Is CGT een effectieve behandeling voor patiënten met primaire of secundaire insomnia?

Transcriptie

1 Is CGT een effectieve behandeling voor patiënten met primaire of secundaire insomnia? Saskia Helsloot Datum: Studentnummer: Begeleider: N.Morina Aantal woorden: 5271; Aantal woorden abstract: 174 1

2 Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 4 Literatuuroverzicht 6 Conclusie 13 Literatuurlijst 15 Lijst van afkortingen 17 2

3 Abstract In het volgende literatuuroverzicht is gekeken of CGT een effectieve behandelmethode is voor patiënten met primaire of secundaire insomnia. Uit een review blijkt dat CGT in het algemeen een effectieve behandelmethode is voor patiënten met insomnia. De focus van dit literatuuroverzicht lag daarom op specifiekere aspecten van CGT in relatie tot insomnia. Het blijkt dat CGT effectief is voor patiënten in meerdere leeftijdsgroepen, dat het effectief is wanneer het wordt gegeven door verpleegsters in plaats van opgeleide therapeuten en het is effectief wanneer het via internet wordt gegeven. Daarnaast is er geen verschil in effectiviteit tussen de behandeling van primaire en secundaire insomnia. Ook blijkt CGT minstens even effectief als slaapmedicatie. Welk component van de CGT zorgt voor de grootste verbetering, het gedrags- of cognitieve component is echter niet bekend. Er is nog vervolg onderzoek nodig naar de verschillende aspecten van CGT in relatie tot insomnia. Er is nog weinig generaliseerbaar onderzoek gedaan en ook is er weinig onderzoek gedaan in de verschillende leeftijdsgroepen en naar welke component van CGT zorgt voor de werking. 3

4 Inleiding Slaapproblemen zijn veel voorkomend in de maatschappij. Bijna iedereen heeft wel eens één of meerdere nachten dat zij niet goed slapen, dit kan komen door ziekte of spanning of vele andere redenen maar voor veel mensen blijven de problemen niet aan. Echter voor een deel van de bevolking kunnen slaapproblemen wel chronisch zijn en beïnvloeden zij het dagelijks leven van deze personen zo erg dat de kwaliteit van leven wordt aangetast. Slaapproblemen, ook wel insomnia genoemd, kunnen als primaire of als secundaire stoornis voorkomen (Espie, 2002). Als secundaire stoornis kan het bijvoorbeeld naast een depressie of angststoornis voorkomen maar ook naast een alcohol- of drugsverslaving. Slaapproblemen komen veel voor in de populatie. Zo n 9-12% van de volwassenen lijdt aan een slaapstoornis en dit aantal neemt toe met leeftijd, vrouwen lijden twee keer zo vaak aan een slaapstoornis dan mannen (Espie, 2002). Gezonde mensen hebben een regulier slaapritme dat samenvalt met het 24-uurs circadiaan ritme waar de mens op leeft en de homeostase van het lichaam. Wanneer dit allemaal goed functioneert zorgt dit voor een goede kwaliteit van slaap. Verder zorgt slaap bij gezonde personen voor fysieke en cognitieve rust en wordt een goede nachtrust gefaciliteerd door het dagritme (Espie, 2002). Bij patiënten met insomnia is één van de bovenstaande componenten verstoord. De patiënt kan bijvoorbeeld een verstoord dag/nachtritme hebben, veel cognitieve arousal hebben op het moment van slapen waardoor hij niet in slaap kan vallen of is de homeostase van het lichaam verstoord. Deze verstoring van het slaapritme uit zich in een verminderde kwaliteit van slaap door wakker liggen of veel wakker worden s nachts (Espie, 2002). Espie stelt een biopsychosociaal model voor waarmee slaapproblemen het best verklaard kunnen worden. Dit betekent dat een combinatie van psychologische, biologische en sociale factoren voor de slaapproblemen zorgen. Hij onderscheidt de volgende factoren: Stimulus controle, dit houdt in het verwijderen van stimuli wanneer iemand wil gaan slapen, bijvoorbeeld de TV of het licht aanlaten, overdag dutjes doen of variabele bedtijden. Daarnaast onderscheid hij fysieke arousal, iemand is nog te wakker om te kunnen slapen of heeft vlak voor het slapen gaan een stimulant ingenomen, zoals koffie, waardoor het lichaam wakker is. De derde factor is cognitieve arousal, iemand ligt in bed terwijl er gedachten door het hoofd razen maar ook gedachten over hoe slecht het is als men niet meteen in slaap valt. Als vierde factor is er emotie regulatie, wanneer iemand in een bepaalde emotionele staat is zorgt dit ervoor dat iemand niet in slaap kan vallen. Als vijfde en laatste factor is wat er overdag gebeurt ook belangrijk voor een gezond slaapritme, wanneer iemand overdag zich al zorgen maakt over slaap zal s avonds moeilijker in slaap vallen. Al deze factoren samen zorgen voor een goed of slecht slaapritme en dit zijn ook de factoren waarop onderzoek naar insomnia zich vaak richt. Naast het biopsychosociale model van Espie hebben Suh et al.(2011) vastgesteld dat er bepaalde cognitieve factoren aan te wijzen zijn die symptomen van insomnia verergeren of die ervoor zorgen dat iemand meerdere symptomen van insomnia krijgt. Het blijkt vooral dat wanneer iemand negatieve gedachten over de omgeving waar hij in slaapt heeft en/of wanneer iemand een lage mate van self efficacy heeft dat insomnia symptomen verergeren of vermeerderen. Doorgaans wordt als standaard behandeling voor slaapproblemen medicatie voorgeschreven in verschillende soorten en maten. Echter men is sinds een aantal jaar ook naar andere behandelmogelijkheden voor patiënten met insomnia gaan kijken. Één van de 4

5 behandelmogelijkheden die potentie heeft is Cognitieve Gedrags Therapie (CGT). CGT is een therapie die bestaat uit twee componenten. De eerste component pakt negatieve cognities aan, ofwel deze component richt zich erop om gedachten van een patiënt te veranderen. De tweede component richt zich op verandering van gedrag. In het geval van de behandeling van slaapproblemen worden vaak de volgende componenten van CGT gebruikt: stimulus controle, mensen wordt afgeleerd om nog een boek te lezen, TV te kijken of het licht aan te laten voordat ze naar bed gaan. Het tweede component is slaap restrictie. Mensen wordt aangeleerd dat hoe moe ze ook zijn overdag ze niet een dutje mogen doen maar alleen s avonds naar bed mogen gaan, dit is om het dag/nachtritme te herstellen. Verder wordt patiënten de juiste slaaphygiëne aangeleerd, dit houdt in dat men alleen op bed gaat liggen om te slapen of voor sex en meer niet. Daarnaast valt onder slaaphygiëne ook dat wanneer iemand wil gaan slapen maar totaal niet moe is diegene dan weer uit bed moet gaan, het bed moet echt alleen geassocieerd worden met slaap. Als laatste probeert men met CGT de negatieve gedachten die insomnia patiënten vaak over slapen hebben te veranderen. Zoals eerder genoemd hebben patiënten met insomnia vaak zorgen over niet slapen en CGT probeert dit te veranderen door mensen aan te leren dat een nachtje slecht slapen geen ramp is. Wang, Wang en Tsai (2005) hebben een review geschreven over de werking van CGT bij slaapstoornissen. Uit het review blijkt dat CGT een effectieve behandelmethode is voor het reduceren van de ernst van een slaapstoornis. Het zorgt ervoor dat mensen een betere kwaliteit van slaap hebben. In de onderzoeken die zijn gereviewed was er geen standaard CGT behandeling beschikbaar met vastgestelde componenten waardoor de verschillende onderzoeken zich op verschillende componenten focusten en dus moeilijk met elkaar vergelijkbaar zijn. Verder zijn in alle gereviewde onderzoeken heel veel patiënten uitgesloten van behandeling door bepaalde screening methoden waardoor er weinig kan worden gezegd over de generaliseerbaarheid van de onderzoeken. Verder zijn de onderzoeken die zijn gereviewed van de periode , het is nu 2012 en er zijn in de tussentijd veel meer onderzoeken gedaan naar CGT als behandeling voor insomnia. Omdat in het voorgaande review al is vastgesteld dat CGT werkt als behandeling voor patiënten met een slaapstoornis zal de focus van dit literatuuroverzicht zich richten op meer specifieke componenten van zowel de CGT als de slaapstoornissen. Is CGT even effectief voor een primaire als een secundaire slaapstoornis, en zo ja zit er verschil tussen deze twee? Daarnaast is besproken of CGT werkt voor meerdere leeftijdsgroepen, naarmate men ouder wordt, wordt een slaapstoornis vaak heviger (Sivertsen et al. 2006), werkt CGT dan nog net zo goed? Naast volwassenen en ouderen kunnen kinderen en adolescenten ook last hebben van slaapstoornissen, 5-30% van de jeugd lijdt aan een slaapstoornis (American Academy of Sleep Medicine, 2001, 2005, aangehaald in Sivertsen et al. 2006). De vorm van een slaapstoornis bij kinderen is echter anders, deze focust zich meer op problemen rond het naar bed gaan omdat de ouders niet strikt genoeg zijn of wanneer kinderen verkeerde associaties leren bij het slapen gaan, bijvoorbeeld alleen kunnen slapen wanneer het bij de ouders in bed ligt. De kindervorm van insomnia wordt hierom ook Behavioural Insomnia of Childhood (BIC) genoemd, het is interessant om te zien of CGT ook voor deze vorm van insomnia effectief is. Ook is gekeken of CGT een effectieve behandelvorm is ten opzichte van medicatie, CGT is vaak een relatief korte behandeling en zal op de lange termijn misschien goedkoper zijn dan het moeten voorschrijven van medicatie. Daarnaast is gekeken of CGT ook effectief is wanneer het 5

6 gegeven wordt door opgeleide verpleegsters in plaats van therapeuten en wanneer het gegeven wordt via het internet. Dit allemaal omdat men hiermee een groter publiek kan bereiken in theorie, er zijn meer verpleegsters dan therapeuten en internet is een globaal medium waar bijna iedereen toegang tot heeft. 6

7 LIteratuuroverzicht Soorten behandeling In de inleiding is al besproken dat CGT als behandeling op zich werkt voor patiënten die lijden aan een primaire of secundaire slaapstoornis. CGT is echter een zeer bewerkelijke vorm van therapie en kan in vele vormen worden gegoten. Daarnaast is het ook een therapie die eenvoudig aan te leren is aan mensen die officieel geen therapeut zijn. In de volgende paragraaf zal worden gekeken of nontherapeuten ook effectief CGT kunnen geven aan patiënten met een primaire slaapstoornis en of CGT in computervorm ook een effectieve behandeling is voor patiënten met een primaire slaapstoornis. Järnefeldt, Lagerstedt, Kajaste, Sallinen, Savoilanen en Hublin (2012) hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CBT wanneer dit werd gegeven door non-therapeuten. Aan het onderzoek deden 33 personen mee waarvan van 27 personen op alle metingen informatie is verkregen. Het onderzoek was een niet-gerandomiseerd single group design waarbij alle deelnemers eerst een wachtperiode hadden van zes tot tien weken gevolgd door zeven groepssessies CBT en één individuele sessie. De CBT-sessies werden gegeven door verpleegsters die hiervoor waren opgeleid. De meetpunten van het onderzoek waren voor de wachtperiode, vlak voordat de CBT begon, aan het einde van de CBT, drie maanden na de CBT en zes maanden na de CBT. De onderzoekers berekenden de ernst van de insomnia symptomen aan de hand van een dagboek dat de deelnemers moesten bijhouden. In dat dagboek werd bijgehouden hoe lang het duurde voordat men in slaap viel nadat men in bed was gaan liggen (SOL), hoe lang men wakker lag als ze weer wakker waren geworden van de initiële slaap (WASO) en de totale tijd die men in bed lag (TIB). Met deze drie maten werd de totale slaaptijd (TST) berekend (TST = TIB (SOL+WASO)) en hiermee kon weer de slaap efficiëntie (SE) worden berekend (SE = TST/TIB x100). Ook hielden de deelnemers in hun dagboek het gebruik van slaapmiddelen bij. Naast het slaapdagboek werd via actigraphy bijgehouden hoeveel fysieke activiteit de deelnemers vertoonden tijdens hun slaap. Daarnaast moesten de deelnemers ook een aantal zelfbeoordelingslijsten invullen. De Insomnia Severity Index (ISI) om te bepalen hoe sterk de deelnemers de symptomen van insomnia ervaarden in de afgelopen twee weken. Disfunctionele cognities over slaap werden gemeten met de Dysfunctional Attitudes and Beliefs about Sleep (DBAS). Na de behandeling ondergaan te hebben bleken de deelnemers significant minder tijd nodig te hebben om in slaap te vallen (SOL) en was de totale slaaptijd (TST) significant toegenomen volgens zelfrapportage. Verder bleek er een significante afname in de ernst van de insomnia symptomen volgens de ISI en ook een afname van disfunctionele cognities over slaap volgens de DBAS. Deze resultaten bleken stabiel op alle meetpunten vanaf het meetpunt vlak na de CBT tot aan de zes maanden follow up. Op de rest van de maten was geen significante verandering waargenomen. Uit het bovenstaande onderzoek blijkt dat CBT effectief is in het verlichten van sommige onderdelen van insomnia zelfs als het word gegeven door non-therapeuten. Er zijn echter wat kritiekpunten op dit onderzoek. Om te beginnen was het onderzoek niet gerandomiseerd en was er maar één groep. Verder bestond de populatie van deelnemers uit werknemers in Finland die werkzaam waren in de zorg en waarvan kan worden aangenomen dat zij wel enige kennis hebben over behandelmethoden. Hierdoor kunnen de resultaten niet gegeneraliseerd worden naar de algemene populatie. Dat CGT ook effect heeft op patiënten met een primaire slaapstoornis wanneer het door non-therapeuten wordt gegeven is positief. Dit betekent dat een goedgetrainde verpleegster het 7

8 werk kan overnemen van een therapeut en hierdoor kunnen mogelijk meer mensen geholpen worden. Een andere factor waardoor meer mensen bereikt kunnen worden met therapie is door het via de computer/het internet te doen. Internet is een globaal medium waar een groot deel van de wereld toegang tot heeft, wanneer therapie effectief kan worden gegeven via het internet kan dit ervoor zorgen dat veel patiënten die niet naar therapie kunnen/willen komen toch geholpen kunnen worden. Vincent, Walsh en Lewycky (2010) hebben onderzoek gedaan naar het effectiviteit van gecomputeriseerde CGT voor patiënten met een primaire slaapstoornis. Dit onderzoek was een secundaire analyse van een randomized controlled trial van 100 deelnemers die of 5 weken gecomputeriseerde CGT kregen of 5 weken op een wachtlijst moesten staan. Als derde groep ter vergelijking hebben ze een studie bekeken van 46 personen die normale face-to-face CGT ontvingen. Patiënten in de 100 deelnemer studie werden geacht een slaapdagboek bij te houden (voor SOL, WASO, TIB, TST en SE), verder werden zij voor de behandeling, na de behandeling en na vier weken gevraagd om de ISI in te vullen. Daarnaast moesten patiënten een Sleep Locust of Control lijst invullen, hierop konden patiënten aangeven in hoeverre zij zelf controle hadden over hun slaap of dat het externe factoren waren die hun slaap verstoorden, ook moesten patiënten de Pre-Sleep Arousal Scale invullen om te bepalen hoe hoog hun cognitieve arousal was voor het slapen gaan. Bij de gecomputeriseerde CGT kregen patiënten vijf weken lang instructies via internet over slaaphygiëne Uit de heranalyse bleek dat gecomputeriseerde CGT effectief was in het bestrijden van slaapproblemen. Dit kwam vooral door het aanpakken van de locust of control. Wanneer patiënten werd aangeleerd dat zij zelf controle hadden over hun dag/nachtritme verbeterde de nachtrust significant. Bij de face-to-face CGT bleek het aanpakken van locust of control een minder grote rol te spelen, echter doordat deze groep los ter vergelijking was meegenomen in de analyse en het een losstaand onderzoek was dat was uitgekozen als convenience sample kan er weinig gezegd worden over de daadwerkelijke vergelijking tussen gecomputeriseerde CGT en face-to-face CGT. Wat wel duidelijk is geworden is dat gecomputeriseerde CGT een positieve werking heeft voor patiënten met een slaapstoornis. Uit bovenstaande paragraaf blijkt dat CGT een effectieve werking heeft voor patiënten met een primaire slaapstoornis, zowel wanneer deze gegeven wordt door opgeleide verpleegsters in plaats van therapeuten en ook wanneer het via de computer gegeven wordt in plaats van face to face. Echter beide onderzoeken hebben wat mankementen, het eerste onderzoek maakte gebruik van een single group design en was niet gerandomiseerd. Het tweede onderzoek maakte gebruik van een convenience sample waardoor er eigenlijk weinig kan worden gezegd over het verschil, of de overeenkomsten, tussen face to face CGT en gecomputeriseerde CGT. Verder zijn bovenstaande onderzoeken gericht op patiënten met een primaire slaapstoornis, echter zoals al in de inleiding besproken komt insomnia ook als secundaire stoornis voor naast een andere stoornis. In de volgende paragraaf zal worden besproken of CGT ook effectief is voor secundaire insomnia. Comorbiditeit Edinger en Sanchez-Ortuno (2012) hebben onderzoek verricht naar de verschillen in slaappatronen tussen patiënten met een primaire en secundaire insomnia. Hiervoor hebben zij een her-analyse gedaan van een onderzoek dat eerder was uitgevoerd door Edinger. Het orginele onderzoek was een randomized controlled trial waar 81 deelnemers aan meededen. 41 hadden een 8

9 secundaire slaapstoornis en 40 een primaire slaapstoornis. Bij de trial werden de deelnemers random toegewezen aan een groep die CBT zou ontvangen of een groep die voorlichting over slaaphygiëne zou ontvangen. Bij deze heranalyse waren de auteurs benieuwd of personen met een primaire en secundaire stoornis zouden verschillen op een actigraphy. Daarnaast waren de auteurs benieuwd of slaapvariabiliteit geassocieerd was met onder andere slaapkwaliteit. Ook waren ze benieuwd of CBT de slaapkwaliteit van patiënten zou verbeteren en of er een invloed was van slaapvariabiliteit voor behandeling met CBT een prognose zou zijn voor de uitkomsten van de CBT op lange termijn. De data die de auteurs geanalyseerd hebben bestond uit een slaapdagboek waarbij deelnemers SOL, WASO en TIB bijhielden en waaruit TST en SE berekend was. Daarnaast waren deelnemers elke nacht aangesloten op een actigraphy. Als laatste werd er data gebruikt van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) die de deelnemers zelf invulden en waarmee onder andere slaapkwaliteit werd vastgesteld. De meetpunten van het onderzoek waren voor behandeling met CBT, direct na de behandeling met CBT en 6 maanden later. Uit de analyses bleek dat patiënten met een comorbide en primaire slaapstoornis niet verschilden op actigraphy metingen, PSQI scores en dagboekanalyses, echter bij patiënten met een primaire slaapstoornis werd er een samenhang gevonden tussen slaapvariabiliteit, WASO en slaapkwaliteit en deze samenhang was er niet bij patiënten met een secundaire slaapstoornis. Verder bleek voor beide groepen dat CBT een goede werking had waarbij slaapkwaliteit toenam en slaapvariabiliteit gereduceerd werd. De belangrijkste uitkomst was echter dat er totaal geen verschil zat tussen de patiënten met secundaire en primaire insomnia. In het voorgaande onderzoek werd er geen onderscheid gemaakt tussen de stoornissen waarnaast de secundaire insomnia voorkwam. De stoornis waar insomnia het meest naast voorkomt is echter depressie, zo n 80 tot 90% van patiënten die een onbehandelde depressie hebben lijdt aan een secundaire slaapstoornis (Watanabe et al. 2011). Watanabe et al., 2011, hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CGT voor een secundaire slaapstoornis naast depressie. Er deden 37 patiënten mee aan dit onderzoek en zij werden random ingedeeld in een groep die naast treatment as usual (TUA), in dit geval medicatie, ook CGT zouden ontvangen of een groep die alleen TUA zou krijgen. De onderzoekers hadden een aantal gedragscomponenten van de CGT genomen voor deze studie namelijk slaap hygiëne verbetering, locust of control en slaaprestrictie. De patiënten werden voor de behandeling, na 4 weken en na 8 weken behandeling gescoord op de ISI, een slaapdagboek en de PSQI. Het bleek dat de groep die naast medicatie ook CGT ontving significant lager scoorde op de ISI dan de TUA alleen groep, verder bleek dat slaap efficiëntie vooruit was gegaan ten opzicht van de TUA alleen groep. Wat ook opviel was dat veel patiënten die de CGT hadden ontvangen remissie van hun depressie lieten zien. Hiermee is er een indicatie dat CGT die zich richt op insomnia ook depressie symptomen kan verlichten naast het verlichten van de symptomen van insomnia. Het onderzoek is in zijn geheel uitgevoerd in Japan en hoewel het wel een westers land is hebben zij misschien toch andere ideeën bij behandelmethoden dus kan het zijn dat de uitkomst van dit onderzoek niet te generaliseren is naar de populatie van de wereld als geheel. Desalniettemin is de uitkomst van dit onderzoek zeer positief. In het onderzoek van Watanabe et al. (2011) werd CGT toegevoegd aan de TUA, patiënten kregen dus nog steeds slaapmedicatie naast de CGT. Arnedt, Conroy, Armitage en Brower (2011) hebben in hun studie naar insomnia naast alcoholverslaving puur gefocust op CGT in vergelijking met een placebo behandeling. Aan het onderzoek deden 16 mensen mee die random werden onderverdeeld in een CGT groep of een BPT (Behavioural Placebo Therapy) groep. De BPT groep kreeg alleen voorlichting over slaaphygiëne terwijl de andere groep een aantal sessies CGT kreeg. 9

10 Voor en na de behandeling werden beide groepen gescoord op de ISI, de Alcohol Dependance Scale (AD) om de symptomen van alcoholisme te bepalen en de Beck Depression Inventory (BDI) voor depressieve symptomen. Daarnaast werd de deelnemers gevraagd hoeveel zijn al wisten over slaap en behandeling en wat zei vonden van de behandeling zelf. Ook moesten de deelnemers een slaapdagboek bijhouden. Uit het onderzoek bleek dat de CGT groep een significante reductie had van insomnia symptomen ten opzichte van de BPT groep, daarnaast hadden zij minder last van depressie symptomen, nam het alcoholgebruik af, slaapten zij beter volgens hun slaapdagboeken en waren zij trouwer aan de behandeling en nam de kennis over slaap toe. Ook dit onderzoek laat de indicatie zien dat wanneer insomnia effectief behandeld word de symptomen van de primaire stoornis ook afnemen en ook dit is zeer positief. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat CGT niet alleen effectief is voor patiënten met een primaire slaapstoornis maar dat zij ook effectief is voor patiënten met een secundaire slaapstoornis. Naast dat het de slaapstoornis aanpakt verlicht CGT, volgens de uitkomsten van deze onderzoeken, ook de symptomen van de primaire stoornis waarnaast de insomnia voorkomt; in dit geval depressie en alcoholverslaving, iets wat als positief kan worden beschouwd. Wat ook blijkt uit het onderzoek van Watanabe et al. (2011) en wat ook al in de inleiding is genoemd is dat insomniapatiënten normaal medicatie als behandeling krijgen voorgeschreven, maar is medicatie een betere oplossing voor slaapproblemen dan CGT of zijn allebei even goed? Hiernaar wordt gekeken in de volgende paragraaf. Medicatie De eerste onderzoekers die gekeken hebben naar de effectiviteit van CGT in vergelijking met medicatie zijn Dolan, Taylor, Bramoweth en Rosenthal (2009) uit een serie van case studies blijkt dat CGT, gegeven aan insomnia patiënten die aan de medicatie zitten, even effectief is wanneer het wordt gegeven aan deze patiënten dan wanneer het wordt gegeven aan patiënten die niet aan de medicatie slikken. Er is eenzelfde patroon van verbeterde slaapkwaliteit en verminderde insomnia symptomen. Een verrassende uitkomst bleek dat patiënten die CGT ontvingen significant minder medicatie gebruikten na behandeld te zijn met CGT terwijl hier geen aanleiding toe was gegeven, zij waren vrijwillig gestopt of minder gaan gebruiken omdat ze het gevoel hadden de medicatie niet meer nodig te hebben. Echter omdat dit een serie van case-studies is en geen gerandomiseerd onderzoek kan er weinig gezegd worden over de werking van CGT in combinatie met medicatie, iets wat de auteurs van het artikel ook benadrukken. Dat gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van CGT in combinatie met medicatie is echter wel uitgevoerd op grote schaal. Morgan, Dixon, Mathers, Thompson en Tomeny (2004) hebben in Engeland een gerandomiseerde trial uitgevoerd onder 209 deelnemers in de leeftijd jaar. Deze deelnemers slikten allemaal minstens één maand slaapmedicatie. Zij werden random toegewezen aan een CGT behandelingsgroep of een groep die gewoon medicatie zou doorslikken. Patiënten werden voor en na de behandeling alsmede op 3, 6 en 12 maanden na de behandeling gescoord op de PSQI, de frequentie en dosis slaapmedicatie en kwaliteit van leven, gemeten door de Short-Form 36 (SF36). Zowel vlak na de behandeling als na de 3, 6 en 12 maanden follow up bleek dat de CGT groep beter scoorde op de PSQI en de SF36 in vergelijking met de controle groep maar ook dat het gebruik van medicatie significant was afgenomen. Ook dit grote gerandomiseerde onderzoek naar de effectiviteit van CGT laat zien dat CGT een effectieve behandeling is voor patiënten met 10

11 insomnia, ookal zitten zij aan de medicatie. Daarnaast vonden ook deze onderzoekers dat de patiënten die CGT hadden ontvangen een sterke vermindering van medicatiegebruik lieten zien. Alle voorgaande onderzoeken hebben tot nu toe laten zien dat CGT een effectieve behandeling is voor patiënten met een primaire of secundaire slaapstoornis. Zowel naast medicatie als los blijkt het de symptomen van insomnia te verlichten, maar wat is nu het beste om te geven? Zowel medicatie als CGT, CGT alleen of medicatie gevolgd door CGT? Over deze kwestie hebben Morin et al.(2009) zich gebogen. Zij hadden een gerandomiseerd onderzoek waaraan 160 deelnemers meededen. Deze werden onderverdeeld in twee groepen, de eerste groep kreeg zes weken alleen CGT gevolgd door 6 maanden onderhoudstherapie, ook CGT. De tweede groep kreeg zes weken CGT in combinatie met slaapmedicatie gevolgd door zes maanden onderhoudstherapie die bestond uit CGT alleen of CGT in combinatie met slaapmedicatie. De patiënten werden voor de behandeling, na de behandeling van 6 weken en na 6 maanden gescoord op de ISI en er werd gevraagd een slaapdagboek bij te houden. Het bleek dat voor actue behandeling CGT in combinatie met medicatie zorgde voor de grootste reductie van insomnia symptomen maar bij onderhoudstherapie bleek de grootste remissie te komen van CGT therapie alleen. Hieruit blijkt dat voor acute behandeling CGT en medicatie de beste optie is maar dat CGT alleen superieur is aan medicatie wanneer het aankomt op de onderhoud van de verbetering. Uit bovenstaande paragraaf blijkt dat CGT als toevoeging aan medicatiegebruik zorgt voor een significant verbetering in insomnia patiënten. Naast een verbetering van de symptomen zorgde het er ook voor dat de patiënten minder medicijnen gingen slikken. Het beste is om patiënten in de acute behandelfase CGT in combinatie met medicatie te geven maar voor onderhoud blijkt CGT superieur aan de combinatie van CGT met medicatie. In het onderzoek van Watanabe et al.(2011) is een grote variatie in leeftijd. Insomnia komt op alle leeftijden voor. Onderzoek hiernaar zal worden besproken in de volgende paragraaf. Leeftijd Sivertsen et al.(2006) hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van CGT voor oudere patiënten, gemiddelde leeftijd 61 jaar. Zij hebben een gerandomiseerd onderzoek opgezet waarbij 46 patiënten in een placebogroep, een medicatiegroep of een CGT groep werden onderverdeeld. De behandeling duurde 6 weken en er was een follow up na 6 maanden. Patiënten werden voor en na de behandeling en na 6 maanden follow up gescoord op een slaapdagboek en een polysomnogram die hersengolven mat tijdens de slaap. Patiënten in de CGT groep bleken significant beter te slapen volgens hun slaapdagboeken, zij hadden een betere slaap efficiëntie dan patiënten in de medicatie en placebo groep. Zij bleken ook minder wakker te liggen s nachts en volgens het polysomnogram bleken zij langer in de derde en vierde slaapstadia te verblijven, dit wordt ook wel de diepe slaap genoemd. Wat opvallend was was dat er praktisch geen verschil zat tussen de placebo groep en de medicatie groep. Hiermee is er een indicatie dat CGT de superieure behandeling is voor ouderen met primaire insomnia. De gemiddelde leeftijd was echter 61, wat nog vrij jong is als men bedenkt dat mensen gemiddeld 80 worden in de westerse wereld. Om echt te bepalen welke therapiemethode het beste is voor ouderen zou er een onderzoek moeten zijn met een hogere gemiddelde leeftijd. Uit voorgaand onderzoek blijkt dat ook voor oudere patiënten CGT een effectieve oplossing is voor insomnia. Een andere leeftijdsgroep die niet vaak wordt meegenomen in onderzoek zijn jongeren en adolescenten, terwijl zoals al in de inleiding genoemd 5-30% van de kinderen en 11

12 adolescenten lijdt aan een slaapstoornis. Paine en Gradisar (2011) hebben onderzocht of CGT een effectieve behandeling is voor jongeren en adolescenten die lijden aan BIC en hebben zich vooral gefocused op het gedragscomponent van CGT. Aan het onderzoek deden 42 kinderen mee en zij werden random toegewezen in een CGT of wachtlijstgroep. Voor en na de behandeling en na 1 maand follow up waren de meetmomenten. Kinderen moest een slaapdagboek bijhouden, kregen actigraphy en werden gescoord op angst, insomnia symptomen, depressie en slaperigheid overdag. Na behandeling en ook na de follow up bleek dat kinderen die CGT hadden gehad volgens hun eigen dagboeken beter sliepen, ze lagen minder lang wakker. Ook bleek dat ze minder angsten hadden dan de wachtlijstgroep. Er bleek echter geen verschil in slaperigheid overdag en depressieve symptomen. Hiermee kan echter wel een indicatie worden gegeven dat CGT ook een effectieve therapie is voor kinderen die leiden aan BIC. Alle bovenstaande onderzoeken tonen aan dat CGT een effectieve behandelmethode is voor insomnia. Wanneer het wordt gegeven door non-therapeuten, wanneer het wordt gegeven in verschillende vormen, voor jong en oud, voor primaire of secundaire insomnia, wanneer los gegeven of in combinatie met medicatie. Naast dat CGT effectief de symptomen van insomnia bestrijdt, nemen de symptomen van comorbide stoornissen ook af en neemt medicatiegebruik af. Echter wat er nu precies werkt is niet bekend. Is het het cognitieve of het gedragsdeel dat bepaalt of CGT zo n effectieve behandelmethode is? Werking Roane, Doan, Bramoweth, Rosenthal en Taylor (2012) hebben in een serie van case studies cognitieve en gedragstherapie tegenover elkaar gezet om te kijken welke van de twee zorgde voor meer verbetering van symptomen bij patiënten die leden aan insomnia. In totaal hebben ze van 45 patiënten informatie gekregen, deze patiënten hebben een standaardbehandeling van CGT gevolgd met een gedragscomponent en een cognitief component en hebben voor, tijdens en na de behandeling de DBAS over slaap ingevuld. De onderzoekers hebben gekeken naar de uitkomsten van de DBAS en zagen dat tijdens de gedragsfase van de behandling de deelnemers significant beter scoorden op disfunctionele gedachten ten opzichte van de baseline. Hetzelfde gold ook voor de cognitieve fase van de behandeling. Tussen de vooruitgang tijdens de gedragsfase en de cognitieve fase zat echter geen verschil. Hiermee kan geen uitspraak worden gedaan welke van de twee componenten beter is in de behandeling van insomnia, de auteurs van het artikel benadrukken dat iedere patiënt uniek is en dat de therapeut de behandeling aan moet passen aan de patiënt. 12

13 Conclusie Uit de hiervoor besproken onderzoeken blijkt dat CGT een effectieve behandelmethode is voor patiënten die lijden aan insomnia. Het is effectief wanneer het gegeven wordt door nontherapeuten, het is effectief in verschillende vormen, onder andere een gecomputeriseerde vorm. Verder is het effectief voor zowel primaire als secundaire slaapstoornissen en in het geval van secundaire slaapstoornissen verminderen de symptomen van de primaire stoornis ook. CGT heeft een positief effect wanneer het wordt gebruikt naast medicatie, het zorgt ervoor dat mensen minderen met hun medicatie. De meest effectieve manier om CGT en medicatie in te zetten is tijdens de acute behandleing, daarna volstaat alleen CGT het best als onderhoud. CGT is effectief voor alle leeftijdsgroepen, voor zowel ouderen als jongeren. Wat precies het werkende component is bij CGT is echter niet bekend, zowel de gedrags als cognitieve component zorgen beide voor een significant reductie van insomnia symptomen. Hiermee kan echter de vraag: is CGT effectief voor patiënten met insomnia positief worden beantwoord. Echter er is nog veel onduidelijk omtrent CGT en hoe het nu precies werkt. Doordat er geen verschil is gevonden in effectiviteit tussen de gedrags en de cognitieve component is het mogelijk om CGT in heel veel vormen te gieten en alsnog een positief resultaat te zien. Dit beantwoord niet de vraag welke vorm van CGT nu het beste is om insomnia mee te behandelen en hier zou men meer onderzoek naar moeten doen. Wanneer bekend wordt welke onderdelen van CGT nu het best werken voor patiënten met insomnia kan er een gestandaardiseerd behandelplan worden ontworpen waardoor mensen makkelijker getraind kunnen worden en misschien ook meer mensen geholpen kunnen worden. Ook wordt bij bijna alle onderzoeken gebruik gemaakt van een populatie van patiënten die actief in behandeling zijn voor hun slaapstoornis, of met een hele specifieke groep. Er lopen echter veel mensen rond die niet in behandeling zijn voor hun slaapstoornis en hoewel de grote onderzoeken van Morgan et al.(2004) en Morin et al.(2009) misschien wel te generaliseren zijn naar de populatie zullen er meer van dat soort grote onderzoeken nodig zijn om uitspraken in het algemeen te kunnen doen over insomnia en een effectieve behandeling met CGT hiervan. Hiernaast is nog heel wat meer onderzoek in het algemeen nodig. Een aantal artikelen gebruikt in dit literatuuroverzicht zijn geen gerandomiseerde onderzoeken maar single group studies, tweedehands analyses of een serie van case studies. Er is dus nog veel meer onderzoek naar de effectiviteit van CGT voor patiënten met insomnia nodig, vooral voor jongeren en ouderen daar dit twee leeftijdsgroepen zijn die vaak buiten beschouwing worden gelaten met betrekking tot onderzoek. Hiermee moet wel gezegd worden dat de hoeveelheid literatuur over dit onderwerp erg uitgebreid en groot is. Er zijn heel veel artikelen te vinden over CGT en insomnia en voor dit literatuuroverzicht is gekozen om een zo breed mogelijke selectie aan onderwerpen voorbij te laten komen om aan te tonen dat CGT een effectieve behandeling is op meer fronten. Er had ook gespecialiseerd kunnen worden op bijvoorbeeld de effectiviteit van CGT ten opzichte van medicatie voor patiënten met insomnia, daar waren genoeg artikelen beschikbaar voor. Daar dit literatuuroverzicht is geschreven als onderdeel van een bachelorthese was er een tijdslimiet van twee maanden en een artikelenlimiet van vijftien artikelen. Door deze restricties is het niet mogelijk geweest om bijvoorbeeld contact op te nemen met auteurs van artikelen om erachter te komen of zij meer onderzoeken naar het onderwerp hebben gedaan of dat zij andere onderzoeken 13

14 konden aanbevelen. Daarnaast moest vanwege de artikelenrestrictie een keuze worden gemaakt uit veel artikelen die allen nuttige informatie bevatten. Hierdoor kan het zijn dat enkele andere relevante artikelen niet aan bod zijn gekomen, als men geïnteresseerd is in het onderwerp kan er echter zelf nog naar aanvullende relevante artikelen worden gezocht. Samenvattend is er een indicatie dat CGT een goede behandelmethode is voor patiënten die lijden aan insomnia. Het is een korte behandeling en werkt even goed als medicatie, daarnaast werkt het voor alle leeftijdsgroepen en kan het gegeven worden op verschillende manieren en door mensen die niet zijn opgeleid tot therapeut. 14

15 Literatuurlijst Arnedt, J.T., Conroy, D.A., Armitage, R. & Brower, K.J. (2011). Cognitive-Behavioural Therapy for Insomnia in Alcohol Dependant Patients: A Randomize Controlled Pilot Trial. Behaviour Research and Therapy, 49, Dolan, D.C., Taylor, D.J., Bramoweth, A.D. & Rosenthal, L.D. (2009). Cognitive-Behavioural Therapy of Insomnia: A Clinical Case Series Study of Patients with Co-Morbid Disorders and Using Hypnotic Medications. Behaviour Resears and Therapy, 48, Edinger, J.D. & Sanchez-Ortuno, M.M. (2012). Internight Sleep Variability: It s Clinical Significance and Responsiveness to Treatment in Primary and Comorbid Insomnia. Journal of Sleep Research, Espie, C.A. (2002). Insomnia: Conceptual Issues in the Development, Persistence and Treatment of Sleep Disorder in Adults. Annual Reviews of Psychology, 53, Gross, C.R., Kreitzer, M.J., Reilly-Spong, M., Wall, M., WInbush, N.Y., Patterson,R., Mahowald, M., & Cramer-Bornemann, M.C. (2011). Mindfullness-based Stress Reduction versus Pharmacotherapy for Chronic Primary Insomnia: A Randomized Controlled Clinical Trial. Explore, 7, Järnefeldt, H., Lagerstedt, R., Kajaste, S., Sallinen, M., Savolainen, A. & Hublin, C. (2012). Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Insomnia in Occupational Health Services. Springer Science, March Morgan, K., Dixon, S., Mathers, N., Thompson, J. & Tomeny, M. (2004). Psychological Treatment for Insomnia in the Regulation of Long-Term Hypnotic Drug Use. Health Technology Assesment, 8. Morin, C.M., Vallières, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Mérette, C., Bastien, C. & Baillargeon, L. (2012). Cognitive Behavioural Therapy, Singly and Combined with Medication, for Persistent Insomnia. Journal of the American Medical Association, 301, 19. Paine, S. & Gradisar, M. (2011). A Randomized Controlled Trial of Cognitive-Behaviour Therapy for Behavioural Insomnia of Childhood in Shool-Aged Children. Behaviour Research and Therapy, 49, Roane, B.M., Dolan, D.C., Bramoweth, A.D., Rosenthal, L. & Taylor, D.J. (2012). Altering Unhelpful Beliefs about Sleep with Behavioural and Cognitive Therapies. Cognitive Therapy and Research, 36, Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O.E., Kvale, G., Nielsen, G.H. & Nordhus, I.H. (2006). Cognitive Behavioural Therapy vs. Zoplicone for Treatment of Chronic Primary Insomnia in Older Adults. Journal of the American Medical Association, 295, 24. Suh, S., Ong, J.C., Steidtmann, D., Nowakowski, S., Dowdle, C., Willett, E., Siebern, A. & Manber, R. (2012). Cognitions and Insomnia Subgroups. Cognitive Therapy and Research, 36,

16 Vincent, N., Walsh, K. & Lewycky, S. (2010). Sleep Locus of Control and Computerized Cognitive- Behavioural Therapy (ccbt). Behaviour Research and Therapy, 48, Wang, M.Y., Wang, S.Y. & Tsai, P.S. (2005). Cognitive Behavioural Therapy for Primary Insomnia: A Systematic Review. Integrative Literature Reviews and Meta-Analyses. Watanabe, N., Furukawa, T.A., Shimodera, S., Morokuma, I., Katsuki, F., Fujita, H., Sasaki, M., Kawamura, C. & Perlis, M.L. (2011). Brief Behavioral Therapy for Refractory Insomnia in Residual Depression: An Assesor-Blind Randomized Controlled Trial. Clinical Psychiatry, 72,

17 Lijst van Afkortingen (op Alfabetische Volgorde) BIC CGT/CBT: DBAS ISI PSQ TUA Behavioural Insomnia of Childhood Cognitieve Gedrags Therapie Disfunctional Beliefs About Sleep Insomnia Severity Index Pittsburgh Sleep Quality Index Treatment as Usual Afkortingen in het slaapdagboek SE SOL TIB TST WASO Sleep Efficiency Sleep Onset after Lying down Time In Bed Total Sleep Time Wake After Sleep Onset 17

18 Gecomputeriseerde Cognitieve Gedragstherapie voor een Niet-Klinische Populatie met Slaapproblemen. Een gerandomiseerde trial. Saskia Helsloot Datum: Studentnummer: Begeleider: N.Morina Aantal woorden: 1508; Aantal woorden abstract:

19 Inhoudsopgave Abstract 3 Inleiding 4 Methode 6 Literatuurlijst 8 19

20 Abstract In het volgende onderzoek zal worden gekeken naar de effecten van gecomputeriseerde cognitieve gedragstherapie op een niet-klinische populatie. De vraag die dit onderzoek zal proberen te beantwoorden is: Is gecomputeriseerde cognitieve gedragstherapie effectief voor een nietklinische deelnemersgroep? De meeste onderzoeken die worden gedaan zijn met klinische patiënten populaties, daar ongeveer één op de tien mensen in hun leven te maken krijgt met insomnia/slaapproblemen is het belangrijk om te weten of bepaalde soorten therapie ook werken voor een niet-klinische populatie. Wanneer uit dit onderzoek blijkt dat gecomputeriseerde cognitieve gedragstherapie een effectieve methode is in het reduceren van insomnia symptomen bij een nietklinische populatie betekent dit dat er meer mensen bereikt kunnen worden met deze vorm van therapie, zonder dat deze daadwerkelijk naar een therapeut hoeven te gaan. Daarnaast is het waarschijnlijk kosten effectiever dan het voorschrijven van medicijnen. 20

21 Gecomputeriseerde Cognitieve Gedragstherapie voor een Niet-Klinische Populatie met Slaapproblemen. Slaapproblemen, of insomnia, hebben een hoge prevalentie onder de bevolking, zo n 9-12% van de bevolking lijdt, gedurende zijn leven, aan insomnia en dit is een conservatieve schatting (Espie, 2002). Dit percentage stijgt naar 20% wanneer men ouder wordt. Insomnia kan zowel als primaire danwel als secundaire stoornis voorkomen. Wanneer het een secundaire stoornis betreft, komt deze naast of als symptoom van een hoofdstoornis voor. De stoornissen waar insomnia vaak mee samen gaat is depressie, verslaving en angststoornissen (Espie, 2002). Bij patiënten die lijden aan insomnia is het normale slaapritme verstoord. Dit kan meerdere oorzaken hebben, de patiënt heeft een verstoord dag/nachtritme, doet naast slapen ook veel andere dingen in bed waardoor het bed niet meer wordt geassocieerd met slapen gaan, de patiënt kan disfunctionele gedachten over slaap en het gaan slapen hebben of is fysiek of cognitief nog in een arousal state. De fysieke arousal kan bijvoorbeeld komen door koffie te drinken vlak voor naar bed te gaan, cognitieve arousal houdt in dat men in bed nog bezig is met de gebeurtenissen van de dag of gewoon aan dingen denkt in het algemeen, (Espie 2002). Al deze factoren zorgen ervoor dat mensen met insomnia moeite hebben met inslapen of doorslapen. De meest gebruikte behandeling voor patiënten met insomnia is vooral het voorschrijven van medicatie (Watanabe et al. 2011). Echter er is veel onderzoek gedaan naar alternatieve behandelingen en een van de behandelingen die effectief blijkt voor patiënten met insomnia is cognitieve gedragstherapie (Wang, Wang & Tschai, 2005; Morin et al., 2004, Watanabe et al., 2011). Bij cognitieve gedragstherapie worden verschillende aspecten van de insomnia behandeld. Als eerste wordt er ingegaan op het gedragsdeel, dit houdt in dat patiënten wordt aangeleerd om disfunctioneel gedrag om te zetten in functioneel gedrag. In het geval van insomnia wordt patiënten aangeleerd om in een bed alleen te slapen, of eventueel geslachtsgemeenschap te hebben. Dit houdt bijvoorbeeld in dat er geen TV mag worden gekeken in bed of een boek mag worden gelezen maar ook dat wanneer een patiënt in bed ligt en hij voelt zich niet moe dat hij niet in bed moet blijven liggen. Naast het aanpassen van gedrag worden ook de disfunctionele gedachten over slapen aangepakt. Disfunctionele gedachten kunnen het piekeren over het niet slapen zijn maar ook gedachten dat het niet goed is om te gaan slapen overdag als je moe bent, (Wang, Wang en Tschai, 2005). Cognitieve gedragstherapie is een zeer bewerkelijke vorm van therapie, naast dat het individueel of in groepssetting kan worden gegeven is er recentelijk onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid in de vorm van internettherapie. Vincent, Walsh en Lewycky (2010), vonden dat gecomputeriseerde cognitieve gedragstherapie even goed de symptomen van insomnia verminderde als individuele face-to-face therapie. Echter de focus van deze studie, en van de meeste studies op het gebied van insomnia, is uitgevoerd met een klinische populatie. Zoals al eerder vermeld is er een schatting dat ongeveer één op de tien mensen tijdens zijn leven te maken krijgt met insomnia. Hieronder vallen ook veel mensen die er geen hulp voor zoeken en die dus niet in de klinische populatie vallen, deze mensen hebben echter wel slaapproblemen, maar vaak geen ervaring met in behandeling zijn bij een therapeut. Daarom is de vraag die dit onderzoek tracht te beantwoorden: Werkt gecomputeriseerde cognitieve gedragstherapie voor een niet klinische populatie? 21

22 Dit onderzoek zal deze vraag trachten te beantwoorden door middel van een gerandomiseerde trial waarbij twee groepen zullen zijn, een therapiegroep die vier weken lang gecomputeriseerde cognitieve gedragstherapie krijgt en een wachtlijstgroep. De deelnemers voor dit onderzoek zullen bestaan uit eerstejaarsstudenten van de Universiteit van Amsterdam, zij kunnen zich vrijwillig voor het onderzoek opgeven maar ook op basis van resultaten van de testweek worden uitgenodigd om mee te doen aan het onderzoek. De therapiegroep zal vier weken lang therapie ontvangen via een speciale website en zal gedurende deze vier weken een slaapdagboek bijhouden op dezelfde website, dit slaapdagboek met slaap efficiëntie. Zowel de therapiegroep als de wachtlijstgroep zal drie keer de Insomnia Severity Index in moeten vullen, voor, na en één maand na de therapie. De scores in het slaapdagboek laten zien of de deelnemers zelf verbetering rapporteren van begin tot eind van de behandeling, de ISI zal laten zien of er verschil is tussen de twee groepen voor, na en één maand na de behandeling maar ook of er verbetering plaatsvindt in de therapie groep van begin tot follow up. De verwachting is dat de therapiegroep significant lager scoort op de ISI direct na de behandeling maar ook na één maand follow up dan de wachtlijstgroep. Verder is de verwachting dat slaap efficiëntie zal zijn toegenomen aan het einde van de behandeling ten opzichte van het begin in de therapiegroep. Wanneer deze verwachtingen bevestigd worden betekent het dat gecomputeriseerde cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling zou kunnen zijn voor een niet-klinische populatie die lijdt aan insomnia. Dit is positief omdat men via deze weg meer mensen zou kunnen bereiken en hierdoor zouden ook meer mensen geholpen kunnen worden en het is waarschijnlijk ook kosten effectiever dan het voorschrijven van medicijnen. 22

23 Methode Deelnemers De proefpersonen voor het onderzoek zullen eerstejaars studenten aan de Universiteit van Amsterdam zijn. Zij worden geworven door middel van advertenties die vragen naar problemen met het slapen waar zij zelf op kunnen reageren of door middel van een aan studenten die tijdens de Testweek op de UvA hoog scoren op problemen met de slaap. Door deel te nemen aan het onderzoek kunnen de studenten proefpersoonpunten verdienen, deze hebben zij nodig om hun propedeuse te halen of een kleine financiële vergoeding krijgen. Materialen De cognitieve gedragstherapie wordt, gelijk aan het onderzoek van Vincent et al. (2010) aangeboden via een speciale website waar de deelnemers met een wachtwoord in moeten loggen. De CGT bestaat uit vier verschillende modules. De eerste module bestaat uit psychoeducatie, de tweede module bestaat uit slaap hygiëne en stimuluscontrole, de derde module bestaat uit relaxatieoefeningen en slaaprestrictie en de vierde module bestaat uit cognitieve therapie waarbij in zal worden gegaan op dysfunctionele gedachten over slaap. De mate van slaapproblemen/insomnia zal worden gemeten met behulp van de Insomnia Severity Index, ontwikkeld door Morin, Vallières en Bastien (2001). De ISI bestaat uit zeven vragen die op een 5-punts Likert schaal kan worden beantwoord met antwoorden variërend van (0) geen probleem tot (4) heel erge problemen. Voorbeeldvragen kunnen zijn: Hoeveel problemen heeft u met in slaap vallen? en Hoeveel problemen ondervindt u overdag van het slechte slapen?. De maximumscore op de ISI is 21, de minimumscore is 0 en de cutoffscore voor een diagnose van insomnia is 10. Als tweede instrument om de mate van slaapproblemen te meten zal een standaard online slaapdagboek worden gebruikt die de deelnemers om de dag in moeten vullen. Met dit slaapdagboek wordt de slaap efficiëntie bepaald. De deelnemers vullen de volgende gegevens in: hoe lang het duurt voordat ze in slaap vallen nadat ze in bed zijn gaan liggen (SOL), hoevaak ze wakker worden nadat ze in slaap zijn gevallen en hoe lang ze dan wakker liggen (WASO) en hoeveel tijd ze in bed liggen (TIB). Hiermee kan de totale slaap tijd (TST) worden berekend: TST = TIB (SOL/WASO). Wanneer de TST bekend is kan de slaap efficiëntie (SE) berekend worden: SE = (TST/TIB x 100). Procedure Een deel van de deelnemers van het onderzoek zal worden uitgenodigd voor een bijeenkomst waarbij wordt uitgelegd wat het onderzoek inhoud en wat er van ze wordt verwacht. Hier zullen de deelnemers ook de eerste keer de ISI elektronisch invullen. Het andere deel van de deelnemers zal een ontvangen met de ISI en de mededeling dat de behandeling op dit moment vol zit en dat zij op een wachtlijst worden geplaatst. Tijdens de eerste bijeenkomst zullen de deelnemers in de experimentele groep de wachtwoorden voor de websites krijgen en instructies over de modules, het huiswerk en de duur van het onderzoek. Verder zal worden verteld dat de deelnemers tijdens het onderzoek wanneer zij willen contact op kunnen nemen via de met de begeleiders van het onderzoek. Dit geld ook voor de controle conditie. Gedurende vier weken worden de deelnemers geacht elke week op de website te kijken en de module van die week te lezen en de bijbehorende huiswerkopdrachten uit te voeren. Verder worden zij geacht om de dag hun slaapdagboek in te vullen. Na vier weken wordt naar alle deelnemers een met de ISI gestuurd die zij geacht 23

24 worden in te vullen en terug te sturen, de deelnemers kunnen nu ook niet meer op de websites inloggen. Na een maand zullen alle deelnemers weer een ontvangen met de ISI, dit keer zit er naast de ISI ook een debriefing van het onderzoek bij waarbij duidelijk wordt uitgelegd wat het doel was van het onderzoek en waarbij de deelnemers de optie wordt geboden om contact op te nemen met de onderzoekers. Voor de deelnemers in de controlegroep wordt de optie geboden om alsnog hulp te krijgen voor hun slaapproblemen buiten de Universiteit om, mochten zij hier behoefte aan hebben. 24