Haalbaarheid en aanvaardbaarheid van richtlijnen voor screening

Transcriptie

1 H U I S A R T S & O N D E R Z O E K C H L A M Y D I A - I N F E C T I E S O P S P O R E N I N D E H U I S A R T S E N P R A K T I J K Haalbaarheid en aanvaardbaarheid van richtlijnen voor screening V. VERHOEVEN, D.AVONTS, P.VAN ROYEN, J.DENEKENS In België is de prevalentie van ongediagnosticeerde chlamydia-infectie in de huisartsenpraktijk hoog. Richtlijnen voor screening zijn er lang niet geweest. In 2004 pas verscheen de aanbeveling voor actieve opsporing van Chlamydia trachomatis in de huisartsenpraktijk. Voordat de richtlijnen voor screening hierin werden opgenomen, werd in een pilootstudie onderzocht of ze qua werkbelasting voor artsen haalbaar waren, of ze aanvaardbaar waren voor zowel artsen als patiënten, en of ze aan de logistieke vereisten voor screening voldeden. Uit de resultaten blijkt de toepassing van het screeningsalgoritme haalbaar en aanvaardbaar, op voorwaarde dat huisartsen gemotiveerd zijn. Enkele belangrijke randvoorwaarden zijn daarentegen niet ingevuld. Chlamydia trachomatis (CT) is bij ons de meest voorkomende behandelbare seksueel overdraagbare aandoening (soa). De prevalentie is hoog in diverse settings in Europa, ook in de huisartsenpraktijk 1. Chlamydia verloopt vaak asymptomatisch; de meeste infecties worden zelfs niet gediagnosticeerd. Complicaties, zoals kleinbekkenontsteking, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en infertiliteit, komen nochtans vaak voor. Deze zorgen voor een belangrijke hap uit het budget voor de gezondheidszorg. Achtergrond Screening wordt zelden aangeboden. Artsen en patiënten zijn zich te weinig bewust van de infectie en haar mogelijke gevolgen Theoretisch gezien voldoet chlamydia-infectie goed aan de criteria voor screening van Wilson en Jungner 2 : er is een herkenbare asymptomatische fase, de DNA-amplificatietests hebben een betere sensitiviteit en specificiteit dan de meeste screeningstests die voor andere aandoeningen worden gebruikt 3 en er is een effectieve antibioticabehandeling die weinig neveneffecten veroorzaakt 4. Er zijn empirische aanwijzingen dat screening het aantal complicaties vermindert 5. In de huisartsenpraktijk wordt de doelgroep voor screening het beste bereikt 6. Bovendien is opportunistisch screenen het meest kosteneffectief 7, beperkt het de werkbelasting en zorgt voor minder neveneffecten, omdat enkel risicopatiënten worden getest en indien nodig gecounseld. In België is de prevalentie van ongediagnosticeerde chlamydia-infectie in de huisartsenpraktijk hoog. In een onderzoek uit 2003 kwam Chlamydia voor bij 5 % van de vrouwen die hun arts consulteerden met een gewone gynaecologische hulpvraag 8. In België zijn lang geen richtlijnen voor screening geweest. Screening wordt overigens zelden aangeboden. Artsen en patiënten zijn zich te weinig bewust van de infectie en haar mogelijke gevolgen. In België is er geen equivalent voor nationale screeningsstrategieën zoals die bestaan in het Verenigd Koninkrijk en Zweden. Het is trouwens weinig waarschijnlijk dat screening zonder beschikbare richtlijnen op een effectieve manier gebeurt 9. Als huisartsen zomaar screenen, geraken ze snel gedemotiveerd omdat ze weinig infecties vinden 10. Een ander probleem is dat veel labo s bij ons wel amplificatietests aanbieden, maar dat ze niet allemaal dezelfde kwaliteit leveren; we denken vooral aan de confirmatie van positieve tests in de context van screening 11. Onderzoeksvraag In een vorig onderzoek bepaalden we de risicofactoren voor chlamydia-infectie bij vrouwen in de huisartsenpraktijk 8. Op basis van dit risicoprofiel en van een kritische lezing van de internationale literatuur definieerden we richtlijnen voor screening. Voordat we beslisten om deze in de aanbeveling voor goede medische praktijkvoering op te nemen 12, gingen we in de hierna beschreven pilootstudie na of de voorgestelde strategie qua werkbelasting voor artsen haalbaar was, of ze aanvaardbaar was voor zowel artsen als patiënten, en of ze voldeed aan de logistieke vereisten voor screening. Methode Het pilootproject liep in de provincie Antwerpen gedurende vijftien weken (tussen maart en juni 2003) in 21 huis- 462 Huisarts Nu oktober 2006; 35(8)

2 artsenpraktijken met in totaal 37 huisartsen. We rekruteerden deze praktijken via het medisch blad De Huisarts. Tien andere praktijken vroegen informatie over het project, maar zagen uiteindelijk af van deelname. Artsen namen vrijwillig deel aan deze studie; ze kregen een kleine vergoeding volgens het aantal patiënten dat ze includeerden. Algoritme We bezochten alle deelnemende huisartsen vóór aanvang van de studie en informeerden hen over de epidemiologie van Chlamydia trachomatis en over het correcte gebruik van het screeningsalgoritme. Het algoritme (zie tabel) was gebaseerd op de risicofactoren voor chlamydia-infectie, zoals bepaald in de vroegere studie 8, aangevuld met twee risicofactoren uit de wetenschappelijke lite- partner) ratuur 13-16, met name intermenstruele bloeding (net niet significant in de oorspronkelijke studie) en recent een nieuwe partner. Deze laatste factor was een sterke univariate determinant in de oorspronkelijke studie, maar werd uit het multivariate screeningsmodel geweerd omwille van multicollineariteit, een statistisch probleem bij logistische regressieanalyse. Het screeningsalgoritme was gebaseerd op de risicofactoren voor chlamydia-infectie, aangevuld met twee risicofactoren uit de wetenschappelijke literatuur (intermenstruele bloeding en recent nieuwe Screening Volgens dit algoritme was screening geïndiceerd als het antwoord op minstens één van de zeven anamnestische vragen ja was (zie tabel). Was het antwoord op alle vragen neen, dan werd het risico als verwaarloosbaar beschouwd (in de oorspronkelijke studie was het risico bij 825 patiënten 0,0 %). In deze pilootstudie legden we de bovenste leeftijdsgrens voor screening vast op 35 jaar 8. De zeven vragen van het algoritme moesten dus worden gesteld aan seksueel actieve vrouwen jonger dan 35 jaar, die zich op consultatie aanboden met een gewone gynaecologische hulpvraag (bijvoorbeeld pilvoorschrift of uitstrijkje). Vrouwen met minstens één risicofactor kwamen in aanmerking voor een eerstestraalsurinetest. De urine moest worden bewaard bij 4 C en binnen de 24 uur in het laboratorium toekomen. De deelnemende huisartsen kregen hiervoor afnamemateriaal ter beschikking. Een wachtzaalposter moest patiënten bewust maken van Chlamydia trachomatis. Analyse Een regionaal klinisch laboratorium, dat deelnam aan externe kwaliteitscontrole (QCMD 2003 Chlamydia trachomatis proficiency programme), analyseerde de urinestalen 17. Onze voorkeur ging eerder naar een regionaal en commercieel labo dan naar een onderzoekslabo, omdat regionale laboratoria worden ingeschakeld in geval van grootschalige screening. Het labo haalde de stalen op bij de artsen en communiceerde de testresultaten. Eerstestraalsurine werd in het labo getest op aanwezigheid van chlamydia-dna met een polymerasekettingreactietest (Roche COBAS Amplicor PCR) 18. Een real-time-pcr op Taqman moest positieve tests bevestigen. Een bijkomende kwaliteitscontrole was voorzien: een onderzoekslabo hertestte alle positieve stalen plus eenzelfde hoeveelheid negatieve stalen. Uitkomstmaten Uitkomstmaten waren: 1) aantal patiënten bij wie - ten opzichte van een basismeting vóór de studie - het risico op chlamydia-infectie werd ingeschat; 2) screening bij patiënten die volgens het algoritme hiervoor in aanmerking kwamen; 3) overscreening bij patiënten die niet voor screening Tabel: Het screeningsalgoritme op basis van zeven anamnestische vragen. 1. Heeft de patiënte last van postcoïtaal bloedverlies? 2. Heeft de patiënte last van intermenstrueel bloedverlies, inclusief spotting*? 3. Heeft de patiënte last van pijn bij het plassen sinds minstens zeven dagen of blijft dysurie bestaan na empirische behandeling voor een urineweginfectie? 4. Heeft de patiënte een partner met klachten van pijn bij het plassen of vochtverlies uit de urethra? 5. Heeft de patiënte recent een nieuwe seksuele partner (sinds minder dan zes maanden)*? 6. Had de patiënte meer dan één seksuele partner in het afgelopen jaar? 7. Is de patiënte seksueel actief zonder gebruik van anticonceptie (in om het even welke vorm, behalve coïtus interruptus)? * Risicofactor uit de wetenschappelijke literatuur Huisarts Nu oktober 2006; 35(8) 463

3 in aanmerking kwamen; 4) prevalentie van Chlamydia in deze populatie en 5) de proportie geïnfecteerde patiënten die werden behandeld. Na de studie evalueerden de deelnemende huisartsen nog enkele haalbaarheidsaspecten van het project. Beschrijvende statistiek werd uitgevoerd met SPSS Resultaten De gemiddelde leeftijd van de deelnemende artsen (26 vrouwen en 11 mannen) bedroeg 39,1 jaar (26-55 jaar). Vijf artsen werkten solo en 32 in een groepspraktijk. Bij de labo s vroegen we een basismeting op van screening uitgevoerd door de artsen waarmee ze samenwerkten. Het gemiddelde aantal chlamydiatests per arts in een vergelijkbare periode van vijftien weken vóór aanvang van de studie was 2,2 (SD 2,6; range 0-10). Verschillende types chlamydiatests bleken aangevraagd: 28 % immunochemische tests (EIA, ELISA), 4 % serologie en 68 % amplificatietests. Amplificatietests zijn de eerste keuze voor screening 19. Tijdens de studieperiode schatten de artsen bij 339 patiënten het risico in op chlamydia-infectie. Dertien mannen werden uitgesloten voor verdere analyse. De gemiddelde leeftijd van de ondervraagde vrouwen (n=326) was 25,3 jaar (18,9-31,7 jaar). Gemiddeld nam elke arts bij 8,8 vrouwen een risicoanamnese af. Figuur: Flowchart van de patiënten in de studie. Het gemiddelde aantal chlamydiatests per arts in een vergelijkbare periode van vijftien weken vóór de studie was 2,2 Van alle geteste vrouwen bleek 18,2 % onterecht gescreend; de globale proportie van terechte gescreenden bedroeg 77,6 % Vrouwen met risico Volgens het screeningsalgoritme kwamen 207 vrouwen in aanmerking voor een test (zie figuur). Zestien patiënten (7,7 %) konden tijdens de consultatie geen urinestaal produceren, en nog zestien patiënten weigerden een test. Deze laatsten verschilden qua risicoprofiel niet van de anderen, maar waren gemiddeld jonger (21,2 versus 25,6 jaar; t-toets met p<0,05). Bij twee patiënten kon geen test worden uitgevoerd omwille van problemen met inhibitiereacties in het labo. De proportie effectieve tests (dit betekent dat de test volgens het algoritme nuttig was, dat de patiënt instemde met de test, dat het urinestaal is afgeleverd en er een testresultaat was) bij vrouwen met een risico bedroeg 83,6 %. De prevalentie van Chlamydia trachomatis in deze groep was 6,4 %. Vrouwen zonder risico Volgens het algoritme hadden in totaal 119 patiënten geen risico. Toch werd één derde van hen (39/119) getest, meestal op vraag van de patiënte zelf. Andere redenen om te testen waren (zoals aangegeven door de arts): vaginaal verlies, pijn in de onderbuik, vaginale laesies, frequente candidiasis, voorgeschiedenis van soa, glossitis en klinisch vermoeden van perihepatitis. In deze groep waren alle tests negatief. Van alle geteste vrouwen bleek 18,2 % onterecht gescreend (39/214). De globale proportie van terecht gescreenden (dit wil zeggen een test bij vrouwen met risico en geen bij vrouwen zonder risico) bedroeg 77,6 % (253/326). Behandeling van geïnfecteerden De meeste infecties waren een complete verrassing voor de patiënt (10/11) én hun huisarts (9/11). Negen patiënten kregen een behandeling met een monodosis azythromycine. Twee patiënten kwamen niet terug voor behandeling, Risicoanamnese n=326 Risico n=207 Geen risico n=119 Getest n=175 Niet getest n=32 Getest n=39 Niet getest n=80 Prevalentie 6,4 % (11/173) Prevalentie 0 % (0/38) 464 Huisarts Nu oktober 2006; 35(8)

4 ondanks pogingen van de artsen om hen te bereiken (via post of telefoon). Aan alle behandelde patiënten werd verteld dat ook hun partners op de hoogte gebracht en behandeld moesten worden (zogenaamde patient referral ). Vier artsen gaven een voorschrift mee voor de partner en één arts besliste om de partner zelf te informeren ( doctor referral ). Haalbaarheidsaspecten De huisartsen scoorden vervolgens enkele haalbaarheidsaspecten op een schaal van 1 tot 5 (1=zeker niet/nooit; 5=zeker wel/altijd). De screeningsstrategie werd over het algemeen nuttig bevonden ( Is screening op chlamydia een nuttige preventiestrategie in uw praktijk? ) (gemiddelde score 4,24). De strategie scoorde goed qua haalbaarheid (4,26), aanvaardbaarheid van de werkbelasting (4,00) en aanvaardbaarheid voor de patiënten (4,21). Artsen vonden het niet moeilijk om anamnestische vragen over klachten te stellen (4,47). Dit lag iets moeilijker voor vragen over het seksueel gedrag van hun patiënten: Hebt u recent een nieuwe seksuele partner? (3,76) en Had u meer dan één seksuele partner in het afgelopen jaar? (3,68). Bespreking De groep huisartsen die een positieve houding hadden tegenover screening, implementeerde de screeningsstrategie relatief vlot. Zij reageerden spontaan op een oproep verschenen in De Huisarts. Er waren geen grote logistieke problemen; zowel artsen als patiënten aanvaardden het project goed. Het labo voldeed aan de kwaliteitseisen: alle herteste stalen bleken correct. Nochtans vertelden artsen dat de bewaring en het transport van de stalen niet steeds volgens het protocol verliepen. In een huisartsensetting is dit probleem wellicht niet helemaal uit te sluiten. In de literatuur vinden we aanwijzingen dat suboptimale bewaring en transport de sensitiviteit beïnvloeden 20. Andere auteurs spreken dat tegen 21. Met dit screeningsprotocol bereiken huisartsen slechts een beperkt aantal vrouwen. Meer is waarschijnlijk moeilijk zonder de huisartsen extra te belasten Het lijkt verdedigbaar om patiënten opnieuw te screenen bij elke nieuwe klacht of elke nieuwe risicofactor (bijvoorbeeld nieuwe partner) Haalbaar? Teleurstellend was het grote aantal aanvankelijk geïnteresseerde artsen dat nadien afhaakte. Dit plaatst enige vraagtekens bij de haalbaarheid. Bovendien konden twee van de elf geïnfecteerde patiënten niet worden opgespoord voor behandeling. Dit probleem kan misschien gedeeltelijk worden opgelost door met de patiënt duidelijk af te spreken hoe de testresultaten zullen worden meegedeeld. In België is een nationale, georganiseerde screeningsstrategie nog geen optie. Met dit screeningsprotocol bereiken huisartsen slechts een beperkt aantal vrouwen, met name alleen zij die voor een gewone gynaecologische hulpvraag op consultatie komen. Meer is waarschijnlijk moeilijk zonder de artsen extra te belasten. Onze beperkte strategie biedt anderzijds het voordeel dat artsen de tijd nemen om vrouwen bij wie een risicoanamnese gebeurt, te counselen en te sturen in de richting van een weloverwogen beslissing. In de lijn van andere gegevens 22 bevestigt deze pilootstudie dat opportunistische screening op Chlamydia trachomatis in de huisartsenpraktijk haalbaar en aanvaardbaar is. Voorwaarde is wel dat de huisartsen gemotiveerd zijn. Het algoritme werkt goed, maar vraagt om validatie. Randvoorwaarden Enkele randvoorwaarden dienen onder de loep te worden genomen. Denken we aan de criteria voor terugbetaling, aspecten die te maken hebben met het labo en de kosteneffectiviteit, het interval voor screening en de opleiding van huisartsen. In deze pilootstudie betaalde de onderzoekseenheid alle tests. Deze waren dus gratis voor de deelnemers. Daarentegen dekken de huidige terugbetalingscriteria van het Rijksinstituut voor Ziekteen Invaliditeitsverzekering (Riziv) de doelgroep voor screening onvoldoende. Alle labo s die chlamydia-amplificatietests aanbieden, zouden systematisch confirmatietests moeten uitvoeren. Immers, bij screening van laagrisicogroepen zal een aanzienlijk aantal tests vals-positief zijn; dit terwijl een chlamydiadiagnose een niet te onderschatten psychologische impact heeft op patiënten 23. Stigmatisatie, angst voor onvruchtbaarheid en problemen in de partnerrelatie zijn mogelijke gevolgen 24. Na afloop van de studie besloot het deelnemende labo om, ongeacht de meerkost, de confirmatie van positieve tests als routinemaatregel in te voeren. De meeste andere Antwerpse labo s hebben dit voorbeeld intussen gevolgd. Daarnaast zou een routineprotocol inhibitorische reacties in het labo moeten opvangen, zodat hertesten met een nieuw staal niet meer hoeft 25. Verder is meer evaluatieonderzoek nodig naar de gevoeligheid van amplificatietests in de huisartsensetting en moet Huisarts Nu oktober 2006; 35(8) 465

5 de kosteneffectiviteit van screening in deze setting worden nagegaan 26. Overscreening in groepen zonder risico is te vermijden. Uiteraard kan een arts toch beslissen een test te doen bij iemand die niet voldoet aan de screeningscriteria. In deze studie zijn de meeste onterechte tests aangevraagd door de patiënten zelf. Een goede counseling kan dit wellicht verhelpen 27. Ten slotte is nog niet duidelijk welk screeningsinterval artsen moeten hanteren. Er zijn aanwijzingen dat herinfectie in de huisartsensetting niet problematisch is 28. Maar ook hier is counseling belangrijk. Het lijkt verdedigbaar om patiënten opnieuw te screenen bij elke nieuwe klacht of elke nieuwe risicofactor (bijvoorbeeld nieuwe partner). Gedragsverandering initiëren Huisartsen hebben de aanbevelingen voor screening intussen gekregen. Helaas zorgt de verspreiding van een richtlijn er nog niet voor dat artsen hun gedrag daadwerkelijk veranderen 29. Zelfs al is het belang van screening voor hen duidelijk, toch zijn er factoren die succesvolle implementatie in de weg staan, zoals bijvoorbeeld onvoldoende training en gebrek aan communicatievaardigheden 30. Een goede opleiding in het leren praten over aspecten van seksuele gezondheid en soapreventie is noodzakelijk, en wordt het best zo vroeg mogelijk aangeboden in het medisch curriculum 6. Besluit Opportunistische screening op chlamydia-infecties in de huisartsenprarkijk is haalbaar en aanvaardbaar. Het screeningsalgoritme toegepast in deze studie werkt goed, maar dient nog te worden gevalideerd. We moeten ijveren voor betere randvoorwaarden, zoals billijke terugbetalingscriteria, systematische confirmatietests, goede counseling van patiënten om overbodige screening tegen te gaan, een eenduidig screeningsinterval en opleiding van huisartsen in het leren communiceren over seksuele gezondheid. Gezien de hoge prevalentie van chlamydia-infecties in de huisartsenpraktijk, mag screening niet worden uitgesteld tot meer onderzoek is verricht. Nu al moet screening systematisch gebeuren; een evaluatie hiervan kan op korte termijn. AUTEURS V. Verhoeven en D. Avonts zijn beiden huisarts en onderzoeker aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen; P. Van Royen is professor Huisartsgeneeskunde en diensthoofd van het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen; J. Denekens is professor aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde en tevens vice-rector Onderwijs van de Universiteit Antwerpen. S u m m a r y Implementation of a pilot programme for screening for chlamydial infection in general practice VERHOEVEN V, AVONTS D, VAN ROYEN P, DENEKENS J. Objectives: To determine whether opportunistic screening for Chlamydia trachomatis, based on a selective screening, algorithm, is possible in general practice in Belgium; to assess feasibility of the screening strategy with respect to workload, acceptability, and organisational aspects. Methods: Implementation of a pilot screening programme by 37 GPs for a period of 15 weeks. GPs' screening practices were registered and compared with the guidelines they had received. Outcome measures were: the number of patients included in the risk assessment, uptake of screening by eligible patients, prevalence of previously unidentified infection, and uptake of treatment. After the study period GPs evaluated a number of feasibility issues on a scoring form. Results: 326 women underwent the risk assessment and 214 were tested by an amplification assay on a urine sample. Prevalence in woman at risk was 6.4%. Overall effective screening rate was 77.6%; 9 of 11 positives took up treatment. Participating GPs found the strategy feasible and perceived that it was well accepted by their patients. Discussion: The screening strategy was easily implemented by most GPs but some of them dropped out. The guidelines were followed relatively well and there were no major logistic problems. The uptake of treatment wat suboptimal. Efforts must be made to stimulate and educate more GPs to perform screening; laboratory and storage conditions should be optimised; refunding criteria should be revised; and overscreening must be avoided MeSH Chlamydia Infections/diagnosis Feasibility Studies Mass Screening/methods Dankwoord Wij danken alle deelnemende huisartsen, Antoine Pirlot en Ariane Verschueren van het labo KBL (Merksem), Martine Van De Vyvere van de afdeling Microbiologie van het Stuivenbergziekenhuis (Antwerpen) en Hilde Smet van het Instituut voor Tropische Geneeskunde (Antwerpen) voor hun medewerking en technische ondersteuning. Deze studie is gedeeltelijk gefinancierd door een gift van Eurogenerics België. 466 Huisarts Nu oktober 2006; 35(8)

6 L i t e r a t u u r 1 Wilson JS, Honey E, Templeton A, et al. A systematic review of the prevalence of Chlamydia trachomatis among European women. Hum Reprod Update 2002;8: Meheus A, Brugha R, Renton A. Chlamydia trachomatis: épidémiologie et importance en santé publique. Méd Mal Infect 1999;29(suppl 1): Østergaard L. Microbiological aspects of the diagnosis of Chlamydia trachomatis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16: Adimora AA. Treatment of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infections in adults (review). Clin Infect Dis 2002;35:S Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, et al. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Eng J Med 1996; 334: Matthews P, Fletcher J. Sexually transmitted infections in primary care: a need for education. Br J Gen Pract 2001;51: Postma MJ, Welte R, van den Hoek JA, Morre SA. Comparing cost effectiveness of screening women for Chlamydia trachomatis in systematic and opportunistic approaches. Sex Transm Infect 2002;78: Verhoeven V, Avonts D, Meheus A, et al. Chlamydial infection: an accurate model for opportunistic screening in general practice. Sex Transm Inf 2003; 79: Kufeji O, Slack R, Cassell JA, et al. Who is being tested for genital chlamydia in primary care? Sex Transm Infect 2003;79: Verhoeven V, Avonts D, Remmen R, Van Puymbroeck H, Van Royen P. Positive test results motivate GP s to continue screening in a chlamydia prevalence study. Br J Gen Pract 2003;53: [Vertaald in Huisarts Nu 2005; 34:82-4] 11 Johnson RE, Newhall WJ, Papp JR, et al. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections MMWR Recomm Rep 2002;51: Verhoeven V, Avonts D, Peremans L, Ieven M, Coenen S. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Actieve opsporing van Chlamydia trachomatis in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2004;33: Krettek JE, Arkin SI, Chaisilwattana P, Monif GR. Chlamydia trachomatis in patients who used oral contraceptives and had intermenstrual spotting. Obstet Gynecol 1993;81: Sellors JW, Pickard L, Gafni A, et al. Effectiveness and efficiency of selective vs universal screening for chlamydial infection in sexually active young women. Arch Intern Med 1992;152: van Valkengoed IG, Morre SA, Van den Bruel AJ, et al. Low diagnostic accuracy of selective screening criteria for asymptomatic Chlamydia trachomatis infections in the general population. Sex Transm Infect 2000;76: Gaydos CA, Howell MR, Pare B, et al. Chlamydia trachomatis infections in female military recruits. N Engl J Med 1998;339: Verkooyen RP, Noordhoek GT, Klapper PE, et al. Reliability of nucleic acid amplification methods for detection of Chlamydia trachomatis in urine: results of the first international collaborative quality control study among 96 laboratories. J Clin Microbiol 2003;41: Roche Diagnostics Systems, Inc., Branchburg, N.J. 19 Watson EJ, Templeton A, Russell I, et al. The accuracy and efficiency of screening tests for Chlamydia trachomatis: a systematic review. J Med Microbiol 2002;51: Østergaard L, Møller JK, Andersen B, Olesen F. Diagnosis of urogenital Chlamydia trachomatis infection in women based on mailed samples at home: multipractice comparative study. BMJ 1996;313: Morré SA, van Valkengoed IGM, de Jong A, et al. Mailed, home-obtained urine specimens: a reliable screening approach for detecting asymptomatic Chlamydia trachomatis infections. J Clin Microbiol 1999;37: Pimenta JM, Catchpole M, Rogers PA, et al. Opportunistic screening for genital chlamydial infection. II. Prevalence among healthcare attenders, outcome, and evaluation of positive cases. Sex Transm Infect 2003;79: Clutterbuck DJ. Managing genital Chlamydia trachomatis infection in Scotland: targeted opportunistic testing or a screening programme? Health Bull 2001;59: Duncan B, Hart G, Scoular A, Bigrigg A. Qualitative analysis of psychosocial impact of diagnosis of Chlamydia trachomatis: implications for screening. BMJ 2001;322: Mahony J, Chong S, Jang D, et al. Urine specimens from pregnant and nonpregnant women inhibitory to amplification of Chlamydia trachomatis nucleic acid by PCR, ligase chain reaction, and transcription-mediated amplification: identification of urinary substances associated with inhibition and removal of inhibitory activity. J Clin Microbiol 1998;36: Catchpole M, Robinson A, Temple A. Chlamydia screening in the United Kingdom. Sex Transm Infect 2003;79: Verhoeven V, Avonts D, Vermeire E, Debaene L, et al. A short educational intervention on communication skills improves the quality of screening for Chlamydia in GPs in Belgium: a cluster randomised controlled trial. Patient Educ Couns 2005;57: van Valkengoed IG, Morre SA, van den Bruel AJ, et al. Follow-up, treatment, and reinfection rates among asymptomatic chlamydia trachomatis cases in general practice. Br J Gen Pract 2002;52: Boekeloo BO, Snyder MH, Bobbin M, et al. Provider willingness to screen all sexually active adolescents for Chlamydia. Sex Transm Infect 2002;78: Verhoeven V, Bovijn K, Helder A, Peremans L, et al. Discussing STIs: doctors are from Mars, patients from Venus. Fam Pract 2003;20:11-5. [Vertaald in Huisarts Nu 2004;33:403-8] DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: VERHOEVEN V, AVONTS D, VAN ROYEN P, DENEKENS J. IMPLEMENTATION OF A PILOT PROGRAMME FOR SCREENING FOR CHLAMYDIAL INFECTION IN GENERAL PRACTICE. EUR J GEN PRACT 2004;10: DIT ARTIKEL WERD VERTAALD EN KREEG TOESTEMMING VOOR PUBLI- CATIE VAN DE AUTEURS EN VAN DE UITGEVER VAN EUROPEAN JOURNAL OF GENERAL PRACTICE. Huisarts Nu oktober 2006; 35(8) 467