September medihelp plus ledegids 2018

Transcriptie

1 September 2017 medihelp plus ledegids 2018

2 Beste Medihelp-lid Welkom by jou produkaanbieding vir By Medihelp is al ons aksies daarop gefokus om by jou unieke behoeftes te pas, en hierdie gids voorsien jou van al die inligting wat jy benodig om jou spesifieke voordele te benut, jou lidmaatskap van Medihelp te bestuur, die waarde van ondersteuningsprogramme te geniet en met ons te skakel. Die gids is vir jou gerief in die volgende afdelings verdeel, sodat jy maklik die inligting kan opspoor waarna jy soek: produk Jou produk is ontwikkel om by jou unieke gesondheidsorgbehoeftes te pas diens Ons voorsien gebruikergesentreerde ondersteuningsdienste aanlyn en aflyn wat jou bystaan en ondersteun met die bestuur van jou lidmaatskap en voordele waarde Ons het op grond van jou profiel en gesondheidsorgbehoeftes programme en inisiatiewe ontwikkel soos HealthPrint, ons gratis aanlyn welstandsprogram, om waarde toe te voeg skakeling Ons bied n verskeidenheid skakelingsgeleenthede om gerieflike en doeltreffende tweerigtingkommunikasie met jou te bewerkstellig Hartlike groete Heyn van Rooyen Hoofbeampte 1

3 inhoud (Klik op die inhoud hieronder vir meer inligting) 3 Die regte keuse produk 4 n Opsomming van jou voordele-opsie 5 Bykomende versekerde voordele 6 Standaardimmunisering vir kinders 7 Voordele 7 Kernvoordele 10 Inwendig geïnplanteerde prostese 11 Dag-tot-dag-voordele 14 Algemene uitsluitings 15 Tandheelkunde-uitsluitings 17 Ondersteunende inligting oor hoe om jou voordele te benut 17 Hospitalisasie 19 Voorgeskrewe minimum voordele (VMV) 22 Nood mediese dienste 23 Medisynevoordele 25 Indiening van eise 25 Gesondheidsdienste wat in die buiteland gelewer word 27 Voorafgoedkeuring vir sekere dienste om voordele te kan eis 31 Verduideliking van terme diens 33 Die Reëls van Medihelp 33 Jou lidmaatskapkaart 34 Beveiligde webblad vir lede 34 App vir lede 35 Inskrywingsvoorwaardes 35 Jou afhanklikes 36 Ledegeld 37 Verwisseling van voordele-opsie 37 Opsommende state 37 Jou besonderhede 38 Betalings aan Medihelp 39 Dispute waarde 40 HealthPrint 41 élan gesondheidstydskrif 41 Gesondheidsorgondersteuningsprogramme 41 Onkologieprogram 42 MIV-/vigsprogram 43 Rugbehandelingsprogram 43 Hoërisikoprogram skakeling 44 Sosiale media 44 Algemene jaarvergadering (AJV) 44 Briewe en e-pos 44 Adviseurs 45 Rapporteer bedrog 46 Kontak ons 2

4 die regte keuse Met n waardegedrewe ingesteldheid fokus ons daarop om in jou gesondheid- en welstandsbehoeftes te voorsien, en word ons produkte en dienste pasgemaak om n individuele ervaring te verseker wanneer jy oor die volgende sleutelareas met die Skema kontak maak: Produkte Dienste Waarde Skakeling N STABIELE GESONDHEID- SORGVENNOOT 112 JAAR ervaring in die medieseskemabedryf As n SELFGEADMINISTREERDE mediese skema is Medihelp ten volle in beheer en word alle administrasiekoste streng bestuur GROOT EN BETROUBAAR Medihelp is een van die vyf grootste oop mediese skemas in Suid-Afrika EISEBETALING is gewaarborg danksy ons AA- gradering deur Global Credit Rating STANDVASTIGHEID Medihelp se bevoordeeldes het n gemiddelde ouderdom van 37 jaar, wat n gesonde risikopoel bied en bydra tot ons volhoubaarheid DIENS EN SKAKELING Ons lede en adviseurs se dienservarings word by die skakelingspunt gemeet deur voice-of-the-customer - navorsing, wat deurlopende terugvoer moontlik maak oproepe beantwoord volgelinge op sosiale skriftelike navrae app-gebruikers gemiddelde hospitaalopnames per maand ONS SOLVENSIEVLAK Medihelp handhaaf deurlopend n solvensievlak vêr bo die bedryfsvereiste eise verwerk webbesoeke per jaar mysos in noodgevalle Hierdie app verseker dat jy en jou geliefdes in n noodgeval opgespoor kan word Opvoedkundige video s Moeitevrye bemagtiging oor toepaslike onderwerpe Oproepsentrum 60 hulpvaardige konsultante om jou by te staan 3 App vir lede Met n elektroniese lidmaatskapkaart en onmiddellike voordelebevestiging Beveiligde webblad n Aanlyn hub met al jou Medihelp-diensfunksies

5 produk Medihelp Plus bied omvattende dekking vir mediese noodgevalle, privaat hospitalisasie en voorkomende sorg, asook ruim voordele vir n verskeidenheid dag-tot-dag- mediese dienste wat in jou en jou geliefdes se gesondheidsbehoeftes voorsien. n Opsomming van jou voordele-opsie HOSPITAALVOORDELE (GEEN OORHOOFSE JAARLIKSE LIMIET) Enige hospitaal NOODSAAKLIKE DEKKING Diagnose, behandeling en sorgkoste van 270 VMV- en 26 chroniese toestande op die CDL Aangewese diensverskaffers & spesialisnetwerk geld POSTHOSPITAALSORG Tot 30 dae na ontslag GESPESIALISEERDE RADIOLOGIE MRB, RT-beelding en angiografie Onbeperk PET-skandering R per geval TRAUMAVERWANTE VOORDELE Insluitend nablootstellingsprofilakse in geval van seksuele aanranding of toevallige blootstelling aan MIV PAD- EN LUGVERVOER (Netcare 911) Onbeperk binne die RSA 24-uur-hulplyn & traumaberading Maandelikse ledegeld Hooflid Afhanklike Kinderafhanklike <26 jaar R7 464 R7 464 R1 860 Werkgewersbydrae is nie by die maandelikse ledegeld ingereken nie. Kinders betaal die ledegeld vir kinderafhanklikes totdat hulle 26 jaar oud is. VOORDELE VIR CHRONIESE MEDISYNE (Nie-VMV) R per bevoordeelde per jaar VOORDELE VIR AKUTE MEDISYNE R5 650 per bevoordeelde per jaar, gepoel per gesin VOORDELE VIR STANDAARDRADIOLOGIE Onbeperk PATOLOGIEVOORDELE Onbeperk VERSEKERDE TANDHEELKUNDEVOORDELE VERSEKERDE OOGKUNDEVOORDELE Brille/kontaklense ANDER VERSEKERDE VOORDELE R3 250 per bevoordeelde per jaar, gepoel per gesin Algemene praktisyns & spesialiste Kliniese sielkunde en psigiatriese verpleging Fisioterapie 4

6 bykomende versekerde voordele Bykomende versekerde voordele bied jou dekking vir swangerskap en babaverwante voordele, gesondheidstoetse, voorkomende en welstandsorg asook n rugbehandelingsprogram. Beskrywing SWANGERSKAP- EN BABAVOORDELE Swangerskapkonsultasies 2D-sonars Eerste twee konsultasies by n algemene praktisyn of spesialis GESONDHEIDSTOETSE EN WELSTANDSVOORDELE* Op versoek van n mediese dokter (Dokter se konsultasie word uit beskikbare dag-tot-dag-voordele betaal) Papsmeer (itemkode 4566/4559) Prostaattoets (PSA-vlak) vir mans > 40 jaar (itemkode 4519) FOBT vir bevoordeeldes > 50 jaar (itemkode 4351) Mammogram vir vroue > 40 jaar (itemkode 3605/39175/34100/34101) Beenmineraaldigtheidstoets (BMD) vir vroue > 50 jaar (itemkode 3604/50120) BESKIKBAAR BY ONS WELSTANDSVERSKAFFERS CLICKS- EN DIS-CHEM-APTEEKKLINIEKE:* Vrywillige MIV-toetsing en berading Bloedglukose of totale cholesterol of kombinasietoets (bloedglukose, totale cholesterol, LMI en bloeddrukmeting) KONSULTASIE BY DIEETKUNDIGE Indien LMI-toetsuitslag by n welstandsverskaffer dui op n LMI > 30 en indien op HealthPrint geregistreer (itemkode ) IMMUNISERING Toedieningsfooi by Clicks- of Dis-Chem-apteekklinieke ingesluit Standaardimmuniseringskedule soos deur die Departement van Gesondheid gepubliseer vir bevoordeeldes < 7 jaar Griepinenting Tetanusinenting MPV-inenting protokolle van toepassing: jaar jaar PNEUMOVAX-INENTING Pasiënte wat op Medihelp se behandelingsprogram vir asma of COLS geregistreer is (NAPPI-kode ) > 55 jaar RUGBEHANDELINGSPROGRAM by n DBC-fasiliteit Onderhewig aan protokolle en voorafgoedkeuring Voordeel 12 per gesin per jaar 2 per gesin per jaar 2 per baba < 1 jaar 1 patologietoets per bevoordeelde per jaar 1 radiologie-ondersoek per bevoordeelde per jaar Onbeperk 1 per bevoordeelde per jaar 1 konsultasie per geregistreerde HealthPrintbevoordeelde per jaar Standaardskedule per bevoordeelde 1 per bevoordeelde per jaar 2 inentings per bevoordeelde 3 inentings per bevoordeelde 1 inenting per bevoordeelde in n 5-jaarsiklus 1 program per bevoordeelde per jaar * Hierdie voordele is nie beskikbaar indien jy vir n chroniese/vmv-toestand geregistreer is nie, aangesien dit dan nie meer as voorkomende sorg beskou word nie. Voordele word betaal teen. 5 FOBT Fekale okkulte bloedtoets LMI Liggaamsmassa-indeks COLS Chroniese obstruktiewe lugwegsiekte MPV Menspapilloomvirus VMV Voorgeskrewe minimum voordele DBC Document-Based Care MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 31)

7 Standaardimmunisering vir kinders Jou voordele-opsie bied voordele vir standaardimmunisering vir kinders jonger as sewe jaar, en dis belangrik om hierdie immunisering te laat doen soos voorgeskryf in die Departement van Gesondheid se uitgebreide immuniseringsprogram (EPI). Indien jou kind nie geïmmuniseer word op die spesifieke ouderdomme soos in die tabel hieronder aangedui nie, sal Medihelp nie die koste van die entstof betaal nie. Sluit aan by HealthPrint, Medihelp se gratis aanlyn welstandsprogram, en registreer vir ons kleuterprogram sodat ons vir jou nuusbriewe kan stuur en jou kan herinner om jou kleinding te laat inent. Lees meer op bladsy 40. By geboorte BCG-immunisering vir TB Orale polio-immunisering 6 weke Orale polio-immunisering Rotavirusimmunisering Immunisering vir difterie, tetanus, asellulêre pertussis (kinkhoes) asook die onaktiewe polio-immunisering, Haemophilus influenzae Tipe B- en hepatitis B-immunisering gekombineerd (1) Gekonjugeerde pneumokokkusimmunisering 10 weke Immunisering vir difterie, tetanus, asellulêre pertussis (kinkhoes) asook die onaktiewe polioimmunisering, Haemophilus influenzae Tipe B- en hepatitis B-immunisering gekombineerd (2) 6 maande Maselsimmunisering (1) 9 maande Gekonjugeerde pneumokokkusimmunisering Waterpokkiesimmunisering 12 maande Maselsimmunisering (2) 18 maande Immunisering vir difterie, tetanus, asellulêre pertussis (kinkhoes) asook die onaktiewe polioimmunisering en Haemophilus influenzae Tipe B- en hepatitis B-immunisering gekombineerd (4) 6 jaar Immunisering vir tetanus en difterie 14 weke Rotavirusimmunisering Immunisering vir difterie, tetanus, asellulêre pertussis (kinkhoes) asook die onaktiewe polioimmunisering en Haemophilus influenzae Tipe B- en hepatitis B-immunisering gekombineerd (3) Gekonjugeerde pneumokokkusimmunisering 6

8 voordele Kernvoordele VMV Trauma NMD Beskrywing DIAGNOSE, BEHANDELING EN SORGKOSTE VAN 270 VMV-TOESTANDE EN 26 CHRONIESE TOESTANDE OP DIE CHRONIC DISEASES LIST (CDL) Onderhewig aan protokolle, voorafgoedkeuring en aangewese diensverskaffers TRAUMA WAT HOSPITALISASIE VEREIS IN DIE GEVAL VAN: Motorongelukke Steekwonde Skietwonde Kopbeserings Brandwonde Amper-verdrinking Onderhewig aan goedkeuring, VMV-protokolle en gevallebestuur NABLOOTSTELLINGSPROFILAKSE NOODVERVOERDIENSTE (Netcare 911) RSA, Lesotho, Swaziland, Mosambiek, Namibië en Botswana Onderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolle In die land waarin die bevoordeelde woon Padvervoer Lugvervoer Voordeel 100% van die koste Onbeperk Bybetalings mag geld indien vrywillig van aangewese diensverskaffers/ protokolle afgewyk word 100% van die koste Onbeperk Onbeperk 50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie Buite die land waarin die bevoordeelde woon Padvervoer R1 900 per geval 50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie Lugvervoer R per geval 50%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie 24-UUR-HULPLYN EN TRAUMABERADING (Netcare 911) Skakel CDL Chronic Diseases List MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 31) NMD Nood mediese dienste VMV Voorgeskrewe minimum voordele 7

9 Kernvoordele Beskrywing HOSPITALISASIE (staats- en privaat hospitale en dagklinieke) Onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur Intensiewe sorg en hoësorg Saalakkommodasie Teaterfooie Saalmedisyne Konsultasies, chirurgie en narkose POSTHOSPITAALSORG Professionele dienste wat verband hou met n opname in n privaat hospitaal deur Medihelp goedgekeur en benodig vir tot 30 dae na ontslag (medisyne op voorskrif en mediese toestelle word betaal uit beskikbare voordele) Spraakterapie Arbeidsterapie Fisioterapie BEVALLING (geboorte) Onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur TUISBEVALLING Onderhewig aan voorafgoedkeuring Professionele verpleegfooie Toerusting Materiaal en medisyne STANDAARDRADIOLOGIE, PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTE Tydens hospitalisasie Onderhewig aan kliniese protokolle GESPESIALISEERDE RADIOLOGIE Tydens en nie tydens hospitalisasie Slegs dienste deur n spesialis versoek en onderhewig aan kliniese protokolle MRB en RT-beelding (onderhewig aan voorafgoedkeuring) Angiografie PET-skandering SUURSTOF Tydens hospitalisasie AANVULLENDE GESONDHEIDSDIENSTE Tydens hospitalisasie Arbeids- en spraakterapie, dieetkundige dienste, oudiometrie, podiatrie, massering, ortoptiese, chiropraktiese, homeopatiese, kruiekundige en naturopatiese dienste, osteopatiese en biokinetiese dienste Voordeel Onbeperk 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie L = R1 700 per jaar L+ = R2 300 per jaar Onbeperk 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie R per geval 20%-bybetaling per geval indien nie vooraf goedgekeur nie Onbeperk Onbeperk vir MRB, RT-beelding en angiografie R per geval vir PET-skandering (nie-vmv-gevalle) Onbeperk Onbeperk Fisioterapie op verwysing van die behandelende mediese dokter NEUROSTIMULATORS Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Toestel en komponente R per bevoordeelde per jaar MRB Magnetiese resonansiebeelding PET Positron-emissie tomografie MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 31) VMV Voorgeskrewe minimum voordele 8 RT Rekenaartomografie

10 Kernvoordele Beskrywing NIERDIALISE Tydens en nie tydens hospitalisasie Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle TOEPASLIKE VOORGESKREWE MEDISYNE GERESEPTEER EN GEHEF DEUR DIE HOSPITAAL OM UIT TE NEEM OP DIE DAG VAN ONTSLAG (TTO) (VMV-/chroniese medisyne uitgesluit) PSIGIATRIESE BEHANDELING VAN N GEESTES- GESONDHEIDSTOESTAND Onderhewig aan voorafgoedkeuring, dienste gelewer in n goedgekeurde hospitaal/fasiliteit en deur n mediese dokter voorgeskryf Professionele dienste tydens en nie tydens hospitalisasie deur n psigiater gelewer Algemene saalakkommodasie Medisyne tydens behandeling in die instansie gebruik Buitepasiëntkonsultasies ONKOLOGIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op Medihelp se onkologiebestuursprogram Protokolle en aangewese diensverskaffer van toepassing Hospitaal en verwante kankerbehandeling en -dienste, wat insluit: Radioterapie Bragiterapie Chemoterapie en gepaardgaande adjuvante medisyne (medisyne onderhewig aan die MOVP) Beenmurg-/stamseloorplantings (onderhewig aan VMV-wetgewing) HOSPIESDIENSTE EN SUBAKUTESORGFASILITEITE AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring, en dienste gelewer in n goedgekeurde fasiliteit en deur n mediese dokter voorgeskryf PRIVAAT VERPLEGING AS ALTERNATIEF VIR HOSPITALISASIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring (Algemene dag-tot-dag-versorging uitgesluit) ORGAANOORPLANTING (slegs VMV) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en kliniese protokolle Voordeel Onbeperk R530 per opname R per bevoordeelde per jaar (maksimum van R per gesin per jaar) 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie Onbeperk Bybetalings geld vir dienste wat vrywillig buite die netwerk gelewer word (10%) en/of van die protokol afwyk (10%) Onbeperk 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie 20%-bybetaling per geval indien nie vooraf goedgekeur nie 100% van die koste Onbeperk Kornea-inplanting R per inplanting per jaar MOVP Medihelp-onkologieverwysingsprys MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 31) TTO VMV To take out (medisyne) Voorgeskrewe minimum voordele 9

11 Kernvoordele Beskrywing ENDOSKOPIESE PROSEDURES In die dokter se spreekkamer, in n dagkliniek of tydens hospitalisasie (insluitend materiaal) TANDHEELKUNDIGE PROSEDURES ONDER ALGEMENE NARKOSE Tydens hospitalisasie Onderhewig aan voorafgoedkeuring en aangewese diensverskaffer se bestuurdesorgprotokolle APPENDEKTOMIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring Konvensionele prosedure Voordeel Onbeperk 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie Slegs vir verwydering van geïmpakteerde tande en omvattende tandheelkundige behandeling vir kinders jonger as 5 jaar een keer per leeftyd 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie Onbeperk Laparoskopiese prosedure Hospitalisasie: R per bevoordeelde PROSTATEKTOMIE Onderhewig aan voorafgoedkeuring Konvensionele of laparoskopiese prosedure Onbeperk Robotgeassisteerde laparoskopiese prosedure Hospitalisasie: R per bevoordeelde Inwendig geïnplanteerde prostese Beskrywing Alle hospitaalopnames is onderhewig aan voorafgoedkeuring, protokolle en gevallebestuur Voordeel 20%-bybetaling per opname indien nie vooraf goedgekeur nie Die lid is aanspreeklik vir die prysverskil indien spinale, heup-, knie- en kardiale prostese in VMVgevalle nie by die aangewese diensverskaffer bekom word nie INWENDIGE GEÏNPLANTEERDE PROSTESE EVARS-prostese R per bevoordeelde per jaar Vaskulêre/kardiale prostese R per bevoordeelde per jaar Funksionele gesondheidsnoodsaaklike prostese Intra-okulêre lense Prostese met rekonstruktiewe of restourerende chirurgie en uitwendige borsprostese (tydens en nie tydens hospitalisasie) R per bevoordeelde per jaar Sublimiet: 2 lense per bevoordeelde per jaar R3 800 per lens R8 750 per gesin per jaar Inplanteerbare gehoorapparate (Komponente en toestelle ingesluit) R per bevoordeelde per jaar EVARS Endovaskulêre aortavervangingschirurgie MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 31) VMV Voorgeskrewe minimum voordele 10

12 Dag-tot-dag-voordele Beskrywing ALGEMENE PRAKTISYNS, SPESIALISTE EN NOODEENHEDE Behandeling (mediese en chirurgiese dienste, narkose sowel as materiaal en medisyne wat tydens die lewering van die diens gebruik word) Konsultasies en opvolgkonsultasies FISIOTERAPIE Behandeling en materiaal KLINIESE SIELKUNDE EN PSIGIATRIESE VERPLEGING Tydens en nie tydens hospitalisasie AANVULLENDE GESONDHEIDSDIENSTE Arbeids- en spraakterapie, dieetkundige dienste, oudiometrie, podiatrie, massering, ortoptiese, chiropraktiese, homeopatiese, kruiekundige en naturopatiese dienste, osteopatiese en biokinetiese dienste MEDISYNE Medisyne wat in die Medihelp-voorkeurapteeknetwerk verkry word en deur n mediese dokter voorgeskryf/geresepteer word Akute medisyne (insluitend medisyne wat by n noodeenheid geresepteer word en selfmedikasie, immunisering, voorbehoedmiddels, homeopatiese, kruiekundige, naturopatiese en osteopatiese medisyne) Nie-VMV- chroniese medisyne Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op Medihelp se bestuursprogram vir chroniese medisyne Voordeel 100% van MT Onbeperk R3 250 per bevoordeelde per jaar, gepoel per gesin 100% van die MMAP indien generiese medisyne gebruik word 80% van die MT indien generiese medisyne nie beskikbaar is nie 70% van die MMAP indien oorspronklike medisyne vrywillig gebruik word hoewel generiese medisyne beskikbaar is R5 650 per bevoordeelde per jaar, gepoel per gesin 100% van die MMAP indien generiese medisyne gebruik word 80% van die MT indien generiese medisyne nie beskikbaar is nie 70% van die MMAP indien oorspronklike medisyne vrywillig gebruik word hoewel generiese medisyne beskikbaar is R per bevoordeelde per jaar VMV- chroniese medisyne Onderhewig aan voorafgoedkeuring en registrasie op Medihelp se bestuursprogram vir VMV-medisyne 100% van die MHVP Onbeperk MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 31) VMV Voorgeskrewe minimum voordele MMAP Maximum Medical Aid Price MHVP Medihelp-verwysingsprys 11

13 Dag-tot-dag-voordele Beskrywing OOGKUNDE Onderhewig aan voorafgoedkeuring deur PPN en dienste moet by n PPN-verskaffer bekom word Oogondersoeke 1 saamgestelde ondersoek, insluitend refraksietoets, tonometrie en gesigsveldtoets Bril of kontaklense Voordele is beperk tot óf n bril óf kontaklense Bril Raam en/of lensverbeterings Lense (een paar standaard wit Aquity-lense) Voordeel 1 saamgestelde ondersoek per bevoordeelde per 24-maandesiklus R750 per bevoordeelde per 24-maandesiklus Enkelvisie-, bifokale of multifokale lense per bevoordeelde per 24-maandesiklus Kontaklense R1 660 per bevoordeelde per 24-maandesiklus TANDHEELKUNDE Onderhewig aan aangewese diensverskaffer se bestuurdesorgprotokolle Konserverende tandheelkunde Roetine-ondersoeke Mondhigiëne Fluoriedbehandeling slegs vir kinders > 5 en < 13 jaar Fissuurverseëlaars slegs vir kinders jonger as 16 jaar Stopsels (behandelingsplanne en X-strale mag vir veelvuldige stopsels versoek word) Tandekstraksies en wortelkanaalbehandeling in die spreekkamer Laggas (in die spreekkamer) Tandheelkundige prosedures onder bewuste sedasie in die spreekkamer (sedasiekoste) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en bestuurdesorgprotokolle 2 per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande) 2 skaleer- en poleerbehandelings per bevoordeelde per jaar (een keer elke 6 maande) 1 stopsel per tand in 365 dae Slegs uitgebreide tandheelkundige behandeling en die verwydering van geïmpakteerde tande 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie Plastiese kunsgebit 1 stel (bo- en onderkaak) per bevoordeelde in n 4-jaartydperk X-strale Intra-orale X-strale Ekstra-orale X-strale 1 per bevoordeelde in n 3-jaartydperk MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 31) PPN Preferred Provider Negotiators 12

14 Dag-tot-dag-voordele Beskrywing Gespesialiseerde tandheelkunde Onderhewig aan voorafgoedkeuring en aangewese diensverskaffer se bestuurdesorgprotokolle Gedeeltelike metaalraamkunsgebit Kaak-en-gesigchirurgie en mondpatologie Chirurgie in die spreekkamer Voordele vir temporomandibulêre gewrigsterapie is beperk tot niechirurgiese intervensies/behandeling Kroon- en brugwerk Onderhewig aan voorafgoedkeuring Inplantate Onderhewig aan voorafgoedkeuring Ortodontiese behandeling (slegs een bevoordeelde per gesin mag per kalenderjaar met ortodontiese behandeling begin) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en ortodontiese behoefteontleding Periodontiese behandeling Onderhewig aan voorafgoedkeuring en n behandelingsplan Slegs konserverende niechirurgiese behandeling PATOLOGIE EN MEDIESE TEGNOLOOGDIENSTE Nie tydens hospitalisasie Onderhewig aan kliniese protokolle en deur n mediese dokter versoek STANDAARDRADIOLOGIE Nie tydens hospitalisasie Onderhewig aan kliniese protokolle en deur n mediese dokter of chiropraktisyn versoek (slegs swart en wit X-strale) MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 31) Voordeel 2 gedeeltelike rame (bo- en onderkaak) per bevoordeelde in n 5-jaartydperk 3 krone per gesin per jaar, een keer per tand in n 5-jaartydperk 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie 2 inplantate per bevoordeelde in n 5-jaartydperk R2 270 vir die inplantaatkomponente per inplantaat 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie R per bevoordeelde > 9 en < 18 jaar oud per leeftyd Betaling slegs vanaf datum van goedkeuring 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie Onbeperk Onbeperk 13

15 Dag-tot-dag-voordele Beskrywing Voordeel UITWENDIGE PROSTESE, MEDIESE, CHIRURGIESE EN ORTOPEDIESE TOESTELLE Dienste tydens en nie tydens hospitalisasie Kunsoë R per bevoordeelde per 3-jaarsiklus Spraak- en gehoortoestelle R per bevoordeelde per 3-jaarsiklus Kunsledemate R7 850 per bevoordeelde per 3-jaarsiklus Rolstoele R7 850 per bevoordeelde per 3-jaarsiklus Insulienpompe (per 5-jaarsiklus) Glukometers (per 5-jaarsiklus) Mediese toestelle Hiperbariesesuurstof behandeling Stomakomponente Inkontinensieprodukte/- benodighede Pruike (vir alopecia totalis- of kankerpasiënte) Onderhewig aan voorafgoedkeuring en protokolle CPAP-apparaat Voorgeskryf deur n mediese dokter SUURSTOF Nie tydens hospitalisasie Onderhewig aan voorafgoedkeuring, kliniese protokolle en voorgeskryf deur n mediese dokter CPAP Continuous positive airway pressure MT Medihelp-tarief (sien definisie op bladsy 31) R1 700 per bevoordeelde per jaar Onbeperk R1 700 per bevoordeelde in n 3-jaartydperk R8 850 per bevoordeelde per 24-maandesiklus Onbeperk 20%-bybetaling indien nie vooraf goedgekeur nie Hierdie is n opsomming van die beskikbare voordele. In geval van n dispuut sal die geregistreerde Reëls van Medihelp (onderhewig aan goedkeuring deur die Raad vir Mediese Skemas) geld. Indien n bevoordeelde deur die loop van n boekjaar aansluit, sal voordele pro rata bereken word volgens die oorblywende aantal maande van die jaar. Algemene uitsluitings Algemeen Dienste wat nie in die Reëls vermeld word nie asook dienste wat, na die mening van die Raad van Trustees, nie gemik is op algemeen aanvaarbare mediese behandeling van n werklike of vermeende siektetoestand of gebrek wat noodsaaklike liggaamsfunksies benadeel of bedreig nie (die proses van veroudering word nie as n siektetoestand of gebrek beskou nie). Reis- en verblyfkoste, insluitend maaltye asook administrasiekoste van n bevoordeelde en in die geval van n diensverskaffer waar dié koste nie met VMV-toestande verband hou nie. Aanleg-, intelligensie-/ik- en soortgelyke toetse asook die behandeling van leerprobleme. 14

16 15 Operasies, behandelings en prosedures uit eie keuse; vir kosmetiese doeleindes; en vir vetsug, met die uitsondering van die behandeling van vetsug wat deur n mediese spesialis as lewensnoodsaaklik gemotiveer en vooraf deur Medihelp goedgekeur is. Invul van mediese en ander vraelyste/sertifikate wat nie op versoek van Medihelp gedoen word nie en dienste wat daarmee verband hou, insluitend mediese toetse vir loopbaandoeleindes of ontspanningsaktiwiteite. Koste vir getuienis in n regsgeding. Koste wat die skematarief vir n diens of die maksimum voordeletoekenning waarop n lid geregtig is, oorskry, onderhewig aan VMV. Afsprake nie nagekom nie. Mediese toestande Behandeling van onvrugbaarheid, uitgesluit die behandeling soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit. Behandeling van alkoholisme en dwelmmisbruik asook dienste gelewer deur inrigtings wat geregistreer is kragtens die Wet op die Voorkoming en Behandeling van die Misbruik van Afhanklikheidsvormende Stowwe 70 van 2008 of deur ander inrigtings wie se dienste van dieselfde aard is, uitgesluit dienste soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 uiteengesit. Behandeling van impotensie. Prosedures en dienste Kunsmatige bevrugting van n persoon soos in die Wet op Nasionale Gesondheid 61 van 2003 omskryf. Immuniserings (insluitend immuniseringsprosedures en -materiaal) wat deur n werkgewer vereis word, behalwe griepimmuniserings asook standaard kinderimmunisering. Oefenings-, voorligtings- en rehabilitasieprogramme. Dienste gelewer deur maatskaplike werkers. Koste van tuisbesoeke en tuisprogramme. Wanneer slegs akkommodasie voorsien en/of algemene versorgingsdienste gelewer word. Die koste van vervoer met n ambulans/noodvoertuig van n hospitaal/ander inrigting na n woning; vir n besoek aan vriende/familie; en na n mediese dokter se spreekkamer wanneer die doel van die besoek/konsultasie/behandeling nie verband hou met n opname in n hospitaal nie. Die koste verbonde aan die oes en/of berging van menslike weefsel, insluitend maar nie beperk nie tot stamselle, vir die toekomstige gebruik in die behandeling van n mediese toestand wat nog nie by n bevoordeelde gediagnoseer is nie. Patologiedienste versoek deur n persoon wat nie n mediese dokter is nie. Radiologiedienste versoek deur n persoon wat nie n mediese dokter is nie, met die uitsondering van n chiropraktisyn wat wit en swart X-strale mag aanvra. Fasiliteitsfooie by noodeenhede. Fisioterapiedienste wat met die verwydering van geïmpakteerde verstandtande verband hou en dienste tydens hospitalisasie wat nie op verwysing van die behandelende mediese dokter gelewer word nie. Medisyne, wegdoenbare items en ander produkte Verbande, watte, pleisters en soortgelyke materiaal wat nie tydens n behandeling/prosedure deur n diensverskaffer gebruik word nie. Voedingvervangers, -aanvullers en patente voedsel met inbegrip van babakos. Multivitamien- en multimineraalaanvullings alleen of in kombinasie met stimulante (tonikums). Eetlusdempers. Alle patente middels, sonbrandmiddels, anaboliese steroïede, kontaklensskoonmaakmiddels asook middels wat nie by die Suid-Afrikaanse Medisynebeheerraad geregistreer is nie, behalwe in die geval van medisyneitems wat in die volgende gevalle deur Medihelp goedgekeur is medisyne-items met pasiëntspesifieke vrystellings ingevolge artikel 21 van die Wet op die Beheer van Medisyne en Verwante Stowwe 101 van 1965 soos gewysig; homeopatiese en naturopatiese medisyne-items wat geldige NAPPI-kodes het; medisyne wat van bloedprodukte geproduseer word; en indien deeglik gedokumenteerde bewys van doeltreffendheid en kostedoeltreffendheid bestaan wat op grondige stawing gebaseer is. Kombinasie-analgetika, insluitend opiate en opiaatkombinasie-analgetika, wat 360 eenhede per bevoordeelde per jaar oorskry en van die voordele vir akute medisyne geëis word. Niesteroïdale anti-inflammatoriese medisyne wat 180 eenhede per bevoordeelde per jaar oorskry en van die voordele vir akute medisyne geëis word. Doeke vir kinders en volwassenes. Preparate om op te hou rook. Toestelle Bloeddrukmeters. Kommode. Verhoogde toiletsitplek. Hospitaalbeddens wat tuis gebruik word. Toestelle wat sigvermoë verbeter, uitgesluit brille en kontaklense. Matrasse en kussings. Bra s sonder uitwendige prostese. Tandheelkunde-uitsluitings Mondhigiëne Mondhigiënevoorligting- en evaluasies. Fluoried wat professioneel toegedien word aan bevoordeeldes jonger as 5 jaar en 13 jaar en ouer. Bleik van tande. Voedings- en tabakadvies. Koste van voorgeskrewe tandepasta, mondspoelmiddels (bv. Corsodyl) en rome. Fissuurverseëlaars vir pasiënte wat 16 jaar en ouer is.

17 Stopsels/herstellings Stopsels om tande te herstel wat deur abrasie weens oorywerige borsel, afslyting, erosie of fluorose beskadig is. Harsbindings vir herstellings wat as n aparte prosedure van die herstelling gehef word. Poleer van herstellings. Bladgoudherstellings. Osoonterapie. Vervanging van amalgaamstopsels (silwer stopsels) met komposietstopsels (wit stopsels). Wortelkanaalbehandeling en ekstraksies Wortelkanaalbehandeling op primêre tande (melktande). Direkte en indirekte pulpa-oorkappings. Wortelkanaalbehandeling op verstandtande (derde kiestande). Plastiese kunsgebit/antisnorktoestelle/mondskerms Diagnostiese kunsgebit en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Antisnorktoestelle en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Voorlopige kunsgebit en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Die kliniese fooi vir die herstel van kunsgebit, vervanging van tande in kunsgebit en om n sagteweefselbasis by nuwe kunsgebit te voeg. (Die laboratoriumfooi sal teen die Medihelp-tandheelkundetarief gedek word indien kliniese protokolle van toepassing is.) Die laboratoriumkoste wat met mondskerms verband hou. (Die kliniese fooi sal teen die Medihelp-tandheelkundetarief gedek word indien kliniese protokolle van toepassing is.) Hoë-impakakriel. Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Gedeeltelike metaalraamkunsgebit Metaalbasis op gedeeltelike en volledige kunsgebit, insluitend die laboratoriumkoste. Hoë-impakakriel. Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Kroon- en brugwerk Krone of retensiekrone op verstandtande (derde kiestande). Foptande op tweede kiestande. Kroon- en brugprosedures vir kosmetiese redes asook die verbandhoudende laboratoriumkoste. Kroon- en brugprosedures waar daar nie omvattende verlies aan tandstruktuur teenwoordig is nie en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Okklusale mondrehabilitasie en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Voorlopige krone en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Porseleinfinere en -inlegsels asook die verbandhoudende laboratoriumkoste. Noodkrone wat nie geplaas word vir onmiddellike beskerming van n beskadigde tand nie, asook die verbandhoudende laboratoriumkoste. Die koste van goud, edelmetale, semi-edelmetale en platinumfoelie. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Inplantate Inplantate op verstandtande (derde kiestande). Dolder-stange en geassosieerde ankerkomponente op inplantate (laboratoriumkoste ingesluit). Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Ortodontiese behandeling Ortodontiese behandeling vir kosmetiese redes en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Ortodontiese behandeling van persone wat jonger as 9 jaar en 18 jaar en ouer is. Ortodontiese herbehandeling en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Koste van deursigtige retensiemateriaal. Afleweringsfooie ten opsigte van laboratoriumdienste. Ortodontiesverwante chirurgie. Periodontiese behandeling Chirurgiese periodontiek, insluitend gingivektomie, periodontale flapchirurgie, weefseloorplanting en hemiseksie van n tand. Perioskyfieplasing. Kaak-en-gesigchirurgie en mondpatologie Ortognatiese chirurgie (kaakkorreksie) en enige ortodontiesverwante chirurgie, asook enige gepaardgaande hospitaalonkoste en die verbandhoudende laboratoriumkoste. Beenaugmentasie. Been- en ander weefselregenerasieprosedures. Koste van beenregenerasiemateriaal. Die outotransplantasie van tande. Sinusligprosedures. Die sluiting van n oraal-antrale opening (itemkode 8909), indien saam met geïmpakteerde tande geëis tydens dieselfde besoek (itemkode 8941, 8943 en 8945). Hospitalisasie (algemene narkose) Indien die rede vir die hospitaalopname weens vrees of angs vir tandheelkundige behandeling is. Veelvuldige hospitaalopnames. Indien die verkryging van n steriele fasiliteit die enigste rede vir die opname is. Die koste van tandeelkundemateriaal vir prosedures wat onder algemene narkose uitgevoer word. Hospitaal- en narkose-eise vir die volgende prosedures is nie gedek indien dit onder algemene narkose uitgevoer word nie: Apisektomies. Dentektomies. Frenektomies. Konserverende tandheelkundige behandeling (stopsels, ekstraksies en wortelkanaalbehandeling) vir volwassenes tydens hospitalisasie. 16

18 Professionele mondhigiëneprosedures. Inplantologie en chirurgiese prosedures wat daarmee verband hou. Chirurgiese ontbloting van tande vir ortodontiese redes. Bykomende Skema-uitsluitings Spesiale verslae. Tandheelkundebewyse, insluitend dento-regsfooie. Gedragsbestuur. Intramuskulêre en subkutane inspuitings. Prosedures wat as buitengewone omstandighede en as ongelyste prosedures omskryf word. Afsprake nie nagekom nie. Behandelingsplan voltooi (itemkode 8120). Elektrognatografiese metings, pantografiese metings en ander soortgelyke elektroniese ontledings. Mikrobiotiese toetse en toetse om vatbaarheid vir tandbederf te bepaal. Pulpatoetse. Koste van mineraaltrioksied. Emaljemikro-abrasie. Ondersteunende inligting oor hoe om jou voordele te benut Hospitalisasie Moet jy hospitaal toe gaan? Onthou om voorafgoedkeuring te kry Beplande opnames Alle hospitaal- en dagkliniekopnames: kry vroegtydig voorafgoedkeuring, want ons mag dalk meer inligting van jou dokter benodig, bv. toetsuitslae of verslae. Dit sal voorkom dat jy n 20%-bybetaling moet maak. Noodopnames Kry goedkeuring op die 1ste werksdag na die opname. Hoe om jou hospitaalopname vooraf goed te keur Daar is verskeie maniere om voorafgoedkeuring vir jou hospitaalopname te kry en ons het n geoutomatiseerde goedkeuringstelsel ontwikkel wat onmiddellik goedkeuring vir 19 prosedures verleen, 24 uur per dag, sewe dae per week. Onmiddellike e-goedkeuring Prosedures wat dadelik outomaties goedgekeur kan word Adenoïdektomie Histeroskopie Miringotomie Appendektomie Intra-uteriene toestelle Normale geboorte Besnydenis Keisersnee Sisto-uretroskopie Cholesistektomie Kolonoskopie Sterilisasie Dilatasie en kurettasie Laparoskopie Tonsillektomie Gastroskopie Miomektomie Vasektomie Histerektomie 17

19 E-goedkeuringsproses Stap 1 Besoek Medihelp se webblad by Stap 2 By Teken in/registreer, kies Lede, gaan na die beveiligde webblad en klik op Teken aan. As jy eers moet registreer, kies Registreer, volg die maklike aanwysings en teken dan in op die beveiligde webblad vir lede. Stap 3 Klik op Voorafgoedkeuring en kies Hospitaalvoorafgoedkeuring. Volg dan die stappe om jou hospitaalopname goed te keur en jy sal dadelik besonderhede van die goedkeuring via SMS ontvang asook n e-pos met jou verwysingsnommer. Goedkeuring van ander prosedures Doen aansoek op Medihelp se beveiligde webblad vir lede, of gebruik een van die goedkeuringskanale hieronder. Ander maniere van voorafgoedkeuring Goedkeuring deur die app vir slimfone Laai die app af by istore en Google Play ios Android Windows Ander goedkeuringskanale E-pos Telefoon Faks Tandheelkunde hospitalauth@medihelp.co.za Inligting wat vir voorafgoedkeuring nodig is Jou lidnommer en besonderhede Besonderhede van die pasiënt Die prosedure- en diagnosekodes (kry dit by jou dokter) Die behandelende dokter se besonderhede en praktyknommer Besonderhede van die hospitaal waar die pasiënt opgeneem word en die hospitaal se praktyknommer Die datum en tyd van die opname Vir sommige prosedures mag bykomende inligting versoek word, soos mediese verslae, X-strale of bloedtoetsuitslae. Medihelp se voorafgoedkeuringskonsultante sal vir jou kan sê wat nodig is. Besonderhede van die narkotiseur (vir tandheelkundeprosedures). Video oor hospitalisasie Om na n video oor hospitalisasie te kyk of n pamflet hieroor af te laai, besoek 18

20 Voorgeskrewe minimum voordele (VMV) Wat is voorgeskrewe minimum voordele (VMV) VMV verwys na n reeks dienste en toestande wat mediese skemas ingevolge die Wet op Mediese Skemas 131 van 1998 moet dek, en sluit in mediese noodgevalle (soos wetlik omskryf op bladsy 20), 270 gelyste diagnose-en-behandelingspare (DTP s), en 26 chroniese siektes op die Chronic Diseases List (CDL). VMV- en CDL-toestande 1. Addison se siekte 2. Asma 3. Bipolêre gemoedsversteuring 4. Brongiëktase 5. Chroniese obstruktiewe lugwegsiekte (COLS) 6. Chroniese renale siekte 7. Crohn se siekte 8. Diabetes insipidus 9. Diabetes mellitus tipe Diabetes mellitus tipe Disritmie 12. Epilepsie 13. Gloukoom 14. Hartversaking 15. Hemofilie A en B 16. Hiperlipidemie 17. Hipertensie 18. Hipotiroïdisme 19. Kardiomiopatie 20. Koronêre arteriesiekte 21. Parkinson se siekte 22. Rumatoïede artritis 23. Sistemiese lupus-eritematose (SLE) 24. Skisofrenie 25. Ulseratiewe kolitis 26. Veelvuldige sklerose Onthou: Voordele vir VMV-dienste geld slegs vanaf die datum waarop Medihelp die dienste goedkeur. Jy sal ook n skedule van die goedgekeurde dienste ontvang. Dienste word eers uit die toepaslike beskikbare voordele betaal. Maatreëls wat vir alle VMV-verwante dienste geld wanneer voordele oorweeg word Voorafgoedkeuring Aangewese diensverskaffers Protokolle Medisyneformulariums Verwys na die tabel op bladsy 29 vir besonderhede oor hoe om die voordele te benut Lees asseblief die opsomming van jou voordele sodat jy weet watter aangewese verskaffers jy moet gebruik om bybetalings te vermy Behandelingsriglyne soos vervat in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas, 1998 gepubliseer n Lys van medisyne wat goedgekeur is vir die behandeling van die toestande 19

21 Hoe om jou voordele vir VMV-toestande te benut Konsultasies en dienste Noodgevalle Stap 1: Registreer jou toestand Skakel Medihelp se VMVvoorafgoedkeuringsafdeling by en voorsien die toepaslike ICD10-kode aan hulle (jou dokter kan dié kode aan jou voorsien). Jou toestand sal dan vir VMV geregistreer word sodra jy die goedkeuringskedule ontvang, sal jy weet presies watter dienste goedgekeur is. Stap 2: Jou voordeleskedule Die goedkeuringskedule lys die getal konsultasies en ander behandelings wat goedgekeur is as deel van jou behandelingsprotokol. Lees asseblief hierdie skedule aandagtig deur, want slegs die dienste op die skedule sal vir VMV kwalifiseer. Indien jou dokter ander dienste wil voorskryf wat nie op die skedule gelys is nie, moet jy Medihelp by skakel en goedkeuring vir die dienste versoek. Medisyne Om jou medisyne vir VMV te registreer, moet jy die aansoekvorm vir VMV- en chroniese medisyne voltooi, wat jy kan aflaai by die beveiligde webblad vir lede (klik op Vorms ) of telefonies van ons Kliëntesorgsentrum by kan versoek. Vir sekere toestande op die aansoekvorm is intreekriteria gestel waaraan jy moet voldoen om vir VMV te kwalifiseer. Dit kan toetsuitslae en doktersmotiverings of -verslae insluit. Stuur asseblief dié inligting saam waar nodig sodat ons jou aansoek vinniger kan afhandel. Mediese noodgevalle wat aan die omskrywing hieronder voldoen, kwalifiseer ook vir VMV, mits die dokter die geval as sulks motiveer. Jy moet asseblief die noodgeval so gou as moontlik na die insident laat goedkeur, maar beslis op die eerste werksdag na jy opgeneem is, deur Medihelp by te skakel. n Noodgeval word só in die Wet omskryf: Enige skielike en onverwagse voorkoms van n gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vereis en waar die versuim om hierdie behandeling te verskaf, die ernstige aantasting van liggaamsfunksies of ernstige wanfunksionering van n orgaan of liggaamsdeel tot gevolg kan hê of die persoon se lewe in ernstige gevaar kan stel. n Mediese praktisyn moet die nood mediese toestand as sulks sertifiseer. Hospitalisasie Alle hospitaalopnames moet vooraf goedgekeur word deur Medihelp by te skakel, of jy kan aansoek doen op die beveiligde webblad vir lede, met die app vir lede, of deur e-pos na hospitalauth@medihelp.co.za te stuur. Alle opnames behalwe noodopnames wat nie vooraf goedgekeur word nie, is onderhewig aan n 20%-bybetaling op die voordelebedrag van die hospitaalrekening. Noodopnames moet goedgekeur word op die eerste werksdag na die opname. Wenk: Fasiliteitsfooie by noodeenhede kwalifiseer nie vir voordele nie, en indien die pasiënt nie direk na n besoek aan n noodeenheid in die hospitaal opgeneem word nie, is VMV nie van toepassing nie. 20

22 Spesialisnetwerke vir VMV-dienste Medihelp se spesialisnetwerke ondersteun jou wanneer jy vir VMV-toestande behandel word. Deur spesialiste te besoek wat deel van dié netwerke is, kan jy uitgawes uit jou eie sak beperk, aangesien hierdie spesialiste se tariewe grootliks ooreenstem met dié van Medihelp. Dis maklik om jou naaste netwerkspesialis op te spoor: Alle netwerkspesialiste word op ons webblad gelys. Besoek spesialiste uit 21 dissiplines Jou VMV-dienste sal ten volle betaal word en ander dienste teen die Medihelp-tarief indien jy n netwerkspesialis gebruik. Jy sal aanspreeklik wees vir die verskil tussen die koste en die Medihelp-tarief indien jy nie n netwerkspesialis gebruik nie. Wenk: Om enige verrassings op jou spesialiste se rekenings te voorkom, skakel hulle voordat jy die konsultasie of behandeling ontvang en doen navraag oor hulle fooie. Sodoende weet jy vooraf hoeveel jou bybetaling sal wees (indien enige). Jy kan ook n laer fooi met die spesialis onderhandel of reël vir afbetaling. Vermy bybetalings op VMV-dienste 1. Kry voorafgoedkeuring vir alle VMV-dienste Sorg dat jy voorafgoedkeuring kry vir die toepaslike dienste, insluitend hospitaalopnames. Die tabel op bladsy 29 bevat meer inligting. 2. Volg die protokolle Maak seker dat jou behandelende dokter of gesondheidsorgverskaffer die VMV-behandelingsriglyne volg. 3. Gebruik die MHVP-rekenaar op die beveiligde webblad vir lede om MHVPbybetalings te bereken. 4. Gebruik aangewese of netwerkverskaffers besoek om netwerkverskaffers op te spoor. 21

23 Nood mediese dienste Wat is n noodgeval? Enige skielike en onverwagse voorkoms van n gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vereis en waar die versuim om hierdie behandeling te verskaf, die ernstige aantasting van liggaamsfunksies of ernstige wanfunksionering van n orgaan of liggaamsdeel tot gevolg kan hê of die persoon se lewe in ernstige gevaar kan stel. n Mediese praktisyn moet die nood mediese toestand as sulks sertifiseer. Noodgevalle word ook as VMV-toestande beskou (sien bladsy vir meer oor VMV). Belangrik: Jy moet die noodgeval so gou as moontlik na die insident laat goedkeur, maar beslis op die eerste werksdag na die opname, deur Medihelp by te skakel. Noodvervoerdienste Wie is ons vennoot vir noodvervoerdienste? Netcare 911 is ons vennoot vir die lewer van nood mediese dienste, insluitend noodvervoer, noodbystand en traumaberading. Skakel altyd vir Netcare 911 by om goedkeuring te kry indien jy noodvervoer benodig. Jy het 24 uur per dag, sewe dae per week toegang tot Netcare 911 se nooddienste. Om jou te identifiseer as n lid van Medihelp wat slegs Netcare 911 se dienste mag gebruik, voorsien ons jou van Netcare 911-plakkers wanneer jy die eerste keer by Medihelp aansluit. Jy moet hierdie plakkers op jou motor se agterruit of kantvensters aanbring. Indien jy nuwe of ekstra plakkers benodig, skakel ons by Jy moet ook Netcare 911 se telefoonnommer op jou selfoon stoor sodat jy dit nie hoef te onthou in n noodgeval nie. Jy kan ook die mysos-app op jou slimfoon aflaai en dit aan Netcare 911 koppel. Die mysos-app verleen bystand in n noodgeval Laai die mysos Netcare 911-app af Kies Medihelp as jou verskaffer op die app Laai jou noodkontakte se besonderhede op MEDIESE NOODGEVAL Maak die app oop Die app se GPS sal jou ligging na jou noodkontakte stuur Die app sal Netcare 911 se beheersentrum in kennis stel KOM VEILIG AAN (wanneer jy fietsry, stap of ry) Sleutel jou beplande aankomstyd in Die app bepaal jou ligging n Kaart met jou ligging word na jou noodkontakte gestuur indien jy nie teen die beplande tyd opdaag nie Traumaberadingsdiens Buiten noodvervoerdienste bied Netcare 911 ook aan alle Medihelp-lede gratis 24-uur-toegang tot traumaberading deur gekwalifiseerde mediese personeel by Hierdie diens voorsien jou van vertroulike en betroubare gesondheidsorgadvies. 22

24 Medisynevoordele Verskillende soorte medisyne Akute medisyne Chroniese medisyne Akute medisyne word gebruik om akute siektes in die kort termyn te behandel, soos sinusitis en diarree. Selfmedikasie (akute medisyne wat nie n doktersvoorskrif benodig nie) word ook uit die voordele vir akute medisyne betaal. Chroniese medisyne word gebruik om langtermynsiektes te behandel. Dit moet n ernstige sieke voorkom of behandel, moet gebruik word om lewe te behou, die vordering van die siekte vertraag, natuurlike fisiologie herstel, en moet die aanvaarde behandeling volgens goedgekeurde riglyne wees. VMV- chroniese medisyne VMV- chroniese medisyne word gebruik om enige van die 26 toestande op die Chronic Diseases List (CDL) te behandel indien jou toestand aan die intreekriteria voldoen. Sien bladsy 20 vir meer oor Medihelp se dekking vir jou VMV- chroniese medisyne. Medihelp se medisynevoordele Generiese medisyne 100% van die MMAP* onderhewig aan beskikbare voordele Oorspronklike medisyne indien geen generiese middel beskikbaar is nie 80% van die MT** onderhewig aan beskikbare voordele Vrywillige gebruik van oorspronklike medisyne indien generiese middels beskikbaar is 70% van die MMAP* onderhewig aan beskikbare voordele * MMAP Die Maximum Medical Aid Price dek die koste van die meeste generiese ekwivalente vir oorspronklike medisyne. Dit is slegs van toepassing op akute en nie-vmvchroniese medisyne. ** MT Medihelp-tarief wat Medihelp vir voordele betaal, wat n gekontrakteerde tarief of die enkelafsetprys kan insluit. 23

25 Die voordele van generiese medisyne Voordat n nuwe middel aan die publiek verkoop mag word, moet omvattende navorsing gedoen word om te verseker dat dit doeltreffend en veilig is. Hierdie navorsing kos miljoene rande en farmaseutiese firmas registreer n patent op die medisyne om n deel van dié navorsing- en ontwikkelingskoste terug te vorder. Nadat die patentreg verval het, mag ander farmaseutiese firmas dieselfde doseringsvorm, aktiewe bestanddele en sterkte gebruik, maar met n ander handelsnaam. Hierdie firmas hoef nie weer al die navorsing te herhaal nie, wat die generiese middel heelwat goedkoper maak. Die vervaardiger van die generiese middel moet bewys dat die medisyne net so doeltreffend en van dieselfde gehalte is as die oorspronklike middel. Generiese medisyne is presies dieselfde as die oorspronklike medisyne, maar dit kos jou minder. Vra jou dokter of apteker vir die generiese ekwivalent vir die oorspronklike medisyne. Jy sal ook n SMS van Medihelp ontvang wat jou meedeel dat daar n generiese ekwivalent beskikbaar is wanneer jy n oorspronklike middel koop. Medihelp se voorkeurapteeknetwerk Die meeste apteke in Suid-Afrika is deel van Medihelp se voorkeurapteeknetwerk, wat die kostedoeltreffendste professionele resepteringfooi vir voorgeskrewe medisyne aan Medihelplede bied en só help om addisionele bybetalings op medisyne te voorkom. Spoor jou naaste voorkeurapteek op met Medihelp se app vir slimfone (sien bladsy 34) of besoek Medihelp se webblad by Hoe om bybetalings op medisyne te voorkom 1 2 Besoek n apteek in die Medihelp-voorkeurapteeknetwerk. Gebruik generiese medisyne jou generiese medisyne word betaal teen 100% van die MMAP, terwyl 80% of 70% voordele vir oorspronklike medisyne geld. Jy moet ook die verskil tussen die MMAP en die koste van die oorspronklike produk betaal. 3 Gebruik slegs goedgekeurde VMV-medisyne Medihelp dek jou goedgekeurde VMV-medisyne teen 100% van die Medihelp-verwysingsprys. Video oor generiese medisyne Om na n video oor generiese medisyne te kyk of n pamflet hieroor af te laai, besoek die beveiligde webblad vir lede by 24

26 Indiening van eise Maak seker dat jou eise ons bereik voor die laaste werksdag van die vierde kalendermaand ná die maand waarin die diens gelewer is. Indien die eis geweier is weens ontbrekende of foutiewe inligting, het jy 60 dae vanaf die datum waarop dit geweier is om die eis weer in te dien. Diens gelewer Maand 1 Maand 2 Maand 3 Maand 4 Wie mag jou eise indien? Laaste datum van indiening Die meeste gesondheidsorgverskaffers dien hulle eise direk by Medihelp in en jy hoef dit nie weer te doen nie. As jy egter n rekening self betaal het en daarvoor wil eis, kan jy die rekening op een van die volgende maniere indien: Met die Medihelp-app vir slimfone, deur n foto van die eis te neem met jou foon se kamera en dit in n japtrap in te dien Per e-pos na claims@medihelp.co.za Per pos na Medihelp-eiseadministrasie, Posbus 26004, Arcadia, 0007 Onthou: Jy is steeds verantwoordelik om te sorg dat Medihelp eise ontvang selfs dié wat deur gesondheidsorgverskaffers ingedien word Kontroleer jou maandelikse state gereeld om jou eise te monitor Gesondheidsdienste wat in die buiteland gelewer word Indien jy of een van jou afhanklikes n reis na die buiteland beplan, moet jy Medihelp asseblief van jou planne in kennis stel. Medihelp sal vir jou n dokument stuur waarin ons verduidelik watter proses jy moet volg om te verseker dat enige eise vir moontlike mediese dienste wat in die buiteland gelewer word, doeltreffend verwerk word. Mediese noodgevalle in die buiteland Medihelp-lede is gedek vir mediese noodgevalle vir n tydperk van 90 dae ná hul vertrek uit Suid-Afrika. Medihelp sal dieselfde tarief vir die buitelandse mediese diens betaal as wat vir n plaaslike diens betaal sou word. Die 90-dae-beperking geld slegs vir noodgevalle en is nie in die volgende gevalle van toepassing nie: Indien jy n inwoner van Suid-Afrika, Lesotho, Mosambiek, Namibië, Swaziland of Botswana is en mediese dienste in hierdie lande benodig. Indien jy deur jou werkgewer in die buiteland gestasioneer is. Indien jy in opdrag van jou werkgewer in die buiteland studeer of werk. Voorsien asseblief n brief van jou werkgewer aan Medihelp wat bevestig dat jy in die buiteland werk of studeer. Die brief moet die vertrek- en terugkeerdatum aandui. 25