VERANTWOORDING EN TOELICHTING. Marian Paauw en Karlijn in t Veld

Transcriptie

1 Marian Paauw en Karlijn in t Veld Beroepsopdracht opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam School of Health Professions, Amsterdam, Nederland. Opdrachtgever: Bart de Groot, manueel therapeut bij Fysiopartner te Heerhugowaard VERANTWOORDING EN TOELICHTING Opdrachtbegeleider: Bart Brouwer, docent aan de Hogeschool van Amsterdam Amsterdam, Nederland, 6 juni 2013 Een systematische review over het effect van mobiliserende technieken t.o.v. manipulaties van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of een verminderde mobiliteit LWK/ThWK/CWK in de leeftijdscategorie 18 tot 65 jaar

2 Inhoudsopgave Inleiding... 2 Doelstelling van het onderzoek... 3 Klinische vraagstellingen... 3 Samenstelling projectgroep... 3 Werkwijze projectgroep... 4 Validering door beoogde gebruikers... 5 Opbouw, producten en implementatie van de systematische review... 5 Toepasbaarheid van de systematische review... 6 Afbakening... 6 Omvang van het probleem... 6 Samenwerking met andere disciplines... 7 Beoordeling eindproducten... 7 Bijlagen... 8 Bijlage 1: Contacturen met coach... 9 Bijlage 2: Kenmerken tabellen Bijlage 3: PEDro-scale Bijlage 4: PRISMA Checklist Bijlage 5: Presentatie Bijlage 6: Schriftelijk product Bijlage 7: Eindbeoordeling beroepsopdracht Referentielijst

3 Inleiding Dit systematische review is een overzicht van Randomized Clinical Trials en Systematic Reviews tezamen over de effectiviteit van mobiliseren of manipuleren bij patiënten met pijnklachten of een dysfunctie van de wervelkolom. Dit review bevat recente artikelen die een fysiotherapeut en/of manueel therapeut kan doen beslissen of het mobiliseren of het manipuleren effectiever is bij klachten aan de wervelkolom. Het artikel is volledig gebaseerd op wetenschappelijke evidentie. In het volgende document zullen M.L.P en K.i.t.V. verantwoording en toelichting geven over de door de projectgroep geschreven systematische review. Tot slot wil de projectgroep de coach en de opdrachtgever bedanken voor hun toewijding, begeleiding en steun gedurende dit traject. 2

4 Doelstelling van het onderzoek In het kader van de beroepsopdracht van het instituut Fysiotherapie aan de Amsterdamse School of Health Professions (ASHP) is het onderwerp betreffende mobiliserende- en manipulerende technieken bij patiënten met pijnklachten en/of een verminderde mobiliteit van de wervelkolom ontstaan. Aangezien er in de praktijk regelmatig gebruik gemaakt wordt van deze technieken, is de projectgroep op zoek gegaan naar de evidentie van deze twee verschillende technieken. Wetenschappelijke onderzoeken laten zien dat er een variatie bestaat omtrent de bewijskracht van beide type interventies bij patiënten met klachten aan de wervelkolom. Uit recente artikelen blijkt dat manuele therapie steeds vaker ondersteund wordt door wetenschappelijke evidentie. De doelstelling van dit systematische review is het onderzoeken naar de evidentie van mobiliserende- en manipulerende technieken en daarmee ook het optimaliseren van fysiotherapeutische zorg omtrent pijnklachten en dysfunctie aan de wervelkolom. Het artikel is gebaseerd op de huidige wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en fysiotherapeutische inzichten. De typen interventies kunnen leiden tot een terugkeer naar een volledig (of gewenst) participatie- en activiteiten niveau van de patiënt. Klinische vraagstellingen De projectgroep, M.L.P. en K.i.t.V., heeft dit systematische review voorbereid door een onderzoeksvraag op te stellen. Hoofdvraag Wat is het effect van mobiliserende technieken t.o.v. manipulaties van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of een verminderde mobiliteit LWK/ThWK/CWK in de leeftijdscategorie 18 tot 65 jaar? Om concreet antwoord te geven op deze hoofdvraag heeft de projectgroep een aantal subkoppen opgesteld: Incidentie Fysiotherapie versus manuele therapie Manipulatie versus mobilisatie Mobilisatie- en/of manipulatie technieken van de cervicale wervelkolom Mobilisatie- en/of manipulatie technieken van de thoracale wervelkolom Mobilisatie- en/of manipulatie technieken van de lumbale wervelkolom Samenstelling projectgroep Om deze klinische vragen te beantwoorden werd in december 2012 een monodisciplinaire projectgroep opgesteld. De projectgroep is samengesteld op basis van een voorbedachte keuze, daar beide studenten hetzelfde interesse gebied hebben en al enkele jaren succesvol samenwerken. Bij het kiezen van een coach en een opdrachtgever is zo veel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van inhouds- en ervaringsdeskundigheid. De projectgroep bestaat uit: Marian Paauw en Karlijn in t Veld, beide vierdejaars studenten aan de Hogeschool van Amsterdam. B.P.C.M. Brouwer, docent fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam, heeft de projectgroep gecoacht gedurende het schrijven van de systematische review. 3

5 B. Groot, opdrachtgever van de projectgroep en tevens manueel therapeut bij Fysiopartner te Heerhugowaard, heeft de studentes ondersteund met diens ervaringsdeskundigheid. Werkwijze projectgroep De onderzoekers M.L.P en K.i.t.V. zijn op zoek gegaan naar onderzoeken van hoogwaardige kwaliteit om de effectiviteit van mobiliserende technieken t.o.v. manipulaties van de wervelkolom bij patiënten met pijnklachten en/of een verminderde mobiliteit te beoordelen. Om concreet te kunnen zoeken naar artikelen van goede kwaliteit heeft de projectgroep diverse inclusie- en exclusiecriteria opgesteld, om zo een specifiekere onderzoekspopulatie te creëren. De inclusiecriteria waar de artikelen aan moesten voldoen om in deze studie opgenomen te worden, zijn patiënten in de leeftijd van 18 tot 65 jaar oud met pijnklachten-, mobiliteitsbeperking-, artrose- of uitstralende pijn aan/van de wervelkolom. De typen uitkomsten moesten onder meer één van de volgende meetinstrumenten bevatten: NRS / NPRS, VAS, NDI, Quebec Back Pain Disability Scale, follow-up periodes, op korte termijn (>1 dag tot <3 maanden), op lange termijn (>3 maanden, tot < 1 jaar). Op basis van de volgende criteria werden artikelen geëxcludeerd: patiënten met specifieke klachten van de wervelkolom, zoals hernia nuclei pulposi (HNP), M. Scheuermann, spondylodese etc., maar ook SIG problematiek en overige neurologische aandoeningen. Zoekopdrachten werden uitgevoerd in Pubmed, Cochrane en PEDro. Artikelen tussen 2000 en 2013 werden geselecteerd. Tevens werd er een combinatie gemaakt van de diverse MeSH termen welke betrekking hadden tot het gekozen domein, namelijk: manual therapy, mobilization, manipulation, cervical spine, thoracic spine, lumbar spine, high-velocity, low-velocity, physiotherapy, manual techniques, mobilization techniques. Titels en samenvattingen (abstracts) van de artikelen werden geanalyseerd volgens de door de projectgroep gekozen methodes (CATanalyse 1 en Pedro-scale 2 ). De referentielijst van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie werd geïnspecteerd om aanvullende artikelen te lokaliseren 3. De PRISMA checklist werd gebruikt om de door de projectgroep geschreven systematische review te beoordelen. De PRISMA checklist is ontwikkeld om auteurs te helpen de systematische review te verbeteren 4. De projectgroep heeft onafhankelijk van elkaar de zoekresultaten gescreend. Tevens hebben zij onafhankelijk bepaald of de studies werden opgenomen. Daarnaast hebben zij elk artikel beoordeeld op bruikbaarheid. Indien één van de kenmerken van de selectiecriteria niet duidelijk werd beschreven in het artikel, werd deze ingehouden en werd op een later moment bepaald of het artikel opgenomen werd in de studie. Daar waar onsamenhangendheid was tussen beide onderzoekers werd overlegd om consensus te bereiken. Zo hebben beide onderzoekers uiteindelijk besloten cervicogene hoofdpijn te includeren bij de criteria, daar vele wetenschappelijke artikelen deze criteria geïncludeerd hebben bij het beschrijven van cervicale en/of thoracale manipulatie- en mobilisatietechnieken. Uiteindelijk heeft de projectgroep ook besloten, aan de hand van de grote hoeveelheid gevonden wetenschappelijke artikelen, alleen artikelen te implementeren vanaf 2006 tot en met Kenmerkentabellen van de gebruikte artikelen van het geschreven systematische review zijn te vinden in bijlage 2. Daarnaast heeft de projectgroep de keuze gemaakt de verschillende richtingen binnen de manuele 4

6 therapie, zoals de Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie (de S.O.M.T.) en de Orthopedische Manuele Therapie (de O.M.T.), niet te beschrijven in de systematische review. Hier is voor gekozen omdat beide onderzoekers geen artikelen gevonden hebben waar in een van de twee richtingen genoemd is. Tevens heeft de projectgroep besloten de conclusie te beschrijven onder het kopje discussie. Onder het kopje discussie beschrijven beide onderzoekers de sterke- en negatieve punten van de systematische review en geven zij de lezer een toekomstbericht mee. Tot slot heeft de projectgroep consensus bereikt over de volgende terminologie: Nonthrust mobilization / manipulation = mobilisatie; Thrust mobilization / manipulation = manipulatie. Naar aanleiding van de gevonden informatie heeft de projectgroep een Systematische Review geschreven over het gekozen onderwerp, waarmee de onderzoeksvraag beantwoord is. Daarnaast is er ook inhoudelijke literatuur 5 6, voor het interpreteren en het schrijven van een wetenschappelijk artikel, gebruikt. De onderzoekers hebben onafhankelijk van elkaar kenmerkentabellen gemaakt over de artikelen die zij gevonden hadden. Deze tabellen zijn op elkaar afgestemd. Uiteindelijk heeft de projectgroep gekozen voor een gezamenlijk schrijfproces. Feedback van coach B.P.C.M. Brouwer en opdrachtgever B. de Groot hebben wij ten alle tijden overwogen en toegepast. In bijlage 1 is een overzicht te vinden van de contacturen tussen de projectgroep en de coach. Validering door beoogde gebruikers Om de kwaliteit te waarborgen werd er gebruik gemaakt van de PEDro-scale en een CAT-analyse om artikelen te screenen op bruikbaarheid. De PEDro-scale is gebaseerd op de Delphi lijst. Het doel van de PEDro-scale is om een Random Clinical Trial (RCT) te beoordelen op interne geldigheid (criteria 2-9) en of er voldoende statistische gegevens zijn om de resultaten te kunnen interpreteren (criteria 10-11). Een aanvullend criterium (criterium 1) dat betrekking heeft op de externe validiteit wordt gehandhaafd zodat de Delphi lijst compleet is 7. Daarnaast is er gebruik gemaakt van de CAT-analyse om de geselecteerde artikelen te beoordelen, te organiseren en samen te vatten 8. De PRISMA checklist, zie bijlage 4 werd gebruikt om de door de projectgroep geschreven systematische review te beoordelen. De PRISMA checklist is ontwikkeld om auteurs te helpen de systematische review te verbeteren 9. Tijdens de literatuurstudie zijn er verschillende bewijzen gevonden over de evidentie omtrent het gekozen onderwerp. Echter beschrijven enkele artikelen ook bijwerkingen en/of risico s van het mobiliseren en/of het manipuleren. Ondanks de bewijzen worden de clinici, bij het lezen van dit systematische review, geacht de resultaten met de nodige voorzichtigheid te laten gelden in hun praktisch handelen. Opbouw, producten en implementatie van de systematische review De beroepsopdracht is opgebouwd uit twee delen, namelijk de systematische review en een document dat de verantwoording en toelichting beschrijft. Deze delen kunnen afzonderlijk van elkaar gelezen worden. 5

7 Toepasbaarheid van de systematische review Voor een optimale fysiotherapeutische zorg, dienen de clinici samen te werken met een manueel therapeut of dienen zij manueel therapeut te zijn. Hier is voor gekozen omdat een manueel therapeut kennis en vaardigheden heeft omtrent de manipulatietechnieken, technieken waar een basis fysiotherapeut mogelijk nog te weinig kennis van heeft. Dit is een belangrijk punt indien clinici besluiten de resultaten toe te passen in de praktijk. Afbakening Voor de afbakening van het onderwerp, heeft de projectgroep gekozen voor een patiëntenpopulatie tussen de 18 en de 65 jaar oud. Hier is voor gekozen omdat patiënten boven de 65 jaar te maken kunnen hebben met specifiekere aandoeningen als: osteoporose of andere nevenpathologie. Patiënten onder de 18 jaar gelden niet als volwassenen, daarom is er voor gekozen patiënten vanaf achttien jaar te includeren in de studie. Daarnaast heeft de projectgroep onderscheid gemaakt in de diverse niveaus van de wervelkolom, namelijk cervicale-, thoracale- en lumbale wervelkolom. Tot slot hebben de onderzoekers diverse inclusie- en exclusiecriteria opgesteld, welke terug te vinden zijn onder het kopje Werkwijze projectgroep. Omvang van het probleem Op 1 januari 2007 waren er mensen met nek- en rugklachten in Nederland. Datzelfde jaar werden er nieuwe mensen geconstateerd met nek- en rugklachten. Dit samen komt op een totaal van mensen met gediagnosticeerde nek- en rugklachten in Nederland, hetgeen geconstateerd werd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 10. Gemiddeld heeft tussen de zestig en negentig procent van de bevolking ooit last van lage-rugpijn, vermeldt het KNGF in de KNGF-richtlijn Lage-rugklachten (2005). Jaarlijks heeft gemiddeld 5% van de bevolking last van lage rugklachten 11. Van alle patiënten die de fysiotherapeut bezoeken, komt ongeveer zevenentwintig procent voor lage-rugklachten 12. Lage rugklachten zijn meestal recidiverend blijkt uit het onderzoek van Hoogen e.a. (1998) 13. De Nederlandse huisartsen verwijzen gemiddeld 2% van de patiënten met acute lage-rugklachten door naar de manueel therapeut. Echter 19% van de patiënten met chronische lage rugklachten worden door de huisarts verwezen naar de manueel therapeut, blijkt uit de KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn (2003) Opvallend is dat in 41% van de gevallen de verwijzing naar manuele therapie een keuze was van de cliënt zelf en niet primair van de verwijzer 16. 6

8 Samenwerking met andere disciplines Dit systematische review is enkel een monodisciplinair product, daar twee verschillende fysiotherapeutische behandelingen met elkaar vergeleken worden. Desalniettemin moet elke therapeut de desbetreffende huisarts van de patiënt op de hoogte brengen dat de patiënt onder behandeling van een fysiotherapeut of manueel therapeut is. Uiteraard geeft de therapeut een tussentijdse- en een eindrapportage over een patiënt. Beoordeling eindproducten Het eindproduct zal voldoen aan- en beoordeeld worden aan de hand van de diverse beoordelingslijsten, welke opgesteld zijn door de Hogeschool van Amsterdam. Deze beoordelingslijsten kunt u vinden in bijlage 5 tot en met

9 Bijlagen 8

10 Bijlage 1: Contacturen met coach Datum januari :30 10:00 uur april :30 10:00 uur april :30 09:00 uur 4. 6 mei :30 12:30 uur mei :00 13:30 uur mei :30 15:00 uur mei :30 14:00 uur 8. 4 juni :30 10:00 uur Tijd 9

11 Bijlage 2: Kenmerken tabellen Boyels RE e.a., Methode Secondary analysis of randomized clinical trial 47 patiënten uit een grotere RCT, met een primaire klacht van mechanische nekpijn, werden geanalyseerd. Drieëntwintig patiënten (49%) ontvingen een cervicale manipulatie als deel van hun behandeling en 24 patiënten (51%) kreeg alleen een cervicale mobilisatie. Deelnemers Inclusiecriteria Een primaire klacht van pijn in de nek, met of zonder eenzijdige symptomen in de bovenste extremiteit; leeftijd hoger dan 18 jaar, een Neck Disability Index (NDI) score gelijk aan of groter dan 10 punten, en een visuele analoge schaal (VAS) pijn score gelijk aan of groter dan 30 mm, afkomstig van 3 verschillende 100-mm pijn schalen die de cervicale, bovenste extremiteit van de patiënt, en de gemiddelde 24-uurs pijnscores meten. Exclusiecriteria Patiënten werden uitgesloten indien zij een whiplash letsel hadden opgelopen in de afgelopen 6 weken, een geschiedenis van spinale tumoren, spinale infecties, cervicale wervelkolom fractuur, nek operatie in het verleden, een lopende juridische actie met betrekking tot hun nekpijn, een diagnose van centrale cervicale spinale stenose, bilaterale symptomen in de bovenste extremiteit, of 2 positieve neurologische bevindingen op hetzelfde zenuwwortel niveau. Interventie Patiënten binnen het onderzoek ontvingen manuele therapie en oefeningen gericht de cervicale-, thoracale wervelkolom en de aangrenzende ribben, welke vastgesteld werden door de behandelend fysiotherapeut. De specifieke manuele ingrepen werden toegepast. Tevens ontvingen alle patiënten 3 basis behandelingen en huiswerkoefeningen: cervicale rotatie ROM, cervicale retractie en oefeningen ter versterking van de diepe hals flexoren. Patiënten ontvingen 6 sessies, twee maal per week gedurende 3 weken. Behandelsessies waren beperkt tot 1 uur voor het eerste onderzoek en behandeling en tot 30 minuten voor de daaropvolgende behandelingen. Resultaten Er werd een verbetering waargenomen in de cervicale pijnklachten na verloop van tijd voor beide interventiegroepen en een nietsignificant interactie-effect tussen beide groepen. Er waren geen significante verschillen tussen de 2 groepen voor de slagingspercentages voor de behandeling op basis van patiëntwaargenomen GRC scores (P.28). Conclusie Deze secundaire analyse van twee subgroepen van patiënten met mechanische nekklachten hebben op korte-en lange termijn verbetering van de pijn en dysfunctie na een behandelschema van manuele therapie en lichaamsbeweging aangetoond. PEDro-scale score 8 10

12 Cleland JA e.a., Methode Deelnemers Interventie Resultaten Randomized Clinical Trial 104 patiënten zijn gescreend, echter 60 patiënten voldeden aan de criteria, zij werden willekeurig toegewezen voor een behandeling met mobilisatie of manipulatie. ITT: mobilisatie groep en één manipulatie groep. Inclusiecriteria Patiënten, tussen de 18 en 60 jaar oud, met primaire mechanische klachten aan de nek met of zonder unilaterale symptomen aan de bovenste extremiteit en welke een baseline NDI-score hadden van 10% of meer. Exclusiecriteria Eventuele symptomen van non-musculoskelatale aard, een whiplash in de afgelopen 6 weken van het onderzoek, cervicale stenose, evidentie van een zenuwcompressie of een betrokkenheid het zenuwsysteem, cervicothoracale operaties of patiënten die in afwachting waren van juridische stappen. Mobilisatie groep Een 30-seconde durende centraal posterior-anterior mobilisatie/manipulatie graad 3 of 4 (zoals beschreven volgens Maitland e.a.) uit op de proc. Spinosus Th1. Deze techniek paste de therapeut ook toe bij Th2. Vervolgens werd de druk vanaf Th3 tot Th6 in caudale richting toegepast. Deze behandeling duurde 3 minuten. Deelnemers werden geïnstrueerd alleen mobiliserende cervicale oefeningen te doen, zoals beschreven door Erhard. Manipulatie Groep De therapeut startte bij de het bovenste deel (Th1 Th4) van de thoracale wervelkolom (high-velocity, lage amplitude). Vervolgens werd een manipulatie Th5 Th8 uitgevoerd (highvelocity, lage amplitude). De therapeut max. 2 pogingen doen. De exacte segmenten hebben ze niet vastgelegd per deelnemer. Deze behandeling duurde ook ongeveer 3 minuten. Deelnemers werden geïnstrueerd alleen mobiliserende cervicale oefeningen te doen, zoals beschreven door Erhard. Medicatie werd gedurende het onderzoek vermeden door de deelnemers. 104 patiënten gescreend, 60 patiënten voldeden aan de criteria. Gemiddelde leeftijd 43.3 jaren (SD = 12.7), 55% vrouwelijk. Deelnemers werden gerandomiseerd in groepen in gedeeld: manipulatie (n = 30), mobilisatie (n = 30) Alle 60 patiënten kwamen terug voor de follow-up visite en werden geïncludeerd in de analyse. De baseline karakteristieken voor de groepen waren identiek voor alle variabelen (P>.05), behalve het aantal schadevergoedingen voor werknemers (9 in manipulatie groep, 3 in mobilisatie groep, P=.045). Deelnemers van de manipulatie groep ervoeren grotere afnames in dysfunctie, met een verschil van 10% (95% CI = 5,3-14.7), pijn verschil van 2% (95% CI ). Deelnemers uit de manipulatie groep toonden significant hogere scores op de GROC-scale op het moment van de follow-up met een gemiddeld verschil tussen van 1,5 punt (95% CI = 0,48-2,5). Geen significant verschil (P=.78) 11

13 tussen het aantal bijwerkingen van de diverse groepen. Conclusie De resultaten suggereerden dat de manipulatie leidt tot een aanmerkelijke (meer korte termijn vermindering) van de pijn en dysfunctie bij patiënten met nekpijn, dan dat een mobilisatie beleid doet. PEDro-scale score 7 12

14 Cross KM e.a., Methode Deelnemers Interventie Resultaten Conclusie Systematic review Zes online data banken werden doorzocht op artikelen tot oktober studies werden beoordeeld, hiervan werden 6 RCT behouden. Inclusiecriteria Behandelde groepen met manipulatie ThWK, patiënten alleen gediagnosticeerd met mechanische nek pijn, pijn als uitkomstmaten, gedetailleerde omschrijving van deelnemende patiënten. Exclusiecriteria Afwezigheid van een vergelijkingsgroep, behandelende groep kreeg een CWK manipulatie, patiënten gediagnosticeerd met neurologische aandoeningen, cervicogene hoofdpijn, multiple diagnoses. Thoracale manipulaties voor het reduceren van pijn en vergroten van de cervicale ROM Zes RCT s voldeden aan de criteria, met een gemiddelde PEDro score van 7. Pijn: alle geïncludeerde studies rapporteerden pre-interventie en postinterventie pijn scores middels VAS, FPC of NPRS. Effect size punt waren over het algemeen kleiner dan die van pijn in rust, variërend van 0,02 tot 1,79. Echter de 95% CI die werd opgenomen voor nul concludeerde dat de behandel effecten van pijn in de eind ROM afdoende aanwezig waren. ROM: ROM werd opgemeten in week 3, 4 en 5 na aanvang van de behandeling. De gemiddelde verbetering van flexie CWK varieerde van 8,1 tot 12,0 en van 7,0 tot 11,4 respectievelijk. Terwijl de rotatie CWK verbeteringen varieerden van 7,7 tot 12,5. De effectgrootte van ROM veranderingen waren groot variërend van 1,39-3,23. Activiteiten- en onvermogen-gerelateerde uitkomsten: Gebruik gemaakt van NDRI en Nortwick Park Neck Pain Questionnaire. De schattingen van de effectgrootte omtrent deze functionele vragenlijsten waren matig tot grot en varieerde tussen 0,47-3,64. Bijwerkingen: Slechts 2 van de opgenomen studies presenteerde complicaties of bijwerkingen als gevolg van de interventies. Geen significante verschillen in het aantal bijwerkingen die werden ervoeren door individuen in de manipulatie- versus mobilisatie groep. Thoracale manipulaties reduceren pijn en verbeteren de ROM bij patiënten met acute- of subacute mechanische nekpijn. Optimale behandelparameters zijn niet duidelijk gemaakt in deze huidige literatuurstudie. Thoracale manipulaties biedt direct een positieve behandeling, evenals korte termijn verbetering van symptomen na een reeks van herhaalde manipulaties. 13

15 Dagenais S e.a., Methode Deelnemers Interventie Resultaten Systematic review De zoekopdracht leverde 699 onderzoeken, waarvan zes studies werden opgenomen; nog eens acht studies werden geïdentificeerd uit twee vorige SR's. Er waren 2027 deelnemers in de 14 opgenomen RCT's. Inclusiecriteria Volwassenen met acute LBP. Exclusiecriteria Deze werden niet benoemd. Spinale manipulatie of mobilisatie Pijn Zes RCT s meldde pijn uitkomsten met behulp van de VAS-of numerieke rating scale (NRS), één studie rapporteerde pijnverlichting (%) zonder ruwe data. Pijnscores in de experimentele groepen hadden een gemiddelde van ; uitgangswaarde scores waren vergelijkbaar in de controlegroepen Vijf studies meldde pijnvermindering na 1 tot 2 weken van 38+13% in de experimentele groepen en 34+19% in de controlegroep; dit verschil was statistisch significant in twee studies. Vier studies meldde pijnvermindering na 3 tot 4 weken 66+17% in de experimentele groepen en 50+22% in de controlegroep, dit verschil was statistisch significant in één studie. Vier studies meldde pijnvermindering na 2-3 maanden 57+13% in de experimentele groepen en 46+10% in de controlegroep, dit verschil was statistisch significant in één studie. Twee studies meldde pijnreductie na 6 maanden van 47+19% in de experimentele groepen en 46+1% in de controlegroep; deze verschillen waren niet statistisch significant. Twee studies meldde pijnreductie na 1 jaar van 51+16% in de experimentele groepen en 55+9% in de controlegroep; deze verschillen waren niet statistisch significant. Eén studie rapporteerde pijnvermindering na 2 jaar % in de experimentele groep en 60+10% in de controlegroep, dit verschil was niet statistisch significant. Andere uitkomsten gerelateerd aan pijn, herhalende LBP geïncludeerd, dit was % in de experimentele groepen en % in de controlegroep na 1 jaar en % in beide groepen na 2 jaar, en deelnemers die herstelde van symptomen, waarvan de waarden 40,5+31.5% waren in de experimentele groepen en % in de controlegroep na 2 tot 4 weken, % en %, respectievelijk, binnen 3 tot 6 maanden (dit verschil was statistisch significant) en % en %, respectievelijk na 1 jaar. Functie Negen RCT s meldde functionele resultaten met behulp van de RMDQ, ODI, Short-Form 36 (SF-36) fysieke functie, of andere uitkomstmaten; één studie meldde alleen de statistische significante verschillen zonder ruwe data. Sommige studies rapporteerde meerdere functionele resultaten, en anderen meldde functionele resultaten voor meerdere subgroepen. Baseline RMDQ scores van vijf experimentele groepen hadden een gemiddelde van 14

16 Conclusie 43,3 en een SD van 8,1; uitgangswaarde scores waren vergelijkbaar in zeven controlegroepen (gemiddelde + SD = ). Baseline ODI scores van de drie experimentele groepen hadden een gemiddelde van ; de scores waren vergelijkbaar in vier controlegroepen ( ). Vijf studies vonden een functionele verbetering in de experimentele groepen van 53+15% na 1 tot 2 weken en 44+22% in de controlegroep, dit verschil was statistisch significant in één studie. Vier studies vonden functionele verbetering na 3-4 weken van 55+7% in de experimentele groep en 55+21% in de controlegroep, dit verschil was statistisch significant in één studie. Drie studies vonden functionele verbetering na 2-3 maanden van 51+21% in de experimentele groep en 58+23% in de controlegroep, deze verschillen waren statistisch niet significant. Twee studies meldde functionele verbetering na 6 maanden 44+22% in de experimentele groep en 38+21% in de controlegroep, dit verschil was statistisch significant in een studie. Twee studies meldde een functionele verbetering na 1 jaar 43+23% in de experimentele groep en 49+25% in de controlegroep, dit verschil was statistisch significant in één studie. Eén studie rapporteerde functionele verbetering na 2 jaar 75+0% in de experimentele groep en 69+9% in de controlegroep, dit verschil was niet statistisch significant. Andere functionele resultaten rapporteerde behoefte aan bedrust, die 8.0+0% was in de experimentele groep en % in de controle groep na 1 jaar, verminderde activiteit wegens LBP, die 33+0% in de experimentele groep was en 36+1% in de controle groep na 1 jaar, duidelijke of lichte verbetering op de functionele schaal van 10 dagelijkse activiteiten, waarvan 29% in de experimentele groep en 30% in de controlegroep na 2 weken. Op basis van de beoordeelde RCT s, lijkt manuele therapie effectief te zijn voor pijnvermindering op de korte, tussenliggende en lange termijn. Eén derde van de studies in deze SR toonden meer pijnvermindering met manuele therapie dan controlegroepen op één of meer tijdstippen, terwijl twee derde geen verschil toonde tussen manuele therapie en de controlegroepen. Er is geen bewijs om te suggereren dat een hoger aantal behandelsessies met manuele therapie superieur was aan de veel gebruikte 5 tot 10 behandelingen. Met de momenteel beschikbare gegevens, kan de keuze van manuele therapie versus andere behandelmethoden voor acute LBP niet alleen worden gemaakt op basis van relatieve werkzaamheid. De beslissing moet daarom worden gebaseerd op voorkeur van de patiënt, de beschikbaarheid, kosten van de behandeling, of andere factoren. 15

17 Dunning JR e.a., Methode Deelnemers Interventie Resultaten Randomized Clinical Trail 266 patiënten werden gescreend met primaire nekklachten, echter voldeden 107 patiënten aan de criteria. Deze deelnemers werden gerandomiseerd in twee groepen. Groep 1: HVLA (high-velocity low-amplitude) manipulatie (n = 56), groep 2: mobilisatie (n=51). Zeven behandelend therapeuten. Een intention-to-treat (ITT) analyse Alle 107 patiënten voltooiden de 48 uur follow-up en werden geïncludeerd in de intention-to-treat data analyse. Inclusiecriteria Primaire klachten van nekpijn van elke duur, leeftijd tussen de 18 en 70 jaar en een NDI van 20% of meer. Exclusiecriteria Presenteren van rode vlaggen, het hebben van 2 of meer neurologische symptomen met zenuwbeknelling, patiënten gediagnosticeerd met een cervicale stenose, het bestaan van bilaterale symptomen aan de bovenste extremiteit, aandoeningen centrale zenuwstelsel, een whiplash in de geschiedenis (6 weken), chirurgie aan ThWK, patiënten die de afgelopen maand behandeld zijn voor de nekklachten of patiënten die juridische stappen ondernemen i.v.m. nekklachten. Patiënten in beide groepen werden gedurende 1 sessie behandeld en keerde 48 uur later terug om de uitkomstmaten te voltooien. De behandeling bestond uit 2 componenten: Bovenste cervicaal en bovenste thoracale HVLA manipulatie (N=56) of bovenste cervicale en thoracale mobilisatie (N=51) Advies aan onderhouden gebruikelijke activiteit binnen de grenzen van pijn. Nek onvermogen: De HVLA manipulatie groep (10,8punten [95%CI: 8,9, 12,9]) toonde aan dat er lagere dysfuncties waren 48 uur na de behandeling in vergelijking met de mobilisatie groep(18,4 punten [95% CI: 16,4, 20,5]). In de controle groepen ervoeren de HVLA manipulatie groep een significant grotere vermindering in dysfunctie (10,89 + 6,43 punten) dan de mobilisatie groep (2,84 + 4,81 punten). De HVLA manipulatie groep ervoeren een significant groter percentrage van dysfunctie vermindering (50,5% + 22,7%) dan de mobilisatie groep (12,8% + 25,2%) na de behandeling. Daarnaast: significant meer patiënten van de HVLA manipulatie groep (n=29, 51,8%) bereikte een succesvol resultaat (groter of gelijk aan 50% verbetering in dysfunctie, gemeten met NDI bij 48uur follow-up) in vergelijking met de mobilisatie groep (n=4, 7,8%). Nekpijn: Middels de NPRS aangegeven pijn, constateerde de onderzoekers een lager pijn niveau bij de manipulatie groep (2,3 [95% CI: 1,9, 2,7]) dan de manipulatie groep (4,4 [95% FI: 3,9, 4,8]) 48 uur na de behandeling. In de controle groep ervoeren de HVLA manipulatie groep een significant grotere pijnvermindering 9SD 2, punten) dan de mobilisatie groep (0,96 + 1,48 punten) na de behandeling. De 16

18 HVLA manipulatie groep ervoeren een significant groter percentage pijnvermindering (SD 58,5% + 22,4%) dan de mobilisatie groep (12,6% % ) na behandeling. Passieve C1-2 rotatie ROM: De HVLA manipulatie groep ervoeren een grotere toename van passieve C1-2 rechts rotatie ROM (8,4 graden [95% CI: 6,8, 10,0]), in vergelijking met de mobilisatie groep (3,5 graden [95% CI: 1,8, 5,1]). Een gemiddeld verschil van 4,9 graden. Ook ervoeren de HVLA manipulatie groep een significant grotere toename van de passieve C1-2 links rotatie ROM (5,9 graden [95% CI: 0,95, 4,0]) in vergelijking met de mobilisatie groep (2,5 graden [95% CI: 0,95, 4,0]) met een gemiddeld verschil van 3,4 graden. Diepe cervicale flexie motor prestatie: Gemeten door de CCFT. Patiënten die een enkele sessie van de bovenste CWK en bovenste ThWK HVLA manipulatie hebben gehad ervoeren een significant grotere verbeteringen in motor control van de diepe nek flexoren (3,4 mmhg [95% CI: 2,8, 4,1]) in vergelijking met de mobilisatie groep (1,2 mmhg [95% CI: 0,64, 1,8]). Met een gemiddeld verschil van 2,2 mmhg tussen beide groepen. Global Rating van Change: Bij de 48 uur follow-up had de HVLA manipulatie groep een significant grotere verbetering op basis van de GROC ten opzichte van de mobilisatie groep. Meer patiënten in de HVLA manipulatie groep (n=37, 66,1%) behaalde een positief resultaat in vergelijking met de mobilisatie (n=6, 11,8%). Conclusie De resultaten van de huidige studie hebben aangetoond dat patiënten met mechanische nekpijn die een combinatie van bovenste CWK en bovenste ThWK HVLA manipulatie ontvingen significant een grotere vermindering van pijn en dysfunctie ervoeren, een grotere verbetering van C1-2 rotatie ROM bereikt hadden en een grotere toename hadden van de motor controll van de diepe nek flexoren in vergelijking met de mobilisatie groep. PEDro-scale score 10 17

19 Ernst E e.a., Methode Deelnemers Interventie Resultaten Conclusie Systematic review of systematic reviews 24 unieke artikelen werden geïdentificeerd, 16 artikelen hiervan werden geanalyseerd. Acht systematische artikelen geëxcludeerd. Artikelen gepubliceerd tussen 2000 en mei 2005, er was geen sprake van taalbeperking. Inclusiecriteria Systematische reviews moeten een specifieke betrekking hebben op de effectiviteit van spinale manipulatie. Het bewijs materiaal moet minstens twee RCT s bevatten. Exclusiecriteria Systematische reviews van complexe interventies werden uitgesloten. Evenals reviews die afhingen van eerdere systematische reviews waarin de primaire data beschreven werden. Spinale manipulatie Over het algemeen waren de conclusies van de geanalyseerde systematische reviews teleurstellend. Meta-analyse Assendelft e.a.: Spinale manipulatie is superieur aan placebo therapie of aan ineffectieve/schadelijke interventies voor lage rugpijn. Meta-analyse Gross e.a.: Impliceerde dat het combineren van spinale manipulatie met een andere behandeling (met name oefeningen), effectief is voor het verminderen van nekklachten. Echter laat dit artikel van Gross e.a. niet zien dat spinale manipulatie effectief is als enkelvoudige behandeling. Bronfort e.a. (2004): Concludeerde dat spinale manipulatie en/of mobilisatie therapieën effectief zijn voor behandeling van lage rugen nekpijn. Bronfort e.a. (2001): Concludeerde dat spinale manipulatie een beter effect heeft op een massage en een vergelijkbaar effect heeft als profylactische medicijnen voor hoofdpijn. Reid e.a.: In het artikel van Reid e.a. was slecht beperkt bewijs van methodologisch slechte proeven voor de effectiviteit van spinale manipulaties bij cervicogene duizeligheid. Alle andere conclusies van de overige artikelen, beargumenteerde dat de effectiviteit van spinale manipulaties niet ondersteund wordt in de resultaten van de klinische onderzoeken. Over het algemeen is er weinig bewijs gevonden in recente artikelen dat spinale manipulaties effectief is. 18

20 Furlan AD e.a., Methode Deelnemers Interventie Resultaten Systematic Review en Meta-Analysis De literatuurstudie identificeerde 152 unieke studies: 147 RCT's en 5 nonrandomized studies. Inclusiecriteria Volwassen mannen en vrouwen tussen de jaar met aspecifieke klachten aan de wervelkolom. Ook specifieke oorzaken zoals discperturbation, whiplash, myofasciale pijn, cervicogene hoofdpijn, of andere neurologische aandoeningen werden meegenomen in de studie. Exclusiecriteria Deze worden niet benoemd. De interventies die gebruikt zijn in deze studie zijn de volgende; acupunctuur, manipulatie, mobilisatie, massage en een combinatie van manipulatie en mobilisatie. Hierbij werd er onderscheid gemaakt tussen de effectiviteit bij nekpijn en rugpijn. Deze interventies werden allen vergeleken met een actief- of inactief beleid. Manipulatie versus inactieve behandeling bij lage rugpijn Bij personen met acute/subacute van een gemengde duur van aspecifieke LBP, manipulatie was significant effectiever dan placebo of geen behandeling in het verminderen van pijn direct na de behandeling. Er was geen significant verschil tussen placebo en manipulatie in de nabehandeling van pijn. Bij proefpersonen met chronische aspecifieke LBP, was manipulatie significant effectiever dan placebo in het verminderen van pijn (VAS score) direct na de behandeling. Manipulatie versus actieve behandeling bij lage rugpijn Manipulatie was significant beter (direct na de behandeling) of er was geen verschil in vergelijking met pijnmedicatie in het verminderen van pijn. En verschilde deze interventie niet van pijnstillers in het verminderen van de pijn in een korte en middellange termijn follow-up. Bij oudere patiënten met een gemengde duur van LBP, was manipulatie van de wervelkolom significant beter dan medische zorg (oefening, bedrust, pijnstillers) bij het verbeteren van de dysfunctie (Oswestry) op korte termijn, hoewel er geen significante verschillen zijn gevonden in verminderen van pijn. Patiënten die een combinatie van manipulatie en training of een combinatie van manipulatie en de beste zorg door huisarts (pijnstillers of spierverslappers) ontvingen verbeterde in pijn en dysfunctie vergeleken met personen zonder behandeling met manipulatie. Manipulatie versus inactieve behandeling bij nekpijn Er was geen significant verschil in het verminderen van pijn tussen de manipulatie en 'geen behandeling' groep direct na de behandeling bij patiënten met aspecifieke klachten. Patiënten met acute, subacute of chronische aspecifieke nekpijn die behandeld werden door middel van manipulatie, hadden een significante verbetering in de vermindering van pijn, en dysfunctie vergeleken met degenen die placebo kregen. Manipulatie versus actieve behandeling bij nekpijn 19

21 Manipulatie was significant beter dan medicatie (zoals bv NSAIDs, Celebrex, Vioxx, Paracetamol) in het verminderen van pijn en ter verbetering van de disability score op de korte termijn. Bij patiënten met acute of subacute aspecifieke klachten was er geen statistisch significant verschil tussen manipulatie en mobilisatie direct na de behandeling. Bij personen met een gemengde duur van aspecifieke nekpijn, manipulatie was statistisch significant effectiever dan de mobilisatie in het verminderen van pijn direct na de behandeling. In één onderzoek, waren er geen klinisch of statistisch significante verschillen tussen manipulatie en mobilisatie in het verminderen van pijn of verbeteren van de ROM in de tussenliggende termijn. Mobilisatie versus inactieve behandeling bij lage rugpijn Patiënten met acute-, subacute- of chronische aspecifieke LBP die gemobiliseerd werden ervoeren significante verbetering in pijn (VAS), vergeleken met patiënten die geen behandeling ontvingen, direct na de behandeling. Resultaten in verband met ROM (RMDQ, Oswestry) waren inconsistent, van ofwel een significant verschil in het voordeel van mobilisatie of geen verschil tussen mobilisatie en geen behandeling. Mobilisatie versus actieve behandeling bij lage rugpijn Patiënten met chronische aspecifieke LBP die gemobiliseerd werden hadden een significant lagere pijnintensiteit (VAS) en verminderde dysfunctie (Oswestry) direct na de behandeling in vergelijking met fysiotherapie (massage, stretching, training). Uit één onderzoek bleek de manipulatie groep een significant betere disability score te hebben in vergeleken met de mobilisatie groep direct na de behandeling. In twee studies werd aangetoond dat mobilisatie ofwel aanzienlijk slechter of niet verschillend van massage was in het verminderen van de pijn op de korte termijn bij patiënten met chronische aspecifieke LBP. Er was geen significant verschil in pijnintensiteit (VAS) en dysfunctie (Oswestry) tussen mobilisatie en training bij subacute LBP, bleek uit 2 studies. In één onderzoek met patiënten met subacute aspecifieke rugklachten, was mobilisatie significant effectiever dan training in het verminderen van dysfunctie (Oswestry) op de middellange en lange termijn. Mobilisatie versus inactieve behandeling bij nekpijn Uit twee studies bleken patiënten met subacute- of chronische aspecifieke nekklachten die gemobiliseerd werden een significant lagere pijnintensiteit te hebben in vergelijking met geen behandeling. Mobilisatie was significant beter dan placebo bij patiënten met acute- of subacute aspecifieke nekpijn, maar verschilden niet met placebo bij patiënten met chronische aspecifieke nekpijn. Mobilisatie versus actieve behandeling bij nekpijn Mobilisatie was significant effectiever dan massage of fysiotherapie (massage, stretching, training) in het verminderen van pijn (VAS) en dysfunctie (NDI) bij patiënten met subacute- of chronische aspecifieke nekpijn op de tussenliggende termijn. Patiënten met subacute aspecifieke rugklachten die gemobiliseerd werden in vergelijking met huisartsenzorg (pijnstillers, begeleiding en 20

22 Conclusie informeren/adviseren) hadden een gelijkwaardige score op pijn (VAS) en dysfunctie (NDI) in de nabehandeling. Manipulatie en mobilisatie versus inactieve behandeling bij lage rugpijn Een combinatie van manipulatie en mobilisatie bij patiënten met acute- of subacute aspecifieke LBP was niet significant effectiever dan dubbele placebo (sham manipulatie en placebo pijnstillers). Manipulatie en mobilisatie versus actieve behandeling bij lage rugpijn Manipulatie plus mobilisatie was significant effectiever in het verminderen van pijn bij patiënten met subacute LBP dan fysiotherapie (training, massage, warmte therapie, elektrotherapie, ultrageluid). En significant effectiever dan poliklinische behandeling bij patiënten met chronische aspecifieke LBP (1 studie), en training in het verminderen van pijn (VAS) en dysfunctie (RMDQ). Er was echter geen verschil tussen manipulatie plus mobilisatie in vergelijking met gebruikelijke zorg (pijnstillers, spierverslappers, life-style adviezen, en training) bij patiënten met een subacute aspecifieke LBP. Manipulatie en mobilisatie versus inactieve behandeling bij nekpijn Manipulatie plus mobilisatie bij patiënten met chronische aspecifieke nekklachten was significant effectiever in het verminderen van pijn en frequentie van hoofdpijn dan geen behandeling. Manipulatie en mobilisatie versus actieve behandeling bij nekpijn Er was geen verschil in manipulatie plus mobilisatie ten opzichte van alleen lichaamsbeweging in het verminderen van de hoofdpijn frequentie (aantal per week), intensiteit (VAS) en nekpijn. Echter, de combinatie was significant beter dan fysiotherapie (training, massage, warmte, elektrotherapie, ultrageluid etc.) in het verminderen van pijn. 21

23 Gross AR e.a., Methode Deelnemers Interventie Resultaten Conclusie Systematic review Al dan niet gepubliceerde (quasi-) gerandomiseerde gecontroleerde studies Volwassenen met acute (<30 dagen), subacute (30-90 dagen) of chronische (> 90 dagen) nekklachten. Gecategoriseerd als: 1. Mechanische nekklachten (MND), waaronder whiplash geassocieerde stoornissen (WAD I / II), myofasciale pijn in de nek, en degeneratieve veranderingen. 2. Nek stoornis met hoofdpijn (NDH) 3. Nek stoornis met radiculaire bevindingen (NDR), met inbegrip van WAD III22, 23. Medicatie, medische injecties, acupunctuur, elektrotherapie, oefeningen, low-level laser therapie, orthese, thermische supplementen, tractie, massage, mobilisatie, manipulatie, en geduldig onderwijs. De controlegroep bestond uit een placebo, wait-list/no behandelregelcircuit, actieve behandeling controle (bv. lichaamsbeweging en echografie versus ultrasoon); of inactief behandeling controle (bijv. placebo transcutane elektrische zenuwstimulatie). Andere vergelijkingen werden uitgesloten. Sterk bewijs Dat multimodale aanpak waaronder strekken/versterking van oefening en mobilisatie/manipulatie voor subacute /chronische MND, NDR en NDH resulteerde in pijn vermindering, functieverbetering en in een globaal waargenomen effect op de lange termijn. Matig bewijs Voor oefeningen, medicijnen, low-level laser therapie, elektrotherapie, tractie en acupunctuur. Gelimiteerd bewijs Over het gebruik van herhaalde magnetische stimulaties, traditionele Chinese massages, orthopedische kussens, intramusculaire injecties (Lidocaïne). Bewijs zonder voordeel Huiswerkoefeningen, hot packs, elektromagnetische stimulatie, ultrageluid, en de combinatie van manipulatie / mobilisatie / modaliteiten bij chronische nekpijn of het verbeteren van nekfunctie. Evenals een aantal medicaties die op korte-termijn werken. Oefening in combinatie met mobilisatie / manipulatie, lichaamsbeweging alleen en intramusculaire lidocaïne bij chronische mechanische nek aandoeningen is effectief. 22

24 Gross A e.a., Methode Deelnemers Interventie Resultaten Cochrane review Er werden 27 studies (1522 deelnemers) geïncludeerd voor deze review. Inclusiecriteria De deelnemers die werden geïncludeerd waren volwassenen (18 jaar of ouder) met de volgende punten: nekpijn zonder radiculaire bevindingen, inclusief nekpijn zonder specifieke oorzaak, whiplash geassocieerde stoornis (WAD) categorie I en II, myofasciale pijnsyndroom, en nek pijn geassocieerd met degeneratieve veranderingen; cervicogene hoofdpijn en nek aandoeningen met radiculaire bevindingen, met inbegrip van degeneratieve gezamenlijke of discopathie met spinale stenose, spondylolisthesis, of discogene radiculopathie; WAD categorie III Exclusiecriteria Studies werden uitgesloten wanneer zij de volgende nek aandoeningen onderzochten met de volgende specifieke oorzaken: definitieve of mogelijke lange-darmkanaal tekenen (bijv. myelopathieën); pijn in de nek veroorzaakt door andere pathologische aandoeningen; hoofdpijn die niet van cervicale oorsprong is, maar in verband met de nek; hoofdpijn wanneer de nekpijn niet dominant was of wanneer de hoofdpijn niet werd uitgelokt door bewegingen van de nek of aanhoudende houdingen van de nek; of "gemengde" hoofdpijn, hoofdpijn die meer dan één categorie omvat. Er zijn studies gebruikt waar manipulatie of mobilisatie technieken in toegepast werden. Manipulatie of mobilisatie technieken werden vergeleken met geen behandeling, sham behandelingen, andere behandelingen (zoals medicatie, acupunctuur, warmte, elektrotherapie, massage), of met elkaar. Alleen manipulatie van de cervicale wervelkolom Er is bewijs van matige kwaliteit dat manipulatie soortgelijke veranderingen in pijn, functie en tevredenheid van de patiënt produceert in vergelijking met de mobilisatie voor subacute of chronische nekpijn op de korte- en middellange termijn follow-up. Er is bewijs van lage kwaliteit dat manipulatie alleen versus een controle groep onmiddellijke en op korte termijn verlichting van de pijn kan bieden na 1-4 behandelingen bij patiënten met acute of chronische nekpijn. Er is bewijs van lage kwaliteit uit een klein onderzoek, waaruit blijkt dat negen van de 12 sessies van manipulatie superieur zijn aan drie voor pijnbestrijding, nekgerelateerde invaliditeit en voor chronische cervicogene hoofdpijn onmiddellijk na de behandeling. Grotere onderzoeken zijn nodig om de optimale dosering vast te stellen. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit in een korte-termijn follow-up die beweert: De ene manipulatie techniek is niet superieur aan een andere manipulatie techniek voor pijnvermindering bij subacute nekpijn. Manipulatie is gelijk aan bepaalde medicijnen, acupunctuur, bepaalde zacht weefsel behandelingen of bepaalde gecombineerde behandelingen voor subacute en chronische nekpijn voor een 23

25 Conclusie enigszins verbeterde functie, en Alleen manipulatie van de thoracale wervelkolom Er is bewijs van lage kwaliteit dat een thoracale manipulatie effect heeft ter ondersteuning en een aanvulling op elektro thermische therapie voor zowel pijn (NNT7; 46,6% behandeling voordeel) als functie (NNT5; 40,6% behandeling voordeel) bij acute nekpijn. Wanneer een thoracale manipulatie aan een cervicale manipulatie werd toegevoegd, was er bewijs van zeer lage kwaliteit dat suggereert dat er geen extra voordeel is voor de deelnemers met nekpijn van ongedefinieerde duur. Eén studie met bewijs van lage kwaliteit was voorstander van een enkele sessie van thoracale manipulatie voor onmiddellijke pijn vermindering in vergelijking met een placebo voor chronische nekpijn (NNT 5, 29% behandeling voordeel). Als alternatief, bewijs van zeer lage kwaliteit, werd er geen verschil in pijn tijdens rotatie van de nek of functie bij een thoracale manipulatie gevonden, dit werd vergeleken met geen behandeling of lichaamsbeweging bij nekpijn van ongedefinieerde duur. Alleen mobilisatie van de cervicale wervelkolom Een factorieel onderzoek en een vergelijkend onderzoek, met bewijs van matige tot lage kwaliteit die geen verschil lieten zien tussen de mobilisatie in vergelijking met manipulatie en andere behandelingen voor pijn, functie en tevredenheid van de patiënt voor subacute/chronische nekpijn. Er was bewijs van lage kwaliteit dat een combinatie van Maitland mobilisatie technieken even effectief was als acupunctuur voor pijnbestrijding en een verbeterde functie onmiddellijk na de behandeling bij subacute/chronische nekpijn. Bepaalde mobilisatie technieken kunnen superieur zijn aan anderen. Bewijs van zeer lage kwaliteit suggereert dat een anterieure-posterieure mobilisatie effectiever was dan een dwarse oscillerende en roterende mobilisatie onmiddellijk na de behandeling voor acute/subacute nekpijn. Bewijs van lage kwaliteit suggereert dat er geen verschil in pijnreductie of globaal waargenomen effecten bij chronische nekpijn is vergeleken met een ipsilaterale posterior-anterior of centrale posterior-anterior mobilisatie met een van de drie willekeurige posterior-anterior mobilisaties. Manipulatie bij acute tot chronische nekpijn: Cervicale manipulatie produceert vergelijkbare pijnverlichting, functionele verbeteringen, en tevredenheid van de patiënt als mobiliseren, Cervicale manipulatie kan op korte termijn, maar niet op lange termijn de pijn verlichten Thoracale manipulatie alleen of in combinatie met electrothermische of geïndividualiseerde behandelingen fysiotherapie kan gebruikt worden om pijn te verminderen en de functie te verbeteren Mobilisatie voor nekpijn van gemengde duur: Cervicale mobilisatie is vergelijkbaar met manipulatie of acupunctuur voor pijnverlichting en functie verbetering. De ene mobilisatie techniek is beter dan de andere (dat wil zeggen, 24