September 2015 medihelp plus 2016

Transcriptie

1 September 2015 medihelp plus 2016

2 inhoud 1 waarom medihelp 3 Voorkomende sorg 5 Spesialisnetwerk 6 voordele 6 Kernvoordele 9 Inwendig geïnplanteerde prosteses 9 Dag-tot-dag-voordele 12 ondersteunende inligting 12 Maandelikse ledegeld 12 Algemene uitsluitings 13 Tandheelkunde-uitsluiting 15 Verduideliking van terme 17 Kontak ons 1

3 waarom Medihelp 10 voordele-opsies n produkreeks wat verskil in prys & voordele 1 dit gaan alles oor jou Ons is elkeen uniek, maar een ding wat ons in gemeen het, is die behoefte om ons welstand te verseker. Dis waarom Medihelp daarop fokus om in elke individu se gesondheidsorgbehoeftes te voorsien. n Verskeidenheid geleenthede vir interaksie op sosiale en digitale kanale Opsies en waarde om by elke fase van jou lewe te pas Deurlopende diens op alle diensplatforms n Toepassing vir lede met n elektroniese lidmaatskapkaart Video s wat ingewikkelde prosesse verduidelik n Toegewyde inbelsentrum n Instapdiens by ons 5 kantore n Veilige webtuiste waar jy jou Medihelp-profiel en voordele kan sien en wysig n gesonde belegging 2Medihelp voldoen aan al die vereistes van n goeie belegging 110 jaar se bedryfservaring en n gesonde reputasie Een van net twee skemas wat daarin kon slaag om ons diens te verbeter, terwyl die res van die bedryf n afwaartse neiging toon SACSi 2015 n Solvensievlak wat deurlopend bo die vereiste vir die bedryf is AA- gradering vir ons eisebetalingsvermoë, deur Global Credit Rating toegeken Een van die vyf grootste oop mediese skemas in die bedryf 1

4 3geïndividualiseerde waarde Posthospitaalvoordele van 30 dae na ontslag vir jou herstel Ondersteuning en behandelingsprogramme vir n verskeidenheid van spesifieke siektes Gemoedsrus te dekking vir trauma en noodgevalle Geen oorhoofse jaarlikse limiet vir hospitaaldekking nie Voorkomende sorg Gesondheidsbewus Aktief Aparte, bykomende voordele vir voorkomende sorg ter waarde van R n Verpersoonlike, gratis welstandsprogram waar al jou gesondheidsinligting gestoor word Sluit by Medihelp se klub vir fietsryers/drawwers aan en kry ekstra afslag en waarde Kinders is groot Ledegeld vir kinderafhanklikes geld totdat hulle 26 jaar oud is 2

5 voorkomende sorg Ons voordele vir voorkomende sorg is ontwerp om jou in staat te stel om potensiële gesondheidsprobleme te identifiseer wat jou gesond hou en jou dag-tot-dag-voordele aanvul. Swangerskap- en babavoordele 12 swangerskapkonsultasies per gesin per jaar Twee 2D-sonars per gesin per jaar 2 konsultasies vir babas < 1 jaar Immunisering vir kinders < 7 jaar, soos deur die Departement van Gesondheid gepubliseer (toedieningkoste by Dis-Chem of Clicks-apteekklinieke ingesluit) Gesondheidstoetse 1 kombinasietoets (bloedglukose, cholesterol, LMI en bloeddrukkmeting) of individuele bloedglukose- en/of cholesteroltoetse (net by Clicks & Dis-Chemklinieke)* 1 papsmeer (patologie: 4566/4559) 1 mammogram vir vroue > 40 jaar (radiologiebeelding: 3605/39175/34100/34101) 1 prostaattoets vir mans > 40 jaar (patologie: 4519) 1 FOBT vir bevoordeeldes > 50 jaar (patologie: 4351) 1 beendigtheidstoets vir vroue > 50 jaar (3604/50120) 1 MIV-toets (nie patologietoets nie) vir bevoordeeldes > 15 jaar (konsultasiefooi word uit die beskikbare dag-tot-dag-voordele betaal) * Hierdie voordele is nie beskikbaar indien jy vir n chroniese/vmv-toestand geregistreer is nie, aangesien dit dan nie meer as voorkomende sorg beskou word nie. FOBT Fekale okkulte bloedtoetse LMI Liggaammassa-indeks VMV Voorgeskrewe minimum voordele 3

6 Immunisering 1 griepvaksine per bevoordeelde (toedieningsfooi by Dis-Chem en Clicksapteekklinieke ingesluit) 1 tetanusvaksine per bevoordeelde (toedieningsfooi by Dis-Chem en Clicksapteekklinieke ingesluit) 1 MPV-vaksine vir bevoordeeldes tussen 10 en 26 jaar (3 inentings deur die loop van een jaar, een keer per leeftyd; toedieningsfooi by Dis-Chem en Clicksapteekklinieke ingesluit) 1 Pneumovax-vaksine in n 5-jaarsiklus vir bevoordeeldes > 55 jaar wat op die program vir asma of COLS geregistreer is (NAPPI-kode ) Rugbehandelingsprogram Een Document-Based Care-rugbehandelingsprogram (DBC) per bevoordeelde by n DBC-fasiliteit (onderhewig aan protokolle en voorafgoedkeuring). Skakel vir meer inligting. HealthPrint-welstandsprogram HealthPrint is n aanlyn welstandsprogram wat die uitslae van jou gesondheidstoetse op die webblad vertoon. Jy kan ook: Jou gesondheidsinligting op die webblad sien, dit bywerk en deel n Aktiwiteitsmonitor byvoeg en jou prestasie monitor Sien watter voordele jy gebruik het en watter voordele nog beskikbaar is By die Medihelp MultiSport-klub vir drawwers en fietsryers aansluit om te kwalifiseer vir afslag op uitrustings en wedlope/wedrenne, en jy kry n gratis Medihelp-sportsak By die program vir swanger vroue of vir mammas met jong kinders aansluit en toegang kry tot n magdom gesondheidsverwante inligting en toegevoegde waarde by uitgesoekte HealthPrint-vennote. Sluit in drie maklike stappe by HealthPrint aan: Besoek Medihelp 1 se webtuiste 2 MPV Menspapilloomvirus COLS Chroniese obstruktiewe lugwegsiekte Klik op die HealthPrint-skakel 3 Voltooi jou profiel 4

7 spesialisnetwerk Medihelp se spesialisnetwerke staan jou by met die behandeling van VMVtoestande (voorgeskrewe minimum voordele-toestande). Deur spesialiste te besoek wat deel van dié netwerke is, kan jy uitgawes uit jou eie sak beperk. Medihelp Plus-opsie spesialiste uit 18 dissiplines Waar kan ek n lys van netwerkspesialiste kry? Besoek Medihelp se webtuiste by en gaan na Ons produkte, en kliek dan op Verskafferslys. Jy kan ook Medihelp se app vir slimfone gebruik om die naaste netwerkspesialis op te spoor. Is die spesialis wat jy besoek deel van die toepaslike spesialisnetwerk? Jou VMV-dienste sal ten volle betaal word en alle ander dienste teen die Medihelp-tarief. Jy is aanspreeklik vir die verskil tussen die koste en die Medihelp-tarief. Wenk: Gesels met jou spesialiste oor hulle fooie Om enige verrassings op jou spesialisrekenings te voorkom, skakel hulle voordat jy die konsultasie of behandeling ontvang en doen navraag oor hulle fooie. Sodoende weet jy vooraf hoeveel jou bybetaling sal wees (indien enige). Jy kan ook n laer fooi met die spesialis onderhandel of reël vir afbetaling. 5

8 VMV voordele Kernvoordele DIAGNOSE, BEHANDELING EN SORGKOSTE VAN 270 VMV-TOESTANDE EN 26 CHRONIESE TOESTANDE OP DIE CHRONIC DISEASES LIST (CDL) protokolle, voorafgoedkeuring en aangewese diensverskaffers Medihelp Plus 100% van die koste Bybetalings mag geld indien vrywillig van aangewese diensverskaffers/ protokolle afgewyk word Trauma TRAUMA WAT HOSPITALISASIE VEREIS IN DIE GEVAL VAN: Motorongelukke Steekwonde Skietwonde Kopbeserings Brandwonde Amper-verdrinking goedkeuring, VMV-protokolle en gevallebestuur NABLOOTSTELLINGSPROFILAKSE NOODVERVOERDIENSTE (ER24) RSA, Lesotho, Swaziland, Mosambiek, Namibië en Botswana voorafgoedkeuring 100% van die koste NMD In die land waarin die bevoordeelde woon Padvervoer Lugvervoer 50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie (noodgevalle uitgesluit) Buite die land waarin die bevoordeelde woon Padvervoer R1 700 per geval 50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie (noodgevalle uitgesluit) Lugvervoer R per geval 50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie (noodgevalle uitgesluit) 24-UUR-HULPLYN EN TRAUMABERADING (ER24) Skakel CDL Chronic Diseases List MT Medihelp-tarief (sien definisie op bl. 16) NMD Nood mediese dienste VMV Voorgeskrewe minimum voordele 6

9 Kernvoordele HOSPITALISASIE (staats- en privaat hospitale en dagklinieke) voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur Intensiewe sorg en hoësorg Saalakkommodasie Teaterfooie Saalmedisyne Konsultasies, chirurgie en narkose POSTHOSPITAALSORG Tot 30 dae na ontslag uit n privaat hospitaal Spraakterapie Arbeidsterapie Fisioterapie BEVALLING (geboorte) voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur TUISBEVALLING voorafgoedkeuring Professionele verpleegfooie Toerusting Materiaal en medisyne STANDAARD RADIOLOGIE, PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTE Tydens hospitalisasie kliniese protokolle 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie L = R1 590 per jaar L+ = R2 120 per jaar 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie R per geval 20%-bybetaling per geval indien nie vooraf goedgekeur nie MRB Magnetiese resonansiebeelding MT Medihelp-tarief (sien definisie op bl. 16) RT Rekenaartomografie PET Positron emissie tomografie VMV Voorgeskrewe minimum voordele GESPESIALISEERDE RADIOLOGIE Tydens en nie tydens hospitalisasie Slegs dienste deur n spesialis versoek en onderhewig aan kliniese protokolle MRB en RT-beelding (onderhewig aan voorafgoedkeuring) PET-skandering Angiografie SUURSTOF Tydens hospitalisasie FISIOTERAPIE, ARBEIDS- EN SPRAAKTERAPIE, DIEETKUNDIGE DIENSTE, OUDIOMETRIE, PODIATRIE, MASSERING, ORTOPTIESE, CHIROPRAKTIESE, HOMEOPATIESE, KRUIEKUNDIGE EN NATUROPATIESE DIENSTE, OSTEOPATIESE EN BIOKINETIESE DIENSTE Tydens hospitalisasie NEUROSTIMULATORS voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Toestel en komponente NIERDIALISE Tydens en nie tydens hospitalisasie voorafgoedkeuring en kliniese protokolle vir MRB, RTbeelding en angiografie R per geval vir PET-skandering (nie- VMV-gevalle) R per bevoordeelde per jaar 7

10 Kernvoordele TOEPASLIKE VOORGESKREWE MEDISYNE GERESEPTEER EN GEHEF DEUR DIE HOSPITAAL OM UIT TE NEEM OP DIE DAG VAN ONTSLAG (TTO) (Chroniese medisyne uitgesluit) PSIGIATRIESE BEHANDELING VAN N GEESTESGESOND- HEIDSTOESTAND voorafgoedkeuring, dienste gelewer in n goedgekeurde hospitaal/fasiliteit en deur n mediese dokter voorgeskryf Professionele dienste tydens en nie tydens hospitalisasie deur n psigiater gelewer Algemene saalakkommodasie Medisyne tydens behandeling in die instansie gebruik Buitepasiëntkonsultasies ONKOLOGIE voorafgoedkeuring en registrasie op die Medihelp-onkologiebestuursprogram Protokolle en aangewese diensverskaffer (ICON) van toepassing Radioterapie Bragiterapie Chemoterapie en gepaardgaande adjuvante medisyne (medisyne onderhewig aan die MOVP) R490 per opname R per bevoordeelde per jaar tot n maksimum van R per gesin per jaar 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie ICON se omvattende protokol Bybetalings geld vir dienste wat vrywillig buite die netwerk gelewer word (10%) en/of van die protokol afwyk (10%) SUBAKUTE- EN HOSPIESSORGFASILITEITE AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIE voorafgoedkeuring, en dienste gelewer in n 20%-bybetaling per goedgekeurde fasiliteit en opname indien nie vooraf deur n mediese dokter goedgekeur nie voorgeskryf PRIVAAT VERPLEGING AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIE voorafgoedkeuring (Algemene dag-tot-dagversorging uitgesluit) ORGAANOOR- PLANTING voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Beenmurg-/ stamseloorplantings Kornea-inplanting (VMV en nie-vmv) ENDOSKOPIESE PROSEDURES In die dokter se spreekkamer en tydens hospitalisasie (insluitend materiaal) TANDHEELKUNDIGE PROSEDURES ONDER ALGEMENE NARKOSE Tydens hospitalisasie voorafgoedkeuring en Denis se bestuurdesorgprotokolle 20%-bybetaling per geval indien nie vooraf goedgekeur nie protokolle R per inplanting per jaar 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie Slegs vir verwydering van geïmpakteerde tande en omvattende tandheelkundige behandeling vir kinders jonger as 5 jaar een keer per leeftyd 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie ICON Independent Clinical Oncology Network MOVP Medihelp-onkologieverwysingsprys MT Medihelp-tarief (sien definisie op bl. 16) TTO To take out (medisyne) 8

11 Inwendig geïnplanteerde prosteses voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur 20%-bybetaling op die hospitaalrekening per opname indien nie vooraf goedgekeur nie Die lid is aanspreeklik vir die prysverskil indien spinale-, heup-, knieen kardiale prostese in VMV-gevalle nie by die aangewese diensverskaffer bekom word nie EVARS-prosteses R per bevoordeelde per jaar Vaskulêre/kardiale prosteses Funksionele gesondheidsnoodsaaklike prosteses Intra-okulêre lense Prosteses met rekonstruktiewe of restourerende chirurgie en uitwendige borsprosteses (tydens en nie tydens hospitalisasie) EVARS Endovaskulêre aortavervangingsterapie MMAP Maximum Medical Aid Price MT Medihelp-tarief (sien definisie op bl. 16) VMV Voorgeskrewe minimum voordele R per bevoordeelde per jaar R per bevoordeelde per jaar Sublimiet: 2 lense per bevoordeelde per jaar R3 400 per lens R7 850 per gesin per jaar Dag-tot-dag-voordele ALGEMENE PRAKTISYNS, SPESIALISTE EN NOODEENHEDE Behandeling (mediese en chirurgiese dienste, narkose sowel as materiaal en medisyne wat tydens die lewering van die diens gebruik word) Konsultasies en opvolgkonsultasies FISIOTERAPIE Behandeling en materiaal KLINIESE SIELKUNDE EN PSIGIATRIESE VERPLEGING Dienste tydens en nie tydens hospitalisasie ARBEIDS- EN SPRAAKTERAPIE, DIEETKUNDIGE DIENSTE, OUDIOMETRIE, PODIATRIE, MASSERING, ORTOPTIESE, CHIROPRAKTIESE, HOMEOPATIESE, KRUIEKUNDIGE EN NATUROPATIESE DIENSTE, OSTEOPATIESE EN BIOKINETIESE DIENSTE MEDISYNE Medisyne wat in die Medihelp-voorkeurapteeknetwerk verkry word en deur n mediese dokter voorgeskryf/geresepteer word Akute medisyne (insluitend medisyne wat by n noodeenheid geresepteer word en medisyne sonder voorskrif, immunisering, voorbehoedmiddels, homeopatiese, kruiekundige, naturopatiese en osteopatiese medisyne) 100% van MT R2 970 per bevoordeelde per jaar, gepoel per gesin per jaar 100% van die MMAP indien generiese medisyne gebruik word 80% van die MMAP indien oorspronklike medisyne gebruik word weens die onbeskikbaarheid van generiese medisyne 70% van die MMAP indien oorspronklike medisyne vrywillig gebruik word hoewel generiese medisyne beskikbaar is R5 090 per bevoordeelde, gepoel per gesin per jaar 9

12 Dag-tot-dag-voordele Nie-VMV- chroniese medisyne Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op Medihelp se bestuursprogram vir chroniese medisyne VMV- chroniese medisyne voorafgoedkeuring en registrasie op Medihelp se bestuursprogram vir VMV-medisyne OOGKUNDE voorafgoedkeuring deur PPN en dienste moet by n PPN-verskaffer bekom word Oogondersoeke 1 saamgestelde ondersoek, insluitend refraksietoets, tonometrie en gesigsveldtoets Bril of kontaklense Voordele is beperk tot óf n bril óf kontaklense Bril Raam en/of lensverbeterings Lense (een paar standaard wit Aquity-lense) 100% van die MMAP indien generiese medisyne gebruik word 80% van die MMAP indien oorspronklike medisyne gebruik word weens die onbeskikbaarheid van generiese medisyne 70% van die MMAP indien oorspronklik medisyne vrywillig gebruik word hoewel generiese medisyne beskikbaar is R per bevoordeelde per jaar 100% van die MHVP 1 saamgestelde ondersoek per 24-maandesiklus per bevoordeelde R750 per bevoordeelde per 24-maandesiklus Enkelvisie, bifokale of multifokale lense per bevoordeelde per 24-maandesiklus Kontaklense R1 660 per bevoordeelde per 24-maandesiklus TANDHEELKUNDE Denis se bestuurdesorgprotokolle Nood tandartsdienste Konserverende tandheelkunde Roetine-ondersoeke 2 per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande) Mondhigiëne Fluoriedbehandeling slegs vir kinders 5 13 jaar Fissuurverseëlaars slegs vir kinders jonger as 16 jaar Stopsels (behandelingsplanne en X-strale mag vir veelvuldige stopsels versoek word) Tandekstraksies en wortelkanaalbehandeling in die spreekkamer Laggas (in die spreekkamer) Tandheelkundige prosedures onder bewuste sedasie in die spreekkamer (sedasiekoste) voorafgoedkeuring en bestuurdesorgprotokolle 2 skaleer- en poleerbehandelings per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande) 1 stopsel per tand in 365 dae Slegs uitgebreide tandheelkundige behandeling en die verwydering van geïmpakteerde tande 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie Plastiese kunsgebit 1 stel (bo- en onderkaak) per bevoordeelde in n 4-jaartydperk X-strale Intra-orale X-strale Ekstra-orale X-strale MT Medihelp-tarief (sien definisie op bl. 16) 1 per bevoordeelde in n 3-jaartydperk 10

13 Dag-tot-dag-voordele Gespesialiseerde tandheelkunde voorafgoedkeuring en Denis se bestuurdesorgprotokolle Gedeeltelike metaalraamkunsgebit Kaak-en-gesigchirurgie en mondpatologie Chirurgie in die spreekkamer Voordele vir temporomandibulêre gewrigsterapie is beperk tot niechirurgiese intervensies/ behandeling Kroon- en brugwerk voorafgoedkeuring Inplantate voorafgoedkeuring Ortodontiese behandeling (slegs een bevoordeelde per gesin mag per kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin) voorafgoedkeuring en ortodontiese behoefteontleding MT Medihelp-tarief (sien definisie op bl. 16) 2 gedeeltelike rame (bo- en onderkaak) per bevoordeelde in n 5-jaartydperk 3 krone per gesin per jaar, een keer per tand in n 5-jaartydperk 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie 2 inplantate per bevoordeelde in n 5-jaartydperk R2 150 vir die inplantaatkomponente per inplantaat 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie R per bevoordeelde 9 18 jaar per leeftyd Betaling slegs vanaf datum van goedkeuring Periodontiese behandeling (slegs konserverende niechirurgiese behandeling) voorafgoedkeuring en registrasie op die Perio- Program PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTE Nie tydens hospitalisasie kliniese protokolle en deur n mediese dokter versoek STANDAARD RADIOLOGIE Nie tydens hospitalisasie kliniese protokolle en deur n mediese dokter of chiropraktisyn versoek (slegs swart-en-wit X-strale) UITWENDIGE PROSTESE, MEDIESE, CHIRURGIESE EN ORTOPEDIESE TOESTELLE Dienste tydens en nie tydens hospitalisasie Kunsoë, spraak- en gehoortoestelle Kunsledemate en rolstoele Insulienpompe (per 5-jaartydperk) Glukometers (per 5-jaartydperk) Mediese toestelle Inkontinensieprodukte/- benodigdhede Hiperbariesesuurstofbehandeling Stomakomponente, uriensakkies en urinêre kateters Pruike voorafgoedkeuring en protokolle (vir alopecia totalis- of kankerpasiënte) 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie R per bevoordeelde per 3-jaartydperk R6 200 per bevoordeelde per 3-jaartydperk R1 590 per bevoordeelde per jaar R1 600 per bevoordeelde in n 3-jaartydperk 11

14 Dag-tot-dag-voordele ondersteunende inligting CPAP-apparate voorafgoedkeuring, kliniese protokolle en voorgeskryf deur n mediese dokter SUURSTOF Nie tydens hospitalisasie voorafgoedkeuring, kliniese protokolle en voorgeskryf deur n mediese dokter CPAP Continuous positive airway pressure R7 950 per toestel per 24-maand tydperk per bevoordeelde 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie Maandelikse ledegeld Afhanklike Hooflid Medihelp Plus R6 252 R6 252 Hierdie is n opsomming van die beskikbare voordele. In geval van n dispuut sal die geregistreerde Reëls van Medihelp (onderhewig aan goedkeuring deur die Registrateur van Mediese Skemas) geld. Indien n bevoordeelde deur die loop van n boekjaar aansluit, sal voordele pro rata bereken word volgens die oorblywende aantal maande van die jaar. Kinderafhanklike <26 jaar R1 560 Algemene uitsluitings 12 Algemeen Dienste wat nie in die Reëls vermeld word nie asook dienste wat, na die mening van die Raad van Trustees, nie gemik is op algemeen aanvaarbare mediese behandeling van n werklike of vermeende siektetoestand of gebrek wat noodsaaklike liggaamsfunksies benadeel of bedreig nie (die proses van veroudering word nie as n siektetoestand of gebrek beskou nie). Reis- en verblyfkoste, insluitend maaltye asook administrasiekoste van n lid en in die geval van n diensverskaffer waar dié koste nie met n VMV verbandhou nie. Aanleg-, intelligensie-/ik- en soortgelyke toetse asook die behandeling van leerprobleme. Operasies, behandelings en prosedures uit eie keuse; vir kosmetiese doeleindes; en vir vetsug, met die uitsondering van die behandeling van vetsug wat deur n mediese spesialis as lewensnoodsaaklik gemotiveer en vooraf deur Medihelp goedgekeur is. Behandeling van opsetlike selftoegediende beserings, tensy dit n voorgeskrewe minimum voordeel is. Dienste wat teen die Vergoedingskommissaris, n werkgewer of enige ander party eisbaar is, behoudens die bepalings van reël Invul van mediese en ander vraelyste/sertifikate wat nie op versoek van Medihelp gedoen word nie en dienste wat daarmee verband hou. Koste vir getuienis in n regsgeding. Koste wat die skematarief vir n diens of die maksimum voordeletoekenning waarop n lid geregtig is, oorskry, onderhewig aan PMB. Afsprake nie nagekom nie.

15 Mediese toestande Behandeling van onvrugbaarheid, uitgesluit die behandeling soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit. Behandeling van alkoholisme en dwelmmisbruik asook dienste gelewer deur inrigtings wat geregistreer is kragtens die Wet op die Voorkoming en Behandeling van die Misbruik van Afhanklikheidsvormende Stowwe, 2008 (Wet No 70 van 2008) of deur ander inrigtings wie se dienste van dieselfde aard is, uitgesluit dienste soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit. Behandeling van impotensie. Behandeling van beroepsiektes. Prosedures en dienste Kunsmatige bevrugting van n persoon soos in die Wet op Nasionale Gesondheid, 2003 (Wet No 61 van 2003) omskryf. Immuniserings (insluitend immuniseringsprosedures en -materiaal) wat deur n werkgewer vereis word, behalwe griepimmuniserings asook standaard kinderimmunisering. Oefenings-, voorligtings- en rehabilitasieprogramme. Dienste gelewer deur maatskaplike werkers. Koste van tuisbesoeke en tuisprogramme. Wanneer slegs akkommodasie voorsien en/of algemene versorgingsdienste gelewer word. Die koste van vervoer met n ambulans/noodvoertuig van n hospitaal/ander inrigting na n woning; vir n opsetlik selftoegediende besering, tensy dit n voorgeskrewe minimum voordeel is; vir n besoek aan vriende/familie; en na n mediese dokter se spreekkamer wanneer die doel van die besoek/konsultasie/behandeling nie verband hou met n opname in n hospitaal nie. Die koste verbonde aan die oes en/of berging van menslike weefsel, insluitend maar nie beperk nie tot stamselle, vir die toekomstige gebruik in die behandeling van n mediese toestand wat nog nie by n bevoordeelde gediagnoseer is nie. Patologiedienste versoek deur n persoon wat nie n mediese praktisyn is nie. Radiologiedienste versoek deur n persoon wat nie n mediese praktisyn is nie. Borsaugmentasie. Borsreduksie. Gastroplastiek. Geslagsveranderingsoperasie. Lipektomie. Ontharing. Otoplastiek/rekonstruksie van die oor. Refraktiewe prosedures. Skleroterapie. Fasiliteitsfooie by noodeenhede. Laporoskopiese appendektomie. Medisyne, wegdoenbare items en ander produkte Verbande, watte, pleisters en soortgelyke materiaal wat nie tydens n behandeling/prosedure deur n diensverskaffer gebruik word nie. Voedingvervangers, -aanvullers en patente voedsel met inbegrip van babakos. Multivitamien- en multimineraalaanvullings alleen of in kombinasie met stimulante (tonikums). Eetlusdempers. Alle patente middels, sonbrandmiddels, anaboliese steroïede, kontaklensskoonmaakmiddels asook middels wat nie by die Suid-Afrikaanse Medisynebeheerraad geregistreer is nie, behalwe in die geval van medisyne-items wat in die volgende gevalle deur Medihelp goedgekeur is medisyne-items met pasiëntspesifieke vrystellings ingevolge artikel 21 van die Wet op die Beheer van Medisyne en Verwante Stowwe, 1965 (Wet No 101 van 1965) soos gewysig; homeopatiese en naturopatiese medisyne-items wat geldige NAPPI-kodes het; medisyne uit bloedprodukte; en indien deeglik gedokumenteerde bewys van doeltreffendheid en kostedoeltreffendheid bestaan wat op grondige stawing gebaseer is. Alle biologiese en ander medisyne-items op Medihelp se medisyne-uitsluitingslys. Hoëtegnologiebehandelingsmodaliteite, -chirurgiese toestelle en -medisyne. Niesteroïdale anti-inflammatoriese medisyne wat 180 eenhede per bevoordeelde per jaar oorskry en van die voordele vir akute medisyne geëis word. Toestelle Bloeddrukmeters. Gemotoriseerde bewegingshulpmiddels/toestelle. Kommode. Verhoogde toiletsitplek. Hospitaalbeddens wat tuis gebruik word. Toestelle wat sigvermoë verbeter, uitgesluit brille en kontaklense. Matrasse en kussings. Bra s sonder uitwendige prostese. Tandheelkunde-uitsluitings Mondhigiëne Mondhigiënevoorligting- en evaluasies. Fluoried wat deur professionele persone aan bevoordeeldes 13 jaar en ouer. Bleik van tande. Voedings- en tabakadvies. Koste van voorgeskrewe tandepasta, mondspoelmiddels (bv. Corsodyl) en rome. Fissuurverseëlaars vir pasiënte wat 16 jaar en ouer is. Stopsels/herstellings Stopsels om tande te herstel wat deur abrasie weens oorywerige borsel, afslyting, erosie of fluorose beskadig is. Harsbindings vir herstellings wat as n aparte prosedure van die herstelling gehef word. Poleer van herstellings. Bladgoudherstellings. Osoonterapie. Vervanging van amalgaamstopsels (silwer stopsels) met komposietstopsels (wit stopsels). 13

16 14 Wortelkanaalbehandeling en ekstraksies Wortelkanaalbehandeling op primêre tande (melktande). Direkte en indirekte pulpa-oorkappings. Wortelkanaalbehandeling op verstandtande (derde kiestande). Plastiese kunsgebit/antisnorktoestelle/mondskerms Diagnostiese kunsgebit en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Antisnorktoestelle en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Voorlopige kunsgebit en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Die kliniese fooi vir die herstel van kunsgebit, vervanging van tande in kunsgebit en om n sagteweefselbasis by nuwe kunsgebit te voeg. (Die laboratoriumfooi sal teen die Medihelp-tandheelkundetarief gedek word indien kliniese protokolle van toepassing is.) Die laboratoriumkoste wat met mondskerms verband hou. (Die kliniese fooi sal teen die Medihelptandheelkundetarief gedek word indien kliniese protokolle van toepassing is.) Hoë-impakakriel. Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Gedeeltelike metaalraamkunsgebit Metaalbasis op gedeeltelike en volledige kunsgebit, insluitend die laboratoriumkoste. Hoë-impakakriel. Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Kroon- en brugwerk Krone of retensiekrone op verstandtande (derde kiestande). Foptande op tweede kiestande. Kroon- en brugprosedures vir kosmetiese redes asook die verbandhoudende laboratoriumkoste. Kroon- en brugprosedures waar daar nie omvattende verlies aan tandstruktuur teenwoordig is nie en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Volledige okklusale rehabilitasie en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Voorlopige krone en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Porseleinfinere en -inlegsels asook die verbandhoudende laboratoriumkoste. Noodkrone wat nie geplaas word vir onmiddellike beskerming van n beskadigde tand nie, asook die verbandhoudende laboratoriumkoste. Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Inplantate Inplantate op verstandtande (derde kiestande). Dolder-stange en geassosieerde ankerkomponente op inplantate (laboratoriumkoste ingesluit). Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Ortodontiese behandeling Ortodontiese behandeling vir kosmetiese redes en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Ortodontiese behandeling van persone wat 18 jaar en ouer is. Ortodontiese herbehandeling en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Koste van deursigtige retensiemateriaal. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Ortodontiesverwante chirurgie. Periodontiese behandeling Chirurgiese periodontiek, insluitend gingivektomie, periodontale flapchirurgie, weefseloorplanting en hemiseksie van n tand. Perioskyfieplasing. Kaak- en gesigchirurgie en mondpatologie Ortognatiese chirurgie (kaakkorreksie) en enige ortodontiesverwante chirurgie, asook enige gepaardgaande hospitaalonkoste en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Beenaugmentasie. Been- en ander weefselregenerasieprosedures. Koste van beenregenerasiemateriaal. Die outotransplantasie van tande. Sinusligprosedures. Die sluiting van n oraal-antrale opening (itemkode 8909), indien saam met geïmpakteerde tande geëis tydens dieselfde besoek (itemkode 8941, 8943 en 8945). Hospitalisasie (algemene narkose) Indien die rede vir die hospitaalopname weens vrees of angs vir tandheelkundige behandeling is. Veelvuldige hospitaalopnames. Indien die verkryging van n steriele fasiliteit die enigste rede vir die opname is. Die koste van tandeelkundemateriaal vir prosedures wat onder algemene narkose uitgevoer word. Hospitaal- en narkose-eise vir die volgende prosedures is nie gedek indien dit onder algemene narkose uitgevoer word nie: Apisektomies. Dentektomies. Frenektomies. Konserverende tandheelkundige behandeling (stopsels, ekstraksies en wortelkanaalbehandeling vir volwassenes tydens hospitalisasie. Professionele mondhigiëneprosedures. Inplantologie en chirurgiese prosedures wat daarmee verband hou. Chirurgiese ontbloting van tande vir ortodontiese redes.

17 Bykomende Skema-uitsluitings Spesiale verslae. Tandheelkundebewyse, insluitend dento-regsfooie. Gedragsbestuur. Intramuskulêre en subkutane inspuitings. Prosedures wat as buitengewone omstandighede en as ongelyste prosedures omskryf word. Afsprake nie nagekom nie. Behandelingsplan voltooi (itemkode 8120). Elektrognatografiese metings, pantografiese metings en ander soortgelyke elektroniese ontledings. Mikrobiotiese toetse en toetse om vatbaarheid vir tandbederf te bepaal. Pulpatoetse. Koste van mineraaltrioksied. Emaljemikro-abrasie. Verduideliking van terme Bybetalings is die verskil tussen die dekking wat Medihelp verleen en die koste/tarief wat vir die mediese diens gehef is. Bybetalings moet direk aan die diensverskaffer betaal word. Lede moet in die volgende gevalle bybetalings maak: Indien dokters en ander verskaffers van mediese dienste tariewe hef wat Medihelp se skematarief oorskry, is die lid verantwoordelik vir die betaling van die verskil tussen die bedrag geëis en die bedrag wat Medihelp betaal; Indien Medihelp se voordeletoekenning nie 100% is nie (bv. vir oorspronklike akute medisyne), of indien die koste die limiet vir die betrokke diens oorskry (bv. vir mediese, chirurgiese en ortopediese toestelle); en Indien n lid verkies om nie dienste by n aangewese diensverskaffer (bv. die ICON-netwerk in die geval van onkologie) te ontvang nie, of indien n voorafbepaalde bybetaling op n sekere diens van toepassing is, soos per voordele-opsie aangedui. Chroniese medisyne is medisyne wat gebruik word vir n chroniese siektetoestand wat langtermynbehandeling vereis en aan die volgende vereistes voldoen: Dit moet gebruik word om n ernstige mediese toestand te behandel en/of voorkom; Dit moet ononderbroke vir n tydperk van drie maande of langer gebruik word; Dit moet gebruik word om lewe te behou, die vordering van n siektetoestand te vertraag en natuurlike fisiologie te herstel; Dit moet in Suid-Afrika geregistreer wees vir die behandeling van die mediese toestand waarvoor dit voorgeskryf is; en Dit moet die aanvaarde behandeling wees volgens plaaslike en internasionale behandelingsprotokolle en -algoritmes. EVARS-prostese sal slegs vir voordele oorweeg word indien die pasiënt aan abdominale aorta-aneurisme ly met n gepaardgaande hoë narkoserisiko. n Formularium is n wetenskaplik saamgestelde lys van kostedoeltreffende akute en chroniese medisyne wat deur n spesifieke voordele-opsie gedek word. n Formularium kan op die aktiewe bestanddele van die medisyne gebaseer wees of kan met bepaalde handelsname verband hou. Funksionele gesondheidsnoodsaaklike prosteses is prosteses wat n liggaamsdeel of komponent daarvan noodsaaklikerwys vervang, of n noodsaaklike liggaamsfunksie vervul. Hospitaalvoordele is voordele vir dienste wat tydens hospitaalverblyf deur die hospitaal gelewer word. Dit sluit saalakkommodasie en saalmedisyne in, asook standaard radiologie en patologie, fisioterapie en ander aanvullende gesondheidsdienste wat tydens hospitalisasie gelewer word. Hospitaalvoordele is aan voorafgoedkeuring onderhewig en n 20%-bybetaling sal op die hospitaalrekening toegepas word indien die opname nie vooraf goedgekeur word nie. Noodopnames moet op die eerste werksdag ná die opname geregistreer word (sien ook Nood mediese toestand ). Kaak-en-gesigchirurgie verwys na dienste wat met die kaak en gesig verband hou, veral gespesialiseerde chirurgie aan hierdie areas. n Limiet is die maksimum voordelebedrag wat vir n spesifieke diens, apparaat of toestel betaal word, byvoorbeeld in die geval van prosteses. Die Maximum Medical Aid Price (MMAP) is die verwysingsprys wat Medihelp gebruik om voordele vir akute en chroniese medisyne te bepaal. Die MMAP is die gemiddelde prys van al die generiese ekwivalente wat vir n etiese medisyne-item beskikbaar is Die Medihelp-verwysingsprys (MHVP) is op alle voorafgoedgekeurde VMV-medisyne van toepassing. Die prys word bepaal volgens die kostedoeltreffendste behandeling ooreenkomstig getuienisgebaseerde geneeskundige beginsels. Die MHVP verskil tussen voordele-opsies en kan voortdurend wysig (byvoorbeeld wanneer nuwe generiese ekwivalente op die mark bekendgestel word). Besoek gerus Medihelp se webtuiste by vir die nuutste MHVP. Dit is raadsaam om jou dokter te raadpleeg indien jy VMVmedisyne gebruik om te sorg dat jy sover moontlik medisyne op die MHVP gebruik en sodoende bybetalings kan voorkom of verminder. 15

18 Medihelp-tarief verwys na die tarief wat Medihelp vir verskillende mediese dienste betaal, en kan insluit die gekontrakteerde tarief vir dienste soos met sekere diensverskaffersgroepe soos hospitale ooreengekom, die Medihelp-tandheelkundetarief vir tandeelkundedienste, en die enkelafsetprys vir akute medisyne. Die onderskeie tariewe word in die Reëls van Medihelp omskryf. Medisyne is n stof of mengsel van stowwe wat deur die mediese wetenskap as eties aanvaar word en by die Suid- Afrikaanse Medisynebeheerraad geregistreer is om toegedien of aangewend te word vir die voorkoming, behandeling of genesing van n siekte (sien ook Chroniese medisyne ). MIV-toetsing behoort in n gekontroleerde kliniese omgewing uitgevoer te word om MIV-status te bepaal en behoort vooren natoetsingsberading in te sluit. Die toetsing kan moontlik gevolg word deur patologietoetse volgens die Skema se protokolle. n Nood mediese toestand is die skielike en onverwagse voorkoms van n gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vereis en waar die versuim om hierdie behandeling te verskaf, die ernstige aantasting van liggaamsfunksies of ernstige wanfunksionering van n orgaan of liggaamsdeel tot gevolg kan hê of die persoon se lewe in ernstige gevaar kan stel. n Mediese praktisyn moet die nood mediese toestand as sulks sertifiseer. Noodsaaklike mediese voordele sluit in voordele vir hospitalisasie, VMV, traumaherstel en komplementêre sorg terwyl jy herstel. Bybetalings en sublimiete kan in sommige gevalle geld. beteken dat geen oorhoofse limiet (voordelebedrag) of tydperk (bv. n 3-jaartydperk) op die spesifieke diens/prosedure van toepassing is nie. Dit verwys nie na die aantal dae se verblyf in die hospitaal of die aantal prosedures wat van toepassing is nie. Per jaar beteken vanaf 1 Januarie tot 31 Desember van daardie jaar. Indien n bevoordeelde deur die loop van n boekjaar aansluit, sal voordele pro rata bereken word volgens die oorblywende aantal maande van die jaar. Alle limiete is geldig vir n jaar, tensy anders aangedui. Privaat verpleging is n diens wat tuis aan pasiënte as n alternatief vir hospitalisasie gelewer word. Voordele vir privaat verpleging is onderhewig aan voorafgoedkeuring deur Medihelp en sluit algemene dienste soos bad en algemene versorging uit. Die rugbehandelingsprogram is n niechirurgiese intervensie wat in die plek van chirurgie toegepas word om siektes/ abnormaliteite/aandoenings van die spinale kolom te bestuur. Hierdie benadering tot rug- en nekpynbehandeling betrek n interdissiplinêre span wat die rehabilitasieprogram hanteer. n Unieke program word vir elke individu saamgestel volgens die pasiënt se behoeftes en kliniese diagnose. Pasiënte word geëvalueer om vas te stel of hulle geskik is om aan die program deel te neem. n Siklus beteken die vasgestelde duur van die voordelesiklus, beginnende op die datum van die eerste diens en daarna bereken vanaf die datum van elke daaropvolgende diens. Standaardimmunisering is immunisering vir kinders volgens die Departement van Gesondheid se riglyne op die standaardimmuniseringstabel. n Tydperk verwys na die spesifieke tydsverloop wat per voordeel beskryf word, bv. tandheelkunde, of die datum van inskrywing as bevoordeelde. Vaskulêre/kardiale prostese sluit in kunsmatige hartkleppe, pasaangeërs en verwante of verbandhoudende funksionele hulpmiddels. Voorafgoedkeuring behels dat goedkeuring vir die diens verkry word voordat dit gelewer word. Voorbehoedmiddels sluit in inspuitbare, intra-uteriene, transdermale en orale voorbehoedmiddels. Voorgeskrewe minimum voordele (VMV) word betaal vir 26 chroniese toestande op die CDL en 270 diagnoses met hul behandelings wat in die Regulasies van die Wet op Mediese Skemas, 1998 (Wet No 31 van 1998) gepubliseer is. Hierdie Regulasies verplig mediese skemas om voordele te betaal vir die diagnose, behandeling en sorgkoste wat met enige van hierdie toestande verband hou asook vir mediese noodgevalle (wat voldoen aan die gepubliseerde definisie) sonder dat enige limiete van toepassing is. VMV is aan voorgoedkeuring, protokolle en die gebruik van aangewese diensverskaffers onderhewig, waar toepaslik (bv. ICON vir kankerbehandeling). VMV-dienste word eers uit die toepaslike dag-tot-dagvoordele betaal. Protokolle is kliniese riglyne vir die behandeling van mediese toestande wat deur kenners van die spesifieke mediese toestande saamgestel is en op beste praktyk gebaseer is. 16

19 kontak ons Medihelp Medihelp Kliëntesorgsentrum Tel: Faks: (lidmaatskapnavrae) (eis-indiening) (algemene navrae) Hospitaalopnames (Alle hospitaalopnames moet vooraf goedgekeur word) Tel: Faks: Voorgeskrewe minimum voordele (VMV) Tel: Faks: VMV- chroniese medisyne en meer as 30 dae se medisynevoorraad Tel: Faks: (chroniese en VMV-medisyne) Faks: (meer as 30 dae se medisynevoorraad) Chroniese nierdialise & suurstof wat tuis toegedien word Tel: Faks: Privaat verpleging, hospies- en subakutesorgfasiliteite Tel: Faks: Onkologie Tel: Faks: MRB en RT-skanderings, prosteses en VMV-dienste (tydens hospitalisasie) Tel: Faks: Medihelp-bedroglyn Tel: Faks: Vennote ER 24 Tel: Denis (tandheelkunde) Tel: Faks: MIV-/vigsprogram en nablootstellingsprofilakse Tel: Noodgevalle: Faks: PPN (oogkundige dienste) Tel: or Raad vir Mediese Skemas Tel:

20 A12809 BLOG Medihelp is n gemagtigde verskaffer van finansiële dienste (FSP No 15738) Geadministreer deur Strata Healthcare Management (Edms) Bpk (Reg No 2003/008154/07) (FSP No 45722)