Rokers, een lastige doelgroep

Transcriptie

1 Rokers, een lastige doelgroep Waarom is het zo verslavend? Wat kunnen we er aan doen? Hoe slecht is het? Trudi Tromp-Beelen huisarts en verslavingsarts KNMG Jellinek / Arkin

2 Disclosure belangen spreker Sponsering of onderzoeksgeld: n.v.t. Honorariun of andere financiële vergoeding: Nascholingen via PPiP (nascholingsinstituut van Pfizer) Lid van kernteam MIRO innovation in smoking cessation een zorgverbeteringsprgramma met deskundigen in het zorgveld gericht op succesvolle aanpak van tabaksverslaving Aandeelhouder: n.v.t. Andere relatie: n.v.t.

3 Stellingen door genetische verschillen is de een sneller verslaafd aan roken dan een ander eens / oneens een roker heeft gemiddeld 4-7 stoppogingen nodig om te slagen eens / oneens E-sigaret heeft een plaats in de behandeling van s-m-r eens / oneens

4 Toetsvragen De NHG Standaard Stoppen met roken geeft als eerste stap de voorkeur aan: a. NVM b. bupropion c. nortriptyline d. varenicline e. geen voorkeur

5 Toetsvragen Volgens de CBO Richtlijn mogen NVM ingezet worden bij (meerdere antwoorden mogelijk): a. zwangeren b. borstvoeding c. hart- en vaatziekten d. > 12 jaar e. geen van bovengenoemde personen

6 Aan roken gerelateerde ziekten Longziekten Hart- en vaatziekten Verschillende uitingen van kanker Endocriene aandoeningen Gastro-intestinale aandoeningen Mond-, en huidaandoeningen Effecten op de voortplanting en zwangerschap Psychiatrische co-morbiditeit / andere verslavingen Overige aandoeningen Risico s van meeroken

7 Roken: effecten op de luchtwegen ontstekingsreactie luchtwegen met toegenomen slijmproductie vernauwing kleinere luchtwegen beschadiging luchtwegen met name longblaasjes hoesten (m.n. s ochtends) kortademigheid gevoeliger voor (virale/bacteriële) infecties Toegenomen kans op: sinusitis astma COPD longkanker

8 Roken: effecten op de vaten Vaatwand o.a. Beschadiging, permeabiliteit, doorbloeding endotheel Vasoconstrictie, vaatwandstijfheid Verhoogde stollingsneiging o.a. tgv Plaatjesaggregatie Verhoogde viscositeit door toename concentratie ery s, leuco s en fibrinogeen Invloed op lipiden: HDL, triglyceriden verhoogd risico op hart- en vaatziekten zoals claudicatio intermittens, hypertensie, hartinfarct, TIA, CVA, aneurysma aortae

9 Roken: kanker en endocriene aandoeningen Kanker longkanker blaas- en nierkanker alvleesklierkanker maagkanker mond-, keel-, strottenhoofdkanker Endocriene aandoeningen (verminderde) schildklierfunctie verhoogd risico diabetes type 2 + complicaties diabetes

10 Roken: effecten mond/keel, huid, gastro-intestinaal Mond: diverse vormen van kanker parodontitis stomatitis Huid: veroudering huid/rimpels Gastro-intestinaal: risico maagzweer risico ziekte van Crohn verbetering (!!!) colitis ulcerosa (door nicotine)

11 Roken: voortplanting, overige aandoeningen, meeroken Voortplanting en zwangerschap: verminderde vruchtbaarheid en perinatale sterfte, spontane abortus, placentaloslating, extra-uterine zwangerschap, verlaagd geboortegewicht Overige aandoeningen: oogziekten: cataract, netvliesloslating, maculadegeneratie osteoporose wondgenezing effect chemotherapie risico operatie complicaties Risico s meeroken: luchtwegaandoeningen hart- en vaatziekten

12 Roken en 2 x!!! verhoogd risico op complicaties postoperatief Slechtere wondgenezing en botheling door: wondinfecties verminderde weerstand verhoogde stollingsneiging verhoogde vaatweerstand verminderd zuurstof aanbod Pulmonale complicaties Cardiovasculaire complicaties Urineweginfecties Verlengde opnameduur

13 risicoreductie op postoperatieve complicaties Hoe langer gestopt hoe groter de risicoreductie Minimaal 4-6 weken geadviseerd Ca. 19% risicoreductie per week Risicoreductie tot wel 50% m.n. goed onderzocht in orthopedische setting maar ook bij niet-orthopedische operaties Extra winst: Reactie op chemotherapie Na één jaar nog 22% gestopt t.o.v. 3% in controlegroep

14 DSM V Stoornissen in het gebruik van middelen Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken dan het plan was Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd Craving Disfunctioneren Blijven gebruiken ondanks dat het problemen meebrengt in het relationele vlak Door gebruik opgeven van hobby s, sociale activiteiten of werk Voortdurend gebruik, zelfs wanneer je daardoor in gevaar komt Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert Tolerantieontwikkeling Onthoudingsverschijnselen

15 Ernst stoornis in DSM-V 2-3 criteria: milde stoornis 4-5 criteria: gematigde stoornis 6 of meer criteria: ernstige stoornis

16 Incidentie middelengebruik in 2009 Nederland * en aantal cliënten in behandeling van Verslavingszorg in 2012 Regulier gebruik Afhankelijk / misbruik Behandeling in verslavingszorg 12 Tabak Alcohol * * Benzodiazepinen * * Heroïne * * Cocaïne * * Cannabis * * XTC *? * 404 * Bron: Nationale Drug Monitor * i.v.m. landelijk afstemmingstraject monitoring/peiling zijn nieuwe cijfers pas in 2015 beschikbaar

17 Verslavingsrisico s van de gebruiker sociale setting, peer group maatschappelijk gebruik werk en opleiding erfelijkheid andere verslavingen psychiatrische stoornissen

18 Verslavingsrisico s met betrekking tot het middel verkrijgbaarheid kosten snelheid van intrede effect en duur van aanhouden effect werkingsmechanisme sterk /zwak werkzaam doseringsfrequentie wijze gebruik (kauwen, slikken, spuiten, inhaleren)

19 Farmacokinetische eigenschappen nicotine nicotine geeft geen duidelijke intoxicatie (i.t.t. drugs en alcohol) zeer potent verslavend middel werkt zeer snel, bereikt na 7 seconden de hersenen werkt kort (afhankelijk genetische factoren!) resultaat: vaak doseren, 20 sigaretten per dag en 10 inhalaties per sigaret: minimaal 200 doses p.d. (let op: light, mild en filtersigaretten)

20 (let op: genetische verschillen) Figuur Uit A. Goldstein Addiction. De nicotine spiegel in het bloed na het roken van één sigaret per uur. De bloedmonsters werden iedere 15 minuten genomen. (Nicotinespiegel gegeven in ng/ml bloed).

21 Farmacodynamische eigenschappen nicotine stimulering ontspanning concentratie prestatie stemming angst eetlust

22 Nicotine werking op het centraal zenuwstelsel DOPAMINE genot, onderdrukken eetlust NORADRENALINE waakzaamheid, onderdrukken eetlust NICOTINE ACETYLCHOLINE VASOPRESSINE SEROTONINE BETA-ENDORPHIN waakzaamheid, verbetering leerproces verbetering geheugen beïnvloeding stemming, onderdrukken eetlust vermindering van angst en spanning BENOWITZ

23 Niet-medicamenteus beleid (NHG-Standaard Stoppen met roken 2011) Op persoon afgestemd stopadvies Bespreek mogelijke praktijkondersteuning en vervolgcontact gemotiveerd intensieve ondersteuning overweger bied motivatieverhogende interventie aan ongemotiveerd vraag toestemming er op terug te komen Bied voorlichtingsmateriaal aan: of patiëntenversie Zorgmodule Stoppen met Roken Voor verdere info:

24 Motivatie zo nodig verhogen: (NHG-Standaard M85 Stoppen met roken 2011) Vraag naar voordelen van het roken Voordelen en relevantie van stoppen toegespitst op de persoon Risico s doorroken: impotentie, schade bij zwangerschap; op lange termijn: kanker/ astma/ COPD/ HVZ/ CVA Informeer naar barrières

25

26 Barrières inventariseren en bespreken: Mislukken eerdere stoppogingen Gewichtstoename door stoppen Dagelijkse stress neemt toe door stoppen Nu niet het goede moment Huisgenoten blijven roken Chagrijnig worden bij stoppen Prestatie/ concentratie vermindert bij stoppen Angst dat de behoefte aan een sigaret levenslang blijft

27 Nicotine-onthouding volgens de DSM: kan minstens 3 weken duren! (veel langer dan bij andere drugs en alcohol) dysfore of depressieve stemming slapeloosheid prikkelbaarheid, frustratie of woede angst concentratieproblemen rusteloosheid vertraagde hartfrequentie toegenomen eetlust en/of gewichtstoename

28 Daarnaast kans op tijdelijke hyperreactiviteit longen (hoesten ) obstipatie verergering psychiatrische co-morbiditeit CRAVING craving na stoppen met roken kan maanden tot jaren duren! (veel langer dan bij alcohol of drugs)

29 CBO Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving (2009) Aanbevelingen farmacologische ondersteuning: Bij gemiddeld 10 sigaretten : informatie geven en aanbieden, of als de patiënt dat wenst Alleen in combinatie met gedragsmatige ondersteuning Onvoldoende argumenten om een rangorde aan te brengen tussen NVM, bupropion, nortriptyline en varenicline. Op basis van veiligheid NVM 1 e keus.

30 CBO Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving (vervolg) Keuze afhankelijk van: veiligheid (bijwerkingprofiel en contra-indicaties) mate van nicotineafhankelijkheid persoonlijke voorkeur patiënt Bij sterke afhankelijkheid hoge dosis NVM NVM kunnen worden gebruikt bij risicogroepen zoals hart- en vaatziekten bij verslaafden vanaf 12 jaar bij zwangere vrouwen en bij borstvoeding!

31 NHG Standaard Stoppen met Roken M Farmacotherapie bij > 10 sigaretten p.d. of als patiënt dat wenst NVM eerste keus Vervolgkeuze (geen voorkeur) bupropion, nortriptyline of varenicline Voor al deze middelen geldt dat ze alleen in combinatie met gedragsmatige ondersteuning maximaal effectief zijn

32 Medicamenteuze behandeling Nicotinesubstitutie: pleisters (kunnen gecombineerd worden met andere NVM toedieningsvormen) kauwgom sublinguale tablet zuigtablet spray Andere medicatie: bupropion * nortriptyline * varenicline * Kunnen gecombineerd worden met nicotinevervangende middelen

33 Nicotinesubstitutie: pleisters 7, 14, 21 mg / 24 uur (kunnen gecombineerd worden met nicotinekauwgom of nicotinetabletten) kauwgom 2mg en 4mg sublinguale tablet 2mg zuigtablet 1mg, 1,5mg, 2mg, 4mg spray, 1 mg per spray zn

34

35 Nicotine concentration (ng/ml) Patch, 15 mg Tablet, 2 mg Gum, 4 mg Cigarette Time (h)

36 Nicotine vervangende middelen substitutie dosering (6 wk tot 6 mnd): afhankelijk aantal gerookte sigaretten pleisters i.c.m. andere toedieningsvormen mogelijk bijwerkingen: irritatie van huid, mond en keel, hik, maagdarmstoornissen, nervositeit, hoofdpijn, slapeloosheid contra-indicaties * : recent myocardinfact, instabiele angina pectoris, ernstige aritmieën, recent CVA, ongecontroleerde hypertensie * - minder cardiaal risico dan doorroken - geeft geen toename stollingneiging - geen exposure aan koolmonoxide

37 Nicotine werking op het centraal zenuwstelsel DOPAMINE genot, onderdrukken eetlust NORADRENALINE waakzaamheid, onderdrukken eetlust NICOTINE ACETYLCHOLINE VASOPRESSINE SEROTONINE BETA-ENDORPHIN waakzaamheid, verbetering leerproces verbetering geheugen beïnvloeding stemming, onderdrukken eetlust vermindering van angst en spanning BENOWITZ

38 Bupropion (kan gecombineerd met NVM) dopaminerge- en noradrenerge (serotonerg) werking dosering (7-9 wk): eerste 6 dagen: 1 dd 150 mg, daarna 2 dd 150 mg rookstopdatum: ± 10 dagen na start medicatie bijwerkingen: overgevoeligheidsreacties, droge mond, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, maag-darmstoornissen, depressie, angst, opwinding, onrust, concentratiestoornissen, allergische reacties, anorexie contra-indicaties: ernstige levercirrose, manifeste epilepsie of een (voor)geschiedenis van convulsies, tumor CZS, Anorexia nervosa of boulimia, stoppen alcohol en benzodiazepinen interacties: let op bij psycho-farmaca, betablokkers, anti-aritmica

39 Nortriptyline * (kan gecombineerd met NVM) serotonerge, noradrenerge en anticholinerge werking dosering (7-12 weken): dag 1-3: 1 dd 25mg, dag 4-6: 1 dd 50mg, daarna evt. 1 dd 75mg (ouderen/adolescenten resp. 1 dd 10 mg, 20mg, 30-40mg) rookstopdatum: 7-8 dagen na start medicatie bijwerkingen: droge mond, hoofdpijn, duizeligheid, maag-darmstoornissen, slaapstoornissen, accomodatiestoornissen, concentratiestoornissen, ritmestoornissen contra-indicaties: recent myocardinfarct, enige vorm van hartblokkade, stoornissen hartritme of kransslagaders interacties: let op bij psycho-farmaca * niet geregistreerd voor stoppen met roken

40 Varenicline partiële agonist, partiële antagonist van nicotine dosering (12 wk of langer): dag 1-3: 1 dd 0,5 mg, dag 4-7: 2 dd 0,5 mg, vanaf dag 8: 2 dd 1,0 mg bij bijwerkingen of nierfalen 0.5 mg flexibele stopdatum: 1-2 weken na start of later (stopdatum plannen!) bijwerkingen: misselijkheid, hoofdpijn, abnormale dromen, insomnia (slapeloosheid), duizeligheid, somnolentie (slaperigheid), dysgeusie (smaakstoornis), toegenomen eetlust, braken, droge mond, maag- en darmstoornissen contra-indicatie: overgevoeligheid voor de stof of hulpstoffen Interacties: geen

41 Technische ontwikkeling E-sigaret 1 e generatie: wegwerp 2 e generatie: hervulbaar 3 e generatie: mix and match and pimp your own

42 Advies t.a.v. E-sigaret Het mogelijke gebruik van de E-sigaret als een stoppen met roken hulpmiddel is niet evidence-based en daarom op dit moment geen realistische optie. De veiligheid van het gebruik van de E-sigaret is nog niet uitvoerig wetenschappelijk onderzocht. Er zijn geen (kwaliteits)standaarden en controles voor de E-sigaret en de ingrediënten.

43 Terugval Top 5 Negatieve onverwachte emoties Interpersoonlijke conflicten Sociale druk: andere rokers Alcohol Testen eigen controle

44 wel gebruiken niet gebruiken

45 Abstinentie mini-beslissingen Leefstijl hoog risicosituaties passend gedrag niet passend gedrag toename zelfvertrouwen afname zelfvertrouwen + positieve verwachtingen van gebruik minder kans op terugval eerste gebruik schuld en schaamte kans op terugval neemt toe

46 Terugval interventies anticiperen op terugval herkennen hoog risico situaties (gedragsregistratie, herkennen waarschuwingssignalen) leren omgaan met hoog risico situaties (herkennen, vermijden, vaardigheden aanleren) harmreduction acceptabel bij COPD (CBO richtlijn)

47 Samenvatting en conclusies roken is een verslaving de ziektelast is enorm stoppen is altijd zinvol er is grote kans op terugval terugval wordt veroorzaakt door craving terugval hoeft geen mislukking te zijn maar kan een leerzame ervaring zijn medicatie beschikbaar als onderdeel van de behandeling naast gedragstherapie!! medicamenteuze ondersteuning kan de slagingskans verhogen

48 Stellingen door genetische verschillen is de een sneller verslaafd aan roken dan een ander eens/ oneens een roker heeft gemiddeld 4-7 stoppogingen nodig om te slagen eens/ oneens E-sigaret heeft een plaats in de behandeling van s-m-r eens/ oneens

49 Toetsvragen De NHG Standaard Stoppen met roken geeft als eerste stap de voorkeur aan: a. NVM b. bupropion c. nortriptyline d. varenicline e. geen voorkeur

50 Toetsvragen Volgens de CBO Richtlijn mogen NVM ingezet worden bij (meerdere antwoorden mogelijk): a. zwangeren b. borstvoeding c. hart- en vaatziekten d. > 12 jaar e. geen van bovengenoemde personen

51 Relevante sites:

52 Rokers, een lastige doelgroep? Trudi Tromp-Beelen verslavingsarts KNMG Jellinek / Arkin Amsterdam