Aantoonbare substitutie: Dromen, Durven, Doen

Transcriptie

1 Aantoonbare substitutie: Dromen, Durven, Doen Drs. ing. Daan Westra Telefoon: Dr. Marieke Spreeuwenberg Telefoon: Dr. Mariëlle Kroese Telefoon: Prof. dr. Dirk Ruwaard Telefoon:

2 Inleiding In het onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017 is overeengekomen dat het groeipercentage van de uitgaven in de tweede lijn wordt teruggebracht tot maximaal 1,5 procent in 2014 en 1 procent per jaar van 2015 tot en met 2017 (1). Voor huisartsenzorg geldt daarentegen een additionele groei tot maximaal 1 procent in 2014 en 1,5 procent in ten behoeve van gewenste substitutie, vernieuwing en het belonen van uitkomsten (2). Substitutie betreft het waar mogelijk voorkomen dat mensen in de tweede lijn terecht komen, wat geborgd kan en moet worden door een actieve, adequate invulling van de poortwachterfunctie door de huisarts waarvoor een gezamenlijke inzet vereist is (2). Zorgaanbieders en verzekeraars dienen samen contractuele afspraken te maken over wat onder gewenste substitutie wordt verstaan. In het onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 t/m 2017 werd overeengekomen om een gezamenlijk monitoringsinstrument te ontwikkelen dat inzicht geeft in de mate van substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Het doel van substitutie is om de toename in de zorgkosten te beheersen door zo veel als mogelijk zorg te verplaatsen van de duurdere tweede lijn naar de goedkopere eerste lijn. Grote verschillen in kosten voor het plaatsen van een spiraaltje dat in 2014 landelijke media aandacht kreeg en de zogenoemde oorsmeer-gate uit 2013 zijn tot de verbeelding sprekende voorbeelden. Sinds het beklinken van de onderhandelaarsresultaten is substitutie op verschillende manieren geïnitieerd. Negen van dergelijke initiatieven gericht op substitutie waren bijvoorbeeld genomineerd voor de Niek de Jongprijs 2015 en het RIVM rapporteerde dat substitutie hoog op de agenda staat in alle proeftuinen die minister Schippers in 2013 benoemde (3). De Nederlandse zorgverzekeraars gaven verder aan dat er in 2016 voor bijna 100 miljoen euro aan substitutie afspraken zijn gemaakt en noemen vormen van anderhalvelijnslijns zorg en meekijkconsulten als veelvoorkomende voorbeelden (4). Over meekijkconsulten werd tevens in Medisch Contact positief bericht (5). Aantoonbaar substitueren De rationale achter substitutie is op het eerste gezicht plausibel. Onduidelijk is echter welke specifieke interventies of initiatieven er daadwerkelijk in slagen om zorg te substitueren. Enerzijds komt dit omdat onderzoek naar substitutie vaak macro georiënteerd is. In de substitutiemonitor die KPMG Plexus in 2015 en 2016 uitvoerde, liet het adviesbureau bijvoorbeeld afspraken op basis van macroschadelast van verzekeraars zien (4, 6). Onderzoek van het NIVEL bracht recent het substitutie potentieel in Nederland in kaart (7). Hoewel dergelijk onderzoek hoopvol stemt, biedt het geen concrete aanknopingspunten om substitutie interventies te realiseren. Inzicht in welke specifieke initiatieven effect hebben, blijft dus uit, evenals directe handvatten voor de dagelijkse zorgpraktijk. Bij onderzoek dat dergelijke interventies onder de loep neemt, schort het vaak aan de wetenschappelijke rigor om gefundeerde conclusies op te baseren (5). 2

3 Het aantonen van substitutie van zorg is kortom een ingewikkelde aangelegenheid. De Academische Werkplaats Duurzame Zorg van 1 is om die reden door de drie Limburgse proeftuinen Blauwe Zorg, MijnZorg en Anders Beter 2 met financiële ondersteuning van de Provincie Limburg, verzekeraars VGZ en CZ en Maastricht UMC+/ verzocht om de anderhalvelijnszorg-experimenten die hier worden uitgevoerd te evalueren en de resultaten met elkaar te delen. Op basis van onze ervaringen zetten we hier een aantal aandachtspunten uiteen: 1. Om te kunnen concluderen dat specifieke initiatieven er in slagen om zorg te substitueren is het niet afdoende om aan te tonen dat het een afname van het aantal verwijzingen naar de tweede lijn realiseert. In aanvulling daarop is het tevens noodzakelijk om aan te tonen dat de afname in verwijzingen sterker is dan die van een eventueel aanwezige landelijk dalende trend van verwijzingen naar de tweede lijn dan wel in regio s waar geen sprake is van substitutieinitiatieven. 2. Substitutie is aan de orde van de dag voor veel zorgprofessionals en bestuurders. Van de plannen die zij maken vertaalt zich echter maar een deel naar de praktijk. Het is daarom cruciaal om te monitoren en vast te leggen welke initiatieven op welke manier zijn vormgegeven, al dan niet tot stand zijn gekomen en hoe ze de dagelijkse praktijk veranderen. Een adequate procesevaluatie en verspreiding van de resultaten kan behulpzaam zijn bij initiatieven in andere regio s. 3. Het substitueren van tweede- naar eerstelijnszorg betreft een aanpassing van bestaande routines en werkwijzen van (zorg)professionals in meerdere organisaties en kan dan ook een fikse leercurve hebben. De veranderingen conflicteren mogelijk met jarenlange ervaring of opleiding van professionals. Deze herdefiniëring van taken en verantwoordelijkheden en het efficiënt inrichten en op elkaar afstemmen van bijbehorende processen vindt niet van vandaag op morgen plaats. Substitutie initiatieven hebben in de praktijk daarom tijd nodig om hun potentieel te realiseren. 4. Het aantonen van substitutie vindt plaats in een dynamische omgeving. Projecten kunnen starten in een kleinschalige pilot, bijvoorbeeld met één of een gering aantal aandachtsgebieden (i.e. ziektebeelden of specialismen). Gaandeweg haken meerdere aandachtsgebieden aan of vallen aandachtsgebieden af, waardoor een constant veranderende situatie ontstaat. Dit bemoeilijkt het aantonen van een eventueel gunstig effect. Waar onderzoekers veelal gewend zijn om te werken via een RCT-achtige aanpak om verschillen tussen groepen aan te tonen, is dit vaak niet mogelijk in de realiteit van praktijkvolgend onderzoek. 5. Het doel van de in eerder genoemde proeftuinen geinitieerde vorm van substitutie van zorg is om patiënten blijvend in de eerste lijn te houden en hun klachten daar te verhelpen en daarmee tevens het aantal interne verwijzingen binnen de tweede lijn terug te dringen (7). Een evaluatie op lange termijn is dan noodzakelijk. 6. Er bestaat geen gestandaardiseerde manier waarop substitutie initiatieven worden bekostigd. Hoewel er mogelijkheden zijn voor zorgaanbieders om substitutie te declareren bij zorgverzekeraars, bestonden er in 2015 ongeveer 50 eerstelijnsprestatiecodes die te maken hadden met substitutie of meekijkconsulten. Sommige initiatieven worden tevens gefinancierd in de vorm van tweedelijnsproducten (DOTs) wat de herkenbaarheid verder bemoeilijkt. Een experimenten binnen elk van deze drie proeftuinen zijn terug te vinden op de betreffende websites: Blauwe zorg ( MijnZorg ( en Anders Beter ( 3

4 gedetailleerde kennis van de specifieke initiatieven en de wijze waarop deze worden gefinancierd is daarom noodzakelijk om identificeerbaarheid van de kosten te garanderen. 7. Het aantonen van substitutie van zorg vergt een helikopterblik waarvoor regionale of landelijke data vereist is. Het kan voorkomen dat de versterking van diensten in de eerste lijn door specialistische inzet extra patiënten aantrekt waarvan vervolgens een deel alsnog in de tweede lijn terecht komt. Wanneer deze ontwikkeling in isolement bekeken wordt en er vooral naar een tweedelijnszorginstelling verwezen wordt, zou de conclusie getrokken kunnen worden dat het volume van zorg in de tweede lijn toeneemt. Die conclusie is echter niet per definitie juist aangezien het volume van zorg in de tweede lijn kan afnemen bij andere tweedelijnsaanbieders in die regio. 8. Hoewel substitutie een potentiële manier is om de zorgkosten te beheersen, mag het terugdringen van kosten niet ten koste gaan van de kwaliteit van zorg en de gezondheidsstatus van een populatie. Interventies moeten daarom getoetst worden op basis van dit Triple Aim principe (8). Dan is het ook noodzakelijk om longitudinale data te verzamelen. Voor alle drie dimensies (kosten, kwaliteit van zorg en gezondheidsstatus) zijn bijvoorbeeld meerdere follow-up metingen nodig, waarbij aangetekend dient te worden dat declaratiegegevens waarmee de kosten gemonitord kunnen worden in de regel achterlopen. Momenteel zijn de declaraties over 2014 bijvoorbeeld pas bijna volledig uitgedeclareerd (9). Conclusie Substitutie van zorg wordt gezien als een belangrijk middel om de toenemende zorgkosten in Nederland te beteugelen. Hoewel de onderliggende rationale en de eerste macro-indicaties ervan een positief beeld schetsen, bestaat er vooralsnog geen solide bewijs welke substitutie-interventies succesvol zijn op basis van het Triple Aim principe. Gegeven de handreikingen die wij hier doen om substitutie-initiatieven te onderzoeken, kan niet anders dan geconcludeerd worden dat voor het aantonen van substitutie een lange termijn geboden is. Met inachtneming van genoemde punten zijn wij van mening dat initiatieven die begin 2014 zijn gestart op zijn vroegst eind 2017 met de nodige wetenschappelijke validiteit beoordeeld kunnen worden. In de tussentijd kunnen we de (deel)processen uiteraard wel nauwgezet monitoren, bijvoorbeeld over de succes- en faalfactoren van deze initiatieven, de ervaring van patiënten en de betrokken zorgverleners alsmede de doorverwijspatronen naar specialisme op basis van de data van de betrokken zorginstellingen. Terugkoppeling daarvan kan dan ook aanleiding zijn om aanpassingen aan te brengen. De eerste internationale publicaties op basis van dergelijke monitoring zijn inmiddels verschenen (10,11). 4

5 Referenties 1. VWS. Ondehandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m In: Volksgezondheid WeS, editor. Den Haag: VWS, VWS. Ondehandelaarsresultaat eerste lijn 2014 t/m In: Volksgezondheid WeS, editor. Den Haag: VWS, Drewes HW, Heijink R, Struijs JN, Baan CA. Samen werken aan duurzame zorg. Landelijke monitor proeftuinen. Bilthoven: RIVM, KPMG. Rapportage afsprakenmonitor Amstelveen: KPMG, Seesing F, Haalboom J, Geerse R, Hirsch R. Meekijkconsult: Iedereen tevreden én geld over. Medisch Contact 2015, nr KPMG. Eerste resultaten substitutiemonitor Uitkomsten van de ex-ante afsprakenmonitor Amstelveen: KPMG, de Jong J, Korevaar J, Kroneman M, van Dijk C, Bouwhuis S, de Bakker D. Substitutiepotentieel tussen eerste- en tweedelijns zorg. Communicerende vaten of gescheiden circuits? Utrecht: NIVEL, Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The Triple Aim: Care, Health, and Cost. Health Affairs 2008;27(3): Vektis. Bijsluiter Vektis Open Databestanden Zorgverzekeringswet Zeist: Vektis, van Hoof S, Kroese M, Spreeuwenberg M, Elissen A, Meerlo R, Hanraets M, Ruwaard D. Substitution of hospital care with primary care: defining the conditions of Primary Care Plus. International Journal of Integrated Care 2016;16(1). 11. van Hoof SJ, Spreeuwenberg MD, Kroese ME, Steevens J, Meerlo RJ, Hanraets MM, Ruwaard D. Substitution of outpatient care with primary care: a feasibility study on the experiences among general practitioners, medical specialists and patients. BMC Family Practice 2016;17(1):108. 5