Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus GR Utrecht Raad van Bestuur St, Jacobsstraat 16 Ziekenhuizen 3511 BS Utrecht Postbus 2680 Particuliere klinieken 3500 GR Utrecht Mondzorgklinieken T F Inlichtingen bij 10 januari 2014 Onderwerp Uitkomsten onderzoek naar Sedatie buiten de 0K /V58801/MI/av Geachte Raad van Bestuur, Middels deze brief wil de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) u graag informeren over de uitkomsten van het in het najaar van 2013 uitgevoerde verificatieonderzoek naar Sedatie buiten de 0K in de ziekenhuizen, particuliere klinieken en overige Zelfstandige Behandelcentra. Aanleiding De richtlijn Sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer is op maandag 12 maart 2012 na jaren van voorbereiding en overleg door de NVA (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie) geautoriseerd en beschikbaar gesteld. Op basis van de maatregelen die per direct van kracht werden heeft de Inspectie de minimumnormen voor veilig sederen vastgelegd in het Toetsingskader Sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer, februari Aanleiding voor het ook in 2012 uitbrengen van dit Toetsingskader waren de impasse in het veld, het (nog) ontbreken van een budget impact analyse (BIA) met een overzicht van de kosten/baten, en de weerstand bij de koepels en de wetenschappelijke verenigingen. Het Toetsingskader is de samenvatting van de gezond verstand minimum veiligheidsmaatregelen (als voorwaarden voor verantwoorde zorg) die staan beschreven in de Richtlijn voor het toepassen van sedatie bij verrichtingen buiten de 0K. Middels het uitbrengen van dit toetsingskader beoogde de inspectie de implementatie van deze maatregelen in alle gezondheidszorgvoorzieningen te versnellen. Anno 2013 krijgt de inspectie regelmatig meldingen en signalen van onveilige zorg rondom ingrepen met sedatie buiten de 0K. Ook in haar Thema Toezicht op andere onderwerpen vindt de inspectie voorbeelden van onverantwoorde zorg bij sedatie. De inspectie besloot ten tijde van het uitbrengen van het Toetsingskader tevens, om na een implementatie periode van een jaar, een verificatie-onderzoek uit te voeren in ziekenhuizen, particuliere klinieken en andere ZBC s aan de hand van het Toetsingskader om te zien of en Pagina 1 van 7

2 in hoeverre de instellingen aan de eisen van het Toetsingskader voldoen bij de het /V58801/Ml/av toepassen van sedatie bij verrichtingen buiten de 0K. Aangezien het onderzoek inventarisatie als doel had zijn op tekortschietende 10 januari 2014 implementatie nog geen handhavende maatregelen getroffen. Bij het vaststellen van onveilige zorg bij sedatie tijdens de inspectiebezoeken is uiteraard wel gehandhaafd en is de instelling gesommeerd de processen rondom de sedatiepraktijk per direct aan te passen. Opzet onderzoek Het onderzoek bestond uit twee delen: een web-based survey en verificatiebezoeken. Web-based survey (WBS) Van 27 mei 2013 tot en met 8juli 2013 werden 224 instellingen, middels een digitale vragenlijst gevraagd naar de implementatie van de richtlijn sedatie en/of analgesie buiten de 0K voor volwassen in de periode 1 april april Omdat registratie van sedaties buiten de 0K vrijwel nergens volledig gebeurde, zijn de resultaten van de web based survey niet betrouwbaar. Verificatiebezoeken De bezoeken bestonden uit semigestructureerde gesprekken met de raad van bestuur, de PSA-commissie en zo nodig kwaliteitsmedewerkers, management en/of sedationisten, het inzien van dossiers van patiënten die een ingreep onder sedatie hadden ondergaan, en een verificatiebezoek aan de afdelingen waar gesedeerd wordt. Na afloop vond een korte evaluatie plaats met de raad van bestuur en/of volgde een directe als er onveilige zorg was geconstateerd of als andere observaties de inspecteurs daartoe aanleiding gaven. Conclusies van de inspectie na bezoeken aan de ziekenhuizen Bijna alle bezochte ziekenhuizen waren actief met het Toetsingskader bezig. Nog niet alles was gerealiseerd maar de implementatie van de maatregelen rondom sedatie buiten de 0K was duidelijk op gang gekomen. De raden van bestuur ondersteunden dit proces, maar hebben moeite met de kosten die een en ander met zich meebrengt. Deze investeringen moeten worden gedaan om in de toekomst veilige zorg te kunnen blijven garanderen bij de ontwikkelingen en keuzes op het gebied van verrichtingen met sedatie buiten de 0K. De PSA-commissies waren over het algemeen ingesteld als ziekenhuiscommissie en kenden duidelijke trekkers voor het sedatiebeleid in het ziekenhuis. De gemengde samenstelling van de commissie bevorderde begrip voor elkaar en de samenwerking binnen het ziekenhuis. In algemene zin kan geconcludeerd worden dat het veiligheidsbewustzijn zoals dat op operatiekamers zijn beslag heeft gekregen, met bijvoorbeeld de time out en sign out procedure, nog niet in alle behandelkamers in Nederland is doorgedrongen. Het invoeren van checklists en time- en sign -outs kan tot verdere kwaliteit- en veiligheidsverbetering leiden. De inspectie trof bij de bezoeken merendeels instellingen aan waar het veiligheidsbewustzijn wel al in ontwikkeling was en waar de multidisciplinaire PSA commissies zich bewust was van de noodzakelijke cultuurveranderingen op de betreffende Pagina 2 van 7

3 afdelingen. Opleidingen tot PSA-specialist waren aangevraagd of reeds aangevangen in de meeste bezochte ziekenhuizen; daar waar zij al werkzaam waren was dit tot volle /V58801/Mi/av tevredenheid van specialisten en patiënten en werd beter voldaan aan de voorwaarden van ari 2014 het toetsingskader zoals screening en registratie. Lastig bleek evenwel nog het effectief en efficiënt inzetten van de aanwezige PSA-specialisten en de raming van de behoefte: in de meeste ziekenhuizen was dit een drempel geweest om te starten of het aantal FTE s uit te breiden. Conclusies van de inspectie na het bezoeken van ZBC s en tandheelkundige klinieken Er zijn twee zelfstandige behandelcentra bezocht. Van één kliniek is tevens aanvullend schriftelijke informatie verkregen. Daarnaast is één kliniek voor mondzorg bezocht, van een andere is schriftelijke informatie opgevraagd en beoordeeld. In alle situaties was er een uitgesproken wens om aan de eisen van het Toetsingskader te voldoen. Het inrichten van een locale PSA-commissie in samenwerking met een nabij gelegen ziekenhuis bleek niet altijd gemakkelijk te realiseren. In de onderzochte klinieken werd in grote lijnen voldaan aan de eisen van het Toetsingskader. Deze instellingen selecteren voor sedatie nadrukkelijk op ASA-classificatie (lof 2). Ook in de bezochte mondzorg kliniek werd voldaan aan de eisen van het Toetsingskader. De inspectie heeft slechts vier instellingen beoordeeld en kon geen algemeen geldende conclusies trekken uit de bezoeken, behoudens de vaststelling dat er aan de voorwaarden van het Toetsingskader grotendeels werd voldaan of binnen afzienbare tijd voldaan ging worden. Ook hier was de aansluiting met de ziekenhuis PSA-commissies nog een zoeken naar de vorm van samenwerken. Overlegstructuren en ontwikkelingen In de looptijd van het onderzoek en na het uitbrengen van het Toetsingskader hebben zich de nodige ontwikkelingen voorgedaan, zowel bij de wetenschappelijke verenigingen als bij de koepels. Ontwikkelingen extern Wetenschappelijke verenigingen De MDL-artsen en de anesthesiologen hebben een intentieverklaring afgegeven om veilige sedatie tot een gezamenlijk speerpunt te maken. Alle voorwaarden voor veilige toepassing die in het Toetsingskader staan, zullen hierbij moeten worden nagekomen. De SEH-artsen waren koplopers met hun opleidingsprogramma voor sedatie op de SEH en hun protocollen. Zij zullen deze verder aanpassen om bekwaamheid vast te leggen en te toetsen analoog aan de opleiding van de sedationisten. Met de abortusartsen zal op een later tijdstip (jan. 2014) worden gesproken over de afgesproken aanpassing van hun protocol en opleiding om tot een goede aansluiting te komen met de landelijke eisen voor veiligheid en vaardigheden. Afgesproken is om naar een retrograde erkenning toe te werken voor de ervaren verpleegkundigen/artsen die sederen in de abortusklinieken. Zij moeten een module volgen en een toets doen: theorie en praktijk. Pagina 3 van 7

4 Landeliike Begeleidingscommissie PSA /\J58801/MI/av Er is een nieuwe Landelijke Begeleidingscommissie samengesteld. Een probleem hierbij is de financiering en de plaatsing van de commissie. Idealiter zou deze commissie ondergebracht moeten zijn onder vleugels van de Orde. De Landelijke Begeleidingscommissie onderschrijft het belang van een breed draagvlak. Zij streeft ernaar zichzelf op termijn overbodig te maken. Zij wil nu nadrukkelijk bereikbaar zijn voor advies ten aanzien van implementatie van het Toetsingskader. De Landelijke Begeleidingscommissie heeft met de inspectie gesproken over het verdere traject van implementatie van de richtlijn. Hierbij zijn ook de resultaten van het inspectieonderzoek aan de orde geweest. Afgesproken is om in het vroege voorjaar 2014 gezamenlijk de publiciteit te zoeken om ruimere bekendheid te geven aan de consequenties van (implementatie van) de richtlijn, waarbij voortschrijdend inzicht en inspectieonderzoek onder de aandacht gebracht zullen worden. De Business Impact Analyse (BIA): Er is in opdracht van de NVZ een BIA gedaan voor de richtlijn als geheel: dit laat een ongunstig beeld zien. De NVA heeft inmiddels opdracht gegeven tot een nieuwe BIA, op de eisen van het Toetsingskader, dit zal naar verwachting een genuanceerder beeld gaan opleveren, waarbij mogelijk ook gekeken kan worden naar de snelle ontwikkelingen van ingrepen buiten de 0K. Overleg NVZ: Met de NVZ werden de resultaten van het onderzoek besproken en de uitkomsten van de BIA. De NVZ heeft nog geen overleg gehad met bijvoorbeeld zorgverzekeraars, DOT onderhoud of NZa over de financiering van de maatregelen. Ontwikkelingen binnen IGZ Binnen de reeds lopende (reguliere) onderzoeken van de inspectie kwamen een aantal (nieuwe) aspecten van de sedatiepraktijk aan de orde die niet meegenomen zijn in het huidige onderzoek. Remifentanil als pijnstiller op de verloskamers en bij abortus? Inmiddels is er een constructief overleg gaande tussen NVA, NVOG en inspectie om een standpunt in te nemen voor pijnstilling/sedatie middels remifentanil en dit overleg uit te breiden naar meer betrokken partijen. Meldingen: In het Landelijke Meldingen Overleg kwamen gedurende de looptijd van het onderzoek diverse meldingen binnen van calamiteiten met een duidelijke samenhang met de gebruikte sedatietechniek en de voorwaarden voor verantwoorde zorg rondom sedatie. Tot en met december 2013 zijn de instellingen waar de calamiteit optrad gevraagd om extra informatie aan te leveren, met name gericht op de implementatie van het Toetsingskader en de Pagina 4 van 7

5 praktijk rondom sedatie in de instelling. Dit is vervolgens door de inspectie separaat /V58801/MI/av beoordeeld. Particuliere Klinieken: Het toezicht op de sedatiepraktijken in de Particuliere Klinieken zal ingebed worden in het toezichtsprogramma voor deze klinieken dit jaar. De sedatiepraktijk zal tevens worden uitgevraagd voor de publicatie van Het resultaat telt. Tandheelkunde en sedatie: Bij het reguliere toezicht op de Tandheelkunde en de Mondzorg krijgen de voorwaarden voor veilige verantwoorde zorg voor de sedatiepraktijk een vaste plek evenals de voorwaarden voor narcoseactiviteiten. De Iachgas-sedatie door tandartsen kent richtlijnen en protocollen. Sedatie bil kinderen/sedatie op intensive care: Deze processen zijn na overweging niet meegenomen in dit verificatieonderzoek, maar zullen op een later moment door de inspectie getoetst worden. Beschouwing Bij de invoering van een richtlijn zo complex als deze, gaat het om een gezamenlijke aanpak van de diverse specialismen in de instelling, het standaardiseren van de voorwaarden voor veilige zorg, het organiseren van opleidingen en de introductie van taakverschuiving. De veiligheidscultuur zoals in de loop van de jaren ontstaan binnen het operatiecomplex, moet worden geïntroduceerd bij verrichtingen buiten de 0K, bij vakgroepen die in een transformatie zitten van beschouwend naar invasief. De huidige veranderingen die zich voltrekken in het zorglandschap spelen daarin ook mee: complexere patiënten, meer behandelaars, steeds meer invasieve ingrepen buiten de 0K. Meer en meer zorgverleners, anders dan anesthesiologen, houden zich bezig met het toedienen van sedatie bij ingrepen buiten het 0K-complex. De strikte minimumvoorwaarden hiervoor werden door de inspectie in het Toetsingskader vastgelegd om de impasse te doorbreken en een begin te maken met de implementatie van de aanbevelingen van de richtlijn. Inmiddels zijn er in de afgelopen vijf jaar ook veel sedatiespecialisten opgeleid volgens het programma van het AMC en het UMCU. Waar de sedatiespecialist aan het werk is, is de patiënttevredenheid hoog, evenals de tevredenheid van de betrokken specialisten. De ontwikkelingen op het gebied van de MDL laten zien dat sedationisten voor de complexe ingrepen onmisbaar zijn geworden: betere uitkomsten, veiliger zorg, snellere ingrepen en minder verkoevertijd. Ook de interventieradiologie krijgt meer mogelijkheden om ingrepen te verrichten onder sedatie. Het zal de komende jaren nog niet mogelijk zijn om alle sedaties buiten de 0K door sedatiespecialisten te laten doen: er is daarvoor nu nog een groot tekort en instellingen moeten meer keuzes maken voor de toekomst in hun beleidsplannen. Dit laat onverlet dat iedereen die sedatie toepast zich moet houden aan de minimale eisen van de Richtlijn en het Toetsingskader van de inspectie. Daarnaast zullen de wetenschappelijke verenigingen de richtlijn steeds beter vertalen naar de specifieke eisen van de specialismen, Pagina 5 van 7

6 zoals nu reeds gaande is bij de MDL-artsen en de SEH-artsen. Instellingen zullen een inhaalsiag moeten maken op het gebied van opleidingen. Belangrijk is vooral te toetsen op bekwaamheid. De raad van bestuur van de instellingen zal de locale PSA-commissies moeten blijven faciliteren om veilige zorg rondom sedatie buiten de 0K te borgen. De instellingen dienen hun eigen berekeningen te maken omtrent de benodigde hoeveelheid sedatiespecialisten. De wetenschappelijke verenigingen zullen vanuit hun verantwoordelijkheid met name de implementatie van de richtlijn moeten stimuleren. Zij zullen de LBC moeten ondersteunen door leden af te vaardigen en financieringsmogelijkheden aan te bieden. Daarnaast is het wenselijk dat de veiligheid rond sedaties meegenomen wordt bij kwaliteitsvisitaties van de WV-en alsmede bij accrediterende en certificerende instellingen zoals de NIAZ, ZKN en HKZ. Het lijkt dan ook het meest zinvol als de LBC wordt geplaatst binnen de gelederen van de Orde van Medisch Specialisten. Wat de financiële consequenties betreft van het verder implementeren van de richtlijn, beveelt de inspectie aan dat hierover op centraal niveau wordt overlegd. De NZa en het DOT-onderhoud zullen hierbij betrokken moeten worden /V58801/Mi/av De inspectie zal in haar reguliere toezicht, daar waar aan de orde, sedatie bij ingrepen buiten de 0K bij volwassenen meenemen in de betreffende toetsing en zal de overgebleven onderwerpen zoals boven beschreven in andere toezichttrajecten opnemen. Ik verwacht u hiermee voor nu voldoende te hebben geïnformeerd. Hoogachtend, programmadirecteur specialistische somatisch zorg Pagina 6 van 7

7 V58801/Ml/av Verzendlijst: Ziekenhuizen Particuliere klinieken M ondzo rgkli nieken Pagina 7 van 7