Figuur 1C). Er is ossificatie aan de insertie van de patellapees op de patella en een wekedelenopzetting aan de onderpool van de patella. Bespreking Het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson werd beschreven door de Noorse arts Christian Magnus Falsen Sinding-Larsen (1921) en de Zweedse arts Sven Christian Johansson (1922) (1). Het is een vorm van osteochondrosis die op verscheidene plaatsen in het lichaam kan voorkomen (Figuur 2). Osteochondrosis is een stoornis van de normale Figuur 1A: Zijdelingse radiografie knie. Heterotope ossificatie aan de onderpool van de patella (pijl) zonder hydrops. enchondrale ossificatie van de metafyse of de epifyse (Figuur 3). Het basisprincipe bij osteochondrosis is het onderbreken van kwetsbare bloedvaten van het kraakbeen gedurende de groei (Figuur 4). Genetische, anatomische of biomechanische factoren spelen een rol in de pathogenese (2, 3). Aangenomen wordt dat wegens een anatomische voorbeschiktheid repetitieve microtrauma de bloedvaten aan de chondro-ossale junctie kunnen beschadigen. Een enkelvoudig trauma speelt geen rol bij de etiologie maar kan de progressie van osteochondrosis latens naar de manifesta- of de dissecansvorm bevorderen (Figuur 4) (2). Ossificatie van de patella begint tussen op de leeftijd van drie tot vijf jaar, met het versmelten van meerdere ossificatiekernen. Het primaire patellaire ossificatiecentrum wordt geleidelijk groter. De aflijning is vaak onregelmatig. Accessoire ossificatiecentra zijn mogelijk. Tijdens de adolescentie (10-15 jaar) zal de patella zijn definitieve vorm aannemen, wanneer de ossificatie van het perifere kraakbeen zich voltrekt. Dit proces van enchondrale ossificatie verloopt simultaan met het sluiten van de groeikraakbeenschijven van de lange pijpbeenderen (3). 12

13 Figuur 1B: Sagittale snede van conebeam-ct-onderzoek van de knie. Bevestiging van ossificatie aan de oorsprong van de patellapees (volle pijl). Er is tevens wekedelenopzetting tegen de onderpool van de patella aan (holle pijl). Figuur 2: Spectrum van osteochondrosis. A: ziekte van Scheuermann (epifyseale osteonecrosis van de naburige wervellichamen in de thoracale wervelkolom); B: osteochondrosis dissecans van het capitulum humeri; C: ziekte van Legg-Calve-Perthes (epifysale necrosis van de proximale femur); D: osteochondrosis dissecans van de mediale femurcondyl; E: ziekte van Osgood-Schlatter (apofysitis van de tuberositas tibiae); F: ziekte van Sever (apofysitis van het calcaneum); G: ziekte van Köhler (osteonecrosis van het os naviculare); H: Freiberginfarct (epifyseale osteonecrosis van de tweede metatarsaal). Figuur 1C: Sagittale T1(links)- en T2(rechts)-gewogen MR-beelden met vetsuppressie bij het syndroom van Sinding-Larsen-Johannson. Oedeem in de onderpool van de patella (holle pijl). Er wordt oedeem aangetoond in het aanliggende vetlichaam van Hoffa (volle pijl). A B C D E F G H Tabel 1: Differentiaaldiagnose en voorkeursbeeldvormingstechnieken (4-6). Differentiaaldiagnose ventrale kniepijn Tendinosis (Jumper s knee) Prepatellaire bursitis Voorkeursbeeldvormingstechniek en bevindingen - Echografie: verdikking en hyporeflectief aspect van de proximale patellapees. Toegenomen vascularisatie op dopplersignaal Echografie: Fusiforme, opgezette bursa met synoviale verdikking. Patellofemoraalpijnsyndroom MRI: chondromalacie retropatellair Plicasyndroom MRI: bandvormige structuur in het mediale patellofemorale gewricht Syndroom van Osgood-Schlatter Patellar sleeve avulsion - Radiografie: opgezette, gefragmenteerde apofyse van de tuberositas tibiae - Echografie: verdikking van de distale patellapees en fragmentatie van de tuberositas tibiae Radiografie: zwelling aan de onderpool van de patella met klein botfragment zonder sclerotische aflijning aan de avulsiezijde 13

14 Figuur 3. Normale enchondrale ossificatie. A: Ossificatiefront; B: mineralisatiezone; C: hypertrofische zone; D: proliferatieve zone; E: rustzone; F: articulair kraakbeen. In de rustzone voorzien kraakbeenkanalen met bloedvaten de kraakbeencellen van voedingstoffen. In de proliferatieve zone delen de cellen. In de hypertrofische zone nemen de cellen toe in volume waardoor het kraakbeencomplex groeit in de richting van de pijl. (Figuur naar Ytrehus et al, aangepast) Figuur 4: Pathogenesis van articulaire osteochondrosis. Het kraakbeen is in het beginstadium goed gevasculariseerd via de kraakbeenkanalen met bloedvaten uit de perichondrale plexus (A). Bij groei vormen de bloedvaten van het ossificatiefront een anastomose met de bloedvaten van de kraakbeenkanalen. Hierdoor worden verschillende zones van het epifyseale kraakbeen gevoed via de metafysaire bloedvaten van het ossificatiefront. Onderbreking van dit bloedvat veroorzaakt focale ischemische necrose van het kraakbeen: osteochondrosis latens (B). Een klein defect kan nog worden opvangen vanuit het ossificatiefront, maar bij een grotere zone verlopen vasculaire invasie en ossificatie moeilijker. Rond de necrotische zone gaat de normale ossificatie door: osteochondrosis manifesta (C). In sommige gevallen breekt overliggende kraakbeen: osteochondrosis dissecans (D). (Figuur naar Ytrehus et al, aangepast) In dit ossificatiestadium is de onderpool van de patella bijzonder gevoelig voor repetitieve microtraumata aan de aanhechting van de patellapees, waardoor het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson kan optreden. Klinisch is de differentiaaldiagnose met andere oorzaken van ventrale kniepijn soms moeilijk. Beeldvorming kan de diagnose verfijnen (Tabel 1). Klinische bevindingen Het typische symptoom van het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson is ventrale kniepijn, die bij de diagnose vaak al enkele weken of maanden aanhoudt. De pijn wordt erger bij training, trappen oplopen, hurken, knielen, springen en rennen. De patiënt kan manken na training, maar de pijn verdwijnt bij rust. De symptomen treden unilateraal of bilateraal op. Klinisch onderzoek toont zwelling en drukpijn aan de distale zijde van de patella. De symptomen worden vooral gezien bij atletische adolescenten die springsporten uitoefenen of andere belastende sporten voor het ventrale strekapparaat, zoals basketbal, voetbal, volleybal, rugby, kunstschaatsen en turnen (1, 6). 14

15 Beeldvorming Standaardradiografie en CT Radiografie toont heterotope botvorming aan de onderpool van de patella zonder hydrops. Deze botvorming is soms onregelmatig afgelijnd. Bij twijfel over een mogelijk traumatische etiologie, bevestigt lage dosis CBCT de ossificatie aan de onderrand van de patella. Lokaal zijn ook de weke delen opgezet. Tijdens het genezingsproces zullen de losliggende ossificatiehaardjes vergroeien met de apex van de patella. Op volwassen leeftijd is er daarom vaak verlenging van de onderpool van de patella. NIEUW Echografie De proximale patellapees is fusiform verdikt. Het bovenste patellaire oppervlak is vlak, terwijl het distale onregelmatig of gefragmenteerd is. Echografie is een eenvoudige en snelle techniek om andere pathologie zoals jumper s knee, prepatellaire bursitis of het syndroom van Osgood-Schlatter uit te sluiten (Tabel 1). MRI MRI is niet de eerstelijnstechniek voor de bevestiging van het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson. De T2-gewogen sagittale beelden met vetsuppressie tonen oedeem in de onderpool van de patella en het proximale deel van de patellapees. Er kan oedeem worden aangetoond in het aanliggende vetlichaam van Hoffa. MRI is van nut voor de differentiaaldiagnose van pijn in het voorste kniecompartiment (Tabel 1). Behandeling Het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson heeft een goede prognose en is zelflimiterend. De behandeling is aanvankelijk vrijwel steeds conservatief. De pijn kan tussen de 3 à 12 maanden aanhouden. Activiteiten zoals springen, knielen, hurken, rennen en het oplopen van trappen dienen te worden vermeden. Sporadisch wordt de knie voor een korte tijd geïmmobiliseerd (6). Conclusie Het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson is een vorm van osteochondrosis van de onderpool van de patella. Het treedt typisch op bij jonge atleten bij zware belasting van het strekapparaat van de knie. De diagnose is in de eerste plaats klinisch, maar kan worden bevestigd met een radiografie of eventueel MRI. download gratis Referenties 1. Thapa MM, Chaturvedi A, Iyer RS, et al. MRI of pediatric patients: Part 2, normal variants and abnormalities of the knee. AJR Am J Roentgenol 2012;198(5):W Ytrehus B, Carlson CS, Ekman S. Etiology and pathogenesis of osteochondrosis. Vet Pathol 2007;44(4): Ogden JA. Radiology of postnatal skeletal development. X. Patella and tibial tuberosity. Skeletal Radiol 1984;11(4): Safran MR, Fu FH. Uncommon causes of knee pain in the athlete. Orthop Clin North Am 1995;26: Carr JC, Hanly S, Griffin J, Gibney R. Sonography of the patellar tendon and adjacent structures in pediatric and adult patients. AJR Am J Roentgenol 2001;176(6): Valentino M, Quiligotti C, Ruggirello M. Sinding-Larsen-Johansson syndrome: A case report. J Ultrasound 2012;15(2): Elke dag, de door u gekozen wetenschappelijke informatie binnen handbereik Met de steun van Ogilvy Healthcare Brussels

16 20 JAAR ANS Pediatrische hematologie-oncologie: What s up, doc? Christophe F. Chantrain 1, Yves Benoit 2 1. Universitaire dienst voor pediatrische hematologie-oncologie van Luik (SUHOPL), Centre Hospitalier Chrétien, Clinique de l Esperance, Montégnée 2. Dienst pediatrische hemato-oncologie, UZ Gent, UG We hebben een lange weg afgelegd sinds het eerste nummer van Percentiel 20 jaar geleden! Sinds 1995 is er ook in de pediatrische hematologie-oncologie heel wat veranderd en zijn er veel wederoplevingen geweest, zowel op Belgisch als op internationaal niveau. In de diagnostiek, de peilingen en de organisatie van de zorgverlening aan kinderen met kanker is grote vooruitgang geboekt in ons land. Momenteel wordt er gewerkt aan nieuwe behandelingsstrategieën die gebaseerd zijn op het identificeren van klinische en biologische risicofactoren en het gebruik van meer gerichte therapeutische middelen. Een multidisciplinaire aanpak die gericht is op het kind en zijn familie tijdens de behandelingen in het ziekenhuis en thuis (meer bepaald via verbindingsteams), maar ook tijdens een follow-up op langere termijn, versterkt deze aanpak. In dit artikel resumeren en illustreren we een aantal grote trends die mee de pediatrische hematologie-oncologie van de afgelopen 20 jaar hebben bepaald. P1160N Belgisch register voor follow-up van incidentie en prognose van kankers bij kinderen De erkenning van de gestructureerde referentiecentra voor pediatrische hematologie en oncologie, in samenwerking met de Belgian Society for Pediatric Hematology Oncology (BSPHO), heeft geleid tot een betere organisatie van de behandeling van pediatrische kankers in ons land. Dankzij de financiële en materiële middelen die het federale Kankerplan ter beschikking stelt, kunnen deze centra nu een algemene aanpak van het zieke kind aanbieden die in de lijn ligt van de middelen en de internationale therapeutische aanbevelingen. In samenwerking met het Belgische Kankerregister wordt nu een preciezere monitoring uitgevoerd van de incidentie en de prognose van pediatrische kankers. Via dit register is het onder andere de bedoeling om op Belgisch niveau de recente bezorgdheid over de epidemiologie van pediatrische tumoren in Europa en Noord-Amerika te bevestigen. Verschillende studies wijzen immers op een toename van die aandoeningen in onze populaties. In 2004 bleek uit het ACCIS-project dat sinds de jaren 70 de incidentie van pediatrische kankers in verschillende Europese regio s jaarlijks toeneemt met 1,1% (1). Dankzij kruising van de gegevens afkomstig van de klinische centra, de diagnostische laboratoria (hematologie en pathologische anatomie) en de ziekteverzekeringsmaatschappijen verscheen er in 2013 een eerste rapport van het Belgische pediatrische register, met gegevens over tien jaar voor Vlaanderen en over vijf jaar voor heel België (2). De resultaten voor de periode wijzen op een incidentie en een verspreiding van pediatrische kankers die vergelijkbaar is met de situatie in onze buurlanden (Figuur 1). In België worden elk jaar gemiddeld 320 nieuwe gevallen van kanker vastgesteld bij kinderen jonger dan 15 jaar en 180 gevallen bij adolescenten tussen 15 en 19 jaar. Op basis van het beperkte aantal nieuwe diagnoses en van de korte terugblikperiode, is momenteel een betrouwbare conclusie over de trend van de incidentie van pediatrische kankers in België niet mogelijk. Voor Vlaanderen bleef de incidentie tussen 1999 en 2009 stabiel (Figuur 2). Een tweede toepassing van het register bestaat in de follow-up van de verspreiding van kankers op ons grondgebied om zo een eventuele geografische variatie vast te stellen. Nogmaals laat het beperkte aantal gevallen in België niet toe in dit stadium een conclusie te trekken, en we moeten deze monitoring duidelijk integreren in een bredere analyse op Europese schaal. Figuur 3 combineert de Belgische en internationale gegevens om aan te tonen dat de prognose van kankers bij kinderen gevoelig verbeterd is sinds het eind van de jaren 60 (Figuur 3). Die trend was het eerst merkbaar in de behandeling van leukemie en daarna ook progressief voor de meeste solides tumoren bij kinderen. 16

17 Figuur 1: Verspreiding van kankers bij kinderen en adolescenten in België ( ). Kinderen (0-14 jaar) Adolescenten (15-19 jaar) X; 3% IX; 6% VIII; 5% VII; 1% VI; 5% V; 3% IV; 7% XI; 7% XII; 0% XI; 22% I; 26% X; 11% II; 12% I; 12% II; 25% III; 25% IX; 8% VIII; 7% VII; 0% IV; 0% VI; 1% III; 14% I: leukemie, II: lymfomen, III: tumoren van het centrale zenuwstelsel IV: neuroblastomen en andere tumoren van het perifere zenuwstelsel, V: retinoblastoom, VI: niertumoren, VII: levertumoren, VIII: bottumoren, IX: tumoren van de weke delen, X: kiemceltumoren, XI: carcinomen, XII: andere tumoren Uit (2). Geoptimaliseerd gebruik van de beschikbare cytotoxische middelen Verschillende elementen, zoals een betere kennis van de natuurlijke evolutie van de aandoeningen, de vooruitgang in de chirurgie en de radiotherapie en verbeterde ondersteunende en curatieve geneesmiddelenbehandelingen, hebben de pediatrische oncologie positief beïnvloed. De optimalisatie van het gebruik van cytotoxische middelen betekende een stap voorwaarts die de prognose en de levenskwaliteit van kinderen met kanker beduidend verbeterd heeft. Nauwkeuriger farmacokinetische en farmacodynamische gegevens die rechtstreeks bij opgroeiende kinderen zijn verzameld, de multicentrische behandelingsprotocollen waaraan de meeste pediatrische centra deelnemen en de verlengde en zorgvuldige follow-up van genezen patiënten om toxiciteit op lange termijn op te sporen, hebben het mogelijk gemaakt om meer doeltreffende en veiliger behandelingsschema s op te stellen. In dezelfde lijn zijn bepaalde reeds bestaande stoffen aangepast om hun werking op kankercellen te versterken of hun schadelijke effect op normale cellen te verminderen. Het gebruik van asparaginase is een voorbeeld van een dergelijke optimalisatie in de behandeling van acute lymfoblastaire leukemie (ALL) bij kinderen. Dat enzym wordt al sinds de jaren 70 gebruikt in de kliniek en het breekt asparagine af, een essentieel aminozuur voor de leukemiecellen. Aan het eind van de jaren 80 konden wetenschappers aantonen dat asparaginase geïsoleerd uit Escherichia Coli-bacteriën doeltreffender is dan die welke geïsoleerd is uit Erwinia Chrysanthemi-bacteriën (3). Die stof werd een hoeksteen van de behandeling van pediatrische ALL. Uit latere studies bleek echter dat asparaginase gepaard gaat met immuniteitsreacties die klinische verschijnselen van hypersensibiliteit (rash, oedeem enz.) of stille inactivatie kunnen veroorzaken. Wetenschappers ontwikkelden een gewijzigde vorm van asparaginase, namelijk door een polyethyleenglycolgroep toe te voegen. Kenmerkend voor deze zogenaamde gepegyleerde vorm is een langere halfwaardetijd (waardoor er minder injecties nodig zijn), maar vooral een significant kleinere kans op een allergische reactie en stille inactivatie. In eerste lijn is ze geïndiceerd voor de behandeling van ALL bij kinderen en sinds 2013 wordt het middel in België terugbetaald voor deze indicatie. Daarnaast kwamen er doseringstechnieken voor de plasma-activiteit van asparaginase, zodat het nu mogelijk is om in realtime te controleren of de behandeling goed gedoseerd is en er geen inactivatie als gevolg van een stille immuniteitsreactie is opgetreden (4). Corticosteroïden zijn een ander voorbeeld van de optimalisatie van de behandeling via een beter gebruik van de beschikbare cytotoxische middelen. Om langdurige remissie bij kinderen met ALL te verkrijgen, werden sinds de jaren 60 corticosteroïden, vooral prednison, gecombineerd met andere middelen zoals vincristine, mercaptopurine, methotrexaat en cyclofosfamide (5). In verschillende studies wijzigden de onderzoekers progressief dit schema en vervingen ze prednison aan 40mg/m 2 door dexamethason aan 6mg/m 2, dus een hogere dosis op het vlak van corticosteroïdale werking. Een kenmerk van dexamethason is dat het de bloed-hersenbarrière beter passeert en in die dosis gepaard gaat met minder gevallen van systemisch recidief en meningitis. We moeten echter vermelden dat die dosis dexamethason bij kinderen boven de 10 jaar meer complicaties zoals botnecrose veroorzaakt (5, 6). Preciezere identificatie van de risicofactoren en dynamische stratificatie van de kankers De vooruitgang en innovaties van de afgelopen twintig jaar uiten zich ook in een beter inzicht in de kankers, in de biologische kenmerken van de tumorcel en in de mechanismen die progressie van de ziekte bevorderen. Nog voor het de mogelijke therapeutische doelen bepaalt, 17

18 Figuur 2: Evolutie van de incidentie en mortaliteit voor kankers bij kinderen in Vlaanderen van 1999 tot WSR (N/ ) Incidentie Mortaliteit Jaar Uit (2). Figuur 3: Evolutie van de mortaliteit voor kankers bij kinderen en adolescenten, naargelang van geslacht, in België van 1960 tot WSR (N/ ) Jongens Meisjes Jaar Samenvoeging van de gegevens over mortaliteit op 5 jaar (WSR) van de WGO tussen , in België voor 2004, 2005, 2006, 2008 en in Vlaanderen voor , 2007, Uit (2). identificeert dit fundamentele onderzoek de markers die gepaard gaan met een bijzondere agressiviteit, een therapeutische respons of een specifieke evolutie. De clinicus kan daar rekening mee houden om de intensiteit van de behandeling aan te passen. De nieuwe classificatie van medulloblastomen illustreert het belang van een continue dialoog tussen het laboratorium en de clinicus. Het medulloblastoom is de kwaadaardige hersentumor die het vaakst voorkomt bij het kind. De behandeling omvat chirurgie, craniospinale radiotherapie en hooggedoseerde chemotherapie, met een niet te verwaarlozen risico op neurologische en endocriene gevolgen op lange termijn. Tot voor kort hing de intensiteit van de behandeling af van de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van metastasen, de omvang van de chirurgische resectie en de aanwezigheid van tekenen van anaplasie in het pathologisch-anatomische onderzoek (7). Dankzij technieken uit de moleculaire biologie is het nu duidelijk dat medulloblastomen eigenlijk bestaan uit vier subgroepen van tumoren met elk hun eigen biologische en klinische eigenschappen, waarvoor de therapeutische aanbevelingen op termijn verschillend kunnen zijn. - De tumoren van de WNT-subgroep vertonen mutaties die de WNT/ bètacateninroute activeren, ze hebben een klassieke histologie en bieden een genezingskans van meer dan 90%. - Kenmerkend voor de tumoren van de tweede subgroep is activatie van de Sonic Hedgehog-signalisatieroute (SHH). Ze komen voor bij jonge kinderen onder de drie jaar en bij volwassenen. - De derde subgroep gaat gepaard met een hoge expressie van c-myc, komt vaker voor bij kinderen en heeft een minder gunstige prognose. - De vierde subgroep is heterogener, er zijn verschillende types mutaties voor beschreven en ze komt voor op elke leeftijd (7, 8). De classificatie van kankers in verschillende risicogroepen was een belangrijk concept in de jaren 80. Ze maakte het mogelijk om de intensiteit van de behandelingen aan te passen aan de agressiviteit van de aandoening en zo de toxiciteitsrisico s voor kinderen met een minder gunstige prognose te beperken. Nu is de stratificatie dynamisch geworden. Ze is niet meer uitsluitend gebaseerd op de kenmerken van de aandoening op het ogenblik van de diagnose, maar wordt regelmatig opnieuw beoordeeld in de loop van de behandeling. Vandaag is de behandeling echt personaliseerd en hangt de intensiteit af van de kenmerken van de patiënt en die van de aandoening en van de respons op de behandeling. De studie van residuele ziekte bij ALL bij kinderen is een voorbeeld van die evolutie. Via PCR-technieken worden de leukemiecellen opgespoord en gekwantificeerd op ruggenmerg dat is afgenomen bij kinderen die in remissie lijken te zijn. Die techniek is veel gevoeliger dan microscopisch onderzoek en maakt het mogelijk om tot één leukemiecel op tienduizend normale hematopoëtische cellen te detecteren. Als er op verschillende momenten van de behandeling hoge waarden van residuele ziekte blijven bestaan, gaat dat gepaard met vroege recidieven. Dat is een criterium voor intensifiëren van de behandeling (9). Een ander voorbeeld is hodgkinlymfoom. In de recentste Europese multicentrische studies stellen onderzoekers voor om de intensiteit van de behandeling aan te passen naargelang van de respons van de tumor, meer bepaald beoordeeld met een PET-scan na twee chemokuren. Bij een goede respons mag de radiotherapie achterwege blijven, om het risico op gevolgen op lange termijn te verlagen. Opkomst van gerichte therapieën Fundamenteel onderzoek naar de biologie van de tumor heeft ook mogelijke therapeutische doelen geïdentificeerd, wat heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe strategieën om tussen te komen in de abnormale proliferatie van kankercellen. De komst van de synthetische tyrosinekinaseremmers zal zeker bepalend blijken voor het begin van de 21e eeuw. Die stoffen brachten een ingrijpende verandering teweeg in de behandeling en de prognose van hematologische aandoeningen zoals chronische myeloïde leukemie (CML) en bepaalde soorten ALL die gekenmerkt zijn door een translocatie (9, 22). Die translocatie veroorzaakt de synthese van een chimerische proteïnetyrosinekinase die de proliferatie van de leukemiecellen stimuleert. De syntheti- 18

19 sche remmers, waarvan de eerste imatinib was, blokkeren specifiek de proliferatie van de leukemische tumorcellen en maken langdurige remissie bij volwassen en pediatrische patiënten mogelijk. Hun klinische toepassing is bijzonder handig dankzij de orale toediening en ze veroorzaken minder bijwerkingen dan klassieke chemotherapie. Andere mogelijke doelen zijn geïdentificeerd in tumoren bij volwassenen en kinderen. Verschillende stoffen, vaak synthetische remmers van verschillende signalisatieroutes, bevinden zich momenteel in diverse ontwikkelingsstadia. In dit partnerschap met de farmaceutische industrie vormen de beperkte grootte van de pediatrische populatie en de noodzaak van specifiek op het kind afgestemd farmacologisch onderzoek vaak moeilijkheden die het ter beschikking stellen van de meest recente behandelingen vertragen. Deze stap blijft niettemin cruciaal om te bepalen of de nieuwe behandelingen de klassieke chemotherapieën kunnen vervangen, met een lagere toxiciteit op korte en op lange termijn. In eerste instantie worden die stoffen overigens voorgesteld voor resistente of recidiverende aandoeningen. Nogmaals, het indelen van de patiënten en hun behandeling in het kader van multicentrische en internationale behandelingsprotocollen vormt een essentiële voorwaarde voor deze therapeutische vooruitgang. Immunotherapie is een andere vorm van gerichte therapie die zich progressief ontwikkelt in de pediatrische oncologie. Het gebruik van monoklonale antilichamen is in verschillende opzichten interessant: 1. het is mogelijk een meer gerichte cytotoxische chemotherapie toe te dienen door ze te koppelen aan het antilichaam [bijvoorbeeld gemtuzumab-ozogamicine bij acute myeloblastenleukemie (AML)]; 2. ze kunnen zich richten op een specifiek eiwit en zo de progressie van de tumor remmen (voorbeeld dalotuzumab, gericht op IGFR1 bij ewingsarcoom); 3. of ze kunnen het afweersysteem tegen de tumorcellen activeren via een eiwit met expressie op het oppervlak van die cellen. Zo is aangetoond dat de meeste neuroblastoomcellen een expressie van de zogenaamde GD-2-ganglioside op hun oppervlak hebben. Wetenschappers hebben anti-gd2-antilichamen ontwikkeld die nu na chemotherapie en radiotherapie gebruikt worden bij kinderen met een agressief neuroblastoom. Hoewel deze behandeling gepaard gaat met pijnlijke symptomen en sterke inflammatoire reacties (griepsyndroom, capillairleksyndroom enz.), is de doeltreffendheid ervan bevestigd in verschillende recente studies (10). De nieuwe klinische studies stellen zelfs voor om de antitumorale immuunreactie te optimaliseren door gelijktijdig toedienen van IL-2. We kunnen besluiten dat er in de pediatrische hematologie-oncologie de laatste decennia talrijke evoluties hebben plaatsgevonden. Deze vooruitgang vormt niet alleen een basis voor een betere prognose voor kinderen met kanker, maar is ook gericht op het verlagen van de toxiciteit op korte en lange termijn van de aandoening en de behandeling. Ten slotte zet het behandelingsteam in de pediatrische oncologie zich ook dagelijks in voor de levenskwaliteit en de ervaring van het kind en zijn familie tijdens deze strijd. In 2015 is de slogan meer genezen en beter genezen actueler dan ooit. Agenda 1001 pediatric liver transplants at Cliniques Universitaires Saint-Luc Brussels: a liver odyssey 21/09/2016 Palace of the Academies, 1000 Brussels Preliminary program Welcome (Etienne SOKAL) Biliary atresia : current knowledge and treat ment algorithm (Christophe CHARDOT - Necker Hospital, France) Familial cholestasis (Emmanuel GONZALES - Bicêtre Hospital, France) Liver malignancies in children (Raymond REDING - UCL, Brussels, Belgium) The liver as a target for cell therapy (Etienne SOKAL - UCL Brussels Belgium) Coffee-Break Ripple effect of pediatric liver transplantations (Raymond REDING) Foundation of the pediatric liver transplanta tion program at Cliniques Saint-Luc: a recall (Jean-Bernard OTTE - emeritus UCL, Brussels, Belgium) Auxiliary liver transplant Intestinal transplantation (Jacques PIRENNE - KUL, Leuven, Belgium) Hemodynamics of liver cirrhosis in children (Catherine de MAGNEE - UCL, Brussels, Belgium) Transplantation tolerance (Alain LE MOINE - ULB, Brussels, Belgium) Post transplant allergies: food for thought (Ruth DE BRUYNE - UZ Gent, Belgium) Liver allograft fibrosis (Sharat VARMA - UCL, Brussels, Belgium) Pediatric to adult: transition (Xavier STEPHENNE & Geraldine DAHLQVIST - UCL, Brussels, Belgium) Coffee-Break & award best communication Wrap-Up Conference : Conclusions and Ethical Aspects Official Dinner For information and further details, please contact the Congress Secretariat: Mrs Ilse van Elewijck Tel: Fax: ilse.vanelewijck@uclouvain.be Referenties op aanvraag

20 Een n i het ve r Pulmo Pulmo EIGENSCHAPPEN EIGENSCHAPPEN Rhina RhinaNaturActiv NaturActivPulmo Pulmosiroop siroopisisaangewezen aangewezen bij bijdroge drogehoest hoesten enproductieve productievehoest, hoest,vooral vooralbij bijhoest hoest door dooreen eeninfectie infectievan vande debovenste bovensteluchtwegen. luchtwegen. Orofarynx Orofarynx DUBBELE DUBBELEWERKING WERKING Neusholte Neusholte VORMT VORMTEEN EENBESCHERMLAAG BESCHERMLAAG OVER OVERHET HETSLIJMVLIES SLIJMVLIESTEGEN TEGEN UITWENDIGE UITWENDIGEIRRITERENDE IRRITERENDE PRIKKELS PRIKKELS - -Flavonoïdefractie Flavonoïdefractievan vantijm: tijm:anti-oxidant anti-oxidant effect effectdat datbijdraagt bijdraagtaan aande debescherming bescherming van vanhet hetslijmvlies slijmvlies BEVOCHTIGING BEVOCHTIGINGVAN VANHET HETSLIJM SLIJM WAARDOOR WAARDOORHET HETGEMAKKELIJKER GEMAKKELIJKER WORDT WORDTOPGEHOEST OPGEHOEST Strotklep Strotklep - -Polysaccharide Polysaccharidefractie fractievan vanweegbree weegbree en enhoning: honing:werkt werktop opde demucoadhesieve mucoadhesieve eigenschappen eigenschappenen enindirecte indirecte bevochtiging bevochtigingvan vanhet hetslijm slijm Slokdarm Slokdarm Irriterende Irriterende prikkels prikkels SABE.CARNP SABE.CARNP Mucus Mucus UW UW VOORSCHRIFT VOORSCHRIFT VOOR VOORKINDEREN KINDEREN JAAR JAAREN ENVOLWASSENEN VOLWASSENEN Rhina RhinaNaturActiv NaturActivPulmo Pulmo

21 ieuwe oplossing voor rlichten van de hoest LLEE E E B B GG N N DDUUBB I I K K W WEERR VERLICHT VERLICHT DROGE DROGEEN EN PRODUCTIEVE PRODUCTIEVEHOEST HOEST AAN AANWIE WIERHINA RHINANATURACTIV NATURACTIVPULMO PULMOVOORSCHRIJVEN? VOORSCHRIJVEN? --Bij Bijvolwassenen volwassenenen enkinderen kinderenvanaf vanaf1 1jaar. jaar. HOE HOERHINA RHINANATURACTIV NATURACTIVPULMO PULMOTE TEGEBRUIKEN? GEBRUIKEN? SCHUDDEN SCHUDDENVOOR VOORGEBRUIK. GEBRUIK. - -Kinderen Kinderenvan van1 1tot tot66jaar: jaar:1 1doseerlepeltje doseerlepeltje(5(5ml) ml)per perinname, inname,22maal maalper perdag. dag. - -Kinderen Kinderenouder ouderdan dan66jaar: jaar:22doseerlepeltjes doseerlepeltjes(10 (10ml) ml)per perinname, inname,22maal maalper perdag. dag. - -Volwassenen: Volwassenen:22doseerlepeltjes doseerlepeltjes(10 (10ml) ml)per perinname, inname,22àà33maal maalper perdag. dag. Glutenvrij Glutenvrij Zonder Zonder bewaarmiddelen bewaarmiddelen Zonder Zonderkleurstoffen kleurstoffen Aangename Aangenamesmaak smaak *ONDER DE AANBEVOLEN CONDITIES *ONDER DE AANBEVOLEN CONDITIES Nieuw Nieuw OK OK Volwassenen Volwassenen en enkinderen kinderen ++11jaar jaar OK OK ** OK OK OK OK Medisch Medischhulpmiddel hulpmiddel

22 RODE DRAAD Betere pijnbeheersing doet ouders vaccinatiekalender respecteren Christilla Coussement 1, Brigitte Meulemans 2 1. Zuigelingenconsultatie, ONE, trainer voor zuigelingenzorg (Institut Co-Naitre), Brussel; 2. Sociaal verpleegkundige, ONE, Waals-Brabant (België). Sommige ouders respecteren de vaccinatiekalender niet. Verschillende studies tonen een verband aan tussen de pijn als gevolg van het vaccineren en de terughoudendheid van de ouders om hun kinderen te laten vaccineren. We hebben er de literatuur op nageslagen en stellen een pijnbeheersingsprogramma voor dat steunt op vijf hoofdpunten: positie, glucoseoplossing, afleiding, injectietechniek en begeleiding. P1196N Verband tussen het laten vaccineren en pijnbeheersing Uit verschillende studies blijkt dat er een verband bestaat tussen het naleven van het vaccinatieschema door de ouders en de pijn tijdens de injectie. In een uitgebreide Amerikaanse studie (1) bij kinderen van 6 jaar of jonger toonden de onderzoekers aan dat ouders zich vooral zorgen maken over de pijn die gepaard gaat met de injectie (44,2%). In Frankrijk vermeldde de Haute Autorité de Santé (HAS) in 2012 (2) dat een pijnlijke ervaring gevolgen kan hebben op de perceptie van pijn en het aanvaarden van zorg. Volgens Ricard C., 2005 (3) leidt het niet voorkomen of aanpakken van pijn tijdens een eerste zorgverstrekking bijna altijd tot angst en een gebrek aan medewerking van het kind bij latere zorg. Sommige ouders zetten het vaccinatieschema zelfs niet meer voort (4). Als de pijn tijdens de vaccinatie niet wordt aangepakt, kan dat op langere termijn angst voorafgaand aan een ingreep, angst voor naalden en niet-naleven van het vaccinatieschema veroorzaken. Naar schatting 25% van de volwassenen is bang voor naalden en de oorzaak ligt meestal in de kindertijd (5). Ongeveer 10% van de populatie vermijdt vaccinatie en weigert gezondheidszorg als daar naalden aan te pas komen (5). Door de pijn tijdens de vaccinatie in de kindertijd te verlichten is het mogelijk stress en angst te verminderen, voor een duidelijk betere ervaring met vaccinatie te zorgen en bijgevolg het respecteren van de vaccinatiekalender te bevorderen (6). Kortom, er lijkt wel degelijk een verband te bestaan tussen pijnbeheersing en het respecteren van de vaccinatiekalender. Hoe de pijn van het vaccineren verlichten? Het Agence de Santé du Canada en de Société Canadienne de Pédiatrie hebben een groep experts samengebracht om richtlijnen op te stellen voor het verlichten van de pijn bij het kind tijdens vaccinaties. Hun aanpak is gebaseerd op de 3P s: psychologische, praktische en farmacologische aanpak (5). In België hebben we binnen ONE (Office de la Naissance et de l Enfance) een werkgroep opgericht om een pijnbeheersingsprogramma te ontwikkelen dat we kunnen delen met onze collega s (7). We hebben ons gebaseerd op de Canadese aanbevelingen en op een literatuuroverzicht om verschillende benaderingswijzen van vaccinatie van kinderen van 2 maanden tot 6 jaar uit te testen. Daarnaast hebben we verschillende pedagogische filmfragmenten samengesteld. De vijf hoofdpunten om pijn en stress te verlichten zijn: positie, glucoseoplossing, afleiding, injectietechniek en begeleiding. Professionals in de gezondheidszorg kunnen visuele hulpmiddelen (poster en video s) vinden op de website van ONE. Positie Het is belangrijk toe ze zien op het comfort van het kind (8). Tijdens de vaccinatie onderhouden de ouders best een hartelijk fysiek en verbaal contact met hun kind, ze leiden het af en stellen het gerust. Voor het kind kan dat een garantie betekenen voor de goede kwaliteit van de zorg die hij krijgt (8, 9). Het is bewezen dat het kind het vaccineren als minder pijnlijk ervaart als het zich veilig voelt: op schoot of op de knie bij mama, of met zijn huid tegen de huid van zijn mama zodat het kind haar geur kan ruiken (10). 22

23 Door de vier ledematen samen vast te pakken, verminderen de uitingen van angst (11). Het kind houdt er niet van geïmmobiliseerd te worden, daar is het heel bang voor. Nochtans worden kinderen vaak stilgehouden tijdens de zorgverstrekking en in 10% van de gevallen is sprake van een forse greep (12, 13). Hoe steviger we een kind vastgrijpen, hoe meer het tegenspartelt. Daarom is het beter om het lidmaat of het lichaamsdeel waarop de handeling gebeurt, te immobiliseren, maar de rest van het lichaam vrij te laten. Een dwanggreep is een heftige daad. Het kind kan een psychisch trauma overhouden aan de combinatie geweld + angst + pijn. Als reactie daarop kan het een fobie voor zorgverstrekking en zorgverstrekkers ontwikkelen en kan er een negatieve spiraal van conditioneringen ontstaan: verergering bij elke zorgverstrekking, een kind dat zich niet laat onderzoeken, een gemiste kans voor zorgverstrekking en posttraumatische stress (14). De Canadese groep van experts doet de volgende aanbevelingen: - Om de pijn tijdens de injectie te verminderen, het kind niet op zijn rug leggen; - het kind rechtop zetten of in de armen of op de schoot van de ouders houden tijdens de vaccininjectie; rugligging vermijden; - een te sterke greep kan de angst van het kind versterken, dus verdient het aanbeveling dat de ouders en de zorgverstrekkers het kind vasthouden zonder overdreven veel kracht te gebruiken (5). Glucoseoplossing De pijnstillende werking van suiker staat buiten kijf, zowel bij te vroeg geboren als voldragen baby s (12, 15). Meer dan honderd studies hebben voldoende gegevens opgeleverd om sucrose te kunnen aanraden als pijnstilling bij vaccinatie van zuigelingen van minder dan 6 maanden oud (11, 16, 17). Tussen 6 maanden en 1 jaar blijft de pijnstillende werking van suiker bij sommige kinderen bestaan (5). Uit recente studies blijkt zelfs dat glucoseoplossingen doeltreffend zijn bij kinderen van meer dan 1 jaar. De glucoseconcentratie dient dan wel te worden opgevoerd tot 75% (18). De combinatie van rechtstreeks contact met de ouders en sucrose lijkt de pijn nog beter te verlichten (19). De Canadese groep van experts doet de volgende aanbevelingen (5): Om de pijn tijdens de injectie te verlichten bij kinderen tot 12 maanden die geen borstvoeding kunnen krijgen tijdens de vaccinatie, moet er een suikeroplossing worden toegediend tijdens de vaccinatie (glucoseoplossing 30%) (hoge bewijskracht, graad A in de aanbevelingen). De suiker begint ongeveer 1 minuut nadat de tong in contact is gekomen met de suikeroplossing te werken; de werking is maximaal na 2 minuten en duurt ongeveer 5 tot 7 minuten. Als de vaccinatie meer dan 5 minuten in beslag neemt, verdient het aanbeveling om opnieuw een suikeroplossing toe te dienen. Het is aanbevolen om de baby verder te laten zuigen tijdens de pijnlijke procedure. De afleidingstechnieken verschillen naargelang van de leeftijd, het karakter en de interesses van het kind, maar de doeltreffendheid ervan is duidelijk bewezen. Afleiding Binnen het aanbod aan niet-farmacologische manieren om de pijn te bestrijden tijdens de vaccinatie vormt afleiding een van de belangrijkste (9, 20, 4). De afleidingstechnieken verschillen naargelang van de leeftijd, het karakter en de interesses van het kind, maar de doeltreffendheid ervan is duidelijk bewezen (16). Felt et al. hebben aangetoond dat het cortisolgehalte in het speeksel daalt bij kinderen tussen 2 en 24 maanden als ze werden afgeleid tijdens de vaccinatie. De technieken kunnen visueel, auditief, oraal of kinesthetisch zijn (speelgoed, stem van de ouders, fopspeen, wiegen, enz.) (21). Er zijn een aantal mogelijke verklaringen voor het gunstige effect van afleiding. De poorttheorie, een wetenschappelijke methode waarmee pijnoverdracht kan worden verklaard, suggereert dat het centraal zenuwstelsel de pijnbeleving moduleert en dat de cognitieve aandacht de behandeling en de perceptie van de pijn kan beïnvloeden. Het is bijvoorbeeld bewezen dat de hersenzones die de pijnstimuli controleren minder actief zijn als er afleiding plaatsvindt. Naast de poorttheorie suggereert de theorie van de beperkte aandachtscapaciteit dat, als een bepaalde hoeveelheid aandacht naar een afleidende taak gaat, er automatisch minder aandacht naar de pijn kan gaan (16). We spreken ook van zintuiglijke verzadiging: als alle zintuigen van het kind op de afleiding gericht zijn, treden de pijnstimulatie en de andere gewaarwordingen met elkaar in concurrentie. Afleiding probeert dus een zintuiglijke bubbel te creëren die het kind afschermt van de gewaarwordingen van buitenaf (22). Er is onderzoek verricht naar verschillende afleidingsstimuli, maar ze zijn in slechts weinig studies vergeleken om te bepalen of het ene middel beter werkt dan het andere. De resultaten lijken erop te wijzen dat interactieve afleiding de pijn van het kind beter verlicht. Mac Laren en Cohen stelden vast dat hoe sterker de kinderen opgaan in de afleiding - ongeacht het type afleidingsstimuli - hoe minder pijn ze voelen (23). In onze consultaties hebben we verschillende afleidingsstimuli getest en bestudeerd. - Voor kinderen jonger dan 6 maanden lijkt een muziekdoos met een voorwerp dat ronddraait op het ritme van de muziek ons het meest doeltreffend, op voorwaarde dat de persoon die voor de afleiding zorgt de tijd neemt om echt visueel in contact te komen met het kind. - Voor vaccinatie van kinderen van 1 jaar en ouder leiden zeepbellen het beste af. - Voor vaccinatie van kinderen van 5-7 jaar blaast het kind zelf bellen. We hebben tests uitgevoerd met beweging en passen deze techniek ook vaak toe. Als we de baby en/of de mama meteen na de injectie laten bewegen (wiegen, wandelen, huppelen), vergeet de baby zelfs dat hij een injectie kreeg. Die techniek is bijzonder doeltreffend, maar er is nog weinig onderzoek naar verricht om ze te valideren. 23

24 De aanbeveling luidt: Gebruik van afleidingstechnieken door zorgverstrekkers tijdens de vaccinatie van kinderen. (Hoge bewijskracht, graad B) Injectietechniek Injectieplaats Uit studies blijkt dat voor de leeftijd van 1 jaar een intramusculaire injectie in de billetjes minder pijnlijk is dan in de dij. De injectie in de grote bilspier is omstreden omdat die spier dicht bij de heupzenuw ligt. Beschadiging van deze zenuw tijdens de vaccinatie is vaak te wijten aan personeel dat weinig of niet gekwalificeerd is en dat geen kennis heeft van anatomie. De middelste bilspier is dan weer een prima injectieplaats. Een injectie in de dij schijnt pijnlijker te zijn. Bij de grote rechte spier (voorzijde van de dij) bestaat er ook een risico op letsels aan de vaten en de zenuwen. De brede zijspier (midden van de anterolaterale zijde van de dij) is daarentegen ook een goede plaats. Na 1 jaar is de deltaspier de voorkeursplaats (24-27). Toedieningswijze van de injectie De Canadese groep van experts doet de volgende aanbevelingen: Gebruik om de pijn tijdens de injectie te verminderen een snelle injectietechniek zonder aspiratie (prikken, injecteren en de naald snel verwijderen) (5, 28). Vooraleer te prikken is het belangrijk de huid goed strak te spannen (voor een intramusculaire injectie) of een plooi te maken met de hypodermis (voor een subcutane injectie). De naald moet met een kordate en snelle beweging worden ingebracht, ongeveer loodrecht op de huid, die vooraf wordt opgespannen met de vrije hand. Aspiratie vooraf is niet nodig, het product moet snel worden ingespoten en de naald dient snel verwijderd te worden (5, 24, 28). De klassieke aspiratiepraktijk was eigenlijk bedoeld om het risico op intravasculaire injectie van het vaccin te verkleinen. De meest gebruikte injectieplaatsen voor vaccins bevatten echter geen grote bloedvaten zodat aspiratie niet meer nodig wordt geacht. Ongeveer een derde van de personen die vaccins toedienen, voert geen aspiratie uit en er zijn geen gedocumenteerde gevallen van letsel als gevolg van het overslaan van die stap (5). Pijn als gevolg van het product zelf Momenteel zijn er twee vaccins waarvan bekend is dat ze relatief pijnlijk zijn, namelijk MMR-II (Merck) en Prevenar (Wyeth) (5). De groep van experts doet de volgende aanbevelingen (5): Als meerdere merken hetzelfde vaccin aanbieden en de producten onderling verwisselbaar zijn, geniet injectie met het minst pijnlijke product de voorkeur. (Hoge bewijskracht, graad A). Als het kind verschillende vaccins na elkaar krijgt, moet het pijnlijkste als laatste worden ingespoten. (Hoge bewijskracht, graad B) Begeleiding Zelfs als de pijn die gepaard gaat met de injectie zo miniem mogelijk gehouden is, blijft vaccinatie vaak een beproeving voor kinderen en ouders. De belevingswijze en de begeleiding kunnen de vaccinatie echter tot een positieve ervaring ombuigen. Met het oog op ondersteuning van de ouders kan hun betrokkenheid via hun aanwezigheid, hun steun en hun troost hen het gevoel geven dat ze competent zijn en hun zelfvertrouwen in verband met de zorg voor hun kind doen groeien. Volgens de formule van Winnicott kunnen de ouders zich goed genoeg voelen (2, 9). 24

25 Het kind van zijn kant ondergaat een pijnlijke fysieke ervaring. Het bevindt zich dus in een situatie waarin zijn veiligheid bedreigd is. Dat zal zijn gehechtheidsysteem aanwakkeren: het zal contact zoeken met zijn ouders en proberen een reactie los te weken bij hen door te huilen of zich vast te klampen. De kwaliteit van de reactie van de ouders ten opzichte van hun baby in deze omstandigheden zal bepalend zijn voor de gevoelens die het kind voor hen heeft. Het zal beseffen dat zijn ouders er altijd zijn als het hen nodig heeft. Het gevoel van bescherming en troost schenkt de zuigeling vertrouwen en zal invloed hebben op zijn relatie met de wereld en met anderen. Als deze ervaring wordt herhaald, zal ze het kind aanzetten tot het creëren van een model van veilige gehechtheid. De perceptie van de baby van de reactie van zijn ouders op zijn angstsignalen is de factor die het meeste bijdraagt tot het model van gehechtheid dat hij zal opbouwen (29). Met het oog op ondersteuning van de ouders kan hun betrokkenheid via hun aanwezigheid, hun steun en hun troost hen het gevoel geven dat ze competent zijn en hun zelfvertrouwen in verband met de zorg voor hun kind doen groeien. Dit aspect van begeleiding zal ook helpen om geen gevoel van falen te krijgen als het kind huilt en om zich niet tot doel te stellen dat het kind niet mag huilen, maar in plaats daarvan de begeleiding te versterken. Referenties 1. Kennedy A, Basket M, Sheedy K. Vaccine attitudes, concerns, and information sources reported by parents of young children: results from the 2009 HealthStyles survey. Pediatrics 2011;127(Suppl 1):S HAS. Enjeux et spécificités de la prise en charge des enfants et des adolescents en établissement de santé. Chapitre 9: prise en charge de la douleur. application/pdf/ / _guide_pec_enfant_ado.pdf 3. Ricard C. Causes des douleurs induites, traitement, prévention: chez l enfant. In Les douleurs induites. UPSA de la douleur, p , Paris, Jacobson RM, Swan A, Adegberno A et al. Making vaccines more acceptable - methods to prevent and minimize pain and other common adverse events associated with vaccines. Vaccine 2001; [PubMed] 5. Taddio A, Appleton M, Bortolussi R et al. Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence based clinical practice guideline (summary). CMAJ 2010;182(18): Review. Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guideline. CMAJ 2010;182(18):E Taddio A, Chambers CT, Halperin SA, et al. Inadequate pain management during routine childhood immunizations: the nerve of it. Clin Ther 2009;31(Suppl 2):S pubmed/ Coussement C, Meulemans B. Prendre en charge la douleur des vaccinations des nourrissons et des enfants, un défi? Extrait des actes des journées Pédiadol 2014 la douleur de l enfant, quelles réponses? Unesco, Paris Brochure: «Soins et examens douloureux: comment aider votre bébé» Association sparadrap ANAES: évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l enfant de 1 mois à 15 ans. Mars Service recommandations et références professionnelles. 10. Grimpel G. Analgésie et vaccination efficace ou pas? Réalités pédiatriques #170, Mai Pillai Riddell RR, Racine NM, Turcotte K et al. Non pharmacological management of infant and young child procedural pain. Cochrane DatabaseSystRev 2011;5(10):CD e Journée La douleur de l enfant. Quelles réponses? 8 & 9 décembre Les publications sur la douleur de l enfant: une sélection des plus pertinentes en Crellin D, Babl FE, Sullivan TP et al. Procedural restraint use in preverbal and early verbal children. Pediatr Emerg Care 2011;27(7): Congrès Pédiadol La contention lors des soins en pédiatrie: prévenir la contention forte. Atelier. Bénédicte Lombart, Daniel Annequin 15. Harrison D, Bueno M, Yamada J et al. Analgesic effects of sweet tasting solutions for infants: current state of equipoise. Pediatrics 2010;126(5): Schechter NL, Zempsky WT, Cohen II et al. Pain reduction during pediatric immunizations: evidence-based review and recommendations. Pediatrics 2007;119(5): Stevens B, Yamada J, Lee GY et al. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures (Review). The Cochrane Library 2013, Issue Yilmaz G, Caylan N, Oguz M et al. Oral sucrose administration to reduce pain response during immunization in month infants: a randomized, placebo-controlled trial. Eur J Pediatr 2014;173(11): Reis EC, Roth EK, Syphan JL et al. Effective pain reduction for multiple immunization injections in young infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157: Kleiber C, Harber DC. Effects of distraction on children s pain and distress during medical procedures: a meta-analysis. Nurs Res 1999;48: Felt BT, Mollen E, Diaz S et al. Behavioral interventions reduce infant distress at immunization. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154: Lombart B, Maunoury N. De la distraction à l hypno-analgésie. Atelier. Congrès Pédiadol MacLaren JE, Cohen LL. A comparison of distraction strategies for venipuncture distress in children. J Pediatr Psychol 2005;30: Réussir une injection intramusculaire: une technique codifiée pour éviter les effets indésirables. Revue Prescrire 2010;30(320): Techniques d injection et dossier de vaccination. Chapitre 6 mai qc.ca/acrobat/f/documentation/piq/chap6.pdf. 26. ONE Guide de médecine préventive du nourrisson et du jeune enfant. Vaccination de l enfant et de l adolescent Ch. 14 p Soutien à la parentalité - bientraitance ch. 20 p Donaldson C, Green J. Using the ventrogluteal site for intramuscular injections. Nurs Times 2005;101(16): Ipp M, Taddio A, Sam J et al. Vaccine-related pain: randomised controlled trial of two injection techniques. Arch Dis Child 2007;92(12): Infant Mental Health Promotion (IMP). Un cadeau simple, consoler votre bébé. Brochure pour les parents et livret pour les professionnels. Department of Psychiatry, Hospital for Sick Children (Toronto, Canada). Conclusie Pijnbeheersing kan ouders ertoe aanzetten om hun kind te laten vaccineren. Tijdens onze consultaties konden we nog andere voordelen vaststellen: de vaccinatie wordt een betere ervaring voor het kind en de ouders, maar ook voor de zorgverstrekkers. Het kind heeft minder pijn en huilt minder of zelfs helemaal niet. De ouders zijn opgelucht en dankbaar. De relatie met de ouders en de kinderen verbetert. Het is rustiger in de wachtkamer. Het geeft dus veel bevrediging om in een omgeving te werken waar meer vertrouwen en kalmte heerst. Percentiel ook op internet 25

26 Herfstcongres 2015 van de GBPF, 28 november 2015, Doornik De slaap bij baby s Christophe Barrea Dienst Pediatrie, CHU de Liège, ULg Op het laatste congres van de Groupement Belge des Pédiatres de Langue Française (groepering Franstalige pediaters), dat eind vorig jaar plaatsvond in Doornik, werd de slaap bij baby s maar ook bij adolescenten onder de loep genomen. Een samenvatting van de presentaties. P1215N Fysiologie en slaap bij de allerkleinsten Waarom slapen we? Dr. Christophe Barrea (Assistent in opleiding, ULg) De slaap wordt beleefd als het stilvallen van activiteit. Maar het feit dat we een derde van ons leven slapend doorbrengen, suggereert dat slapen een onmiskenbaar adaptief voordeel heeft. Dit is aangetoond in verschillende experimenten met slaapdeprivatie. Tijdens die experimenten verschenen namelijk allerhande neurologische, maar ook cardiovasculaire, endocriene, metabole en immunologische stoornissen. Dankzij de fylogenie en de neurobiologie konden verschillende hypothesen over de functies van slaap worden ontwikkeld. Zo is er de behoud-, herstelen ethologische beschermingstheorie. Die laatste is gebaseerd op de inwendige klok die verantwoordelijk is voor een fundamentele eigenschap: de predictieve homeostase. Ontwikkeling van de slaap en het slaap-/waakritme Dr. Marie-Jo Challamel (Pediater, Lyon, Frankrijk) In deze uiteenzetting kregen we een overzicht van de ontogenese van de nachtelijke slaapstructuur die de evolutie van de slaap beschrijft. Die verloopt bij baby s aanvankelijk in twee fasen (rustig en geagiteerd) en evolueert naar een slaap in 4 stadia (I, II, III en REM), zoals bij volwassenen. Deze evolutie is overigens geassocieerd met een aanpassing van de uurtjes slaap overdag en met een geleidelijke afname van de totale slaaptijd. In een tweede fase richtte dr. Challamel zich op de biologische ritmes die aanwezig zijn voor de geboorte, zich organiseren en consolideren in de eerste levensmaanden, en synchroniseren met de onontbeerlijke steun van de tijdsdonoren. Nieuwe aanbevelingen voor PSG en monitoring Dr. Geneviève François (Pediater, Cliniques St. Luc, Brussel) Op 1 april 2015, vooral als gevolg van de budgettaire beperkingen van het Riziv, zag de Conventie over de cardiorespiratoire thuismonitoring van zuigelingen en baby s het licht en daarmee ook nieuwe beperkingen op de indicaties voor monitoring en de duur ervan. Die monitoring werd beperkt tot premature populaties, kinderen die lijden aan een bevestigde respiratoire aandoening en baby s die een ALTE (Apparent Life Threatening Event) hebben doorgemaakt. De wijzigingen betreffen dus vooral de zussen en broers van een kind dat plots is overleden, kinderen van drugsverslaafde moeders en kinderen die een abnormale polysomnografie vertonen buiten de eerder vermelde indicaties. Voor hen wordt deze monitoring niet langer aanbevolen of terugbetaald. Wat de polysomnografie betreft werd de reglementering in 2015 niet gewijzigd. Gezien de wijziging van de indicaties voor de monitoring werd echter een afname van het aantal onderzoeken vastgesteld. Wanneer slaap helemaal geen rust is Waarom? Prevalentie, diagnose en gevolgen Dr. Marie-Jo Challamel (Pediater, Lyon, Frankrijk) Slapeloosheid bij kinderen stemt overeen met herhaaldelijke afwijkingen in de installatie, de duur, de continuïteit en/of de kwaliteit van de slaap. Deze slaapproblemen geven aanleiding tot een verminderd 26

27 functioneren van het kind en zijn familie overdag. Bij kinderen hebben de meeste stoornissen (70-80%) te maken met een omgevingsoorzaak, meer specifiek het gebrek aan overeenstemming tussen de slaap van het kind en het door de ouders, de crèche of de school geëiste slaapritme. De resterende 20-30% van de oorzaken is gerelateerd aan een medische etiologie. Gezien de nadelige effecten van slaapdeprivatie op de cognitieve vermogens, het gedrag, de stofwisseling en het immuunsysteem van het kind, mag behandeling niet worden uitgesteld. Door de invoering van regels op het vlak van voeding en levenshygiëne en met behulp van tijdsdonoren kan het probleem in de meeste gevallen worden opgelost. Wat te doen? Het klassieke vs het moderne therapeutische beleid Mr. Benjamin Putois (Psycholoog, Lyon, Frankrijk) Inslapen is het gevolg van een leerproces, dat voornamelijk afhankelijk is van de mate waarin het kind zelf tot rust kan komen. De behandeling bestaat dan ook meestal uit cognitieve en gedragstherapie, die de ouders in staat stelt de fysiologie van de slaap te begrijpen en de slaapproblemen bij hun kind op te lossen dankzij verschillende hulpmiddelen die tijdens het gesprek worden aangeboden. Slaapstoornissen bij oudere kinderen De adolescent en zijn slaap Mevr. Myriam Kerkhofs (Psychologe, CHU Charleroi) Bij adolescenten wordt vaak een faseverschuiving geassocieerd met een slaapschuld vastgesteld. Die houden hoofdzakelijk verband met psychosociale factoren en de levensstijl van adolescenten, maar ook met een fysiologische verandering van hun verschillende homeostatische en circadiaanse regelmechanismen. Gezien de nefaste gevolgen van deze wijzigingen op de schoolprestaties, de waakzaamheid, de stemming en de gezondheid is het noodzakelijk om aandachtig naar de klachten van de adolescent te luisteren en geassocieerde aandoeningen op te sporen die deze klachten kunnen verklaren. Het therapeutisch beleid bestaat hoofdzakelijk uit tips voor een gezonde levensstijl en voeding, eventueel in combinatie met de behandeling van de onderliggende aandoeningen. Het slaperige kind: differentiaaldiagnose en onderzoeksmethodes Prof. Patricia Franco (Pediater, Lyon, Frankrijk) Narcolepsie manifesteert zich door een onweerstaanbare slaapaanval overdag, slaapverlamming en hypnagoge hallucinaties al dan niet geassocieerd met kataplexie. Kataplexie kan zich manifesteren in een veralgemeende of gefocaliseerde hypotonie ter hoogte van het gezicht van het kind. Deze aandoening zou het gevolg zijn van een autoimmuunziekte, die verantwoordelijk is voor een vernietiging van de orexine-/hypocretinecellen in de hersenen, die onontbeerlijk zijn voor het behoud van de slaap. Dankzij verschillende aanvullende biologische, iconografische, polysomnografische onderzoeken en de multipele slaaplatentietest kan de diagnose worden gesteld en kan in het bijzonder idiopathische of secundaire hypersomnie worden uitgesloten. Epilepsie en slaap Dr. Patrick Van Bogaert (Neuropediater, ULB, Brussel) Bij 50% van de patiënten worden na een eerste epileptische aanval interkritische afwijkingen gevonden op het elektro-encefalogram (eeg). Als een standaard-eeg onvoldoende is, kan een nachtelijke registratie niet-verwaarloosbare informatie voor de diagnose van epilepsie aan het licht brengen. Dankzij de tijdens de slaap waargenomen thalamo-corticale synchronisatie is de kans groter dat met dit onderzoek afwijkingen worden gevonden. Bovendien kan met dit onderzoek het type epileptisch syndroom in kaart worden gebracht en kunnen de behandeling en de prognose worden verfijnd. Het nachtelijke eeg blijft bovendien een essentieel hulpmiddel voor de differentiaaldiagnose van bepaalde vormen van parasomnia en de neurologische opvolging van epilepsiepatiënten. What s new? Parasomnia: pavor nocturnus, slaapwandelen Dr. Françoise Ravet (Pediater, CHR Citadelle, Luik) Hoewel parasomnia geen weerslag heeft op de kwaliteit van de slaap of het ontwaken van het kind, kan het bij de ouders ongerustheid en slapeloosheid teweegbrengen. In de nieuwe classificatie (ICSD3; 2014) zijn tandenknarsen, jactatio capitis nocturna (ritmische hoofdbewegingen) en benigne slaapmyoclonieën bij baby s overgebracht naar het hoofdstuk slaapgerelateerde abnormale bewegingen. In deze uiteenzetting werden verschillende vormen van parasomnia van de diepe, trage slaap (pavor nocturnus, confusional arousal (verward ontwaken uit de slaap), slaapwandelen) en van de paradoxale slaap (nachtmerries, slaapverlamming, gedragsstoornis in de paradoxale slaap) beschreven. De ademhaling en de slaap Dr. José Groswasser (Pediater, UKZKF, Brussel) Tijdens de slaap stellen we een afname van het ademvolume en de ademhalingsfrequentie vast. Deze fysiologische veranderingen kunnen worden versterkt in geval van een onderliggende spier-, morfologische of respiratoire aandoening en dan schadelijk worden. Een polysomnografie met meting van de CO 2 is het gold standard-onderzoek om de ademhalingsfunctie tijdens de slaap te evalueren. Als preventieve maatregelen niet volstaan, kan ademhalingsondersteuning noodzakelijk zijn. En welke plaats voor geneesmiddelen? Dr. Marianne Michel (Pediater, Ottignies) In theorie is er bij slaapstoornissen geen plaats voor geneesmiddelen, behalve in bepaalde neuropediatrische en pedopsychiatrische gevallen. Toch gebruikt 3% van de pediatrische bevolking een geneesmiddel dat inwerkt op het centrale zenuwstelsel. Benzodiazepinen en Z-drugs dienen vooral als slaapmiddel, omdat er voorlopig geen wonder- en/of veilig slaapmiddel bestaat. Hetzelfde geldt voor antihistaminica, waarvan het gebruik niet meer wordt aanbevolen. Antidepressiva hebben geen plaats buiten de context van een depressie, net als antipsychotica voor psychoses. Melatonine tot slot wordt vooral gebruikt bij faseverschuivingen, maar er is slechts beperkt bewijs voor de doeltreffendheid ervan. Besluit: voor een geneesmiddelenbehandeling bestaan weinig indicaties. Als ze toch worden gebruikt, moeten ze nauwkeurig worden gemonitord. Gezien de beperkte gegevens over de doeltreffendheid en onschadelijkheid bij kinderen, is het beleid a priori off-label. Er moet dus goed over worden nagedacht om misbruik of foutief gebruik, zoals we dat momenteel vaststellen, te vermijden. 27

28 Het a-eeg in de neonatologie: grondslagen voor gebruik bij voldragen pasgeborenen (deel 1) Wivinne Marion Dienst neonatologie, CHC - Clinique Saint-Vincent, Rocourt Sinds de jaren 80 speelt het amplitudegeïntegreerde eeg (a-eeg of cerebral function monitoring, CMF) een belangrijke rol op de neonatale intensive care bij de behandeling en de neurologische evaluatie van voldragen pasgeborenen die een asfyxie hebben doorgemaakt of epilepsieaanvallen vertonen. Je kan bijna niet meer zonder. De principes van cerebral function monitoring zijn al lang beschreven en gevalideerd bij voldragen pasgeborenen. Dankzij een classificatie in 5 grote tracés kan het a-eeg zelfs worden geïnterpreteerd door artsen die geen specifieke elektrofysiologische opleiding hebben genoten. Het a-eeg evalueert in real time en op lange termijn de functionele integriteit van de hersenen. Ondanks de invoering van therapeutische hypothermie bij de behandeling van neonatale asfyxie, waardoor de interpretatie van het a-eeg wat verandert, blijft het a-eeg één van de belangrijkste onderzoeken bij de evaluatie en het opmaken van een langetermijnprognose na een episode van anoxie-ischemie. CFM is ook waardevol bij het diagnosticeren van epilepsieaanvallen en bij de follow-up van een behandeling met anti-epileptica. Je kan eigenlijk niet meer zonder CFM bij voldragen pasgeborenen. CFM zou echter ook nuttig kunnen zijn bij premature pasgeborenen en meer bepaald om de rijping van de hersenen te evalueren en de evolutie na een cerebraal accident te voorspellen. CFM bij prematuren is veelbelovend zoveel is duidelijk maar de techniek moet in die indicatie verder worden onderzocht. P1158N Een beetje geschiedenis bij wijze van inleiding Elektro-encefalografie is een oude techniek om de elektrische activiteit van de hersenen te exploreren. Het eeg wordt klassiek toegeschreven aan de Britse arts Richard Caton, maar in feite is het de Duitse neuroloog Hans Berger die het eerste eeg bij de mens heeft afgenomen, in Pas in de jaren 60 registreerde dokter Maynard (1) het eerste amplitudegeïntegreerde eeg (a-eeg) bij volwassenen op een intensive care. Prior en zijn groep (2) hebben de techniek dan verder ontwikkeld, met name voor de follow-up na een hartstilstand en een status epilepticus bij volwassenen op een intensive care. De digitalisering van het elektrische signaal heeft in sterke mate bijgedragen tot de ontwikkeling van CFM. Op het einde van de jaren 80 beschreef L. Hellström-Westas (3) het nut van een continue eeg-monitoring bij de behandeling van hypoxische ischemische encefalopathie bij een voldragen pasgeborene (VP). En het duurde niet lang voor ze cerebral function monitoring aanraadde op de neonatale intensive care. Cerebral function monitoring maakt integraal deel uit van de totaalaanpak van perinatale asfyxie bij een voldragen pasgeborene. Met een a-eeg kan je de ernst vaststellen, de evolutie van de werking van de hersenen volgen en een idee krijgen over de prognose. Het wordt ook gebruikt bij neonatale convulsies. Het is een eenvoudig onderzoek dat door iedereen kan worden afgelezen, en is daarmee nagenoeg onmisbaar geworden. Het biedt ook een waardevolle hulp bij het nemen van moeilijke medische beslissingen. Het is dermate nodig dat we CFM ook beginnen toe te passen bij prematuren. Dat is haalbaar bij baby s die veel te vroeg zijn geboren, maar de interpretatie is toch veel moeilijker en vergt een goede kennis van de rijping van de foetale hersenen. 28

29 Figuur 1: Het scherm van de monitor is in 2 delen verdeeld. De bovenste helft toont het standaard-eeg-signaal in real time via 2 kanalen, één voor de rechter- en één voor de linkerhemisfeer. De onderste helft toont het gecomprimeerde a-eeg-tracé, dat voorbijtrekt met een snelheid van 6cm/uur. Een a-eeg wordt geregistreerd met 4 elektroden (2 frontale en 2 pariëtale) die symmetrisch op de schedel van het kind worden geplaatst en die het elektrische signaal van de hersenschors continu registreren. Figuur 5: Tracé met een discontinu normaal voltage. Bij prematuren < 31 weken is een dergelijk tracé fysiologisch, maar bij à terme geboren pasgeborenen wijst het op een matige neurologische depressie. De prognose is meestal gunstig. Figuren 2 en 3: Het tracé van een gezonde voldragen pasgeborene, een continu normaal voltage. Figuur 6: Burst suppression bij een a terme geboren kind met een zeer ernstige encefalopathie na asfyxie. Figuur 4: Sleep-Wake Cycling (SWC) bij een gezonde voldragen pasgeborene. Figuur 7: Unilateraal CLV in een context van uitgebreide, unilaterale macrocystische periventriculaire leukomalacie bij een prematuur van 29 weken (context van chorioamnionitis). 29

30 CFM bij prematuren lijkt zeer interessant om de rijping van de hersenen te volgen, om cerebrale accidenten te evalueren en om de neurologische prognose in te schatten. Dat verklaart waarom er de laatste jaren veel studies werden gepubliceerd met CFM bij baby s die veel te vroeg werden geboren. Dat illustreert het potentieel van CFM bij de evaluatie van prematuren op een neonatale intensive care. Principes van het EEG Een a-eeg (of CFM, Cerebral Function Monitoring) is te vergelijken met een zuurstofsaturatiemeter van de hersenen. Bij een a-eeg wordt het elektrische signaal van de hersenschors continu geregistreerd met 4 elektroden. Die elektroden moeten zeer precies worden geplaatst, ongeacht of ze op de huid worden gekleefd dan wel onderhuids worden ingeplant. Die elektroden detecteren een standaard-eeg-signaal in real time selectief van de 2 hemisferen. Dat standaard-eeg-signaal wordt dan versterkt en gefilterd tussen 2 en 15Hz. Waarom? Omdat het standaard-eeg-signaal een zwak signaal is, dat gemakkelijk kan worden gecontamineerd door biologische of andere artefacten. Als je het signaal versterkt en filtert, kan je dat probleem omzeilen. Daarna wordt het semilogaritmisch in de tijd gecomprimeerd. Het zo verkregen signaal is als het ware een gezuiverde (zonder artefacten) en in de tijd gecomprimeerde tendens van een standaard-eeg-signaal. Het a-eeg verschijnt continu op het scherm van de monitor en het scherm is in 2 delen verdeeld (Figuur 1). Het is beter naalden te gebruiken, ook al kan de plaatsing wat pijn doen, omdat naalden langer blijven zitten. De monitoring gebeurt aan het bed van het patiëntje, idealiter binnen 6 uur na het incident (perinatale asfyxie, convulsies), en continu (72 uur). Met CFM kunnen we de functionele toestand van de hersenen van de pasgeborenen in real time volgen vanaf de geboorte. CFM is dan ook een zeer waardevol onderzoek geworden bij alle voldragen pasgeborenen met neurologische symptomen. Na een korte opleiding kan iedereen het a-eeg interpreteren. CFM mag echter niet als een alleenstaand onderzoek worden gezien. CFM alleen volstaat niet, maar moet worden gecombineerd met een volledig neurologisch onderzoek (klinisch onderzoek, standaard-eeg en beeldvormende technieken). Alleen dan kan je met CFM hersenlijden diagnosticeren en de neurologische prognose ervan ramen. Het a-eeg bij voldragen pasgeborenen De informatie wordt op 3 manieren geanalyseerd: 1) de elektrische basisactiviteit (door de compressie neemt het tracé een specifieke vorm aan), 2) de aan- of afwezigheid van convulsies en 3) de aan- of afwezigheid van een regelmatige slaap-waakcyclus. Zo kan je 5 grote types onderscheiden. Continu normaal voltage (CNV) Dat is het tracé dat je vindt bij een gezonde voldragen pasgeborene. De term continu wordt gebruikt bij een standaardelektro-encefalografie en verwijst naar een regelmatige, harmonieuze elektrische activiteit over het hele tracé, zonder ontladingen of zones met een vlak tracé. Een voltage van 5 tot 20 microvolt (µv) is normaal. Op het gecomprimeerde a-eeg geeft dat een regelmatige, vrij smalle band (Figuren 2 en 3), waarbij het verschil tussen de maximale amplitude van de bovengrens (20-30µV) en de minimale amplitude van de ondergrens (5µV) klein is. Bij een gezonde voldragen pasgeborene ziet die band er sinusoïdaal uit (Figuur 4) als gevolg van de alternerende perioden van rustige slaap (brede strook) en waaktoestand (smalle strook), die elkaar om de 20 minuten opvolgen. Dat zijn dus de alternerende waak-slaapcycli (sleep-wake cycling of SWC), die typisch zijn voor gezonde voldragen pasgeborenen. De volgende tracés zijn min of meer afwijkend: Discontinu normaal voltage (DNV) Een tracé met een DNV is matig abnormaal bij een voldragen pasgeborene, maar is fysiologisch bij prematuren < 31 weken (een dergelijk tracé weerspiegelt de onrijpheid van de hersenen). Bij een à terme geboren baby wijst een DNV op een matige hersenaantasting of gebruik van een stof die het CZS onderdrukt. De prognose is in principe goed, tenzij een dergelijk tracé langer dan 72 uur aanhoudt. Het is discontinu omdat je op het standaard-eeg alternerend perioden met een hoog voltage en min of meer lange perioden met een laag voltage ziet. Het voltageverschil is groter, met een ondergrens tussen 2 en 5µV, een bovengrens van ongeveer 50-80µV (nooit meer dan 100µV op een dergelijk tracé) en daardoor een bredere band op het a-eeg (Figuur 5). Bij à terme geboren baby s met hersenlijden verdwijnt de slaap-waakcyclus in principe, hoe gering het hersenlijden ook moge zijn. Prematuren kunnen een immature SWC vertonen, wat erop wijst dat ze een zekere rijping van de hersenen verwerven. Burst Suppression (BS) Burst Suppression is een pathologisch tracé dat wijst op een ernstige onderdrukking van de elektrische activiteit van de hersenen. De neurologische prognose is slecht. Het standaard-eeg is sterk onderdrukt, met een zwak basistracé met episodische korte (ongeveer 1-3 seconden) ontladingen met een zeer hoge amplitude (> 100µV), bursts genoemd. Het a-eeg vertoont typisch (Figuur 6) een ondergrens die nooit hoger is dan 3µV en zeer hoge pieken ( 100µV), de bursts. Continu laag voltage (CLV) Een dergelijk tracé is nog slechter dan BS. Het standaard-eeg wordt gekenmerkt door een harmonieus, maar zeer laag gevolteerd tracé, wat wijst op een zeer zwakke elektrische activiteit van de hersenen. Er zijn geen ontladingen noch bursts te zien. Het a-eeg is platgedrukt (Figuur 7) en wordt gekenmerkt door een ondergrens < 3µV en een bovengrens < 10µV. Een vlak tracé (Isoelectric Flat Trace of FT) Het tracé van een standaard-eeg is vlak. Dat betekent dat er nagenoeg geen residuele elektrische activiteit in de hersenen is. Bij CFM is de gecomprimeerde band uiterst smal, met een ondergrens van bijna nul en een bovengrens < 5µV. Dat tracé is zeer slecht. Alle kinderen die na een asfyxie een vlak tracé hadden, zijn overleden of vertonen zeer ernstige neurologische restletsels. Referenties 1. Maynard DE. EEG analysis using an analogue frequency analyser and a digital computer. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1967;23: Maynard D, Prior PF, Scott DF. Device for continuous monitoring of cerebral activity in resuscitated patients. Br Med J 1969;4: Bjerre I, Hellström-Westas L, Rosen I, Svenningsen NW. Monitoring of cerebral function after severe birth asphyxia in infancy. Dis Child 1983;58:

31 1Juni % 5,85 l i d o c a ï n e c h l o o r h y d r a a t 1 % Oordruppels oplossing en de oorpijn verdwijnt! NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: OTIPAX 1% oordruppels, oplossing. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: De fles bevat 1% lidocaïnechloorhydraat of 0,16 g. FARMACEUTISCHE VORM: Oordruppels, oplossing. Therapeutische indicaties: Adjuvans bij de symptomatische behandeling van pijn bij acute otitis media (zonder perforatie), externe otitis of een trommelvliesontsteking van virale oorsprong. Dosering en wijze van toediening: Dosering: Druppel 4 tot 6 keer per dag 4 druppels in de uitwendige gehoorgang terwijl u een lichte druk uitoefent op het soepele deel van de druppelteller en de patiënt zijn hoofd zijwaarts buigt. Beperk de behandelingsduur tot 10 dagen. Daarna moet de therapie opnieuw worden geëvalueerd. Wijze van toediening: Auriculair gebruik. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de vermelde hulpstoffen. Trommelvliesperforatie. Bijwerkingen: Ooraandoeningen: Zelden: lokale reacties van het allergische type (jeuk, maculo-papulaire huiduitslag); hyperemie van de gehoorgang. Bij een trommelvliesperforatie kunnen tijdelijke duizeligheid, nausea en braken optreden. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BIOCODEX Benelux NV/SA - Marie Curiesquare BRUSSEL - België. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE DATUM VAN EERSTE VERLENGING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING: Datum van eerste verlening van de vergunning: 25/3/2008. Datum van laatste hernieuwing: 14/03/2014. DATUM VAN DE HERZIENING VAN DE TEKST: Datum van herziening van de tekst: 03/2015. Datum van goedkeuring van de tekst: 05/2015. AFLEVERING: op medisch voorschrift. 1 FOXLEE R. et al. Topical analgesia for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jul 19; 3: Review

32 Primair ciliaire dyskinesie: the struggle for the diagnosis Mieke Boon Kinderpneumologie, UZ KU Leuven Primair ciliaire dyskinesie (PCD) is een aangeboren aandoening van de beweeglijke trilharen, waarbij een afwezige of een inefficiënte beweging van de motiele trilharen wordt gezien. Deze motiele trilharen komen voor in de bovenste en lage luchtwegen, op het ependym, in de oviduct, tijdens de embryonale ontwikkeling en ook de staart van een spermatozoön heeft de structuur van een motiel trilhaar (1). Ongeveer 200 trilharen per cel bewegen gecoördineerd met een snelle voorwaartse slag en een tragere recuperatieslag. Op die manier hebben ze een borstelfunctie met mobilisatie van extracellulair materiaal, bv. voortbeweging van mucus vanuit de lage luchtweg richting de pharynx. PCD is een zeldzame, in de meeste gevallen autosomaal recessief overerfbare aandoening. De geschatte prevalentie bedraagt ongeveer 1/ Reeds meer dan een eeuw geleden werd de typische combinatie van situs inversus, bronchiëctasieën en sinusitis omschreven als kartagenersyndroom (2). Het klinisch spectrum van PCD blijkt echter veel breder en de diagnose kan erg moeilijk zijn. P1206N Diagnostische technieken Klinische bevindingen De klinische kenmerken van PCD zijn zeer gevarieerd, aspecifiek en kunnen erg variëren qua ernst en verloop (zie tabel 1 voor een overzicht van de meest frequent klinische symptomen) (Tabel 1). Hierdoor wordt de diagnose vaak miskend of laattijdig gesteld, ondanks soms langdurig bestaande klachten (3). Situs inversus, of een ligging van de inwendige organen in spiegelbeeld, komt voor bij ongeveer de helft van de patiënten met PCD. Motiele trilharen hebben namelijk een belangrijke functie in de lateralisatie van de inwendige organen tijdens de embryonale ontwikkeling. Ze zijn tijdelijk aanwezig in de ventrale nodus (een holte op de embryonale middellijn, gevuld met extra-embryonale vloeistof) en induceren daar een flow van rechts naar links. Deze zorgt ervoor dat bij de meeste vertebraten het hart links gelegen zal zijn in de thorax, de longen hun typische configuratie hebben met 2 linkerlobben en 3 rechterlobben, en dat de lever rechts en de milt links in het abdomen zullen migreren. Wanneer de motiele trilharen niet of niet efficiënt bewegen, wordt er geen flow geïnduceerd en zal er een random lateralisatie ontstaan waarbij in ongeveer de helft van de gevallen de lateralisatie normaal optreedt en in de helft in spiegelbeeld. Ook meer complexe situsafwijkingen kunnen optreden en worden gezien bij ongeveer 10% van de patiënten met PCD (4, 5). Een associatie met congenitale structurele hartafwijkingen, malrotatie, biliaire atresie, asplenie of polysplenie kan dan voorkomen. Patiënten met situs inversus of andere situsafwijkingen (heterotaxie) worden best gescreend voor PCD, aangezien 1/3 tot 1/4 van de situs inversus-gevallen voorkomt in het kader van PCD (6). Respiratoire klachten zijn frequent en zijn meest typisch een combinatie van herhaalde en chronische bovenste- en lageluchtwegsymptomen (7). Neonataal respiratoire distress is erg frequent. Vermoed wordt dat de motiele trilharen een belangrijke rol spelen in de klaring van amniosvocht uit de longen kort na de geboorte. Op kinderleeftijd worden vaak herhaalde otitiden, chronische neusloop en chronisch productieve hoest of therapieresistente wheezing gezien. Chronische otitis serosa of recurrente otitis media leiden tot perforatie van het trommelvlies met soms langdurige otorree, en dit kan belangrijke gehoorproblemen en vertraagde spraak- en taalontwikkeling veroorzaken. De oorproblemen lijken zich bij de meeste patiënten te stabiliseren vanaf de adolescentie, terwijl chronische sinusitis en neuspolyposis vanaf deze leeftijd toenemen (8). Bronchiëctasieën kunnen reeds op jonge leeftijd voorkomen en bij progressie uitzonderlijk leiden tot respiratoire insufficiëntie waarvoor longtransplantatie geïndiceerd is. Geschat wordt dat PCD de oorzaak is van 2-24% van de non-cf-bronchiëctasieën (9). 32

33 Infertiliteit bij mannen met PCD wordt veroorzaakt door imotiele spermatozoa. Toch is mannelijke infertiliteit niet universeel en is spontaan vaderschap herhaaldelijk beschreven. Aangezien motiele trilharen aanwezig zijn in de eileiders, zou er bij vrouwen met PCD een verhoogd risico op extra-uteriene zwangerschap en subfertiliteit zijn. Hier is echter weinig evidentie voor en mogelijk kunnen musculaire contracties van de eileiders voldoende compenseren voor dit probleem. Omdat de bovenste- en lageluchtwegsymptomen niet specifiek voor PCD zijn, moet ook steeds gedacht worden aan mucoviscidose, immuundeficiëntie, astma, interstitiële longaandoeningen of andere respiratoire pathologieën. Tabel 1: Klinische symptomen suggestief voor PCD. Bij symptomen gemarkeerd met * dient in eerste instantie mucoviscidose uitgesloten te worden. Situs inversus of andere situsafwijkingen Lageluchtwegsymptomen - Neonataal respiratoire symptomen bij à terme neonaat - Bronchiëctasieën* - Therapieresistente wheezing* - Chronisch productieve hoest of sputumproductie* - Recurrent of chronisch infiltraat/atelectase, in het bijzonder in de middenkwabben Bovensteluchtwegsymptomen - Chronische neusloop (sinds de geboorte) - Chronische otitis media met effusie - Recurrente oorloop - Recurrente sinusitis/neuspolyposis* Infertiliteit door immotiele spermatozoa Videomicroscopie Het trilhaarepitheel in de neus is gemakkelijk bereikbaar voor onderzoek. Door middel van een brush- of punchbiopsie kan trilhaarepitheel geïsoleerd en onderzocht worden. Uiteraard kunnen ook bronchoscopische biopten gebruikt worden voor isolatie van trilharen. Met lichtmicroscopie kan de beweging van de trilharen bestudeerd worden: kwalitatief wordt de coördinatie van de trilhaarbeweging bestudeerd, kwantitatief kan ook de trilhaarslagfrequentie gemeten worden (nl. 7-12Hz bij 22 C) d.m.v. softwarematige analyse (10, 11). Met een videocamera worden filmpjes gemaakt van de trilhaarbeweging en aan een vertraagde snelheid afgespeeld om grondig het bewegingspatroon te bestuderen. Verschillende bewegingspatronen kunnen onderscheiden worden: stilstaande trilharen, traag bewegende trilharen, dyskinetische beweging (normale frequentie, maar een chaotische activiteit) en hyperkinetische stijve trilhaarbewegingen. Tevens wordt de efficiëntie van de trilhaarslag geëvalueerd: wanneer rode bloedcellen of debris in het medium weggeschoten worden, of kleine celaggregraten ronddraaien, kan dit beschouwd worden als efficiënte trilhaaractiviteit en is PCD nagenoeg uitgesloten. Toch zijn de afwijkingen bij PCD soms erg subtiel en moeilijk te onderscheiden. Electronenmicroscopie Wanneer een trilhaar dwars doorgesneden wordt en onderzocht wordt met electronenmicroscopie, kan de typische structuur met 9 perifere paren microtubuli en een centraal gelegen microtubulair paar onderscheiden worden (Figuur 1). Aan de buitenkant van de perifere microtubuli zitten de buitenste dyneïnearmen die verantwoordelijk zijn voor de motoractiviteit van de trilharen. Aan de binnenzijde bevinden zich de binnenste dyneïnearmen, weliswaar veel minder duidelijk zichtbaar. Het centraal microtubulair paar is met de perifere microtubuli verbonden d.m.v. radiale spaken en nexines verbinden de perifere microtubuli. De meest typische afwijkingen bij PCD zijn (partiële) afwezigheid van de buitenste dyneïnearmen, al dan niet in combinatie met afwezigheid van de binnenste dyneïnearmen. Ook afwezigheid van de radiale spaken met disorganisatie van de microtubuli als gevolg kan gezien worden, of afwezigheid of verplaatsing van het centrale paar. In zeldzame gevallen zien we een echte aplasie van trilharen, waarbij helemaal geen trilharen gevormd worden aan het celoppervlak. Toch kunnen bij 30% van de PCD-patiënten geen afwijkingen in de ultrastructuur gevonden worden en is electronenmicroscopie op zich dus niet voldoende gevoelig voor de diagnose van PCD (12). Omgekeerd kunnen ook secundaire afwijkingen ten gevolge van rookexpositie of infectie gezien worden (3). Celkweek Secundaire afwijkingen van de functie of de structuur van de trilharen zijn frequent en worden veroorzaakt door rookexpositie, infectie, inhalatie van toxische substanties Daarom werd in ons centrum een techniek op punt gesteld om trilhaarepitheel te kweken (13). Tijdens dit kweekproces zullen in een eerste stap de epitheelcellen hun trilharen verliezen, om daarna de-novotrilharen te vormen aan het celoppervlak (ciliogenese). Op deze manier zullen mogelijke secundaire afwijkingen van functie of structuur verdwijnen en worden aangeboren afwijkingen opnieuw duidelijk. Bovendien zal de specificiteit en ook de sensitiviteit voor de diagnose van PCD verhogen (12). Nasaal NO Stikstofoxide (NO) wordt in lage concentraties geproduceerd in de luchtwegen: de hoogste concentraties in de paranasale sinussen en erg lage concentraties in de lage luchtwegen. Het is gekend dat nasaal NO (afkomstig van de sinussen) bij patiënten met PCD duidelijk verlaagd is in vergelijking met gezonde controles (14). De verklaring voor deze lage waarden is niet zo goed gekend (15). Ook patiënten met mucoviscidose, chronische sinusitis, nasale polyposis, acute virale rhinitis kunnen een verlaagd nasaal NO hebben. De meting van nasaal NO is niet invasief en vrij eenvoudig, en kan daarom gebruikt worden als screeningstest voor PCD. Toch heeft ongeveer 15% van de patiënten normale waarden en is de sensitiviteit van de test dus niet hoog genoeg voor een diagnostische test (16). Genetisch onderzoek PCD wordt in de meeste gevallen autosomaal recessief overgeërfd. Cilia zijn erg complexe structuren die opgebouwd zijn uit meer dan 250 verschillende proteïnen (17). In theorie kunnen mutaties in de coderende genen van elk van deze proteïnen leiden tot PCD. Tot op heden zijn mutaties beschreven in meer dan 30 verschillende genen (18). Deze genen kunnen in een aantal categorieën onderverdeeld 33

34 worden in functie van de ultrastructurele afwijkingen die ze veroorzaken: 1) mutaties in genen die coderen voor de motorproteïnen (dyneïnecomponenten) tasten rechtstreeks de beweeglijkheid van de trilharen aan (bv. DNAH5, DNAI2, DNAH11 ) en hebben meestal afwezigheid van buitenste dyneïnes als gevolg; 2) mutaties in genen die coderen voor assemblageproteïnen (deze zorgen voor assemblage van de motorproteïnen in het cytoplasma alvorens ze getransporteerd worden naar het trilhaar) resulteren in afwezigheid van de motorcomplexen (binnenste én buitenste dyneïnearmen) in de trilharen (bv. DNAAF1-4, HEATR2 ); 3) mutaties in genen die coderen voor radialespaakproteïnen veroorzaken een verlies aan structuur van het trilhaarskelet waardoor de beweging niet meer gecoördineerd gebeurt (bv. RSPH9, RSPH4A ); 4) mutaties in centraalpaarproteïnen (HYDIN) hebben slechts heel minimale veranderingen in de structuur tot gevolg; 5) mutaties in genen die coderen voor proteïnen die een rol spelen bij de ciliogenese of de aanleg van multipele trilharen aan het celoppervlak (bv. CCNO, MCIDAS) worden zichtbaar onder de vorm van ciliaire aplasie. Aangezien de genetische origine zo heterogeen is, blijft een genetische diagnose erg complex. Men kan in functie van de ultrastructurele afwijkingen gen per gen nakijken d.m.v. Sanger sequencing, of een meer algemene benadering d.m.v. whole exome sequencing hanteren (19). Toch wordt geschat dat slechts 60% van de patiënten mutaties heeft in de momenteel gekende genen, en dat dus nog heel wat genen niet gekend zijn. Behandeling Er is geen curatieve therapie voor patiënten met PCD. De behandeling bestaat voornamelijk uit behandeling van infecties met antibiotica en preventie van bronchiëctasieën d.m.v. ademhalingskinesitherapie. De richtlijnen voor behandeling zijn grotendeels gebaseerd op de richtlijnen voor de behandeling van mucoviscidose, maar er is weinig wetenschappelijke evidentie voor behandeling van patiënten met PCD. Figuur 1: Electronenmicroscopie van een normaal trilhaar toont de typische wiel -structuur met twee centrale microtubuli en hierrond 9 paar microtubuli. Buitenste dyneïnearmen (D) kunnen herkend wor den als haakvormige structuren aan de buitenzijde van het wiel, aan de binnenzijde kunnen hier en daar binnenste dyneïnearmen (I) herkend worden. De radiale spaken (S) vormen de spaken van het wiel. I S D Andere diagnostische technieken De saccharinetest is een erg oude test waarbij een kleine hoeveelheid saccharine onder de onderste neusschelp geplaatst wordt en de tijd gemeten wordt vooraleer de patiënt een zoete smaak gewaar wordt (20). Indien dit meer dan een uur duurt is de test afwijkend en suggestief voor PCD. Deze test is echter weinig specifiek en sensitief en wordt nagenoeg niet meer gebruikt. In-vivometing van de mucociliaire klaring in de neus of in de lage luchtweg is mogelijk door gebruik te maken van radioactieve tracers (21, 22). Deze zijn echter niet universeel beschikbaar en de specificiteit van een dergelijk onderzoek is laag. Immuunfluorescentie kan gebruikt worden om specifieke proteïnen aan te kleuren in het respiratoir epitheel (23). De afwezigheid of foute lokalisatie van een van de essentiële proteïnen kan een indicatie zijn voor PCD. Deze techniek wordt tot nu toe enkel in researchverband gebruikt, in combinatie met genetisch onderzoek. Besluit PCD is een zeldzame aandoening met soms weinig specifieke symptomen. De diagnose is niet eenvoudig en vergt een zekere expertise. Toch is het belangrijk deze diagnose niet te missen, aangezien de evolutie naar bronchiëctasieën mogelijk vermeden kan worden bij een vroegtijdige diagnose en behandeling. Bij het stellen van een correcte diagnose zullen patiënten dan ook niet langer onderworpen worden aan een reeks nutteloze (en vaak dure) onderzoeken. Diagnostische benadering De diagnose van PCD is moeilijk, tijdrovend, duur en vergt een zekere expertise en gespecialiseerde infrastructuur. Aangezien geen enkele test voldoende sensitief en specifiek is, zal meestal een combinatie van technieken gebruikt worden. In ons centrum wordt een combinatie van licht- en elektronenmicroscopie van de trilharen gebruikt om de functie én de structuur van de trilharen te evalueren. Deze worden systematisch geëvalueerd voor én na kweek. PCD wordt gedefinieerd als afwezigheid van gecoördineerde trilhaaractiviteit na celkweek, onafhankelijk van de ultrastructuur van de trilharen. Referenties op aanvraag 34

35 Nieuwe naam,verbeterde samenstelling Nutramigen AA is nu Met zorg samengesteld zodat de meest kwetsbare allergische zuigelingen zich normaal kunnen ontwikkelen Bewezen effectief 1 100% vrije aminozuren. Lage osmolariteit: 310 mosm/liter. Vetzuurprofi el: 47% van de calorieën uit vet, 33% MCT-olie ^. 42% van de calorieën uit koolhydraten; lactosevrij. Kosher en Halal gecertifi ceerd. Ook geschikt wanneer een elementair dieet noodzakelijk is. Belangrijke mededeling: De beste voeding voor baby s is borstvoeding. Nutramigen PURAMINO is een dieetvoeding voor medisch gebruik en moet onder medisch toezicht worden gebruikt. Referenties: 1. Burks W et al. J Pediatr. 2008;153: (Studie gedaan voordat MCT werd toegevoegd.) ^% van de totale hoeveelheid vet; ºMCT = middellange-keten-triglyceriden. *Gedeponeerd merk van Mead Johnson & Company, LLC Mead Johnson & Company, LLC. All Rights Reserved. Trademark and copyright used under license. Mead Johnson Nutrition, Parc de l Alliance, Boulevard de France 9A, 1420 Braine-l Alleud, België / Belgique Klantenservice / Service clientèle : Tel. 02/ Dit materiaal is uitsluitend bestemd voor zorgprofessionals

36 Promoten van meer fysieke activiteit en minder sedentair gedrag bij kinderen: waarom en hoe? Greet Cardon, Marieke De Craemer, Ilse De Bourdeaudhuij, Maïté Verloigne Vakgroep Bewegings- en Sportwetenschappen, UGent In de westerse landen en ook in Vlaanderen zijn de prevalentiecijfers van overgewicht en obesitas hoog, zelfs reeds bij jonge kinderen. Een ongezonde gewichtstoename wordt meestal veroorzaakt door het cumulatieve effect van drie gedragingen: weinig fysieke activiteit, veel sedentair gedrag en een ongezond voedingspatroon, ook wel energiegerelateerde gedragingen genoemd. In deze tekst ligt de focus op fysieke activiteit en sedentair gedrag. Voldoende fysieke activiteit en het beperken van veel en langdurig stilzitten zijn reeds op jonge leeftijd belangrijk. OR0931N Om deze gedragingen aan te pakken blijkt een socio-ecologische benadering belangrijk. Volgens de socio-ecologische benadering moet gezondheidspromotie niet enkel focussen op een individuele persoon, maar moet er ook rekening gehouden worden met de ruimere socio-culturele, politieke, economische en fysieke omgeving. Hierbij is het betrekken van (kleuter)scholen en ouders zeer belangrijk. De interventies, die tot op heden ontwikkeld zijn om meer fysieke activiteit en minder sedentair gedrag te promoten, brengen vaak slechts kleine effecten teweeg. Aangezien een goede implementatie van de interventies vaak een probleem is, lijkt het dan ook aangewezen om alle actoren nog meer te betrekken bij het ontwikkelen van dergelijke interventies. Om het sedentair gedrag van kinderen aan te pakken, moet er eerst aan bewustmaking gedaan worden, aangezien dit gedrag niet als een probleem ervaren wordt door ouders en leerkrachten. In dit artikel wordt uiteengezet waarom deze gedragingen belangrijk zijn voor de maatschappelijke gezondheid, in welke mate deze gedragingen voorkomen bij kleuters en lagereschoolkinderen en welke interventiestrategieën belangrijk kunnen zijn om gedragsverandering te bekomen. Waarom meer beweging en minder sedentair gedrag promoten bij kinderen? De hoge prevalentie van overgewicht en obesitas is een wereldwijd gezondheidsprobleem en manifesteert zich reeds bij lagereschoolkinderen en zelfs bij kleuters. Overgewicht op jonge leeftijd verhoogt de kans om ook later in de kindertijd overgewicht te vertonen en blijkt zelfs bij een derde van de gevallen aanwezig te blijven tot op volwassen leeftijd. Overgewicht bij kinderen wordt tevens geassocieerd met ernstige gezondheidsproblemen en een verhoogd risico op vroegtijdig overlijden op latere leeftijd. Een recente cross-sectionele studie binnen het Europese ENERGY-project ( verzamelde antropometrische gegevens van 10- tot 12-jarige kinderen in zeven Europese landen (1). De resultaten toonden aan dat 26% van de jongens overgewicht had, en 5% obesitas. Bij de meisjes had 21% overgewicht en was 4% obees. De prevalentie bleek echter sterk uiteen te lopen over de Europese landen. De resultaten toonden aan dat de prevalentiecijfers het hoogst waren in de meer zuiderse en Centraal-Europese landen, wat in overeenstemming is met resultaten van vroegere Europese studies. Ook bij kleuters werd de hoogste prevalentie van overgewicht en obesitas gevonden in Zuid-Europa (Spanje en Griekenland). In het kader van de Europese Toy- Box-studie ( werden namelijk secundaire analyses uitgevoerd op data bij 4- tot 7-jarige kinderen uit 6 Europese landen (België, Bulgarije, Duitsland, Griekenland, Polen en Spanje). De data toonden aan dat 8 tot 30% van de Europese kleuters overgewicht had en 1% tot 13% obees was (2). Data van voorgaande studies in ontwikkelde landen toonden aan dat de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen onder de vijf jaar toenam van 8% in 1990 tot 12% in 2010, met een te verwachten prevalentie van 14% in Obesitascijfers blijken nog hoger te liggen in de Verenigde Staten in vergelijking met Europa. De kloof in prevalentiecijfers tussen beide continenten blijkt echter te verkleinen. 36

37 Veranderingen in de levensgewoonten zijn waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van de toename in prevalentie van overgewicht en obesitas, eerder dan veranderingen in biologische of genetische factoren. Gewichtstoename wordt immers veroorzaakt door het cumulatieve effect van weinig beweging, veel zitten en een ongezond voedingspatroon, ook wel energiegerelateerde gedragingen genoemd. In deze tekst ligt de focus op twee belangrijke energiegerelateerde gedragingen: fysieke activiteit en sedentair gedrag. Voldoende fysieke activiteit en het beperken van veel en langdurig stilzitten zijn reeds op jonge leeftijd belangrijk, aangezien deze gedragingen zich ook voortzetten naar latere leeftijd en zelfs naar de volwassenheid. Veranderingen in de levensgewoonten zijn waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van de toename in prevalentie van overgewicht en obesitas, eerder dan veranderingen in biologische of genetische factoren. De kleuterleeftijd kan tevens een kritische periode zijn voor de preventie van overgewicht en obesitas, aangezien gewoontegedragingen dan ontwikkeld worden. Bovendien vindt tijdens de kleuterleeftijd de adiposity rebound plaats (meestal tussen de leeftijd van 4 en 6 jaar), waarbij de body mass index (BMI) na een dalende periode terug begint te stijgen. Deze periode blijkt een kritische periode voor de ontwikkeling van overgewicht. In deze tekst wordt gefocust op kleuters en lagereschoolkinderen. Zelfs bij peuters kunnen deze gedragingen al belangrijk zijn, maar in deze leeftijdsgroep is nog zeer weinig onderzoek gedaan rond deze gedragingen (3). Fysieke activiteit: definitie, prevalentie en richtlijnen Fysieke activiteit kan gedefinieerd worden als elke vorm van lichaamsbeweging, geproduceerd door de skeletspieren en resulterend in energieverbruik (4). Naast het belang voor de preventie van overgewicht, is voldoende fysieke activiteit ook belangrijk voor de motorische, sociale en cognitieve ontwikkeling van kinderen. Voor lagereschoolkinderen (6-12 jaar) wordt aangeraden om minimum 60 minuten per dag fysiek actief te zijn, met matige tot hoge intensiteit. Recent werden in Australië, Canada en het Verenigd Koninkrijk nieuwe richtlijnen ontwikkeld, specifiek voor kleuters (Australian Overgewicht op jonge leeftijd verhoogt de kans om ook later in de kindertijd overgewicht te vertonen en blijkt zelfs bij een derde van de gevallen aanwezig te blijven tot op volwassen leeftijd. 37

38 Government Department of Health and Ageing (2009), Canadian Public Health Association (2007) en Department of Health UK PA Guidelines (2011). Deze richtlijnen werden ook in de Vlaamse consensustekst Naar een evenwichtige voeding en beweging opgenomen (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2012). De richtlijnen stellen dat kleuters 180 minuten per dag fysiek actief moeten zijn, waarbij de fysieke activiteit van lichte, matige of hoge intensiteit kan zijn. Ondanks het sluitende bewijs van de vele voordelen van voldoende fysieke activiteit, werd aangetoond dat heel wat lagereschoolkinderen en kleuters de richtlijnen niet halen. In de ENERGY-studie werd het aantal minuten fysieke activiteit aan matige tot hoge intensiteit objectief gemeten aan de hand van accelerometers bij 10- tot 12-jarige kinderen uit België, Griekenland, Hongarije, Nederland en Zwitserland. Gemiddeld waren de meisjes 32 minuten en de jongens 43 minuten per dag actief met een matige tot hoge intensiteit. Slechts 5 procent van de meisjes en 17 procent van de jongens behaalden de vooropgestelde bewegingsrichtlijn van 60 minuten fysieke activiteit met matige tot hoge intensiteit. Zelfs bij de meeste kleuters blijken de niveaus van fysieke activiteit laag te zijn. In een studie in Vlaanderen, waarbij het bewegingsgedrag bij 4- en 5-jarige kleuters objectief in kaart werd gebracht aan de hand van accelerometers, bleek dat kleuters slechts 15 procent van de dag voldoende actief zijn. Ze spendeerden gemiddeld 34 minuten aan activiteiten van matige tot hoge intensiteit (5). In de ToyBox-studie, werd bij 535 Vlaamse kleuters vastgesteld dat ze gemiddeld 121 minuten spendeerden aan totale fysieke activiteit en dat slechts 9 procent de richtlijn van 180 minuten per dag haalde (6). Sedentair gedrag: definitie, prevalentie en richtlijnen Sedentair gedrag kan gedefinieerd worden als gedrag tijdens wakkere uren, gekarakteriseerd door een energieverbruik lager of gelijk aan 1,5 METs (Metabolic Equivalents) in een zittende of liggende houding (Sedentary Behaviour Research Network, 2012). Voorbeelden van sedentair gedrag zijn tv-kijken, op de computer spelen, puzzelen of lezen. Lang werd gedacht dat sedentair gedrag het tegenovergestelde was van fysieke activiteit en dat een sedentaire levensstijl bijgevolg het tegenovergestelde was van een fysiek actieve levensstijl. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat fysieke activiteit en sedentair gedrag twee verschillende gedragingen zijn, die onafhankelijk van elkaar gerelateerd zijn aan bepaalde gezondheidsfactoren, zoals overgewicht en obesitas. Heel wat kinderen zijn bijvoorbeeld voldoende fysiek actief, maar spenderen toch heel wat tijd zittend (bijvoorbeeld overdag heel actief en veel sporten, maar na schooltijd uren ononderbroken besteden aan tv-kijken of computergebruik). Sedentair gedrag kan dus niet gelijkgesteld worden aan een gebrek aan fysieke activiteit. Hoewel er verscheidene vormen van sedentair gedrag zijn, is het schermgerelateerd gedrag (tv-kijken en computergebruik) de meest voorkomende sedentaire activiteit. Een hoge mate van schermgerelateerd gedrag is geassocieerd met een verhoogd risisco op overgewicht, een lagere botdensiteit, verhoogd antisociaal en agressief gedrag en een minder goede cognitieve ontwikkeling bij 2- tot 4-jarige kinderen. Bovendien blijkt veel tv-kijken op jonge leeftijd de kans te verhogen op veel tv-kijken op oudere leeftijd. Hoewel er verscheidene vormen van sedentair gedrag zijn, is het schermgerelateerd gedrag (tv-kijken en computergebruik) de meest voorkomende sedentaire activiteit. Aangezien schermtijd ook vaak gebruikt wordt als een marker voor sedentair gedrag, is er naast de algemene richtlijn om periodes van langdurig zitten te vermijden ook een specifieke richtlijn naar de hoeveelheid schermtijd per dag. Recent geformuleerde richtlijnen raden aan om schermtijd bij lagereschoolkinderen te beperken tot maximum twee uur per dag. Richtlijnen specifiek voor 1- tot 5-jarige kleuters, raden aan om tv-kijken en het gebruik van elektronische media, zoals computer, dvd of elektronische spelletjes, te beperken tot minder dan 1 uur per dag (Australian Department of Health and Ageing 2010, Canadian Sedentary Behavior Guidelines, 2012). De Vlaamse richtlijnen stellen dat kinderen tussen 1 en 6 jaar langdurige periodes van langdurig zitten zoveel mogelijk moeten vermijden en er wordt sterk afgeraden om kinderen jonger dan twee jaar televisie te laten kijken (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, 2012). Desondanks wordt er vastgesteld dat heel wat kinderen een groot deel van de dag zittend doorbrengen. Studies waarbij gebruikgemaakt wordt van objectieve meetmethoden, rapporteren dat kleuters 50 tot 80 procent van hun wakkere tijd zittend doorbrengen. Uit rapporteringen van de ouders blijkt trouwens dat Vlaamse 4- tot 6-jarige kleuters gemiddeld 1 uur en 10 minuten tv-kijken of de computer gebruiken op weekdagen en ongeveer 2 uren en 20 minuten op weekenddagen (5). De Australische gezondheidsenquête vond gelijkaardige resultaten (Australian Health Survey ) en rapporteerde dat 2- tot 4-jarige kinderen bijna anderhalf uur per dag besteden aan tv-kijken, of het gebruiken van dvd s of elektronische spelletjes, terwijl kleuters uit de Verenigde Staten (gemiddelde leeftijd 4,4 jaar) gemiddeld meer dan 3 uur en een half per dag spenderen aan schermgerelateerd gedrag thuis. In een studie binnen het ToyBox-project werd de tijd die Europese 4- tot 6-jarige kleuters spenderen aan tv-kijken en computergebruik in kaart gebracht. Zo bleek dat Duitse kleuters 43 minuten/dag spenderen aan tv-kijken op weekdagen, terwijl Griekse kleuters reeds 88 minuten/dag spenderen aan tv-kijken. Tijdens weekenddagen kijken kleuters algemeen gezien vaker naar tv in vergelijking met de weekdagen. Het gebruik van de computer is eerder beperkt op deze jonge leeftijd (7). Recente objectieve metingen bij Europese kinderen van 10 tot 12 jaar toonden aan dat ze gemiddeld 65 procent van hun wakkere tijd zittend doorbrengen en dat ze meer dan 3 uur per dag spenderen aan respectievelijk tv- en computergebruik (8). Promoten van meer fysieke activiteit en minder sedentair gedrag bij kinderen: hoe? Binnen de gezondheidspromotie heeft de socio-ecologische benadering de laatste jaren aan belang gewonnen. Volgens deze benadering moet gezondheidspromotie niet enkel focussen op het individu maar moet er rekening gehouden worden met de ruimere socio-culturele, politieke, economische en fysieke omgeving (9). Voor de promotie van 38

39 gezondheidsgerelateerde gedragingen bij kinderen moet er dus niet enkel gefocust worden op de kinderen zelf, maar ook op de ouders en andere zorgverstrekkers, zoals (kleuter)leerkrachten. Zowel de thuisomgeving als de (kleuter)schoolomgeving zijn belangrijk. Strategieën moeten echter wel rekening houden met persoonlijke factoren, zoals leeftijd en socio-economische status, alsook met persoonlijke barrières van kinderen, ouders en leerkrachten. Fysieke activiteit: enkele interventiestrategieën Scholen worden beschouwd als de ideale omgeving om fysieke activiteit bij kinderen te promoten, omdat via de school alle kinderen kunnen bereikt worden en omdat kinderen zeer veel tijd op school doorbrengen. Het is dan ook belangrijk om scholen te ondersteunen om deze rol op te nemen. Het Toronto Charter for Physical Activity beschouwt een brede schoolaanpak als één van de zeven pijlers om fysieke activiteit te promoten. Deze pijlers steunen op sterk wetenschappelijk bewijs en zijn wereldwijd toepasbaar. De brede schoolaanpak voor fysieke activiteit houdt volgende zaken in: 1) voldoende prioriteit geven aan regelmatige en actieve lessen lichamelijke opvoeding, 2) het voorzien van een geschikte fysieke omgeving en materiaal om gestructureerd en ongestructureerd fysieke activiteit aan te bieden overheen de dag, 3) het promoten van actief transport naar school (fietsen en wandelen naar school) en het faciliteren van de voornoemde acties door een ondersteunend schoolbeleid en het engageren van personeel, leerlingen, ouders en de ruimere gemeenschap. Ook in Vlaanderen steunen heel wat scholen hun gezondheidsbeleid op deze strategieën, maar het voorzien van naschoolse sport en het promoten van actief transport gebeurt nog te weinig. Bovendien worden kinderen, leerkrachten en ouders te weinig betrokken bij het opzetten van interventies om fysieke activiteit te promoten (10). Verdere inspanningen zijn nodig om scholen te overtuigen en te helpen om de inbreng van ouders en leerlingen te verhogen en om een beleid te voeren waarbij scholen samenwerkingsverbanden aangaan met de actoren in de regio (bv. sportdiensten, sportclubs, zwembaden, buurtsport ), om alle kinderen voldoende bewegingskansen te geven. Binnen het ToyBox-project werd een interventie ontwikkeld voor de kleuterschool. Meer fysieke activiteit en minder sedentair gedrag werden gepromoot door 1) aanpassingen in de klasomgeving (bv. beweeghoek in de klas), 2) het uitvoeren van het gedrag zelf (bv. beweegtussendoortjes) en 3) klasactiviteiten (bv. voorlezen van verhaaltjes waarin het belang van beweging verwerkt zit). De ouders werden in het project betrokken door middel van nieuwsbrieven, tipkaartjes en een poster. De interventie-effecten op objectief gemeten fysieke activiteit werden nagegaan bij 472 Vlaamse kleuters. Er werd in de totale groep een klein effect gevonden op het activiteitsniveau tijdens de naschoolse uren. De effecten waren groter in regio s met een hogere socio-economische status (11). In een aantal studies werd aangetoond dat de hoeveelheid fysieke activiteit geassocieerd is met wijzigbare factoren van de speelplaats. Zo bleken kinderen fysiek actiever op de speelplaats wanneer ze meer speelruimte hadden (meer vierkante meters per kind) (12). Vervolgens werd zowel in een kleuterschool als in een lagere school gekeken naar het effect van het ontdubbelen van de speeltijd (eerst de ene helft van de klassen speeltijd, vervolgens de andere). Zowel bij kleuters als bij lagereschoolkinderen leidde de ontdubbeling tot meer fysieke activiteit (13, 14). Het voorzien van markeringen (bv. hinkelpaden) en extra spelmateriaal (bv. springtouwen, ballen) op de speelplaats leidde enkel tot een hogere activiteitsgraad bij lagereschoolkinderen en niet bij kleuters, die waarschijnlijk nog te weinig bewegingsbagage hebben om hiermee aan de slag te gaan (15, 16). Algemeen kunnen we stellen dat het creëren van een bewegingsvriendelijke omgeving en voldoende ruimte om te bewegen voor alle kinderen belangrijk is. Vooral jonge kinderen hebben echter extra aanmoediging en begeleiding nodig om fysiek actief te zijn. Zowel ouders als de (kleuter)school spelen hierin een belangrijke rol. Sedentair gedrag: enkele interventiestrategieën Er is tot op heden nog slechts weinig onderzoek gedaan naar sedentair gedrag bij kinderen en er werden slechts een paar interventies ontwikkeld en geëvalueerd. Een belangrijk gegeven hierbij is dat de meeste ouders en leerkrachten niet vinden dat kinderen teveel zitten. Ook het grote aantal uren tv-kijken bij jonge kinderen wordt door de meeste ouders niet als een probleem ervaren. Ouders vinden het goed dat kinderen leren stil zitten en geven ook aan dat kinderen veel leren door tv te kijken en met de computer te spelen (17-19). Bijgevolg is de bewustmaking bij ouders en leerkrachten van jonge kinderen een eerste stap om dit gedrag aan te pakken. Daarnaast blijkt er ook duidelijk een verband te zijn tussen de hoeveelheid tv-kijken van de ouders en van de kinderen en werd aangetoond dat voorbeeldgedrag van de ouders een belangrijke rol kan spelen om het tv-kijken van de kinderen te beperken (als ouder minder of geen tv-kijken in het bijzijn van de kinderen). Ook het hebben van regels omtrent het tv- en computergebruik blijkt belangrijk te zijn om het schermgedrag bij kinderen te verminderen (bv. het kind mag een favoriet programma kiezen en de tv wordt enkel aangezet tijdens dat programma). Dit wijst opnieuw op het belang om de ouders te betrekken bij interventies om sedentair gedrag te verminderen (8). Er werden reeds enkele interventies ontwikkeld om sedentair gedrag aan te pakken via de school. Binnen het ENERGY-project werd UP4FUN ontwikkeld. Dit programma richtte zich specifiek naar lagereschoolkinderen en bestond uit 1 tot 2 lessen per week gedurende 6 weken, waarin de leerkrachten werkten rond het belang van minder zitten en er ook bewegingstussendoortjes gegeven werden. De interventie had echter geen effect op de hoeveelheid sedentair gedrag van de kinderen. Het zitgedrag blijkt een sterk gewoontegedrag te zijn, wat moeilijk te veranderen is, zeker met een kortdurende interventie (20). Een vorige studie, die zich focuste op de preventie van rugpijn bij lagereschoolkinderen toonde aan dat het aanpassen van de klasomgeving (bv. het gebruik van statafels, steeds laten uitdelen door de leerlingen zelf, hoekenwerk) wel effectief is om het sedentaire gedrag in de klas zelf aan te pakken (21, 22). Zoals reeds aangegeven, werd ook binnen het ToyBox-project gewerkt rond sedentair gedrag, namelijk bij kleuters (23). Bij 472 Vlaamse kleuters werd het effect nagegaan van de ToyBox-interventie. In de totale steekproef werden er kleine effecten gevonden op computergebruik. De effecten waren groter bij meisjes, in regio s met een lage socio-economische status en bij de kinderen die bij aanvang van de studie het meest sedentair gedrag vertoonden. 39

40 Een socio-ecologische benadering en het betrekken van (kleuter)scholen en ouders, zijn belangrijk om meer fysieke activiteit en minder sedentair gedrag te promoten. Conclusie De hoge prevalentie van overgewicht en obesitas en het feit dat heel wat kinderen te weinig bewegen en teveel zitten, onderstrepen het belang van effectieve interventies om deze gedragingen aan te pakken. Een socio-ecologische benadering en het betrekken van (kleuter)scholen en ouders, zijn belangrijk om meer fysieke activiteit en minder sedentair gedrag te promoten. De interventies, die tot op heden ontwikkeld zijn om fysieke activiteit te promoten, hebben vaak slechts kleine effecten en een goede en voldoende lange implementatie van de interventies is vaak een probleem. Het lijkt dan ook aangewezen om alle actoren nog meer te betrekken bij de ontwikkeling van interventies. 13. D Haese S, Van Dyck D, De Bourdeaudhuij I, Cardon G. Effectiveness and feasibility of lowering playground density during recess to promote physical activity and decrease sedentary time at primary school. BMC Public Health 2013;13: Van Cauwenberghe E, De Bourdeaudhuij I, Maes L, Cardon G. Efficacy and feasibility of lowering playground density to promote physical activity and to discourage sedentary time during recess at preschool: A pilot study. Prev Med 2012;55(4): Cardon G, Labarque V, Smits D, De Bourdeaudhuij I. Promoting physical activity at the pre-school playground: the effects of providing markings and game equipment. Prev Med 2009;48(4): Verstraete SJ, Cardon GM, De Clercq DL, De Bourdeaudhuij IM. Increasing children s physical activity levels during recess periods in elementary schools: the effects of providing game equipment. Eur J Public Health 2006;16(4): De Decker E, De Craemer M, De Bourdeaudhuij I, et al. Influencing factors of screen time in preschool children: an exploration of parents perceptions through focus groups in six European countries. Obes Rev 2012;13(Suppl.1): De Decker E, De Craemer M, De Bourdeaudhuij I, et al. Influencing factors of sedentary behavior in European preschool settings: an exploration through focus groups with teachers. J Sch Health 2013;83(9): De Craemer M, De Decker E, De Bourdeaudhuij I, et al. Physical activity and beverage consumption in preschoolers: focus groups with parents and teachers. BMC Public Health 2013;13: Verloigne M, Bere E, Van Lippevelde W, et al. The effect of the UP4FUN intervention on objectively measured sedentary time and physical activity in year old children in Belgium: the ENERGY-project. BMC Public Health 2012;12: Cardon G, Geldhof E, Cnockaert B, Janda I. De Kinderrugschool. Een multi-factorieel programma voor een rugvriendelijke levensstijl. Acco. p.163, Cardon G, De Clercq D, De Bourdeaudhuij I, Breithecker D. Sitting habits in elementary school children: comparative study between a traditional and a moving school. Patient Educ Couns 2004;54(2): De Decker E, De Craemer M, De Bourdeaudhuij I, et al. Using the intervention mapping protocol to reduce European preschoolers sedentary behavior. An application to the ToyBox-Study. Int J Behav Nutr Phys Act 2014;11:19. Meer onderzoek is ook nodig om het sedentair gedrag van kinderen aan te pakken, Dit vormt een grote uitdaging, aangezien sedentaire gewoontes moeilijk te doorbreken zijn. Het aanpakken van de (klas) omgeving lijkt een veelbelovende strategie, die verder onderzoek vereist. Referenties 1. Brug J, van Stralen MM, te Velde SJ, et al. Differences in weight status and energy-balance related behaviors among schoolchildren across Europe: The ENERGY-Project. PLoS ONE 2012;7(4):e van Stralen MM, te Velde SJ, van Nassau F, et al. Weight status of European preschool children and associations with family demographics and energy balance-related behaviours: a pooled analysis of six European studies. Obes Rev 2012;13(Suppl 1): Cardon G, Van Cauwenberghe E, De Bourdeaudhuij I. What do we know about physical activity in infants and toddlers: a review of the literature and future research directions. Science and Sports 2011;26: Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 1985;100(2): Cardon G, De Bourdeaudhuij I. Are preschool children active enough? Objectively measured physical activity levels. Res Q Exerc Sport 2008;79(3): De Craemer M, De Decker E, De Bourdeaudhuij I, Verloigne M, Manios Y, Cardon G. The translation of preschoolers physical activity guidelines into a daily step count target. Journal of Sports Sciences (under re-review) 7. De Craemer M, Lateva M, Iotova V, et al. Differences in energy balance-related behaviours in European preschool children: the ToyBox-study. PlosOne (under review). 8. Verloigne M, Van Lippevelde W, Maes L, Brug J, De Bourdeaudhuij I. Family- and school-based correlates of energy balance-related behaviours in 10-2-year-old children: a systematic review within the ENERGY (EuropeaN Energy balance Research to prevent excessive weight Gain among Youth) project. Public Health Nutr 2012;15(8): Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999;29: Cardon GM, Van Acker R, Seghers J, et al. Physical activity promotion in schools: which strategies do schools (not) implement and which factors associate with implementation? Health Educ Res 2012;27(3): De Craemer M, De Decker E, Verloigne M, De Bourdeaudhuij I, Manios Y, Cardon G. The effect of a kindergarten-based, family-involved intervention on objectively measured physical activity in Belgian preschool boys and girls of high and low SES: the ToyBox-study. Int J Behav Nutr Phys Act 2014;11(1): Cardon G, Van Cauwenberghe E, Labarque V, Haerens L, De Bourdeaudhuij I. The contribution of preschool playground factors in explaining children s physical activity during recess. Int J Behav Nutr Phys Act 2008;5:11. Percentiel ook op internet 40

41 Vitamine D3 KEEP IT SIMPLE! 1 SMELTTABLET /Y EENVOUDIGE TOEDIENING O 7 mm < 1 min. Nauwkeurige dosering = geen vergissing Geen suiker, geen aspartaam Geen kleurstof < 1 min. BORSTVOEDING: smelttabletje oplossen in een lepel water Geen druppels tellen Gemakkelijk voor de moeder = lange termijn COMPLIANCE < 1 min. BABY: smelttabletje oplossen in de zuigfles LEKKERE SMAAK! Beter aanvaard dan olieachtige formules en minstens even doeltreffend (Holvik, 2007) SUBLINGUAAL < 1 min. KIND: lost snel op lekkere smaak 400 = 120 smelttabl. = 4 maanden = 10, = 120 smelttabl. = 4 maanden = 12, = 120 smelttabl. = 4 maanden = 14, = 120 smelttabl. = 4 maanden = 16, = 60 smelttabl. = 2 maanden = 12, % Belgisch met VISTA voor uw patiënten! vista@vistalife.be

42 Eerbetoon aan prof. Gilles Lyon Marleen Moonen Hoofdgeneesheer kinderneurologie, directeur revalidatie, Revalidatieziekenhuis Inkendaal, Vlezenbeek Gilles Lyon werd geboren in Mulhouse in Hij ging geneeskunde studeren in Parijs, maar in 1943 moest hij zijn studie onderbreken vanwege de Tweede Wereldoorlog. Hij vertrok naar Engeland om Les Forces Françaises Libres van général de Gaulle te vervoegen. Na de oorlog maakte hij zijn studie af en werd pediater en neuropediater. Na een opleiding in de anatomopathologie verwierf hij eveneens de erkenning van anatomopatholoog. P1181N Vanaf 1950 wijdde hij al zijn tijd aan de neuropediatrie, een specialisatie die nog in haar kinderschoenen stond en waarvan hij één van de grondleggers was ( le pape de la neuropédatrie ). Als professor gaf hij les aan de Université de Paris V en als neuropediater werkte hij in het ziekenhuis La Salpêtrière en het Hôpital des enfants malades. Naast zijn werk als lesgever en clinicus droeg hij in grote mate bij aan de uitbouw van de neuropediatrie over heel Europa en lag hij aan de basis van het oprichten van de Société de Neurologie Pédiatrique (langue française). In 1976 wist prof. Evrard hem te overhalen om de dienst neuropediatrie van de Cliniques Universitaires St. Luc te leiden en verder uit te bouwen. Daarnaast coördineerde en inspireerde hij ook het neuropathologisch laboratorium. Prof. Gilles Lyon was niet enkel een voortreffelijk clinicus maar ook een vooraanstaand neuropatholoog. Hij schreef heel wat artikels betreffende de neuropediatrie in zeer veel vooraanstaande tijdschriften en ook verschillende boeken over de neuropediatrie zoals in 1989 het boek: Neuropédiatrie, in samenwerking met prof. Evrard (1), en in 1982 het boek: Neurology of hereditary metabolic diseases of children, samen met Raymond Adams, waarvan een nieuwe editie verscheen in Onder zijn impuls groeide de dienst uit tot een expertisecentrum waar pediaters en neurologen van over heel de wereld naartoe kwamen om hun kennis van de neuropediatrie uit te breiden en bij te schaven. Op het ogenblik dat ik mijn opleiding startte in 1981 waren er collega s vanuit verschillende landen (USA, Chili, Argentinië, Brazilië, Uruguay, Italië, Duitsland en ook enkele Belgen, zowel Nederlandstaligen als Franstaligen). Een bont gezelschap dat genoot van zijn kennis die hij met plezier met ons deelde. Tijdens de patiëntbesprekingen wees hij ons steeds op de anamnese, de kliniek en een grondig neurologisch onderzoek en dit vooraleer over te gaan met verdere investigaties zoals radiologie. Aangezien ik de liefde voor de anatomopathologie met hem deelde, bracht ik uren met hem door aan de microscoop en verzamelde ik de klinische gegevens om deze te linken aan anatomopathologische beelden. Het was een aangename samenwerking. Prof. Lyon bezat de gave om ingewikkelde dingen op een bevattelijke manier te verwoorden. Daarenboven kon hij zonder probleem zeggen et je ne sais pas pourquoi. Naast het lab had ik ook het voorrecht samen met hem consultaties te doen. Zijn omgang met de patiënt en de familie was steeds vriendelijk, geduldig en respectvol. De tijd die ik met hem doorbracht was niet alleen leerrijk maar ook zeer aangenaam. Als mens was hij vriendelijk, bescheiden, grenzeloos verstrooid, maar ook zeer temperamentvol. Hij kon zich soms mateloos ergeren aan een of ander artikel uit een wetenschappelijk tijdschrift als er een loopje genomen werd met de basisregels van de neurologie. Hij had een goed gevoel voor humor. Op een dag zei hij: Tu sais, Marleen, on a prouvé que les personnes avec migraine ont un QI plus élevé que les personnes sans migraine et depuis lors les hommes ont aussi la migraine! De kinderartsen en kinderneurologen rondom hem vormden één grote vriendengroep en bij een afscheidsfeest van één van hen was hij steeds van de partij. Ook nodigde hij ons geregeld uit bij hem thuis voor een gezellig avondje samenzijn. Als ik terugdenk aan de 4 jaar St-Luc is het met veel genegenheid voor mijn leermeester en mentor. Zowel als professor maar ook zeker als mens. Na 1985 ben ik steeds contact met hem blijven houden en ging ik geregeld naar St-Luc om met hem te overleggen, en dit tot hij in 1991 op emeritaat ging. Prof. Lyon heeft toen een tijdje in New York gewerkt, samen met prof. Adams, en verhuisde daarna definitief van Brussel naar Parijs. Hij kwam echter nog regelmatig naar België en hield contact met de assistenten die hij in België had opgeleid. Toen het ziekenhuis Inkendaal haar 100-jarig bestaan vierde, vonden we dan ook dat hij van de partij moest zijn. Ondanks het feit dat hij toen reeds een aardig leeftijd had bereikt, is hij speciaal voor ons van Parijs naar Brussel gekomen en heeft hij bovendien een memorabele voordracht gegeven. Naast zijn kennis van de neurologie, de neuropathologie en anatomopathologie, was prof. Lyon ook een groot kunstkenner. Hij hield zowel van beeldende kunst als van muziek en dans. Hij was een groot natuurliefhebber en kon met veel passie spreken over al de verschillende bomen die in zijn Parijse tuin stonden. Toen hij in januari 2012 overleed, verloren we een van de pioniers in de neuropediatrie. Ik ben ervan overtuigd dat iedereen die met hem heeft samengewerkt, aan hem terugdenkt met respect en genegenheid. Hij was tenslotte een uitzonderlijk man. Referentie 1. Evrard P, Lyon G. Neuropédiatrie, Paris, Masson. 42

43 Nieuw op Op elke leeftijd Het verhaal is bekend: luchtvervuiling correleert met een slechtere longfunctie bij kinderen. Maar hoe zit het zodra die kinderen adolescenten worden? De BAMSE-studie (Children, Allergy, Milieu, Stockholm, Epidemiological Survey), een Zweeds cohortonderzoek, heeft geprobeerd daar een antwoord op te vinden. Effect van gewichtsverandering tussen twee zwangerschappen De evolutie van de body mass index na een eerste zwangerschap correleert met het risico op een doodgeboren kind bij een volgende zwangerschap en heeft ook invloed op de zuigelingensterfte. Het is bewezen dat overgewicht en obesitas bij de moeder risicofactoren zijn voor een doodgeboren kind en zuigelingensterfte, maar het is minder duidelijk wat het effect is van een gewichtsverandering tussen twee zwangerschappen. Mannen en vrouwen los van hun geslachtsorganen: de mozaïek van de hersenen Tussen de mannelijke en de vrouwelijke hersenen worden regelmatig verschillen gedocumenteerd. De hersenen zouden verschillen op het vlak van morfologie, gaven en competenties. Uiteindelijk zouden er slechts zeer weinig gelijkenissen zijn tussen de hersenen van beide geslachten. Een Israëlische studie maakt komaf met alle vooroordelen. Ze analyseerde tal van MRI-beelden van het menselijke brein (1.400) om na te gaan of dat anatomisch dimorfisme nu echt bestaat. P1240N

44 DERMATOLOGISCHE ONTDEKKING VOOR ZEER DROGE HUID MET NEIGING TOT ATOPIE Verlengt de periode tussen de pieken van extreem droge huid en jeuk. De rust keert terug. LIPIKAR BAUME AP+ Snelle-aankleed textuur, niet vet en niet plakkerig Brengt het huidmicrobioom opnieuw in evenwicht Helpt bij heropbouw van de huidbarrière Vermindert jeukend gevoel Bestaat in 200ml en 400ml Zonder parfum - zonder parabenen Klinische doeltreffendheid in combinatie met geneesmiddelenbehandeling * 82% 77% van de patiënten hervalt niet van de patiënten heeft geen jeukend gevoel meer Actieve bestanddelen in een hoge concentratie > AQUA POSAE FILIFORMIS > NIACINAMIDE > KARITEBOTER > GLYCERINE > CANOLA-OLIE GESCHIKT VOOR BABY'S EN KINDEREN *Klinische studie: Van D-15 tot D1 : 100 patiënten behandeld met fototherapie, corticotherapie of andere om hun SCORAD met ten minste 25% te verbeteren Van D1 tot D28 : 2 groepen patiënten - 2 applicaties/dag,g1 : 50 patiënten behandeld met Lipikar Baume AP+, G2 : 50 patiënten behandeld met een andere verzachtende verzorging,