Overzicht Prestatie-indicatoren IGz

Transcriptie

1 Overzicht Prestatie-indicatoren IGz DHD Indicatoren 1.1 Accreditatie Participeert u in de accreditatiesystematiek van de NIAZ NIAZ voor ziekenhuis behaald nog niet, audit heeft in nov. plaatsgevonden Afdelingsaccreditatie behaald nvt alle afdelingen nee Andere beoordelingen afgelopen 5 ar behaald GCKL, HKZ norm, GMP-z GCKL, HKZ norm, GMP-z, vaatkeurmerk van Vereniging Vaatpatienten en Smiley van Kind en Ziekenhuis GCKL, HKZ norm, GMP-z Zo, op welke afdelingen kl.chemisch laboratorium,dialyse afdelingen PAL,afdeling apotheek kl.chemisch laboratorium,dialyse afdelingen PAL,afdeling apotheek kl.chemisch laboratorium,dialyse afdelingen PAL,afdeling apotheek (november 2006) 1.2 Incidenten Patiëntenzorg Totaal aan incidenten dat centraal gemeld wordt Hoeveel incidenten hiervan(%) heeft geleid tot maatregelen 60 nog niet bekend 100% Toelichting Bij 10 meldingen zijn er verbeteraanbevelingen gedaan door de comm. Patiëntveiligheid In 2006 is het ASz gestart met een nieuwe opzet voor het melden van incidenten. Binnen het ASZ heeft dit als naam SAVE (Systeem (Geen suggesties)) gekregen. Dit systeem van veilig incidenten melden is in 2007 volledig ingevoerd binnen het ziekenhuis. In 2007 hebben 44 afdelingen rapportages met meldingen aangeleverd bij de commissie patiëntveiligheid (was voorheen MIP-commissie). Er wordt onderscheid gemaakt in meldingen met verschillende urgentieniveaus (urgentie 1 t/m 4), waarbij alle meldingen met urgentie 1 en 2 doorgegeven worden aan de commissie patiëntveiligheid. In 2007 zijn decentraal 2321 ongewenste gebeurtenissen gemeld aan de SAVE-teams. De meeste meldingen hadden betrekking op behandelaspecten en medicatie. Er waren 321 meldingen met urgentieniveau 1 en 2. De commissie heeft 164 meldingen in behandeling genomen 1.3 Budgetgrootte Wat is het verslagar het productiegebonden gedeelte van het externe budget, inclusief de loonkosten voor medisch specialisten (bedrag maal 1000) Klachten Absoluut aantal Relatief aantal 139/782713=0, / = 0, / =0,00018 Percentage van absolute aantal gegrond verklaard 25% 36% 38/130 =29% Percentage van relatieve aantal dat heeft geleid tot maatregelen 100% 100% 100% Klachten die niet via de klachtencommissie zijn binnengekomen Het percentage gegrond verklaarde klachten is veel lager dan in In 2007 werd eind mei berekend wat het aantal gegronde klachten is. Op dit moment is e deel van de in 2008 ingediende klachten nog in behandeling. 2.5 ziekteverzuim Het verzuimpercentage in het verslagar (excl. Zwangerschapsverzuim) 5,5 Wat is de gemiddelde verzuimduur (excl. Zwangerschapsverzuim) 9,1 2.6 Welbevinden medewerkers Wat is het verlooppercentage voor het totale personeel in fte 11,7 Wat is het verlooppercentage voorverpleegkundigen in fte 7,00% Wat is de uitstroom van volledig arbeidsongeschikten (IVA) in fte als percentage van het totale personeel in fte 0,20% 2.7 Capaciteit Wat is het aantal bedden in het verslagar 653 Wat is het aantal opnamen over het verslagar Wat is het percentage van de bedbezetting in het verslagar 79,82% Wat is het gemiddeld aantal verpleegdagen per klinische opname 6,68 Wat is het aantal geopende DBC's in het verslagar Patienttevredenheidsmetingen Gebruik door NVZ ontwikkelde vragenlijsten nee nee Wat is gemiddelde rapportcijfer klinische patiënten nvt nvt Systematische tevredenheidsmeting poliklinische patiënten nee, systematisch bij specifieke afdelingen Gebruik van door NVZ ontwikkelde vragenlijsten nee nee Gemiddeld rapportcijfer poliklinische patiënten nvt nvt Toelichting In het Albert Schweitzer ziekenhuis wordt de tevredenheid van klanten / patiënten Binnen het ASz worden geen systematische patiënttevredenheidsonderzoeken door eenheden en afdelingen steekproefsgewijs met verschillende instrumenten gehouden onder alle patiënten. In 2007 zijn wel bij diverse doelgroepen gemeten. Zo kunnen bijvoorbeeld patiënten die de radiologie en nucleaire geneeskunde hebben bezocht een groene of rode kaart uitdelen. Op de verschillende instrumenten gebruikt om de tevredenheid van de patiënt te meten en verbeterpunten op te sporen. Daarnaast worden door verschillende cardiologie afdeling (klinisch) worden systematisch ontslaggesprekken gevoerd. zorgverzekeraars patiënttevredenheidsonderzoeken gedaan. De resultaten van Daarnaast worden op verschillende afdelingen spiegelgropebijeenkomsten deze onderzoeken worden aan het ASz teruggekoppeld. gehouden (klinische en poliklinisch).

2 3 Basisset Zorginhoudelijk 3.1 Decubites Beschikt u over een systematische decubitesregistratiesysteem Registratie volgens LPZ aantal patiënten met graad 2-4 aanwezig in het ziekenhuis op vast tijdstip 16 9/401= 2,2% 13/361 = 3,6 % aantal patiënten op decubites onderzocht in het ziekenhuis op vast tijdstip 368 Puntprevalentie decubites (graad 2-4) bij alle opgenomen patiënten 16/368= 4,35 9/425 = 2,1 % 13/420 = 3 % aantal opgenomen patiënten op hetzelfde tijdstip 372 Datum en tijdstip van meting Patiënten werden onderzocht door decubitesconsulenten en verpleegkundigen decubitusconsulenten en verpleegkundigen decubitesconsulenten en verpleegkundigen Welk protocol wordt gehanteerd LPZ protocol LPZ protocol LPOD protocol Incidentie decubites (graad 1-4) bij patiënten opgenomen voor totale heup (CTG code ) 2/372=0,54% 1/367= 0,3% 0/251 = 0% Welke databronnen heeft u gebruikt ZIS SAP en Cognos ZIS 3.2 Ondervoeding niet gevraagd Screening op ondervoeding Volwassenen Welke screeningsinstrument wordt voor de screening bij volwassen gebruikt SNAQ Beschikt u over een registratiesysteem Is er een steekproef gedaan? alle klinische opnamen patiënten > 18 ar opgenomen 2/11 tot 31/12 op zo, populatiebeschrijving gedefinieerde klinische afdelingen steekproefgrootte 356 A. aantal opgenomen volwassen patienten in B. Aantal volwassen patiënten bij opname gescreend op ondervoeding C.aantal patiënten dat is geclassificeerd als matig ondervoed 155 D. Aantal mensen dat is geclassificeerd als ernstig ondervoed 1698 Percentage 1 (B/A): percentage volwassen patiënten gescreend op ondervoeding 100% Percentage 2 (C/B): percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als matig ondervoed 1,10% Percentage 3 (D/B): percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als ernstig ondervoed 12% Kinderen Welke screeningsinstrument wordt voor de screening bij kinderen gebruikt Beschikt u over een registratiesysteem Is er een steekproef gedaan? zo, populatiebeschrijving alle kinderen <18 ar opgenomen voor een klinische opname >2 steekproefgrootte 196 A. aantal opgenomen kinderen in B. Aantal kinderen bij opname gescreend op ondervoeding 904 C.aantal kinderen dat is geclassificeerd als ondervoed 55 Percentage 1 (B/A): percentage kinderen gescreend op ondervoeding 69,27 Percentage 2 (C/B): percentage kinderen dat geclassificeerd is als ondervoed 6,08

3 Behandeling van ondervoeding Volwassenen Behandeling van ondervoeding bij ernstig ondervoede volwassen patiënten met een totale heupvervanging A. aantal voor een totale heupvervanging opgenomen volwassen patiënten 372 B. Aantal op dag vijf opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten met een totale heupvervanging 7 c. Aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een totale heupvervanging met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag 7 Percentage 1 (B/A): aantal op dag vijf opgenomen ernstig ondervoede patiënten met een totale heupvervanging 1,88% Percentage 2 (C/B): aantal ernstig ondervoede patiënten met een totale heupvervanging dat een adequate eiwitinname heeft op de vierde opnamedag 100% Aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiweitiname op de vierde opnamedag/ aantal op dag vijf opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten /1= 100% / /1=100% /4=75% Kinderen Behandeling van ondervoeding bij kinderen A.Het aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag B.Het aantal ondervoede kinderen met adequate energie inname op de vierde opnamedag C. Aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen (A/C, B/C) 1/1 =100% ; 1/1 = 100% (A/C, B/C) 0/0; 0/ (A/C, B/C) 0/0; 0/ (A/C, B/C) 1/1 = 100%; 1/1 =100% 3.3 Medicatieveiligheid Aantal cytostaticabehandelingen Beschikt voor registratiesysteem Heeft u een steekproef genomen populatie oncologie en hematologie met uitzondering van blaasspoelingen (= Fixed dose) steekproefgrootte 62 eerste kuren gestart tussen juli en december 2008 met beginletter a t/m d selectiecriteria patiëntnaam Volledig ingevulde formulieren 62 aantal onderzochte formulieren 62 Geeft een apotheker cytostaticabereidingen vrij voordat de cytostatica de apotheek verlaten 3.4 Zorg en ICT Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT Beschikbaarheid op de polikliniek en verpleegafdeling van: Administratieve gegevens / 100/ /100 Laboratorium gegevens / 100/ /100 Correspondentie uit het ziekenhuis / 100/ /100 Radiologie verslagen / 100/ /100 Bacteriologie verslagen / 100/ /100 PA-verslagen / 100/ /100 Operatieverslagen / 100/ /100 Beelden (X-foto's, CT, MRI, etc) / 100/100 Beschikbaarheid op de polikliniek, apotheek en verpleegafdeling van: medicatiegegevens van klinisch voorgeschreven medicatie // medicatiegegevens van poliklinisch voorgeschreven medicatie gedeeltelijk/gedeeltelijk/gedeeltelijk medicatiegegevens van extramuraal voorgeschreven medicatie nee// Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT Beschikbaarheid op de polikliniekspreekkamer en afdeling van: Elektronische medische intake gedeeltelijk/nee 30/0 30/0 Elektronische verpleegkundige intake nee/nee niet gevraagd niet gevraagd Elektronische verpleegkundige decursus gedeeltelijk/nee 50/50 50/50 Elektronische medische decursus gedeeltelijk/nee 35/0 35/0 Multidisciplinaire patiënttraject plannings systeem gedeeltelijk/gedeeltelijk 50/50 50/50 Ordercommunicatie laboratorium / 50/100 50/100 Ordercommunicatie voor medicatie / 0/100 0/80 Ordercommunicatie bij voorschrijven / 0/100 0/80 Ordercommunicatie voor klinische medicatie / 100/100 0/80 Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie / 5/100 0/0 Ordercommunicatie voor radiologie /nee 100/100 (in Rados van BVT) 100/100 Ordercommunicatie mbv geprotocolleerde ordersets gedeeltelijk/gedeeltelijk 35/25 35/25 Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten gedeeltelijk/ 100/ /100 Elektronische bewaking van het behandeltraject nee/nee in opbouw in opbouw

4 3.5 Surveillance van ziekenhuisinfecties Surveilleert het ziekenhuis ziekenhuisinfecties Incidentie surveillance bij postoperatieve wondinfecties in via Prezies, interventies gepleegd met gewenste resultaat andere vragen dan in 2007 Postoperative wond infecties incidentiemeting via Prezies hoeveel patiënten zijn geincludeerd in de incidentiemeting 1312 hoeveel patiënten komen in aanmerking 1312 Prevalentiemeting via Prezies nee zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd Hadden interventies het gewenste resultaat Lijnsepsis incidentiemeting via Prezies hoeveel patiënten zijn geincludeerd in de incidentiemeting hoeveel patiënten komen in aanmerking 140 Prevalentiemeting via Prezies 140 zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd Hadden interventies het gewenste resultaat Beademing gerelateerd pneumonieën Geen incidentie en prevalentie via Prezies Blaaskatheter gerelateerde infecties nee Geen incidentie en prevalentie via Prezies j g g p Toelichting geadviseerd en gecontroleerd van de infectiepreventie maatregelen zoals beschreven in de protocollen algemene voorzorgsmaatregelen, isolatie en infectiepreventiemaatregelen bij blaascatheterisatie. In het ASz vindt geen hartchirurgie plaats 3.6 Complicatieregistratie 1 Algemene chirurgie Registratiesysteem eigen systeem wat in samenwerking met de HAGA ziekenhuis gebruikt wordt eigen systeem overgenomen en ism HAGA ziekenhuis compatible met landelijke systeem rode kruis registratie en ism met aantal grote algemene ziekenhuizen Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 2 Anesthesiologie Registratiesysteem LCR NVA LCRNVA landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 3 Cardiologie Registratiesysteem enige systeem gebaseerd op NIV eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, wekelijks niet gevraagd 4 Dermatologie Registratiesysteem, standaard van de NVDV eigen versie, gebaseerd op landelijke input Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, Ad hoc niet gevraagd 5 Dialyse Registratiesysteem Diamant/Rennie Diamant/Rennie eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, ad hoc niet gevraagd 6 Geriatrie Registratiesysteem nee eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV eigen versie gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team nee nee 7 Gynaecologie Registratiesysteem,LCR fertiliteit; gynaecologieregistratie NVOG landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks LCR fertiliteit; gynaecologieregistratie niet gevraagd 8 Hematologie Registratiesysteem LCR NIV en TRIP LCR NIV landelijke model gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 9 Interne geneeskunde Registratiesysteem LCR/NIV LCR/NIV eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 10 Intensive Care Registratiesysteem NICE NICE eigen versie

5 Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 11 Kaakchirurgie Registratiesysteem eigen systeem eigen systeem eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, ad hoc niet gevraagd 12 Keel neus en oorheelkunde Registratiesysteem CR, NV-KVO LCR P3 landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, ad hoc niet gevraagd 13 Kindergeneeskunde Registratiesysteem LCR NVK LCR NVK landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, wekelijks niet gevraagd 14 Klinische chemie Registratiesysteem conform CCKL eigen versie eigen Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 15 Klinische oncologie Registratiesysteem LCR NIV eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV registratie eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 16 Klinische pathologie Registratiesysteem conform CCKL eigen versie eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 17 Longziekten Registratiesysteem eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV registratie eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV registratie eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, wekelijks niet gevraagd 18 Maag darm en leverziekten Registratiesysteem eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV registratie eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV registratie eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team,wekelijks niet gevraagd 19 Medische microbiologie Registratiesysteem conform CCKL eigen versie eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 20 Nefrologie Registratiesysteem LCR NIV en TRIP eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV registratie eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team niet gevraagd 21 Neonatologie Registratiesysteem LCR NVK LCR NVK landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team,wekelijks niet gevraagd

6 22 Neurochirurgie Registratiesysteem eigen versie LHCR landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, ad hoc niet gevraagd 23 Neurologie Registratiesysteem eigen versie LCR NVN eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, ad hoc niet gevraagd 24 Nucleaire geneeskunde Aanwezig in het ziekenhuis als zelfstandig functie landelijke model Registratiesysteem eigen versie eigen versie niet gevraagd Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks 25 Oogheelkunde Registratiesysteem LCR NOG/CPO LCR NOG/CPO landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 26 Orthopedie Registratiesysteem OrVeCos OrVeCos landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, ad hoc niet gevraagd 27 Plastische chirurgie Registratiesysteem NVPC NVPC landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, ad hoc niet gevraagd 28 Psychiatrie Registratiesysteem nee nee in voorbereiding Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, ad hoc nee niet gevraagd 29 Radiodiagnostiek Registratiesysteem landelijk landelijk landelijke model Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 30 Radiotherapie Aanwezig in het ziekenhuis als zelfstandig functie nee In het ASz wordt een dependance voor de radiotherapie van het Erasmus Medis Centrum gebouwd. Deze zal in 2010 geopend worden. Nu wordt er 2 dd per week Registratiesysteem een spreekuur radiotherapie gehouden door de radiotherapeuten van het EMC. Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team 31 Reumatologie Registratiesysteem CR NIV eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV registratie eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, ad hoc niet gevraagd 32 Revalidatie Registratiesysteem LKCR VRA LKCR VRA eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 33 Urologie Registratiesysteem LCR NVU LCR NVU eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd 34 Vaatchirurgie Registratiesysteem eigen systeem overgenomen en ism HAGA ziekenhuis compatible met landelijke eigen systeem overgenomen en ism HAGA ziekenhuis compatible met landelijke registratie en ism met aantal grote algemene ziekenhuizen registratie en ism met aantal grote algemene ziekenhuizen eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks niet gevraagd Verloskunde Aanwezig in het ziekenhuis als zelfstandig functie Registratiesysteem VOKS Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks 36 Allergologie Registratiesysteem eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV registratie eigen systeem, aangepaste versie gebaseerd op NIV registratie eigen versie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team niet gevraagd Apotheek Aanwezig in het ziekenhuis als zelfstandig functie Registratiesysteem eigen systeem en MIP meldingen en doen mee aan een pilot voor registratie foutmeldingen bij medicatie Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team, maandelijks

7 3.7 Pijnmeting bij postoperatieve patiënten Beschikt u over een registratiesysteem Aantal klinische operatie patiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd en geregistreerd/totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verkoever 7611/7611= 100% Aantal klinische operatie patiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is uitgevoerd en geregistreerd/totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdeling 10157/10157 = 100% Percentage patiënten met een pijnscore boven de 7 dan 4 in de eerste 72 uur na operatie 13/10157= 0,13 % 133/8287 = 1,6% 3.8 Volume risicovolle interventies Aantal patiënten waarbij een acute AAA operaties is uitgevoerd Aantal oesophaguscardiaresecties galwegletstel na cholecystectomie 0,90% 0,80% Het aantal patiënten met galwegletstel na cholecystectomie binnen 30 dagen na ingreep Het aantal cholecystectomieën Percentage 1,03% 0,89% 0,80% 3.10 Ongeplande heroperaties Aantal heroperaties binnen 30 dagen na een colectorale operatie/aantal colectorale heroperaties 17/336 = 5,1% 14/320=4,4% 14/221 = 6,33 % 3.11 Afgezegde operaties Andere vragen Aantal electieve afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip/ totaal aantal uitgevoerde electieve operatie plus aantal afgezegde operaties 120/23734=0,51% 3.12 Intensive Care Level-indeling van de IC 3 level 3 level 3 Bij visitatie bevestigd?, in 2005 totaal aantal intensivisten 5,5 5 fte 4,2 fte bereikt deze formatie een 7x 24 uurs beschikbaarheid voor de IC niet gevraagd niet gevraagd Cardiochirurgische patiënten niet aanwezig in het ASz niet aanwezig in ASz Kinderen niet aanwezig in het ASz onder de 16 ar niet aanwezig op IC Niet postoperatief < 72 uur aantal patiënten/aantal beademingsuren 222/10128 niet gevraagd niet gevraagd uur aantal patiënten/aantal beademingsuren 52/4944 niet gevraagd niet gevraagd > 120 uur aantal patiënten/aantal beademingsuren 84/25848 niet gevraagd niet gevraagd Postoperatief < 72 uur aantal patiënten/aantal beademingsuren 138/3744 niet gevraagd niet gevraagd uur aantal patiënten/aantal beademingsuren 19/1764 niet gevraagd niet gevraagd > 120 uur aantal patiënten/aantal beademingsuren 40/11040 niet gevraagd niet gevraagd data aangeleverd aan database voor stichting NICE niet gevraagd niet gevraagd data voor NIVC kwaliteitsindicatoren nee niet gevraagd niet gevraagd 3.13 Zwangerschap Is er sprake van een perinatologisch centrum in uw ziekenhuis nee nee nee Aantal bevallingen onder begeleiding van een gynaecoloog VOKS rapportage is bekend VOKS percentiel primaire sectio's VOKS percentiel secundaire sectio's VOKS percentiel primaire sectio's VOKS percentiel secundaire sectio's

8 3.14 Diabetes Mellites Som van alle HbA1c-waardes van alle patiënten met diabetes type I en II Aantal HbA1c bepalingen bij patiënten met diabetes type I en II Aantal patiënten met diabetes type I en II bij wie HbA1c bepaling(en) zijn verricht Gemiddelde HbA1c-waarde bij diabetes type I 7,6 7,5 7,88 Gemiddeld aantal HbA1c bepalingen per patiënt 1,9 2, Laboratorium referentie 4-6% 4-6% 4-6% totaal aantal patiënten met diabetes dat in het verslagar fundesscopie of fundesfotografie heeft ondergaan/totaal aantal 3084/3946= 78,16 patiënten met diabetes in het verslagar niet gevraagd niet gevraagd 3.15 Cardiologie Sterfte in het ar na eerste administratief consult op de polikliniek cardiologie Zijn van alle patiënten die electief door een cardioloog gezien zijn op een polikliniek voor een EPC de NAW gegevens en datum bezoek geregistreerd Teller nog niet van toepassing in 2007 Aantal patenten op het moment van EAC van 70 ar en ouder Ziekenhuissterfte na opname voor een AMI Ziekenhuissterfte na opname voor een AMI Patiënten jonger dan 65 ar 3/211 = 1,42% 3/223 = 1,35% niet gevraagd Patiënten ouder dan 65 ar 14/286 = 4,9% 39/327 = 12% niet gevraagd Hartfalenpoli Is het aantal patiënten met opname hartfalen in verslagar bekend Patiënten jonger dan 75 ar 12/129 = 9,3 % 5/76 = 6,5% 2/78 = 2,56 % Patiënten ouder dan 75 ar 16/216 = 7,14 % 12/128 = 9,3% 11/113 = 9,73% 3.16 CVA A. Aantal patiënten met een herseninfarct dat binnen 1 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met een trombolyse nbb niet gevraagd niet gevraagd B. Aantal patienen met herseninfarct behandeld met trombolyse 45 niet gevraagd niet gevraagd C. alle patiënten met een herseninfarct. 524 niet gevraagd niet gevraagd Percentage A/B Percentage B/C 45/524= 8,6% toelichting in 2008 werd de tijd van binnenkomst en tijd behandeling trombolyse nog niet geregisteerd in 2009 is begonnen met deze registratie

9 3.17 Heupfractuur A.aantal patiënten van 65 ar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag geopereerd zijn B. aantal conservatief behandelde patiënten van 65 ar en ouder met een heupfractuur C. Totaal aantal patiënten van 65 ar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur ASA klasse 1-2 A/C = 132/187 = 70,59 %; B/C =32/187 = 17,11 % 151/178 = 85% 122/145 = 84,14 % ASA klasse 3-5 A/C = 88/ 142 = 61,97 %; B/C = 25/142 = 17,61% 128/159 = 81% 96/132 = 72,73 % 3.18 Mammatumor Heeft de maatschap heelkunde een differentiatiebeleid voor mammacarcinoom niet gevraagd Aantal chirurgen binnen de maatschap die in het verslagar een of meer chirurgische behandelingen aan mammacarcinoom patiënten verrichtte / aantal chirurgen in de maatschap 12/16 = 75% 6/16 = 37,5% niet gevraagd aantal patiënten bij wie een mammacarcinoom chirurgische is behandeld in het verslagar chirurgen bij 310 patiënten niet gevraagd Heeft het ziekenhuis een erkende heelkunde opleiding niet gevraagd niet gevraagd Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor/aantal patiënten met een eerste borstsparende therapie voor een maligne mammatumor 28/132 = 21 % 15/180= 8.3% niet gevraagd Aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor / aantal patiënten met een eerste borstsparende therapie voor een maligne mammatumor 0/132 = 0 % 1/180 = 0,6% niet gevraagd Databron IKR, SAP. PA verslag en CTG registratie3 IKR kankerregistratie, Palga, OK verslag, PA verslag, CTG verrichtingen niet gevraagd 3.19 Cataract Is er voor cataractextracties een complicatieregistratie conform afspraken met de NOG in een gegevensbestand Is er een voor cataractextracties een dataregistratie voor pre operatieve data Registratie systeem CPO CPO CPO versie 4.4 Is er een voor cataractextracties een dataregistratie voor post operatieve data niet gevraagd Registratie systeem CPO CPO niet gevraagd Is het percentage patiënten bekend met een cataractoperatie aan beide ogen bij wie de wachttijd tussen de eerste en tweede oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen niet gevraagd Aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagar waarbij de datum van de tweede oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen/totaal aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagar 308/1211 = 25,43 % 317/1120 = 28,3% niet gevraagd 3.20 Postoperatieve opnameduur na blinde darmoperatie bij kinderen (tot 15 ar) Aantal opnames van kinderen tot 15 ar wegens een blinde darm operatie Gemiddeld 4,5 3,95 3,23 Minimum Maximum Mediaan