Pijn aan de apex van de patella bij een 13- jarige voetballer

Transcriptie

1 Pijn aan de apex van de patella bij een 13- jarige voetballer Pieter Hoste 1,4, Filip Vanhoenacker 2-4, Jan Bosmans 4, Adelard De Backer 1 Woensdag 16 september 2015 [1. Afdeling medische beeldvorming, AZ Sint-Lucas, Gent; 2. Afdeling radiologie, AZ Sint- Maarten, Duffel-Mechelen; 3. Afdeling radiologie, UZ Antwerpen; 4. Afdeling radiologie, UZ Gent] Bij adolescenten met pijn in het anteriorcompartiment van de knie moet je altijd denken aan het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson, een stoornis in de enchondrale ossificatie (osteochondrosis). Een laterale radiografie van de knie kan volstaan voor de diagnose. Echografie kan helpen om het onderscheid te maken met prepatellaire bursitis of tendinosis, terwijl lagedosis-conebeam-ct (CBCT) acute avulsieletsels van de patella uit kan sluiten. MRI geeft een beeld van het retropatellaire kraakbeen, de uitgebreidheid van beenmergoedeem in de apex van de patella en oedeem in het vetlichaam van Hoffa. Klinische geschiedenis Een 13-jarige voetballertje meldt zich aan bij de huisarts met progressieve ventrale kniepijn links sinds acht weken. De radiografie toont een heterotopische ossificatie aan de onderpool van de patella (Figuur 1A). De T2-gewogen MRI-opnames met vetsuppressie tonen botoedeem in de onderpool van de patella en het proximale deel van de patellapees (Figuur 1B). Er is bovendien oedeem in het vetlichaam van Hoffa. Het conebeam-ct-onderzoek (CBCT) bevestigt het vermoeden van het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson (Figuur 1C). Er is ossificatie aan de insertie van de patellapees op de patella en een wekedelenopzetting aan de onderpool van de patella. Figuur 1A: Zijdelingse radiografie knie. Heterotope ossificatie aan de onderpool van de patella (pijl) zonder hydrops.

2 Figuur 1A: Zijdelingse radiografie knie. Heterotope ossificatie aan de onderpool van de patella (pijl) zonder hydrops.

3 Figuur 1B: Sagittale T1(links)- en T2(rechts)-gewogen MR-beelden met vetsuppressie bij het syndroom van Sinding-Larsen-Johannson. Oedeem in de onderpool van de patella (holle pijl). Er wordt oedeem aangetoond in het aanliggende vetlichaam van Hoffa (volle pijl).

4 Figuur 1C: Sagittale snede van conebeam-ct-onderzoek van de knie. Bevestiging van ossificatie aan de oorsprong van de patellapees (volle pijl). Er is tevens wekedelenopzetting tegen de onderpool van de patella aan (holle pijl). Bespreking

5 Het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson werd beschreven door de Noorse arts Christian Magnus Falsen Sinding-Larsen (1921) en de Zweedse arts Sven Christian Johansson (1922) (1). Het is een vorm van osteochondrosis die op verscheidene plaatsen in het lichaam kan voorkomen (Figuur 2). Osteochondrosis is een stoornis van de normale enchondrale ossificatie van de metafyse of de epifyse (Figuur 3). Figuur 2: Spectrum van osteochondrosis. A: ziekte van Scheuermann (epifyseale osteonecrosis van de naburige wervellichamen in de thoracale wervelkolom); B: osteochondrosis dissecans van het capitulum humeri; C: ziekte van Legg-Calve-Perthes (epifysale necrosis van de proximale femur); D: osteochondrosis dissecans van de mediale femurcondyl; E: ziekte van Osgood-Schlatter (apofysitis van de tuberositas tibiae); F: ziekte van Sever (apofysitis van het calcaneum); G: ziekte van Köhler (osteonecrosis van het os naviculare); H: Freiberginfarct (epifyseale osteonecrosis van de tweede metatarsaal).

6 Figuur 2: Spectrum van osteochondrosis. A: ziekte van Scheuermann (epifyseale osteonecrosis van de naburige wervellichamen in de thoracale wervelkolom); B: osteochondrosis dissecans van het capitulum humeri; C: ziekte van Legg-Calve-Perthes (epifysale necrosis van de proximale femur); D: osteochondrosis dissecans van de mediale femurcondyl; E: ziekte van Osgood-Schlatter (apofysitis van de tuberositas tibiae); F: ziekte van Sever (apofysitis van het calcaneum); G: ziekte van Köhler (osteonecrosis van het os naviculare); H: Freiberginfarct (epifyseale osteonecrosis van de tweede metatarsaal).

7 Figuur 3. Normale enchondrale ossificatie. A: Ossificatiefront; B: mineralisatiezone; C: hypertrofische zone; D: proliferatieve zone; E: rustzone; F: articulair kraakbeen. In de rustzone voorzien kraakbeenkanalen met bloedvaten de kraakbeencellen van voedingstoffen. In de proliferatieve zone delen de cellen. In de hypertrofische zone nemen de cellen toe in volume waardoor het kraakbeencomplex groeit in de richting van de pijl. (Figuur naar Ytrehus et al, aangepast) Het basisprincipe bij osteochondrosis is het onderbreken van kwetsbare bloedvaten van het kraakbeen gedurende de groei (Figuur 4). Genetische, anatomische of biomechanische factoren spelen een rol in de pathogenese (2, 3). Aangenomen wordt dat wegens een anatomische voorbeschiktheid repetitieve microtrauma de bloedvaten aan de chondro-ossale

8 junctie kunnen beschadigen. Een enkelvoudig trauma speelt geen rol bij de etiologie maar kan de progressie van osteochondrosis latens naar de manifesta- of de dissecansvorm bevorderen (Figuur 4) (2). Figuur 4: Pathogenesis van articulaire osteochondrosis. Het kraakbeen is in het beginstadium goed gevasculariseerd via de kraakbeenkanalen met bloedvaten uit de perichondrale plexus (A). Bij groei vormen de bloedvaten van het ossificatiefront een anastomose met de bloedvaten van de kraakbeenkanalen. Hierdoor worden verschillende zones van het epifyseale kraakbeen gevoed via de metafysaire bloedvaten van het ossificatiefront. Onderbreking van dit bloedvat veroorzaakt focale ischemische necrose van het kraakbeen: osteochondrosis latens (B). Een klein defect kan nog worden opvangen vanuit het ossificatiefront, maar bij een grotere zone verlopen vasculaire invasie en ossificatie moeilijker. Rond de necrotische zone gaat de normale ossificatie door: osteochondrosis manifesta (C). In sommige gevallen breekt overliggende kraakbeen: osteochondrosis dissecans (D). (Figuur naar Ytrehus et al, aangepast)

9 Ossificatie van de patella begint tussen op de leeftijd van drie tot vijf jaar, met het versmelten van meerdere ossificatiekernen. Het primaire patellaire ossificatiecentrum wordt geleidelijk groter. De aflijning is vaak onregelmatig. Accessoire ossificatiecentra zijn mogelijk. Tijdens de adolescentie (10-15 jaar) zal de patella zijn definitieve vorm aannemen, wanneer de ossificatie van het perifere kraakbeen zich voltrekt. Dit proces van enchondrale ossificatie verloopt simultaan met het sluiten van de groeikraakbeenschijven van de lange pijpbeenderen (3). In dit ossificatiestadium is de onderpool van de patella bijzonder gevoelig voor repetitieve microtraumata aan de aanhechting van de patellapees, waardoor het syndroom van Sinding- Larsen-Johansson kan optreden. Klinisch is de differentieeldiagnose met andere oorzaken van ventrale kniepijn soms moeilijk. Beeldvorming kan de diagnose verfijnen (Tabel 1). Klinische bevindingen Het typische symptoom van het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson is ventrale kniepijn, die bij de diagnose vaak al enkele weken of maanden aanhoudt. De pijn wordt erger bij training, trappen oplopen, hurken, knielen, springen en rennen. De patiënt kan manken na training, maar de pijn verdwijnt bij rust. De symptomen treden unilateraal of bilateraal op. Klinisch onderzoek toont zwelling en drukpijn aan de distale zijde van de patella. De symptomen worden vooral gezien bij atletische adolescenten die springsporten uitoefenen of andere belastende sporten voor het ventrale strekapparaat, zoals basketbal, voetbal, volleybal, rugby, kunstschaatsen en turnen (1, 6). Beeldvorming Standaardradiografie en CT Radiografie toont heterotope botvorming aan de onderpool van de patella zonder hydrops. Deze botvorming is soms onregelmatig afgelijnd. Bij twijfel over een mogelijk traumatische etiologie, bevestigt lagedosis-cbct de ossificatie aan de onderrand van de patella. Lokaal zijn ook de weke delen opgezet. Tijdens het genezingsproces zullen de losliggende ossificatiehaardjes vergroeien met de apex van de patella. Op volwassen leeftijd is er daarom vaak verlenging van de onderpool van de patella. Echografie De proximale patellapees is fusiform verdikt. Het bovenste patellaire oppervlak is vlak, terwijl het distale onregelmatig of gefragmenteerd is. Echografie is een eenvoudige en snelle

10 techniek om andere pathologie zoals jumper s knee, prepatellaire bursitis of het syndroom van Osgood-Schlatter uit te sluiten (Tabel 1). MRI MRI is niet de eerstelijnstechniek voor de bevestiging van het syndroom van Sinding-Larsen- Johansson. De T2-gewogen sagittale beelden met vetsuppressie tonen oedeem in de onderpool van de patella en het proximale deel van de patellapees. Er kan oedeem worden aangetoond in het aanliggende vetlichaam van Hoffa. MRI is van nut voor de differentiaaldiagnose van pijn in het voorste kniecompartiment (Tabel 1). Behandeling Het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson heeft een goede prognose en is zelflimiterend. De behandeling is aanvankelijk vrijwel steeds conservatief. De pijn kan tussen de 3 à 12 maanden aanhouden. Activiteiten zoals springen, knielen, hurken, rennen en het oplopen van trappen dienen te worden vermeden. Sporadisch wordt de knie voor een korte tijd geïmmobiliseerd (6). Conclusie Het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson is een vorm van osteochondrosis van de onderpool van de patella. Het treedt typisch op bij jonge atleten bij zware belasting van het strekapparaat van de knie. De diagnose is in de eerste plaats klinisch, maar kan worden bevestigd met een radiografie of eventueel MRI. Referenties 1. Thapa MM, Chaturvedi A, Iyer RS, et al. MRI of pediatric patients: Part 2, normal variants and abnormalities of the knee. AJR Am J Roentgenol 2012;198(5):W Ytrehus B, Carlson CS, Ekman S. Etiology and pathogenesis of osteochondrosis. Vet Pathol 2007;44(4): Ogden JA. Radiology of postnatal skeletal development. X. Patella and tibial tuberosity. Skeletal Radiol 1984;11(4): Safran MR, Fu FH. Uncommon causes of knee pain in the athlete. Orthop Clin North Am 1995;26: Carr JC, Hanly S, Griffin J, Gibney R. Sonography of the patellar tendon and adjacent structures in pediatric and adult patients. AJR Am J Roentgenol 2001;176(6): Valentino M, Quiligotti C, Ruggirello M. Sinding-Larsen-Johansson syndrome: A case report. J Ultrasound 2012;15(2): Share on facebook Share on twitter Share on print