Máxima Medisch Centrum Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset IGZ 2008

Transcriptie

1 Máxima Medisch Centrum Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset IGZ

2 Contact gegevens Op welk type organisatie hebben uw gegevens betrekking? Wanneer de gegevens geen betrekking hebben op de organisatie als geheel verzoeken wij u dit toe te lichten. op de gehele organisatie als rechtspersoon Naam ziekenhuis Máxima Medisch Centrum Adres ziekenhuis De Run 4600 Postcode ziekenhuis Plaats ziekenhuis Website ziekenhuis Algemeen adres Locaties Specialismen Opleidingen 5504 DB Veldhoven info@mmc.nl Veldhoven Eindhoven - anesthesiologie - apotheek - cardiologie - chirurgie - dermatologie - gynaecologie - intensive care geneeskunde - interne geneeskunde - kaakchirurgie - keel- neus- en oorheelkunde - kindergeneeskunde / neonatologie - klinische chemie - klinische fysica - longziekten - maag-, darm- en levergeneeskunde - medische psychologie - neurologie - nucleaire geneeskunde - oogheelkunde - orthopedie - plastische en reconstructieve chirurgie - psychiatrie - radiodiagnostiek - reumatologie - revalidatie - sportgeneeskunde - traumatologie - urologie - vaatchirurgie - verloskunde MSRC-erkende opleidingen: - cardiologie - chirurgie locatie Eindhoven - chirurgie locatie Veldhoven - gynaecologie en verloskunde - interne geneeskunde locatie Eindhoven interne geneeskunde locatie Veldhoven kindergeneeskunde - orthopedie - pathologie (ism Stichting PAMM)

3 Sub-specialisaties gynaecoloog tot perinatoloog - kinderarts tot neonatoloog - vaatchirurgie Niet-MSRC erkende opleidingen (erkenning door eigen beroeps/wetenschappelijke vereniging): - spoedeisende hulp - sportgeneeskunde ziekenhuisapotheker - klinisch chemicus - klinisch fysicus - GZ psycholoog, klinisch psycholoog en psychothe rapeut - physician assistent - advanced nurse-practitioner - advanced master in midwivery - medisch ingenieur (in samenwerking met Techni sche Universiteit Eindhoven, Universiteit Maas tricht en Catharina ziekenhuis (master-fase)) CZO erkende vervolgopleidingen tot: - dialyseverpleegkundige - kinderverpleegkunde - intensive care verpleegkundige - intensive care neonatologie verpleegkundige - spoed-eisende Hulp verpleegkundige - oncologieverpleegkundige - gynaecologie-obstetrie verpleegkundige Initiële beroepsopleidingen in de zorg: - verpleegkundige BOL niveau 5 - verpleegkundigebbl niveau 4 - verpleegkundigebol niveau 4 - helpende BOL niveau 2 - Opleiding tot Operatiekamer assistent - Opleiding tot Anesthesie assistent - Opleiding MBRT Medisch specialisten J.J. van den Berg Anesthesiologie W.T.M. Custers S.W.M. nssen L.H.P.M. le Mair N.F.J. Ruigrok A. Visser J.L.H. Beerens M.R. Luirink J.A.J. van Meggelen A. Pfaff K.A. Postma M.H.C. Rohof E.A. Tielbeek B.P.C.M. van de Ven R.P. Funnekotter S.H.H. Kuijpers C. de Nooijer J. Hoogsteen M.C. Huige L.C. Slegers L.J.H.J. Theunissen Cardiologie

4 H.J.M. Thijssen R.J.A.M. Verbunt R.F. Visser G. den Butter Chirurgie P.V. van Eerten dr. W.F.M. van Erp W.J. Prakken P.H.M. Reemst O.J. Repelaer van Driel M.H.M. Bender J.A. Charbon G.P. Kuijt R.M.H. Roumen M.R.M. Scheltinga G.D. Slooter C.J.M. Backx S.A. ter Haar-van Eck E.L.H. Mendels C.J.M. van Binsbergen M.Y. Bongers E.A. Boss P.M.A.J. Geomini C.A.M. Koks L.G.M. Mulders S.G. Oei M.A.H.M. Wiegerinck M.M. Porath C.P.M. Groeneveld-Haenen F.D.B. Haas A.L.A. Kuijpers H.L.M. van der Meeren M. Prins P.W.J.M. Willems Gynaecologie Huidziekten S. Kurban Intensive care geneeskunde dr. S. Wiese M.H.H. Königs J.P. van Akkeren W.M. Dijkman J.J.A. Eijkenboom A. de Gooijer J. de Koning M.W. Dercksen R.J. Erdtsieck H.P.J. Willems H.R. Haak J.M.A. Ampting G. Vreugdenhil A.W.L. van den Wall Bake S.N. Blank M.R. Nijziel C.H. Beerenhout A.G. Lieverse Interne geneeskunde J.P. de Mönnink Keel-, Neus- en Oorheelkunde

5 E.W.A. Puts C.E. Visser B. Wouters R. van Gent Kindergeneeskunde / Neonatologie W.E. Tjon A Ten M.J.T. Verreussel D.M. Visser - Blokland J.M. van Wijk-Hoek S.H.J. Zegers L.A. Bok L.P.F. nssens C. Schröer J.P.F. van der Sluijs - Bens F.J.J. Halbertsma T. Mohns P. Andriessen S. Bambang Oetomo J. Buijs C.E.P.M. Duijsters M.J.K. de Kleine D.L. Bakkeren F. van der Graaf P.H.M. Kuijper H.L. Vader Klinische chemie C. van Pul Klinische fysica P.F.F. Wijn R.M. Aleva M.J. van Henten J.D.J. nssen G.J. Jonker S.J.M. Mol D.R.A.J. de Munck P.J. Boekema J.Th. Kamphuis J.M.J.I. Salemans J.W.A. Straathof M.L. Verhulst H.J. van Wijk N.L.A. Arents L.H.M. Verhoef E.H. Bicknese H.J.M. Brus M. Chatrou F.M. Hoogwert M.C. nsen - Evers E.A.M. Rijper B.K. Tonino S.M.M. Verstraeten Longziekten Maag-Darm-Leverziekten Medisch microbiologie Medische psychologie K. de Vries Mondziekten en kaakchirurgie H.C.J. Kerstens

6 L.R. Canta G.J.D. Hengstman I.S. Beijer P.L.I. Dellemijn J.A.P. Hiel J.M. Setz A.J. Vermeij L.J.J.C. Wagener-Schimmel Neurologie I.H. Liem R. Verkooijen D.H.H. Box W.J. Hament C.F. Hommersom P.J.G.L. Meurs F.T. Kerkhoff M.J.C. Kooijman-de Groot Nucleaire geneeskunde Oogheelkunde W.A. den Boer F.Q.M.P. van Douveren A.M.E. van Essen-Giesberts Ch.W.G.M. Geukers R.P.A. nssen H.W.J. Koot T.E. Lim J.B.A. van Mourik M.W.P.M. van Beek T.B.J. Demeyere G. van Lijnschoten L. Nollen-Lopez Orthopedie Pathologie Plastische en reconstructieve chirurgie M.R. Fechner E.M.J. Mesters H.W.H.J. van Tits J. Wilmink F.A.J.M. Ancion A.A.H. Roulaux C. Klop M.A. van Woensel Kwast A.Ph. Booij P.T.J. Cremers F.H.J. ter Linden A.N. van der Linden H.W.A. Ooms H.L.M. Pasmans M.L. Plaisier M.P.J. Polak E.I.J. Rasenberg F.G. Roos C.M.E.S.N. Tseng J.P.G. Weerdenburg M.C.G.S. cobs E.J.A. Kroot R.A.M. Traksel Psychiatrie Radiodiagnostiek Reumatologie

7 R.H. Verheesen A.A.A. Westgeest M. van Campen - Hoekstra Eerste Hulp A. van Essen Sportgeneeskunde A.R. Hoogeveen G. Schep R.W.L. Bos P.F.C.M. Braam W.J. Levens E.L. Nanlohy-Manuhutu F.P.P.M. Pernet L.M.C.L. Fossion Urologie Overig Bijzondere speerpunten (max. 3) Samenstelling Raad van Bestuur Samenstelling Raad van Toezicht (Vermeld ook dagelijkse functies) Ruimte voor een toelichting V.J. Brenninkmeijer Ziekenhuisapotheek L.J.J. Derijks L. Meerman M.E.C. van de Poll S.J. Troost bestuur medische staf M. (Marlène) Chatrou L.P.F. (Luc) nssens D.R.A.J. (Dirk) De Munck A. (Ad) de Gooijer M.R. (Marten) Nijziel A.M.H.P. (Rian) Schuybroek-Giesbergen - excellente basiszorg - patiëntveiligheid - vrouw, moeder kindzorg - financieel gezonde organisatie - R.H.J. van 't Hullenaar, voorzitter - E. Heineman, lid raad van bestuur - J.G.M. Kegelaer, (vicevoorzitter) laatstelijk voorzit ter raad van bestuur ziekenhuis Leyenburg te Den Haag - Dr. L.B.A. van de Putte, emeritus hoogleraar reu matologie UMC St. Radboud te Nijmegen - J. Wilkes RA, (voorzitter), laatstelijk financieel di recteur Philips Nederland - S.R. de Moor-Bullinga, laatstelijk regiodirecteur ENECO - A.M.L.M. Nelissen-Hanssen, partner Nelissen Vandendungen. Bestuurlijk juridisch adviseurs zorg en welzijn

8 1.1 Patiënttevredenheidsmetingen Onderzoekt u systematisch de tevredenheid van klinische patiënten betreffende de zorgverlening? Maakt u bij deze meting gebruik van de door de NVZ ontwikkelde vragenlijsten? Wat is het gemiddelde rapportcijfer patiëntentevredenheid klinische patiënten bij uw instelling? Onderzoekt u systematisch de tevredenheid van polilinische patiënten betreffende de zorgverlening? Maakt u bij deze meting gebruik van de door de NVZ ontwikkelde vragenlijsten? Wat is het gemiddelde rapportcijfer patiëntentevredenheid voor poliklische patiënten bij uw instelling? Toelichting 2008, jaarlijks bij cohort of steekproef van alle patiënten Gehanteerde vragenlijsten zijn combinatie van vragenlijsten zoals gebruikt in academische ziekenhuizen (NFU) en NVZ. Toegevoegd zijn vragen m.b.t. veiligheid rondom geneesmiddelen. 8,2, jaarlijks bij cohort of steekproef van alle patiënten Gehanteerde vragenlijsten zijn combinatie van vragenlijsten zoals gebruikt in academische ziekenhuizen (NFU en NVZ). 7,8 Binnen een aantal afdelingen vindt continue meting van tevredenheid plaats waarbij gebruik gemaakt wordt van vragenlijst die binnen MMC ontwikkeld zijn. Voor locatie Eindhoven betreft die de afdelingen 2,5,6,7,8,9 en 10. Voor locatie Vhv. betreft het de NICU, kinderafdeling, zuigelingenafdeling. In 2008 is verder onderzoek uitgevoerd op de afdelingen, priklab klinisch laboratorium, verloskamers 1.2 Klachten 2008 Wat is het absoluut aantal klachten, ingediend bij de Klachtencommissie? Wat is het relatieve aantal? (het absoluut aantal per gewogen patiënteenheid x 1.000) Welk percentage van het aantal klachten is gegrond verklaard? Welk percentage van het totale aantal klachten is gegrond verklaard en heeft geleid tot maatregelen? Wat is het aantal klachten dat NIET via de Klachtencommissie is binnengekomen? Ruimte voor een toelichting ((13 / )*1000) Patiënten die niet tevreden zijn over hun behandeling in Máxima Medisch Centrum of anderszins klachten hebben, kunnen dit aan verschillende instanties kenbaar maken. In eerste instantie aan de direct betrokkenen. Daarnaast kunnen zij zich wenden tot de klachtenfunctionaris voor klachtenbemiddeling (n=697) of de klachtencommissie voor klachtenbehandeling (n=13). Ook kunnen zij zich wenden tot een externe instantie. Klachten met een aansprakelijkstelling worden altijd voorgelegd aan de aansprakelijkheidsverzekeraar 7

9 2.1 Kwaliteitssystemen 2008 Accreditatie Participeert u in de accreditatiesystematiek van NIAZ? Hebt u (maximaal 5 jaar geleden) de NIAZaccreditatie voor het ziekenhuis behaald? Hebt u (maximaal 5 jaar geleden) afdelingsaccreditaties NIAZ behaald? Zo ja, voor welke afdelingen? Hebt u in de afgelopen 5 jaar andere positieve beoordelingen volgens een erkend systeem behaald (bijvoorbeeld ISO, INK, HACCP, CCKL, HKZ)? Indien ja, welke beoordeling / certificatie voor welke afdeling(en)? Nee Nee - CCKL : klinisch laboratorium - SCAS: accreditatie SMA & sportgeneeskunde - HKZ: dialyse - HCAPP Ruimte voor een toelichting MMC heeft besloten om de NIAZ accreditatie niet in 2010 te laten plaatsvinden. Voorrang wordt gegeven aan de speerpunten van het strategisch beleid. 2.2 Veiligheid 2008 Voert u tenminste elke 2 jaar een risico-inventarisatie uit (of wordt dit door een externe instantie uitgevoerd)? Wordt deze analyse, al dan niet door een externe instantie (bijvoorbeeld uw schadeverzekeraar), in vergelijkende zin beoordeeld en leidt dit tot concrete conclusies c.q. aanbevelingen? Rapporteert u over dit onderwerp in uw arverslag of elders? Ruimte voor een toelichting MMC heeft het risico van aansprakelijkheid ondergebracht bij de Onderlinge Waarborgmaatschappij voor Instelling in de Gezondheidszorg MediRisk B.A.. In het kader van dit lidmaatschap participeert onze instelling in een gezamenlijk schadepreventieprogramma, waarvan risico-inventarisatie een vast terugkerend onderdeel uitmaken. In 2008 heeft Medirisk een Risico Inventarisatie uitgevoerd op de OK. De resultaten van deze inventarisaties worden in vergelijkende zin beoordeeld en voorzien van gerichte aanbevelingen naar MMC teruggekoppeld. Mede in het kader van het binnen MMC op te zetten Veiligheid Management Systeem worden deze aanbevelingen door ons nader geanalyseerd waarna zonodig verbetermaatregelen worden genomen. 8

10 2.3 Incidenten patiëntenzorg 2008 Incidenten patiëntenzorg (MIP, FONA) Totaal aantal incidenten centraal gemeld 702 (565 MIP en 137 VIM meldingen) VIM zijn digitaal geregistreerd vanaf 1 oktober Voorheen zijn de VIM meldingen op papier geregistreerd. Deze zijn niet in de totaal telling meegenomen. Percentage hiervan dat heeft geleid tot maatregelen 18 Ruimte voor een toelichting 2.4 Wachttijden 2008 Publiceert u minstens eens per maand gemakkelijk toegankelijke publieksgegevens (bijvoorbeeld op Internet) over wachttijden? Ruimte voor een toelichting Op de website van het ziekenhuis wordt maandelijks een actueel overzicht van de wachttijden gepubliceerd. In dit overzicht zijn zowel de wachttijden voor de polikliniek, dagbehandeling en opname opgenomen. 9

11 3.1 Decubitus 2008 Decubitusregistratie Beschikt u over een systematische decubitusregistratie? Registreert u volgens het LPZ-systeem? Zo nee, volgens welk ander systeem registreert u decubitus? Worden de resultaten van de registratie aantoonbaar gebruikt in beslissingen van het management? Puntprevalentie decubitus ziekenhuisbreed Is de decubitusprevalentie bekend? Teller: aantal gevallen van decubitus graad 2 tot en met 4, aanwezig in het ziekenhuis op een vast tijdstip in het afgelopen jaar. Noemer 1: aantal op decubitus onderzochte (klinische) patiënten in het ziekenhuis op het genoemde tijdstip. Noemer 2: totaal aantal opgenomen patiënten op datzelfde tijdstip. Nemen deel aan onderzoek LPZ Puntprevalentie 1: 4.02 Puntprevalentie 2: 3.5 Datum en tijdstip van de meting: 1 april 2008 Patiënten worden onderzocht door: Decubitusconsulent afdelingsverpleegkundigen Indien anders, geef toelichting: De patiënten werden onderzocht door de consulenten wond en decubituszorg en de aandachtsvelders wond en decubituszorg (afdelingsverpleegkundigen). Onderzoek volgt: Indien noemer 1 en 2 niet gelijk zijn, licht toe welke selectie is toegepast: Welke databron(nen) heeft u gebruikt: Decubitusincidentie bij een homogene patiëntenpopulatie exclusie kinderafdeling, PAAZ, dagbehandeling en nierdialyse De decubitusincidentie bij patiënten met een totale heupvervanging (CTG code ) is bekend? Teller: aantal nieuwe gevallen van decubitus bij patienten, opgenomen voor een heupvervanging van 1 4 januari tot en met 31 december (CTG code ). Noemer: alle voor een totale heupvervanging opgenomen patiënten van 1 januari tot en met 31 decem- 398 ber. Incidentie: 1.01 Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Indien u een niet genoemd landelijk registratiesysteem Complicatieregistratie volgens CR-NOV of een eigen registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. 10

12 3.2 Ondervoeding 2008 Zijn de geincludeerde patiënten verspreid over meer dan 1 locatie Systematische screening voedingstoestand van alle volwassen patiënten bij opname Gebruik SNAQ methode? Gebruik MUST Andere methode Toelichting Percentage volwassen patiënten dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding, exclusief verloskunde en PAAZ Percentage bekend Teller: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding 153 Noemer: aantal opgenomen volwassen patiënten 207 Percentage 74% toelichting Screenen bij opname kan op meer structurele wijze plaatsvinden, doorverwijzing naar diëtist verloopt goed. Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van matige ondervoeding bekend? Teller: aantal patiënten die zijn geclassificeerd als 4 matig ondervoed. Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding 153 Percentage 2.61% toelichting Screenen bij opname kan op meer structurele wijze plaatsvinden, doorverwijzing naar diëtist verloopt goed. Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van ernstige ondervoeding bekend? Teller: aantal patiënten die zijn geclassificeerd als 40 ernstig ondervoed. Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding 153 Percentage Toelichting Screenen bij opname kan op meer structurele wijze plaatsvinden, doorverwijzing naar diëtist verloopt goed. Is het percentage kinderen dat bij opname wordt gescreend op ondervoeding bekend Registratiesysteem Steekproef Populatiebeschrijving Steekproefgrootte Selectiecriteria Aantal klinisch opgenomen kinderen in 2008 Nee Nee Nee, in februari 2009 begonnen met registratie ondervoeding bij kinderen, zowel op de kinderafdeling als op de NICU 11

13 Aantal kinderen, bij opname gescreend op ondervoeding Aantal patiënten dat is geclassificeerd als ondervoed Percentage kinderen gescreend op ondervoeding Percentage kinderen dat geclassificeerd is als ondervoed Is het aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten voor een totale heupvervanging met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag bekend Beschikt u over een registratiesysteem Nee Heeft u een steekproef genomen Populatie Volwassen patiënten Steekproefgrootte 25 Selectiecriteria CTG code Aantal voor een totale heupvervanging opgenomen 25 volwassen patiënten Aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten met een totale heupvervanging 0 Aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met n.v.t. een totale heupvervanging met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag Aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede patienten met een totale heupvervanging 0 Aantal ernstig ondervoede patiënten met een heupfractuur dat een adequate eiwitinname heeft op de 4 e 0 opnamedag Is het aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag bekend Meetdag 1 n 08 Aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag Aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage 36,6% Meetdag 2 Aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag Aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage 31% Meetdag 3 Aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag Aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage 48% Meetdag 4 Externe databank levert geen numerieke gegevens, alleen percentages Externe databank levert geen numerieke gegevens, alleen percentages Externe databank levert geen numerieke gegevens, alleen percentages 12

14 Aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag Externe databank levert geen numerieke gegevens, alleen percentages Aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage 33% Uit de uitgevoerde procesevaluatie blijkt dat er redelijk consequent gescreend wordt, maar minder vaak (snel) doorverwezen. Is het aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag bekend Meetdag 1 Aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag Aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de 4 e opnamedag Aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage 1 Percentage 2 Meetdag 2 Aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag Aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de 4 e opnamedag Aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage 1 Percentage 2 Meetdag 3 Aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag Aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de 4 e opnamedag Aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage 1 Percentage 2 Meetdag 4 Aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de 4 e opnamedag Aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de 4 e opnamedag Aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage 1 Percentage 2 Nee, in februari 2009 begonnen met registratie ondervoeding bij kinderen, zowel op de kinderafdeling als op de NICU 13

15 3.3 Medicatieveiligheid 2008 Volledigheid van gegevens van cytostaticumaanvraag worden cytostaticabereidingen op meer dan 1 locatie uitsluitend in apotheek op 2 locaties uitgevoerd aantal cytostaticabereidingen in het verslagjaar 8667 beschikt u over een registratiesysteem ja heeft u een steekproef genomen ja populatie klinisch + dagbehandeling interne oncologie steekproefgrootte 63 selectiecriteria A t/m F laatste ordner vierde kwartaal 2008 controle aanvraagformulieren kenmerk aantal onderzocht lichaamsgewicht + lengte of 63 lichaamsgewicht + lichaamsoppervlak van de patiënt dosering 63 datum toediening 63 Toelichting - vrijgifte van cytostatica geeft een apotheker cytostaticabereidingen (VTGM) ja vrij voordat de cytostatica de apotheek verlaat Toelichting Zorg en ICT 2008 Beschikbaarheid van elektronische gegevens en procesondersteunende ICT Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek Administratieve basisgegevens Laboratoriumgegevens Correspondentie vanuit het ziekenhuis Radiologieverslagen Bacteriologieverslagen PA verslagen Medicatiegegevens Operatieverslagen Beelden (X-foto's, CT, MRI, etc.) Overig, namelijk: Indien 'overig', licht toe welke gegevens: : is voor iedereen die de informatie voor het werk nodig heeft beschikbaar. Gedeeltelijk: geef in uw uitleg aan voor welke vakgroepen/functies het beschikbaar is. Nee: deze functie is niet geautomatiseerd beschikbaar., alle radiologische beelden incl. kaakchirurgie en nucleaire diagnostiek Niet alleen radiologisch beelden maar ook niet radiologisch beelden Alle overige medische beelden (niet van radiologie) 14

16 van: Echografie (kinder) cardiologie, gynaecologie, dialyse, vaatlaboratorium, neonatologie, kindergeneeskunde, MDL, longen Endoscopie MDL, longziekten, orthopedie, gynaecologie, OK Fotografie dermatologie, plastische chirurgie, oogheelkunde, dialyse Hartkatheterisatie Toelichting beschikbaarheid van elektronische gegevens op de polikliniek: Beschikbaarheid van elektronische gegevens op de afdeling Administratieve basisgegevens Laboratoriumgegevens Correspondentie vanuit het ziekenhuis Radiologieverslagen Bacteriologieverslagen PA verslagen Medicatiegegevens Operatieverslagen Beelden (X-foto's, CT, MRI, etc.) Overig, namelijk: Indien 'overig', licht toe welke gegevens: Toelichting beschikbaarheid van elektronische gegevens op de afdeling: Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek Elektronische medische intake Elektronische verpleegkundige intake (alleen van toepassing indien VP spreekuur aanwezig) Elektronische verpleegkundige decursus Elektronische medische decursus Multidisciplinair patiënttraject planning systeem (licht toe) Status endoscopie OK nog niet bekend op dit moment. ja, alle radiologische beelden incl. kaakchirurgie en nucleaire diagnostiek Niet alleen radiologisch beelden maar ook niet radiologisch beelden Alle overige medische beelden (niet van radiologie) van: Echografie (kinder)cardiologie, gynaecologie, dialyse, vaatlaboratorium, neonatologie, kindergeneeskunde, MDL, longen Endoscopie MDL, longziekten, orthopedie, gynaecologie, OK Fotografie dermatologie, plastische chirurgie, oogheelkunde, dialyse Hartkatheterisatie Status endoscopie OK nog niet bekend op dit moment. -- Gedeeltelijk Gedeeltelijk Gedeeltelijk Gedeeltelijk 15

17 Toelichting Ordercommunicatie voor lab Ordercommunicatie voor medicatie Ondersteuning bij voorschrijven Ordercommunicatie voor klinische medicatie Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie Ordercommunicatie voor radiologie Ordercommunicatie met behulp van geprotocolleerde order-sets (licht toe) Toelichting Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten Elektronische bewaking van het behandeltraject (licht toe) Toelichting Toelichting beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de polikliniek: Beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de afdeling Elektronische medische intake Elektronische verpleegkundige intake (alleen van toepassing indien VP spreekuur aanwezig) Elektronische verpleegkundige decursus Elektronische medische decursus Multidisciplinair patiënttraject planning systeem (licht toe) Toelichting Ordercommunicatie voor lab Ordercommunicatie voor medicatie Ondersteuning bij voorschrijven Ordercommunicatie voor klinische medicatie Ordercommunicatie voor poliklinische medicatie Ordercommunicatie voor radiologie Ordercommunicatie m.b.v. geprotocolleerde ordersets (licht toe) Toelichting Ordercommunicatie voor overige zorgdiensten Elektronische bewaking van het behandeltraject (licht toe) Toelichting beschikbaarheid van procesondersteunende ICT op de afdeling: Afspraakcombinaties kunnen gepland worden Gedeeltelijk Gedeeltelijk, Pul, Int, Reu, MDL Gedeeltelijk Gedeeltelijk, Pul, Int, Reu, MDL Gedeeltelijk Nee, Nee In 2006 is een compleet programma voor de beschikbaarheid van procesondersteunende ICT opgesteld en inmiddels goedgekeurd. Uitvoering gestart in 2007 en loopt door in Gedeeltelijk Gedeeltelijk Gedeeltelijk Gedeeltelijk Afspraakcombinaties kunnen gepland worden Gedeeltelijk, afd IC/CC Gedeeltelijk, Pul, Int, Reu, MDL Gedeeltelijk Gedeeltelijk Gedeeltelijk, Pul, Int, Reu, MDL Nee Gedeeltelijk Snaq score is ingericht en wordt uitgerold Nee In 2006 is een compleet programma voor de beschikbaarheid van procesondersteunende ICT opgesteld en inmiddels goedgekeurd. Uitvoering gestart in 2007 en loopt door in Postoperatieve wondinfecties Surveilleert het ziekenhuis ja ziekenhuisinfecties 16

18 postoperatieve wondinfecties Wondinfecties na hartchirurgie Centrale lijn gerelateerde sepsis Beademingsgerelateerde pneumonieën Blaaskatheter gerelateerde infecties Via prezies nee 300 patiënten 90 patiënten nee Eigen surveillance ja 721 patiënten nee Welke risicogroepen betrekking Patiënten van 1 jaar en ouder met één of meer centrale lijnen Patiënten > 16 jaar met (mogelijke) diagnose pneumonie gerelateerd aan mechanische beademing Interventies gepleegd nav surveillance ja Resultaten PPEZIES mei 09 nog niet bekend. Resultaten PPEZIES mei 09 nog niet bekend. Hadden interventies resultaat ja Geen surveil lance nvt Gebruikt u voor de definiëring van ziekenhuisinfecties de criteria van de COC/WIP? Indien eigen surveillance, geef toelichting over de wijze van surveillance Indien geen surveillance, geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance 2008 ja Eigen prevalentieonderzoek op NICU (scoren op sepsis en pneumonie. In opdracht van NIP werkgroep. Aantal geincludeerde patienten 11 Bij Post Operatieve Wond Infecties doen wij geen incidentiemeting via Prezies, wel een eigen incidentiemeting waarbij, niet bekend is hoeveel patiënten geïncludeerd zijn. In 2009 is gestart met incidentie en prevalaentiemetingen van blaatkathetergerelateerde infecties. 3.6 Complicatieregistratie 2008 Specialisme Complicatieregistratie volgens vakoverstijgende standaarden Andere registratie Gebruik registratie voor bespreking in team ja nee nee, ad hoc, maandelijks, wekelijks Alg. chirurgie x LHCR x Anesthesiologie x LCR ane x Cardiologie x NVVC x Dermatologie x Dialyse x Gynaecologie x LCR fertiliteit VOKS-i x Interne geneeskunde x Intensive care x NICE 3 maand. Kaakchirurgie x LHCR x 17

19 KNO x CR NV-KNO 3 maand. Kindergeneeskunde x NEO SAVE (zuigelingen) Klinische chemie x TRIP + CCKL x Longziekten x LCR x MDL x x Neonatologie x NEO SAVE 2 wek. Neurologie x Eigen systeem x Nucleaire geneesk. x Oogheelkunde x NOG x Orthopedie x CR-NOV 3 maan. Plas. chirurgie x LHCR x Psychiatrie x Eigen systeem x Radiodiagnostiek x Reumatologie x Revalidatie x VRA Sportgeneeskunde x Urologie x LCR NVU x Vaatchirurgie x LHCR x 18

20 3.7 Pijn na operatie 2008 Pijnmeting bij postoperatieve patiënten Beschikt u over een ziekenhuisbreed pijnprotocol? Beschikt u over een acute pijnservice? Toelichting Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten Is het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten in het verslagjaar bekend? Exclusie: patiënten die in de dagverpleging worden geopereerd. Teller 1: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd. Noemer 1: totaal aantal klinische operatiepatiënten (verblijfsperiodes) op de verkoever Percentage 1: 100% Teller 2: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een 9449 gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is uitgevoerd. Noemer 2: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen. Percentage 2: 85% Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Eigen registratie systeem Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie Is het aantal patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie bekend? Exclusie: patiënten die binnen 72 uur na de operatie al ontslagen zijn uit het ziekenhuis. Teller: aantal patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie Noemer: totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (ten minste 6 metingen per patiënt in de eerste 72 uur na een operatie). Papieren patiëntendossier. Gegevens worden ingevoerd in excell bestand Percentage: 9.8% Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer Excell bestand dan onderstaand het systeem. 19

21 3.8 Volume van risicovolle interventies 2008 Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties Aantal patiënten waarbij een AAA-operatie (ongeacht type of urgentie) is uitgevoerd in uw ziekenhuis in het verslagjaar. Aantal patiënten waarbij een acute AAA-operatie is uitgevoerd in uw ziekenhuis in het verslagjaar. Aantal patiënten waarbij een electieve AAA-operatie is uitgevoerd in uw ziekenhuis in het verslagjaar. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. Volume oesophaguscardiaresecties Aantal patiënten waarbij in het afgelopen jaar een oesophaguscardiaresectie is uitgevoerd in uw ziekenhuis? Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Aantal doorverwezen patienten Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem ZIS CS-OK 0 Oesofagus cardiaresecties worden volgens IKZ afspraken niet binnen MMC uitgevoerd. In MMC worden volgens de IKZ afspraken leverresecties uitgevoerd. 3.9 Cholecyctectomie 2008 Galwegletsel na cholecystectomie Is het aantal patiënten met galwegletsel na cholecystectomie van 1 januari tot en met 31 december be- kend? Teller: aantal patiënten met galwegletsel 1 Noemer: totaal aantal cholecystectomieën 425 Percentage: 0.24 Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. Complicatieregistratie ZIS 20

22 3.10 Ongeplande heroperaties 2008 Ongeplande heroperaties Is het percentage ongeplande heroperaties bij colorectale operaties met uitzondering van de appendix bij patiënten van 18 jaar en ouder van 1 januari tot en met 31 december bekend? Teller: aantal ongeplande heroperaties bij colorectale 19 operaties met uitzondering van de appendix bij patiënten van 18 jaar en ouder. Noemer: totale aantal operaties bij colorectale operaties met uitzondering van de appendix bij patiënten 274 van 18 jaar en ouder. Percentage: 6.93 Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. Heroperaties hernia inguinalis Heroperaties Hernia inguinalis Is het percentage heroperaties na een hernia inguinalis van 1 januari tot en met 31 december bekend? Teller: aantal hernia heroperaties (CTG codes en (recidief hernia inguinalis, open procedure en endoscopische operatie)). Noemer: totaal aantal herniaoperaties, inclusief het aantal heroperaties (CTG-code , , en ). Percentage: Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. ZIS vervallen vervallen vervallen vervallen vervallen vervallen vervallen vervallen 3.11 Afgezegde operaties 2008 Percentage afgezegde operaties binnen 24 uur voor een geplande electieve operatie. Is het aantal afgezegde operaties binnen 24 uur voor het geplande tijdstip van 1 januari tot en met 31 december bekend? Teller 1:aantal door het ziekenhuis afgezegde operaties binnen 24 uur voor een geplande operatie. Teller 2: aantal door de patiënt afgezegde operaties binnen 24 uur voor een geplande operatie. Noemer: totaal aantal electieve operaties Percentage door het ziekenhuis afgezegd:

23 Percentage door de patiënt afgezegd: 0.1 Indien u het aantal electieve operaties niet alleen totaal maar ook per specialisme registreert, kunt u dit in uw uitleg aangegeven zoals in het voorbeeldschema in de toelichting. Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. Door de lateralisatie en het samenvoegen van beide opnamebureaus zijn er dit jaar geen gespecificeerde cijfers per specialisme beschikbaar Zis Eigen registratiesysteem afdeling opname Zis Eigen registratiesysteem afdeling opname 3.12 Intensive care 2008 Niveau-indeling van de intensive care Wat is het niveau van uw IC-afdeling? Niveau-indeling bij visitatie bevestigd Is het opgegeven IC-niveau bij visitatie bevestigd? IGZ; niveau 3 CBO; niveau 2 indien niet gevisiteerd (of ander niveau); licht toe op basis van welke criteria van de richtlijn voor organisatie en werkwijze op ICafdelingen voor volwassenen u de classificatie hebt gebaseerd Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de IC-afdeling FTE geregistreerde intensivisten beschikbaar voor 7,6 de IC: Beademingsuren per patiënt op een IC Niet operatief Post operatief excl. cardiochirurgisch Post operatief cardiochirurgisch In het visitatierapport van 2003 wordt aangegeven dat IC voldoet aan de eisen gesteld aan level 2. Dit is echter gebaseerd op een oude CBO richtlijn uit 1993 en niet op de richtlijn uit Visitatie heeft plaatsgevonden op 27 januari 2009 < 72 uur uur >120 uur Aantal Aantal bea. Aantal pat. Aantal bea. pat. uren uren (234) (167) (140) Aantal pat. Aantal bea. uren (1954) (61) (988) Kinderen (, 16 jaar) 1 2 (48) Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. Landelijk: NICE en eigen: EZIS/Mediscore Landelijk: NICE en eigen: EZIS/Mediscore 22

24 3.13 Zwangerschap 2008 Het percentage uitgevoerde bevallingen met een keizersnede in verhouding tot het verwachte percentage (VOKS percentiel) Is er sprake van een perinatologisch centrum in uw ziekenhuis? Totaal aantal bevallingen onder leiding van een gynaecoloog (LVR- 2), van 1 januari tot en met 31 december Is het VOKS-percentiel voor primaire en secundaire sectio's bekend? VOKS-percentiel primaire sectio s VOKS-percentiel secundaire sectio s Indien gegevens 2005 nog niet gepubliceerd zijn, eveneens: VOKS-percentiel primaire sectio s 2006 VOKS-percentiel secundaire sectio s Bij de opgave van bovenstaande VOKSpercentielen wordt geen onderscheid gemaakt tussen 2 e en 3 e lijnscentra. MMC is een derde lijnscentrum. Ze heeft een obstetische high care afdeling voor zwangere vrouwen en een NICU. Het relatief hoge percentage primaire sectio s voor alle kinderen wordt veroorzaakt door de sectio s in de 3 e lijnspopulatie. Voor de resultaten van MMC betekent dit dat deze veel beter zouden zijn als de kinderen onder de 32 weken niet worden meegenomen in de analyse, omdat in 90 ziekenhuizen in Nederland deze kinderen niet worden geboren Diabetes Mellitus 2008 (ICD-9 code 250; ICD-10 code E10-E14) Geïntegreerde diabeteszorg Er is sprake van geïntegreerde diabeteszorg 1. Samenwerking tussen interne, oogheelkundige, chirurgische, vasculaire en neurologische geneeskunde 2. Werkafspraken met hulpverleners eerste lijn 3. Elke patiënt heeft een eigen diabetesverpleegkundige plus diëtist 4. EPD integraal voorbereid, momenteel gezamenlijke papieren dossiervorming 5. Multidisciplinaire benadering plus MDO, waarbij ook podotherapie en klinische psychologie 6. Functie- en taakomschrijvingen van diabetesverpleegkundigen, diëtist en klinische podotherapie. 7. Samenwerking / integratie met vasculair preventiecentrum. Gemiddelde HbA1C - waarde bij diabetes Zijn de gegevens over HbA1c-bepalingen van 1 janua- ja 23

25 ri tot en met 31 december bekend? Som van alle HbA1c-waardes van patiënten met diabetes 44341,6 Aantal HbA1c-bepalingen bij patiënten met diabetes 6189 Aantal patiënten met diabetes bij wie HbA1cbepaling(en) zijn 2849 verricht. Gemiddelde HbA1c-waarde per bepaling: 7,2 Gemiddeld aantal HbA1c-metingen per patiënt per 2,17 jaar: Laboratoriumreferentie (normaalwaarde die uw laboratorium hanteert) Welke databron(nen) heeft u gebruikt? LIMS Labosys Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. Is bekend hoeveel bij de internist bekende patiënten ja met diabetes onder oogheelkundige controle staan? Teller: aantal bij de internist bekende patiënten met 2709 diabetes, dat in de periode van 1 januari tot en met 31 december een fundusscopie of fundusfotografie hebben ondergaan. Noemer: totaal aantal bij de internist bekende patiënten met diabetes in de periode van 1 januari tot en 2849 met 31 december. Percentage 95.1% Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. Excell bestand 3.16 Acuut Myocardinfarct (AMI) 2008 Zijn van alle patiënten die electief gezien worden de NAW gegevens en datum bezoek geregistreerd Teller: n.v.t. in 2008 Noemer: aantal patiënten op moment van EAD van jaar en ouder percentage 30-daagse mortaliteit of ziekenhuissterfte na opname voor een AMI a Is de 30-daagse sterfte van AMI-patiënten jonger dan 65 jaar van 1 januari tot en met 31 december bekend? LET OP: Indien u hier nee, alleen ziekenhuissterfte heeft ingevuld ga dan door naar vragen over ziekenhuissterfte Teller 1: aantal patiënten jonger dan 65 jaar waarbij tijdens de opname AMI is vastgesteld, overleden binnen 30 dagen na de eerste opnamedag (steeds 30 nee, alleen de ziekenhuissterfte 7 24

26 dagen terugkijkend). Teller 2: aantal patiënten jonger dan 65 jaar die in het verslagjaar zijn overleden binnen 30 dagen na eerste opname dag wegen AMI (dit is inclusief ziekenhuissterfte) Noemer: totaal aantal patiënten jonger dan 65 jaar waarbij tijdens de opname AMI is vastgesteld en die opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis van 1 januari tot en met 31 december. Ziekenhuissterfte 30 dagen patiënten jonger dan 65 jaar: b Is de 30-daagse sterfte van AMI-patiënten van 65 jaar en ouder van 1 januari tot en met 1 december bekend? LET OP: Indien u hier nee, alleen ziekenhuissterfte heeft ingevuld ga dan door door naar vragen over ziekenhuissterfte Teller 1: aantal patiënten van 65 jaar en ouder die in het verslagjaar zijn overleden tijdens een ziekenhuisopname wegens AMI. Teller 2: aantal patiënten van 65 jaar en ouder die in het verslagjaar zijn overleden binnen 30 dagen na eerste opname dag wegen AMI (dit is inclusief ziekenhuissterfte) Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder waarbij tijdens de opname AMI is vastgesteld en die opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis van 1 januari tot en met 31 december. Ziekenhuissterfte 65 jaar en ouder. Sterfte 30 dagen (inclusief ziekenhuissterfte) 65 jaar en ouder Welke databron(nen) heeft u gebruikt? Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem ,71 % (benchmark 2007 t.o.v. stz zkh bovengemiddeld) ZIS 3.15 Hartfalen 2008 (ICD-10 code 150) Hartfalenpoli Beschikt uw ziekenhuis over een hartfalenpoli? Indien patiënten worden verwezen naar de hartfalenpoli van een ander ziekenhuis, noteer onderstaand dit ziekenhuis Indien ja: hoe hebt u dit vorm gegeven? (zie schema toelichting) MMC beschikt als sinds een aantal jaren op beide locaties over een hartfalenpolikliniek. Deze is vormgegeven volgens de laatste inzichten. Op deze polikliniek wordt nauw samengewerkt door de cardioloog en een nurse practitioner. Indirect wordt samengewerkt met een diëtist, sportarts en psycho- 25

27 loog. Op de hartfalenpolikliniek worden patiënten met NYHA-klasse 3 (klachten ontstaan bij lichte inspanning) en 4 (klachten ontstaan in rust) gezien. Er wordt volledig geprotocolleerde medische nazorg na opname voor hartfalen gerealiseerd. Dit zorg wordt gekenmerkt door laagdrempeligheid, leefstijlmanagement, monitoring en zelf-monitoring, en training/instructie van de patiënt. Een en ander geschiedt volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Het merendeel van de patiënten wordt initieel naar deze polikliniek verwezen na een klinische opname voor hartfalen. Bij nieuwe patiënten wordt ernaar gestreefd de voorlichting reeds te starten tijdens het verblijf op de verpleegafdeling. Controle van de patiënt is als volgt vormgegeven: Het eerste polikliniekbezoek aan de nurse practitioner vindt plaats binnen 2 weken na ontslag. Steeds wordt in samenspraak met de verantwoordelijke cardioloog het traject op maat gesneden, teneinde de kans op deraillering en heropname te minimaliseren. Het hartfalend dossier is onderdeel van het medisch dossier van de patiënt. De patiënt ontvangt het informatiemateriaal van de Hartstichting. Ook ontvangt de patiënt informatie over hoe te handelen bij verslechtering. Prioriteiten hebben ondersteuning bij gedragsveranderingen (omgang met leefregels) en optimale medicatie titratie. Tijdens het spreekuur bij de nurse practitioner wordt met name aandacht gegeven aan gewicht, nierfunctie en lichamelijke en geestelijke toestand van de patiënt. Tijdens dit spreekuur is altijd een cardioloog bereikbaar voor eventuele consultering. De medische controle bij de cardioloog vindt plaats binnen 8 weken na ontslag. De verdere follow-up is afhankelijk van toestand van de patiënt. Standaard vindt herevaluatie plaats na 3, 6 en 12 maanden en nadien om de 6 maanden. Gedurende kantoortijd kan de patiënt altijd contact opnemen met de nurse practitioner. Daarnaast is buiten kantoortijden altijd de dienstdoende assistent cardiologie voor de patiënt bij problemen dag en nacht bereikbaar. Van elk poliklinisch bezoek wordt een verslag gemaakt (zowel van cardioloog als van nurse practitioner). De zorg op de hartfalenpoli wordt gesuperviseerd door een cardioloog met aandachtsgebied hartfalen. Heropname voor hartfalen 26

28 Is het aantal patiënten jonger dan 75 jaar van 1 januari tot en met 31 december bekend? Teller: aantal heropnames voor hartfalen binnen 12 weken na ontslag bij patiënten jonger dan 75 jaar (steeds 12 weken terugkijkend). Noemer: totaal aantal opnames voor hartfalen bij patienten jonger dan 75 jaar, van 1 januari tot en met december. Percentage jonger dan 75 jaar: databronnen ZIS Is het aantal patiënten van 75 jaar en ouder bekend? Teller: aantal heropnames voor hartfalen binnen weken na ontslag bij patiënten van 75 jaar en ouder (steeds 12 weken terugkijkend). Noemer: totaal aantal opnames voor hartfalen bij patienten van 75 jaar en ouder, van 1 januari tot en met december. Percentage 75 jaar en ouder: 8.56 Welke databron(nen) heeft u gebruikt? ZIS Indien u een eigen registratiesysteem of een niet genoemd landelijk registratiesysteem gebruikt, noteer dan onderstaand het systeem. Toelichting CVA 2008 Stroke service / stroke unit Beschikt uw ziekenhuis over een strokeservice? (zie toelichting) Beschikt uw ziekenhuis over een stroke-unit? (zie toelichting) Door to needle time trombolyse Zijn patienten verspreid over meer dan 1 locatie Is het aantal patiënten dat is behandeld met trombolyse na een herseninfarct bekend Beschikt u over een eigen registratiesysteem Heeft u steekproeven genomen Populatie ja Volledig volgens de kenmerken in de toelichting nee ja Steekproefgrootte Selectiecriteria Aantal patiënten met een herseninfarct binnen 1 uur 9 na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse Alle patiënten met een herseninfarct behandeld met 29 trombolyse Alle patiënten met een herseninfarct 183 Percentage 1 31% Percentage % ja 27

29 3.18 Heupfractuur 2008 (ICD-9 code 820; ICD-10 codes S72.0 en S72.1) Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag geopereerd is Is het percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur dat in het afgelopen jaar binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd is bekend? Is de ASA-classificatie bekend? Indien ja: ASA 1-2 patiënten Teller 1: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn. Teller 2: aantal conservatief behandelde patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, opgenomen met een heupfractuur. ja Percentage % Percentage % ASA 3-5 patiënten Teller 1: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn. Teller 2: aantal conservatief behandelde patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, opgenomen met een heupfractuur Percentage % Percentage % Indien, nee: Alle patiënten indien ASA onbekend 3.19 Mammacarcinoom 2008 Heeft de maatschap heelkunde een differentiatiebeleid voor mammacarcinoom Teller: aantal chirurgen binnen de maatschap dat in het verslagjaar één of meer chirurgische behandelingen van mammacarcinoom patiënten verrichte 7 Noemer: totaal aantal chirurgen in maatschap 13 Noemer: aantal patiënten bij wie een mammacarcinoom chirurgisch is behandeld in het verslagjaar 187 Heeft het ziekenhuis een erkende heelkunde opleiding Hoe is het opleidingsbeleid bij de heelkundige behandeling van mammacarcinoom Vanaf 2e opleidingsjaar opereren assistenten in opleiding voor chirurg onder leiding van een mammachirurg patiënten met een mammacarcinoom. Vanaf 5e/ 6e jaar opleidingsjaar opereren ze patiën- 28

30 Toelichting Is het aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie bekend? Teller 1: Aantal patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumorresidu 1 of 2) Teller 2: Aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumorresidu X) Noemer: totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende 110 therapie voor een maligne mammatumor Percentage Percentage 2 0 Welke databronnen gebruikt ten volledig zelfstandig. Tevens volgen ze een mammastage voor poliklinische ervaring Eigen registratiesysteem (ism IKZ opgezet) OK verslag PA verslag 3.20 Cataract 2008 Houdt u bij cataractoperaties een complicatieregistratie bij? Toelichting (welk registratiesysteem): Hebt u voor cataractextracties een complicatieregistratie conform afspraken met de NOG in een gegevensbestand? Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor pré-operatieve data Welke systeem Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor per-operatieve data Welke systeem Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor post-operatieve data Welke systeem Is het percentage patiënten bekend met een cataractoperatie aan beide ogen bij wie de wachttijd tussen de eerste en tweede operatie groter of gelijk is aan 28 dagen? Teller 1: aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagjaar waarbij de datum van de tweede oogoperatie minus datum van de eerste oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen ja Eigen systeem, gebaseerd op het Brebaartsysteem. Van alle cataractoperaties worden in een database diverse gegevens bijgehouden. De complicatieregistratie voor cataract is gekoppeld aan het operatieverslag. Tijdens de laatste visitatie door de wetenschappelijke vereniging werd deze als zeer grondig beoordeeld. Eigen systeem, Excel bestand Eigen systeem, Excel bestand Eigen systeem, Excel bestand ja

31 Noemer: totaal aantal patiënten met een cataractoperatie aan het tweede oog in het verslagjaar 943 Percentage 90% Toelichting 3.21 Postoperatieve opnameduur na blinde darm operatie bij kinderen (tot 15 jaar) Wat is het totaal aantal opnames van kinderen tot jaar wegens blinde darm operatie? Wat is voor deze groep patiënten de ligduur (in aantal dagen: dag van ontslag - dag van operatie): a Gemiddeld: 2.5 b Minimum: 1 c Maximum: 15 d Mediaan: 2 Welke databron(nen) heeft u gebruikt? ZIS 30

32 4.1 Personeelsleden Wat is het totaal aantal fte personeelsleden inclusief personeel niet in loondienst en oproep/invalkrachten? (P kolom 4) Wat is het aantal werknemers? (P kolom 1 + P kolom 2) Hoeveel fte van het totale personeel wordt door deeltijders ingevuld? (P kolom 3) Wat is het deeltijdpercentage voor het totale personeel? (P [kolom 4/kolom 1 + 2] x 100%) Wat is het deeltijdpercentage voor verpleegkundigen? (P [kolom 4/kolom 1 + 2] x 100%) Wat is het totaal aantal verpleegkundig en verzorgend medewerkers in opleiding? (P kolom 1 + kolom 2) Hoeveel fte medisch specialisten werken in het ziekenhuis? (E kolom 2) Hoeveel fte daarvan in dienstverband? (E kolom 3) Wat is het aantal fte's personeel algemene en administratieve functies? (P kolom 4) Wat is het aantal fte personeel hotelfuncties, patiënten bewonergebonden functies, en terrein- en gebouwgebonden functies? (P kolom 4 + P kolom 4 + P kolom 4) Wat bedragen de totale personeelskosten? (F kolom 1 + F kolom 1) Zijn de productie- en kwaliteitseisen vastgelegd in contracten tussen managers en de individuele medisch specialisten? Ruimte voor een toelichting 4.2 Ziekteverzuim Wat is het verzuimpercentage (exclusief zwangerschapsverzuim) in het verslagjaar? Ruimte voor een toelichting Wat is de gemiddelde verzuimduur (exclusief zwangerschapsverzuim) in het verslagjaar? Wat is de gemiddelde meldingsfrequentie (exclusief zwangerschapsverzuim) in het verslagjaar? 4.3 Welbevinden medewerkers Wat is het verlooppercentage voor het totale personeel in fte? Wat is het verlooppercentage voor verpleegkundigen in fte? Wat is de uitstroom van volledig arbeidsongeschikten (IVA) in fte als percentage van het totale personeel in fte? Is er in het verslagjaar een risico-inventarisatie door een ARBO-dienst verricht? Ruimte voor een toelichting 2.234,3 fte op personen ( ) 1.219,3 fte ( ) 74,2 71,5 77 personen 70,5 fte 50,7 fte 515,6 fte 1.577,2 fte ,00 (incl.soc.lst) Cijfers uit EMIS 4,3 % over het hele jaar 2008 Cijfers VERNET Volgens landelijke vernet definitie 14,4 dagen Cijfers VERNET 1,3 Cijfers VERNET 15,9 14,9 3,0 fte = 0,13 % nee 31