Werkgeheugentraining als cognitief vaccin voor depressie?

Transcriptie

1 Academiejaar Tweedesemesterexamenperiode Werkgeheugentraining als cognitief vaccin voor depressie? Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie Promotor: prof. dr. Ernst Koster Van Paemele Sylvie

2 Dankwoord Het schrijven van een masterproef was voor mij een proces van vallen en opstaan. Een proces van schrijven, lezen, herschrijven en herlezen om tot dit resultaat te komen. Er waren heel wat momenten waarop de inspiratie mij ontbrak, waarop ik dacht dit raakt nooit op tijd af, maar telkens opnieuw raakte ik door die moeilijkheden, met de hulp van een aantal mensen. Ik zou graag mijn voorwoord gebruiken om een aantal mensen te bedanken, die mij geholpen hebben om dit gehele proces vlot te doen verlopen. Eerst wil ik mijn promotor bedanken, prof. dr. Ernst Koster, om mij de kans en het vertrouwen te geven deze masterproef te schrijven over een thema waar ik steeds een grote affiniteit voor heb gehad. Daarnaast ook bedankt voor de feedback en aanmoedigende woorden. Vervolgens wil ik ook mijn begeleider bedanken, Kristof Hoorelbeke, voor de uitstekende begeleiding die ik heb gekregen bij het schrijven van deze masterproef. Bedankt voor alle ondersteuning, voor de vele constructieve feedback en vooral om steeds paraat te staan bij vragen. Daarnaast wil ik ook de participanten die deelnamen aan deze studie bedanken. Zonder hen was er namelijk geen studie om over te schrijven. Hen wil ik vooral bedanken voor hun trouwe en enthousiaste deelname aan dit onderzoek. Als laatste wil ik twee belangrijke personen in mijn leven bedanken, mijn moeder en mijn partner. Zonder mijn moeder had ik de kans niet gekregen om psychologie te studeren en mijn droom waar te maken. Het was geen evidentie om mij deze kans te geven, maar toch was geen enkele moeite teveel voor haar om mij alle kansen te bieden op een mooie toekomst. Ook mijn partner wil ik bedanken, voor al zijn steun doorheen deze vijf, soms moeilijke jaren. Bedankt voor jullie onvoorwaardelijke steun!

3 Inhoud Depressie... 1 Algemene situering Blijvende kwetsbaarheid voor depressie Cognitieve theorievorming rond depressie... 4 Emotieregulatie... 5 Emotieregulatie strategieën Emotieregulatie bij depressieve patiënten Cognitieve controle... 9 Wat is cognitieve controle?... 9 Cognitieve controle en emotieregulatie Cognitieve controle training voor depressie Huidige studie Hypothese(n) Methode Steekproef Materiaal Interview Vragenlijsten Trainingstaken Transfertaak Procedure Resultaten Groepskarakteristieken Vooruitgang op de trainingstaken tijdens de training Cognitieve transfer effecten... 26

4 Cognitieve transfer van de training op de non-adaptieve PASAT-taak Cognitieve transfer van de training op de BRIEF Transfer van de trainingseffecten op emotieregulatie Adaptieve emotieregulatie Maladaptieve emotieregulatie Discussie Conclusie Referentielijst... 39

5 Abstract Depressie is een vaak voorkomende psychische stoornis, gekenmerkt door een hoge mate aan herval. Beperkingen in cognitieve controle spelen hier mogelijk een rol in, als cognitieve kwetsbaarheidsfactor voor depressie. Voorgaand onderzoek toont aan dat die beperkingen een invloed hebben op het gebruik van (mal)adaptieve emotieregulatie strategieën. Cognitieve controle training bevat het potentieel om het gebruik van adaptieve emotieregulatie strategieën te bevorderen, en het gebruik van maladaptieve emotieregulatie strategieën te laten afnemen. De huidige studie onderzoekt de effecten van cognitieve controle training (CCT) op (mal)adaptieve emotieregulatie. Personen die in het verleden een depressieve episode doormaakten (n = 68) werden random toegewezen aan een cognitieve controle conditie of een actieve controle conditie, waarbij ze 10 trainingssessies uitvoerden over een periode van 14 dagen. Uit de resultaten bleek de cognitieve controle conditie significant beter te presteren op een werkgeheugentaak, de non-adaptieve Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT) dan de actieve controle conditie. Daarnaast bleek de training ook transfer te vertonen op maladaptieve emotieregulatie. In de cognitieve controle conditie zagen we namelijk een grotere afname in het gebruik van maladaptieve emotieregulatie strategieën dan in de actieve controle conditie. Op vlak van adaptieve emotieregulatie werden geen significante effecten gevonden. Deze resultaten zijn in lijn met voorgaand onderzoek bij huidig depressieve patiënten en een risicopopulatie en wijzen op het potentieel van CCT als preventieve interventie voor depressie.

6 Depressie Algemene situering. Depressie is wellicht één van de meest gekende psychische stoornissen ter wereld. In de meest recente editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) wordt een depressieve stoornis omschreven als een stoornis die gepaard gaat met symptomen op verschillende vlakken gedurende minstens twee weken, namelijk affectieve (vb. sombere stemming, anhedonie), cognitieve (vb. terugkerende gedachten aan de dood), gedragsmatige (vb. psychomotorische remming of agitatie) en lichamelijke of somatische symptomen (vb. veranderingen in gewicht, slaapproblemen). Deze symptomen gaan bovendien gepaard met significant lijden en veranderingen en/of beperkingen van het dagelijks functioneren (American Psychiatric Association, 2014). Door de gevarieerde symptomatologie gaat depressie eveneens gepaard met significante beperkingen op verschillende domeinen van het dagelijkse functioneren. Depressieve individuen ondervinden vaker beperkingen in hun beroepsmatig functioneren (Collins et al., 2005; Kessler et al., 2003; Lerner et al., 2004), in hun sociaal en relationeel functioneren (Kessler et al., 2003) en op cognitief vlak (Baune et al., 2010) dan gezonde individuen. Deze beperkingen kunnen zich uiten in een verminderde productiviteit (Lerner et al., 2004), een verhoogde afwezigheid op het werk (Collins et al., 2005), een meer disfunctionele relatie met hun partner, familie en vrienden (Zlotnick, Kohn, Keitner, & Della Grotta, 2000) en met hun kinderen (Kane & Garber, 2004; Lovejoy, Graczyk, O Hare, & Neuman, 2000). Personen met een depressie zijn ook minder vaak gehuwd (Wagner et al., 2000). Bovendien rapporteren depressieve patiënten een lagere levenskwaliteit (Baune et al., 2010; Isacson, Bingefors, & von Knorring, 2005) en hebben ze een significant hogere kans op zelfmoord (Nordentoft, Mortensen, & Pedersen, 2011). Depressie is een frequent voorkomende psychische stoornis. De gemiddelde kans dat een individu een depressie doormaakt in zijn leven is 15% (Kessler, Pethukhova, Sampson, Zaslavsky, & Wittchen, 2012). Ongeveer 7% van de populatie rapporteert in het afgelopen jaar de diagnose van een depressie te hebben gekregen (Kessler et al., 2012), wat ook voor België opgaat (Bonnewyn, Bruffaerts, Vilagut, Almansa, & Demyttenaere, 2007). Vrouwen ervaren gemiddeld tweemaal vaker een depressie dan 1

7 mannen (Andrade et al., 2003; Angst et al., 2002) en ontwikkelen een depressie doorgaans ook vroeger dan mannen (Schuch, Roest, Nolen, Penninx, & de Jonge, 2014). Daarnaast gaat een depressieve stoornis vaak gepaard met andere vormen van psychopathologie. Depressie wordt namelijk gekenmerkt door een hoge comorbiditeit. Zo toonden Kessler en collega s (2003) aan dat ongeveer 60% van de patiënten die het afgelopen jaar een depressie hadden, voldeed aan de criteria voor minstens één andere psychiatrische stoornis. Voor personen die ooit een depressie hadden doorgemaakt, maar niet gedurende het laatste jaar, liep dit percentage zelfs op tot 72%. De voornaamste comorbide stoornissen zijn angststoornissen, stoornissen in de impulscontrole en middelenmisbruik (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005; Kessler et al., 2003). In de DSM-5 wordt verder ook nog comorbiditeit gerapporteerd met anorexia nervosa, boulimia nervosa, de obsessief-compulsieve stoornis en de borderline persoonlijkheidsstoornis (American Psychiatric Association, 2014). Dit alles maakt dat depressie gepaard gaat met een aanzienlijke ziektelast en hoge maatschappelijke kost. De ziektelast bij depressie staat als derde op de ranglijst van het World Health Organization (WHO, 2004). Dit betekent dat depressie over een groot aantal stoornissen en ziektes heen op de derde plaats staat qua hoeveelheid ziektelast die de stoornis veroorzaakt. Tegen 2030 wordt geschat dat depressie de eerste plaats zal innemen en dus de stoornis zal zijn die gepaard gaat met de meeste ziektelast. Blijvende kwetsbaarheid voor depressie. Er zijn heel wat effectieve behandelingen voor depressie beschikbaar zoals cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en kortdurende psychodynamische psychotherapie (National Institute for Clinical Excellence, 2010) met een groot aantal mensen die snel remissie bereiken (Romera et al., 2014). Twee belangrijke uitdagingen bij de behandeling van depressie zijn echter de aanwezigheid van residuele symptomen en het probleem van herval. Zo rapporteert ongeveer 90% van de patiënten in remissie te kampen met minstens één restsymptoom (Romera et al., 2013; Romera et al., 2014; Zimmerman et al., 2013b). De meest frequent gerapporteerde residuele symptomen zijn een onregelmatig slaappatroon (vnl. insomnia), angst, sombere stemming, verminderde interesse en energieverlies (Romera et al., 2013). Daarnaast lijken cognitieve symptomen zoals geheugen- en concentratieproblemen ook minder responsief ten aanzien van de bestaande 2

8 behandelingen (Hammar & Årdal, 2009; Joormann & Quinn, 2014; Werner-Siedler & Moulds, 2012). Een tweede uitdaging is de grote mate van herval (Hardeveld et al., 2013b; Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen, & Beekman, 2010): een hoog percentage van de personen in remissie krijgt al te maken met herval binnen de twee jaar volgend op herstel (Hardeveld et al., 2013b; Melartin et al., 2004). Op langere termijn blijkt dat ongeveer 79% binnen de 5.5 jaar opnieuw minstens één depressieve episode doormaakt (ten Doesschate, Bockting, Koeter, & Schene, 2010). Herval is dus eerder de regel dan een uitzondering wanneer het over de behandeling van depressie gaat. Verschillende factoren hebben een invloed op herval. Zo blijken vrouwen en personen die nooit gehuwd zijn een hogere kans te hebben op herval (Kessing, Andersen, & Andersen, 2000). De belangrijkste predictor voor het optreden van een nieuwe depressieve episode is echter het aantal voorgaande depressieve episodes (Kessing et al., 2000; Solomon et al., 2000). Iedere bijkomende episode hangt namelijk samen met een tot 16% hogere kans op herval (Solomon et al., 2000). Bovendien hangt dit ook samen met een sneller optreden van herval (Bockting et al., 2006; Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen, & Beekman, 2013a). Daarnaast zijn er nog een aantal factoren die een sneller herval in de hand werken, zoals functionele beperkingen (Romera et al., 2014), de ernst van de laatste depressieve episode (Hardeveld et al., 2013a), een hogere mate van disfunctionele attitudes en disfunctionele coping (Bockting et al., 2006; ten Doesschate et al., 2010), een hogere mate van dagelijkse lasten of zorgen (Hardeveld et al., 2013a) en het ervaren van residuele symptomen (Bockting et al., 2006). Aanpak van residuele symptomen is dus niet louter relevant in functie van de levenskwaliteit van de patiënten, maar tevens in het kader van hervalpreventie. Daarbij is er echter nog ruimte tot verbetering. Hiernaast werd ruminatie, een patroon van gevoelens en gedachten die de individuele aandacht richt op de eigen interne emotionele toestand en problemen (Nolen- Hoeksema, 1991), als belangrijk cognitieve kwetsbaarheid voor (her)optreden van depressieve klachten geïdentificeerd (Nolen-Hoeksema, 2000). Op basis van bestaande literatuur omtrent cognitieve processen die een risico op herval inhouden, onderzoekt de huidige studie hiertoe of een nieuwe interventie, cognitieve controle training (Siegle, Ghinassi, & Thase, 2007), preventie van herval bij 3

9 depressie kan bevorderen. Dit via aanpak van maladaptieve emotieregulatie strategieën zoals ruminatie, alsook worden de effecten op adaptieve emotieregulatie strategieën in kaart gebracht. Daartoe bespreken we echter eerst hoe deze cognitieve processen geconceptualiseerd kunnen worden binnen kwetsbaarheid voor depressie. Cognitieve theorievorming rond depressie Binnen de cognitieve theorievorming rond depressie is de theorie van Beck (1976) wellicht de meest bekende. Centraal binnen dit cognitief model staat een verstoorde informatieverwerking aangestuurd door disfunctionele schema s. Deze schema s bestaan uit attitudes, overtuigingen en assumpties van de persoon, gebaseerd op ervaringen uit het verleden (Beck, 1963, 1964). Kenmerkend hieraan is het negatieve karakter en in het bijzonder een negatieve kijk op zichzelf, de wereld en de toekomst (Beck, 1976). De aanwezige schema s hebben een invloed op verschillende informatieverwerkingsprocessen, wat leidt tot een vertekende informatieverwerking op vlak van aandacht, interpretatie en herinnering van gebeurtenissen (Beck, 1976). De theorie van Beck (1976) mag dan wel de meest bekende zijn, maar ze is lang niet de enige cognitieve theorie rond depressie. Bower (1981) leverde met zijn associatief netwerkmodel een betekenisvolle bijdrage aan het onderzoek naar informatieverwerking bij mensen met een depressie. Dit model legt de focus op geheugenprocessen en de invloed van stemming hierop. Mensen in een depressieve stemming blijken volgens dit model meer negatieve herinneringen op te halen dan personen die nooit een depressie hadden ervaren. Deze ideeën werden opgenomen door Teasdale en Barnard (1993) en verder uitgewerkt in het Interacting Cognitive Subsystems model (ICS). Dit model stelt voorop dat een depressieve stemming een negatief mentaal model activeert over zichzelf. Personen die kwetsbaar zijn voor depressie zijn vatbaar voor een dergelijk mentaal model waarbinnen ze een globale, holistische en disfunctionele visie hebben op zichzelf. Deze theorie is een pak ruimer dan de schematheorie van Beck (1976) waarbij het eerder gaat om een set van individuele cognities in plaats van een mentaal model. De bias in informatieverwerkingsprocessen vooropgesteld door Beck (1976) is een grondig onderzocht theoretisch concept. Uit twee recente reviewstudies (Gotlib & Joormann, 2010; Kircanski, Joormann, & Gotlib, 2012) blijkt dat dit idee grotendeels wordt bevestigd via onderzoek. Depressie zou gepaard gaan met een specifiek patroon 4

10 van vertekende verwerking van emotionele informatie. Het gaat hierbij om een hogere elaboratie van negatieve informatie, moeilijkheden bij het loskomen van negatief materiaal en een gebrek aan cognitieve controle bij het verwerken van negatief materiaal (Gotlib & Joormann, 2010). In deze studie gaan we dieper in op die cognitieve controle en de relatie tussen cognitieve controle en (mal)adaptieve emotieregulatie binnen depressie. We gaan van start met een bespreking van emotieregulatie. Emotieregulatie Het concept emotieregulatie omvat zowel de extrinsieke als intrinsieke processen die verantwoordelijk zijn voor het monitoren, evalueren en bijsturen van emotionele reacties om doelen te bereiken (Thompson, 1994). Een dergelijke definitie is echter zeer breed, daarom wordt hier gebruik gemaakt van een minder brede definitie, namelijk emotieregulatie als concept die verwijst naar de heterogene set van processen waardoor emoties worden gereguleerd (Garnefski, Kraaij, & Spinhoven, 2001; Gross, 2007). Het reguleren van emoties kan volgens verschillende strategieën gebeuren, die we kunnen opdelen in twee grote categorieën: enerzijds de adaptieve strategieën en anderzijds de maladaptieve strategieën (Garnefski et al., 2001). Beide soorten van emotieregulatie strategieën worden hieronder verder besproken. Emotieregulatie strategieën. Garnefski en collega s (2001) identificeerden vijf adaptieve strategieën om de eigen emoties te reguleren: namelijk (1) accepteren, (2) concentreren op positieve zaken, (3) relativeren, (4) concentreren op planning en (5) positief herinterpreteren ( positieve reappraisal ). Garnefski et al. (2001) bieden tevens een definitie voor deze concepten. Accepteren gaat specifiek om gedachten rond het aanvaarden van wat je hebt meegemaakt en jezelf ontzien van wat er gebeurd is. Deze strategie is echter niet altijd eenduidig en levert vaak tegenstrijdige resultaten op (Lei et al., 2014). Zich concentreren op positieve zaken bestaat uit het denken aan aangename en positieve zaken in plaats van aan de feitelijke gebeurtenissen. Bij relativeren gaat het voornamelijk om gedachten die de ernst van de gebeurtenis willen ondermijnen of die de relativiteit ervan benadrukken, wanneer het wordt vergeleken met andere ervaringen. Het gaat hierbij om een soort minimaliseren van de ernst. Zich concentreren op planning gaat om gedachten rond welke stappen men zou kunnen nemen of hoe men zou kunnen handelen in een negatieve situatie. De wellicht meest belangrijke adaptieve emotieregulatie strategie is positief herinterpreteren of positieve reappraisal. Concreet 5

11 gaat dit over het koppelen van positieve gedachten en positieve betekenissen aan de gebeurtenis (Garnefski et al., 2001). Naast de vijf subschalen omtrent adaptieve strategieën om emoties te reguleren die eerder werden besproken, onderscheiden Garnefski en collega s (2001) nog vier maladaptieve emotieregulatie strategieën. Deze vier strategieën zijn de volgende: (1) rumineren, (2) catastroferen, (3) jezelf de schuld geven en (4) anderen de schuld geven. Voor deze vier subschalen boden Garnefski en collega s (2001) eveneens definities aan. Rumineren betekent binnen hun visie dat de focus na een negatieve gebeurtenis hangt bij de gevoelens en gedachten die samenhangen met deze negatieve gebeurtenis. Eerder bespraken we al de gangbare definitie voor ruminatie als een perseveratief patroon van gevoelens en gedachten die de individuele aandacht richten op de eigen interne emotionele toestand en problemen (Nolen-Hoeksema, 1991). Catastroferen houdt in dat men het negatieve van de ervaring of van de gebeurtenis expliciet gaat benadrukken. Bij jezelf de schuld geven legt men de verantwoordelijkheid of de schuld voor de negatieve gebeurtenis volledig bij zichzelf. Bij anderen de schuld geven daarentegen gaat men de verantwoordelijkheid of schuld net bij een ander gaan plaatsen (Garnefski et al., 2001). Hierna bespreken we hoe deze emotieregulatie strategieën worden toegepast bij depressieve patiënten. Emotieregulatie bij depressieve patiënten. Emotieregulatie speelt een centrale rol bij depressie. Algemeen lijkt een verminderd gebruik van adaptieve emotieregulatie strategieën en een verhoogd gebruik van maladaptieve emotieregulatie strategieën samen te hangen met psychopathologie, onder andere met depressie en angststoornissen (Aldao, Nolen-Hoeksema, & Schweizer, 2010; Garnefski & Kraaij, 2006). Zo vonden Garnefski et al. (2002) dat een klinische populatie met emotionele problemen lagere scores rapporteerde voor adaptieve emotieregulatie strategieën, zoals positief herinterpreteren, terwijl ze net hogere scores rapporteerden voor maladaptieve emotieregulatie strategieën, zoals zichzelf de schuld geven, catastroferen en rumineren. Uit een voorgaande studie van Garnefski et al. (2001) bleek ook al dat het gebruik van meer adaptieve strategieën negatief samenhangt met depressieve symptomen. Hogere scores inzake gebruik van adaptieve emotieregulatie strategieën hingen op hun beurt samen met lagere rapportages van depressieve symptomen (Garnefski et al., 2001). Hogere scores inzake gebruik van maladaptieve emotieregulatie hangen net samen met hogere rapportages van 6

12 depressieve symptomen (Garnefski et al., 2001). Verschillende studies stellen bovendien dat maladaptieve emotieregulatie strategieën, met name ruminatie, een risico inhouden op het ontwikkelen en heroptreden van depressieve klachten (Nolen-Hoeksema, 2000; Nolen-Hoeksema, Wisco, & Lyobomirsky, 2008). In de literatuur werd in deze context in het bijzonder aandacht besteed aan de maladaptieve strategie rumineren en de adaptieve strategie positief herinterpreteren (Joormann & D Avanzato, 2010; Joormann & Vanderlind, 2014; Nolen-Hoeksema et al., 2008; Treynor, Gonzalez, & Nolen- Hoeksema, 2003). Een recente cross-sectionele studie (Lei et al., 2014) vergeleek de emotieregulatie van een klinische populatie van patiënten met een depressie met een algemene populatie. De klinische populatie gaf aan minder gebruik te maken van adaptieve emotieregulatie strategieën in vergelijking met de algemene populatie. Een lagere mate van positief herinterpreteren bleek bovendien significant geassocieerd met meer depressieve symptomen in de klinische populatie. Daarnaast gaf de klinische populatie ook aan meer gebruik te maken van maladaptieve emotieregulatie strategieën dan de algemene populatie. Specifiek bleek een hogere mate van jezelf de schuld geven, rumineren en catastroferen significant samen te hangen met het rapporteren van meer depressieve symptomen in de klinische populatie. Uit een voorafgaande meta-analyse werden dezelfde bevindingen geconcludeerd (Aldao et al., 2010). Daarnaast tonen verschillende studies aan dat problemen op vlak van emotieregulatie niet enkel een cruciale factor zijn bij het ontwikkelen en in stand houden van een depressie (Aldao et al., 2010; Lei et al., 2014), maar ook voor de ernst van de depressieve symptomen (Garnefski & Kraaij, 2006; Haeffel & Vargas, 2011; Joormann & Gotlib, 2010). Bij een populatie van mensen die een depressieve episode in het verleden hadden doorgemaakt en die in remissie waren bleek er geen verschil te zijn in het gebruik van de strategieën positief herinterpreteren en concentreren op positieve zaken in vergelijking met een controlegroep (Ehring, Fischer, Schnülle, Bösterling, & Tuschen-Caffier, 2008), wat bij een huidig depressieve populatie wel het geval bleek (Garnefski et al., 2001; Garnefski & Kraaij, 2006). De populatie met een depressie in het verleden bleek wel algemeen nog steeds minder adaptieve emotieregulatie strategieën te rapporteren dan de controlegroep, maar dit bleek zich vooral te uiten in een verminderd gebruik van relativeren (Ehring et al., 2008). Daarnaast rapporteerde deze groep van patiënten in 7

13 remissie nog steeds een hoger gebruik van maladaptieve emotieregulatie strategieën dan de controlegroep, zoals rumineren en catastroferen. Samen met de verminderde hantering van adaptieve emotieregulatie strategieën biedt deze hogere rapportering van maladaptieve emotieregulatie strategieën evidentie voor een blijvende kwetsbaarheid op vlak van emotieregulatie bij personen die reeds een depressie hebben doorgemaakt in het verleden (Ehring et al., 2008). Het stimuleren van een meer adaptieve stijl van emotieregulatie kan echter als mogelijke buffer dienen tegen een toenemende ernst van depressieve symptomen (Haeffel & Vargas, 2011). Recent onderzoek (Aldao, Sheppes, & Gross, 2015) stelt echter dat niet zozeer de strategie op zich adaptief of maladaptief is, maar dat vooral de flexibiliteit waarmee men de strategieën kan toepassen cruciaal is. Volgens deze denkwijze kan het flexibel toepassen van verschillende emotieregulatie strategieën als adaptief gezien worden, terwijl het gebrek aan flexibiliteit of dus een meer rigide reactiepatroon als maladaptief kan worden gezien. Ook de context waarin een strategie gebruikt wordt kan een belangrijke rol spelen (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2012). Hierbij kan het belangrijk zijn om niet enkel te focussen op het stimuleren van een adaptieve stijl, maar ook op het ondersteunen van mensen in zich bewust worden van de kenmerken van de context waarin ze een stijl al of niet gebruiken (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2012). Daarnaast kan het ook belangrijk zijn mensen te leren deze strategieën flexibel te implementeren, in de gepaste context (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2012). Adaptieve emotieregulatie kan namelijk worden gezien als een belangrijke predictor van veerkracht of resilience (Kalisch, Müller, & Tüscher, 2015; Min, Yu, Lee, & Chae, 2013). Dit wordt ook bevestigd door Vanderhasselt en collega s (2014), die in hun studie vonden dat adaptieve emotieregulatie modereert tussen dysfunctionele attitudes en een depressief reactiepatroon in een stressvolle situatie. Dit toont aan dat adaptieve emotieregulatie een beschermende factor kan zijn tegen het ontwikkelen van depressieve gevoelens in een stresserende situatie en dus veerkracht kan bevorderen. Meer specifiek zijn positief herinterpreteren en concentreren op planning geïdentificeerd als de twee belangrijkste predictoren voor resilience in patiënten met depressie (Min et al., 2013). Deze onderzoeksbevindingen geven aan dat het belangrijk is dat de behandelingen voor depressie rechtstreeks inspelen op onderliggende kwetsbaarheidsmechanismen zoals (mal)adaptieve emotieregulatie en de onderliggende cognitieve processen (De Raedt & 8

14 Koster, 2010). Onderzoek dat zich richt op onderliggende processen bij emotieregulatie wijzen op het belang van cognitieve controle hierbij (De Raedt & Koster, 2010; Joormann & D Avanzato, 2010; Joormann & Vanderlind, 2014), een concept dat hieronder uitgewerkt wordt. Cognitieve controle Wat is cognitieve controle? Cognitieve controle slaat op de executieve processen die het werkgeheugen sturen, zoals inhibitie, updating en shifting (Miyake & Friedman, 2012). Deze executieve processen zijn van belang gezien de beperkte informatieverwerkingscapaciteit, zo bieden ze selectieve toegang tot het werkgeheugen, gaan ze intrusie van irrelevant materiaal tegen en wordt informatie, die niet langer relevant is, losgelaten (Joormann & Quinn, 2014). Depressie wordt gekarakteriseerd door beperkingen in die cognitieve controle en dus in de beschreven executieve processen. Specifiek gaat het om beperkingen op vlak van inhibitie, updaten van het werkgeheugen en shiften weg van irrelevante informatie (Gotlib & Joormann, 2010; Joormann & Quinn, 2014). Zo tonen cross-sectionele studies aan dat depressieve patiënten en voorheen depressieve patiënten een verminderde inhibitie van negatief materiaal vertonen (Goeleven, De Raedt, Baert, & Koster, 2006; Joormann, 2004). Deze personen hebben dus een verhoogde moeilijkheid bij het onderdrukken van negatieve informatie, in vergelijking met een gezonde controlegroep (Goeleven et al., 2006). Daarnaast toont onderzoek ook aan dat depressieve patiënten meer interferentie hebben van negatief materiaal in hun werkgeheugen dan een controlegroep, wat samenhangt met moeilijkheden om irrelevante negatieve informatie uit het werkgeheugen te wissen (Cottencin et al., 2008; Joormann & Gotlib, 2008). Zo gaan depressieve patiënten zich bijvoorbeeld vaker neutrale woorden herinneren die vergeten mochten worden en dus irrelevant zijn, in vergelijking met een gezonde controlegroep. Bovendien herinneren ze zich echter ook minder relevante neutrale woorden ten opzichte van die controlegroep (Cottencin et al., 2008). Verder toont cross-sectioneel onderzoek aan dat deze beperkingen in cognitieve controle vaak blijven bestaan in remissie (Vanderhasselt & De Raedt, 2009). De beperkingen in cognitieve controle bij patiënten in remissie hangen mogelijks ook samen met het aantal voorgaande depressieve episodes. Cognitieve controle is namelijk negatief gecorreleerd met het aantal voorgaande depressieve episodes. Het is bijgevolg mogelijk 9

15 dat elke voorgaande depressieve episode een soort cognitief litteken na laat, waardoor de kwetsbaarheid voor een nieuwe depressieve episode toeneemt (Vanderhasselt & De Raedt, 2009). Vermits herval één van de grote uitdagingen is bij depressie kan het interessant zijn om op deze cognitieve factor in te werken om een mogelijke kwetsbaarheid te reduceren. Cognitieve controle en emotieregulatie. Beperkingen in cognitieve controle spelen een centrale rol in emotieregulatie (Gotlib & Joormann, 2010; Joormann & Quinn, 2014; Kircanski et al., 2012; Whitmer & Gotlib, 2013). Deze beperkingen in cognitieve controle hebben namelijk een negatieve invloed op de mogelijkheid om emoties te reguleren, wat kan resulteren in een grotere kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van emotionele stoornissen (Joormann, Yoon, & Siemer, 2010). Verschillende soorten bias in de informatieverwerking kunnen namelijk leiden tot het gebruik van maladaptieve emotieregulatie strategieën zoals ruminatie (Koster, De Lissnyder, Derakshan, & De Raedt, 2011; Nolen-Hoeksema et al., 2008), een gekende risicofactor voor het (her)optreden van depressie (Nolen-Hoeksema, 2000). Cross-sectionele studies die gebruik maken van negatieve priming tonen eveneens dezelfde samenhang tussen ruminatie en beperkingen in cognitieve controle (Joormann, 2006; Joormann & Gotlib, 2010). Ook de studie van Davis en Nolen-Hoeksema (2000) toont gelijkaardige resultaten. Deze studie biedt empirische evidentie voor de relatie tussen ruminatie en beperkingen in cognitieve controle. In deze studie wordt gebruik gemaakt van de Wisconsin Card Sorting Test, een maat voor executieve controle en cognitieve flexibiliteit. Hierbij bleek dat mensen die vaak rumineren significant meer fouten maken dan mensen die niet rumineren, wat doet vermoeden dat ze na het maken van een fout blijven vast hangen in het negatieve (Davis & Nolen-Hoeksema, 2000). Daarnaast is er ook een relatie tussen ruminatie en shifting. Beperkingen in de mogelijkheden tot shifting blijken bij depressieve individuen namelijk sterk afhankelijk te zijn van rumineren (Whitmer & Gotlib, 2012). Beperkingen in cognitieve controle kunnen het echter ook moeilijk maken om negatieve informatie te inhiberen, om aandacht flexibel te gebruiken en om een interpretatiebias te negeren, waardoor adaptieve emotieregulatie strategieën zoals positieve reappraisal mogelijk minder gebruikt kunnen worden (Joormann & Vanderlind, 2014). Dit blijkt onder andere uit onderzoek van Joormann en Gotlib (2008) 10

16 die aantonen dat er een negatieve correlatie is tussen ruminatie en de mogelijkheid om irrelevante negatieve informatie uit het werkgeheugen te verwijderen. De voorgaande resultaten kunnen ons doen besluiten dat het denkbeeld van mensen die rumineren negatief gekleurd is. Eerder werd al besproken hoe verschillende soorten bias in de informatieverwerking kunnen leiden tot het gebruik van maladaptieve emotieregulatie strategieën zoals ruminatie (Koster et al., 2011; Nolen-Hoeksema et al., 2008). Dit kan mogelijks ook het gebruik van adaptieve strategieën onderdrukken aangezien adaptieve strategieën zoals positief herinterpreteren in sterke mate beroep doen op hersengebieden die gerelateerd zijn aan cognitieve controle (vb. dorsolaterale prefrontale cortex; Cohen, 2001; Ochsner, Bunge, Gross, & Gabrieli, 2002). Als via interventies op ruminatie kan worden ingewerkt, dan zou de mogelijkheid bestaan dat depressieve individuen over een grotere mate van cognitieve controle beschikken en daardoor meer mogelijkheden krijgen om adaptieve emotieregulatie te hanteren (Whitmer & Gotlib, 2012). Onderzoek naar de relatie tussen adaptieve emotieregulatie en cognitieve controle is beperkter gebleven. Joormann en Quinn (2014) rapporteren dat de link tussen beide vooral bij positief herinterpreteren ligt. De eerste resultaten tonen namelijk aan dat beperkingen in cognitieve controle gelinkt zijn aan een verminderde mogelijkheid tot positief herinterpreteren bij depressieve individuen (Joormann & Quinn, 2014). Zo leidt cognitieve bias op vlak van aandacht en perceptie mogelijks tot een inflexibele en automatische reactie, waardoor het moeilijk wordt om situaties positief te herinterpreteren (Siemer & Reisenzein, 2007). Verder onderzoek naar de relatie tussen adaptieve emotieregulatie en cognitieve controle is echter nodig. Dit onderzoek vraagt bovendien ook meer diepgang dan de cross-sectionele en prospectieve studies die tot nu toe reeds werden uitgevoerd. Er is namelijk een nood aan experimenteel onderzoek dat de causale relaties tussen cognitieve controle en adaptieve emotieregulatie kan blootleggen. Cognitieve controle training voor depressie. Onderzoek wijst er op dat cognitieve controle getraind kan worden. In de experimentele studie van Siegle en collega s (2007) wordt gebruik gemaakt van cognitieve controle training. De training in deze studie bestond uit een combinatie van twee taken, namelijk Attention Control Intervention (Wells, 2000) en de adaptive Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT; 11

17 Gronwall, 1977). In de eerste taak, de Attention Control Intervention taak (Wells, 2000), worden de participanten gevraagd te focussen op één geluid tegelijk. Daarna worden participanten gevraagd hun aandacht te switchen tussen de geluiden en het tellen van de geluiden, terwijl ze gefocust moeten blijven op de taak. De tweede taak, de adaptieve PASAT (Gronwall, 1977) is een taak die specifiek de prefrontale cortex activeert (Siegle et al., 2007). In deze taak krijgen de participanten een reeks getallen aangeboden, waarbij steeds de laatste twee gehoorde getallen opgeteld dienen te worden. Deze gecombineerde training moest zes maal worden uitgevoerd gespreid over twee weken, door mensen met een huidige depressieve episode (Siegle et al., 2007). De data van deze studie wijzen er op dat dergelijke interventie potentieel heeft als (onderdeel van een) behandeling voor depressie. Zo vertoonden participanten die de gecombineerde interventie uitvoerden tijdens hun ambulante behandeling voor depressie een sterkere daling in depressieve symptomen dan participanten uit een treatment as usual (TAU) controlegroep. Tevens vertoonden deze participanten een grotere afname in ruminatie, wat mogelijks een verminderde cognitieve kwetsbaarheid inhoudt (Siegle et al., 2007). In een vervolgstudie vonden Siegle en collega s (2014) dat cognitieve controle training ook op langere termijn effecten heeft. Vergeleken met participanten uit een TAU controlegroep vertonen de participanten die cognitieve controle training kregen een afname in ruminatie en minder gebruik van ambulante zorgen bij een follow-up na één jaar. Deze resultaten vertonen bovendien een sterke associatie met de mate van engagement tijdens de taak voor het starten van de interventie, gemeten via oogbewegingen. Participanten die een hoog engagement vertoonden tijdens de taak vertoonden de sterkste effecten van de interventie (Siegle et al., 2014). Gelijkaardige resultaten werden gevonden door Calkins, McMorran, Siegle en Otto (2014), die de effectiviteit van de cognitieve controletraining in het reduceren van depressieve symptomatologie nagingen in een niet-klinische populatie die gekenmerkt werd door verhoogde depressiescores. Daarbij werd gecontroleerd voor motivationele effecten van het ondergaan van een computertraining aan de hand van een actieve controle conditie. Deze controlegroep voerde de Peripheral Vision Taak uit, dit is een taak waarbij participanten gevraagd worden te focussen op een centraal fixatiepunt terwijl ze zich bewust blijven van een reeks items in hun perifere gezichtsveld. De participanten moeten hun aandacht met de richting van de klok mee verschuiven van het ene item naar het 12

18 andere tot een target toon wordt gehoord. Daarbij veranderen alle items van kleur en worden de participanten gevraagd de kleur te rapporteren van het item die zich het laatst in hun aandacht bevond. Deze taak werd adaptief gemaakt door steeds een item toe te voegen bij vier opeenvolgende correcte antwoorden en door steeds een item weg te nemen bij vier opeenvolgende incorrecte antwoorden. Deze studie bevestigt het potentieel van cognitieve controle training als behandeling voor (al dan niet klinisch) depressieve klachten: participanten die de training kregen vertoonden namelijk een significante reductie van depressieve klachten in vergelijking met de actieve controlegroep. Een recente studie (Hoorelbeke, Koster, Vanderhasselt, Callewaert, & Demeyer, 2015) onderzocht het effect van cognitieve controle training op stress reactiviteit en ruminatie bij studenten met een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van depressie. In deze studie wordt enkel gebruik gemaakt van de adaptieve PASAT als trainingstaak (Gronwall, 1977; Siegle et al., 2007). Participanten zijn studenten die voorgeselecteerd zijn op basis van hun verhoogde ruminatiescores. Deze voerden tien sessies van ongeveer twintig minuten cognitieve controle training uit over een periode van twee weken. Effecten werden vergeleken met een actieve controlegroep die de Adaptieve Visual Search training uitvoerde. Dit is een taak waarbij participanten moeten reageren op de oriëntatie van een target letter in de aanwezigheid van een reeks afleidende letters. Daarbij vonden Hoorelbeke en collega s (2015) dat het uitvoeren van 10 cognitieve controle trainingssessies gepaard ging met een verminderde stressreactiviteit in het lab en een afname in depressieve ruminatie als reactie op een naturalistische stressor bij follow-up, namelijk examens. Dit wijst er op dat cognitieve controle training gebruikt kan worden om cognitieve kwetsbaarheid voor depressie te reduceren en mogelijks veerkracht te verhogen in een risicogroep. Verder onderzoek wijst er op dat de adaptieve PASAT in afwezigheid van de Wells Attention Training tevens effecten heeft op depressieve ruminatie en depressieve symptomen in depressieve patiënten (Brunoni et al., 2014; Vanderhasselt et al., 2015). Samengevat wijst onderzoek er op dat cognitieve controle training effectief lijkt te zijn voor het aanpakken van cognitieve kwetsbaarheidsfactoren en depressieve klachten bij mensen met een huidige depressieve episode (Brunoni et al., 2014; Calkins et al., 2014; Siegle et al., 2007, 2014; Vanderhasselt et al., 2015) en bij studenten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressieve klachten op basis van hun neiging 13

19 tot rumineren, wat een cognitieve kwetsbaarheid inhoudt (Hoorelbeke et al., 2015). Onderzoek heeft zich echter met name gericht op maladaptieve emotieregulatie processen (Hoorelbeke et al., 2015; Siegle et al., 2007). Alle interventies met betrekking tot cognitieve controle training hebben tot op heden voornamelijk geprobeerd om positieve effecten te verkrijgen via de reductie van maladaptieve emotieregulatie. Een uitzondering is Hoorelbeke, Koster, Demeyer, Loeys en Vanderhasselt (in press) waarbij effecten van cognitieve controletraining op (mal)adaptieve emotieregulatie in het dagelijkse leven in kaart gebracht werden in een gezonde studentenpopulatie. Daarbij werden echter geen stimulerende effecten gevonden op positieve herinterpretatie in het lab en in het dagelijkse leven. Vanuit preventief standpunt zou het interessant zijn om na te gaan of cognitieve controle training gebruikt kan worden om adaptieve processen te stimuleren in risicopopulaties en zo bijvoorbeeld de kans op herval te verkleinen bij mensen die reeds een depressie hebben gehad in het verleden. We bespraken reeds dat voor deze populatie de aanwezigheid van restsymptomen een belangrijke kwetsbaarheid inhoudt. Daarnaast werd aangetoond dat emotieregulatie een belangrijke rol speelt in cognitieve kwetsbaarheid en veerkracht. Bijgevolg zou het op basis van de huidige evidentie interessant zijn om na te gaan of cognitieve controle training gebruikt kan worden om de kans op herval te verkleinen in een voorheen depressieve populatie door effecten op depressieve (rest-) klachten en adaptieve emotieregulatie processen te exploreren. Deze masterproef vormt een onderdeel van een grotere studie die zich hier op richt en beperkt zich in het bijzonder tot het bestuderen van de effecten op emotieregulatie. Huidige studie Zoals voorheen aangegeven is depressie een ernstige en veelvoorkomende psychiatrische stoornis, die gekenmerkt wordt door een hoge mate van herval. De huidige studie speelt in op die hoge mate aan herval. Concreet is deze masterproef het onderdeel van een grotere experimentele randomized controlled trial studie die focust op de effecten van cognitieve controle training op onder andere cognitieve controle, globaal executief functioneren, depressieve symptomen, emotieregulatie en kwaliteit van leven. Deze masterproef kadert rond de effecten van de aangeboden cognitieve controle training op adaptieve en maladaptieve emotieregulatie. 14

20 Hypothese(n). Afgaand op voorgaand onderzoek naar emotieregulatie en naar de effecten van cognitieve controle training (Calkins et al., 2014; Hoorelbeke et al., 2015; Siegle et al., 2007, 2014) worden een aantal hypotheses vooropgesteld: 1) We verwachten een grotere vooruitgang op cognitieve controle in de cognitieve controle conditie dan in de actieve controle conditie. 2) We verwachten tevens een grotere stijging in het gebruik van adaptieve emotieregulatie strategieën in de cognitieve controle conditie dan in de actieve controle conditie. 3) Anderzijds voor maladaptieve emotieregulatie verwachten we dat de afname in het gebruik van deze strategieën groter is in de cognitieve controle conditie dan in de actieve controle conditie. 15

21 Methode Steekproef De participanten werden gerekruteerd op diverse manieren. Zo werden flyers geplaatst bij 106 lokale apothekers (regio Gent), werden advertenties geplaatst in populaire (online) tijdschriften en kranten en werden 23 potentieel geïnteresseerde participanten gecontacteerd vanuit een bestaande database van personen die interesse hadden geuit tijdens hun deelname aan een voorgaande studie. Een eerste selectie van de participanten vond plaats via telefonisch contact, waarbij verdere informatie werd gegeven over het onderzoek, maar ook relevante vragen werden gesteld aan de hand van de screeningsmodule uit het Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) (Sheehan et al, 1998). Een tweede selectie vond plaats in de Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen (Universiteit Gent) voor aanvang van de baselinemeting. Hiertoe werd de MINI-screeningsmodule (Sheehan et al., 1998) rond depressieve problematiek steeds volledig afgenomen, samen met eventueel relevante bijkomende modules. Om in aanmerking te komen voor de studie moesten de participanten minstens één voorgaande depressieve episode hebben doorgemaakt, maar dienden ze op heden stabiele (partiële) remissie ( 6 maand) te rapporteren. Participanten met een huidige depressieve episode werden dus niet geselecteerd. Participanten werden bovendien ook uitgesloten uit de studie als hun depressieve episode voorkwam als onderdeel van een bipolaire stoornis, als ze een geschiedenis van psychose hadden, overmatig middelenmisbruik of wanneer ze cognitieve beperkingen rapporteerden door een hersenletsel. Therapeutisch onderhoudscontact en gebruik van antidepressiva werd toegelaten en werd geregistreerd, maar diende wel stabiel gehouden te worden gedurende de gehele studie. In totaal bestond de steekproef uit 68 participanten. Het gehele proces van rekrutering is te zien op Figuur 1. 16

22 Figuur 1. Consort flow diagram 17

23 Materiaal De gegevens die gerapporteerd worden in deze masterproef maken deel uit van een grotere studie waarbij verschillende vragenlijsten afgenomen zijn. Hieronder beperk ik mijn bespreking tot de voor deze masterproef relevante instrumenten. Interview. De telefonische screening werd gebaseerd op relevante vragen uit de MINI-screeningsmodule (Sheehan et al., 1998) rond depressie. Deze module werd volledig afgenomen tijdens het interview dat doorging op de faculteit. Hiertoe werd gebruik gemaakt van de Nederlandse vertaling van de MINI (Overbeek, Schruers, & Griez, 1999; Sheehan et al., 1998). De MINI is een gestructureerd diagnostisch interview om diagnoses uit de Diagnostic and Statistical Manual IV (DSM-IV) en de International Classification of Diseases 10 (ICD 10) systematisch vast te stellen. Het volledige interview bevat 17 modules, elk gefocust op een specifieke stoornis. In deze studie werd standaard module A afgenomen. Deze module peilt naar een depressieve episode, zowel in het heden, als in het verleden. Indien nodig werden ook aanvullende modules uit het interview afgenomen (vb. alcohol). De MINI is een betrouwbaar en valide interview (Lecrubier et al., 1997; Sheehan et al., 1997) en heeft een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en test-hertest betrouwbaarheid (Lecrubier et al., 1997). Vragenlijsten. Het globaal executief functioneren werd gemeten via de Behavior Rating Inventory of Executive Function - Adult version (BRIEF-A; Roth, Isquith, & Gioia, 2005). Deze zelfrapportagevragenlijst dient als een maat voor cognitieve controle. De vragenlijst bestaat uit 75 items die peilen naar mogelijke symptomen op vlak van executief functioneren en werkgeheugen. Hierbij worden verschillende maten gemeten, deze zijn onderverdeeld in negen subschalen, namelijk inhibitie, flexibiliteit, emotieregulatie, zelfevaluatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, taakevaluatie en ordelijkheid. De items kunnen beantwoord worden volgens een drie-punten Likertschaal gebaseerd op de mate waarin een gerapporteerd symptoom voorkomt, gaande van nooit (score 1), naar soms (score 2) tot vaak (score 3). De BRIEF-A is een betrouwbare vragenlijst om het globaal executief functioneren te meten (i.e. Chronbach s alfa =.69 tot.91) (Ciszewski, Francis, Mendella, Bissada, & Tasca, 2014). In deze studie wordt de BRIEF-A gebruikt als een maat voor cognitieve controle. 18

24 Cognitieve emotieregulatie strategieën die de participanten hanteren na het ervaren van negatieve gebeurtenissen of situaties werden gemeten via de Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ; Garnefski et al., 2001). Deze schaal meet het gebruik van (mal)adaptieve emotieregulatie strategieën. In totaal bestaat deze vragenlijst uit 36 items, waarbij elk van de negen subschalen gemeten wordt via vier items die gescoord kunnen worden op een vijf-punten Likertschaal (1 = (bijna) nooit; 5 = (bijna) altijd). Deze items omvatten gedachten die men kan hebben na zo n negatieve gebeurtenis of situatie. De totaalscore per subschaal geeft een indicatie van de mate waarin men een bepaalde strategie gebruikt, waarbij de minimumscore van 4 betekent dat het gebruik van deze strategie afwezig is en de maximumscore van 20 betekent dat deze strategie vaak wordt gebruikt. De Cognitive Emotion Regulation Questionnaire is een betrouwbare en valide vragenlijst voor het meten van emotieregulatie (i.e., Chronbach s alfa =.92) (Garnefski et al., 2001). Om adaptieve emotieregulatie strategieën te meten werd gebruik gemaakt van de vijf adaptieve subschalen van de CERQ (Garnefski et al., 2001), namelijk accepteren, concentreren op positieve zaken, relativeren, concentreren op planning en positief herinterpreteren. Accepteren houdt gedachten in die refereren naar het accepteren van de negatieve gebeurtenis of situatie (vb. Ik bedenk me dat ik het moet accepteren ). Concentreren op positieve zaken omvat items rond het denken aan positieve zaken in plaats van denken aan de negatieve gebeurtenis op zich. Een voorbeeld hiervan is: Ik denk aan leukere dingen dan wat ik heb meegemaakt. Bij relativeren wordt de gepercipieerde ernst van de gebeurtenis afgezwakt via gedachten zoals Ik bedenk me dat het allemaal veel erger had gekund. Concentreren op planning refereert naar gedachten zoals Ik denk na over hoe ik de situatie kan veranderen. De laatste adaptieve subschaal, namelijk positief herinterpreteren of positieve reappraisal verwijst naar gedachten waarbij een positieve betekenis wordt gekoppeld aan de negatieve gebeurtenis, dit in termen van persoonlijke groei. Deze schaal wordt gemeten via items zoals Ik denk dat ik als persoon sterker word door de situatie en Ik bedenk me dat de situatie ook positieve kanten heeft. Maladaptieve emotieregulatie werd gemeten via de vier maladaptieve subschalen van de CERQ (Garnefski et al., 2001), namelijk rumineren, catastroferen, jezelf de schuld geven en anderen de schuld geven. Rumineren houdt in dat men de focus 19

25 herhaaldelijk zal leggen op gevoelens en gedachten die samenhangen met de negatieve gebeurtenis. Een aantal voorbeelditems hiervan zijn: Ik hou me veel bezig met alles wat ik denk en voel over wat ik heb meegemaakt en Ik wil begrijpen waarom ik me zo voel over wat ik heb meegemaakt. Catastroferen omvat gedachten waarbij men de nadruk expliciet legt op het negatieve van de ervaring of gebeurtenis (vb. Ik denk er vaak aan dat wat ik heb meegemaakt veel erger is dan wat anderen meemaken ). Bij jezelf de schuld geven gaat het om gedachten waarbij men de schuld voor de gebeurtenis bij zichzelf gaat leggen. Een voorbeelditem hiervan is: Ik denk bij mezelf dat het allemaal mijn eigen schuld is. Bij de laatste maladaptieve subschaal, namelijk anderen de schuld geven gaat men de schuld voor wat er is gebeurt bij iemand anders leggen (vb. Ik denk aan de fouten die anderen hierbij gemaakt hebben ). Daarnaast werd in het kader van de grotere studie tevens de Beck Depression Inventory (BDI-II-NL; Van der Does, 2002), de Ruminative Response Scale (RRS; Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991), de World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS 2.0; Üstün, Kostanjsek, Chatterji, & Rehm, 2010), de Quality of Life in Depression Scale (QLDS; Hunt & McKenna, 1992), de Resilience Scale (RS-nl; Portzky, 2008), de Credibility/Expectancy Questionnaire (CEQ-NL; Godfrin, Goeleven, & Schoof, 2004) en de Remission of Depression Questionnaire (RDQ-NL; Peeters, Nicolson, Wichers, & Hacker, 2013; Zimmerman et al., 2013a) afgenomen. Trainingstaken. De participanten werden ofwel toegewezen aan de experimentele conditie waarbij een online cognitieve controle training werd uitgevoerd of aan een actieve controleconditie. Beide trainingsgroepen werden gevraagd om 10 sessies van de taak uit te voeren over een periode van 14 dagen. Deze sessies bestonden elk uit 400 trials. Op het einde van elke sessie werden online vragen gesteld rond hun gevoelens of gedachten tijdens of direct na de training. Een adaptieve versie van de PASAT (Siegle et al., 2007) werd gebruikt om de cognitieve controle van de participanten in de experimentele conditie te trainen. Daarbij kregen de participanten een reeks van cijfers (1 tot 9) auditief aangeboden waarbij ze continue dienden te reageren op de som van de laatste twee gehoorde cijfers. Reageren op deze som kon gebeuren aan de hand van 18 responsknoppen die aanwezig waren op 20