Prestatie-indicatoren. VU medisch centrum

Transcriptie

1 Prestatie-indicatoren VU medisch centrum 2006

2 Inhoudsopgave VUmc I. Indicatoren I.1 Decubites (doorliggen) I.2 Bloedtransfusies I.3 Medicatieveiligheid I.4 Zorg-ICT I.5 Postoperatieve wondinfecties I.6 Complicatieregistratie l.7 Pijn na een operatie l.8 Volume van risicovolle interventies l.9 Cholecystectomie l.10 Ongeplande heroperaties l.11 Afgezegde operaties l.12 Intensive care (IC) l.13 Zwangerschap l.14 Diabetes mellitus (suikerziekte) l.15 Hartfalen l.16 Acuut myocardinfart (AMI, hartinfarct) l.17 CVA (hersenbloeding) l.18 Heupfractuur l.19 Mammatumor (borstkanker) l.20 Cataract (staar) l.21 Postoperatieve opnameduur na blindedarmoperatie bij kinderen tot 15 jaar ll. NVZ-indicatoren Kwaliteitsborging en kwaliteitssystemen Il.1 Accreditatie Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) ll.2 Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) Financiele positie ll.3 Financiële positie Parameters ten behoeve van verantwoording, sturing en benchmarking ll Patiënttevredenheid ll Klachten Organisatie & kwaliteit ll Wachttijden ll Risico-inventarisatie Organisatie en randvoorwaarden ll Welbevinden medewerkers ll Milieubelasting Onderwijs, opleiden en onderzoek ll Onderwijs en opleidingen ll Onderzoek Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

3 Algemene inleiding PI s Hierna wordt per prestatie-indicator een korte omschrijving van de gevraagde indicator gegeven. Vervolgens staan de gegevens van VUmc vermeld. De toelichting op de prestatie-indicatoren is in eerste aanzet geschreven als toelichting voor de Inspectie en bevat daardoor veel medisch terminologie. I. Ziekenhuisbrede indicatoren I.1 Decubites (doorliggen) I.1.1 Decubitesregistratie a) beschikt u over een systematische decubitesregistratie? b) registreert u volgens het LPOD-systeem (Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubites)? c) worden de resultaten van de registratie aantoonbaar gebruikt in beslissingen van het management? VUmc houdt jaarlijks een prevalentie-onderzoek naar decubites. VUmc beschikt over een decubitesregistratie, waarbij het LPOD-protocol wordt gevolgd. Alleen de patiënten die bij de wond- en decubites-verpleegkundigen zijn aangemeld, worden in de registratie opgenomen. In het kader van het landelijke kwaliteitsprogramma Sneller Beter, waaraan VUmc sinds 2004 deelneemt, zijn zorgeenheden bezig met decubites-verbeterprojecten. Op de intensive care (IC) wordt continu de decubitesscore in Metavision (een elektronisch patiëntendossier) geregistreerd. Op sommige verpleegafdelingen registreert men via een eigen systeem op papier. VUmc heeft twee decubitesconsulenten in dienst en op alle verpleegeenheden is een decubitescontactpersoon aangesteld. De gegevens uit het registratiesysteem zijn gekoppeld aan Focus (een onderdeel van het ziekenhuisinformatiesysteem) en stimuleren het management en andere belanghebbenden om te reageren met verbeterprojecten. Hierdoor zijn onder andere op de IC nieuwe anti-decubitesmaterialen aangeschaft. Voor patiënten is er een informatiefolder over het voorkomen (preventie) van decubites beschikbaar. Kenmerken van de systematische VUmc-decubitesregistratie: Aanwezigheid van één of meer decubitesconsulenten Aanwezig Afwezig Het houden van regelmatige puntprevalentiemetingen bij alle opgenomen patiënten in het gehele ziekenhuis (die voor meting in aanmerking komen) Het bijhouden van een incidentieregistratie bij één of meer specifieke patiëntengroepen De aanwezigheid van een commissie of werkgroep die het decubitesbeleid op basis van deze registraties waar nodig bijstelt, bij intensive care en heupoperatiepatiënten Overige, namelijk: Deelname aan Sneller Beter, 2 e ronde Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

4 I.1.2 Puntprevalentie decubites ziekenhuisbreed wat is de prevalentie van decubites (graad 2 t/m 4) bij alle in het ziekenhuis opgenomen (klinische) patiënten gemeten op een vast tijdstip in 2006 (puntprevalentie)? In 2006 werd de prevalentie van decubites op 4 april gemeten. Van de 321 volgens LPOD-protocol (en - gegevens) in aanmerking komende patiënten, werden bij 24 patiënten nieuwe graad 2 t/m 4 wonden vastgesteld. Dus de wond-puntprevalentie bedraagt 7,5%. Het totaal opgenomen aantal patiënten op 4 april 2006 bedroeg 356. Patiënten werden onderzocht door de decubitescontactpersoon van de zorgeenheid. I.1.3 Decubitesincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie wat is de incidentie van decubites (graad 1 t/m 4) in het ziekenhuis ontstaan bij patiënten opgenomen voor een totale heupvervanging van 1 januari t/m 31 december? Volgens ons eigen registratiesysteem werd in 2006 bij 2 van de 136 patiënten met een totale heupvervanging decubites vastgesteld. De incidentie bedraagt derhalve 1,5%. Het betrof beide keren een graad 1 decubites. I.2 Bloedtransfusies I.2.1 Hemovigilantiebeleid Hemovigilantie is het registreren van complicaties als gevolg van transfusies van bloedproducten. a) rapporteert u alle transfusiereactie-gerelateerde bijwerkingen aan het transfusielaboratorium? b) rapporteert u alle transfusiefouten aan de MIP-(FONA-)commissie? c) heeft u van TRIP (Transfusie Reacties in Patiënten) Landelijk HemovigilantieBureau een verklaring van deelname aan TRIP ontvangen? VUmc kent een vastgelegd beleid voor de kwaliteitsbewaking van de bloedtransfusieketen. Dit beleid houdt onder andere in dat alle transfusiegerelateerde bijwerkingen aan de bloedtransfusiedienst worden gemeld en dat de hemovigilantiemedewerker van de dienst, na analyse, de transfusiereacties rapporteert aan TRIP (voor landelijke registratie). VUmc heeft een verklaring van deelname ontvangen. Verder worden alle transfusiefouten gerapporteerd in de MIP-registratie (Melding Incidenten Patiëntenzorg). Het VUmchemovigilantiebeleid bestaat dus uit het systematisch monitoren van bijwerkingen en nadelige incidenten in de gehele transfusieketen van donor tot patiënt en daarnaast uit alles wat kan bijdragen aan een veiliger en efficiënter gebruik van bloedproducten. Voor patiënten en belanghebbenden is een uitgebreide informatiebrochure over transfusie en bloedproducten beschikbaar ( I.2.2 Transfusiereacties graad 3 en 4 wat is het percentage transfusiereacties (alleen graad 3 en 4) in het afgelopen jaar (graad 3 is direct levensbedreigend en graad 4 betreft een dodelijke afloop)? In 2006 zijn in totaal eenheden getransfundeerd. Er was driemaal sprake van een graad 3 of 4 reactie. Het percentage transfusiereacties per getransfundeerde eenheid bedraagt derhalve 0,012%. Deze gegevens zijn beschikbaar in ZIS, TRIP en een eigen registratiesysteem. VUmc vindt het aantal reacties per getransfundeerde patiënt geen zinvolle indicator. Het percentage graad 1 reacties per getransfundeerde eenheid bedraagt 0,094% en voor graad 2 reacties 0,016%. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

5 I.3 Medicatieveiligheid I.3.1 Beschikbaarheid gegevens over voorgeschreven en verstrekte medicatie tijdens het patiëntencontact a) zijn gegevens over in het ziekenhuis (klinisch en poliklinisch) voorgeschreven medicatie elektronisch beschikbaar op de polikliniek en verpleegafdelingen, in de ziekenhuisapotheek en buiten het ziekenhuis? En in welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd? b) zijn gegevens over extramuraal voorgeschreven medicatie elektronisch beschikbaar op de polikliniek en verpleegafdelingen en in de ziekenhuisapotheek? En in welke fase van het medicatieproces is de informatie vastgelegd? VUmc: a.1 klinisch voorgeschreven medicatie is elektronisch beschikbaar op alle polispreekkamers, op alle verpleegafdelingen en in de ziekenhuisapotheek, maar niet buiten het ziekenhuis. Deze informatie is bij het voorschrijven vastgelegd. a.2 poliklinisch voorgeschreven medicatie is niet elektronisch beschikbaar op de polispreekkamers, op de verpleegafdelingen, in de ziekenhuisapotheek of buiten het ziekenhuis. In 2004 is wel een start gemaakt met het elektronisch beschikbaar maken van de cytostaticakuren voor hematologiepatiënten die zijn opgenomen voor een dagbehandeling. b. extramuraal voorgeschreven medicatie is niet elektronisch beschikbaar op de polispreekkamers of verpleegafdelingen. Wel zijn de extramurale medicatiegegevens in de ziekenhuisapotheek bekend. Deze komen via een fax of elektronisch via OZIS binnen bij het apotheekservicepunt. Hiervan wordt een uitdraai voor de opnamestatus gemaakt. Deze informatie is dus bekend bij de medicatieanamnese en het voorschrijven in de kliniek. Voor de regio Amsterdam is dit geautomatiseerd. De informatie wordt dus tijdens uitgifte vastgelegd. VUmc werkt met een (in ontwikkeling zijnd) elektronisch patiëntendossier, waarin Medicator als elektronisch voorschrijfsysteem wordt gebruikt. Dit wordt toegepast op de verpleegafdelingen en de dagbehandeling. Het betreft een elektronisch overzicht van de voorgeschreven medicatie, de toediening wordt handmatig geregistreerd. Op de intensive care wordt de toediening wel elektronisch vastgelegd. I.4. I.4.1 Zorg-ICT Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT a) hoe is de beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek en op de afdeling (bij voorkeur op de patiëntenkamers) voor administratieve basisgegevens, laboratoriumgegevens, correspondentie vanuit het ziekenhuis, radiologieverslagen, bacteriologieverslagen, medicatiegegevens, pathologieverslagen, operatieverslagen en beelden? Het betreft hier het inzien (opvragen) van gegevens. b) hoe is de beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek en op de afdeling (bij voorkeur op de patiëntenkamers) voor elektronische registratie van medische en/of verpleegkundige intake, medische en/of verpleegkundige decursus, elektronische verslaglegging voor overige zorgverleners, ordercommunicatie (het invoeren van orders en teruggerapporteerd krijgen van uitslagen/resultaten), orderlijsten, elektronische planningsystemen, enzovoort? Het gaat hier om het actief elektronisch registreren van informatie of orders, ondersteuning bij het berekenen van medicatie- en voedingsschema s en het elektronisch plannen van afspraken. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

6 4.a) beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek en op de afdeling/zorgeenheid. Beschikbaarheid van: Op polikliniek Op afdeling Administratieve basisgegevens Laboratoriumgegevens Correspondentie vanuit VUmc Radiologieverslagen Bacteriologieverslagen PA-verslagen Medicatiegegevens Gedeeltelijk (voor zover het klinische gegevens betreft van een opname binnen VUmc) Operatieverslagen Beelden (X-foto s, CT, MRI, etc.) Diagnosegegevens Landelijke medische registratiegegevens EEG-uitslagen, ECHO, EMG, EP, DOP, MEG Temperatuurlijst + vochtbalans Longdossier chemotherapie Gedeeltelijk Gedeeltelijk (Inw. Gen.) Elektronisch diëtetiek dossier Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

7 4b) beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek en op de afdeling. Beschikbaarheid van: Op de polikliniek Op de afdeling Elektronische medische intake Gedeeltelijk: long-, diabetes- en diëtetiekdossier Elektronische verpleegkundige intake Elektronische verpleegkundige decursus Elektronische medische decursus Gedeeltelijk (IC-afdeling) Elektronische afsprakenplanningsystemen Multidisciplinair patiënttraject-planningsysteem Ordercommunicatie voor lab Ordercommunicatie voor medicatie Ondersteuning bij het voorschrijven Ordercommunicatie voor klinische medicatie Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie Ordercommunicatie voor radiologie Ordercommunicatie m.b.v. geprotocolleerde ordersets Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten Elektronische bewaking van het behandeltraject Gedeeltelijk (IC) = voor iedereen beschikbaar = deze functie is niet geautomatiseerd beschikbaar Gedeeltelijk = aangegeven is op welke afdeling deze functie beschikbaar is. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

8 I.5 Postoperatieve wondinfectieregistratie I.5.1 Surveillance van postoperatieve wondinfecties a. surveilleert het ziekenhuis postoperatieve wondinfecties? b. doet het ziekenhuis mee aan een landelijk surveillancesysteem naar dit soort infecties? c. gebruikt het ziekenhuis voor de definiëring van dit soort infecties de criteria van de CDC/WIP (Centre of disease Control/Werkgroep InfectiePreventie)? d. in welke vorm vindt de surveillance plaats? In de vorm van incidentie- en prevalentie-onderzoek en middels bacteriologie-uitslagen e. zijn er interventies gepleegd? f. en hebben deze tot het gewenste resultaat geleid? nog onvoldoende Het aantal deurbewegingen tijdens een operatie op de operatiekamer was te hoog. Door verhuizing naar een ander complex kon een nieuwe meting nog niet plaatsvinden. Het toedienen van de antibioticaprofylaxe is nog niet optimaal. Dit wordt een kwaliteitsindicator bij de afdeling anesthesiologie. In VUmc is doelbewust gekozen voor "surveillance by objective" en niet voor ziekenhuisbrede surveillance. Een dergelijke aanpak wordt onder andere door CDC (Centers of Disease Control) uit Atlanta aanbevolen, omdat dit de meest kosten-effectieve vorm van surveillance is. Dit betekent dat de incidentie van wondinfecties projectgewijs wordt geregistreerd in het kader van specifieke vraagstellingen. Inmiddels is een Sneller Beter project gestart met de verdere ontwikkeling van een postoperatieve wondinfectieregistratie. I.6 Complicatieregistratie I.6.1 Complicatieregistratie welke specialismen/disciplines in uw ziekenhuis werkten het afgelopen jaar met een eigen en/of landelijke complicatieregistratie? Van de 33 door IGZ genoemde specialismen/disciplines hanteren er 25 (76%) een eigen (11) en/of landelijk (14) complicatieregistratiesysteem. Deze specialismen zijn: algemene heelkunde, anesthesiologie, cardiochirurgie, cardiologie, gynaecologie, hematologie, intensive care, keel-, neus- en oorheelkunde, kindergeneeskunde, klinische chemie, klinische pathologie, longziekten, maag-, darm- en leverziekten, medische microbiologie, neonatologie, neurochirurgie, neurologie, oogheelkunde, orthopedie, plastische chirurgie, radiologie, radiotherapie, revalidatiegeneeskunde, urologie, vaatchirurgie en verloskunde. Alle 13 in VUmc aanwezige snijdende specialismen (inclusief kinderchirurgie en mondziekten en kaakchirurgie, specialismen die niet door IGZ worden genoemd) hebben een complicatieregistratiesysteem (100%). Voor de niet-snijdende specialismen is registratie moeilijker, omdat niet altijd duidelijk is wat als een complicatie kan worden bestempeld. Ook zijn veel beroepsverenigingen nog bezig om complicaties te definiëren en registratiesystemen te bouwen, waardoor het lastiger is om volgens een landelijk format complicaties te registreren. Vrijwel elke afdeling houdt teambesprekingen waarbij complicaties en complexe situaties aan de orde komen. I.7 Pijn na een operatie I.7.1 Pijnmeting bij postoperatieve patiënten a) heeft u de beschikking over een ziekenhuisbreed pijnprotocol? b) heeft u de beschikking over een acute pijnservice? Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

9 De postoperatieve pijnbestrijding wordt op dit moment gerealiseerd door de acute pijnservice en tijdens diensturen door de dienstdoend anesthesioloog en dienstdoend arts-assistent anesthesiologie. In het kader van Sneller Beter is de acute pijnservice verder ontwikkeld. Op de kort verblijf-afdeling heeft een doorbraakproject plaats gevonden, die nu op alle verpleegafdelingen wordt doorgevoerd. Hierbij is ondersteuning aanwezig van physician assistents in opleiding. De verpleegkundigen op alle chirurgische afdelingen worden geschoold in het doen van pijnmetingen waarbij ervaringen van verpleegkundigen chronische pijnbestrijding worden gebruikt. Verder beschikt het ziekenhuis over diverse uitgebreide pijnprotocollen voor verschillende patiëntengroepen (o.a. na een operatie bij kinderen, tijdens de bevalling, bij de oudere patiënt). In december 2006 was sprake van een ziekenhuisbreed pijnprotocol voor de postoperatieve patiënt. De VUmc-pijnpoli is eerder door de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie geselecteerd geweest als innovatief voorbeeld ("best practice") van goede zorgpraktijk in de curatieve sector. Kenmerken Acute Pijnservice in VUmc In ontwikkeling Multidisciplinair samenwerken van verpleegkundigen, specialistisch verpleegkundige, snijdend specialist en anesthesioloog X Gebruik systematische pijnscore 1 e 24 uur postoperatief Gebruik systematische pijnscore na 1 e 24 uur postoperatief Gebruikte pijnscore Sedatiescore (Ramsey) Aanwezigheid gestandaardiseerde pijnbestrijdingsmethode Aanwezigheid pijnverpleegkundige Continue scholing alle betrokken disciplines op gebied van postoperatieve pijnbehandeling Patiëntenvoorlichting over pijn 24-uurs beschikbaarheiddiensten voor pijnbestrijding Beschikbaar van pijnbestrijding voor alle postoperatieve patiënten in het ziekenhuis VAS = Visual Analoge Score X X, VAS X X X X X X X I.7.2. Doet uw ziekenhuis gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten? Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de direct postoperatieve fase en de fase na overplaatsing naar een verpleegafdeling. Het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten is niet voor het gehele verslagjaar bekend. Een pilot op een verpleegafdeling bij 229 patiënten geeft een percentage van 43% met een VAS-score kleiner dan 4. Dit is gemeten voor invoering van het pijnprotocol. Op de uitslaapkamer vindt wel bij elke patiënt een pijnmeting en sedatiescore plaats, deze worden echter nog niet centraal geregistreerd. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

10 I.7.3. Percentage patiënten met een pijnscore van 4 of minder in de eerste 72 uur na een operatie wat is het percentage patiënten dat in de eerste 72 uur na een operatie gemiddeld een acceptabele pijnscore aangeeft? Vooralsnog onbekend, zie I.7.2. I.8. Volume van risicovolle interventies I.8.1 Volume van aneurysma van de abdominale aorta (verwijding van de buikaorta) operaties wat is het aantal patiënten waarbij het afgelopen jaar een aneurysma van de buikaorta (AAA) is geopereerd in uw ziekenhuis? In 2006 zijn in VUmc 102 patiënten aan een AAA geopereerd. I.8.2 Volume oesophaguscardiaresecties (slokdarm-maag-verwijdering) wat is het aantal patiënten waarbij het afgelopen jaar een oesophaguscardiaresectie is uitgevoerd in uw ziekenhuis? In 2006 zijn in VUmc 13 oesophaguscardiaresecties uitgevoerd. I.9 Galwegletsel na cholecystectomie (galblaasverwijdering) wat is het percentage galwegletsel na een cholecystectomie? Bij de 119 patiënten die in 2006 een galblaasverwijdering ondergingen, werd eenmaal een galwegletsel gezien (dit is 0,84%). I.10 Ongeplande heroperaties I.10.1 Ongeplande heroperaties bij colorectale (dikkedarm) operaties Wat is bij patiënten van 18 jaar en ouder het percentage ongeplande heroperaties bij colorectale operaties met uitzondering van de appendix? In 2006 vond in VUmc 317 maal een colorectale operatie plaats. Bij 27 patiënten moest binnen 30 dagen 34 maal ongepland opnieuw worden geopereerd. Het percentage heroperaties bedraagt daarmee 10,7%. I.10.2.S Heroperaties na een hernia inguinalis (liesbreuk, S = optionele indicator) wat is in 2006 het percentage heroperaties na een hernia inguinalis? In 2006 zijn 110 patiënten aan een hernia inguinalis geopereerd. Zevenmaal vond een heroperatie plaats. Het percentage heroperaties bedraagt dus 6,4%. Heroperaties vonden echter plaats bij patiënten die niet in VUmc aan de oorspronkelijke hernia waren geopereerd maar elders. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

11 I.11 Afgezegde operaties I.11.1 Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een geplande electieve (niet-acute) operatie wat is het percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor geplande operatie, verdeeld naar afgezegd door het ziekenhuis en afgezegd door de patiënt? Het totaal aantal electieve (geplande, niet-acute) operaties bedroeg Dit aantal is hoger dan in 2005 omdat nu ook de operaties in dagbehandeling zijn meegeteld. Hiervan bedraagt het aantal door het ziekenhuis afgezegde operaties 546 (4,7%) en door de patiënt 86 (0,7%). I.12 Intensive care volwassenen en kinderen I.12.1, 2 en 3 Level-indeling van de IC en aantal intensivisten a. aan welk level voldoet uw IC-afdeling en is dit level bij visitatie bevestigd? b. wat is het totaal aantal formatieplaatsen (fte s) intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling? Ad a. De IC-volwassenen (ICV) is een gemengde IC (IC-level III) waar alle categorieën patiënten zijn opgenomen: patiënten met interne aandoeningen en chirurgische patiënten, inclusief neurochirurgie en cardiopulmonale chirurgie. Op de ICV is 24 uur per dag en 7 dagen per week een intensivist beschikbaar. Overdag is de intensivist 7 dagen per week aanwezig. De afdeling ICV is in 2004 gevisiteerd in het kader van de opleiding tot intensivist. De afdeling voldoet aan alle kwaliteitseisen, hetgeen resulteerde in een verlenging van de opleidingsbevoegdheid voor de periode van 5 jaar. De IC-kinderen is eveneens een level-iii-ic, wat bij visitatie is bevestigd. Ad.b. Voor volwassenen bedraagt het aantal fte s voor 28 beademings level III intensive care bedden én 9 medium care bedden 10,8. Voor de kinderen bedraagt het aantal fte s 4,3. I.12.4 Totaal aantal opname- en beademingsdagen op een IC-afdeling wat is het totale aantal beademings- en behandeldagen verdeeld naar cardiochirurgische (a) en nietcardiochirurgische volwassenen (b) en kinderen (c) in verhouding tot het totale aantal beademings- en opnamedagen op de IC-afdeling? Ad a en b (IC-volwassenen). In VUmc zijn in 2006 in totaal opnames op de IC-volwassenen gerealiseerd, waarvan 609 cardiochirurgische opnames. Het totaal aantal verpleegdagen was 9.438, waarvan dagen ten behoeve van cardiochirurgische patiënten. Het aantal beademingsdagen is vrijwel identiek aan het aantal ligdagen, aangezien de afdeling IC-volwassenen beschikt over een medium care, waar niet-beademde patiënten kunnen worden opgenomen. Patiënten die niet beademd worden, liggen slechts bij hoge uitzondering op de intensive care. Bij deze omschrijving wordt beademingsdag gedefinieerd als beademing op enig moment van de dag. De gemiddelde ligduur van patiënten op de ICV was 5,3 dagen, met een standaard deviatie van 5,8 dagen. De mediane ligduur was 1 dag. Het aantal beademingsdagen per fte intensivist gedefinieerd als het aantal beademingsdagen dat één fte intensivist medische verantwoordelijkheid draagt voor de beademing kan worden geschat op tot Deze gevraagde indicator is volgens VUmc een minder goede parameter aangezien iedere beademde patiënt dagelijks door meerdere intensivisten wordt beoordeeld. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

12 Van belang is te vermelden dat in 2006 ten opzichte van 2005 een belangrijke toename van het aantal verpleegdagen heeft plaatsgevonden. De mortaliteit op een IC is afhankelijk van de ernst van de ziekte van de patiënten en de aard van de ziekte. Hoe zieker een patiënt is, hoe groter de kans dat hij overlijdt. Om mortaliteit af te zetten tegen de ernst van de ziekte is de internationaal geaccepteerde standardized mortality rate (SMR) beschikbaar. Daarbij worden de patiënten onderverdeeld in ernst van de ziekte, weergegeven als APACHE II score (hoe hoger de score, hoe zieker) en diagnosecategorie. Een SMR van 1,0 duidt op een mortaliteit zoals verwacht mag worden op een IC. Een SMR groter dan 1,0 duidt op een hogere sterfte dan verwacht mag worden op grond van de literatuur, terwijl een SMR kleiner dan 1,0 duidt op een hogere overleving op de betreffende IC. Op de IC van VU medisch centrum is voor alle categorieën van ernst van ziekte de SMR lager dan 1,0 (zie onderstaande tabel). Er zitten beperkingen aan het gebruik van de scores en SMR. Hierover heeft de afdeling ICV van VUmc ook uitgebreid gepubliceerd in internationale wetenschappelijke tijdschriften als The Lancet en Intensive Care Medicine. Maar aangezien al vele jaren de SMR kleiner is dan 1,0 kan wel worden aangenomen dat de opnieuw uitstekende getallen van dit jaar niet berusten op een toevalsbevinding. Ter illustratie: in 2006 zijn géén patiënten overleden met een APACHE II score onder de 11 bij opname op de afdeling ICV. Voor mortaliteitsgegevens naar EURO-score en CABG versus klepchirurgie wordt verwezen naar de gegevens van de afdeling Cardiochirurgie. APACHE II SMR IC niet cardio-chirurgie SMR cardiochirurgie SMR IC totaal ,13 0,22 0, ,79 0,30 0, ,80 0,85 0,80 > 32 0,69 0,79 0,70 Ad c. Intensive care kinderen De afdeling intensive care kinderen levert het complete pakket patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Alleen voor de cardiopulmonale chirurgie bestaat een samenwerkingsovereenkomst met het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), alwaar de kinderen dan ook worden geopereerd. Op de VUmc intensive care kinderen is een erkende capaciteit van 9 bedden. De afdeling steunt vakinhoudelijk op de afdelingen kindergeneeskunde en anesthesiologie maar is organisatorisch ondergebracht bij de zorgeenheid kindergeneeskunde. In 2006 bedroeg het totaal aantal behandel- en beademingsdagen op de afdeling intensive care kinderen respectievelijk en Het percentage beademingsdagen van het totaal aantal behandeldagen op de IC voor kinderen bedraagt derhalve 46,2%. I.13 Zwangerschap I.13.1 Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS-percentiel) a) is er sprake van een perinatologisch centrum in VUmc? b) wat is het totaal aantal bevallingen onder leiding van een gynaecoloog c) wat is het VOKS-percentiel (Verloskundige Onderlinge KwaliteitsSpiegeling) voor primaire en secundaire keizersneden bij een voldragen zwangerschap (37 tot 42 weken)? In VUmc is sprake van een perinatologisch centrum en derdelijns perinatale zorg. Het totaal aantal bevallingen in VUmc bedroeg (waarvan onder leiding van een gynaecoloog). De VOKSpercentielen zijn op het moment van voorbereiding van dit jaarverslag nog niet door Prismant vrijgegeven. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

13 I.14 Diabetes mellitus (suikerziekte) I.14.1 Geïntegreerde diabeteszorg is er in VUmc sprake van geïntegreerde diabeteszorg?, in VUmc is sprake van geïntegreerde diabeteszorg, maar er vindt geen regionale registratie plaats. Van de met diabetes mellitus bekende patiënten die in VUmc poliklinisch of klinisch worden behandeld, worden standaard de (controle) bloedbepalingen in het laboratorium van VUmc bepaald. Deze en andere uitslagen van onderzoeken verricht in VUmc, zijn voor alle betrokken specialisten in VUmc via het ziekenhuisregistratiesysteem zichtbaar. Het regionale huisartsenlaboratorium is buiten VUmc gesitueerd, dit betreft het ATAL in Amstelveen. Aldaar werkt parttime een internist-endocrinoloog van de afdeling endocrinologie van VUmc. Er zijn tevens duidelijke verwijsafspraken met huisartsen gemaakt, met een minimale wachttijd. Ook is er een goede wederzijdse communicatie d.m.v. telefoon, fax en elektronische patiëntenbrieven. VUmc beschikt over een diabetescentrum ( Er is een wekelijks multidisciplinair diabetesteam-overleg, er zijn zwangerenspreekuren (multidisciplinair spreekuur met diabetoloog, diabetesverpleegkundige, medisch psycholoog en diëtist) en er zijn multidisciplinaire (internist/endocrinoloog, diabetesverpleegkundige, diëtist en doktersassistente) jaarconsulten, met specifieke aandacht voor educatie, complicatiescreening (voet- en oogonderzoek) en kwaliteit van leven. Bovendien vindt elk kwartaal een multidisciplinair overleg plaats met de oogartsen. De diabetesverpleegkundigen zijn de case-managers op de polikliniek. De eerstelijns-diabeteszorg wordt gecoördineerd vanuit de afdeling huisartsgeneeskunde met als doel de transmurale samenwerking met VUmc te versterken. I.14.2 Gemiddelde HbA1C - waarde bij diabetes type I en II. wat is de gemiddelde HbA1c-waarde bij patiënten met diabetes type 1 en 2 voor 2006? Voor de HbA1c-waarden (een maat voor het effect van de behandeling) is VUmc uitgegaan van patiënten met DM type 1 en DM type 2, die patiënt zijn op de poli inwendige geneeskunde en poli endocrinologie. De zwangere patiënten zijn geëxcludeerd. Bij diabetes type 1 patiënten is het gemiddelde HbA1c 7,92%, bij diabetes type 2 patiënten 7,59% (normaalwaarde voor mensen zonder DM: 4,0 6,0%). I.14.3 Tweejaarlijkse oogheelkundige controle bij diabetes is bekend hoeveel bij de internist bekende patiënten met diabetes onder oogheelkundige controle staan? Van de patiënten die bekend zijn bij de afdelingen inwendige geneeskunde en endocrinologie zijn er 838 voor controle op de poli oogheelkunde geweest. Daarnaast zijn er nog bij 215 andere patiënten op genoemde afdelingen fundusfoto s gemaakt. Dit betekent dat 51,8% van de DM-patiënten oogheelkundig is gecontroleerd. Dit komt goed overeen met de landelijke richtlijn die de aanbeveling doet dat DM-patiënten eenmaal per 2 jaar dienen te worden gecontroleerd (dit in tegenstelling tot het uitgangspunt van IGZ die een jaarlijkse controle de norm vindt). Bovendien worden vele patiënten ook nog gezien door een oogarts elders. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

14 I.15 Hartfalen I.15.1 Hartfalenpoli beschikt uw ziekenhuis over een hartfalenpoli? VUmc beschikt over een goed georganiseerde, uitstekend functionerende hartfalen poli. Patiënten worden door VUmc-cardiologen verwezen naar de hartfalenpoli. Ook sturen verwijzers uit andere centra patiënten door voor een screening ten behoeve van cardiale resynchronisatietherapie. Alle faciliteiten (indicatoren) behoudens thuisbezoek zijn aanwezig. Hartfalen-verpleegkundigen doen dagelijks zelfstandig spreekuur en bespreken ieder dag de patiënten met een superviserend cardioloog. Er is een dagelijks telefonisch spreekuur en patiënten kunnen zonodig altijd binnen 24 uur door de hartfalenverpleegkundigen worden gezien. Er bestaat een goede samenwerking met de afdeling fysiotherapie. Patiënten krijgen na een systematische evaluatie een op maat gesneden trainingsprogramma aangeboden. Het multidisciplinair overleg en programma voor verdere begeleiding wordt momenteel verder ontwikkeld. Het programma wordt toegespitst op de problematiek die patiënten met hartfalen ervaren. Belangrijk aspect is om patiënten ook op de langere termijn gemotiveerd te houden voor de leefregels en therapietrouw. Een belangrijke activiteit die in dit verband wordt gestart zijn maandelijks terugkerende hartfalenvoorlichtingsbijeenkomsten. Hierbij is ook de afdeling maatschappelijk werk van VUmc nauw betrokken. De eerste bijeenkomst staat gepland voor begin april Binnen een jaar is het de bedoeling om een hartfalen unit (HFU) te starten. Op deze HFU kunnen patiënten intermitterend en voor korte duur (maximaal 24 uur) worden opgenomen voor (dag-)behandeling middels bijvoorbeeld intraveneuze medicatie. Door deze mogelijkheid tot dag-nachtbehandeling kunnen meer langdurige klinische opnames worden voorkomen. Daarnaast biedt de HFU de mogelijkheid tot het verrichten van snelle, geïntegreerde diagnostiek inclusief invasief onderzoek. Hierdoor kan de duur tot het stellen van de definitieve diagnose worden bekort, zodat eerder met adequate behandeling kan worden gestart waarmee langdurige opnames worden vermeden. Bovendien anticipeert een HFU op het groeiend arsenaal aan geavanceerde therapeutische mogelijkheden voor de behandeling van hartfalen, zoals mechanische ondersteuning van de pompfunctie middels een left ventricular assist device (LVAD) en stamceltherapie. Screening en geïntegreerd onderzoek (one-stop-shop) op verzoek van de eerstelijnzorg is (vooralsnog) niet mogelijk op de hartfalenpoli van VUmc. Een van de oorzaken hiervoor is de exponentiele groei van het aantal patiënten die vanuit de 2 e lijn bij de hartfalenpoli terecht komen. Een tweede reden is dat de huidige populatie hartfalenpatiënten zich in toenemende mate presenteert met meer uitgebreide en complexe problematiek waardoor de vraag naar zorg en begeleiding en daarmee de werkdruk, sterk toeneemt. De kenmerken van onze poli zijn: A Nazorg Medische controle binnen 1 maand na ontslag Huisbezoek door hartfalenverpleegkundige binnen 2 weken na ontslag Vaste momenten van herevaluatie met de patiënt Laagdrempelige mogelijkheid voor patiënt tot telefonisch contact met contactpersoon (=hartfalenverpleegkundige) Verpleegkundig spreekuur Status Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

15 B Snelle signalering van verslechtering Waarschuwen door de patiënt zelf als toestand achteruit gaat (patiënt weet wanneer dit het geval is) Patiënt krijgt ontslagbrief mee met medische en verpleegkundige informatie Goede afspraak wie voor patiënt bereikbaar is (naam en telefoonnummer) C Welk programma gebruikt u om life style changes te registreren/monitoren? Voorlichtingsmateriaal van de Hartstichting Eigen voorlichtingsmateriaal D Coördinatie van zorg: wie is hiervoor verantwoordelijk Cardioloog Hartfalenverpleegkundige I.15.2 Heropname voor hartfalen wat is in 2006 het percentage heropnames voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag, gescheiden voor patiënten jonger dan 75 jaar en patiënten van 75 jaar en ouder? Het totaal aantal opgenomen patiënten met hoofddiagnose hartfalen bedroeg 207 (123 mannen en 84 vrouwen). Het totaal aantal binnen12 weken heropgenomen personen bedroeg 7 (3,4%). Het totaal aantal opgenomen personen jonger dan 75 jaar bedroeg 110. Bij 5 personen (4,5%) was dit een heropname. Het aantal opgenomen patiënten van 75 jaar of ouder bedroeg 97, waarvan 2 patiënten (2,1%) een heropname binnen 12 weken. Als heropnames zijn ook gerekend de dagbehandelingen en overplaatsingen naar een ander ziekenhuis. Heropname Leeftijd 12 weken > 12 weken < 75 jaar (n = 110 pt.) 5 pt. (4,5%)* 1 pt. (0,9%) 75 jaar (n = 97 pt.) 2 pt. (2,1%) 5 pt. (5,2%) *1 pt. 2x binnen 12 weken heropname I.16 Acuut myocardinfarct (AMI, hartinfarct) I.16.I 30-daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na opname voor een AMI wat is het percentage patiënten dat in de eerste 30 dagen na opname met de diagnose AMI is overleden, ongeacht de oorzaak van het overlijden? De vraag is uitgesplitst naar leeftijd (jonger dan 65 jaar en 65 jaar en ouder). Indien gegevens over sterfte binnen 30 dagen niet beschikbaar zijn, kan de rapportage worden vervangen door ziekenhuissterfte. De zogenaamde ziekenhuissterfte bedroeg in 2006 voor patiënten jonger dan 65 jaar 4,6% (3 van de 65 patiënten) en voor 65 jarigen en ouder 4,9% (3 van de 61 patiënten). Patiënten die zijn gedotterd en daarna zijn overgeplaatst naar een ander ziekenhuis zijn niet meegeteld. VUmc fungeert in de zorgketen voor de acute hartinfarctpatiënt als dottercentrum voor belangrijke delen van de regio Amsterdam, Kennemerland en Zaanstreek. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

16 VUmc maakt daarbij onderdeel uit van het zogeheten Amsterdamproject, waarin ook het AMC en het OLVG als dotterkliniek participeren. Dit project is operationeel sinds begin 2004 en dient ter bekorting van de wachttijd van een acute hartinfarctpatiënt voor de dotterprocedure. De ambulancedienst faxt direct na aankomst bij een patiënt een ECG via GSM-techniek naar de hartbewaking van VUmc en vrijwel direct kan worden vernomen of een patiënt naar de dotterkamer kan worden vervoerd. Hiermee wordt een aanzienlijke tijdswinst geboekt en kunnen infarctpatiënten zeer snel worden gedotterd. Dit heeft een directe en gunstige invloed op de overleving. Vooralsnog ontbreken de 30- en 90-daagse mortaliteitscijfers van patiënten die in ons ziekenhuis zijn opgenomen met een acuut hartinfarct. VUmc werkt aan de ontwikkeling van een prospectief registratiesysteem waarin de 30-daagse mortaliteit van alle patiënten die in VUmc worden opgenomen met een acuut myocardinfarct, wordt genoteerd. Hierbij gaat het om registratie van álle patiënten die in de acute fase van het hartinfarct in ons ziekenhuis zijn behandeld, dus ook van de patiënten die na de dotterbehandeling direct worden doorverwezen naar een andere kliniek. I.17 CVA (hersenbloeding) I.17.1 Stroke service / stroke unit beschikt uw ziekenhuis over een strokeservice en/of stroke-unit?, VUmc beschikt over beide. De strokeservice bestaat uit: - Een poliklinisch traject (TIA-service en -protocol, duplex-onderzoek). Dit traject is in het kader van het proces Herinrichting binnen Sneller Beter opnieuw gerorganiseerd. Doel is dat patiënten binnen 24 uur na een TIA worden gezien, dat de aanvullende diagnostiek binnen 72 uur is afgerond en dat patiënten die in aanmerking komen voor carotisendarterectomie binnen 2 weken worden geopereerd. Inmiddels is dit grotendeels gerealiseerd. Het poliklinische traject dient nog te worden geïntensiveerd. - Een ziekenhuis-stroke-unit (ZSU): 4 CVA-bedden. De afdeling neurologie beschikt over een observatiezaal van 8 bedden, waarvan er 4 ter beschikking zijn als stroke-unit. De formatie is hierop berekend. Ook aan andere voorwaarden zoals monitorbewaking is voldaan. Trombolyse wordt volgens protocol uitgevoerd en de capaciteit wordt 7 x 24 uur per week gegarandeerd. - Een verpleeghuis-stroke-unit (VSU): 6 bedden voor klinische revalidatie in verpleeghuis St. cob. - Een revalidatie-stroke-unit in het Revalidatiecentrum Amsterdam (RCA) en Thuiszorg Amsterdam. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

17 Elementen van VUmc-Stroke Service Schriftelijk vastgelegde afspraken over samenwerking binnen de keten met: - Huisartsen nee - Ambulance ja - Verpleeghuizen ja - Revalidatiecentra ja -Thuiszorginstellingen ja - Patiëntenverenigingen nee - Verzekeraars ja - anders, nl. Schriftelijk vastgelegde afspraken over: - Criteria voor opname in vervolginstellingen ja - Maximale ligduur in het ziekenhuis ja - Beschikbaarheid bedden ja - Opnamegaranties ja - Aanwezigheid van Stroke unit ja Elementen van VUmc-Stroke Unit - Opnamegarantie ja - Multidisciplinaire behandeling volgens protocol ja - Behandeldoelen opgesteld voor stoornis, beperking, handicap, cognitie en communicatie ja - Specifiek geschoolde medewerkers ja Aantallen Aantal gelabelde bedden 6 Aantal bedden met bewakingsmogelijkheden 6 Aantal bedden voor trombolyse 1 I.17.2 Mortaliteit binnen 7 dagen na opname voor een CVA (hersenbloeding) wat is het percentage patiënten dat in de eerste 7 dagen na opname met de diagnose CVA is overleden, ongeacht de oorzaak van het overlijden? De vraag is uitgesplitst naar leeftijd (jonger dan 65 jaar en 65 jaar en ouder) en etiologie (ischemisch CVA (herseninfarct) en hemorrhagisch CVA (hersenbloeding)). De sterfte na een ischemisch CVA onder patiënten jonger dan 65 jaar bedraagt 3,8% (2 van 53 patiënten) en onder 65 jaar en ouder 7,4% (10 van 135 patiënten). De sterfte na een hemorrhagisch CVA onder patiënten jonger dan 65 jaar bedraagt 8,1% (3 van 37 patiënten) en onder 65 jaar en ouder 19,7% (15 van 76 patiënten). I.18 Heupfractuur I.18.1 Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen een kalenderdag is geopereerd wat is het percentage patiënten van 65 jaar of ouder met een heupfractuur dat in het afgelopen jaar binnen één kalenderdag na presentatie is geopereerd, verdeeld naar ASA-klasse (een maat voor de ernst van bijkomende aandoeningen)? Door de invoering van een aantal verbeteringen, bedraagt in het 4 e kwartaal van 2006 het percentage patiënten met een heupfractuur van 65 jaar en ouder dat binnen één kalenderdag is geopereerd 89,3%. Voor geheel 2006 bedraagt dit percentage 75,2% (124 van de 165). Uitgesplitst naar ASA-klasse bedraagt het percentage 79,5% (66 van de 83 patiënten) voor ASA 1-2 en 68,9% (42 van de 61 patiënten) voor ASA 3-5. Van 21 patiënten is de ASA-klasse niet bekend, hierbij bedraagt het percentage geopereerden 76,2%. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

18 I.19 Mammatumor (borstkanker) I.19.1 Mammapoli beschikt uw ziekenhuis over een mammapoli en hoe heeft u dat vormgegeven?, VUmc beschikt over een mammapoli sinds 1 mei De poli is volgens de normen van het CBO georganiseerd in een multidisciplinaire benadering: 1. Alle patiënten hadden een toegangstijd van maximaal 7 werkdagen. 2. Diagnostisch onderzoek gebeurde bij alle patiënten op één dag. 3. De diagnose van onderzoek werd in bijna alle gevallen binnen 5 werkdagen met de patiënt besproken. Bij twijfel over de voorlopige diagnose vond aanvullend onderzoek plaats. De uitslag van het aanvullend onderzoek werd ook binnen 5 werkdagen met patiënt besproken. 4. Wanneer er sprake is van een kwaadaardige tumor is er in de meeste gevallen een mammacareverpleegkundige aanwezig. 5. Alle nieuwe patiënten zijn besproken op het multidisciplinair overleg (MDO). 6. De uitslag van onderzoek was altijd compleet op het MDO. 7. De wachtlijst voor operatie dreigde soms langer te worden dan 2 weken. Deze toegangstijd wordt voortdurend gevolgd en zo nodig bijgesteld door de oncologisch chirurg. 8. Alle operatiepatiënten zijn besproken op het MDO. Onderdelen van de zorg om de patiënt met een mammatumor De informatie naar de patiënt is helder De zorg is afgestemd op de behoefte van de patiënt Het kunnen versnellen van tripeldiagnostiek Mogelijkheid om de toegangstijd tot een operatie te verkorten Elke casus wordt ingebracht in een preoperatieve multidisciplinaire bespreking. Deze bespreking is wekelijks. Het mammateam bestaat uit een chirurgoncoloog, patholoog, radioloog, internistoncoloog, radiotherapeutoncoloog en een mammacareverpleegkundige De leden van het team hebben aantoonbaar ervaring met aandoeningen van de mamma Veelal is er sprake van een gezamenlijk spreekuur Patiënt met verontrustende symptomen wordt verwezen naar gespecialiseerd mammachirurg Alle onderzoeken tijdens één bezoek aan het ziekenhuis In VUmc ja, er zijn o.a. informatiefolders beschikbaar en e.e.a. wordt uitgebreid mondeling toegelicht. ja, voor zover mogelijk en in belang van patiënt de tripeldiagnostiek wordt toegepast. De uitslag van de pathologische anatomie kan na 4 dagen bekend zijn. voor de mamma-patiënten zijn slots ingebouwd op het OK-programma. Echter, wanneer het aanbod van mammapatiënten groter is dan het aantal gereserveerde slots, is het moeilijk de toegangstijd binnen 2 weken te houden., elke patiënt wordt besproken in de multidisciplinaire bespreking, die wekelijks plaatsvindt. ja ja ja patiënten met een mamma-afwijking worden altijd gezien door een oncologisch chirurg. ja, alle onderzoeken vinden op één dag plaats. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

19 Bij diagnose maligniteit vindt 2 e afspraak plaats met mammaverpleegkundige en specialist van het mammateam Diagnose maligniteit wordt nooit telefonisch meegedeeld bij diagnose maligniteit is bijna altijd een mammacare-verpleegkundige beschikbaar voor aanvullende informatie op dezelfde dag of op een nader te bepalen tijdstip. de diagnose maligniteit wordt alleen tijdens een polibezoek meegedeeld. De communicatie over de diagnostiek en behandeling intern en naar extern is optimaal Gebruikelijk aantal dagen tussen eerste contact en diagnostiek, maar de snelheid kan altijd beter eerste polibezoek en diagnostiek is meestal op dezelfde dag. Uitslag van diagnostiek binnen 5 werkdagen. I.19.2 Diagnose binnen 5 dagen wat is het percentage dat binnen 5 werkdagen na het eerste policonsult voor verdenking op borstkanker een uitslag goedaardig of kwaadaardig heeft gekregen? In 2006 waren alle (voorlopige) diagnosen binnen 5 werkdagen bekend. Bij onzekere uitkomst van het onderzoek was de diagnose binnen 5 werkdagen na het aanvullend onderzoek bekend. Het is niet bekend hoeveel patiënten in 2005 aanvullend onderzoek nodig hadden na de eerste diagnostiek. Omdat álle patiënten binnen 5 werkdagen op de poli terugkwamen om te worden geïnformeerd over de (voorlopige) diagnose wordt 100% aangegeven. Het percentage dat werkelijk na 5 werkdagen de definitieve uitslag heeft gekregen, is op dit moment niet bekend. I.20 Cataract (staar) complicatieregistratie houdt u bij cataractoperaties een complicatieregistratie bij?, de afdeling oogheelkunde hanteert twee systemen voor de registratie van complicaties: 1. het Breebaart -systeem. Dit is een in Nederland ontworpen systeem voor de complicatieregistratie dat uitgebreid landelijk wordt gehanteerd en toegankelijk is via de website van het Nederlands Oogheelkundig gezelschap. Alle cataractoperaties die worden verricht in VUmc worden hierin ingevoerd, inclusief de complicaties. 2. de afdeling oogheelkunde van VUmc participeert in een internationaal registratiesysteem, dat is ingevoerd in de Europese Unie. Dit systeem omvat de cataractoperaties in meerdere klinieken in meerdere Europese landen. Steekproefgewijs wordt een registratie gedurende één of twee maanden per jaar gehouden. Voor VUmc was dit de maand oktober. Complicatieregistratie is daar één aspect van. Benchmarking is het doel van dit Europees-systeem. I.21 Postoperatieve opnameduur na een blindedarmoperatie bij kinderen tot 15 jaar Wat is de gemiddelde, minimale, maximale en mediane opnameduur na een blindedarmoperatie bij kinderen tot 15 jaar? In 2006 werden in VUmc 16 patiënten jonger dan 15 jaar wegens een acute ontsteking van de blindedarm geopereerd. De gemiddelde ligduur bedroeg 6,8 dagen (minimum 2 en maximum 32 dagen). De mediane opnameduur bedroeg 3,5 dagen. Vanwege de topreferentiefunctie van VUmc worden vaak kinderen doorverwezen met een perforatie hetgeen de opnameduur nadelig beïnvloedt. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

20 II NVZ-indicatoren II.1 Kwaliteitsborging en kwaliteitssystemen II.1.1 Accreditatie aan welke vormen van accreditatie en certificering neemt uw ziekenhuis deel? Het VUmc-kwaliteitsbeleid is in toenemende mate geïntegreerd in de planning- en controlcyclus en betreft alle kerntaken van het academisch centrum: onderzoek, opleiding en patiëntenzorg. De, ook binnen NIAZ bekende, verbetercyclus wordt als motor gebruikt voor verbetering en vernieuwing. Met name voor de patiëntenzorg kan de NIAZ Kwaliteitsnorm Zorginstelling een goede aanvulling zijn op ons kwaliteitsbeleid. In 2004 is een tijdspad uitgezet om op verschillende niveaus integrale kwaliteitssystemen in te voeren en uit te bouwen. De accreditatiesystematiek van het NIAZ maakt daar onderdeel van uit. Begin 2008 hoopt VUmc de NIAZ-accreditatie aan te vragen. In het verleden heeft ons ziekenhuis actief geparticipeerd in de ontwikkeling van PACE (de voorloper van NIAZ), en vele afdelingen plukken daar nog steeds de vruchten van. In 1999 zijn de afdelingen klinische chemie en haematologisch laboratorium CCKL-geaccrediteerd. In de laatste 5 jaar zijn ten aanzien van de patiëntenzorg en medische ondersteuning de volgende afdelingen geaccrediteerd: medische microbiologie en infectiepreventie, klinische pathologie, sectie cytogenetica (afd. klinische genetica en antropogenetica) en de ziekenhuisapotheek (alle CCKL). De dialyseafdeling is HKZ-gecertificeerd. De Amstel Academie is CEDEO-erkend (Centrum voor documentatie en informatie over bedrijfsexterne opleidingen). De bachelor- en masteropleiding van de geneeskunde-opleiding zijn in 2006 geaccrediteerd door de Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie. De afdeling oogheelkunde is geaccrediteerd door de European Board of Ophthalmology, de longfunctieafdeling door de Nederlandse Longfunctiekring (van het NVALT), kinderchirurgie door de European Board of Pediatric Surgery, de accountantsdienst door Ernst & Young, accountants, de dienst Arbo en Milieu door Certificatie-Arbodiensten, de METc is geaccrediteerd door de Nederlandse vereniging van Medisch Ethische Toetsingscommissies en de onderzoekinstituten door internationale visitatiecommissies volgens het Standard Evaluation Protocol. Het Radionuclidencentrum heeft in 2006 de GMP-producentenvergunning verworven. De afdeling hematologie heeft de visitatie voor de JACIE-accreditatie met goed gevolg achter de rug en wacht op de uitreiking van het certificaat. De afdeling radiotherapie heeft op 15 maart 2007 jongstleden de afdelingsspecifiekeaccreditatie van het NIAZ ontvangen. De afdeling IVF is in voorbereiding op een CCKL-accreditatie. De meeste afdelingen maken nu gebruik van kwaliteitsdocumenten op basis van de NIAZ-systematiek. Naast deze initiatieven worden vanzelfsprekend alle medisch afdelingen gevisiteerd in het kader van de opleidingsbevoegdheid en meerdere afdelingen hebben deelgenomen aan een kwaliteitsvisitatie van hun beroepsvereniging (namelijk anesthesiologie, dialyseafdeling, intensive care, kindergeneeskunde, klinische genetica en antropogenetica, longziekten, medische microbiologie en infectiepreventie, mondziekten en kaakchirurgie, nucleaire geneeskunde, oogheelkunde, pathologie, radiotherapie, reumatologie en ziekenhuisapotheek). II. 2 Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) II.2.1 Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) wat is het totaal van het aantal incidenten dat centraal is gemeld en hoeveel procent hiervan heeft geleid tot maatregelen? In 2006 zijn in VUmc in de patiëntenzorg 316 (bijna)incidenten gemeld. Maatregelen naar aanleiding van voorgekomen incidenten worden op verschillende niveaus in de organisatie genomen. In eerste instantie worden maatregelen, waar mogelijk, getroffen op afdelingsniveau. Dit betreft het grootste deel van de maatregelen. Hiervan vindt op centraal niveau géén registratie plaats. Wel wordt bekeken in hoeverre deze maatregelen ook relevant zijn voor andere afdelingen. Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,

21 In 2005 is de meldingscommissie gestart met de implementatie van een nieuwe werkwijze namelijk het decentraal behandelen van (bijna)incidenten in de patiëntenzorg. Hiervoor is aansluiting gevonden bij het VIM-project (= Veilig Incidenten Melden) van Sneller Beter (zie elders in dit jaarverslag). Daar waar de gepresenteerde problematiek afdelingsoverstijgend en/of van zeer ernstige aard is, worden maatregelen op cluster- of centrumniveau getroffen. II.3 II.3.1 Financiële positie: Budgetgrootte wat is in het verslagjaar het productiegebonden gedeelte van het externe budget, inclusief het totale B- segment maar exclusief de loonkosten voor medisch specialisten? Zie elders in dit jaarverslag II.4 Parameters ten behoeve van verantwoording, sturing en bench-marking II.4.1 Patiënttevredenheid II Patiënttevredenheidsmetingen onderzoekt u systematisch de tevredenheid van patiënten betreffende de zorgverlening: a. continu bij alle patiënten van het ziekenhuis ja/nee b. jaarlijks bij een cohort of steekproef van alle patiënten ja/nee c. systematisch, maar alleen bij specifieke afdelingen ja/nee Patiënttevredenheid is in VUmc één van de vier kwaliteitsthema s, naast patiëntenlogistiek, patiëntveiligheid en professionele kwaliteit. De centrumbrede coördinatiegroep patiënttevredenheid benadrukt het belang van het patiëntenperspectief en stimuleert afdelingen hiervoor activiteiten te ondernemen. VUmc participeert iedere twee jaar in het landelijk patiënttevredenheidsonderzoek van de NFU (Nederlandse Federatie van Universitair Medische centra). De eerste meting heeft plaatsgevonden in het najaar van Eind 2005 is de tweede meting verricht. Hiervoor zijn ruim VUmc-patiënten aangeschreven. Medio 2006 zijn de resultaten bekend gemaakt. VUmc scoorde in totaal 19 best practices. In 2003 had VUmc nog slechts 3 best practices. Veel afdelingen houden ook zelf patiënttevredenheidsenquêtes bij hun patiënten, waarbij afdelingsspecifieke factoren worden onderzocht. In aansluiting op Sneller Beter pijler 3 is VUmc aan het onderzoeken of zij overgaat tot invoering van een ziekenhuisbreed elektronisch continu meetsysteem voor patiëntenfeedback. Afdelingen kunnen hier gebruik van maken en hun eigen vragenlijst samenstellen. Ook is met name binnen de Sneller Beter projecten patiëntenparticipatie geïntroduceerd, waarbij uitdrukkelijk aandacht wordt gegeven aan het patiëntenperspectief. Een aantal afdelingen is enthousiast geraakt door het instrument van spiegelgesprekken met patiënten en is voornemens deze jaarlijks te herhalen. Tot slot heeft in 2006 een evaluatie onder VUmc klagers plaatsgevonden over de klachtenprocedure, die tot een aantal verbeteringen heeft geleid. II Klachten a. absoluut aantal klachten, ingediend bij de Klachtencommissie b. relatieve aantal: absoluut aantal per gewogen patiënteenheid c. percentage van a. dat is gegrond verklaard d. percentage van c. dat heeft geleid tot maatregelen e. aantal klachten dat niet via de Klachtencommissie is binnengekomen Prestatie-indicatoren VU medisch centrum,