Hoofdstuk 15 Principes van cognitieve gedragstherapie bij patiënten met een somatoforme stoornis in de GGZ

Transcriptie

1 Hoofdstuk 15 Principes van cognitieve gedragstherapie bij patiënten met een somatoforme stoornis in de GGZ Yanda van Rood en Sako Visser 1 INLEIDING Behandelaren binnen de GGZ classificeren patiënten volgens bekende classificatiesystemen voor (psychische) stoornissen: de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV) of de International classification of diseases (ICD-10). Patiënten met lichamelijke klachten die niet of niet volledig verklaard worden door een lichamelijke aandoening, het gebruik van middelen of door een andere psychische stoornis, zoals een paniekstoornis, worden volgens de DSM-IV geclassificeerd in de categorie somatoforme stoornissen. Beide diagnostische systemen vereisen dat er voldoende en gedegen lichamelijk onderzoek heeft plaatsgevonden om het risico op een somatische ziekte als verklaring van de klachten goed in te kunnen schatten. De aanwezigheid van een somatische aandoening is echter geen uitsluitingscriterium. Wanneer er sprake is van een somatische aandoening dan heeft de patiënt meer of ernstiger klachten dan de arts op grond van de afwijking verwacht. Voor alle somatoforme stoornissen geldt dat de klachten in belangrijke mate lijden moeten veroorzaken of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere terreinen. In dit hoofdstuk gaan we in op de behandeling in de GGZ-setting volgens cognitiefgedragstherapeutische principes van patiënten met een somatoforme stoornis. Tabel 15.1 toont de verschillende somatoforme stoornissen in DSM-IV- en ICD-10- classificatie. Zie voor een omschrijving van de stoornissen hoofdstuk 1 van dit boek. Tabel 15.1 DSM-IV- en ICD-10-codering van somatoforme stoornissen Omschrijving DSM- IV ICD- 10 Somatisatiestoornis F45.0 Ongedifferentieerde somatoforme stoornis F45.1 Conversiestoornis F44.x Met motorisch symptomen of uitvalsverschijnselen F44.4 Met sensorische symptomen of uitvalsverschijnselen F44.6 Met toevallen of convulsies F44.5 Met gemengd beeld F44.7 Pijnstoornis F45.4 Gebonden aan psychische factoren Gebonden aan zowel psychische factoren als een somatische aandoening Hypochondrie F45.2 Stoornis in de lichaamsbeleving IN HET ZORGKANAAL Patiënten met een somatoforme stoornis zullen over het algemeen hun klachten aan de huisarts presenteren. Die zorgt ervoor dat de patiënt adequaat medisch wordt onderzocht zodat een behandelbare somatische aandoening in alle redelijkheid kan

2 worden uitgesloten. Eventueel verwijst hij de patiënt voor nadere diagnostiek naar een medisch specialist. Vaak vindt deze echter ook geen bevredigende somatische verklaring voor de klachten. Zo wordt bij 52% van de patiënten die de huisarts voor nader onderzoek naar een polikliniek interne geneeskunde had verwezen, geen bevredigende somatische verklaring voor de klachten gevonden. Van deze patiënten herstelt 50% binnen drie maanden spontaan van de klachten. Na één tot anderhalf jaar is zelfs 66% tot 75% van de patiënten verbeterd (Speckens e.a. 1996). Slechts een relatief kleine groep patiënten herstelt niet binnen deze periode. De klachten van deze patiënten zijn zeer hardnekkig en kunnen vele jaren blijven bestaan. Behandeling in de GGZ is geïndiceerd als de klachten langer dan zes maanden bestaan en de patiënt door de klachten wordt beperkt in zijn beroepsmatig en sociaal functioneren. 2.1 Verwijzing Veel huisartsen en medisch specialisten vinden het echter lastig om de patiënt naar de GGZ te verwijzen. Nogal wat patiënten wijzen een voorstel tot verwijzing af. Zeker als de behandelend arts de verwijzing probeert te rechtvaardigen door te wijzen op de veronderstelde psychische oorzaak van de klachten. De meeste patienten, en zeker diegene die denken aan een somatische oorzaak van hun klachten, zullen zich hier niet in kunnen vinden en zullen niet instemmen met een dergelijke verwijzing. Patiënten blijken echter wel degelijk bereid te zijn om een psychologische behandeling voor hun klachten te accepteren, als de verwijzer uitlegt dat de behandeling zich niet richt op het oplossen van de (vermeende) oorzaken maar op het opheffen van de in stand houdende gevolgen van de klacht. 85% van de patiënten die door de huisarts werden verwezen naar een polikliniek interne geneeskunde en na 3 maanden nog last hadden van hun klachten accepteerden een dergelijk behandelaanbod. De patiënten die geen verwijzing accepteerden hadden minder ernstige klachten en minder hinder van hun klachten dan de patiënten die de verwijzing wel accepteerden (Speckens e.a. 1995b). Hoewel steeds meer GGZ instellingen een behandelaanbod hebben voor patienten met een somatoforme stoornis, varieert het aanbod nog sterk en worden patienten ook nog lang niet altijd behandeld volgens protocollen die in wetenschappelijk onderzoek effectief zijn gebleken. 3 COGNITIEF-GEDRAGSTHERAPEUTISCHE BEHANDELING 3.1 Resultaten van wetenschappelijk onderzoek Kroenke (2007) concludeert in zijn systematische review dat cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling is voor patiënten met een somatoforme stoornis. Hij vindt bij 11 van de 13 beschreven studies een positief effect van cognitieve gedragstherapie in vergelijking tot de controle conditie (gebruikelijke zorg of wachtlijst). Alhoewel er een aanzienlijk aantal studies zijn gedaan, is meta-analyse van de data niet mogelijk doordat de in de studies gebruikte interventies en gehanteerde uitkomstmaten verschillen. Ook de grote van het effect van de behandeling verschilt aanzienlijk tussen studies en stoornissen. Zo zijn de effectsizes voor body dysmorphic disorder hoog (gemiddelde d= 1,68) (Rosen e.a. 1995, Veale e.a. 1996). Terwijl Greeven e.a. (2007) voor hypochondrie een middelgroot (d=0,53) effect vinden voor de patiënten die de behandeling afrondde en een klein effect

3 (d=0,40) als gekeken werd naar de resultaten van diegene die waren toegewezen aan de behandelconditie. Dit verschil wordt veroorzaakt doordat een deel van de patiënten de behandeling niet accepteert of voortijdig beëindigt. Een belangrijk probleem waar ook de behandelaar in de GGZ mee te maken kan krijgen. Cognitieve gedragstherapie is behalve bij somatoforme stoornissen in engere zin ook effectief gebleken bij verschillende syndromen. Chambers e.a. (2006) beschrijven in een systematische review dat cognitieve gedragstherapie in 10 van de 15 studies effectief is in het verminderen van de fysieke klachten bij patiënten met het chronischevermoeidheidssyndroom. Hoffman e.a. (2007) analyseerden de data van 4 studies (n=256) die het effect van cognitieve gedragstherapie als behandeling voor chronische lage rugpijn onderzochten en vonden een gemiddelde effectsize van 0,62. Koulil e.a. (2007) beschrijven in hun systematische review, studies waarin het effect van cognitieve gedragstherapie, oefentherapie en een combinatie van beiden is onderzocht. Zij concluderen dat de cognitiefgedragstherapeutische behandelingen van patiënten met fibromyalgie die bestaan uit een combinatie van verschillende interventies effectiever zijn dan behandelingen die bestaan uit een enkele interventie, zoals psycho-educatie of ontspanningstraining. Veel van de onderzoeken tonen aan dat afname van de ernst en frequentie van de klachten mogelijk is en ook behouden blijft bij follow-up. Omdat de studies verschillen voor wat betreft de gehanteerde uitkomstmaten zijn de uitkomsten echter niet altijd even goed vergelijkbaar. Van der Veek e.a. (2007) lieten patiënten gedurende twee weken een klachtendagboek bijhouden en definieerden herstel volgens de strenge Jacobson en Truax criteria waarbij patiënten pas hersteld worden genoemd als hun scores na behandeling binnen de range vallen van de uitslagen van de gezonde controlegroep. Twaalf maanden na de kortdurende relaxatietraining (4 zittingen) blijkt 23% van de patiënten in de experimentele conditie en 3% in de controle conditie hersteld. Een nog beter resultaat werd behaald bij patiënten met nietcardiale pijn op de borst. Zij hielden een klachtendagboek bij en twaalf maanden na de protocollaire cognitief gedragstherapeutische behandeling bleek 1 op de 3 patiënten pijnvrij (Peski-Oosterbaan e.a. 1999). Speckens e.a. (1995) vroegen de patiënt zelf te beoordelen of de klachten waren hersteld, verbeterd, gelijk gebleven of verslechterd. Bij follow-up, 15 maanden na behandeling vond 1 op de 7 patiënten dat zijn klachten waren hersteld of verbeterd In de hier beschreven studies was de uitval beperkt en varieerde van 1% (Peski- Oosterbaan e.a. 1999) tot 13% (Speckens e.a. 1995). De uitval is echter niet altijd zo laag. In de studie van Boyce e.a. (2003) naar het effect van relaxatietherapie en cognitieve gedragstherapie bij prikkelbare darmsyndroom, valt 46% van de patiënten uit die zijn toegewezen aan de relaxatietherapie en 37% van de patiënten die zijn toegewezen aan cognitieve gedragstherapie. De patiënten in deze studie kregen een uitleg die was gebaseerd op het angstmodel van Salkovskis. Wij vermoeden op basis van onze ervaring met de behandeling van patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom (van der Veek e.a. 2007) dat deze behandelrationale niet goed aansloot bij de beleving van de patiënten. Mogelijk heeft dit er ook toe bijgedragen dat zoveel patiënten voortijdig zijn gestopt met de behandeling. Ook in het onderzoek naar de effectiviteit van de protocollaire cognitief gedragstherapeutische behandeling voor CVS (Prins e.a. 2001) en hypochondrie (van Bouman & Visser 1998a en Greeven e.a. 2007) vallen veel patiënten uit; respectievelijk 35%, 28% en 25%. In al deze protocollen neemt de rol van disfunctionele gedachten bij het ontstaan en blijven bestaan van de klachten een centrale plaats in. We hebben gemerkt dat deze nadruk op cognities door patiënten

4 vaak wordt beleefd als zou de behandelaar van mening zijn dat de patiënt schuldig of tenminste verantwoordelijk is voor het ontstaan van de klachten. Speckens e.a. (1995), Peski-Oosterbaan e.a. (1999) en van der Veek e.a. (2007) vinden een veel lagere uitval. In deze studies werd gewerkt vanuit het gevolgenmodel. De nadruk ligt in deze benadering op de emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen van de klacht. Het uitdagen en toetsen van disfunctionele cognities komt pas later in de behandeling aan de orde en dan alleen voor zover het deze cognities verandering van de gevolgen hinderen. 3.2 Inhoud van de cognitiefgedragstherapeutische behandeling Cognitiefgedragstherapeuten kunnen patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten behandelen volgens een vaststaand protocol of op basis van een individuele probleemanalyse. In een protocol worden de interventies en de volgorde waarin deze moeten worden aangeboden nauwkeurig beschreven. Sommige protocollen bestaan uit een enkele interventie en anderen uit een combinatie van interventies. Doordat protocollen gestandaardiseerd zijn, lenen ze zich goed voor evaluatie in wetenschappelijk onderzoek. Een aantal van de in wetenschappelijk onderzoek effectief gebleken protocollaire behandelingen zijn gepubliceerd en daarmee beschikbaar voor de behandelaar in de GGZ. Dergelijke protocollen zijn er voor de behandeling van patiënten met een somatisatiestoornis (Woolfolk & Allen 2006) hypochondrie (Bouman & Visser 1998b), chronische pijn (Philips & Rachman 1996) en het chronische vermoeidheidssyndroom (Bleijenberg, Bazelmans & Prins 2001). In deze protocollen worden een aantal interventies beschreven die ook in veel van de wetenschappelijke studies zijn gebruikt. Het gaat om cognitieve technieken, gedragmatige interventies, specifieke interventies voor pijnklachten en een aantal algemene interventies. Cognitieve technieken worden ingezet om de catastroferende gedachten van de patiënt uit te dagen, gedragsexperimenten om de houdbaarheid van de alternatieve verklaringen ten opzichte van de oorspronkelijke verklaringen te toetsen en exposure met respons preventie om het vermijdingsgedrag op te heffen. Deze interventies staan centraal in de behandeling voor hypochondrie (Bouman & Visser 1998a en Greeven e.a. 2007) en maken deel uit van de behandeling van niet-cardiale pijn op de borst (Peski- van Oosterbaan e.a 1999). Het zodanig reguleren van de activiteiten dat de patiënt binnen zijn grenzen blijft (activity pacing) en het systematisch en geleidelijk opbouwen van het activiteitenniveau en de lichamelijke belastbaarheid maken deel uit van de behandeling van patiënten met een somatisatiestoornis, chronische pijn, fibromyalgie en het chronischevermoeidheidssyndroom (Allen e.a. 2006, Philips & Rachman 1996, Koulil e.a. 2007, Prins e.a. 2001). Ook het herstellen van het dag-nacht ritme maakt vaak onderdeel uit van de deze behandelingen. Ontspanningsoefeningen en andere pijn-coping vaardigheden maken deel uit van de behandeling van somatisatiestoornis, chronische pijn, fibromyalgie, niet-cardiale pijn op de borst en het prikkelbare darmsyndroom (Allen e.a. 2006, Philips & Rachman 1996, Koulil e.a. 2007, Peski-Oosterbaan e.a 1999, van der Veek e.a. 2007). Ook het aanpassen van pijn medicatie zodat de patiënt deze tijd- in plaats van pijncontingent inneemt, maakt meestal deel uit van de behandeling van patiënten met pijnklachten.

5 Tenslotte zijn er nog een aantal algemene interventies die bedoeld zijn om bepaalde specifieke vaardigheden te vergroten, die regelmatig in de protocollen en behandelstudies worden beschreven. Het gaat om het aanleren van vaardigheden om problemen op te lossen, met spanningen of stress om te gaan (stressmanagement), eigen wensen en behoeften kenbaar te maken, hulp te vragen en emoties te uiten. Deze worden onder andere gebruikt bij de behandeling van patiënten met een somatisatiestoornis en hypochondrie (Allen e.a. 2006, Clark e.a. 1998). Voor somatoforme stoornissen en specifieke lichamelijk onverklaarde klachten waar voor geen protocol voorhanden is, zal de behandelaar zelf een aantal interventies selecteren en deze in een bepaalde volgorde aanbieden. Welke interventies de behandelaar kiest, hangt af van zijn ideeën over de klacht en de rol van oorzakelijke, luxerende en in stand houdende factoren bij deze klacht of deze patiënt. De behandelaar die de klacht als uitgangspunt neemt, gaat er vanuit dat de klacht de reactie van de patiënt bepaalt. Zo wordt vaak voorondersteld dat niet-cardiale pijn op de borst standaard aanleiding geeft tot catastroferende interpretaties, angst en vermijdingsgedrag. De behandelaar zal dan kiezen voor cognitieve herstructurering, gedragsexperimenten en exposure met responspreventie. Soms blijkt na verloop van tijd dat een deel van de patiënten anders reageert dan verwacht en worden er subtypes onderscheiden. Zo wordt binnen het chronische vermoeidheidssyndroom onderscheid gemaakt tussen patiënten die gekenmerkt worden door een patroon van afwisselend over- en onderactiviteit en patiënten die gekenmerkt worden door een heel laag activiteitenpatroon (zie hoofdstuk 6 van dit boek). Behandelaren die een individuele probleemanalyse maken, kijken naar de oorzakelijke, luxerende en onderhoudende factoren van deze specifieke klacht bij deze specifieke patiënt. Op basis van deze analyse selecteren zij relevante en voor die specifieke factor effectief gebleken interventies. Speckens, Spinhoven en Van Rood, in: Keijsers e.a hebben een methode ontwikkeld voor de systematische en gestructureerde diagnostiek van patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten. De uitkomst van deze diagnostiek van de individuele patiënt geeft richting aan de keuze van de interventies. In de rest van het hoofdstuk bespreken we deze werkwijze die bekend staat als werken volgens het gevolgenmodel. Een beschrijving van intake en behandeling volgens het gevolgenmodel bij kinderen en jongeren is te vinden in Van Rood e.a. (2005) en De Jong e.a. (2005) en Meije en Van Rood (2007). 3.3 Intake Tijdens de intake die bij complexere problematiek meerdere gesprekken kan omvatten, inventariseert de intaker de klacht, de ideeën over de klacht en de cognitiefemotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van de klacht. (zie figuur 15.1). De intaker die bij voorkeur ook de toekomstig behandelaar is, gebruikt de intake om een werkrelatie met de patiënt op te bouwen en hem te motiveren voor behandeling. De behandelaar laat door zijn woordkeuze de patiënt merken dat deze geen schuld heeft aan de situatie en dat zijn reacties begrijpelijk zijn gezien de omstandigheden. Belangrijke persoonlijke kwaliteiten waar de patiënt trots op is, zoals een groot verantwoordelijkheidsgevoel, worden geaccepteerd en gebruikt om duidelijk te maken dat het logisch en begrijpelijk is dat de patiënt indertijd zo reageerde. Ook belangrijke persoonlijke doelen, zoals een goede echtgenote zijn of

6 het faillissement van het bedrijf voorkomen, worden geaccepteerd als doel naast het beter worden. De patiënt voelt zich door deze opstelling van de behandelaar niet alleen gehoord en begrepen, maar nu hij weet dat de behandelaar zijn persoonlijke doelen accepteert, voelt hij zich ook veilig genoeg om zijn gedrag te gaan veranderen. Wanneer de patiënt ondanks deze benadering ambivalent blijft staan tegenover de behandeling dan kan de behandelaar ook nog gebruik maken van technieken uit de motiverende gespreksvoering (Miller & Rollnick, 2005) of het Socratisch motiveren (Appelo, 2007). Klacht De behandelaar vraagt naar de aard, lokalisatie, duur, intensiteit en frequentie van de klacht en de ontwikkeling van de klacht over de tijd. Deze aspecten zijn mede bepalend voor de gevolgen van de klacht. Zo geven hoofdpijn, duizeligheid en tinnitus - klachten die in het hoofd zijn gelokaliseerd - vaak aanleiding tot concentratieproblemen. Terwijl loopstoornissen en pijn in de benen vooral gevolgen hebben voor de mobiliteit van de patiënt. De ideeën over en betekenis van de klacht We onderscheiden ideeën over de oorzaak van de klacht, disfunctionele cognities over ziekte en gezondheid en automatische disfunctionele cognities in reactie op (toename van) de klacht. Daarnaast probeert de behandelaar zicht te krijgen op de betekenis die de klacht voor de patiënt heeft in de context van zijn leergeschiedenis. Patiënten kunnen het idee hebben dat hun klacht een somatische (ziekte), psychische (stress), sociale (relatie problemen, het handelen van een ander ) of morele (straf van God of Allah voor begane zonden) oorzaak heeft. Ook irrationele of disfunctionele gedachten over ziekte en gezondheid spelen een belangrijke rol. Bijvoorbeeld de gedachte dat wanneer je gezond bent je geen enkele lichamelijke klacht of sensatie zal voelen. En wanneer je wel iets voelt er dus lichamelijk iets mis is. De ideeën over de oorzaak van de klachten en over wat normaal is bij ziekte en gezondheid komen onder andere tot uiting in de automatische gedachten van de patiënt in reactie op (een toename van) de klacht. Drie veel voorkomende typen disfunctionele automatische gedachten zijn de niet-accepterende ( ik wil dit niet ), de catastroferende ( ik ben in gevaar ) en de defaitistische ( ik wordt nooit beter ) gedachten. Samen met de ideeën over de oorzaak zijn de disfunctionele automatische gedachten in hoge mate bepalend voor de emotionele en gedragsmatige gevolgen. Zo zal de patiënt die de lichamelijke sensaties interpreteert als teken van een ernstige ziekte vaak reageren met catastroferende automatische gedachten en op grond hiervan geneigd zijn medische hulp te zoeken. De patiënt die denkt dat de klachten het gevolg zijn van nalatigheid van een ander, zal daarentegen eerder reageren met nietaccepterende gedachten en pogingen ondernemen om de schade op de ander te verhalen. De emotionele en gedragsmatige gevolgen kunnen ook bepaald worden door de betekenis van de klacht. De betekenis wordt bepaald door de gebeurtenissen waarmee de klacht geassocieerd is. Wanneer de lichamelijke klacht geassocieerd is met een ingrijpende gebeurtenis, dan kan een situatie die de patiënt doet denken aan die gebeurtenis, de lichamelijke klacht oproepen. Omgekeerd kan de lichamelijke klacht de herinnering aan de traumatische gebeurtenis activeren. Zo kan het zijn dat iemand die jaren na een traumatische gebeurtenis wordt geopereerd, post operatief pijn blijft houden omdat door de pijn van de operatie het oude trauma dat ook gepaard ging met pijn weer is geactiveerd. Posttraumatische stress klachten komen heel veel

7 voor bij patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten in het algemeen en bij patiënten met een conversie stoornis en een pijnstoornis in het bijzonder. Cognitief - emotionele gevolgen Bepaalde klachten hebben gevolgen voor het cognitief functioneren zoals zich kunnen concentreren en kunnen opslaan of herinneren van informatie. Patiënten met hoofdpijn en tinnitus kunnen zich minder goed concentreren. Wanneer zij op de klachten reageren met niet-accepterende gedachten en proberen om ondanks de klachten toch hetzelfde niveau van functioneren te behouden, dan zal dit leiden tot overbelasting en een toename van de klachten. Ook de emotionele gevolgen kunnen klachten in stand houden. Zo kan een sombere stemming pijn en vermoeidheid versterken. Angst en boosheid gaan gepaard met spierspanning, transpireren, hartkloppingen en een veranderde ademhaling. Dit kan onder andere jeuk, maar ook hartklachten en benauwdheid in stand houden. Gedragsmatige gevolgen Wanneer de patiënt de klachten catastrofaal interpreteert en angstig is, zal hij situaties vermijden waarin de klacht optreedt of toe neemt. Het vermijden van inspanning bij vermoeidheid, bepaalde voedingsmiddelen bij buikpijn en bewegen van het hoofd bij duizeligheid, is op korte termijn effectief maar vergroot op langere termijn de gevoeligheid voor deze activiteiten. Wanneer de patiënt op de klacht reageert met niet-accepterende gedachten en boos is zal hij er alles aan doen om de beperkingen die hij ervaart als gevolg van zijn klachten op te heffen. Hij kan dit doen door medicatie te slikken, hulpmiddelen te gebruiken maar ook door zijn lichaamssignalen te negeren. Patiënten die hun lichaamssignalen negeren en te lang doorgaan of te laat stoppen, overbelasten hun lichaam en dit gaat gepaard met een toename van de klachten. Wanneer de patiënt op de klacht reageert met defaitistische gedachten en depressief of somber is, zal hij zich terugtrekken en geen initiatief meer nemen. Hij is inactief waardoor zijn conditie achteruit gaat. Doordat hij zich terugtrekt en weinig onderneemt, heeft hij ook geen afleiding meer. Pijn en vermoeidheid kunnen hierdoor in stand gehouden worden. De behandelaar inventariseert ook het gebruik van medicijnen en hulpmiddelen en de functie die dit heeft. Patiënten die de klachten niet accepteren zullen medicatie en hulpmiddelen gebruiken om ondanks de klachten toch te doen wat ze willen doen. Terwijl patiënten die reageren met catastroferende cognities en angst, medicijnen en hulpmiddelen zullen gebruiken om toename van de klacht te voorkomen. Lichamelijke gevolgen Patiënten die als gevolg van hun klachten veel minder actief zijn, slapen vaak ook slechter. Als zij de gemiste nachtrust overdag gaan inhalen, is de kans groot dat het dag- en nachtritme verstoord raakt. Een dergelijke verstoring heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van de slaap en kan vermoeidheid in stand houden. Wanneer de patiënt als gevolg van zijn klachten meer is gaan eten of minder is gaan bewegen dan kan dit leiden tot gewichtstoename. Gewichtstoename leidt tot overbelasting en kan klachten van het bewegingsapparaat in stand houden. Gewichtsafname komt ook voor en dit kan vermoeidheid, spierzwakte en duizeligheid in stand houden. Wanneer de patiënt heel weinig eet als gevolg van de buikpijnklachten of misselijkheid, dan raakt de maag de belasting door voedsel

8 ontwend. Iets eten geeft dan snel een vol, pijnlijk gevoel en kan ook gepaard gaan met misselijkheid. Tenslotte kan een verandering van eetgewoontes maag-darmklachten in stand houden. Een patiënt die last heeft van misselijkheid en alleen nog maar beschuit eet, kan last krijgen van obstipatie en dit kan de misselijkheid versterken. Een verslechterde conditie is een belangrijke in stand houdende factor van loopstoornissen, pijn aan het bewegingsapparaat en vermoeidheid. Het uithoudingsvermogen en de spierkracht nemen af wanneer de patiënt door de klachten minder lichamelijk actief is geworden. Wanneer de patiënt zich vervolgens gaat inspannen, nemen de klachten toe. Bij pijn treedt reflexmatig spierspanning op. Wanneer de spieren langere tijd aangespannen zijn en de spierspanning chronisch is geworden, kan dit de pijnklachten verergeren en in stand houden. De lokalisatie van de pijn en de chronische spierspanning is bepalend voor de aard van de klachten die er bij optreden. Spierspanning kan bij buikpijn leiden tot een verhoogde, oppervlakkige ademhaling wat klachten geeft zoals benauwdheid, duizeligheid en een licht gevoel in het hoofd. Sociale gevolgen Patiënten zoeken hulp vanwege de sociaal en maatschappelijke gevolgen van de klacht. Deze gevolgen spelen echter zelden een belangrijke rol bij het in stand houden van de klachten. Secundaire ziektewinst in de vorm van financieel gewin door een uitkering, niet hoeven werken of aandacht, kan best plezierig zijn maar weegt eigenlijk nooit op tegen de nadelen van het hebben van klachten. Wanneer als gevolg van de klachten de interactie met de partner is veranderd, dan is dit wel een punt van aandacht. Er is sprake van symmetrische escalatie als zowel de patiënt als de partner op dezelfde manier reageren op de klachten van de patiënt. De partner die net als de patiënt op de klachten reageert met catastroferende cognities, angst en vermijdingsgedrag, zal door zijn reactie bijdragen aan het in stand houden van de klachten. Een versterking van het disfunctionele reactiepatroon zien we ook wanneer de partner van de patiënt die reageert met niet-accepterende gedachten, boosheid en verzet, de patiënt aanmoedigt om door te gaan ondanks de klachten. Conflicten met artsen en hulpverlenende instanties als gevolg van de klachten, zijn tenslotte ook een punt van aandacht. De patiënt die zich onheus behandeld voelt, kan gaan proberen te bewijzen dat hij in zijn recht staat. Afhankelijk van de wijze waarop hij dit aanpakt kan dit tot schade voor hem zelf (of anderen) en tot een toename van de klachten leiden. De arts die in een conflict met een patiënt verzeild is geraakt, loopt het risico dat zijn oordeel over de medische toestand van de patiënt hierdoor gekleurd wordt. Figuur 15.1 Model van de lichamelijke klachten Naar: Speckens e.a. 1995a. Nadat alle gevolgen zijn geïnventariseerd, checkt de intaker of de emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen passen bij de automatische disfunctionele gedachten en betekenis van de klacht. Emoties of gedragingen die niet zijn te herleiden tot bepaalde cognities of gedragingen die niet passen bij de emoties, zijn een teken dat er nog informatie ontbreekt. De intaker gaat net zo lang door met het bevragen van de patiënt tot het plaatje klopt en de cognities, emotionele en gedragsmatige gevolgen een consistent geheel vormen. Er zijn een paar veelvoorkomende combinaties van ideeën over de klacht en cognitief-emotionele,

9 gedragsmatige en lichamelijke gevolgen. Het eerste en meest bekende patroon wordt gekenmerkt door een catastroferende interpretatie van de klachten, angst en vermijdingsgedrag. Het tweede en meest voorkomende patroon wordt gekenmerkt door niet-accepterende gedachten, boosheid en verzet tegen de klachten. Het derde patroon tenslotte, wordt gekenmerkt door defaitistische gedachten, somberheid en een zich terugtrekken uit sociale situaties De behandelaar beoordeelt vervolgens welke van de gevolgen deze specifieke lichamelijke klacht in stand kunnen houden of het herstel kunnen verhinderen. Niet alle gevolgen zijn voor alle klachten even relevant en de therapeut moet voldoende kennis hebben om dit te kunnen beoordelen. Zo is krabben een belangrijke in stand houdend gevolg van jeuk, maar niet van hoofdpijn. En chronische spierspanning speelt bij vermoeidheid een ondergeschikte en bij pijn een hoofdrol. Wanneer alle informatie is verzameld en de patiënt zich in het ingevulde gevolgenmodel herkent, wordt de partner of een andere naaste van de patiënt uitgenodigd. In de daarop volgende zitting presenteert de behandelaar de resultaten van de intake opnieuw maar nu in aanwezigheid van de partner. De behandelaar tekent nu ook de vicieuze cirkel die duidelijk maakt hoe de automatische gedachten en gevolgen van de klacht, de klacht in stand kunnen houden. 3.4 Vicieuze cirkels De behandelaar gebruikt het white board om de vicieuze cirkel te tekenen. Hij doorloopt met de patiënt de cirkel en tekent bij elke stap een pijl (zie figuur 15.2). De behandelaar vat samen wat de patiënt tijdens de intake heeft verteld en checkt bij de patiënt of de bewoordingen kloppen. De laatste stap in de beschrijving van de vicieuze cirkel wordt niet door de behandelaar gesteld maar aan de patiënte gevraagd. De behandelaar vraagt: Wat voor gevolgen heeft dit voor de klacht? Helpt dit om te klacht op de lange termijn te verminderen? Voor de behandeling is het voldoende als de patiënt zich realiseert dat het niet helpt. Over het algemeen is het zo dat het gedrag op de korte termijn helpt om de klacht of de pijnlijke emoties te verminderen maar op de lange termijn de klachten in stand houdt. De behandelaar kan de patiënt hier op wijzen. Het is begrijpelijk dat je zo reageert. Even helpt het en voel je, je iets beter. Helaas lijkt het er op dat het op de lange termijn juist averechts werkt. Veel patiënten hebben meerdere disfunctionele cognities. In die gevallen tekent de behandelaar een tweede vicieuze cirkel om de eerste heen. Een veel voorkomende combinatie is die van niet-accepterende gedachten, boosheid en verzet met die van catastroferende gedachten, angst en vermijdingsgedrag. De patiënt reageert aanvankelijk op de klachten met niet-accepterende gedachten, boosheid en verzet, met overbelasting en een toename van de klachten tot gevolg. De patiënt reageert vervolgens op de toegenomen klachten met catastroferende gedachten, angst en vermijdingsgedrag (zie figuur 15.3). 3.5 Behandeldoel en behandelcontract Het doel van de behandeling is het optimaliseren van de omstandigheden voor herstel door de gevolgen van de klacht die de klacht in stand houden, op te heffen. Wanneer er geen in stand houdende gevolgen meer zijn die het herstel in de weg zitten, dan neemt de klacht af. Bij lichamelijk onverklaarde klachten is volledig herstel van de klachten het doel van de behandeling. Bij deels onverklaarde klachten is het doel

10 afname van de klachten. Bij de behandeling van hypochondrie en de stoornis in de lichaamsbeleving is het doel van de behandeling het opheffen van de gevolgen van de ervaren lichamelijke sensaties of vermeende afwijking van het uiterlijk. Vermindering van de lichamelijke sensaties of de vermeende afwijking is nadrukkelijk niet het doel van de behandeling. De behandelaar bespreekt met de patiënt welke gevolgen naar zijn idee de klachten in stand kunnen houden en welke interventies naar zijn idee zijn geindiceerd. Er is sprake van een behandelcontract als de patiënt zich herkent in de analyse van de klacht en zich kan vinden in de door de therapeut voorgestelde interventies. In het eerste gesprek met de behandelaar. Als patiënt en therapeut het eens zijn geworden over het behandelcontract dan maken ze afspraken over de duur van de behandeling en over de momenten waarop het verloop van de behandeling zal worden geëvalueerd (zie voor meetinstrumenten De duur van de behandeling varieert. Het aantal zittingen is afhankelijk van de aard en het aantal in stand houdende gevolgen. Sommige protocollaire behandelingen (van der Veek e.a. 2007) zijn zeer kortdurend (4 zittingen), anderen hebben een langere duur (10 zittingen, Woolfolk & Allen 2006) of hanteren een variabel aantal zittingen (Speckens e.a., 1995a, van Rood et al., 2001, Bouman & Visser, 1998, Bleijenberg et al., 2001) variërend van 4 tot 18 met een mogelijke uitloop naar 25 zittingen. De zittingen duren in principe 45 minuten. Bij exposure oefeningen of wanneer de klachten trauma gerelateerd zijn en EMDR of Imaginaire Exposure geïndiceerd is, duren de zittingen 90 minuten. Bij aanvang van de behandeling vinden de zittingen meestal wekelijks plaats. Aan het eind van de behandeling wordt de frequentie van de zittingen geleidelijk teruggebracht tot een keer per maand. 3.6 De behandeling De feitelijke behandeling bestaat uit een combinatie van interventies. Het aangrijpingspunt van de interventies is verschillend. We onderscheiden vier groepen van interventies. De eerste groep grijpt aan op de ideeën over en betekenis van de klacht. De tweede groep grijpt aan op het gedrag. De derde groep interventies grijpt aan op de lichamelijke reacties en de vierde op het systeem en de sociale gevolgen. Succesvolle interventies uit de eerste drie groepen leiden niet alleen tot verandering van het aspect waar de interventie op aangrijpt maar ook tot verandering van de andere aspecten. Zo leidt een interventie gericht op het veranderen van de ideeën over de klacht, niet alleen tot verandering van deze ideeën maar ook tot verandering van de cognitief-emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen van de klacht. De meeste interventies die we hieronder bespreken zijn ook veelvuldig gebruikt in wetenschappelijk onderzoek (paragraaf 3.2) en effectief gebleken bij de behandeling van patiënten met een somatoforme stoornis of lichamelijk onverklaarde klacht. Het effect van enkele andere interventies zoals Eye Movement Desensitization, Imaginaire Exposure en Mindfulness Cognitive Therapy is niet onderzocht voor somatoforme stoornissen. Ze zijn echter wel effectief gebleken bij de behandeling van patiënten met respectievelijk een posttraumatische stressstoornis of recidiverende depressie.

11 4 INTERVENTIES MET ALS AANGRIJPINGSPUNT DE IDEEEN OVER EN BETEKENIS VAN DE KLACHT Wanneer de klacht betekenis heeft gekregen in de context van een ingrijpende levensgebeurtenis, kan de behandelaar effectief gebleken traumaverwerkingstechnieken (EMDR of Imaginaire Exposure) gebruiken om de betekenis die de klacht voor de patiënt heeft, te helpen veranderen. Voor het uitdagen van disfunctionele catastroferende cognities kan de behandelaar gebruik maken van technieken uit de cognitieve therapie zoals de twee kolommen techniek, taart techniek, kansschatting, neerwaartse pijl techniek en de dimensionele techniek. De patiënt noteert gedurende enige tijd elke keer dat hij zich zorgen maakt over zijn klachten, wat de klacht was, wat hij dacht en wat hij deed. Therapeut en patiënt kijken vervolgens in de zitting samen naar deze angstige gedachten. Door de patiënt vragen te stellen die hij zichzelf niet eerder heeft gesteld, helpt de therapeut de patiënt objectief over zijn gedachten na te denken. Argumenten voor en tegen het optreden van de gevreesde situatie worden op een rij gezet en kritisch tegen het licht gehouden. Wanneer de geloofwaardigheid enigszins is afgenomen, kan de therapeut de patiënt aanzetten tot het zoeken van alternatieve verklaringen voor de klachten. De houdbaarheid van deze alternatieve verklaringen ten opzichte van de oorspronkelijke verklaring wordt vervolgens onderzocht in een gedragsexperiment. Zie voor een uitgebreide beschrijving van het gebruik van cognitieve technieken bij een catastroferende interpretatie van de klachten Bouman en Visser (1998). Wanneer er sprake is van geactiveerde traumatische ervaringen of catastroferende cognities dan zal de behandelaar zo vroeg mogelijk in de behandeling deze aspecten willen aanpakken. Wanneer patiënten op de klachten reageren met niet-accepterende gedachten dan kan de behandelaar gebruik maken van interventies uit de Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Niet-accepterende gedachten worden aangepakt als ze de voortgang van de behandeling hinderen, bijvoorbeeld omdat deze gedachten de patiënt aanzetten tot te lang doorgaan of te laat stoppen. 5 INTERVENTIES MET ALS AANGRIJPINGSPUNT HET GEDRAG 5.1 Exposure met responspreventie Exposure in vivo gecombineerd met responspreventie is geïndiceerd wanneer patiënten situaties vermijden uit angst en de patiënt verwacht dat er een catastrofe zal optreden waarvan de behandelaar weet dat die niet op zal treden. Exposure in vivo wil zeggen dat de patiënt zich daadwerkelijk bloot stelt aan situaties die hij tot dan toe heeft vermeden. Hij kan zo aan den lijve ervaren dat de catastrofe niet optreedt. Om effectief te zijn moet exposure worden gecombineerd met responspreventie. Dit laatste houdt in dat de patiënt geen angstreducerend gedrag (veiligheidsgedrag) mag uitvoeren, zoals geruststelling zoeken of controleren. Door de exposure en het achterwege laten van het angstreducerende gedrag neemt de spanning en angst dat de verwachte catastrofe zal optreden, aanvankelijk sterk toe. Na verloop van tijd echter dooft dit uit. De spanning en angst zakken geleidelijk. De patiënt went aan de nieuwe situatie of heeft ontdekt dat de verwachte catastrofe niet optreedt.

12 Voorzichtigheid is geboden wanneer de lichamelijke klachten referentieel zijn geassocieerd met een traumatische gebeurtenis. Blootstelling aan de klachten roept dan geen catastroferende verwachting op maar activeert de herinnering aan de traumatische gebeurtenis. Wanneer de daarbij optredende emoties heel heftig zijn, lukt het niet om nieuwe minder pijnlijke betekenissen aan de herinnering van het trauma toe te voegen. De betekenis van de gebeurtenis verandert dan niet en de patiënt beleeft opnieuw de heftige en onverdraaglijke emoties waardoor hij indertijd overspoeld werd. De behandelaar kan exposure met responspreventie inzetten als eerste interventie of aansluitend op het uitdagen van disfunctionele catastroferende cognities. Patiënten zullen over het algemeen eerder geneigd zijn de moeilijke exposure opdrachten uit te voeren als de geloofwaardigheid van de catastroferende cognities door cognitieve herstructurering is afgenomen. Exposure met responspreventie zal meestal in eerste instantie tijdens de zitting en in aanwezigheid van de therapeut plaatsvinden. Wanneer de patiënt na een paar keer iets minder angstig is of iets meer vertrouwen heeft dat hij de oefening aankan, kunnen de oefeningen ook thuis worden uitgevoerd. Zie voor een uitgebreide beschrijving van exposure met responspreventie bij hypochondrie Bouman & Visser (1998) 5.2 Stabiliseren van het activiteitenniveau en uitbreiden van de activiteiten Het stabiliseren van het activiteitenniveau is geïndiceerd wanneer de klachten in stand worden gehouden doordat de patiënt regelmatig over zijn grenzen gaat. Dit komt vaak voor bij patiënten met het chronische vermoeidheidssyndroom en pijnklachten maar het kan ook andere klachten zoals loopstoornissen en tinnitus in stand houden. De patiënt houdt gedurende enige tijd een activiteitendagboek bij en noteert behalve de activiteiten ook de intensiteit van de klacht. Toename van de intensiteit van de klacht betekent dat de patiënt te lang is doorgegaan. De therapeut wijst de patiënt op de signalen en de patiënt oefent in de daaropvolgende periode met het herkennen van de signalen en het onderbreken of tijdig stoppen van zijn activiteiten. De patiënt stelt samen met de therapeut een dagschema op waarin activiteiten worden afgewisseld met rust. Als het activiteitenniveau is gestabiliseerd en de klachten van de patiënt niet meer toenemen gedurende de dag, dan kan hij zijn fysieke, mentale en sociale activiteiten systematisch en geleidelijk gaan uitbreiden. De behandelaar ziet er op toe dat bij het uitbreiden van de activiteiten de patiënt niet in zijn oude valkuilen stapt, en zich overbelast. Veel van de patiënten met het chronische vermoeidheidssyndroom of pijnstoornis reageren op de klacht met niet-accepterende gedachten en boosheid en verzetten zich tegen de beperkingen als gevolg van de klachten. De behandelaar begint bij deze patiënten niet met het uitdagen van niet-accepterende gedachten maar met het stabiliseren van het activiteitenniveau. Nadat een basisniveau is gerealiseerd, kan de patiënt beginnen aan het systematisch en geleidelijk opbouwen van zijn conditie. Zie voor een uitgebreide beschrijving van deze interventies Bleijenberg, Bazelmans en Prins (2001). 5.3 Activiteiten plannen Het plannen van activiteiten is geïndiceerd wanneer patiënten als gevolg van hun klachten somber en inactief zijn geworden en dit de klachten in stand houd.

13 De patiënt maakt een lijst met plezierige en nuttige activiteiten (zie Boelens in Keijsers e.a. 2004). Samen met de behandelaar maakt de patiënt met behulp van deze lijst een dagschema. Daarbij houden ze rekening houden met de belastbaarheid van de patiënt. Voorkomen moet worden dat de patiënt zich overbelast. Niet alleen geeft dat een toename van de klachten, maar het vermindert ook het vertrouwen in het herstel en versterkt de somberheid en wanhoop. 5.4 Zelfcontroleprocedures Krabben en wrijven kunnen klachten als jeuk en pijn in stand houden of verergeren. Habit reversal is een gedragstherapeutische techniek die gebruikt wordt om dergelijke schadelijk gewoontegedrag te doorbreken. De patient moest zich eerst bewust worden van de gewoonte. Daarna leert hij nieuw - niet met de gewoonte te verenigen - gedrag aan, dat geleidelijk de plaats van de schadelijke gewoonte kan gaan innemen. Draaien aan de (trouw)ring, de vuist ballen, of de vingertoppen van duim en wijsvinger tegen elkaar drukken, zijn enkele voorbeelden van onverenigbare responsen. Zelfcontroleprocedures kunnen ook gebruikt worden bij patiënten die sterk de neiging hebben hun lichaam te controleren. Dit controlegedrag kan dusdanig extreme vormen aannemen dat het op zich weer lichamelijke klachten veroorzaakt. Zelfcontroleprocedures kunnen dan uitkomst bieden. Zie voor voor een uitgebreide beschrijving Hoogduin e.a. (1999). 5.5 Aannemen van een accepterende houding ten aanzien van de klachten Patiënten bij wie de klachten in stand worden gehouden doordat ze zich verzetten tegen de klachten, kunnen profiteren van interventies zoals die zijn ontwikkeld in de Mindfullness Based Cognitive Therapy (MBCT) of de hierboven beschreven Acceptance en Commitment Therapie (ACT). Bij MBCT leert de patiënt zijn aandacht te richten op de ervaring van het moment zonder te evalueren of deze te proberen te veranderen. Beide aanpakken zijn nog beperkt onderzocht, maar gecontroleerde studies bij depressie en open studies bij pijnstoornis laten hoopvolle resultaten zien. 5.6 Psycho-educatie in de vorm van zelfhulp of een cursus De afgelopen jaren is toenemende aandacht aan zelfhulpprogramma s, al dan niet aangeboden via internet of in de vorm van een cursus. Ook op het gebied van de somatoforme stoornissen zijn hier ontwikkelingen. Buwalda et al. (2006) rapporteren succesvolle resultaten bij een psycho-educatie cursus voor hypochondere patiënten. Het zelfde programma kan ook als zelfhulp gebruikt worden. 6 INTERVENTIES GERICHT OP DE LICHAMELIJKE GEVOLGEN VAN DE KLACHT 6.1 Ontspanningsoefeningen Ontspanningsoefeningen zijn geïndiceerd wanneer spierspanning als gevolg van de klacht, de klacht in stand houdt. Ontspanningsoefeningen zijn effectief gebleken bij het verminderen van onder andere (spannings)hoofdpijn en klachten passend bij het

14 prikkelbare darm syndroom. Ontspanningsoefeningen komen bij deze klachten in aanmerking als eerste interventie. Leren ontspannen ondanks de pijn is lastig maar wel mogelijk en kan in vier weken worden geleerd. De behandelaar neemt de oefeningen op en de patiënt oefent dagelijks, bij voorkeur twee keer per dag met behulp van deze audio opname. In de eerste zitting begeleidt de therapeut de patiënt bij een oefening die bekend staat als Progressieve Relaxatie oefening. De patiënt leert spierspanning herkennen door spiergroepen eerst aan te spannen en het gevoel van spanning te vergelijken met het gevoel van ontspanning, dat optreedt als hij de spieren los laat. Na een week oefenen, introduceert de behandelaar de Suggestieve Relaxatie oefening. De patiënt oefent nu ook met het loslaten van de spieren zonder deze eerst aan te spannen. Na nog een week oefenen, is de tijd rijp om het geleerde toe te gaan passen in het dagelijks leven. Deze oefening duurt kort ( 1-2 minuten) en de patiënt doet het uit zijn hoofd, zonder gebruik te maken van de audio opname. Hij doorloopt de verschillende spiergroepen en controleert zijn lichaam op spierspanning en laat zijn spieren waar nodig los. De patiënt voert deze bodycheck tenminste tien keer per dag uit. Patiënten die als gevolg van de klachten verkeerd zijn gaan ademen, hebben ook gespannen borst- en buikspieren. Wanneer de patiënt leert deze spierspanning te herkennen en los te laten, normaliseert ook de ademhaling. Ademhalingsoefeningen zijn dan meestal niet meer nodig. 6.2 Systematische en geleidelijke uitbreiding van de fysieke conditie. Wanneer de fysieke conditie van de patiënt als gevolg van zijn klachten is afgenomen en dit herstel van de klachten verhindert, dan is het opbouwen en herstellen van de lichamelijke conditie belangrijk. Voor het opbouwen van de fysieke conditie kiest de patiënt een eenvoudig uit te voeren en uit te breiden activiteit zoals lopen of fietsen. Het uitgangsniveau voor de opbouw wordt zo gekozen dat de patiënt deze inspanning ook op slechte dagen kan leveren. De patiënt begint met 2 x 1 minuut per dag lopen of fietsen of met de helft van het aantal minuten dat hij op een slechte dag kan lopen of fietsen. De patiënt bouwt deze activiteit vervolgens geleidelijk en systematisch op. Indien de patiënt nog redelijk actief is, wordt deze activiteit twee keer per dag uitgevoerd. Bedlegerige of rolstoelafhankelijke patiënten zullen veel frequenter, bijvoorbeeld elk uur, kort een activiteit uitvoeren, bijvoorbeeld twee stappen lopen. Door de systematische en regelmatige opbouw bereikt de patiënt ondanks dit voorzichtige begin toch in korte tijd een aardig resultaat. Twee keer per dag zestig minuten lopen in twee maanden. In de meeste gevallen kan de behandelaar de patiënt zelf begeleiden bij de opbouw van de conditie. Wanneer er sprake is van lichamelijke aandoeningen die een deel van de klachten verklaard, is het wel verstandig een fysiotherapeut bij behandeling te betrekken. 7 INTERVENTIES DIE AANGRIJPEN OP HET SYSTEEM OF DE SOCIALE GEVOLGEN VAN DE KLACHT Systeem interventies zijn geïndiceerd wanneer de partner van de patiënt door zijn reactie een rol speelt bij het blijven bestaan van de klachten. De partner wordt betrokken bij de behandeling en hoort van de behandelaar hoe hij kan bijdragen aan

15 het herstel van de patiënt. Meestal zal een congruente oplossingsgerichte aanpak volstaan. Wanneer de patiënt als gevolg van de klachten niet meer werkt, dan kan het soms nodig zijn om hem te begeleiden bij het hervatten van zijn werkzaamheden. Deze interventies kunnen over het algemeen door de behandelend cognitief gedragstherapeut worden uitgevoerd tenzij de ernst van de problematiek om een meer gespecialiseerde aanpak vraagt. Overigens verschilt het gebruik van deze interventies bij patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten niet wezenlijk van het gebruik bij andere patiëntenpopulaties. Hoewel de patiënt meestal hulp zoekt vanwege de sociale gevolgen van de klacht, zijn deze gevolgen minder belangrijk voor het in stand houden van de klacht dan de cognitief-emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen. De sociale gevolgen nemen meestal vanzelf af wanneer de cognitief-emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen en daarmee dus ook de klachten zijn afgenomen. Daarom zal de therapeut het verminderen van de sociale gevolgen pas in de laatste fase van de behandeling agenderen. 8 CASUS EN BESPREKING Mevrouw De Winter Mevrouw De Winter is een 36-jarige ongehuwde vrouw die sinds enkele jaren last heeft van pijn in haar gewrichten en van vermoeidheid. Ze is verscheidene keren bij de huisarts geweest met deze klachten. De huisarts heeft patiënte voor nader onderzoek verwezen naar de afdeling reumatologie. Er werd geen verklaring gevonden voor haar klachten. Wel kon worden uitgesloten dat ze reuma had, iets waar patiënte bang voor was omdat haar moeder reuma had. Patiënte is terugverwezen naar de huisarts met de diagnose fibromyalgie. De huisarts bespreekt met patiënte dat de diagnose fibromyalgie een beschrijvende diagnose is waarvan de oorzaak niet bekend is. Gezien de gevolgen van de klachten voor patiënte haar leven biedt de huisarts aan haar te verwijzen naar een centrum voor GGZ. Patiënte accepteert de verwijzing. Bij de intake blijkt dat patiënte haar klachten vooral ziet als iets dat haar verhindert datgene te doen wat ze wil doen. Door haar klachten kan ze haar werkzaamheden als bibliotheekmedewerkster niet meer uitvoeren. Ook kan ze niet meer tennissen, wat ze erg jammer vindt. Ze vindt dat ze zich genoeg heeft aangepast aan haar klachten en weigert zich verder aan te passen. Ze neemt pas rust als de klachten haar daartoe dwingen. Ze voelt de pijn en vermoeidheid niet zolang ze bezig en daardoor afgeleid is. Toename van de klachten dwingt haar op een gegeven moment echter om rust te nemen. Ze wordt dan somber en piekert over de toekomst. De pijn gaat gepaard met spierspanning en intussen is deze chronisch geworden. Patiënte slaapt ook slecht als gevolg van de pijn. Patiënte voldoet aan de criteria van een pijnstoornis. De behandeling van mevrouw De Winter bestaat uit drie delen. Ze krijgt ontspanningsoefeningen om de spierspanning te helpen verminderen die reflexmatig optreedt bij pijn. De oefeningen kan ze ook gebruiken om gemakkelijker in slaap te vallen. Vervolgens leert ze haar activiteiten tijdig te onderbreken zodat ze zichzelf niet meer overbelast en ook sneller herstelt van de inspanning die ze geleverd heeft. Zodra ze hier toe in staat is kan ze geleidelijk en systematisch haar conditie gaan verbeteren en haar activiteiten uitbreiden. Mevrouw De Winter maakt aanvankelijk bezwaar tegen de ontspanningsoefeningen omdat ze denkt dat dit betekent dat de therapeut van mening is dat haar klachten door spanningen veroorzaakt worden. Opnieuw wordt haar uitgelegd dat de spieren reflexmatig aanspannen bij pijn en dat, als de pijn langer bestaat en de spieren ook gespannen blijven, dit tot meer pijn kan leiden. In een paar weken leert mevrouw De Winter te ontspannen ondanks de pijn. Het is moeilijk en het lukt haar niet altijd, maar ze merkt wel dat ze er steeds beter in slaagt om ondanks de pijn haar spieren te ontspannen. Door de oefening valt ze ook gemakkelijker in slaap. Haar vertrouwen in de behandeling is na deze eerste interventies