Prestatie-indicatoren. VU medisch centrum

Transcriptie

1 Prestatie-indicatoren VU medisch centrum 2005

2 Inhoudsopgave VUmc Waarom prestaties meten? Basisset Prestatie-Indicatoren 2005 I. Ziekenhuisbrede indicatoren I.1 Decubitus (doorliggen) I.2 Bloedtransfusies I.3 Medicatieveiligheid I.4 Zorg-ICT I.5 Postoperatieve wondinfectieregistratie I.6 Complicatieregistratie II. Indicatoren hoog risico afdelingen II.1 Pijn na een operatie II.2 Volume van risicovolle interventies II.3 Laparoscopie II.4 Afgezegde operaties II.5 Ongeplande heroperaties II.6 Intensive care (IC) III. Aandoening specifieke indicatoren III.1 Zwangerschap III.2 Diabetes mellitus (suikerziekte) III.3 Hartfalen III.4 Acuut myocardinfart (AMI, hartinfarct) III.5 CVA (hersenbloeding) III.6 Heupfractuur III.7 Mammatumor (borstkanker) III.8 Cataract (staar) IV. Bedrijfsmatige indicatoren en kwaliteitsborging IV.1 Accreditatie IV.2 Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) IV.3 Financiële positie V. Facultatieve indicatoren V.1. Klinische indicatoren (optioneel) V.1.1 Heroperaties Hernia inguinalis (liesbreuk, optionele indicator) V.1.2 Mortaliteit in de eerste drie maanden na opname voor een AMI (hartinfarct), ongeacht de oorzaak van het overlijden (optioneel) V.2. Parameters ten behoeve van verantwoording, sturing en benchmarking V.2.1 Patiënttevredenheid V.2.2 Organisatie & kwaliteit V.2.3 Organisatie & randvoorwaarden V.2.4 Onderwijs, opleiden en onderzoek Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

3 Waarom prestaties meten? (2005) Ziekenhuizen en medisch specialisten willen meer inzichtelijk maken wat zij doen en met welk resultaat. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vraagt ziekenhuizen nadrukkelijk om geleverde prestaties meer zichtbaar te maken. Om dit te kunnen doen, zijn prestatie-indicatoren opgesteld. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Federatie van UMC s (NFU) en IGZ hebben eind 2003 de Basisset prestatieindicatoren voor het eerst gebundeld aangeboden aan de ziekenhuizen. Op verzoek van IGZ worden de gegevens over 2005 op 1 juni 2006 bekend gemaakt. VU medisch centrum (VUmc) kiest ervoor om ook in het jaarverslag een samenvatting van elke prestatie-indicator op te nemen. Binnenkort worden de resultaten van 2005 met uitgebreidere toelichting op de VUmc-website gepubliceerd. Op dit moment staan daar alleen nog de resultaten van 2003 en De website is in 2004 door de Consumentenbond als patiëntvriendelijk beoordeeld. Het doel van de prestatie-indicatoren is de kwaliteit van de zorgverlening binnen de instelling te meten en benchmarking (vergelijking tussen ziekenhuizen) mogelijk te maken. Daarnaast geven de indicatoren een verdere aanzet tot verbeteringen. De initiatiefnemers benadrukken dat de prestatie-indicatoren vooral een eerste indruk geven, maar vooralsnog geen werkelijke doorsnede van de kwaliteit in een individueel ziekenhuis bieden. Ook op andere manieren wordt geprobeerd een aanzet tot verbeteringen te maken. Zo heeft de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie een dertigtal afdelingen van Nederlandse ziekenhuizen geselecteerd als innovatieve voorbeelden van goede zorgpraktijk in de curatieve zorg en deze onder de aandacht van andere gezondheidsinstellingen gebracht. Van VUmc zijn bijvoorbeeld eerder de pijnpoli en de dagpolikliniek geheugenstoornissen in deze lijst van best practices opgenomen. Binnenkort worden ook de resultaten bekendgemaakt van het in december 2005 afgeronde patiënttevredenheidsonderzoek van de NFU. In het jaarverslag is een groot deel van de prestatie-indicatoren opgenomen, in de volgorde van de Basisset Prestatie-Indicatoren. IGZ onderscheidt 28 indicatorgebieden waarover 47 vragen worden gesteld. Om deze vragen te beantwoorden zijn in VUmc in totaal 165 verzoeken bij een zestigtal afdelingen uitgezet. Uit de response bleek dat er over 2005 vier indicatoren meer konden worden beantwoord dan over Hierna wordt per indicator een korte omschrijving van de gevraagde indicator gegeven. Vervolgens staan de gegevens van VUmc vermeld. De toelichting op de prestatie-indicatoren is in eerste aanzet geschreven als toelichting voor de inspectie en bevat daardoor veel medisch terminologie. I. Ziekenhuisbrede indicatoren I.1 Decubitus (doorliggen) I.1.1 Decubitusregistratie a) beschikt u over een systematische decubitusregistratie, dan wel een jaarlijkse puntprevalentiemeting? b) registreert u volgens het LPOD-systeem (Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus)? c) worden a en/of b aantoonbaar gebruikt in beslissingen van het management? Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

4 In VUmc wordt jaarlijks een prevalentie-onderzoek naar decubitus gehouden. VUmc beschikt over een decubitusregistratie, waarbij het LPZ-protocol (Landelijk Prevalentieonderzoek Zorgproblemen) wordt gevolgd. Alleen de patiënten die bij de wond- en decubitusverpleegkundigen zijn aangemeld worden in de registratie opgenomen. In het kader van het landelijke kwaliteitsprogramma Sneller Beter waaraan VUmc sinds 2004 deelneemt, zijn twee eenheden bezig met decubitus-verbeterprojecten. Op de intensive care wordt de decubitusscore in Metavision (een elektronisch patiëntendossier) geregistreerd, op sommige verpleegafdelingen registreert men via een eigen systeem op papier. Op de intensive care wordt continue geregistreerd. VUmc heeft twee decubitusconsulenten in dienst en op alle verpleegeenheden is een decubitus-contactpersoon aangesteld. De gegevens uit het registratiesysteem zijn gekoppeld aan Focus (een onderdeel van het ziekenhuis-informatie-systeem) en stimuleren het management en andere belanghebbenden om te reageren met verbeterprojecten. Voor patiënten is er een informatiefolder over het voorkomen (preventie) van decubitus beschikbaar. Kenmerken van de systematische VUmc-decubitusregistratie: Aanwezig Afwezig Aanwezigheid van één of meer decubitusconsulenten Het houden van regelmatige puntprevalentie-metingen bij alle opgenomen patiënten in het gehele ziekenhuis Het bijhouden van een incidentieregistratie bij één of meer specifieke patiëntengroepen De aanwezigheid van een commissie of werkgroep die het decubitusbeleid op basis van deze registraties waar nodig bijstelt, bij Intensive care en heupoperatiepatiënten I.1.2 Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed wat is de prevalentie van decubitus (graad 2 t/m 4) bij alle in het ziekenhuis opgenomen (klinische) patiënten gemeten op een vast tijdstip in 2005 (puntprevalentie)? Op 5 april 2005 werden bij 26 van de 293 volgens LPZ-protocol in aanmerking komende patiënten, nieuwe graad 2 t/m 4 wonden vastgesteld. Dus de wond-puntprevalentie bedraagt 8,9%. Het totaal opgenomen aantal patiënten bedroeg 329. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

5 I.1.3 Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie wat is de incidentie van decubitus (graad 1 t/m 4) in het ziekenhuis ontstaan bij patiënten opgenomen voor een totale heupvervanging van 1 januari t/m 31 december? In 2005 werd bij 2 van de 145 patiënten met een totale heupvervanging decubitus vastgesteld. De incidentie bedraagt derhalve 1,4%. I.2 Bloedtransfusies I.2.1 Hemovigilantiebeleid Hemovigilantie is het registreren van complicaties als gevolg van transfusies van bloedproducten. a) rapporteert u transfusiereacties in de TRIP-registratie (Transfusie Reacties in Patiënten)? b) rapporteert u intern transfusiereacties (alle transfusie gerelateerde bijwerkingen moeten aan het transfusielaboratorium worden gemeld)? c) rapporteert u alle transfusiefouten aan de MIP-(FONA-)commissie? VUmc kent een vastgelegd beleid voor de kwaliteitsbewaking van de bloedtransfusieketen. Dit houdt onder andere in dat alle transfusiegerelateerde bijwerkingen aan de bloedtransfusiedienst worden gemeld en dat de hemovigilantiemedewerker van de dienst, na analyse, de transfusiereacties rapporteert aan TRIP (voor landelijke registratie). Verder worden alle transfusiefouten gerapporteerd in de MIP-registratie (Melding Incidenten Patiëntenzorg). Voor patiënten en belanghebbenden is een uitgebreide informatiebrochure over transfusie en bloedproducten beschikbaar ( I.2.2 Transfusiereacties graad 3 en 4 wat is het percentage transfusiereacties (alleen graad 3 en 4) in het afgelopen jaar (graad 3 is direct levensbedreigend en graad 4 betreft een dodelijke afloop)? In 2005 zijn in totaal eenheden getransfundeerd. Graad 3 en 4 reacties kwamen niet voor. Het percentage transfusiereacties per getransfundeerde eenheid bedraagt derhalve 0%. I.3 Medicatieveiligheid I.3.1 Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact a) zijn gegevens over in het ziekenhuis (klinisch en poliklinisch) voorgeschreven medicatie elektronisch beschikbaar op de polikliniek en de verpleegafdeling, in de ziekenhuisapotheek en buiten het ziekenhuis? b) zijn gegevens over extramuraal voorgeschreven medicatie geautomatiseerd beschikbaar op de polikliniek en verpleegafdeling en in de ziekenhuisapotheek? Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

6 a.1 klinisch voorgeschreven medicatie is elektronisch beschikbaar op alle polispreekkamers, op alle verpleegafdelingen en in de ziekenhuisapotheek, maar niet buiten het ziekenhuis. a.2 poliklinisch voorgeschreven medicatie is niet elektronisch beschikbaar op de polispreekkamers, op de verpleegafdelingen, in de ziekenhuisapotheek of buiten het ziekenhuis. In 2004 is wel een start gemaakt met het elektronisch beschikbaar maken van de cytostaticakuren voor hematologiepatiënten die zijn opgenomen voor een dagbehandeling. b. extramuraal voorgeschreven medicatie is niet elektronisch beschikbaar op de polispreekkamers of verpleegafdelingen. Wel zijn de extramurale medicatiegegevens in de ziekenhuisapotheek bekend; deze komen via OZIS binnen bij het apotheekservicepunt en vervolgens wordt een uitdraai voor de opnamestatus gemaakt. Voor de regio Amsterdam is dit geautomatiseerd. Verder wordt in VUmc met een elektronisch patiëntendossier gewerkt, waarin Medicator als elektronisch voorschrijfsysteem wordt gebruikt. Dit wordt toegepast op de verpleegafdelingen en de dagbehandeling. Het betreft een elektronisch overzicht van de voorgeschreven medicatie, de toediening wordt handmatig geregistreerd. Op de Intensive Care wordt de toediening wel elektronisch vastgelegd. I.4. Zorg-ICT I.4.1 Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT a) hoe is de beschikbaarheid van elektronische gegevens op de spreekkamer en op de afdeling (bij voorkeur op de patiëntenkamers) voor administratieve basisgegevens, laboratoriumgegevens, correspondentie vanuit het ziekenhuis, radiologieverslagen, bacteriologieverslagen, medicatiegegevens, pathologieverslagen, operatieverslagen en beelden. Het betreft hier het inzien van gegevens? b) hoe is de beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de spreekkamer en op de afdeling (bij voorkeur op de patiëntenkamers) voor elektronische registratie van medische en/of verpleegkundige intake, medische en/of verpleegkundige decursus, elektronische verslaglegging voor overige zorgverleners (dit betreft steeds het elektronisch registreren van gegevens) en ordercommunicatie (het elektronisch aanvragen van orders)? Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

7 4.a) beschikbaarheid van elektronische gegevens op de spreekkamers en op de zorgeenheid. Beschikbaarheid van: Op polikliniek/spreek- Op eenheid kamer VUmc 2005 VUmc 2005 Administratieve basisgegevens Correspondentie vanuit VUmc Radiologieverslagen Bacteriologieverslagen PA verslagen Medicatiegegevens Gedeeltelijk (voor zover het klinische gegevens betreft van een opname binnen VUmc) Operatieverslagen Beelden (X-foto s, CT, MRI, etc.) Overige, nl. diagnosegegevens Laboratoriumgegevens Landelijke medische registratiegegevens EEG-uitslagen, ECHO, EMG, EP, DOP, MEG Temperatuurlijst + vochtbalans Longdossier chemotherapie Gedeeltelijk Gedeeltelijk (Inw. Gen.) Elektronisch dietetiekdossier Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

8 4b) beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de spreekkamer en op de afdeling (het gaat hier om het invoeren van gegevens en orders en om het elektronisch plannen). Beschikbaarheid van: Op polikliniek/spreekkamer Op afdeling VUmc VUmc Elektronische medische intake Nee Elektronische verpleegkundige intake Elektronische verpleegkundige decursus Nee Nee Elektronische medische decursus Nee Gedeeltelijk (IC-afdeling) Multidisciplinair patiënttrajectplanning-systeem Nee Nee Ordercommunicatie voor lab Nee Nee Ordercommunicatie voor medicatie Ondersteuning bij voorschrijven Ordercommunicatie voor klinische medicatie Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie Nee Ordercommunicatie voor radiologie Nee Nee Ordercommunicatie m.b.v. geprotocolleerde ordersets Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten Elektronische bewaking van het behandeltraject Nee Nee Nee Nee Nee Gedeeltelijk (IC) = voor iedereen beschikbaar Nee = deze functie is niet geautomatiseerd beschikbaar Gedeeltelijk = aangegeven is op welke afdeling deze functie beschikbaar is. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

9 I.5 Postoperatieve wondinfectieregistratie I.5.1 Surveillance van postoperatieve wondinfecties worden postoperatieve wondinfecties geregistreerd, en zo ja, hoe? In VUmc is doelbewust gekozen voor "surveillance by objective" en niet voor ziekenhuisbrede surveillance. Een dergelijke aanpak wordt onder andere door CDC (Centers of Disease Control) uit Atlanta aanbevolen, omdat dit de meest kosten-effectieve vorm van surveillance is. Dit betekent dat de incidentie van wondinfecties projectgewijs wordt geregistreerd in het kader van specifieke vraagstellingen. In 2005 heeft de surveillance geen aanleiding gegeven tot interventie. In het kader van een Sneller Beter project zijn voorbereidingen getroffen voor de verdere ontwikkeling van een postoperatieve wondinfectieregistratie. I.6 Complicatieregistratie I.6.1 Complicatieregistratie welke specialismen/disciplines in uw ziekenhuis werkten het afgelopen jaar met een landelijke complicatieregistratie? Van de 35 door IGZ genoemde specialismen/disciplines hanteren er 25 (71%) een eigen (21) en/of landelijk (6) complicatieregistratiesysteem. Deze specialismen zijn: algemene heelkunde, anesthesiologie, cardiochirurgie, cardiologie, gynaecologie, hematologie, intensive care, keel-, neus- en oorheelkunde, klinische chemie, klinische pathologie, maag-, darm- en leverziekten, medische microbiologie, neonatologie, neurochirurgie, neurologie, oogheelkunde, orthopedie, plastische chirurgie, pulmonologie, radiodiagnostiek, radiotherapie, thoraxchirurgie, urologie, vaatchirurgie en verloskunde. Alle 17 in VUmc aanwezige snijdende specialismen (inclusief kinderchirurgie en mondziekten en kaakchirurgie (specialismen die niet door IGZ worden genoemd), chirurgische oncologie, gastrointestinale chirurgie en ongevalschirurgie) hebben een complicatieregistratiesysteem (100%). Voor de niet-snijdende specialismen is registratie moeilijker, omdat niet altijd duidelijk is wat als een complicatie kan worden bestempeld. Vele beroepsverenigingen zijn bezig om complicaties te definiëren en registratiesystemen te bouwen. Vrijwel elke afdeling houdt teambesprekingen waarbij complicaties en complexe situaties aan de orde komen. 2 Indicatoren hoog risico afdelingen II.1 Pijn na een operatie II.1.1 Pijnmeting bij postoperatieve patiënten a) heeft u de beschikking over een ziekenhuisbreed pijnprotocol? b) heeft u de beschikking over een acute pijnservice? c) doet uw ziekenhuis gestandaardiseerde pijnmetingen bij alle postoperatieve patiënten? Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de direct postoperatieve fase en de fase na overplaatsing naar een verpleegafdeling. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

10 De postoperatieve pijnbestrijding wordt op dit moment gerealiseerd door de dienstdoend anesthesioloog en dienstdoend arts-assistent anesthesioloog. Op dit moment is in het kader van Sneller Beter een acute pijnservice in verdere ontwikkeling. Op de kortverblijf-afdeling vindt nu een doorbraakproject plaats, die op alle verpleegafdelingen zal worden doorgevoerd. Hierbij is ondersteuning aanwezig door physician assistents die nu in opleiding zijn. De ervaringen met pijnmeting opgedaan door verpleegkundigen op de afdeling oncologie zullen hierbij worden gebruikt. Verder beschikt het ziekenhuis over diverse uitgebreide pijnprotocollen bij verschillende patiëntengroepen (na een operatie, bij kinderen na een bevalling, bij de oudere patiënt etc.) Het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten is onbekend. Op de uitslaapkamer vindt wel bij elke patiënt een pijnmeting en sedatiescore plaats, deze worden echter nog niet centraal geregistreerd. Inmiddels zijn dus een aantal zaken betreffende de acute pijn service geregeld of in ontwikkeling. Kenmerken Acute Pijnservice in VUmc Nee In ontwikkeling Multidisciplinair samenwerken van verpleegkundigen, specialistisch verpleegkundige, snijdend specialist en anesthesioloog X Gebruik systematische pijnscore 1 e 24 uur postoperatief X X Gebruik systematische pijnscore na 1 e 24 uur postoperatief X Gebruikte pijnscore, VAS X Sedatiescore (Ramsey) X X Aanwezigheid gestandaardiseerde pijnbestrijdingsmethode X Aanwezigheid pijnverpleegkundige X Continue scholing alle betrokken disciplines op gebied van postoperatieve pijnbehandeling X Patiëntenvoorlichting over pijn X 24-uurs beschikbaarheiddiensten voor pijnbestrijding Beschikbaar van pijnbestrijding voor alle postoperatieve patiënten in het ziekenhuis X X VAS = Visual Analog Score De VUmc-pijnpoli is eerder door de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie geselecteerd geweest als innovatief voorbeeld ("best practice") van goede zorgpraktijk in de curatieve sector. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

11 II.1.2 Percentage patiënten met een pijnscore lager dan 4 in de eerste 72 uur na een operatie wat is het percentage patiënten dat in de eerste 72 uur na een operatie gemiddeld een acceptabele pijnscore aangeeft? Vooralsnog onbekend, zie II.1.1 II.2 Volume van risicovolle interventies II.2.1 Volume van aneurysma van de abdominale aorta (scheur in de buikaorta) operaties wat is het aantal patiënten waarbij het afgelopen jaar een aneurysma van de abdominale buikaorta (AAA) is geopereerd in uw ziekenhuis verdeeld naar endovasculaire en open (laparotomische) ingrepen van 1 januari tot en met 31 december? VUmc: a) aantal endovasculaire AAA-operaties : 30 b) aantal open AAA-operaties : 31 II.2.2 Volume oesophaguscardiaresecties (slokdarm-maag-verwijdering) wat is het aantal patiënten waarbij het afgelopen jaar een oesophaguscardiaresectie is uitgevoerd in uw ziekenhuis? In 2005 zijn in VUmc 10 oesophaguscardiaresecties uitgevoerd. II.3 Laparoscopie II.3.1 Laparoscopie (kijkoperatie) versus laparotomie (buikoperatie) bij cholecystectomie (galblaasverwijdering) wat is het percentage laparoscopische (via een kijkbuis) cholecystectomieën van het totale aantal cholecystectomieën? Alle 60 galblaasverwijderingen in 2005 werden laparoscopisch gestart (= 100%). Negen laparoscopische operaties moesten worden voortgezet als buikoperatie. II.3.2 Gallekkage na cholecystectomie (galblaasverwijdering) hoe vaak komt gallekkage na cholecystectomie voor in 2005? Er is geen enkele maal gallekkage geconstateerd, dus het percentage is 0%. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

12 II.4 Afgezegde operaties II.4.1 Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een geplande electieve (nietacute) operatie wat is het percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor geplande operatie, verdeeld naar afgezegd door het ziekenhuis en afgezegd door de patiënt? Het totaal aantal electieve (geplande, niet-acute) operaties (tijdens een opname) bedroeg Hiervan bedraagt het aantal door het ziekenhuis afgezegde operaties 512 (6,3%) en door de patiënt 66 (0,8%). II.4.2 Gemiddeld hoe lang van tevoren worden patiënten opgeroepen voor een operatie? hoeveel dagen worden patiënten gemiddeld van tevoren opgeroepen voor een electieve operatie in het afgelopen jaar? Voor VUmc in zijn totaliteit is dit onbekend. De KNO-afdeling roept patiënten voor de algemene KNO binnen twee weken op, voor oncologische hoofd-hals-chirurgie geldt één week. Op verzoek van de patiënt van laatstgenoemde afdeling kan ook worden getracht ruimer van tevoren te plannen. Oogheelkunde roept gemiddeld 2 tot 6 weken van tevoren op, Mondziekten en Kaakchirurgie roepen drie weken van tevoren op wanneer een bezoek aan de pre-assessmentpolikliniek aan de operatie voorafgaat, anders wordt een kortere periode aangehouden, namelijk zeven tot tien dagen. II.5 Ongeplande heroperaties II.5.1 Ongeplande heroperaties a) wat is het percentage ongeplande heroperaties na een operatieve ingreep in 2005? b) bij welke drie operatieve ingrepen komen heroperaties het meest voor? VUmc kent de term ongeplande heroperatie niet als zodanig. Hetzelfde geldt voor de drie meest voorkomende ingrepen bij een heroperatie. Wanneer in de elektronische bestanden geselecteerd wordt op operaties met als diagnose complicatie en maximaal een half jaar hiervoor een operatie in VUmc bij hetzelfde specialisme dan blijkt het aantal heroperaties 140 te bedragen. Het totaal aantal operaties was in Het gevraagde percentage is dan 0,96%. Op dezelfde manier berekend was in 2004 het percentage 1,31%. II.6 Intensive care prestatie-indicatoren afdeling Intensive Care (IC) Volwassenen II.6.1 Level-indeling van de IC aan welk level voldoet uw IC-afdeling en is dit level bij visitatie bevestigd? Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

13 II.6.2 Totaal aantal opname en beademingsdagen op een IC afdeling a) wat is het totale aantal beademingsdagen verdeeld naar cardiochirurgische (a) en nietcardiochirurgische volwassenen (b) en kinderen (c) in verhouding tot het totale aantal opnamedagen op de IC-afdeling? b) hoeveel FTE geregistreerde intensivist is er voor de IC beschikbaar? De IC-volwassenen (ICV) is een gemengde IC (IC-level III) waar alle categorieën patiënten zijn opgenomen: patiënten met interne aandoeningen en chirurgische patiënten, inclusief neurochirurgie en cardiopulmonale chirurgie. Op deze IC is er 24 uur per dag en 7 dagen per week een intensivist beschikbaar en is overdag gedurende 7 dagen per week in ieder geval één intensivist aanwezig. De afdeling ICV is in 2004 gevisiteerd in het kader van de opleiding tot intensivist. Hierbij is gebleken dat de afdeling aan alle kwaliteitseisen voldoet, hetgeen resulteerde in een verlenging van de opleidingsbevoegdheid voor de periode van 5 jaar. In VUmc zijn in 2005 in totaal opnames op de IC volwassenen gerealiseerd, waarvan 577 cardiochirurgische opnames. Het totaal aantal verpleegdagen was dagen, waarvan dagen ten behoeve van cardiochirurgische patiënten. Het aantal beademingsdagen is vrijwel identiek aan het aantal ligdagen, aangezien de afdeling IC volwassenen beschikt over een medium care, waar niet beademde patiënten kunnen worden opgenomen. Patiënten die niet beademd worden, liggen daarom slechts bij uitzondering op de intensive care. Bij deze omschrijving wordt beademingsdag gedefinieerd als beademing op enig moment van de dag. Volgens de registratie ten behoeve van de zorgverzekeraars bedraagt het aantal beademingsdagen dagen. Hierbij worden beademingsdagen van patiënten verwezen door de afdeling cardiochirurgie, postoperatieve patiënten op de eerste postoperatieve dag op de IC en intermitterend beademde patiënten niet meegerekend. Een berekening c.q. schatting van het aantal beademingsdagen geeft dan beademingsdagen waarvan het dagen cardiochirurgische patiënten betrof. De gemiddelde ligduur van patiënten op de ICV was 5,9 dagen, met een standaard deviatie van 13,1 dagen. De mediane ligduur was 1 dag (50% van de patiënten lag minder dan één dag, 50% meer dan één dag). Het aantal beademingsdagen per fte intensivist gedefinieerd als het aantal beademingsdagen dat één fte intensivist medische verantwoordelijkheid draagt voor de beademing kan worden geschat op tot Deze gevraagde indicator is volgens VUmc een minder goede parameter aangezien iedere beademde patiënt dagelijks door meerdere intensivisten wordt beoordeeld. Het aantal fte intensivisten voor 28 beademings level III intensive care bedden én 9 medium care bedden bedraagt 10,8. Van belang is te vermelden dat in het eerste kwartaal van 2005 de afdeling ICV te maken had met een uitbraak van multiresistente bacterie. Dit werd veroorzaakt door een spoedopname van een patiënt bij wie later bleek dat er een multiresistente bacterie aanwezig was. Hierdoor heeft noodgedwongen een aantal weken het electieve operatieprogramma vrijwel stil gelegen. De mortaliteit op een IC is afhankelijk van de ernst van de ziekte van de patiënt en de aard van de ziekte. Hoe zieker een patiënt is, hoe groter de kans dat hij overlijdt. Om mortaliteit af te zetten tegen de ernst van de ziekte is de internationaal geaccepteerde standardized mortality rate (SMR) beschikbaar. Daarbij worden de patiënten onderverdeeld in ernst van de ziekte, weergegeven als APACHE II score (hoe hoger de score, hoe zieker) en diagnose categorie. Een SMR van 1,0 duidt op een mortaliteit zoals verwacht mag worden op een IC. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

14 Een SMR groter dan 1,0 duidt op een hogere sterfte dan verwacht mag worden op grond van de literatuur, terwijl een SMR kleiner dan 1,0 duidt op een hogere overleving op de betreffende IC. Op de IC van VUmc is voor alle categorieën van ernst van ziekte de SMR lager dan 1,0 (zie onderstaande tabel). Er zitten beperkingen aan het gebruik van de scores en SMR, waarover de afdeling ICV van VUmc ook uitgebreid heeft gepubliceerd in internationale wetenschappelijke tijdschriften als The Lancet en Intensive Care Medicine. Maar aangezien al vele jaren de SMR kleiner is dan 1,0 kan wel worden aangenomen dat de opnieuw uitstekende getallen van dit jaar niet berusten op een toevalsbevinding. APACHE II SMR IC niet-cardiochirurgie SMR IC cardiochirurgie SMR IC totaal ,17 0,25 0, ,42 0,20 0, ,59 0,95 0,62 > ,65 0,75 Intensive Care Kinderen 2005 De afdeling intensive care kinderen is een multidisciplinaire intensive care afdeling (level III). Het complete pakket patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek wordt geboden. Alleen voor de cardiopulmonale chirurgie bestaat een samenwerkingsovereenkomst met het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), alwaar de kinderen dan ook worden geopereerd. Op de VUmc intensive care kinderen is een erkende capaciteit van 9 bedden. De afdeling steunt vakinhoudelijk op de afdelingen kindergeneeskunde en anesthesiologie maar is organisatorisch ondergebracht bij de zorgeenheid kindergeneeskunde. De medische staf bestaat voor de dagelijkse zorg ( uur) uit kinderarts-intensivisten (3,0 fte), kinderartsen in opleiding tot kinderarts-intensivist en een kinderanesthesioloog-intensivist (0,5 fte). Buiten kantooruren zijn 4,0 fte kinderartsintensivist en 1,0 fte kinderanesthesioloog-intensivist oproepbaar. De afdeling is in 2002 gevisiteerd in verband met een bij de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) ingediende aanvraag tot erkenning van de afdeling als opleidingskliniek tot kinderarts-intensivist. In 2003 heeft de afdeling de status gekregen van opleidingskliniek. De opleiding is tot op heden niet ondergebracht bij de GIC (Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie) en ook niet vanuit de GIC gevisiteerd. Het totaal aantal opnamen en beademingsdagen op de afdeling intensive care kinderen in 2005 bedroeg respectievelijk 395 en Het totaal aantal IC-dagen voor niet-cardiochirurgische kinderen was (omvat zowel dag van opname als dag van ontslag). 3 Aandoening specifieke indicatoren III.1 Zwangerschap III.1.1 Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel) a) wat is de omvang van de verloskundepraktijk in jaarlijks aantal bevallingen en is er sprake van derdelijns perinatale zorg? Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

15 b) wat is de VOKS-percentiel (Verloskundige Onderlinge KwaliteitsSpiegeling) voor keizersneden bij een voldragen zwangerschap (37 tot 42 weken)? In VUmc is sprake van een perinatologisch centrum en derdelijns perinatale zorg. Het totaal aantal bevallingen in VUmc bedroeg (waarvan 155 onder leiding van een verloskundige). De VOKS-percentielen zijn op het moment van het verschijnen van dit jaarverslag nog onbekend. III.2 Diabetes mellitus (suikerziekte) III.2.1 Geïntegreerde diabeteszorg is er in uw ziekenhuis sprake van geïntegreerde diabeteszorg? VUmc beschikt over een diabetescentrum, waar geïntegreerde diabeteszorg in vergaande ontwikkeling is ( Door de tragere ontwikkeling van een elektronisch patiëntendossier (EPD) gaat de ontwikkeling minder snel dan gehoopt. Op dit moment wordt door het diabetescentrum geïntegreerd gewerkt door multidisciplinaire zorg te verlenen. Er is een wekelijks multidisciplinair diabetesteam-overleg, er zijn zwangerenspreekuren (multidisciplinair spreekuur met diabetoloog, diabetesverpleegkundige, medisch psycholoog en diëtist) en er zijn multidisciplinaire (internist/endocrinoloog, diabetesverpleegkundige, diëtist en doktersassistente) jaarconsulten, met specifieke aandacht voor educatie, complicatiescreening (voet- en oogonderzoek) en kwaliteit van leven. Bovendien vindt elk kwartaal een multidisciplinair overleg plaats met de oogartsen. De diabetesverpleegkundigen zijn de case-managers op de polikliniek. De eerstelijns-diabeteszorg wordt gecoördineerd vanuit de afdeling Huisartsgeneeskunde met als doel de transmurale samenwerking met VUmc te versterken. De kenmerken zoals IGZ die voor geïntegreerde zorg aangeeft, zijn voor VUmc als volgt: - Samenwerking tussen inwendige geneeskunde, neurologie, oogheelkunde en chirurgie: aanwezig - Werkafspraken betrokken instellingen en hulpverleners uit de 1e en 2e lijn: beperkt aanwezig. - Casemanager/ coördinator/ diabetesverpleegkundige voor patiënt: aanwezig - Eén regionale (transmurale) registratie: nee - Toegang tot deze registratie voor alle betrokken hulpverleners op alle locaties: nee - Andere kenmerken die in uw ziekenhuis van belang zijn: multidisciplinaire spreekuren voor zwangeren en veel aandacht voor topreferente zorg III.2.2 Gemiddelde HbA1C - waarde bij diabetes type I en II. wat is de gemiddelde HbA1c-waarde bij patiënten met diabetes type 1 en 2 voor de periode van 1 januari tot en met 31 december 2005? Voor de HbA1c-waarden (een maat voor het effect van de behandeling) is VUmc uitgegaan van patiënten met DM type 1 en DM type 2, die patiënt zijn op de poli inwendige geneeskunde en poli endocrinologie. De zwangere patiënten zijn geëxcludeerd. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

16 Bij diabetes type 1 patiënten is het gemiddelde HbA1c 8,03%, bij diabetes type 2 patiënten 7,62% (normaalwaarde voor mensen zonder DM: 4,0 6,0%). III.2.3 Tweejaarlijkse oogheelkundige controle bij diabetes wat is het percentage van de bij de internist bekende patiënten met diabetes die in de periode van 1 januari tot en met 31 december een fundusscopie of fundusfotografie hebben ondergaan? Patiënten zonder gedocumenteerde complicaties worden met de retinacamera onderzocht, alle overige patiënten worden verwezen naar de oogarts. Dit behoeft echter niet noodzakelijkerwijs een VUmc-oogarts te zijn. Geschat wordt dat éénderde van de patiënten door een oogarts van VUmc wordt gezien. De overige patiënten ondergaan of een fundusfotografie op de polikliniek, waarbij de foto s door de afdeling oogheelkunde worden beoordeeld, of de patiënten worden gecontroleerd door een oogarts elders. III.3 Hartfalen III.3.1 Hartfalenpoli beschikt uw ziekenhuis over een hartfalenpoli? VUmc beschikt over een eigen hartfalenpoli. Patiënten worden door VUmc cardiologen verwezen naar de hartfalenpoli. Ook sturen verwijzers uit andere centra patiënten door voor een screening ten behoeve van biventriculaire pacemakers. De kenmerken van onze poli zijn: A Nazorg Medische controle binnen 1 maand na ontslag Huisbezoek door hartfalenverpleegkundige binnen 2 weken na ontslag Vaste momenten van herevaluatie met de patiënt Laagdrempelige mogelijkheid voor patiënt tot telefonisch contact met contactpersoon (=hartfalenverpleegkundige) Verpleegkundig spreekuur B Snelle signalering van verslechtering Waarschuwen door de patiënt zelf als toestand achteruit gaat (patiënt weet wanneer dit het geval is) Patiënt krijgt ontslagbrief mee met medische en verpleegkundige informatie Goede afspraak wie voor patiënt bereikbaar is (naam en telefoonnummer) Status Nee Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

17 C Welk programma gebruikt u om life style changes te registreren/monitoren? Voorlichtingsmateriaal van de Hartstichting Eigen voorlichtingsmateriaal D Coördinatie van zorg: wie is hiervoor verantwoordelijk Cardioloog Hartfalenverpleegkundige III.3.2 Heropname voor hartfalen wat is in 2005 het percentage heropnames voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag, gescheiden voor patiënten jonger dan 75 jaar en patiënten van 75 jaar en ouder? Het totaal aantal opgenomen personen jonger dan 75 jaar met hoofd- of nevendiagnose hartfalen bedroeg 51. Het aantal personen met een heropname binnen 12 weken bedroeg 3 (6%). Het aantal opgenomen patiënten ouder dan 75 jaar bedroeg 79, en hiervan betrof het bij 4 patiënten een heropname (5%). Als heropnames zijn ook gerekend de dagbehandelingen en overplaatsingen naar een ander ziekenhuis. III.4 Acuut myocardinfarct (AMI, hartinfarct) III daagse mortaliteit na opname voor een AMI (bij ontbreken gegevens te vervangen door ziekenhuissterfte) wat is het percentage patiënten dat in de eerste 30 dagen na opname met de diagnose AMI is overleden, ongeacht de oorzaak van het overlijden? De vraag is uitgesplitst naar leeftijd (jonger dan 65 jaar en 65 jaar en ouder). Indien gegevens over sterfte binnen 30 dagen niet beschikbaar zijn, kan de rapportage worden vervangen door ziekenhuissterfte. VUmc fungeert in de zorgketen voor de acute hartinfarctpatiënt als dottercentrum voor belangrijke delen van de regio Amsterdam, Kennemerland en Zaanstreek. VUmc maakt daarbij onderdeel uit van het zogeheten Amsterdamproject, waarin ook het AMC en het OLVG als dotterkliniek participeren. Dit project is operationeel sinds begin 2004 en dient ter bekorting van de wachttijd van een acute hartinfarctpatiënt voor de dotterprocedure. De ambulancedienst faxt direct na aankomst bij een patiënt een ECG via GSM-techniek naar onze hartbewaking en vrijwel direct kan worden vernomen of een patiënt naar de dotterkamer kan worden vervoerd. Hiermee wordt een aanzienlijke tijdswinst geboekt en kunnen infarctpatiënten zeer snel worden gedotterd. Dit heeft een directe en gunstige invloed op de overleving. Vooralsnog ontbreken de 30-daagse mortaliteitscijfers van patiënten die in ons ziekenhuis zijn opgenomen met een acuut hartinfarct. Er wordt gewerkt aan een prospectief registratiesysteem waarin de 30- en 90-daagse mortaliteit van alle patiënten die in VUmc worden opgenomen met een acuut myocardinfarct, zullen worden opgenomen. Hierbij zal het gaan om registratie van álle patiënten die in de acute fase van het hartinfarct in ons ziekenhuis zijn behandeld, dus ook van de patiënten die na de dotterbehandeling direct worden doorverwezen naar een andere kliniek. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

18 De zogenaamde ziekenhuissterfte bedroeg in 2005 voor 65 jarigen en ouder 7,8% en voor patiënten jonger dan 65 jaar 2,4%. Patiënten die zijn gedotterd en daarna zijn overgeplaatst naar een ander ziekenhuis zijn niet meegeteld. III.5 CVA (hersenbloeding) III.5.1 Stroke service/ stroke unit beschikt uw ziekenhuis over een strokeservice en/of stroke-unit? De strokeservice van VUmc bestaat uit: - Een poliklinisch traject (TIA-service en -protocol, duplex-onderzoek). Dit traject is in het kader van het proces Herinrichting binnen Sneller Beter geherorganiseerd. Doel is dat patiënten binnen 24 uur na een TIA worden gezien, dat de aanvullende diagnostiek binnen 72 uur is afgerond en dat patiënten die in aanmerking komen voor carotisendarterectomie binnen 2 weken worden geopereerd. Inmiddels is dit grotendeels gerealiseerd. - Een ziekenhuis-stroke-unit (ZSU): 4 CVA-bedden. De afdeling neurologie beschikt over een observatiezaal van 8 bedden, waarvan er 4 ter beschikking zijn als strokeunit. De formatie is hierop berekend. Ook aan andere voorwaarden als monitorbewaking is voldaan. Trombolyse wordt volgens protocol uitgevoerd en de capaciteit wordt 7 x 24 uur per week gegarandeerd. - Een verpleeghuis-stroke-unit (VSU): 6 bedden voor klinische revalidatie in verpleeghuis St. cob. - Een revalidatie-stroke-unit in het Revalidatiecentrum Amsterdam (RCA) en Thuiszorg Amsterdam. Elementen van de VUmc-Stroke Service zijn: er bestaan schriftelijk vastgelegde afspraken over samenwerking binnen de keten met de huisartsen (nee), ambulance (ja), verpleeghuizen (ja), revalidatiecentra (ja), thuiszorginstellingen (ja), patiëntenverenigingen (nee) en verzekeraars (ja). Verder bestaan er schriftelijk vastgelegde afspraken over de criteria voor opname in vervolginstellingen (ja), maximale ligduur in het ziekenhuis (ja), beschikbaarheid bedden (ja) en opname garanties (ja). Verder is er sprake van een opnamegarantie op de stroke-unit, een multidisciplinaire behandeling volgens protocol, behandeldoelen voor stoornis, beperking, handicap, cognitie en communicatie. De uitvoering geschiedt door specifiek geschoolde medewerkers. VUmc heeft verder 4 gelabelde bedden, 4 bedden met bewakingsmogelijkheden en tenminste 1 bed voor trombolyse. III.5.2 Mortaliteit na opname voor een CVA (hersenbloeding) wat is het percentage patiënten dat in de eerste 7 dagen na opname met de diagnose CVA is overleden, ongeacht de oorzaak van het overlijden? De vraag is uitgesplitst naar leeftijd (jonger dan 65 jaar en 65 jaar en ouder) en etiologie (ischemisch CVA (herseninfarct) en hemorrhagisch CVA (hersenbloeding)). De sterfte na een ischemisch CVA onder patiënten jonger dan 65 jaar bedraagt 0%, onder 65 jaar en ouder 9,5%. De sterfte na een hemorrhagisch CVA onder patiënten jonger dan 65 jaar bedraagt 16,7% en onder 65 jaar en ouder 28,6%. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

19 III.6 Heupfractuur III.6.1 Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen een kalenderdag is geopereerd. wat is het percentage patiënten van 65 jaar of ouder met een heupfractuur dat in het afgelopen jaar binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd is, verdeeld naar ASA-klasse? Het percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur, opgenomen op de traumatologie in 2005, dat binnen één kalenderdag is geopereerd, bedraagt in VUmc 65,5% (108 van de 165). De ASA-klasse van deze patiënten wordt hierbij niet geregistreerd. III.7 Mammatumor (borstkanker) III.7.1 Mammapoli beschikt uw ziekenhuis over een mammapoli en hoe heeft u dat vormgegeven?, VUmc beschikt over een mammapoli sinds 1 mei De poli is volgens de normen van het CBO georganiseerd in een multidisciplinaire benadering: 1. Alle patiënten hadden een toegangstijd van maximaal 7 werkdagen. 2. Diagnostisch onderzoek gebeurde bij alle patiënten op één dag. 3. De diagnose van onderzoek werd in bijna alle gevallen binnen 5 werkdagen met de patiënt besproken. Bij twijfel over de voorlopige diagnose vond aanvullend onderzoek plaats. De uitslag van het aanvullend onderzoek werd ook binnen 5 werkdagen met patiënt besproken. 4. Wanneer er sprake is van een kwaadaardige tumor is er in de meeste gevallen een mammacare verpleegkundige aanwezig. 5. Alle nieuwe patiënten zijn besproken op het multidisciplinair overleg (MDO). 6. De uitslag van onderzoek was altijd compleet op het MDO. 7. De wachtlijst voor operatie dreigde soms langer te worden dan 2 weken. Deze toegangstijd wordt voortdurend gevolgd en zo nodig bijgesteld door de oncologisch chirurg. 8. Alle operatiepatiënten zijn besproken op het MDO. Onderdelen Zorg patiënt met een mammatumor Kunnen versnellen van tripeldiagnostiek: Mogelijkheid om de toegangstijd tot een operatie te verkorten: Elke casus wordt ingebracht in een preoperatieve multidisciplinaire bespreking: In VUmc de tripeldiagnostiek wordt toegepast. De uitslag van de pathologische anatomie kan na 4 dagen bekend zijn. voor de mamma-patiënten zijn slots ingebouwd op het OK-programma. Echter, wanneer het aanbod van mammapatiënten groter is dan het aantal gereserveerde slots, is het moeilijk de toegangstijd binnen 2 weken te houden. ja, elke patiënt wordt besproken in de multidisciplinaire bespreking. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

20 Patiënt met verontrustende symptomen wordt verwezen naar gespecialiseerd mammachirurg: Alle onderzoeken tijdens één bezoek aan het ziekenhuis: Bij diagnose maligniteit vindt 2 e afspraak plaats met mammaverpleegkundige en specialist van het mammateam: Diagnose maligniteit wordt nooit telefonisch meegedeeld: Gebruikelijk aantal dagen tussen eerste contact en diagnostiek: patiënten met een mamma-afwijking worden altijd gezien door een oncologisch chirurg. ja, alle onderzoeken vinden op één dag plaats. bij diagnose maligniteit is bijna altijd een mammacare-verpleegkundige beschikbaar voor aanvullende informatie op dezelfde dag of op een nader te bepalen tijdstip. de diagnose maligniteit wordt alleen tijdens een polibezoek meegedeeld. eerste polibezoek en diagnostiek is meestal op dezelfde dag. Uitslag van diagnostiek binnen 5 werkdagen. III.7.2 Diagnose binnen 5 dagen wat is het percentage dat binnen 5 werkdagen na het eerste poli consult voor een mammatumor een uitslag benigne of maligne heeft gekregen in het onderzoeksjaar? In 2005 waren alle (voorlopige) diagnosen binnen 5 werkdagen bekend. Bij onzekere uitkomst van het onderzoek was de diagnose binnen 5 werkdagen na het aanvullend onderzoek bekend. Het is niet bekend hoeveel patiënten in 2005 aanvullend onderzoek nodig hadden na de eerste diagnostiek. Omdat álle patiënten binnen 5 werkdagen op de poli terugkwamen om te worden geïnformeerd over de (voorlopige) diagnose wordt 100% aangegeven. Het percentage dat werkelijk na 5 werkdagen de definitieve uitslag heeft gekregen, is op dit moment niet bekend. III.8.1 Cataract (staar) complicatieregistratie houdt u bij cataractoperaties een complicatieregistratie bij?, de afdeling oogheelkunde hanteert 2 systemen voor de registratie van complicaties: 1. het zogenaamde Breebaart -systeem. Dit is een in Nederland ontworpen systeem voor de complicatieregistratie, dat uitgebreid landelijk wordt gehanteerd. Alle cataractoperaties die worden verricht in VUmc worden hierin ingevoerd. 2. de afdeling oogheelkunde van VUmc participeert in een internationaal registratiesysteem, dat is ingevoerd in de Europese Unie. Dit systeem omvat de cataractoperaties in meerdere klinieken (niet alle) in meerdere Europese landen (niet alle). Steekproef-gewijs wordt een registratie gedurende één of twee maanden per jaar gehouden. Complicatie-registratie is daar één aspect van en het doel van dit Europees systeem is benchmarking. IV.1 Kwaliteitsborging en kwaliteitssystemen Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

21 IV.1.1 Accreditatie aan welke vormen van accreditatie en certificering neemt uw ziekenhuis deel? IGZ vraagt dit voor 35 met name genoemde specialismen/disciplines. Daarnaast vindt VUmc accreditatie van paramedische afdelingen en ondersteunende afdelingen ook van belang. VUmc gebruikt het INK-model als instrument voor integrale kwaliteitsbevordering. Het kwaliteitsbeleid is geïntegreerd in de planning- en controlcyclus en betreft alle kerntaken van het academisch centrum: onderzoek, opleiding en patiëntenzorg. De, ook binnen NIAZ bekende, verbetercyclus wordt als motor gebruikt voor verbetering en vernieuwing. Met name voor de patiëntenzorg kan de NIAZ-norm Kwaliteitssysteem, die is aangepast aan het INK-model, een goede aanvulling zijn op ons kwaliteitsbeleid. In 2004 is een tijdspad uitgezet om op verschillende niveaus integrale kwaliteitssystemen in te voeren en uit te bouwen. De accreditatiesystematiek van het NIAZ maakt daar onderdeel van uit. In het verleden heeft ons ziekenhuis actief geparticipeerd in de ontwikkeling van PACE (de voorloper van NIAZ), en vele afdelingen plukken daar nog steeds de vruchten van. In de laatste 5 jaar zijn ten aanzien van de patiëntenzorg en medische ondersteuning de volgende afdelingen geaccrediteerd: medische microbiologie en infectiepreventie, klinische chemie, klinische pathologie, chromosomenlaboratorium (afd. klinische genetica en antropogenetica), ziekenhuisapotheek en het hematologisch laboratorium (alle CCKL). De Amstel Academie is CEDEO-erkend (Centrum voor documentatie en informatie over bedrijfsexterne opleidingen). De afdeling oogheelkunde is geaccrediteerd door de European Board of Ophthalmology, de longfunctieafdeling door de Nederlandse Longfunctiekring (van het NVALT), kinderchirurgie door de European Board of Pediatric Surgery, de accountantsdienst door Koninklijk NIVRA, de dienst Arbo en Milieu door Certificatie-Arbodiensten, het onderdeel voeding van het facilitair bedrijf door HACCP en de onderzoeksinstituten door internationale visitatiecommissies volgens het Standard Evaluation Protocol. De dialyseafdeling is HKZgecertificeerd. De afdeling hematologie is in voorbereiding op een JACIE-accreditatie, de afdeling IVF op een CCKL-accreditatie en de afdeling radiotherapie op een NIAZ-accreditatie. Vele andere afdelingen maken gebruik van kwaliteitsdocumenten op basis van de NIAZ-systematiek. Naast deze initiatieven worden vanzelfsprekend alle medisch afdelingen gevisiteerd in het kader van de opleidingsbevoegdheid. IV. 2 Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) IV.2.1 Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) wat is het totaal van het aantal incidenten dat centraal gemeld is en hoeveel % hiervan heeft geleid tot maatregelen? De meldingscommissie incidenten patiëntenzorg (MIP) registreert, analyseert en doet aanbevelingen naar aanleiding van gemelde incidenten. Doel is het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de patiëntenzorg in het algemeen en het verbeteren van de patiëntveiligheid in het bijzonder. De MIP houdt zich niet bezig met de vraag naar verwijtbaarheid. De commissie richt zich op de vermijdbaarheid van incidenten en legt daarmee het accent op preventieve maatregelen. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

22 In 2005 zijn in VUmc 517 incidenten in de patiëntenzorg gemeld. Maatregelen naar aanleiding van voorgekomen incidenten worden op verschillende niveaus in de organisatie genomen. In eerste instantie worden maatregelen, waar mogelijk, getroffen op afdelingsniveau. Dit betreft het grootste deel van de maatregelen. Hiervan vindt op centraal niveau (nog) géén registratie plaats. Wel wordt bekeken in hoeverre deze maatregelen ook relevant zijn voor andere afdelingen. Daar waar de gepresenteerde problematiek afdelingsoverstijgend en/of van zeer ernstige aard is, worden maatregelen op cluster- of centrumniveau getroffen. Op centrumniveau heeft de Meldingscommissie in 2005 onder andere adviezen uitgebracht ten aanzien van het transport van biopten, dagelijkse nachtelijke controle van de voorgeschreven medicatie per patiënt en de beschikbaarheid van ECG-apparatuur. Belangrijk punt van aandacht waren de activiteiten van de Centrale Sterilisatie Afdeling. Decentraal behandelen van meldingen betreffende (bijna)incidenten In 2005 is de meldingscommissie gestart met de implementatie van een nieuwe werkwijze namelijk het decentraal behandelen van (bijna)incidenten in de patiëntenzorg. Hiervoor is aansluiting gevonden bij het VIM-project (= Veilig Incidenten Melden) van Sneller Beter. Doelstellingen van dit project zijn: 1. Toename van het aantal gemelde (bijna)incidenten 2. Toename van het aantal meldingen door andere dan de verpleegkundige discipline 3. Toename aantal meldingen anders dan medicatie- en valincidenten. De centrale meldingscommissie heeft in dit kader een nieuw, klantvriendelijker, meldingsformulier en een database ontwikkeld. Op drie zorgeenheden (geneeskundige oncologie, inwendige geneeskunde en de intensive care voor volwassenen) is een pilot gestart. Per zorgeenheid is een veiligheidscommissie geïnstalleerd. In deze decentrale commissies zijn de meldingen van de eigen zorgeenheid multidisciplinair geanalyseerd met gebruikmaking van een analyseformat. Verder hebben deze commissies preventieve maatregelen getroffen. De MIP bewaakt dit proces. Afdelingsoverstijgende problematiek wordt voorgelegd aan de MIP. De drie genoemde zorgeenheden zullen de MIP met ingang van 2006 periodiek informeren over een aantal vastgestelde items: aantal meldingen, de functie van melders, de aard van de (bijna)incidenten, oorzaken en de ernst van de gevolgen voor de patiënt. In 2006 wordt het VIM-project verder uitgerold. IV.3 Financiële positie IV.3.1 Budgetgrootte wat is het budget dat het ziekenhuis in totaal ter beschikking had voor 2005? Zie elders in dit jaarverslag. V.1 Klinische indicatoren (optioneel) V.1.1 Heroperaties Hernia inguinalis (liesbreuk, optionele indicator) wat is het percentage heroperaties na een hernia inguinalis in 2005? Dit percentage bedraagt 2,9%. De drie uitgevoerde heroperaties vonden echter plaats bij patiënten die niet in VUmc aan de oorspronkelijke hernia waren geopereerd maar elders. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

23 V.1.2 Mortaliteit in de eerste drie maanden na opname voor een AMI (hartinfarct), ongeacht de oorzaak van het overlijden (optioneel) wat is het percentage patiënten met de diagnose AMI die binnen 90 dagen na opname zijn overleden, separaat voor patiënten jonger dan 65 jaar en voor 65 jaar en ouder? Met de huidige registratievorm is deze vraag niet door VUmc te beantwoorden. V.2 Parameters ten behoeve van verantwoording, sturing en bench-marking V.2.1 Patiënttevredenheid V Patiënttevredenheidsmetingen onderzoekt u systematisch de tevredenheid van patiënten betreffende de zorgverlening: a. continu bij alle patiënten van het ziekenhuis ja/nee b. jaarlijks bij een cohort of steekproef van alle patiënten ja/nee c. systematisch, maar alleen bij specifieke afdelingen ja/nee Patiënttevredenheid is in VUmc één van de vier kwaliteitsthema s, naast patiëntenlogistiek, patiëntveiligheid en professionele kwaliteit. De centrumbrede coördinatiegroep patiënttevredenheid benadrukt het belang van het patiëntenperspectief en stimuleert afdelingen hiervoor activiteiten te ondernemen. VUmc participeert iedere twee jaar aan het landelijk patiënttevredenheidsonderzoek van de NFU (Nederlandse Federatie van Universitair Medische centra). De eerste meting heeft plaatsgevonden in het najaar van Eind 2005 is de tweede meting verricht. Hiervoor zijn ruim VUmc patiënten aangeschreven. De resultaten worden medio 2006 bekend gemaakt. Meerdere afdelingen houden zelf patiënttevredenheidsenquêtes onder hun patiënten, waarbij afdelingsspecifieke factoren worden onderzocht. Een aantal afdelingen met eigen patiënttevredenheidsenquêtes zijn: het MS-centrum, afdeling nucleaire geneeskunde, zorgeenheid neurologie, zorgeenheid neurochirurgie en orthopedie, intensive care volwassenen, zorgeenheid inwendige geneeskunde, intensive care neonatologie, hematologie, radiologie, kindergeneeskunde, maag-, darm- en leverziekten/nefrologie/reumatologie en dermatologie. Op sommige afdelingen gebeurt dit al jaren systematisch. VUmc is in het kader van Sneller Beter begonnen met het invoeren van elektronische continuemetingen van patiëntervaringen op vier verschillende afdelingen. Dit gebeurt onder begeleiding van het CBO. Bij succes zal dit in de toekomst worden uitgebreid naar andere afdelingen. Onder de noemer patiëntenparticipatie zijn binnen de Sneller Beter projecten diverse instrumenten geïntroduceerd, om het patiëntenperspectief aan bod te laten komen. Een paar afdelingen, waaronder de afdeling cardiologie, hebben ervaring met spiegelgesprekken, waar patiënten aan deelnemen. Genoemde afdeling is voornemens dit jaarlijks te herhalen. Het ligt in de verwachting dat meerdere afdelingen dit voorbeeld zullen volgen. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,