11/18/2016. Disclosures. Kennis over ADHD? Agenda bijwerkingen ADHD. Medicatie ADHD. Evidence behandeling

Transcriptie

1 Ingrid Rours, MD, PhD, MSc Kinderarts, Kinderplein, Medisch Centrum voor Kwaliteit van Leven, Rotterdam Disclosures Bijwerkingen in behandeling van ADHD bij kind & adolescent geen patent geen financien van farmaceut Zorgatlas ADHD, ontbijtgedrag, GXR Agenda bijwerkingen ADHD Kennis over ADHD? soorten medicatie ADHD bijwerkingen medicatie casuïstiek bijzondere groepen - oorzaak - pathofysiologie - behandeling Evidence behandeling Medicatie ADHD psycho-educatie!!! gedragsbeïnvloeding / mediatie drugs medicatie wondermiddel 5 1

2 Stoffen & mechanismen DAT NAT α-2na P misbruik MPH D-amfetamine atomoxetine + clonidine + guanfacine + duloxetine + bupropion modafinil e keuze medicatie: MPH niet effectief bij 5-10% ondanks optimaal titreren DAT: dopamine transporter, NET: noradrenaline transporter, α-2: noradrenerge α-2 receptor agonist, P: kans Frequente bijwerkingen MPH hoofdpijn/buikpijn misselijkheid, eetlust inslaapproblemen prikkelbaar, agressief/slechte stemming toename tics rebound NB: misbruik door verslaafden Bijwerkingen MPH ir: non-compliance cr: vergoeding Zeldzame bijwerkingen MPH misselijkheid, duizeligheid lethargie, vermoeidheid tachycardie, gejaagd gevoel, hypertensie Raynaud sx verdrietig, somber, depressief psychose huiduitslag, Alice in Wonderland sx sudden death Bijwerkingen MPH risicopatiënten verlengde QT-tijd - congenitaal: WPW, Jervell-Lange-Nielsen sx - verworven - comedicatie - cardiomyopathie; hypertrofisch/gedilateerd - en/of hartfalen 2

3 Advies bij bijwerking MPH misselijkheid eten hoofdpijn gaat meestal over slaapproblemen melatonine, circadin, clonidine, MPH somberheiddexamfetamine gejaagd gevoel dexamfetamine, propanolol hartkloppingen propranolol angst sertraline, SSRI s agressie/odd risperdon, aripiprazol, pipamperon psychose (nb prolactine, obesitas) tics clonidine, aripirazol, risperidon, atomoxetine, guanfacine Raynaud ander middel, carnitine? 14 1 week MPH. Casus 1: Seb Is 14 jaar, bekend met ADHD. Laatste controle: tijdlang goed functioneren c concerta 1 d.d. 54 mg: geen bijwerkingen. Beleid: continueren concerta 1 d.d. 54 mg po, controle over 1 jaar. Komt 3 maanden later terug: functioneert minder goed op school, thuis en sociaal, hoofdpijn en snel geïrriteerd. Wat doet u met de medicatie? Casus 1: Seb Wat doet u met concerta? 1. ophogen 2. continueren 3. verlagen 4. switch naar dexamfetamine Casus 1: Seb Substitutie Continueren Bijwerkingencentrum Lareb/ Impuls & Woortblind Casus 1: substitutie 362 volwassenen ooit substitutie 245 substituties analyse (mx niet herleiden, geen ADHD mx, meer veranderde) Concerta (36%) MPH retard Sandoz, MPH retard Mylan, MPH retard NS 50% geen verschil in werking 40% minder sterke en/of kortere werking 23% bijwerkingen: hoofdpijn, rusteloosheid en agitatie Ritalin (25%) MPH Sandoz, MPH van niet gespecificeerd generiek 33% geen verschil in werking 40% minder sterke en/of kortere werking 33% bijwerkingen: hoofdpijn, hartkloppingen, maag/darm 3

4 Frequente bijwerkingen 2e keuze: amfetamine idem als MPH toch minder vaak: - afname eetlust - gejaagd gevoel - prikkelbaar, agressief/slechte stemming Met medicatie placebo medicatie Effect size amfetamine>mph: 0.99 vs e keuze: atomoxetine kans 50% effect bij non- respons stimulantia goed te combineren met stimulantia 1x per dag doseren (of 2x) inname kan ochtend of avond niet tic-bevorderend bij co-morbiditeit ASS, angst, depressie Bijwerkingen atomoxetine onprettig, niet zichzelf, ontstemd, depressie misselijk, icterus/jeuk slaap, moeheid hoofdpijn HF, BD (geen ECG verandering) suïcide? evaluatie pas na 6-12 weken prijs.. Casus 2: Jan Casus 2: Jan 10 jaar, bekend met ADHD. Veel moeite met concentreren. Grote problemen op school. Reageert averechts op MPH. 1. andere MPH 2. dexamfetamine 3. atomoxetine 4. guanfacine Welke medicatie adviseert u? 4

5 Casus 2: Jan 3e keuze: guanfacine sinds andere MPH; werkt niet 2. dexamfetamine; werkt niet 3. atomoxetine: optie, maar duurt lang 4. guanfacine: optie, nieuw 6-17 jaar; MPH niet effectief/verdragen/niet geschikt NA α-2a receptoragonist, postsynaps, PFC, cerebellum, hippocampus 1, 2, 3, 4, 5, (6), (7) mg TEAEs 316 Voordelen guanfacine grotere effect size: 0.76 vs 0.32 tov placebo effect bij 2-3 weken evalueren 1x per dag doseren inname in ochtend of avond niet tic-bevorderend; in tegendeel bij co-morbiditeit ASS, angst, depressie TEAEs by preferred term Summary of TEAEs most reported Placebo (n=111) n (%) INTUNIV (n=114) n (%) Reference arm (n=112) n (%) Any TEAE* 73 (65.8) 88 (77.2) 76 (67.9) Somnolence 16 (14.4) 50 (43.9) 20 (17.9) Headache 27 (24.3) 30 (26.3) 22 (19.6) Fatigue 20 (18.0) 29 (25.4) 24 (21.4) Abdominal pain 20 (18.0) 19 (16.7) 19 (17.0) Nausea 11 (9.9) 18 (15.8) 30 (26.8) Decreased appetite 12 (10.8) 15 (13.2) 31 (27.7) Dizziness 9 (8.1) 14 (12.3) 17 (15.2) Insomnia 7 (6.3) 13 (11.4) 8 (7.1) *Patients may have experienced >1 TEAE. The study design was validated by use of a reference arm (atomoxetine) to establish study sensitivity. No comparisons can be drawn between the treatment arm and the reference arm. TEAEs, treatment-emergent adverse events. 1. Hervas A et al. Eur Neuropsychopharmacol 2014; 24(12): Bijwerkingen GXR Clonidine Ernstige bijwerkingen uit totaal aan gecontroleerde, dubbelblinde en open-label klinische onderzoeken met GXR: - hypotensie (3,2%), gewichts -toename (2,9%), bradycardie (1,5%), syncope (0,7%). α-2 agonist voornamelijk add-on bij MPH indicatie: tics, slaapproblemen, prikkelbaar, oppositioneel Somnolentie en sedatie kwamen voornamelijk voor bij het begin van behandeling. Deze kunnen doorgaans 2-3 weken duren; in sommige gevallen langer. bijwerking: sufheid, slaperig, glc, hoofdpijn, duizelig, GIT 5

6 Problemen ouders bij medicatie - Stressfactoren: zoekt schuld voor ADHD bij zichzelf, negatieve opvoeding, conflicten in 3 milieus, onenigheid ouders over beleid, boosheid, ambivalentie - Factoren van invloed op beslissing start tx: mate disfunctioneren kind, acceptatie diagnose, informatie familievrienden-dokter-media, stigma, angst voor bijwerkingen toekomst - Wat dan? MPH trial of proefmedicatie daarna kiezen VRAGEN Pediatrics, 2009;124: