Een Kwaliteitskader voor de GGZ

Transcriptie

1 Een Kwaliteitskader voor de GGZ Jim van Os Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie Maastricht UMC Postbus 616, 6200MD Maastricht Philippe Delespaul Hoogleraar zorginnovatie in de GGZ Maastricht UMC en Mondriaan Postbus 616, 6200MD Maastricht 1

2 Samenvatting De kernhoogleraren psychiatrie en de Algemene Rekenkamer hebben vastgesteld dat de nationale dataverzameling ten behoeve van SBG, die de klinische ROM heeft verdrongen, niet geschikt is of kan worden gemaakt om te benchmarken. Maar is er een alternatief? Wij beschrijven een kwaliteitskader voor de GGZ, uitgaand van de intrinsieke motivatie van hulpverleners om goede zorg te leveren en elkaar scherp te houden. We gaan uit van een systeem van onderlinge visitatie, op het niveau van de GGZ in de wijk, gebaseerd op 10 kernparameters van kwaliteit, zoals (virtuele) kleinschaligheid in de wijk; toegankelijkheid; flexibele op- en afschaling van zorg; maatwerk voor comorbiditeit met verslaving, verstandelijke beperking, persoonlijkheidsproblematiek, suïcidaliteit, autismespectrum en psychose; investeren in maatschappelijk en persoonlijk herstel naast symptoomreductie; multideskundige personele bezetting; nauwe aansluiting bij het sociale domein; investeren in relaties en community (CHIME principes); beperking van administratieve lasten voor hulpverleners tot 5%; mogelijkheid verlenen van niet tijdschrijfbare zorg tot 20%; lean en slagvaardige organisatie; mogelijkheid tot etnische matching. Naast de onderlinge visitatie vormt het verloop van 22 kwantitatieve kernparameters (patronen van psychische en somatische zorgconsumptie, farmacologische parameters, kruisverkeer in de zorg, parameters van arbeid en sociale zekerheid, mortaliteit, BOPZ, etc), die reeds verzameld worden en relatief eenvoudig bij elkaar kunnen worden gebracht in relatie tot de bronpopulatie, een krachtige en wetenschappelijk valide benchmark van instellingen en regio s in vergelijking met zichzelf over de tijd. Een valide kwaliteitskader kan de GGZ uit de relatieve kwaliteitsblindheid halen. Waardecreatie en de functie van de markt (in de GGZ) De laatste jaren is er in toenemende mate aandacht voor value-based health care in Nederland. Value (i.e. waarde) in de zorg, zo omschreef Michael Porter (2010), is niets meer en niets minder dan de prijs-kwaliteit verhouding van een zorgtraject. Het optimaliseren van die prijs-kwaliteit verhouding is volgens Porter hét doel dat actoren binnen de zorgsector met elkaar zouden moeten nastreven. Volgens Alain Enthoven (1993) leidt het implementeren van (bepaalde) marktmechanismen tot die optimale prijskwaliteit verhouding in de zorg. In praktische zin wil het implementeren van marktmechanismen in de zorg zeggen dat zorgverzekeraars, namens hun verzekerden, een contract afsluiten met goede aanbieders (die met een hoge prijskwaliteit verhouding) en niet met slechte (die met een lage prijs-kwaliteit verhouding). Net zoals in andere bedrijfstakken moet die concurrentiestrijd ertoe leiden dat zorgaanbieders zichzelf constant proberen te verbeteren, met uiteindelijk betere zorg voor de patiënt als resultaat. De Nederlandse zorg is voor een groot deel gestoeld op het principe van gereguleerde marktwerking. Dat geldt voornamelijk voor de zorg die onder de zorgverzekeringswet valt (Enthoven & van de Ven, 2007). Over het algemeen is dit de curatieve zorg en de GGZ is daar een van de voornaamste vormen van. In 2014 werd 7% van de bevolking behandeld in deze sector en de kosten hiervoor bedroegen, exclusief de extramurale farmacologische zorg, 2

3 5,4 miljard euro (Vektis, 2016). De curatieve GGZ is daarmee, na de ziekenhuiszorg, de duurste curatieve zorg sector in Nederland (Vektis, 2015) en de wens om de waarde van een dergelijke uitgave te maximaliseren is vanzelfsprekend. Een markt kan echter alleen dan de prijs-kwaliteit verhouding optimaliseren wanneer aan een aantal voorwaarden is voldaan. Een van die voorwaarden is dat kopers (in dit geval verzekeraars) in staat zijn om de waarde (i.e. prijs en kwaliteit) van de aangeboden diensten perfect te observeren. Hoewel de prijs van een GGZ behandeling relatief eenvoudig te observeren is, bijvoorbeeld in de vorm van een prijs per DBC of consult bij de POH, is dat voor kwaliteit minder evident. Om de waarde van verschillende GGZaanbieders te kunnen onderscheiden is het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de door hen geleverde zorg echter cruciaal. Wanneer kwaliteit namelijk niet te observeren is dan rest slechts de focus op de prijs van een aanbieder. In een dergelijke situatie is de rationele keuze voor zorgverzekeraars om de goedkoopste aanbieder te observeren wat aanbieders een incentive geeft om zo goedkoop mogelijke diensten aan te bieden zonder oog te hebben voor goede zorg (Westra e.a., 2016). Om dit te voorkomen worden op drie verschillende manieren kwaliteit gemeten in de GGZ; de effectiviteit van de zorg ROM s, de patiëntervaringen via de CQ-index en de veiligheid van de zorg via de IGZ. Van deze drie methodes worden ROMs beschouwd als indicator voor behandeleffectiviteit, oftewel de kwaliteit van de geleverde zorg dor GGZaanbieders. De logische vraag is daarom of gestandaardiseerde ROM metingen de kwaliteit van de geleverde GGZ zorg op de juiste manier meten. Wanneer kwaliteit namelijk niet correct gemeten wordt dan kan het zijn dat minder goede aanbieders worden gecontracteerd in plaats van de goede. Wat is psychisch lijden? Diagnosticeerbaar psychisch lijden is niet zeldzaam: 25% van de Nederlandse bevolking heeft hier jaarlijks mee te maken. Hierover denken in termen van een markt lijkt weinig logisch, omdat de GGZ jaarlijks slechts capaciteit heeft voor 6-7% van de bevolking. Als de vraag oneindig groot is (i.e. 25%), zal bij de introductie van marktwerking, waarin men wordt beloond voor het aantal diagnose- en behandelminuten, een scherpe toename in GGZ-gebruik ontstaan die het systeem onbetaalbaar kan maken. Zo ook in Nederland: het aantal jaarlijkse GGZgebruikers is sinds de invoering van de marktwerking toegenomen van 3% van de Nederlandse populatie tot 7%. Op zich een goede zaak, zou je kunnen stellen, maar verontrustend is dat men niet weet of in die explosie van GGZ de toename van zorg terecht is gekomen bij de mensen die die zorg het meest nodig hadden, of bij de mensen die het beste pasten in het nieuwe businessmodel van productie-ggz. Volgens een analyse van het Trimbos instituut is er bij de GGZ-explosie zowel onderbehandeling (van ernstige aandoeningen) als overbehandeling (van minder ernstige aandoeningen) ontstaan. Hoe werkt dit? Elke GGZ-instelling put uit de 25% jaarprevalentie van psychisch lijden, maar elke regio kent zijn eigen, niet gekende, selectiemechanismen van wie uit die 25% zijn weg naar de GGZ vindt, resulterend in grote zogenaamde praktijkvariatie (Delespaul e.a., 2016). Behalve de aanbodfactor zullen andere selectiemechanismen ook een rol spelen. Sommige GGZ-instellingen willen bijvoorbeeld alleen patiënten die duidelijk aan de criteria 3

4 voor een angststoornis of depressie voldoen, en die geen comorbiditeit hebben van verslaving of persoonlijkheidsproblematiek; andere instellingen richten zich op autismespectrumstoornis maar dan wel zonder comorbide verstandelijke beperking of psychose. Met de toegenomen verzuiling door specialisatie in de GGZ is elk zorgpad afhankelijk van zijn eigen paradigmastoornis, liefst mensen die als gepland op hun afspraak komen en een grotere kans hebben op een lineaire verbetering onder behandeling. Om de productie voorspelbaar hoog te houden moeten de agenda s van de medewerkers volgepland zijn. Dit kan alleen maar als de instelling patiënten selecteert die als gepland op hun afspraak komen en dus een betere prognose en ROM-benchmark hebben. Mensen die zichzelf moeilijk kunnen reguleren door comorbiditeit met verslaving, autisme, persoonlijkheidsproblematiek, psychose of verstandelijke beperking, en die afhankelijk zijn van flexibele op- en afschaling van zorg wanneer dat nodig is, zijn niet goed in te plannen in de productieagenda van de huidige GGZ-medewerker. Selectie beïnvloedt de uitkomst van de zorg. Het klassieke voorbeeld betreft de gunstige uitkomsten bij prostaatcarcinoom bij sommige chirurgen. De verklaring is dat als je alleen die patiënten selecteert bij wie het carcinoom klein en zonder risico operabel is, je resultaten beter zullen zijn dan bij de chirurg die ook de grijze gevallen durft te opereren. Met andere woorden: als je niet weet hoe de patiëntselectie is gedaan en de GGZ moet, gezien de beperkte capaciteit, altijd een strenge selectie doen uit de 25% psychisch lijden die potentieel voor behandeling in aanmerking komt weet je niet of de beste zorg is geleverd door de hulpverleners met de slechtste of de hulpverleners met de beste resultaten. Wat is Routine Outcome Monitoring? Er is verwarring over wat ROM precies is, of liever: zou moeten zijn. Vaak wordt gedacht dat ROM gaat over het verzamelen van managementinformatie. ROM is echter het proces dat behandelaar en patiënt aangaan om een persoonlijk forward feedback systeem in de behandeling te bouwen, om zo te kunnen bijsturen en optimaliseren (Hafkenscheid, 2010, Hafkenscheid & van Os, 2013, van Os e.a., 2014, Hafkenscheid & van Os, 2016). Om effectief te zijn, heeft ROM behoefte aan flexibiliteit en personalisatie met betrekking tot: 1. Wat vinden patiënt en behandelaar met elkaar wat het effect zou moeten zijn? Voor de een is dat vermindering van een symptoom als stemmen horen of somberheid of angst, voor de ander is dat acceptatie, voor weer een ander een nieuwe weg inslaan in het leven, een nieuw doel formuleren, stoppen met medicatie, stoppen met een relatie, etc. 2. Op welke momenten ga je kijken naar het effect is dat wekelijks, maandelijks of simpelweg als de situatie er om vraagt? 3. Hoe ga je een en ander bijhouden wil je dingen kwantitatief meten, of juist kwalitatief bijhouden, in de vorm van het verhaal? 4. Hoe ga je een en ander interpreteren of wegen: de vertaalslag van wat er verandert in de behandeling in relatie tot de impact op het dagelijkse leven van de persoon. 4

5 Zo beschouwd moge duidelijk zijn dat ROM vooral iets is wat flexibel en variabel in de intimiteit van de behandelrelatie plaatsvindt en niet op grote schaal gestandaardiseerd kan worden. Er zijn nieuwe ROM technologieën, gebaseerd op mhealth, die op valide wijze aanpassing in het dagelijks leven zichtbaar maken (van Os e.a., 2014). Om effectief te zijn is het is van groot belang dat er flexibiliteit bestaat in hoe en wanneer ROM wordt uitgevoerd. Het idee van een uniforme ROMstandaard voor iedereen is een contradictio in terminis: onderzoek heeft aangetoond dat het rigide standaardiseren van ROM in termen van instrumenten, tijdstip van afname en andere eisen, het klinische proces dusdanig verstoort dat het zijn originele doel het evalueren van het behandeleffect in de privacy van de behandelrelatie niet meer kan dienen (Cofiel e.a., 2013). In de GGZ is het top-down idee ontstaan dat ROM vooral zou moeten gaan over het bijhouden van stoornis-specifieke symptoomscores zoals die worden gebruikt in de randomised controlled trials van de psychiatrie en de psychologie. Maar sinds geruime tijd wordt er vanuit bijvoorbeeld de Cochrane organisatie op gewezen dat symptoomscores geen relevante patientreported uitkomsten zijn. De randomised controlled trials van bijvoorbeeld antidepressiva zijn controversieel omdat de uitkomsten waarmee het effect wordt gemeten symptoomscores niet te vertalen zijn naar het dagelijks leven van de patiënten. Wat is een gestandaardiseerde effect size van 0.4 op de Hamilton Depression Rating Scale (Leucht e.a., 2015)? De klinische ROM versus het benchmarkinstrument van SBG. Het idee, in het kader van het Bestuurlijk Akkoord GGZ, was dat de klinische ROM, bedoeld om de individuele behandeling flexibel en variabel te evalueren en bij te sturen, zou kunnen worden gebruikt voor een groots opgezet systeem van standaard uitkomstregistratie in Nederland, uitgevoerd door de Stichting Benchmark GGZ (SBG), bekostigd door de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars en downstream daarvan mensen, instellingen en een leerstoel die opereren in financiële afhankelijkheid van deze zorgverzekeraars stellen dat deze cijfers iets kunnen zeggen over de effectiviteit van de behandeling, op basis waarvan gebenchmarkt zou kunnen gaan worden. Dit is echter niet het geval omdat, zoals eerder besproken, de symptoomscores maar beperkte relevantie hebben voor het dagelijks leven van patiënten. Bovendien zijn de data dermate dirty verzameld dat ze random dreigen te worden in hun onbetrouwbaarheid, onvolledigheid en onvergelijkbaarheid, zoals beschreven door de 8 kernhoogleraren psychiatrie in Nederland (van Os e.a., 2012), en bevestigd in een onafhankelijk rapport van de Algemene Rekenkamer (uitgekomen )(Algemene Rekenkamer, 2017). Daarnaast heeft men bij de bewerking van de SBG data geen informatie over belangrijke bronnen van variatie zoals de sociaal-economische omstandigheden van de persoon en de regio; de voorgeschiedenis van de patiënt, drop-out, de ernst en de comorbiditeit van de aandoening, aanwezigheid van lichamelijke aandoeningen, werk, financiële omstandigheden, gebruik van middelen, medicaties, etc. De informatie die nodig is om de scores te kunnen interpreteren ontbreekt, is onvolledig of onbetrouwbaar. Dit case-mix probleem is niet te corrigeren met een paar basale variabelen. Een andere belangrijke beperking van de ROM-benchmark is gelegen in 5

6 hoe de instelling de patiënten selecteert uit de 25% psychisch lijden in de bevolking. Men heeft alleen data over de teller inzicht de noemer, en vooral de relatie tussen de teller en de noemer, ontbreekt, waardoor een valide interpretatie van de benchmark niet mogelijk is. Verder is het bekend dat de consument zich bij de keuze van de instelling in de gezondheidzorg vooral laat leiden door de afstand (Siciliani e.a., 2017). Gezien het feit dat het grootste deel van de GGZ wordt geleverd door grote GGZ instellingen met een quasi-monopolie positie valt er voor de consument weinig te kiezen lokaal. Ook zijn er een aantal bijwerkingen opgetreden. In het geweld van de standaard dataverzameling van SBG is de klinische ROM steeds meer verdrongen, zoals beschreven in de literatuur (Cofiel e.a., 2013). Zo werden er onlangs kamervragen gesteld over GGZinstellingen die callcentra in het leven roepen om ROM-gegevens te verzamelen om maar aan de SBG-norm te voldoen het cynische bewijs dat ROM niet meer het klinische doel in de behandeling dient. De klinische, sturende ROM is verdwenen of bestaat parallel aan de gestandaardiseerde dataverzameling ten behoeve van SBG. Men blijft in het kader van SBG spreken over ROM maar in feite is de klinische ROM met de komst van de gestandaardiseerde dataverzameling van SBG een zachte dood gestorven. Geschatte (directe en indirecte) kosten van de gestandaardiseerde dataverzameling ten behoeve van SBG, per jaar: 30 miljoen euro. Alleen mensen betaald door de zorgverzekeraar hebben toegang tot de SBG data: er is geen open access voor onafhankelijke wetenschappelijke onderzoekers. Dit is opmerkelijk, omdat men weet dat open access het snelst resulteert in inzicht en (on)mogelijkheden van de data. Een moderne dataverzameling gaat uit van open access uitsluiting van bona fide onafhankelijke wetenschappers en de toegang van de data beperken tot mensen die betaald worden door de zorgverzekeraar is een praktijk die niet meer van deze tijd is. Er is een onacceptabel conflict of interest. Het overgrote deel van de patiënten heeft geen idee dat hun data over suïcidaliteit, verslaving, stemmen horen en seksualiteit worden doorgegeven naar een stichting van de zorgverzekeraar. Gezien het feit dat SBG geen trusted third party is maar bekostigd wordt door de zorgverzekeraars zou informed (dat wil zeggen: inclusief de twijfels en de kritiek) consent gevraagd moeten worden. De enige instelling die dat momenteel doet is het MUMC waar 70% van de patiënten geen toestemming geeft om hun data aan SBG te sturen. De werknemers van SBG hebben te weinig wetenschappelijke expertise, academische vrijheid en freedom of conflict om de data analytisch correct te behandelen. Omdat onderzoekers met expertise op dit gebied geen toegang krijgen tot de data zijn de zorgverzekeraars de enigen die via SBG het verhaal over het data-benchmarken mogen vertellen. De kritiek van de Algemene Rekenkamer wordt genegeerd: SBG laat op de website een rangordening van ROM scores zien en stelt, samen met ZN, ex cathedra dat benchmarken op populatieniveau mogelijk is ( Echter wat benchmarken op populatieniveau is en waarom dit mogelijk zou zijn blijft onduidelijk. De argumenten van de kernhoogleraren psychiatrie en de Algemene Rekenkamer worden niet weerlegd. Sommige mensen erkennen weliswaar dat de huidige gestandaardiseerde dataverzameling niet geschikt is om te benchmarken maar 6

7 refereren aan een proces van doorontwikkelen naar een situatie waarin dat wel zou kunnen. Het rapport van de Algemene Rekenkamer signaleert echter dat verwijzen naar een niet nader omschreven doorontwikkeling een weinig geloofwaardige manier is om de discussie rond de fundamentele weeffouten van het idee van een gestandaardiseerde dataverzameling en het gebruik daarvan ten behoeve van benchmarken uit de weg te gaan (Algemene Rekenkamer, 2017). Feit is dat de top-down opgelegde gestandaardiseerde methode van dataverzameling ten behoeve van SBG ongeschikt is als kwaliteitsmeting en benchmark en dat het niet duidelijk is hoe doorontwikkeling hier iets aan zou kunnen veranderen. Kwaliteit: top-down of bottom-up? De verplichte dataverzameling ten behoeve van SBG, die de klinische ROM heeft vervangen, komt uit de systeemwereld van kantoormensen en vormt het sinds kort een wettelijke verplichting, met handhaving door de inspectie en uitsluiting van vergoeding van zorg per Deze insteek is risicovol, omdat het verlangen naar kwaliteit ook beschouwd kan worden als onderdeel van de intrinsieke motivatie in de leefwereld van de hulpverlener, die zich graag gefaciliteerd ziet om concreet gestalte te geven aan dit verlangen. Als de hulpverlener zich in plaats daarvan wordt geconfronteerd met topdown kwaliteitsdwang uit de systeemwereld die gepaard gaat met administratieve druk en gebruik van instrumenten die interfereren met de klinische flow en vervreemdend zijn voor patiënten, zal het geen verbazing wekken dat er weerzin en weerstand ontstaat, zoals momenteel het geval is met het top-down ZN- SBG apparaat. Het denken over kwaliteit is iets wat aan moet sluiten bij de natuurlijke motivatie van hulpverleners op de werkvloer en de natuurlijke interacties tussen patiënten en hulpverleners in de leefwereld van de zorg van en tussen mensen. Hulpverleners zouden in staat gesteld moeten worden om samen met hun patiënten de vertaalslag te maken naar kwaliteit. Empowerment van de hulpverlenerpatiënt-dyade moet voorop staan. Top-down systeemoplossingen kunnen beter ver worden gehouden van de therapeutische processen op de werkvloer, zeker als het gaat over kwaliteit. Een andere manier van denken is vereist om kwaliteit zichtbaar te maken, gebaseerd op vertrouwen en empowerment van de hulpverlener-patiënt dyade naast een element van controle. Maar kan dat? Hoe ziet dat er dan uit en wordt er op transparante wijze verantwoording afgelegd voor bestede middelen? Het kwaliteitsalternatief: Impact van de GGZ op de populatie Het is instructief om na te denken over wat voor soort verantwoording er moet zijn voor de 5-6 miljard die jaarlijks omgaat in de GGZ. Hoe kun je aantonen dat dat money well spent is? Hoe zorg je ervoor dat de GGZ zinnig, zuinig en zorgzaam is? Deze vraag is niet precies te beantwoorden anders waren er niet zoveel vakgroepen Value-Based Health Care aan Nederlandse universiteiten die dit onderzoeken maar we kunnen wel een aantal richtingen geven. Het denken van Michael Porter lijkt logisch: uitkomsten van de zorg zijn te meten bij elke individuele patiënt. Er is echter een belangrijk punt van kritiek. Immers, waarom iemand een opleiding geven van 8 jaar om lege artes evidence-based behandelingen uit te voeren in de GGZ en dan vragen om bij elke behandeling bewijs te overleggen dat de patiënt is 7

8 verbeterd? Mag je niet van de persoon verwachten dat die gewoon zijn werk zal doen? En mag je niet van de instelling verwachten die een goed opgeleide, zich bijscholende professional aanstelt en zich daarmee verzekert van kwalitatief goede behandelingen? Zit de kwaliteitsfactor niet eerder daar? Het is twijfelachtig of het denken van Porter wel valide is in de GGZ, omdat het in deze sector niet zozeer gaat om twijfels over de professional, maar vooral over de mate waarin die beschikbaar is en welke type patiënt bij hem terecht komt. De prevalentie van psychisch lijden is 25% - maar de GGZ heeft slechts een behandelcapaciteit van 6-7%. Hoe krijgen we dat goed op elkaar afgestemd? Hoe komen de mensen met de ernstigste en urgentste klachten het eerst in zorg? Met andere woorden, de vraag zou moeten zijn: kan de instelling aantonen dat het aantal evidencebased behandelingen voor bijvoorbeeld depressie, die de instelling jaarlijks lege artes kan aanbieden, terecht komt bij de mensen die dat het meest nodig hebben en niet vanzelf beter zouden zijn geworden? Gaan de schaarse evidence-based behandelingen naar de mensen met de moeilijkste problemen en comorbiditeiten? De factoren die de juiste selectie beïnvloeden zijn de factoren die bepalen of de zorg zinnig, zuinig en zorgzaam is. Dus dit zijn de factoren die gebenchmarkt zouden moeten worden. Welke factoren zijn dat dan? Het gaat om kwaliteitsfactoren als: DE TIEN CRUCIALE KWALITEITSFACTOREN VAN DE GGZ 1. Een population-based (virtuele) organisatie en afstemming in het lokale (wijk)netwerk. Oftewel: bewuste kleinschaligheid van de lokale GGZ organisatie in de regio, in nauwe samenwerking met een tiental huisartspraktijken, in een populatie van niet meer dan , zodat men letterlijk zicht heeft op de mate van variatie in lokaal psychisch lijden. Dit maakt het mogelijk om een goede selectie en verdeling toe te passen: schaarsteverdeling kan alleen slagen als men goed zicht heeft op de gehele verdeling in de populatie. In de bureaucratische en anonieme verwijskanalen van de mega-ggz instelling kan een dergelijke selectie niet gemaakt worden. Ook de kleine GGZ-instelling die een enkel sterk specialistisch filter hanteert zonder zicht te hebben op de totale variatie in de wijk en zonder af te stemmen met de lokale partners kan niet zinnig bijdragen aan een rechtvaardige selectie en afstemming van de populatiezorgbehoeften. 2. Toegankelijkheid van de GGZ huisartsen moeten mensen moeiteloos kunnen verwijzen en weer terug nemen. 3. Mogelijkheid tot flexibele op- en afschaling van zorg. 4. Mogelijkheid tot maatwerk bij mensen met comorbiditeit van verslaving, autisme spectrum, chronische suïcidaliteit, psychose, persoonlijkheidsstoornis en verstandelijke beperking. 5. Mogelijkheid tot etnische matching indien wenselijk. 6. Nauwe aansluiting van de zorg bij het sociale domein. 7. Beperking van de administratieve last van hulpverleners tot maximaal 5% van de tijd; 20% van de tijd beschikbaar voor niet tijdschrijfbare zorg. 8

9 8. Lean en slagvaardige organisatie van de lokale GGZ met beperking van het aantal managementlagen. 9. Aanwezigheid van goed opgeleide multideskundige (i.e. inclusief GGZ gebruikers en betrokkenen) hulpverleners, actieve intervisie, zelfevaluatie en bijscholingsprogramma s. 10. Behandeling met focus op weerbaarheidsbevordering gericht op symptomatisch, maatschappelijk en persoonlijk herstel volgens CHIME principes (Leamy e.a., 2011) De punten 1/10 zijn de factoren die in hoge mate de kwaliteit van de GGZ bepalen in de zin van zinnig, zuinig en zorgzaam. Ze kunnen geëvalueerd worden in de vorm van een combinatie van (i) reguliere kwaliteitsvisitaties en (ii) monitoren van belangrijke kwantitatieve uitkomsten op lokaal niveau. De benodigde kwantitatieve data worden reeds lange tijd verzameld en kunnen voor dit doel bijeengebracht worden in een overzicht dat veel kwaliteitsinformatie bevat. Deze kwantitatieve uitkomsten kunnen worden berekend in relatie tot de bronpopulatie (rates) met de mogelijkheid te corrigeren voor casemix populatiekarakteristieken als leeftijd, geslacht, etniciteit en burgerlijke staat. Het grote voordeel van deze kwaliteitsinformatie is dat de populatie over de tijd gevolgd kan worden zodat letterlijk de impact van de GGZ op de populatie zichtbaar kan worden, alsmede het effect daarop van kwaliteitsinitiatieven in de lokale GGZ. Men benchmarkt dus de regio met zichzelf de enige zinnige en valide vergelijking. De kwantitatieve parameters die hiertoe gebruikt kunnen worden zijn: 1. Aantal trajecten met GGZ-problematiek, geïnitieerd en afgesloten bij de huisarts 2. Aantal verwijzingen van huisarts naar GGZ 3. Aantal trajecten geïnitieerd en afgesloten in de GGZ 4. Aantal mensen geïnitieerd op en gestopt met psychofarmaca 5. Aantal mensen geïnitieerd op en gestopt met niet-farmacologische therapie 6. Aantal mensen opgenomen en ontslagen in de GGZ 7. Aantal beddagen in de GGZ 8. Aantal en type DBC s in de GGZ 9. Aantal mensen opgenomen en ontslagen in beschermd wonen 10. Aantal mensen met een BOPZ maatregel 11. Aantal suïcides 12. Aantal EHBO parasuïcides 13. Aantal mensen met psychische klachten in en uit WIA 14. Aantal mensen met psychische klachten in en uit werk 15. Aantal mensen met psychische klachten in en uit bijstand 16. Samenstelling en multideskundige mix van hulpverleners 17. Aantal intensieve GGZ zorggebruikers 18. Aantal mensen met combinatie psychische en somatische DBC s 19. Aantal intensieve somatische zorggebruikers met GGZ comorbiditeit 20. Het aantal patiënten met polyfarmacie 21. Het aantal patiënten met medicatie voor diabetes, hypertensie en andere indicatoren van metabool syndroom 22. Etnische en geslachtsverschillen in KWALITATIEVE KWALITEITSVISITATIE De visitatie is voor en door en dient te worden georganiseerd op het niveau van de wijk, in een 9

10 populatie van ongeveer De tien essentiële kwaliteitsfactoren worden life gevisiteerd door een multideskundige visitatiecommissie die van te voren documentatie heeft ontvangen, inclusief informatie over de 22 kwantitatieve parameters. Belangrijke bronnen van informatie zijn: huisartsen, POH s, patiënten, betrokkenen, burgers, WMO-partners, GGZ-partners in de wijk. Het voor en door van de kwaliteitsvisitatie wil zeggen: voor en door hulpverleners, gebruikers en betrokkenen, die elkaar helpen in hun natuurlijke motivatie voor kwaliteit. Dus geen dure bureaucratische kwaliteits instituten: lean, empowered en effectief is het credo van de kwaliteitsvisitatie. DE GGZ IN DE WIJK Zoals boven beschreven, vraagt een zinvolle kwaliteitsevaluatie om een organisatie van kleinschalige GGZ in de wijk. Dit is nodig om zicht te hebben op de psychische variatie in de wijk zodat de schaarse middelen de meest ernstige zorgbehoeften kunnen volgen. Ook kan er lokaal naar een goede verhouding worden gezocht tussen het publieke deel (zie hieronder) en het 1-op-1 deel van de GGZ. Hoe de sectorale GGZ zich kan organiseren op wijkniveau is iets wat veel mensen bezighoudt. Veel GGZ organisaties trachten de slag te maken naar wijkgericht werken, maar er zijn schotten en belangen die het moeilijk maken voor de GGZ om zich opnieuw uit te vinden in de wijk. In het boek Goede GGZ wordt een wijkgericht model van GGZ beschreven waar de hierboven beschreven kwaliteitsevaluatie kan landen (Delespaul e.a., 2016). Het zal ongetwijfeld nog lang duren voordat de substitutie van de GGZ naar de wijk een feit is, maar dat betekent niet dat de wijkgerichte kwaliteitsevaluatie hierop moet wachten. Elke GGZ organisatie kan, in samenwerking met lokale huisartsen en WMOpartners, de kwantitatieve en kwalitatieve kwaliteitsparameters als boven beschreven op wijkniveau bij elkaar brengen om de impact van de GGZ op de populatie in kaart te brengen. DE PUBLIEKE GGZ Een van de belangrijkste elementen die kwaliteit in de GGZ mogelijk zal maken is de installatie van een publieke GGZ. Gezien de 25% prevalentie van psychische klachten en de beperkte capaciteit van de GGZ en POH-GGZ, is een publieke GGZ noodzakelijk. Een publieke GGZ betekent oprichting en versterking van online ecommunities voor mensen met gelijksoortige klachten (voorbeelden zijn: proud2bme.nl, psychosenet.nl, diagnosedepressie.nl, dwang.eu en drugsinfo.nl) die elkaar kunnen helpen in het duiden van de klachten, het vinden van hulp en het ontwikkelen van zelfmanagementstrategieën. Ten behoeve van zelfmanagement is achter de ecommunities een markt van gratis ehealth, mhealth en andere tools nodig, waar mensen elkaar kunnen helpen geschikte middelen te vinden. De verzamelde ecommunities en de overheid zijn momenteel bezig met het realiseren van de publieke GGZ, die de traditionele GGZ zal kunnen helpen beter te selecteren in het aanbieden van kostbare GGZ-behandelingen. Conclusie Momenteel is er zware politieke druk op de GGZ om zich te bewijzen. De redenering wordt dan: beter iets ook al zegt het niet zoveel (gestandaardiseerde dataverzameling voor SBG) dan niets. Het probleem echter is dat een onwetenschappelijke en onethische methode als de SBG dataverzameling op de lange termijn 10

11 het verantwoordingsprobleem juist groter zal maken, niet kleiner. De top-down SBGdataverzameling die de klinische ROM heeft vervangen, is in feite blind voor de impact van de GGZ op de populatie, net zo goed als het blind is voor het vergelijkende effect van de behandeling op de patiënt, gegeven de enge focus op symptoomscores en de problemen van onvolledigheid, onbetrouwbaarheid en onvergelijkbaarheid van de data, als beschreven in het rapport van de algemene rekenkamer (Algemene Rekenkamer, 2017) en het artikel van de kernhoogleraren psychiatrie (van Os e.a., 2012). Een passend antwoord nu is werken met indicatoren die werkelijk inzicht geven in de kwaliteit van de GGZ in de zin van impact op psychisch lijden in de populatie, gezien vanuit de leefwereld en bottom-up vormgegeven. Als de GGZ uit de huidige kwaliteitsblindheid kan komen, zal sturing naar zinnige, zuinige en zorgzame GGZ, vorm gegeven vanuit de intrinsieke motivatie van hulpverleners, in interactie met GGZ gebruikers zelf, voor het eerst mogelijk worden. Hafkenscheid A, van Os J. [ROM measurements in mental health care: users need to be aware of the problems and pitfalls]. Tijdschr Psychiatr. 2016;58(5): Leamy M, Bird V, Le Boutillier C, Williams J, Slade M. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry. 2011;199(6): Leucht S, Helfer B, Gartlehner G, Davis JM. How effective are common medications: a perspective based on metaanalyses of major drugs. BMC Med. 2015;13:253. Porter M. What is value in health care? New England Journal of Medicine. 2010;363(26): Siciliani L, Chalkley M, Gravelle H. Policies towards hospital and GP competition in five European countries. Health Policy. 2017;121(2): van Os J, Delespaul P, Barge D, Bakker RP. Testing an mhealth momentary assessment Routine Outcome Monitoring application: a focus on restoration of daily life positive mood states. PLoS One. 2014;9(12):e van Os J, Kahn R, Denys D, Schoevers RA, Beekman AT, Hoogendijk WJ, e.a. [Behavioural standard or coercive measure? Some considerations regarding the special issue on ROM]. Tijdschr Psychiatr. 2012;54(3): Vektis. Zorgprisma Publiek: Hoe hoog zijn de totale zorgkosten in Nederland? Cognos. Zeist, the Netherlands; Vektis. Ontwikkeling Geestelijke Gezondheidszorg [cited ]; Available from: Westra D, Wilbers G, Angeli F. Stuck in the middle?: A perspective on ongoing pro-competitive reforms in Dutch mental health care. Health Policy. 2016;120(4): Referenties Algemene Rekenkamer. RAPPORT ALGEMENE REKENKAMER BEKOSTIGING VAN DE CURATIEVE GGZ. Den Haag: Algemene Rekenkamer; Cofiel L, Bassi DU, Ray RK, Pietrobon R, Brentani H. Detecting dissonance in clinical and research workflow for translational psychiatric registries. PLoS One. 2013;8(9):e Delespaul P, Milo M, Schalken F, Boevink W, Van Os J. GOEDE GGZ! Nieuwe concepten, aangepaste taal, verbeterde organisatie. Amsterdam: Diagnosis Uitgevers; Enthoven AC. The history and principles of managed competition. Health Affairs. 1993;12(suppl 1): Enthoven AC, van de Ven WP. Going Dutch managedcompetition health insurance in the Netherlands. New England Journal of Medicine. 2007;357(24): Hafkenscheid A. Rammelende ROM in de ggz: geen ROM zonder Routine Process Monitoring. GZ-Psychologie. 2010;8:12-7. Hafkenscheid A, van Os J. [Current routine outcome monitoring undermines valid quality measurement]. Tijdschr Psychiatr. 2013;55(3):