Algemene gegevens / General Information

Transcriptie

1 Algemene gegevens / General Information Programma / Programme Nationaal Programma Ouderenzorg Subsidieronde / Subsidy round 1e ronde NPO transitie-experimenten Projecttitel / Project title Analyse van zorgbehoefte en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere Projecttaal / Project language s / Dutch Geplande startdatum / Planned start date Geplande duur in maanden / Planned duration in months 36 maanden / months Is dit project een vervolg op een eerder project gehonoreerd door ZonMw? / Is this project a continuation of a project that has been previously funded bij ZonMw? Nee / No Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 1

2 Aanvrager / Applicant Prof. dr. J.P.J. Slaets Functie / Position: Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: [email protected] Universitair Medisch Centrum Groningen Inwendige Geneeskunde Postbus RB GRONINGEN Projectleden / Project members E. Buskens (Projectleider en penvoerder) Functie / Position: Hoogleraar MTA / klinische epidemiologie Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: Universitair Medisch Centrum Groningen Epidemiologie Postbus RB GRONINGEN J.F.M. Aartsen (Bestuurlijk verantwoordelijke) Functie / Position: Lid Raad van Bestuur UMCG Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: Universitair Medisch Centrum Groningen Postbus RB GRONINGEN J. Bos (Projectcommissielid) Functie / Position: ICT-adviseur Opleiding / Education: Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 2

3 Studierichting / Subject: T: F: E: Bossers & Cnossen Wasaweg JD GRONINGEN Dr. H Boter (Projectcommissielid) Functie / Position: Onderzoeker Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: [email protected] Universitair Medisch Centrum Groningen Epidemiologie Postbus RB GRONINGEN J.H. Dekker (Projectcommissielid) Functie / Position: Huisarts Academische Huisartsenpraktijk Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: Universitair Medisch Centrum Groningen Academische Huisartspraktijk Groningen Postbus RB GRONINGEN Drs. T de Graas (Projectcommissielid) Functie / Position: Verpleeghuisarts Opleiding / Education: WO Studierichting / Subject: T: F: E: [email protected] Evean Oostergouw Postbus EA ZAANDAM Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 3

4 F.J. Huijse (Projectcommissielid) Functie / Position: psychiater Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: Universitair Medisch Centrum Groningen Interne Geneeskunde Postbus RB GRONINGEN M.C. Kastermans (Uitvoerder) Functie / Position: onderzoeker Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: [email protected] KenK Postbus GA GRONINGEN J.P.J. Slaets (Hoofdaanvrager) Functie / Position: hoofd universitair centrum ouderengeneeskunde Opleiding / Education: Studierichting / Subject: T: F: E: [email protected] Universitair Medisch Centrum Groningen Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde Postbus RB GRONINGEN A.V.M. van Etten (Projectcommissielid) Functie / Position: programmamanager Opleiding / Education: Studierichting / Subject: Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 4

5 T: F: E: Universitair Medisch Centrum Groningen Interne Geneeskunde Postbus RB GRONINGEN Samenwerking / Collaboration Samenwerking tussen onderzoek en praktijk / Cooperation between research and practice: Ja / Yes Menzis Zorg en Inkomen Postbus KC ENSCHEDE Lentis Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg Groningen Zuid Postbus AB GRONINGEN GGZ Drenthe Postbus RA ASSEN Universitair Medisch Centrum Groningen Academische Huisartspraktijk Groningen Postbus RB GRONINGEN SOOG Siersteenlaan ES GRONINGEN Zorgbelang Groningen Postbus CA GRONINGEN Zorggroep Meander Postbus 76 Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 5

6 9640 AB VEENDAM Evean Groep Assen Postbus AV ASSEN Gemeente Groningen Postbus PB GRONINGEN Zorg Innovatie Forum Paterswoldseweg BM GRONINGEN Organisatie van Samenwerkende Ouderenbonden Hoendiep TE GRONINGEN Humanitas Groningen Akerkhof JB GRONINGEN NVVA, Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters Postbus LB UTRECHT Hanzehogeschool Groningen Postbus RM GRONINGEN De Friesland Zorgverzekeraar Postbus BB LEEUWARDEN Partoer CMO Fryslan Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 6

7 Postbus BB LEEUWARDEN GGZ Friesland Postbus BS LEEUWARDEN Zorggroep Noorderbreedte Postbus BR LEEUWARDEN Vilans Postbus RE UTRECHT Thuiszorg Groningen Postbus CA Groningen DHV Groningen Damsterdiep 191 D 9713 EC GRONINGEN MJD Centraal Bureau Herman Colleniusstraat KT GRONINGEN SBO Drenthe Hoofdvaartsweg XD ASSEN Zorgcombinatie Noorderboog Postbus AM MEPPEL Zorggroep Middenveld Drenthe Postbus 145 Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 7

8 7900 AC HOOGEVEEN Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 8

9 Projectgegevens / Project information Datum indienen (via ProjectNet) / Date of application :18 Projecttype / Project type Anders Samenvatting / Summary In zal het aantal 65+ers van 2.4 miljoen in 2007 toenemen tot 3.9 miljoen in In de Noordelijke Regio is het percentage ouderen hoger dan gemiddeld in. Veel van deze ouderen ervaren verschillende combinaties van problemen zoals psychosociale en medische problemen. Deze zogenaamde kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op een slechtere gezondheidsuitkomst, bijvoorbeeld een verminderd welbevinden. Vanwege hun heterogeniteit is de zorg voor deze kwetsbare ouderen vaak complex. In plaats van het centraal stellen van ziekte, is de focus binnen de Noordelijke Regio juist gericht op het bevorderen van welbevinden vanuit het perspectief van de oudere zelf. Om een slechte gezondheidsuitkomst te voorkomen en te kunnen vaststellen welke zorg hiervoor noodzakelijk is zal een reeds ontwikkeld triage-instrument worden gebruikt om vroegtijdig te kunnen beoordelen of ouderen kwetsbaar zijn (of hierop een verhoogd risico hebben) en of ze onvervulde zorgbehoeften hebben of andere problemen. Ook wordt het welbevinden gemeten. Het instrument bestaat uit de volgende vragenlijsten die de ouderen zelf kunnen invullen: (1) de Groninger Frailty Indicator (GFI) dat kwetsbaarheid meet, (2) de INTERMED lijst cliënt versie - dat complexiteit van de (zorg)situatie meet (waaronder biologische, psychologische en sociale problemen en zorgbehoeften) en (3) de Welbevinden lijst. In dit transitie experiment zal het triage-instrument worden toegepast bij 2000 ouderen (65+) in zogenaamde werkplaatsen in zowel de eerste als de tweede lijn en welzijnsinstellingen buiten de gezondheidszorg, zoals WMO loketten (500 thuiswonende ouderen met/zonder thuiszorg; 500 ouderen in een verpleeghuis; 500 ouderen in een verzorgingshuis; en 500 in het ziekenhuis opgenomen ouderen). De gegevens van deze ouderen uit de regio Noord zullen worden opgeslagen met die van de Minimale Dataset. De invoer vindt plaats via een internet applicatie waarbij de oudere de vragen beantwoordt op het internet en daarbij zonodig geassisteerd wordt. Deze applicatie voorziet de zorgverlener met een overzicht van de (mogelijke) problemen en onvervulde zorgbehoeften. Zodra de 2000 ouderen de vragen hebben beantwoord, zullen de gegevens verder worden bewerkt en gemodelleerd tot ouderenprofielen. Het ontwikkelen van ouderenprofielen op basis van de vragenlijsten zal gebeuren met behulp van eenvoudige algoritmen, uiteraard aangevuld met de (professionele) interpretatie. Deze profielen vormen het uitgangspunt voor de ontwikkeling van zorgpaden door panels bestaande uit de ouderen zelf, mantelzorgers, vertegenwoordigers van gemeenten (waaronder WMO loketten), zorgverleners, enz. Veel ouderen zullen zelfstandig wonen en laag scoren op kwetsbaarheid en zorgcomplexiteit. Om bij deze ouderen de situatie te bestendigen kunnen preventieve zorgpaden ontwikkeld worden, bijvoorbeeld in het kader van de WMO. Aan het andere uiterste van het spectrum zijn er ouderen die wel kwetsbaar zijn en behoefte hebben aan veel zorg. Hier zullen de zorgpaden toegesneden zijn op het verbeteren van welbevinden en daar waar mogelijk herstel. Bijvoorbeeld, door het realiseren van thuiszorg en gerichte revalidatieprogramma s en/of dagbehandeling. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 9

10 Deze ouderenprofielen en zorgpaden zullen aan de internet applicatie worden toegevoegd om de hulpverlener en oudere te ondersteunen bij de selectie van kandidaat zorgpaden die logisch volgen uit de door de oudere gesignaleerde problemen en behoeften. Om vraaggerichte zorg te kunnen verlenen worden de door de internet applicatie geselecteerde kandidaat zorgpaden besproken met de oudere en zullen de oudere en de zorgverlener dat zorgpad kiezen dat het meest aansluit bij de behoeften van de oudere en diens situatie. Aan het einde van het project hebben we vastgesteld of deze procedure succesvol is om de door de oudere geuite (mogelijke) problemen en behoeften vast te stellen en de juiste kandidaat zorgpaden te selecteren die aansluiten bij de behoeften van de oudere en zijn/haar profiel. In afzonderlijke onderzoeken implementatieprojecten zullen deze vernieuwingen worden geëvalueerd en regionaal/landelijk verspreid. Trefwoorden / Keywords ouderenzorg, triage-instrument, kwetsbaarheid, complexiteit van de (zorg)situatie, welbevinden, ouderenprofielen, zorgpaden, self assessment Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 10

11 Inhoud / Content Probleemstelling / Problem definition Veel ouderen ervaren (gezondheids)problemen, bijvoorbeeld geheugenverlies, dementie, verminderde visus of gehoor, mobiliteitsproblemen en incontinentie (de zogenaamde geriatric giants ). Ook komt sociaal isolement veel voor. Van de ouderen tussen jaar heeft 2/3 minstens twee chronische aandoeningen en bij 85+ers is dit toegenomen tot 85%.(Gezondheidsraad, 2008) Deze aandoeningen komen vaak niet afzonderlijk maar in combinaties voor en ze beïnvloeden elkaar; veel aandoeningen gaan samen met andere fysieke en psychosociale problemen. Het gevolg van de afnemende lichamelijke en mentale vitaliteit kan zijn dat deze onder een bepaalde drempel komt en dat de oudere daarmee voldoet aan de criteria voor kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid is een toestand van verhoogde kans op ongewenste gezondheidsuitkomsten.(fried e.a., 2004) Er is echter veel discussie over de exacte criteria voor het vaststellen van kwetsbaarheid. Dit leidt tot een grote spreiding van de gerapporteerde prevalentie van kwetsbaarheid. Bijvoorbeeld, afhankelijk van de gebruikte criteria varieerde de prevalentie van kwetsbaarheid van 33-88% onder 125 ouderen die opgenomen waren op een afdeling geriatrie of ouderenpsychiatrie.(van Iersel e.a., 2006) Desondanks is kwetsbaarheid onderkend als een generiek kenmerk dat onafhankelijk is van ziekte. De prognose van kwetsbare ouderen met een heupfractuur is bijvoorbeeld slechter dan deze fractuur in niet-kwetsbare ouderen. De kwetsbare oudere met multimorbiditeit heeft een specifieke zorgbehoefte. Het volstaat niet om simpelweg enkelvoudige behandelmodellen op te tellen.(gezondheidsraad, 2008) Een belangrijk probleem is dat de huidige zorg hierop onvoldoende is ingericht en volgens enkelvoudige ziektemodellen voor iedere aandoening afzonderlijk andere zorgverleners betrokken zijn, vaak zelfs uit verschillende settings. Het resultaat is overlap of lacunes in de zorg en soms zelfs tegenstrijdige behandelingen. Deze situaties vragen om een geïntegreerde aanpak waarbij ouderen met multimorbiditeit beter afgestemde zorg krijgen en de expertise van de zorgverlener daadwerkelijk aansluit bij de prioriteiten van de ouderen. Door multimorbiditeit en verschillen in behoeften vormen ouderen een heterogene populatie die het uitgangspunt vormt voor onze aanpak. De heterogeniteit kan in een matrix worden gevat met kwetsbaarheid op de ene as en zorgcomplexiteit (bijvoorbeeld chronische ziekte) op de andere as. Dit leidt tot het onderkennen van verschillende ouderenprofielen (van niet-kwetsbare ouderen zonder complexe behoeften tot kwetsbare ouderen met complexe behoeften) die eenvoudig te begrijpen zijn en daarna in staat stellen zorgpaden te definiëren.(slaets, 2006a) Bijvoorbeeld, niet-kwetsbare niet-complexe ouderen zouden in aanmerking kunnen komen voor een weinig intensief zorgpad, wellicht met WMO maatregelen, om kwetsbaarheid te voorkomen en welzijn te bevorderen/behouden. Daarentegen zouden kwetsbare ouderen met complexe behoeften baat kunnen hebben bij meer vraaggestuurde zorgpaden, bijvoorbeeld zorg ter verbetering van zelfmanagement. Volledig herstel van een aandoening is vaak niet langer het doel, maar een geïntegreerde revalidatie strategie met thuiszorg kan de situatie, ook voor mantelzorgers, verbeteren. Tot slot, multimorbiditeit en verminderd functioneren verminderen het welbevinden. Het is van groot belang dit te onderkennen: in plaats van volledig herstel heeft welbevinden de hoogste prioriteit, ook vanwege de beperkte fysieke reserves van de oudere. Samenvattend zijn kwetsbaarheid, zorgcomplexiteit en welbevinden de belangrijkste concepten die onderdeel uitmaken van dit transitie experiment dat verbetering van en vraaggerichte ouderenzorg beoogt. Om slechte gezondheidsuitkomsten te voorkomen en welbevinden te bevorderen moeten we bij ouderen eerst vaststellen of zij kwetsbaar zijn (of risico lopen hierop) en of zij complexe (zorg)behoeften hebben. Het meten van welbevinden is van belang om in te schatten of aanpassingen (WMO) of Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 11

12 gezondheidszorginterventies dit kunnen verbeteren. Hiertoe is onlangs een triage-instrument samengesteld dat bestaat uit drie delen die door de oudere zelf vanuit hun eigen perspectief worden ingevuld: (1) de Groninger Frailty Indicator (GFI) - dat kwetsbaarheid meet, (2) de INTERMED lijst - dat complexiteit van de (zorg)situatie meet en (3) de Welbevinden lijst om acht dagelijkse ervaringen te meten. Zie de paragraaf Plan van aanpak voor meer informatie over de lijsten. De GFI, de INTERMED en de Welbevinden lijst zijn in een pilotstudie toegepast en worden verder gevalideerd in een afzonderlijk NPO Regio Noord onderzoek Het triage-instrument: (predictieve) validiteit van de Groninger Frailty Indicator, de INTERMED cliënt versie en de Welbevinden lijst (ZonMw ). Uit een pilotstudie blijkt dat het triage-instrument voldoet aan de verwachtingen en goed in staat is om ouderen in profielen in te delen (zie Bijlage transitie 0-6 maanden). Relevantie / Relevance De volgende informatie laat zien dat veel ouderen baat kunnen hebben bij de resultaten van dit project. In zal het aantal 65+ers van 2.4 miljoen in 2007 (van wie 0.6 miljoen 80+ers) toenemen tot 3.9 miljoen (1.5 miljoen 80+ers) in ( 9 oktober 2008). Verder woonden in ers in een verzorgings- of verpleeghuis (5% van de ouderen). Van de 85+ers woonde 16% in een dergelijke setting. Welke gegevens hebben we over de Regio Noord? In 2007 was het percentage 65+ers hoger in alle afzonderlijke provincies van Regio Noord (ongeveer 14-16% in Groningen, Friesland, Overijssel en Drenthe) dan het gemiddelde in van 14% ( 9 oktober 2008). Onder de ouderen die in 2002 in de provincie Groningen woonden kon maar liefst eenderde van de 80+ers hooguit 50 meter lopen, had 84% van de 80+ers problemen met ADL, nam het percentage zelfstandig niet-alleen wonende ouderen af van 78% onder jarigen tot 24% van de 85+ers en nam het percentage mannen dat hulpmiddelen in de badkamer gebruikte toe van 15% onder jarigen tot 44% van de 85+ers. Deze globale gegevens schetsen het beeld van een toenemende zorgbehoefte. De feitelijke behoefte is echter veelal onbekend. Ook is onduidelijk welk deel van de bevolking at risk is om kwetsbaar te worden, en als daarvan eenmaal sprake is welke risico s op ongewenste uitkomsten dan feitelijk bestaan. Het is op dit moment dan ook onvoldoende bekend wat - en door welke professionals of instanties - zou moeten worden gedaan in termen van preventie en behandeling om behoud of verbetering van welbevinden te bewerkstelligen. Daarom wordt gestart met een vorm van screening op populatie niveau, om vervolgens multidisciplinaire zorgpaden te kunnen ontwikkelen en toe te passen. In enkele andere regio s en zorginstellingen in en daarbuiten zijn instrumenten zoals de GFI en INTERMED gebruikt om het benodigde inzicht te krijgen in de heterogeniteit en complexiteit van de door de ouderen ervaren problemen en behoeften. Deze projecten werden helaas na enkele maanden of jaren afgesloten zonder dat de screening onderdeel is geworden van de standaardzorg. Het doel om binnen de Regio Noord ouderenzorg daadwerkelijk te verbeteren is niet nieuw: sinds twee jaren werken het UMC Groningen, de Evean Groep en Menzis samen om de ouderenzorg te verbeteren, waaronder het ontwikkelen van het triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden. Het is onze bedoeling dit project voort te zetten binnen het NPO totdat wordt aangetoond dat gebruik van het triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden de ouderenzorg daadwerkelijk verbetert voor zowel thuiswonende als in een instelling verblijvende ouderen. Door de volgende vier stappen te volgen leidt dit experiment tot een kwalitatief betere en meer efficiënte Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 12

13 ouderenzorg: (1) het triage-instrument op de internet applicatie stelt de door ouderen ervaren (mogelijke) problemen en (onvervulde) zorgbehoefte vast en leidt daar het juiste ouderen profiel en de juiste kandidaat zorgpaden uit af, (2) samen met de zorgverlener wordt uit de kandidaat zorgpaden door de oudere een geschikt zorgpad gekozen en de zorgverlener voert dit uit en evalueert de voortgang, (3) het resultaat op het triage-instrument ondersteunt ook de ontwikkeling van nieuwe trainings- en opleidingsprogramma s voor zorgverleners die, bijvoorbeeld, het gebruik van zorgpaden ondersteunen, (4) vervolgmetingen met het triage-instrument en de Minimale Dataset van het NPO faciliteren de evaluatie van de effectiviteit van de zorgpaden en ondersteunen de verbetering van de ter beschikking staande zorgpaden. Vervolgens kan weer begonnen worden bij stap 1 en zo verder: nieuwe rondes van inventarisatie en verbetering volgen elkaar op. Dit geldt ten aanzien van de veranderende situatie van de oudere die dus na verloop van tijd opnieuw moet worden vastgesteld, maar ook ten aanzien van de zorg en expertise die herhaaldelijk zal moeten worden geëvalueerd en verbeterd, onder andere op basis van vernieuwde zorgpaden met daarin verwerkt de nieuwe inzichten en technische mogelijkheden. Na succesvolle implementatie van het triage-instrument, de ouderenprofielen en zorgpaden in de Regio Noord, zullen we de implementatie in andere regio s sterk ondersteunen. Kennisoverdracht, implementatie, bestendiging / Knowledge transfer, implementation, consolidation Als de resultaten van de evaluatie van dit project positief zijn, zullen de volgende procedures worden uitgevoerd ter ondersteuning van de implementatie van welbevinden- en vraaggestuurde ouderenzorg in de praktijk. Dit gebeurt zowel in welzijnsinstellingen als in de eerste en tweede lijn gezondheidszorginstellingen voor ouderen in de Regio Noord als daarbuiten. De focus zal liggen bij de ouderen zelf en de hulpverlener, bij de welzijns- en zorginstellingen waar de hulpverleners werken en bij de opleidingsprogramma s. Dit praktijk experiment gaat over het toepassen van een bruikbaar triage-instrument dat wordt geïntegreerd in een internet applicatie. Deze systematische aanpak van inventarisatie, ondersteund door een applicatie, dat ouderenprofielen helpt identificeren en kandidaat zorgpaden voorstelt, zal zichzelf verkopen omdat: (1) de antwoorden van de ouderen op de items van het triage-instrument eenvoudig kunnen worden ingevoerd in een internet applicatie (dat in de toekomst gekoppeld kan worden aan bijvoorbeeld het elektronisch patiënten dossier) en kunnen worden gecommuniceerd tussen zorgverleners via het scherm. Ouderen en zorgverleners hebben een overzicht met daarin een beschrijving van de huidige situatie, inclusief ouderenprofielen, en de suggesties voor kandidaat zorgpaden. Dit vormt de basis voor daaropvolgende interventies. (2) het daadwerkelijk de ouderenzorg verbetert. (3) de verkregen inzichten zich laten vertalen in trainings- en onderwijsprogramma s voor hulpverleners in de ouderenzorg. (4) het de kennis vermeerdert onder hulpverleners en daarmee de tevredenheid met het werk. Procedures: Het project is een vervolg en uitbreiding op een langdurige samenwerking tussen het UMCG, de Evean Groep en Menzis ten behoeve van de verbetering van ouderenzorg in Regio Noord. Deze drie partijen hebben financieel bijgedragen door mogelijkheden te creëren om te starten met de ontwikkeling van het Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 13

14 triage-instrument. Zowel de Raad van Bestuur van de Evean Groep als die van Menzis hebben besloten om de kennis en inzichten op het gebied van kwetsbaarheid, complexiteit van de (zorg)situatie en welbevinden te implementeren binnen hun grote organisaties en het ontwikkelingsproces te vervolgen. Het besluit van de Raad van Bestuur van de Evean Groep en die van Menzis zal een sneeuwbaleffect hebben binnen andere zorginstellingen dat zal worden ondersteund met presentaties en demonstraties binnen de instellingen over het triage-instrument, de internet applicatie, de ouderenprofielen en de zorgpaden. Ook andere zorginstellingen en zorgverleners hebben aangegeven dat de ouderenzorg gereorganiseerd moet worden rondom de leidende thema s kwetsbaarheid, complexiteit van de (zorg)situatie en welbevinden ( kwetsbaarheid, complexiteit en welbevinden gestuurde ouderenzorg ). Het triage-instrument, de ouderenprofielen en de zorgpaden zullen breed beschikbaar zijn via een internet applicatie. Relevante organisaties van zorgverleners en ouderen zullen worden gevraagd de implementatie te ondersteunen, zoals het s Huisartsen Genootschap, organisaties van specialisten, het LEVV (Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging), beroepsverenigingen, DHVs etc. De resultaten van dit project worden gepubliceerd in onze nieuwsbrief, op onze website en in (inter)nationale vak- en wetenschappelijke tijdschriften. De resultaten zullen ook worden gepresenteerd bij (inter)nationale congressen, symposia en werkconferenties voor bijvoorbeeld welzijnswerkers, gemeentes, zorgverleners, ouderen en mantelzorgers. Het Netwerk van NPO Regio Noord zal worden geïnformeerd en worden betrokken gedurende de voortgang van het experiment via nieuwsbrieven, conferenties, website en via het ondersteunen van nieuwe initiatieven ter verbetering van de ouderenzorg. Studenten en zorgverleners zullen worden getraind in het gebruik van het triage-instrument, de internet applicatie en het toepassen van de profielen en zorgpaden via opleidingsprogramma s die onderdeel uitmaken van het NPO Regio Noord transitie experiment Competentiegericht interdisciplinair opleidingsmodel ouderenzorg. Het opleidingsprogramma over dit instrument wordt ter beschikking gesteld aan alle relevantie universiteiten en andere opleidingen in. De deelname van werkplaatsen waar het triage-instrument wordt gebruikt en waar de zorgpaden worden toegepast, geevalueerd en verbeterd vormt een belangrijke stap op de weg naar implementatie op andere plekken binnen de Regio Noord en daarbuiten. Veel andere instrumenten worden in de praktijk gebruikt. De implementatie van een nieuw triage-instrument kan daarom tegenwerking krijgen. Het is dan ook belangrijk aan te geven wat de bedoeling is van het nieuwe instrument en uit te leggen hoe het gebruikt kan worden in de praktijk, mogelijk in combinatie met andere instrumenten. Doelstelling / Objective De doelstelling is vraaggestuurde zorgpaden voor de ouderenzorg te ontwikkelen, gebaseerd op de integratie van de expertise van zorgverleners en de door ouderen ervaren problemen. Preventie van zorgafhankelijkheid en bevordering van welbevinden en onafhankelijkheid, en op bij behoefte aansluitende zorg(paden) worden beoogd. (Sub-)doelstellingen: Het identificeren van kwetsbaarheid, complexiteit en welbevinden vanuit het perspectief van de oudere met een screeningsinstrument dat bruikbaar is in verschillende zorgsettings. Het kan worden gebruikt als een instrument dat dient om (mogelijke) problemen en onvervulde zorgbehoeften vast te stellen die aangepakt moeten worden via zorgpaden, en als een evaluatie-instrument om vast te stellen of de toegepaste zorgpaden succesvol zijn. In het kader van preventie hebben we besloten de zorg te verbeteren voor zowel kwetsbare als nog Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 14

15 niet-kwetsbare ouderen. Het ontwikkelen van ouderenprofielen die differentiëren naar gesignaleerde kwetsbaarheid, complexiteit van de (zorg)situatie en welbevinden. Het ontwikkelen van op bovengenoemde profielen aansluitende zorgpaden in panels met ondermeer ouderen, mantelzorgers en zorgverleners. Het meetbaar verbeteren van uitkomsten van ouderenzorg via zorgpaden die: (1) gebaseerd zijn op ouderenprofielen, (2) vraaggestuurd zijn, (3) daadwerkelijk het welbevinden verbeteren en kwetsbaarheid en complexiteit van de (zorg)situatie verminderen, en positieve effecten hebben op zelfredzaamheid, functiebehoud en zorggebruik. Deze procedure ondersteunt het zelfmanagement bij ouderen. Het vermindert het aantal ouderen dat vroegtijdig afhankelijk wordt of die verwezen moeten worden naar duurdere zorgvoorzieningen. De zorgpaden zullen interventies bevatten op de gebieden: welzijn, preventie, care en cure. Het verbeteren van de communicatie tussen de ouderen en de hulpverleners en de communicatie tussen de (eerste en tweede lijn) zorgverleners en welzijnswerkers onderling door het gebruik van dezelfde (professionele) taal. Dat wil zeggen: het instrument dat in alle settings wordt ingevoerd zal ertoe bijdragen dat de zorgvragen en samenhang hiertussen op basis van gelijkluidende inzichten en begrippen worden geëxpliciteerd. Dit wordt ondersteund door onder andere het triage-instrument, de internet applicatie ervan en de mogelijkheid om te koppelen met het elektronisch patiënten dossier, ZIS en HIS. Een interdisciplinaire kennislacune wordt op deze wijze gevuld. Plan van aanpak / Strategy In deze paragraaf beschrijven we hoe we willen vaststellen of het transitie experiment de diverse ijkpunten heeft gehaald. Uiteindelijk dienen de volgende uitkomsten te verbeteren (of verergering te voorkomen): zelfredzaamheid, functiebehoud, gebruik van zorgvoorzieningen, welbevinden, kwetsbaarheid en complexiteit van de (zorg)situatie. Samengevat gaan we onder de participerende instellingen in ons Bestuurlijk Netwerk werkplaatsen werven waar het triage-instrument via een internet applicatie wordt toegepast en ingevuld door veel ouderen. De antwoorden komen in een database en worden geanalyseerd. Een eerste stap is het verkrijgen van een overzicht van gezondheidstoestanden van de ouderen, meer specifiek, het uitzetten van hun situatie langs de assen kwetsbaarheid en complexiteit van de (zorg)situatie. Het hiermee samenhangende welbevinden is een ander belangrijk onderdeel. Deze gezamenlijke informatie helpt ons ouderenprofielen te ontwikkelen. Voor deze heterogene populatie zullen op basis van deze te onderscheiden profielen vervolgens geschikte zorgpaden (ondermeer vraaggestuurde zorg en steun strategieën) worden ontwikkeld door panels van ondermeer ouderen, mantelzorgers en professionals. Daarna zullen de bovengenoemde werkplaatsen de applicatie (bestaande uit het triage-instrument, de ouderenprofielen en de zorgpaden) implementeren om daadwerkelijk de ouderen te categoriseren volgens hun profielen en om in overleg met de oudere het meest geschikte zorgpad te selecteren en toe te passen in de praktijk. De vervolgmetingen met het triage-instrument ondersteunen de hulpverlener bij het aanpassen of opnieuw selecteren van zorgpaden en het helpt ons om continu de profielen en zorgpaden te evalueren en verbeteren. De effecten (en kosten) van deze innovatieve zorg worden vergeleken met standaardzorg. Dit onderdeel van het transitie experiment zal onderdeel uitmaken van toekomstige onderzoeksprojecten die bij ZonMw zullen worden ingediend. In de laatste fase, na een positieve evaluatie, zullen we het triage-instrument, de ouderenprofielen en de zorgpaden implementeren op andere plekken in Regio Noord. Zoals hieronder is toegelicht zal eerst worden vastgesteld wat de (potentiële) zorgbehoeften precies zijn bij ouderen. Dit doen we om te voorkomen dat anders op basis van grotendeels arbitraire aannames en Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 15

16 keuzen getracht zou worden de zorg te veranderen, vergelijkbaar met het trial-and-error principe. Op basis van de verzamelde gegevens zullen ouderenprofielen worden opgesteld die vervolgens de basis zullen vormen voor de zorgpaden. Deze zullen interventies omvatten op de gebieden: welzijn, preventie, care en waar relevant cure. Bovendien kiezen we voor een zorgvraag gerichte aanpak - in plaats van een zorgaanbod gerichte aanpak - door de ouderen zelf hun probleemgebieden te laten inventariseren en in overleg met de hulpverlener het meest passende zorgpad te selecteren. Om de ouderenzorg in de regio Noord te kunnen herstructureren dient een aantal stappen te worden doorlopen: (1) het triage-instrument (beschikbaar en op basis van pilot ook geschikt) (2) werven van werkplaatsen en pilot implementatie van het triage-instrument (toezeggingen via Betuurlijk Netwerk) (3) ontwikkeling van profielen op basis van gegevens over kwetsbaarheid, complexiteit van de (zorg)situatie en welbevinden (4) ontwikkeling van zorgpaden passend bij de profielen (5) automatisering (6) implementatie van het triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden (7) evaluatie en validering van het triage-instrument (parallel onderzoeksproject) (8) evaluatie van (kosten)effectiviteit van de zorgpaden (onderdeel van opeenvolgende onderzoeksprojecten) (9) planning, eindpunten/beslismomenten en terugkoppeling aan de programmacommissie (1) het triage-instrument Sinds 2 jaren werken het Universitair Medisch Centrum Groningen, de Evean Groep en Menzis samen aan het verbeteren van de ouderenzorg in de Regio Noord. We hebben een triage-instrument ontwikkeld dat door de oudere zelf kan worden ingevuld. Het instrument stelt vanuit het perspectief van de oudere vast wat de (mogelijke) problemen en onvervulde zorg- en ondersteuningsbehoeften zijn. Het triage-instrument dat zijn waarde in pilot onderzoek al bewezen heeft bestaat uit: (1) De Groninger Frailty Indicator (GFI). Deze vragenlijst meet kwetsbaarheid en bestaat uit 15 items, is erg eenvoudig in te vullen door ouderen en heeft goede predictieve validiteit. Het instrument wordt inmiddels in vele verschillende ouderenzorg settings gebruikt, zowel nationaal als internationaal.(schuurmans e.a., 2004; Slaets, 2006b) (2) de INTERMED lijst. Deze meet complexiteit van de (zorg)situatie in vier domeinen: biologische, psychologische en sociale behoeften en het zorgsysteem, waaronder het tijdperspectief: verleden, heden en toekomst. De INTERMED lijst is ontworpen voor gebruik in zowel intra- als extramurale settings. De INTERMED is door verschillende disciplines te gebruiken, het ondersteunt door een gemeenschappelijke taal in termen van definities de onderlinge communicatie en het bestaat uit een uitgebreide screening die toch gemakkelijk uit te voeren en klinisch bruikbaar is. Het oorspronkelijke instrument wordt ingevuld door zorgverleners en is gebruikt en gevalideerd in veel landen.(huyse e.a., 2001; de Jonge e.a., 2001a; de Jonge e.a., 2001b; Stiefel e.a., 2006) De klinimetrische kwaliteiten van het instrument worden door de resultaten van verschillende studies onderschreven.(huyse e.a., 1999; Stiefel e.a., 1999a; Stiefel e.a., 1999b; de Jonge e.a., 2001b; Gangi Herms e.a., 2003) Echter, voor dit transitie experiment is het instrument aangepast naar een door de oudere zelf in te vullen versie, zodat juist hun eigen mening en perspectief wordt gescoord, in plaats van die van de zorgverlener. De INTERMED cliënt versie wordt verder gevalideerd in een afzonderlijke NPO Regio Noord onderzoek Het triage-instrument: (predictieve) validiteit van de Groninger Frailty Indicator, de INTERMED cliënt versie en de Welbevinden lijst (ZonMw ). Het is van groot belang de mate van complexiteit vast te stellen omdat deze samenhangt met multimorbiditeit. Ouderen zonder complexe Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 16

17 zorgbehoeften kunnen de voorkeur hebben voor standaard zorgpaden maar ouderen met complexe zorgbehoeften hebben misschien voorkeur voor meer vraaggestuurde zorg. Juist deze verschillen dienen gesignaleerd te kunnen worden en te leiden tot zorgpaden die daadwerkelijk bij de behoefte aansluiten. (3) de Welbevinden lijst. Deze stelt die zaken vast die veel mensen belangrijk vinden in het dagelijkse leven. De gebruikelijke vragenlijsten zoals Kwaliteit van Leven, verminderd functioneren en lichamelijk herstel hebben hun beperkingen omdat ze zijn ontwikkeld vanuit een bepaald (ziekte of gezondheids) perspectief dat wij wilden vermijden in dit project. Ook is het vaststellen van (lichamelijk) herstel veelal niet aan de orde bij kwetsbare ouderen met beperkte lichamelijke reserves. Dit leidt ertoe dat men zich moet richten op praktische en voor ouderen relevante doelen. Het is van belang deze zodanig te kiezen dat ze bijdragen aan behoud of herstel van welbevinden, dat erg belangrijk wordt bij het klimmen van de jaren. Bovendien is het het resultaat van zowel (functionele) beperkingen als persoonlijke eigenschappen binnen een sociaal-economische omgeving. Een nieuw instrument moest worden ontwikkeld omdat een generiek instrument momenteel ontbreekt dat welbevinden kan meten in verschillende situaties. Het instrument bestaat uit acht items op het gebied van dagelijkse ervaringen (bijvoorbeeld genieten van eten en drinken; lekker slapen en rusten; plezierige relaties en contacten). De oudere wordt gevraagd of ze de ervaring belangrijk vinden en, vervolgens voor die items die belangrijk gevonden worden, of ze tevreden er mee zijn in hun dagelijkse leven. Bij de ontwikkeling is gebruik gemaakt van theorieën over welbevinden (zoals de sociale productiefunctietheorie) die van het volgende uitgaan: de mate van ervaren welbevinden volgt uit de mate waarin persoonlijke doelen worden gerealiseerd gegeven de mogelijkheden en beperkingen die mensen hebben.(ormel e.a., 1997; Steverink e.a., 2006) De Welbevinden lijst wordt gevalideerd in een afzonderlijke NPO Regio Noord onderzoek Het triage-instrument: (predictieve) validiteit van de Groninger Frailty Indicator, de INTERMED cliënt versie en de Welbevinden lijst(zonmw ). Uit een pilotstudie is al gebleken dat het triage-instrument voldoet aan de verwachtingen en goed in staat is om ouderen in profielen in te delen. Er is een bewuste keuze gemaakt om in het kader van het transitieproject van start te gaan met een triage-instrument dat nog niet volledig is uitontwikkeld. Dit is echter onvermijdelijk om de doelstellingen van het NPO (binnen 4 jaar de zorg op het niveau van de ouderen meetbaar verbeteren) te kunnen realiseren. Het is onmogelijk eerst een instrument te ontwikkelen of bestaande instrumenten geheel te valideren, en dan pas te beginnen met het toepassen van innovatieve zorg. Wij menen echter te kunnen stellen dat het instrumentarium voldoende is uitgerijpt en zich in de praktijk afdoende heeft bewezen om deze keuze te rechtvaardigen. Voor iedere regio waar men tracht iets te zeggen over demografie en met veroudering samenhangende problemen op terrein van zelfstandig functioneren, kwetsbaarheid, zorgbehoefte en welbevinden, geldt dat men op minstens dezelfde bezwaren stuit. Ontwikkeling en onderzoek van dit instrument vormen dan ook nadrukkelijk geen onderdeel van onderhavig voorstel voor een transitie experiment. In dit transitie experiment zal de zorg daadwerkelijk vraaggestuurd ingericht worden, zullen zorgstructuren worden gewijzigd en wordt een nieuwe richting gegeven op basis van (potentiële zorg)behoeften van de oudere zelf en diens prioriteiten. (2) werven van werkplaatsen en pilot implementatie van het triage-instrument Onder de netwerkpartners van de Regio Noord, waaronder de Evean Groep, de gemeente Groningen en de DHV Groningen, zullen we tenminste representatieve werkplaatsen werven in zowel stedelijke als landelijke settings (binnen de provincies Groningen, Friesland, Drenthe, en het noordelijke gedeelte van Overijssel). De werkplaatsen zullen bestaan uit welzijnsinstellingen (bijvoorbeeld WMO loketten, seniorenspreekuren en de Stichting Maatschappelijk & Juridische Dienstverlening Groningen), eerste lijn instellingen (consultatie bureaus voor ouderen, huisartspraktijken en thuiszorginstellingen) en tweede lijn instellingen ([poli s] van algemene ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 17

18 psychiatrische afdelingen voor ouderen). Met nadruk willen we stellen dat dus niet alleen klinische afdelingen geriatrie zullen participeren daar wordt al veelal vraaggerichte en geïntegreerde behandeling en zorg verleend maar vooral andere werkplaatsen in de welzijnssector en de eerste/tweede lijn. Het triage-instrument en de internet applicatie (zie sectie 'automatisering') zijn gemakkelijk te gebruiken door de ouderen en de relevante hulpverleners, zoals welzijnswerkers of vrijwilligers zonder specifieke vooropleiding, verpleeghulpen, huisartsassistenten, verpleegkundigen, paramedici en artsen. De werkplaatsen introduceren het triage-instrument met internet applicatie bij ouderen en gaan deze structureel toepassen waardoor inzicht verkregen wordt in de heterogeniteit van de ouderenpopulatie op basis waarvan de ouderenprofielen en vervolgens zorgpaden ontwikkeld kunnen worden (zie volgende secties ontwikkeling van profielen en ontwikkeling van zorgpaden ). Ongeveer 2000 ouderen van 65 jaar of ouder - die een werkplaats bezoeken of opgenomen zijn - zullen (in deze fase eenmalig) worden gevraagd het triage instrument in te vullen (en de NPO Minimale Data Set - MDS): 500 thuiswonende ouderen met/zonder thuiszorg, 500 ouderen in een verpleeghuis, 500 ouderen in een verzorgingshuis, 500 in het ziekenhuis opgenomen ouderen. Het triage-instrument wordt ingebouwd in een internet applicatie die door ouderen zelf kan worden ingevuld via bijvoorbeeld een PC of laptop (zie sectie Automatisering ). Dit kan gebeuren in bijvoorbeeld de praktijken van huisartsen of in de eigen woonomgeving met hulp van een hulpverlener. In het uiterste geval kan een individuele oudere een papieren versie van het triage-instrument invullen waarna de hulpverlener de gegevens dient in te voeren in de internet applicatie. Uiteraard is de praktische haalbaarheid, waaronder compliance van de ouderen met een geautomatiseerde versie van vragenlijsten, een belangrijk aspect van de evaluatie. De triage-gegevens zullen worden opgenomen in een database die de basis vormt voor de ontwikkeling van ouderenprofielen en zorgpaden. Indien een oudere door bijvoorbeeld cognitieve problemen niet in staat is om zelf de vragenlijst in te vullen kan ook een proxy meting (van zowel het triage-instrument als de MDS) worden gedaan door bijvoorbeeld een mantelzorger (ouderen met cognitieve beperkingen ondermeer in verpleeghuizen zullen expliciet onderdeel uitmaken van het project). De antwoorden van de ouderen op de items zullen in deze fase eerst worden besproken door een zorgverlener met de oudere zelf. Tijdens dit gesprek wordt de oudere gevraagd de geselecteerde (mogelijke) problemen en onvervulde zorgbehoeften te prioriteren. Omdat in dit stadium noch de ouderenprofielen noch de zorgpaden zijn ontwikkeld zal de zorgverlener een voorstel doen voor mogelijke zorg- en behandelingstrategieën volgens huidige inzichten en werkwijze waarbij uiteraard gebruik gemaakt kan worden van de inzichten uit de antwoorden op het triage-instrument (zie ook Bijlage Transitie 0-6 maanden). Door dit gesprek over de problemen en zorgbehoeften zal de expertise van zowel de hulpverlener als de oudere toenemen. Powercalculatie De reden om 2000 ouderen te vragen om te participeren is als volgt. Via een 3-dimensionale matrix opgebouwd uit kwetsbaarheid, zorgcomplexiteit en welbevinden zullen ouderenprofielen worden ontwikkeld (zie volgende sectie ontwikkeling van profielen ) waarbij de kleinste cel minimaal 100 ouderen moet bevatten. Het percentage ouderen kunnen we dan voor deze kleine cellen schatten met een 95% betrouwbaarheidsinterval met een breedte van ongeveer 5-10% rond de werkelijke puntschatter. Op basis van de beschreven prevalentie van complexiteit in diverse echelons is een ruwe schatting gemaakt van het totale aantal te includeren ouderen. Uiteindelijk zal een nauwkeurige schatting verkregen worden van de prevalenties van zorgcomplexiteit, kwetsbaarheid en welbevinden onder ouderen in de gehele regio. Daarmee kunnen accurate voorspellingen gedaan worden over hoe zich dit de komende decennia binnen de regio kan ontwikkelen, en wat dit betekent voor de (potentiële) Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 18

19 zorgbehoeften en het zorgaanbod. De verzamelde gegevens leiden tot kennis over de prevalentie van kwetsbaarheid, zorgcomplexiteit en welbevinden binnen de regio. Deze kennis is noodzakelijk om zorgpaden te ontwikkelen. Vanuit de medische care/cure sector zal dit zich naar verwachting richten op gebieden waar problemen/behoeften clusteren, en de meeste gezondheidswinst te behalen valt, bijvoorbeeld in bepaalde ouderenprofielen met hoge mate van kwetsbaarheid en complexe zorgbehoefte. Aan het andere uiteinde van het spectrum, bij het aspect welzijn zal maatschappelijke dienstverlening en WMO een belangrijke rol spelen bij het definiëren van zorgpaden, waarbij men zich af moet vragen of er sprake is van zorg. Veelal zal het gaan om preventieve maatregelen die ertoe bijdragen dat ouderen langer zelfstandig kunnen blijven functioneren en hun welbevinden langs die weg zal verbeteren. Vervolgmetingen met het triage-instrument worden ook van groot belang geacht omdat deze ertoe zullen bijdragen dat een proces van voortdurend evalueren en zonodig herontwerpen van ouderenprofielen en zorgpaden in gang wordt gezet. Tot slot vormt het een rijke database voor wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld om ontwikkelingen te kunnen voorspellen en het geeft tevens de mogelijkheid tot het ontwikkelen van prestatie-indicatoren en het aanleveren van managementinformatie. Aansluiting en delen van kennis en inzicht met de andere regio's van het NPO spreekt voor zich. Separaat voorstel wordt ingediend. Zodra de gegevens van de 4x minimaal 500 ouderen zijn verzameld gaan we over naar de volgende fase: de ontwikkeling van ouderenprofielen. Tijdens de nieuwe fase gaan de werkplaatsen door met het verzamelen van de triage-gegevens om de volgende twee redenen: (1) het draagt bij aan de bestendiging van de implementatie van het werken met het triage-instrument en (2) de nieuwe gegevens kunnen ook worden gebruikt voor de ontwikkeling van ouderenprofielen en het verder perfectioneren hiervan. Noot: Alhoewel we ouderen die vanwege cognitieve beperkingen het triage-instrument niet kunnen invullen - niet willen uitsluiten is onbekend of Proxy metingen voldoende betrouwbaar zijn. In afzonderlijk onderzoek dat aansluit bij dit transitie experiment kan de interbeoordelaarbetrouwbaarheid worden vastgesteld door Proxy metingen te vergelijken met die van ouderen met verschillende scores op cognitie. De resultaten wat betreft betrouwbaarheid kunnen vervolgens geëxtrapoleerd worden naar die ouderen die cognitief niet in staan zijn om het triage-instrument in te vullen om zodoende vast te stellen of Proxy metingen bij deze cognitief aangedane ouderen voldoende betrouwbaar zijn. (3) Ontwikkeling van profielen op basis van gegevens over kwetsbaarheid, complexiteit van de (zorg)situatie en welbevinden Uit de gehele dataset van de drie onderdelen van het triage-instrument zullen ouderenprofielen worden gegenereerd, analoog aan de matrix zoals beschreven in de paragraaf Probleemstelling. Bijvoorbeeld, door dichotomiesering van de kwetsbaarheid scores (kwetsbaar versus niet-kwetsbaar), door 3 groepen te maken van complexiteit (laagcomplex, redelijk-complex versus hoogcomplex) en door dichotomiesering van welbevinden (laag welbevinden versus hoog welbevinden) wordt een matrix gevormd bestaande uit 2x3x2 cellen, bestaande dus uit 12 profielen. De profielen, en mogelijk subprofielen die ook bestaan uit een mix van verschillende gradaties van kwetsbaarheid, complexiteit en welbevinden, worden ontwikkeld door de data te modelleren en door voortschrijdend inzicht. Als zodanig zal het ontwikkelen van ouderenprofielen grotendeels mensenwerk zijn, met ondersteuning van rekenmodellen en simulatiemodellen. Dit is expertise van bedrijfskunde waarover we onder andere binnen de wetenschapscommissie beschikken. Op basis van bepaalde afkappunten (bijvoorbeeld medianen en percentielen) van de scores van de individuele instrumenten kunnen vele al dan niet logisch met elkaar samenhangende clusters worden geformeerd. Dit rekenkundige deel dient getoetst te worden aan de kennis en inzichten van professionals maar uiteraard ook aan de behoeften en wensen Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 19

20 van ouderen. Het betreft duidelijk een dynamisch proces dat in de loop der jaren tot steeds verdere verbeteringen zal leiden. Zodra de ouderenprofielen ontwikkeld zijn, kan een internetapplicatie (zie sectie automatisering ) op basis van de scores op het triage-instrument de hulpverleners ondersteunen bij het maken van een voorselectie van kandidaat zorgpaden voor deze ouderen, zie sectie ontwikkeling van zorgpaden. De database geeft tevens de mogelijkheid tot het ontwikkelen van prestatie-indicatoren en het aanleveren van managementinformatie. Wij stellen dat keuzen die gemaakt worden op basis van verzamelde gegevens en inzicht op voorhand een grotere kans van slagen hebben en daarmee doelmatiger zijn dan bijvoorbeeld keuzen op basis van arbitraire aannames en veronderstellingen ten aanzien van potentiële effecten van een specifieke transitie. De verzamelde gegevens zullen de basis vormen voor de te ontwerpen zorgpaden. Het is dus niet mogelijk om in dit stadium al met zekerheid te zeggen hoeveel profielen ontwikkeld zullen worden en hoe deze precies worden samengesteld op basis van combinaties van mate van kwetsbaarheid, zorgcomplexiteit en welbevinden. Namelijk, de met het triage-instrument te verzamelen gegevens moeten uitwijzen wat zinvolle profielen zijn. Ook is voortschrijdend inzicht hier onontbeerlijk. Het is ook niet uitgesloten dat gaandeweg het experiment profielen worden aangepast; zelfs alternatieve classificaties zijn nog mogelijk. Dit zien wij als de kracht van de gepresenteerde aanpak. (4) Ontwikkeling van zorgpaden passend bij de profielen Voor elk ouderenprofiel zullen we tenminste één zorgpad(en) ontwikkelen door het organiseren van focusgroepen en panels bestaande uit de ouderen zelf of hun vertegenwoordigers, zorgverleners, gemeenteambtenaren, vertegenwoordigers van verzekeringsmaatschappijen, WMO loketten, mantelzorgers, vrijwilligers, enz. Ondersteuning hierbij zal ook gevraagd worden van ouderen uit de klankbordgroep en de denktank van de regio Noord; deze laatste groep betreft een bijzondere groep ouderen die vanuit hun professionele ervaring in het verleden veel kennis hebben van de zorg (zie subsidieaanvraag Netwerk Nationaal Programma Ouderenzorg Regio Noord ). Wij definiëren een zorgpad als volgt: Een zorgpad wordt breed gedefinieerd als een totaal aan methodes bestaande uit een mix van interventies, hulpmiddelen en bronnen. Het zal vaak multidisciplinaire zorg betreffen die gesynchroniseerd wordt binnen en tussen zorginstellingen en andere organisaties, die van belang zijn in de zorg voor en het welzijn van ouderen en hen steunen om de regisseur te zijn en blijven van hun eigen leven (bijvoorbeeld woningbouwverenigingen). Zorgpaden zullen zich niet beperken tot een bepaalde setting maar deze in veel gevallen juist overstijgen. De zorgpaden zullen dan ook in verschillende mate elementen bevatten van de domeinen welzijn en preventieve, curatieve en langdurige zorg. We zullen beginnen met het ontwikkelen van zorgpaden voor die ouderen(profielen) die waarschijnlijk het meeste resultaat op welbevinden zullen boeken. Zorgpaden ondersteunen bij het systematisch plannen van een op ouderen gericht programma en bij een goede monitoring, dus evaluatie van het behaalde resultaat. Dit leidt tot een proactieve integrale vraaggerichte zorg die nauw aansluit bij en tussen de hulpverleners en andere instellingen. Zorgpaden helpen ook bij het implementeren van kennis en effectieve interventies. Bijvoorbeeld, niet-kwetsbare ouderen zonder complexe zorgbehoeften die veel welbevinden ervaren kunnen de voorkeur hebben voor standaard zorgpaden ter preventie van toekomstige kwetsbaarheid, complexiteit en verminderd welbevinden. Dit in tegenstelling tot ouderen met complexe zorgbehoeften die de voorkeur hebben voor meer vraaggestuurde zorg, bijvoorbeeld ter verbetering van zelfmanagement. De aanpak kan per definitie beschouwd worden als innovatief cq innoverend aangezien bij aanvang van het project de zorgpaden (en ook ouderenprofielen) niet in detail bekend zijn. Dit is de feitelijke toestand in en het gevolg van het huidige gebrek aan brede geriatrisch kennis. Het is echter waarschijnlijk dat bepaalde probleemgebieden die ouderen ervaren zullen clusteren en dat een gelijksoortige aanpak (en daarmee zorgpad) tot de mogelijkheden behoort. Ook hier zal gebruik moeten worden gemaakt van voortschrijdend inzicht. Op basis van de triage-scores zullen we dus profielen Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 20

21 ontwikkelen voor subgroepen ouderen voor wie gelijksoortige zorgpaden zinvol zijn. Uiteraard is het ook geen reële strategie om alles bij iedereen aan te bieden. De zorg die beoogd wordt is bovendien niet zozeer gericht op 100% functioneel herstel, maar op het verbeteren van welbevinden via vraaggestuurde zorg. Met de focus op welbevinden beperken wij het aantal (ir)relevante keuzemogelijkheden c.q. maakt dat het ook praktisch uitvoerbaar blijft. Er dient dus een heldere doeltreffende keuze uit een eindig arsenaal aan mogelijke oplossingen of voorzieningen gemaakt te worden. Volledig herstel van een bepaalde aandoening is niet langer het doel, maar een geïntegreerde revalidatie strategie kan de voorkeur hebben. De internet applicatie met het triage-instrument zal aangevuld worden met de ontwikkelde zorgpaden (zie sectie automatisering ). Zodoende hebben we een extra laag aangebracht in de besluitvormingsondersteunende applicatie: het in de praktijk gevonden ouderenprofiel genereert een lijst van kandidaat zorgpaden die besproken kunnen worden met de oudere en de naasten om zodoende de geschikte zorgpaden te prioriteren die op detail aangepast kunnen worden aan de voorkeuren van de oudere. Het vernieuwende aan deze aanpak is ook dat niet alleen de ouderenprofielen maar ook de zorgpaden voortdurend zullen worden ontwikkeld en verbeterd op basis van de continue aanwas van kwantitatieve gegevens die verzameld worden met het triage-instrument. Op basis van de nieuwe gegevens zullen in de opeenvolgende panelsessies de zorgpaden voortdurend verbeterd worden. Bovengenoemde procedure resulteert in het beoogde geïntegreerde en vraaggerichte zorgaanbod. We denken dat deze procedure de kwaliteit en efficiëntie van de ouderenzorg sterk zal verbeteren. Bovendien zal het mogelijk zijn een reële schatting te maken van de benodigde toekomstige zorg binnen de gehele regio Noord. Dit zien wij ook als de kracht van de gepresenteerde aanpak. Vanuit het reeds enkele jaren bestaande netwerk ouderenzorg met onze partners Menzis, Evean en UMCG hebben is veel expertise opgedaan met het ontwerp van integrale zorg(ketens). Ook onze partners van bedrijfskunde die als speerpunt van de faculteit de organisatie van zorg hebben, hebben de nodige expertise. Verder is dit voor een belangrijk deel ook niemandsland en is het NPO juist bedoeld om deze expertise verder uit te bouwen. Onze visie als basis voor de te ontwikkelen zorgpaden luidt als volgt: enkelvoudige ziektemodellen volstaan niet in de zorg voor ouderen gezien de multimorbiditeit en daarmee de heterogeniteit binnen de ouderenpopulatie maar zorg moet afgestemd zijn op de complexiteit, de kwetsbaarheid en het ervaren welbevinden van de desbetreffende oudere; de zorg dient vraaggericht te zijn, passend bij de doelen die de ouderen zelf hebben en hun welbevinden (wat wil zeggen dat keuzes zorgpaden voorgelegd dienen te worden die daarbij aansluiten; overigens is op voorhand duidelijk dat de keuzevrijheid niet oneindig is en dat het zal gaan om een beperkt aantal relevante zorgpaden), de zorgpaden dienen zo dicht mogelijk bij de woonomgeving van de oudere te worden aangeboden; de zorgpaden (met uitzondering van preventieve zorgpaden) dienen veelal alle domeinen te bevatten (welzijn, preventie, zorg en behandeling); in het kader van vroegtijdige opsporing dienen àlle ouderen te worden gescreend met het triage-instrument. Hierdoor wordt de kans op effectieve zorg vergroot en daarmee het optimaal houden van het welbevinden bevorderd; ouderen die volgens het triage-instrument geen problemen hebben krijgen in het kader van preventie - desalniettemin een preventief (meer standaard ) zorgpad voorgesteld waarbij een ziektestempel vermeden wordt; ouderen die volgens het triage-instrument veel problemen hebben krijgen een meer vraaggericht zorgpad voorgesteld die gericht is op het verbeteren van welbevinden en waarbij de behandeling in principe gecoördineerd wordt door een generalist (huisarts of geriater; generalistische zorgpaden) en alleen in aanvulling zo nodig consultatie door een specialist. De focus is niet zozeer gericht op bijvoorbeeld het behandelen van ziekte maar op het verbeteren van welbevinden; Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 21

22 in individuele gevallen kunnen zorgpaden worden gecombineerd; bij voorkeur dienen de zorgpaden te bestaan uit interventies waarin ouderen actief participeren. Zodoende kunnen ouderen bij zichzelf potentiële problemen voorkomen en kunnen ze andere meer kwetsbare ouderen ondersteunen; zorgpaden dienen de doelen die beoogd worden te beschrijven (bijvoorbeeld op het gebied van welbevinden, kwetsbaarheid en complexiteit van de (zorg)situatie); huisartsen dienen voldoende expertise te hebben om bij complexe zorgsituaties adequate zorg te verstrekken (valt buiten deze aanvraag; zie voorstel voor transitie experiment Competentiegericht interdisciplinair opleidingsmodel ouderenzorg ). Het een en ander dient omzichtig en kritisch te gebeuren: (1) zowel het ontwikkelen van zorgpaden aan de hand van interventies die zoveel mogelijk bewezen effectief en doelmatig zijn (goede onderbouwing), waarbij eventueel nieuw te gebruiken technologie maximaal dient aan te sluiten bij bestaande technologie. De technologie dient daarbij duidelijk nut te hebben voor de oudere en bijvoorbeeld te leiden tot meer plezier in sociale contacten en (2) het voorleggen van specifieke zorgpaden dient ook bedachtzaam te gebeuren, aansluitend bij de situatie. De wijze waarop zorg wordt geleverd wordt daarbij afgestemd op de onderscheidende kenmerken van regio Noord-Oost, zijnde vergrijsd, uitgestrekt, dunbevolkt en met sociaal-economische achterstand vergeleken met het s gemiddelde. De WMO verdient in dit verband specifieke aandacht. Doelstellingen van en aanbod vanuit de WMO zijn vooral gericht op handhaven, zelfstandigheid en functioneren waar nodig ondersteund met hulp en/of hulpmiddelen. Welbevinden is ook in dit geval een primair doel. Het gaat dus om individuen die nog zelfstandig wonen maar in verband met afnemende reserves of functieverlies technologische of praktische hulp en ondersteuning nodig hebben. Signalering en advisering zijn dus essentiële onderdelen om toegang tot de beschikbare middelen te krijgen. Daarom is de potentiële winst van het triage-instrument in de eerste lijn groot. Indien een latente behoefte kan worden onderkend en vervolgens een adequate indicatiestelling volgt draagt dit direct bij aan welbevinden maar zal ook aan preventief werken ten aanzien van behoud van zelfstandigheid en optreden van ongewenste uitkomsten als vallen. In de bijlage "transitie 0-6 maanden" worden aan de hand van echte data voorbeelden gegeven hoe wij aan de hand van het triage instrumentarium nieuwe zorgpaden willen ontwikkelen en implementeren. De voorbeelden geven aan in welke richting gedacht wordt cq wat vanuit bovenstaande visie redenerend in termen van transitie ontwikkeld zal worden. Zinvolle profielen worden gevormd door categorieen te maken op de drie assen. Hoe wij deze categorieen maken is onderdeel van het experiment en daar spelen zowel de zorgaanbieders als de ouderen zelf een belangrijke rol in. De onderstaande voorbeelden van enkele conceptprofielen en concept zorgpaden illustreren de aanpak die gevolgd zal worden. De hieronder beschreven concept zorgpaden pretenderen dus niet uitputtend te zijn. De profielen en zorgpaden zijn hypothetisch maar op zich plausibel. De uiteindelijke zorgpaden zullen ontwikkeld worden door panels, bestaande uit ondermeer ouderen, mantelzorgers, zorgverleners (1e lijn, 2e lijn en 3e lijn), vrijwilligers, vertegenwoordigers van WMO loketten, etc. De mate waarin deze mensen betrokken zullen zijn binnen het panel wordt mede bepaald door het specifieke ouderenprofiel waarvoor het zorgpad ontwikkeld gaat worden Profiel 1 niet kwetsbaar; laag complex; hoog welbevinden VIGNET: Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 22

23 Voorbeeld zorgpad (a): geen acties (oudere wil geen acties) Voorbeeld zorgpad (b): preventieve acties vanwege hoog welbevinden is enige terughoudendheid gewenst: in samenspraak met bijvoorbeeld (afhankelijk van sociale kaart) stichting Maatschappelijk & Juridische Dienstverlening / WMO / bureau vrijwilligerswerk / senioren spreekuur / consultatiebureau ouderen / ouderenvereniging / mantelzorger vereniging mogelijkheden bekijken voor meer lichamelijke beweging en/of sociale activiteiten met anderen (bijvoorbeeld andere ouderen) of mogelijkheden op het gebied van ondersteuning van andere ouderen (ouderenparticipatie). Profiel 5 kwetsbaar; laag complex; hoog welbevinden VIGNET: Voorbeeld zorgpad (a): geen acties (oudere wil geen acties) Voorbeeld zorgpad (b): zorgacties vanwege hoog welbevinden is enige terughoudendheid gewenst: bespreken in multidisciplinair overleg, eventueel doorverwijzen naar paramedicus (bijvoorbeeld fysiotherapeut) voor ondersteunende therapie Voorbeeld zorgpad (c): preventieve acties vanwege hoog welbevinden is enige terughoudendheid gewenst: in samenspraak met bijvoorbeeld (afhankelijk van sociale kaart) stichting Maatschappelijk & Juridische Dienstverlening /WMO/ bureau vrijwilligerswerk / senioren spreekuur / consultatiebureau ouderen / ouderenvereniging / mantelzorger vereniging mogelijkheden bekijken voor meer lichamelijke beweging en/of sociale activiteiten met anderen (bijvoorbeeld andere ouderen) of mogelijkheden op het gebied van ondersteuning van andere ouderen (ouderenparticipatie. Voorbeeld zorgpad (d): evaluatie acties vanwege hoog welbevinden is enige terughoudendheid gewenst: evaluatie en bijstellen van behandeling met betrekking tot problemen zoals suikerziekte, hypertensie, osteoporose, COPD, depressie, incontinentie, stemmingsproblemen. Voorbeeld zorgpad (e): kwetsbaarheid acties vanwege hoog welbevinden is enige terughoudendheid gewenst: inbrengen in farmacotherapieoverleg groep Profiel 8 kwetsbaar; hoog complex; laag welbevinden VIGNET: Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Voorbeeld zorgpad (a): geen acties (oudere wil geen acties) Voorbeeld zorgpad (b): zorgacties: bespreken in multidisciplinair overleg, eventueel doorverwijzen naar paramedicus (bijvoorbeeld fysiotherapeut) voor ondersteunende therapie Voorbeeld zorgpad (c): complexiteit acties: inbrengen in farmacotherapieoverleg groep Voorbeeld zorgpad (d): kwetsbaarheid acties: doorverwijzen naar maatschappelijk werk Voorbeeld zorgpad (e): kwetsbaarheid/complexiteit acties: inbrengen in Transmuraal zorgpad (oa multidisciplinair overleg); zorg en behandeling wordt uitgevoerd door generalisten (bv huisarts, geriater) waarbij alleen in uitzonderlijke situaties een specialist wordt geconsulteerd of de behandeling van een specifiek probleem aan een specialist wordt overgedragen. Behandeling is gericht op verbeteren van welbevinden (niet primair op herstel). Voorbeeld zorgpad (f): welbevinden acties (er is sprake van laag welbevinden waardoor de oudere misschien enigszins gestimuleerd kan worden): in samenspraak met bijvoorbeeld (afhankelijk van sociale kaart) stichting Maatschappelijk & Juridische Dienstverlening /WMO/ bureau vrijwilligerswerk / senioren spreekuur / consultatiebureau ouderen / ouderenvereniging / mantelzorger vereniging mogelijkheden bekijken voor meer lichamelijke beweging en/of sociale activiteiten met anderen (bijvoorbeeld andere ouderen) of mogelijkheden op het gebied van ondersteuning van andere ouderen (ouderenparticipatie. Voorbeeld zorgpad (g): evaluatie acties: evaluatie en bijstellen van behandeling met betrekking tot Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 23

24 problemen zoals suikerziekte, hypertensie, osteoporose, COPD, depressie, incontinentie, stemmingsproblemen. (5) automatisering Er wordt een applicatie ontwikkeld voor het vaststellen van de scores met het triage-instrument. Er is gekozen voor een internet applicatie. De ervaring die is opgedaan in eerdere trajecten, met name met de INTERMED webapplicatie ( leert dat de eisen aan de gebruikerskant beperkt blijven tot een Internet toegang. Deze internet INTERMED applicatie wordt aangeboden via een centrale server en wordt momenteel in vier landen gebruikt. Deze wijze van aanbieden van de functionaliteit heeft als groot voordeel dat er aan de gebruikerskant geen investeringen gedaan hoeven te worden op gebied van aanschaf van extra hardware en/of software. De applicatie kan worden gebruikt op elk apparaat dat internettoegang heeft bijvoorbeeld, PC s, Laptops, PDA s, telefoons, tablet PCs, settop boxen. Op deze wijze vormt de noodzakelijke automatiseringsinvestering in hardware en de benodigde kennis aan de gebruikerskant een laag risico inzake de voortgang van het project. Het platform biedt de mogelijkheid snel en flexibel tegen lage kosten modulair te worden uitgebreid met de GFI en de Welbevindenlijst. Ook in de toekomst kan deze verder vergroot worden. Er kan dan gedacht worden aan een uitbreiding die de klinische besluitvorming verder ondersteunt. De ontwikkelen productieomgeving is gebaseerd op een robuust open source CMS als basis voor de applicatie. De internet applicatie zelf wordt ontwikkeld met behulp van het grootste opensource ontwikkelplatform dat momenteel in de markt verkrijgbaar is (Eclipse). Deze keuze waarborgt de continuïteit van het platform en de verdere ontwikkeling evenals de mogelijkheid om tegen lage kosten zeer snel wijzigingen of uitbreidingen aan het platform te doen. Bijkomend voordeel is dat er geen licentiekosten voor de eindgebruikers zijn waardoor de grote van de productieomgeving niet gelimiteerd wordt door een dure licentiestructuur. De enige eis die gesteld wordt aan de gebruikerskant is een internetverbinding. De voordelen van een centrale server waarop de te gebruiken webapplicatie gehost worden zijn; de veiligheid van gegevens is beter te waarborgen; de TCO van de omgeving blijven laag door centraal beheer; de aanpassingen die doorgevoerd zijn in de applicatie zijn voor iedereen direct bruikbaar; de database biedt een hoge wetenschappelijk waarde voor verdere analyse; de schaalbaarheid is vrijwel onbeperkt; de implementatiekosten aan de gebruikerskant zijn minimaal. De manier van communiceren binnen de applicatie en naar externe applicaties is gebaseerd op de wereldwijde XML standaard, een open standaard in de markt waardoor het mogelijk is koppelingen te maken met o.a. het Elektronisch Patiëntendossier, een huisartsinformatiesysteem (HIS) en een ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Deze koppelingen kunnen plaatsvinden via HL7 standaarden en via beveiligde internetverbindingen waardoor ook de bruikbaarheid en continuïteit van de omgeving gewaarborgd is. In het geval dat er geen device voorhanden is met een internet toegang kan de vragenlijst op papier worden ingevuld en de zorgverlener kan vervolgens de antwoorden op een later tijdstip invoeren in de applicatie. Afhankelijk van de specifieke omstandigheden kunnen ouderen het triage-instrument zelf invullen op internet via een computer bij bijvoorbeeld een zorginstelling of thuis, dan wel geassisteerd of in een interview situatie. Dit aspect van toepasbaarheid is met name relevant waar het uiteindelijke implementatie betreft en zal derhalve geregistreerd en geëvalueerd worden. Om de zorgverlener te helpen bij het vaststellen van prioriteiten wat betreft de (mogelijke) problemen en onvervulde zorgbehoeften zullen de antwoorden op de kwetsbaarheid, complexiteit en welbevinden Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 24

25 vragen overzichtelijk worden gepresenteerd door de applicatie via het gebruik van gekleurde labels. Ook zal de applicatie op basis van de antwoorden van de oudere, en de ontwikkelde ouderenprofielen en zorgpaden die opgeslagen worden in de applicatie een ouderenprofiel toewijzen en een lijst van kandidaat zorgpaden genereren die de hulpverlener kan bespreken met de desbetreffende oudere (en mantelzorger). Het systeem kent een uitgebreid approval systeem wat het mogelijk maakt meerdere stappen van overleg in te voeren, bijvoorbeeld commentaar van een zorgverlener kan voorlopig worden ingevoerd en in een later stadium door een beslisser worden bevestigd waarna het in het systeem verwerkt wordt. Om de implementatie van het triage-instrument en de applicatie te verwezenlijken zullen we trainingen organiseren en handleidingen met instructies opstellen. Ook kent het systeem een uitgebreid helpmechanisme waardoor online ondersteuning tot de mogelijkheden behoort. De focus van dit programma is om de zorgverlener van dienst te zijn bij het prioriteren van (mogelijke) zorgpaden. Echter, de gegevens uit de eerste en vervolgmetingen zullen ook worden gebruikt voor de continue evaluatie en verbetering van de ouderenprofielen en zorgpaden, en ten behoeve van ander wetenschappelijk onderzoek. Met nadruk willen we stellen dat de applicatie geen besluiten zal nemen over de exacte problematiek bij een oudere, noch het te volgen zorgpad om de gevonden problemen te verminderen. De applicatie stelt slechts de scores op de onderdelen van het triage-instrument vast en helpt vervolgens de hulpverlener bij het vaststellen van mogelijke prioriteiten die voorgelegd worden aan de oudere. De applicatie is dus BESLUITVORMINGSONDERSTEUNEND. Wellicht zal blijken dat de ondersteunende rol van het triage-instrument (en de applicatie) bij de ouderen met een grote mate van zorgcomplexiteit bescheiden kan zijn. Het zijn uiteindelijk de hulpverlener en de oudere (met eventueel een mantelzorger) die in gezamenlijk overleg vaststellen wat de prioriteiten zijn, en welke zorgpaden bewandeld kunnen worden. Tot slot is de applicatie ook geen doel op zich maar een middel om dit innovatieve zorg- en besluitvormingsproces praktisch uitvoerbaar te maken en te ondersteunen. Uiteindelijk zijn het immers de zorgverlener met zijn/haar expertise en ervaring en de oudere met de eigen voorkeur die gezamenlijk bepalen welke zorgpaden relevant zijn in een specifieke (zorg)situatie. Noot: in principe is het ook mogelijk om zonder applicatie als hulpverlener de meest belangrijke (mogelijke) zorgproblemen in het triage-instrument te detecteren, deze met de oudere te bespreken en een voorstel te doen voor kandidaat zorgpaden. Echter, dit betekent veel handwerk voor de hulpverlener en ook tijdsverlies voor het invoeren van de gegevens in de database waarmee (1) de ouderenprofielen en zorgpaden geëvalueerd en zonodig bijgesteld worden, (2) wetenschappelijk onderzoek gedaan kan worden en (3) managementinformatie kan worden gegenereerd. (6) implementatie van het triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden Zoals beschreven zullen de zorgpaden onderdeel worden van de internetapplicatie dat in eerste instantie werd ontwikkeld voor het afnemen van het triage-instrument. Nadat de internet applicatie is aangevuld en vernieuwd met de ouderenprofielen en zorgpaden zullen de werkplaatsen starten met het gebruik van deze vernieuwde applicatie in de praktijk. Zodra de hulpverlener (vrijwilliger, zorgverlener, enzovoort) en de oudere de (mogelijke) problemen en onvervulde zorgbehoeften hebben besproken zal de applicatie een lijst met kandidaat zorgpaden genereren waaruit de oudere in samenspraak met de hulpverlener kan kiezen. Kleine wijzigingen (ondermeer hoe het geselecteerde zorgpad wordt aangeboden) zijn voor de hulpverlener en oudere om daarover te beslissen. Zoals eerder genoemd is het feit dat het triage-istrument in pricipe bedoeld is om geautomatiseerd afgenomen te worden een onderdeel van de evaluatie (uiteraard zeer relevant voor uiteindelijke implementatie). Welk deel van de ouderen op welke locaties (thuis, huisartsenpraktijk, loket thuiszorge etc.) toegang tot internet heeft en voldoende vaardigheden om vragenlijsten al dan niet geassisteerd in Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 25

26 te vullen zal vastgesteld worden. De resultaten zullen aanleiding tot het ontwerpen van een geschikte modus van afname afhankelijk van de situatie van de ouderen. De afname van het triage-instrument zal met regelmatige tussenpozen (in ieder geval iedere 12 maanden) worden herhaald om te evalueren of het geselecteerde zorgpad (en daarmee de toegepaste interventies) succesvol is in het verminderen (of hanteren van) kwetsbaarheid en de onvervulde zorgbehoeften en in het verbeteren van het welbevinden. Dit kan aanleiding vormen tot wijziging van het profiel of het gekozen zorgpad (microniveau); en met het oog op evaluatie van de profielen en zorgpaden om daar waar mogelijk deze te verbeteren (meso niveau). Ook zal het invullen van de MDS op die tijdstippen worden herhaald om effecten van de zorgpaden te kunnen vaststellen op bijvoorbeeld zorggebruik (zie ook sectie evaluatie van de zorgpaden ). Tenslotte is het belangrijk inzicht te krijgen in de snelheid van verandering van profielen. De laag kwetsbare, laag complexe zorg behoevende oudere met hoog welbevinden zal met grotere intervallen kunnen worden vervolgd dan ouderen hoger in het spectrum. Voor de implementatie is het uiteraard relevant ook dit aspect mee te nemen en te evalueren. De deelnemers (waaronder Menzis, de Evean groep en de DHV) participeren binnen het bestuurlijk netwerk en staan daarmee garant voor de uitvoering en vervolgens implementatie van dit project binnen hun zorginstellingen. De verzamelde gegevens leiden dus tot kennis over de prevalentie van kwetsbaarheid, zorgcomplexiteit en welbevinden binnen de regio. Deze kennis is noodzakelijk om zorgpaden te ontwikkelen daar waar problemen/behoeften clusteren en de meeste gezondheidswinst te behalen valt, bijvoorbeeld in bepaalde ouderenprofielen. Vervolgmetingen met het triage-instrument zijn van belang voor het voortdurend evalueren en zonodig herontwerpen van ouderenprofielen en zorgpaden. Tot slot vormt het een rijke database voor wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld om ontwikkelingen te kunnen voorspellen en het geeft tevens de mogelijkheid tot het ontwikkelen van prestatie-indicatoren en het aanleveren van managementinformatie. (7) Evaluatie en validering van het triage-instrument (parallel onderzoeksproject) Zie het afzonderlijke NPO Regio Noord onderzoek Het triage-instrument: (predictieve) validiteit van de Groninger Frailty Indicator, de INTERMED cliënt versie en de Welbevinden lijst (ZonMw ). (8) Evaluatie van (kosten)effectiviteit van de zorgpaden (onderdeel van opeenvolgende onderzoeksprojecten) We zullen het succes van het transitie-experiment evalueren op de volgende ijkpunten. Na de start van het experiment in de werkplaatsen hebben we: (1) na zes maanden de data in onze database van minstens 500 thuisverblijvende ouderen (met of zonder thuiszorg), 500 ouderen verblijvend in een verpleeghuis (we werven minimaal 10 verpleeghuizen), 500 ouderen verblijvend in een verzorgingshuis (minimaal 10 verzorgingshuizen) en 500 ouderen opgenomen in een algemeen ziekenhuis (minimaal 5 ziekenhuizen). Met 100 ouderen in het kleinste ouderenprofiel kunnen we het percentage ouderen voor deze kleine cellen schatten met een nauwkeurigheid van 5-10% rond de werkelijke puntschatter (95% Betrouwbaarheidsinterval). Uiteraard is de praktische haalbaarheid van het invullen van het triage-instrument via een internet applicatie een belangrijk aspect van de evaluatie. (2) na 12 maanden hebben we betekenisvolle ouderenprofielen en voor 50% van de profielen hebben we tenminste een kandidaat zorgpad ontwikkeld die waarschijnlijk succesvol is. (3) na 18 maanden hebben we de internet applicatie (met triage-instrument, ouderenprofielen en de zorgpaden) geïmplementeerd bij minstens 75% van de werkplaatsen waarmee we zijn gestart bij het Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 26

27 begin van dit experiment. (4) Na 36 maanden hebben we de effectiviteit van het transitie-experiment vastgesteld in de werkplaatsen wat betreft de meerwaarde voor de ouderen: betere zelfredzaamheid, meer functiebehoud, minder zorggebruik en minder zorg / behandelbelasting. Ook zal de meerwaarde voor ouderen op welbevinden, kwetsbaarheid en zorgcomplexiteit worden gemeten. Voor dit doel zullen we de baseline triage-gegevens (i.e. gegevens die verzameld zijn voorafgaande aan de selectie en toepassing van zorgpaden, waaronder de MDS) en follow-up triage- en MDS-gegevens bij ouderen die een van de werkplaatsen hebben bezocht vergelijken met deze gegevens van ouderen die niet een werkplaats hebben bezocht (controle gebieden in de Regio Noord). Daarnaast zullen we de verschillen in gezondheidszorgkosten, aantallen visites bij de huisarts en transities tussen zorginstellingen vaststellen (MDS). Dit laatste wordt ook onderdeel van volgende projecten die de innovatieve zorg evalueren. De controle regio s zullen in 2010 worden geworven onder de deelnemers van het Netwerk. (9) Planning, eindpunten/beslismomenten en terugkoppeling aan de programmacommissie De keerzijde van de keuze voor deze innovatieve aanpak is dat een exacte tijdsplanning in dit stadium moeilijk is. Immers, werkelijk innoverende transitie experimenten kunnen per definitie niet volledig van moment tot moment tevoren gepland worden. Bovendien moeten toekomstige onderzoeks- en implementatieaanvragen die nog uit onze regio zullen komen, aansluiten bij of passen binnen de voorgestelde aanpak. Tot slot is meer inhoudelijk gezien de voortgang van het project afhankelijk van de inzichten die tijdens het project worden opgedaan. Mede door de voortdurende evaluatie van ervaringen tijdens de voortgang met profielen en zorgpaden en de verbeteringen die worden aangebracht zullen doelen en uitkomsten steeds worden bijgesteld. Mei 2009 tot november 2009: Werven van werkplaatsen en ouderen die gevraagd zullen worden om de MDS en het triage-instrument in te vullen. Dit laatste gebeurt met de internet applicatie. Eindpunt: We gaan door naar de volgende fase als we de gegevens in onze database hebben van tenminste: 500 thuisverblijvende ouderen (met of zonder thuiszorg); 500 ouderen verblijvend in een verpleeghuis; 500 ouderen verblijvend in een verzorgingshuis; 500 ouderen opgenomen in een algemeen ziekenhuis. Ook moet bij de evaluatie zijn gebleken dat het invullen van het triage-instrument via een internet applicatie niet op onoverkomelijke problemen is gestuit. December 2009 tot april 2010: Ontwikkeling van ouderenprofielen gebaseerd op de verzamelde data en de ontwikkeling van zorgpaden in multidisciplinaire panels. Eindpunt: We gaan door naar de volgende fase als we betekenisvolle ouderenprofielen hebben ontwikkeld en voor 50% van de profielen tenminste één kandidaat zorgpad is ontwikkeld dat naar verwachting succesvol is. Ook dient de internet applicatie aangevuld te zijn met de ouderenprofielen en zorgpaden zodat deze gegenereerd kunnen worden op het scherm zodra de triage-gegevens van een nieuwe oudere zijn ingevoerd. Dit wordt getest onder 4x10 ouderen (per setting 10 ouderen: thuiswonend, verpleeghuis, verzorgingshuis, algemeen ziekenhuis). Ouderen die onder een ouderenprofiel vallen waarvoor nog geen kandidaat zorgpad is ontwikkeld krijgen zorg- en behandelingstrategieën volgens huidige inzichten en gebruikelijke zorg aangeboden. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 27

28 Terugkoppeling: eind april 2010vindt een terugkoppeling plaats aan de programmacommissie met daarin een evaluatie van de voorliggende periode wat betreft de opgedane ervaringen en voortgang en een vooruitblik op de nog resterende periode en de haalbaarheid van de in deze aanvraag opgestelde doelen. Mei 2010 tot april 2012: Implementatie van het triage-instrument, ouderenprofielen en zorgpaden in de werkplaatsen en andere zorginstellingen in de Regio Noord. Triage-gegevens worden ingevoerd in een computer programma en voortdurend zullen we evalueren of de profielen en zorgpaden kunnen worden verbeterd en aangevuld met nieuwe zorgpaden. Eindpunt: (1) gestart wordt met een pilotfase met die ouderenprofielen en zorgpaden die het minst ingrijpend zijn wat betreft structuurveranderingen binnen de domeinen preventie, zorg, welzijn en behandeling dit zijn waarschijnlijk profielen van ouderen die veelal zelfstandig wonen en zorgpaden voorgelegd krijgen met vooral een preventief karakter. (2) vervolgens zullen er nieuwe fases komen waarin steeds meer gecompliceerde en ingrijpende zorgpaden kunnen worden voorgesteld door de applicatie. Het moment van opeenvolging van deze fases is afhankelijk van de evaluatie van de voorgaande fases. Terugkoppeling: eind april 2011 vindt een terugkoppeling plaats aan de programmacommissie met daarin een evaluatie vanaf de voorgaande terugkoppeling wat betreft de opgedane ervaringen en voortgang en een vooruitblik op de nog resterende periode en de haalbaarheid van de in deze aanvraag opgestelde doelen. Gezien de aard van het NPO, de eisen die aan een transitie experiment worden gesteld (ambitieus, vernieuwend, etc) en de tijdsdruk waarin doelen behaald moeten worden kan het niet anders zijn dan dat er risico s genomen worden. Het karakter van het NPO brengt met zich mee dat misschien sommige projecten niet tot de gewenste resultaten leiden. Dit is uiteraard inherent aan iedere innovatie, ook in de welzijnssector en geneeskunde. Met de voorgestelde aanpak beogen wij dit risico zoveel mogelijk te verkleinen, onder meer door de door ons gekozen strategie van voortdurende evaluatie en het herontwerpen van profielen en zorgpaden. Dit laatste gebeurt op basis van een continue stroom gegevens die verzameld worden met het triage-instrument. Wij stellen dat dit een goede en kansrijke manier is om op eenvoudige en toegankelijke wijze domeinen te inventariseren die op voorhand aansluiten bij de doelstellingen van goede ouderengeneeskunde, goed welzijnswerk en het verlenen van holistische zorg. Wij verwachten dat met de bijdrage van ouderen, de projectgroep en overige betrokkenen het project een succes zal worden. Expertise, voorgaande activiteiten en producten / Expertise, prior activities and products Slaets is de afgelopen 10 jaar hoofd en medeaanvrager van diverse ZonMw gefinancierde studies met betrekking tot ouderenzorg (3 studies in het kader van het succesvol ouder worden programma, de STEPPED studie (depressie en diabetes) en de LIFE studie (delierpreventie). Slaets is lid van de wetenschappelijke raad van LifeLines. Slaets is onderzoeker in het PREVEND Cohort. Slaets is lid van de CCMO en bestuurslid van RIDE (NWO). Slaets is lid van diverse nationale commissie rondom ouderengeneeskunde: Gezondheidsraad, Raad voor Gezondheidsonderzoek, STG, KWF. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 28

29 Slaets is oprichter en hoofd van het Universitair Centrum voor Ouderengeneeskunde in het UMCG. Slaets is voorzitter van de sectie ouderengeneeskunde van de NIV. Slaets heeft een lang bestaand internationaal netwerk van onderzoekers via de INTERMED program management group. Slaets is lid van de stuurgroep Programma Ouderenzorg Evean-Menzis-UMCG. In deze groep zijn 6 projecten ontwikkeld waarvan er nu drie verder gaan in het Nationaal Programma (netwerkvisie, meetinstrumenten en interdisciplinair opleidingsinstituut) Mw.Dr.J.H.Dekker is huisarts en senior-onderzoeker bij de Academische huisartsenpraktijk resp.de Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde van het UMCG. Zij heeft al haar onderzoek gedaan op huisartsgeneeskundig terrein en was betrokken bij de ontwikkeling van richtlijnen voor huisartsen (over fluor vaginalis, pelvic infammatory disease en het SOA consult). Zij is lid van de stuurgroep Kaderopleiding Huisartsen Urogynaecologie. Haar aandachtsgebied binnen de Disciplinegroep is de huisartsgeneeskundige zorg voor ouderen met complexe problemen. Zij leidt momenteel een project waarin een actieve benadering van oudere vrouwen met urine-incontinentie wordt onderzocht (ZonMw Programma Doelmatigheid). Mw.Dekker is lid van de commisie Wet Bevolkingsonderzoek en van de commissie Jaarbericht Bevolkingsonderzoek van de Gezondheidsraad. Erik Buskens is professor of MTA, a recently founded chair within the department of Epidemiology and Chair of the Board of Dutch Society for Technology Assessment in Health Care. He has lead an extension of the MTA research of the UMCG into the area of quality of life. He previously held a position as associate professor of MTA in UMC Utrecht. Since 1994 EB has been responsible for the majority of research in the area of medical technology assessment conducted in Utrecht. Over the years a more focused path was chosen on the evaluation of diagnosis, treatment and prevention of cerebrovascular disorder, i.e., stroke and subarachnoid haemorrhage. Recently a Doelmatigheid modelling study using value of added information analysis (applying a Bayesian approach) on optimal treatment of symptomatic carotid artery stenosis was successfully concluded under EBs supervision (PI). Also, EB is the PI of a study combining multiple trial data sets on the impact of secondary cardiovascular events in terms of quality of life (NHS). Furthermore EB was the co-supervisor in a project on minimally invasive coronary revascularization and a project on endovascular repair of abdominal aneurysma aortae. Additional projects successfully concluded (as PI) comprise the National influenza prevention program (CvZ) and prediction of pressure ulcers in hospitalized patients (ZonMW Preventie). Recently, a ZonMW prevention proposal by EB (PI) on primary and secondary prevention of ischemic stroke through screening for asymptomatic carotid artery stenosis was granted. Finally, EB is PI of an HTA methodology study on the application of modeling and simulation experiment to optimize implementation strategies in child health care. Han Boter is an assistant professor in epidemiology and started recently at the UMCG as a research coordinator for the Nationaal Programma Ouderenzorg in the Northern Region. Previously he obtained his PhD at the University Medical Centre Utrecht by studying in a randomized clinical trial the effectiveness of an outreach nursing stroke care programme for elderly with a stroke who were discharged home (HESTIA). Subsequently he developed a research programme on adherence and coordinated a European randomized clinical trial on the effectiveness of antipsychotics in first-episode schizophrenia (EUFEST). Marijke Kastermans is onder andere jarenlang werkzaam geweest bij de vakgroep Verplegingswetenschap van de Rijksuniversiteit Groningen, waar zij onderwijs gaf en onderzoek verrichtte en begeleidde. Daarnaast heeft zij ervaring in het ontwikkelen van praktijkgerichte instrumenten die de zelfredzaamheid ondersteunen. Belangrijk aspect daarbij is het vertalen van wetenschappelijke kennis naar de praktijk. Zij, en haar collega Karin Knuvers, hebben, in opdracht van Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 29

30 het UMCG, Menzis en de EveanGroep de welbevindenlijst 'Waar beleven ouderen plezier aan' ontwikkeld en zijn betrokken bij het ontwikkelen van de self assessment versie van INTERMED. Antoinette van Etten is verpleegkundige en socioloog (organisatie en beleid in de gezondheidszorg) Mw. Van Etten heeft diverse beleid-en management functies bekleed in de gezondheidzorg. Eerst als beleidsmedewerker en later als (plv.) directeur van de Nationale Commissie Chronisch Zieken. Sinds 1998 werkzaam binnen het UMCG en het management van diverse projecten gedaan, waaronder: opzet van traumacentrum en de helikoptervoorziening, Academische Huisartsenpraktijk Groningen, reorganisatie disciplinegroep Epidemiologie, organisatieadviseur binnen sector B (snijdende vakken), Lean Six Sigma projecten (Thoraxcentrum en polikliniek Oogheelkunde) en sinds juni 2008 als programma manager ouderenzorg. Dr FJ Huyse is zelfstandig gevestigd consulent geïntegreerde zorg. Hij geeft consulten en trainingen aan instellingen en beroepsverenigingen over het opzetten van geïntegreerde zorg met behulp van de INTERMED (IM)-technologie; de methode en de daarbij behorende webservices. Als psychiater was hij van 1981 tot 2002 werkzaam als hoofd van de Psychiatrische Consultatieve Dienst van het VUmcAmsterdam en van 2002 tot 2008 als consulent geïntegreerde zorg bij de afdeling algemene interne geneeskunde van het UMCG Groningen. Hij is de geestelijk vader van de IM-methode die hij samen met een internationale groep clinici en onderzoekers ontwikkelde. De empirisch gevalideerde methode is beschikbaar in 7 talen. In 2006 werden de argumenten voor geïntegreerde zorg voor complexe patiënten en de research met de IM-methode samengevat in het boek Integrated care for the complex medicallyill dat hij samen met Prof DrFredrich Stiefel uit Lausanne Zwitserlandredigeerde. Het werd gepubliceerd in de reeks MedicalClinics of NorthAmerica (ElsevierJuni 2006). In 2007 werd hij door zijn Amerikaanse beroepsvereniging de Academy of PsychosomaticMedicine- voor zijn werk op het gebied van geïntegreerde zorg onderscheiden met de Thomas P Hackettaward. Zijn visie en de klinische betekenis van de IM-methode werden recent beschreven in een interview in Medisch Contact: Recht op Integrale zorg. Complexe patiënten hebben meer nodig dan een strikt medische diagnose. Henk Maassen. Medisch Contact 63(12): , Tjomme de Graas is verpleeghuisarts in de regio Zaanstreek. Hij is betrokken bij de opzet van een nieuwe interdisciplinaire opleiding voor ouderenzorg, verbonden aan het UMCG. Daarnaast is hij in de Zaanstreek betrokken bij een aantal projecten, om gestalte te geven aan de keten ouderenzorg. Dit in samenwerking met de lokale partners in de eerste en tweede lijn. Publicaties / Publications Berendsen AJ et al. Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists A qualitative study. BMC Health Serv Res 2006;6:155 Blankensteijn JD et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005;352: Bouma M, Dekker JH, van Eijk JT, Schellevis FG, Kriegsman DM, Heine RJ. Metabolic control and morbidity of type 2 diabetic patients in a general practice network. Can Fam Physician 2001; 47: Bouma, M. E. Kadijk, M. Kastermans. Sprong naar vraaggerichtheid. Werkboek voor kwaliteits- en scholingsfunctionarissen en onderwijsontwikkelaars. Groningen: Buskens E. [Policy decisions from a societal perspective: local or national evaluation of health related quality of life not necessary] Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 30

31 Buskens E. [Value of cost-utility analysis; evidence-based policy making] Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: Buskens E. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Lancet 2005;366:890-1 Buskens E. No nonagenarians please! Arch Surg 2006;141:104 de Jonge P et al. Care complexity in the general hospital: results from a European study. Psychosomatics 2001;42: de Jonge P et al. Depressive Symptoms Following a Somatic Illness Event in the Elderly: Prevalence, Persistence and Risk Factors. Pychosomatics 2006;47:33-42 de Jonge P et al. Depressive symptoms in elderly patients predict poor adjustment after somatic events. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:57-64 de Jonge P et al. INTERMED A clinical instrument for biopsychosocial assessment. Psychosomatics 2001;42:106-9 de Jonge P et al. Risk factors for complex care needs in general medical inpatients: results from a European study. Psychosomatics 2001;42: de Jonge P et al. Timing of psychiatric consultations: the impact of social vulnerability and level of psychiatric dysfunction. Psychosomatics 2000;41: Dekker JH. Incontinentie voor urine bij ouderen. In: Fragiele Ouderen. Bijblijven 2006: 22 (9): Delville, A, K. Knuvers. Ieder slot zijn eigen sleutel. Utrecht: Elzen-Henrike et al. Evaluation of the chronic disease self-management program (CDSMP) among chronically ill older people in the Netherlands. Soc Sc Med 2007;64: Fink P et al. A brief diagnostic screening instrument for mental disturbances in general medical wards. J Psychosom Res 2004;57:17-24 Frieswijk N et al. Subjective Well-Being in Frail Older Persons: why social comparison orientation and self-management are important. RIPS/IRSP 2007;20: Frieswijk N et al. The Effectiveness of a Bibliotherapy in Increasing the Self-Management Ability of Slightly to Moderately Frail Elderly. Submitted J Cons Clin Psych Frieswijk N et al. The Interpretation of Social Comparison and its Relation to Life Satisfaction among Elderly People: Does Frailty Make a Difference? J Gerontol Psych Sc 2004 Hak E et al. Do recommended high-risk adults benefit from a first influenza vaccination? Vaccine 2006;24: Hak E et al. Modelling the health-economic impact of the next influenza pandemic in The Netherlands. Vaccine 2006;24: Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 31

32 Hegeman JH et al. Doeltreffende opsporing van osteoporose in de fractuur- en osteoporosepolikliniek in Groningen; analyse na de eerste 100 patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: Huijse FJ et al. A new role for C-L psychiatry: from ad-hoc services to integrated service delivery. Huijse FJ et al. COMPRI An instrument to detect patients with complex care needs: results from a European study. Psychosomatics 2001;42:222-8 Huijse FJ et al. Operationalizing the biopsychosocial model: the intermed. Psychosomatics 2001;42:5-13 Jabaaij L et al. Recently enlisted patients in general practice use more health care resources. BMC Fam Pract 2007;8:64 Jabaaij L, de Bakker DH, Schers HJ, Bindels PJ, Dekker JH, Schellevis FG. Recently enlisted patients in general practice use more health care resources. BMC Fam Pract Nov 29;8:64. Jonge PD et al. Mental disturbances and perceived complexity of nursing care in medical inpatients: results from a European study. J Adv Nurs 2001;36: Kastermans, M., D de Vries, M Wigboldus, K. Knuvers. Zelfredzaam zijn, zelfredzaam blijven persoonlijke verzorging en huishouden. Utrecht: Kastermans, M., D. de Vries. Zelfredzaam wonen voor ouderen. Utrecht: Knuvers, K., M. Kastermans, M. Spithoven. Gids voor zelfredzaamheid. Eten (voor)bereiden, eten en drinken, huishouden en woonaspecten Ostendorf M et al. Patient-reported outcome in total hip replacement. A comparison of five instruments of health status. J Bone Joint Surg Br 2004;86:801-8 Ostendorf M et al. Waiting for total hip arthroplasty: avoidable loss in quality time and preventable deterioration. J Arthroplasty 2004;19:302-9 Schuurmans H et al. Old or frail: What tells us more? J Gerontol A Med Sci 2004;59:962 5 Slaets JP. [Perspectives in geriatrics: a good time for reorientation?]. Tijdschr Gerontol Geriatr 2000;31:3-6 Slaets JP. ['The old man's friend': differences between The Netherlands and the United States with regards to decision-making for the treatment of pneumonia in nursing home patients with dementia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:905-6 Slaets JP. [The prevalence of combined vision impairment and hearing loss: the importance of comorbidity studies]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151: Slaets JPJ. De oudere patiënt. In Consultatieve inwendige geneeskunde. ROB Gans, SJ Hoorntje en RJM Strack van Schijndel (red). Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2004 Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 32

33 Slaets JPJ. Kwetsbaarheid bij ouderen: frailty. In Bijblijven. Bohn Stafleu van Lochum 2006;22:6-12 Slaets JPJ. Vulnerability in the Elderly: Frailty. Med Clin N Am 2006;90: Stiefel FC et al. Operationalizing Integrated Care on a Clinical Level: the INTERMED Project. In: Integrated Care for the Complex Medically ill. Med Clin N Am 2006;90: Stolk RP et al. Universal risk factors for multifactorial diseases: LifeLines: a three-generation population-based study. Eur J Epi 2008;23:67-74 Timans W. et al. A Delphi Study on Six Sigma tools and techniques. Total Quality Management and Business Excellence, 2008 van der Schaaf IC et al. Psychosocial impact of finding small aneurysms that are left untreated in patients previously operated on for ruptured aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77: van Stel HF, Buskens E. Comparison of the SF-6D and the EQ-5D in patients with coronary heart disease. Health Qual Life Outcomes 2006;25:4-20 Wermer MJ et al. Yield of screening for new aneurysms after treatment for subarachnoid hemorrhage. Neurology 2004;6: Wymenga AN et al. Treatment of cancer in old age, shortcomings and challenges. Neth J Med 2001;59: Referenties / References de Jonge P., Huyse F.J., Slaets J.P., Herzog T., Lobo A., Lyons J.S., Opmeer B.C., Stein B., Arolt V., Balogh N., Cardoso G., Fink P., Rigatelli M., van Dijck R., Mellenbergh G.J. Care complexity in the general hospital: results from a European study. Psychosomatics 42, 2001a, p de Jonge P., Huyse F.J., Stiefel F.C., Slaets J.P., Gans R.O. INTERMED--a clinical instrument for biopsychosocial assessment. Psychosomatics 42, 2001b, p Fried L.P., Ferrucci L., Darer J., Williamson J.D., Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 59, 2004, p Gangi Herms A.M., Pinggera G.M., de Jonge P., Strasser H., Sollner W. Assessing health care needs and clinical outcome with urological case complexity: a study using INTERMED. Psychosomatics 44, 2003, p Gezondheidsraad. Ouderdom komt met gebreken (publicatienr. 2008/01). Gezondheidsraad, Den Haag, Huyse F.J., Lyons J.S., Stiefel F., Slaets J., de Jonge P., Latour C. Operationalizing the biopsychosocial model: the intermed. Psychosomatics 42, 2001, p Huyse F.J., Lyons J.S., Stiefel F.C., Slaets J.P., de Jonge P., Fink P., Gans R.O., Guex P., Herzog T., Lobo A., Smith G.C., van Schijndel R.S. "INTERMED": a method to assess health service needs. I. Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 33

34 Development and reliability. Gen Hosp Psychiatry 21, 1999, p Ormel J., Lindenberg S., Steverink N., Vonkorff M. Quality of life and social production functions: a framework for understanding health effects. Soc Sci Med 45, 1997, p Schuurmans H., Steverink N., Lindenberg S., Frieswijk N., Slaets J.P. Old or frail: what tells us more? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 59, 2004, p. M962-M965. Slaets J. Kwetsbaarheid bij ouderen: frailty. Bijblijven 22, 2006a, p Subsidieaanvraagformulier / Grant Application Form Slaets J.P. Vulnerability in the elderly: frailty. Med Clin North Am 90, 2006b, p Steverink N., Lindenberg S. Which social needs are important for subjective well-being? What happens to them with aging? Psychol Aging 21, 2006, p Stiefel F.C., de Jonge P., Huyse F.J., Guex P., Slaets J.P., Lyons J.S., Spagnoli J., Vannotti M. "INTERMED": a method to assess health service needs. II. Results on its validity and clinical use. Gen Hosp Psychiatry 21, 1999a, p Stiefel F.C., de Jonge P., Huyse F.J., Slaets J.P., Guex P., Lyons J.S., Vannotti M., Fritsch C., Moeri R., Leyvraz P.F., So A., Spagnoli J. INTERMED--an assessment and classification system for case complexity. Results in patients with low back pain. Spine 24, 1999b, p Stiefel F.C., Huyse F.J., Sollner W., Slaets J.P., Lyons J.S., Latour C.H., van der Wal N., de Jonge P. Operationalizing integrated care on a clinical level: the INTERMED project. Med Clin North Am 90, 2006, p van Iersel M.B., Olde Rikkert M.G.M. Frailty criteria give heterogeneous results when applied in clinical practice. J Am Geriatr Soc 54, 2006, p Aangemaakt door ProjectNet / Generated by ProjectNet: :19 p. 34