Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg Januari t/m december 2011 ZGT

Transcriptie

1 Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg nuari t/m december 2011 ZGT

2 Disclaimer: De gegevens in dit presentatieformat 2011 zijn naar beste weten samengesteld. ZGT aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor schade, hoegenaamd ook, direct of indirect, veroorzaakt door deze gegevens. Er kunnen geen rechten ontleend worden aan de gepubliceerde gegevens. Openbaarmaking, vermenigvuldiging, verspreiding en/of verstrekking van deze informatie aan derden is niet toegestaan. De toelichtingen in dit presentatieformat zijn globaal van aard. Voor nadere details en volledige toelichtingen: of 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding Contactgegevens Operatief proces Pijn na een operatie Percentage heupfractuur binnen kalenderdag Heroperaties heupfractuur Cataract Onvoldoende wachttijd cataract Spoedprocessen Verpleegkundige zorg Decubitus Ondervoeding Delirium Intensive Care Intensive Care Beademingsuren NICE Oncologie Multidisciplinair overleg (MDO) Kankerweefsel achtergebleven Beschikbaarheid verslag MDO mamma Pancreas Colorectale heroperaties Dutch surgical colorectal audit (DSCA) Blaascarcinoom (ZGT) Medicatieveiligheid (ZGT) Radiotherapie: positionering bij bestraling Hart en vaten Volume van risicovolle interventies Sterfte na eerste consult cardiologie Acuut myocardinfarct Sterfte na percutane coronaire interventie (PCI) Evaluatie na het inbrengen van pacemakers Cerebrovasculair accident Infectieziekten Ziekenhuisinfecties Pneumonie (Community Acquired Pneumonia): facultatief Maag Darm Lever MDL infrastructuur MDL scopie binnen 24 uur Verloskunde Percentage spontane partus in de NTSV-groep Kwetsbare groepen Multidisciplinair team kindermishandeling Signalering kindermishandeling Algemeen kwaliteitsbeleid Evalueren van functioneren medisch specialisten IFMS Regeling disfunctioneren medisch specialisten Complicatieregistratie VMS Programma Inleiding Ziekenhuissterfte Vermijdbare sterfte en schade Veiligheidsthema s (VMS)

4 1 Inleiding Inspectie voor de Gezondheidszorg prestatie indicatoren Dit is de negende keer dat Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) in de vorm van kwaliteitsindicatoren gegevens levert over de prestaties van het ziekenhuis. De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) heeft als doel om middels deze indicatoren een impuls te geven aan de kwaliteit van de verleende zorg. Deze doelstelling sluit aan bij de intrinsieke motivatie van ZGT om de kwaliteit van de verleende zorg op een hoger niveau te brengen. ZGT ZGT is een algemeen ziekenhuis bestaande uit de locaties ZGT Almelo en ZGT ( Op niveau van beide locaties; ZGT Almelo en ZGT ZGT heeft er voor gekozen waar mogelijk voor beide locaties apart te rapporteren, IGZ vraagt bij de meeste indicatoren ook te rapporteren per locatie. Per locatie bestaan (vooral bij de medisch inhoudelijke indicatoren) een aantal verschillen waardoor het voor een groot aantal indicatoren niet mogelijk en wenselijk is om deze als één cijfer te presenteren. Wanneer een indicator op het niveau van ZGT wordt beantwoord, wordt dit aangegeven door het vermelden van (ZGT) achter de titel. Dit is met name het geval bij zorg die gedeeltelijk/volledig gelateraliseerd is. Rapportage De rapportage heeft dezelfde structuur als de website waar de indicatoren aangeleverd moeten worden ( Per indicator wordt een algemene beschrijving gegeven, vervolgens de gestelde vraag en het antwoord. Voor de indicator op niveau ZGT volgt één antwoord, de indicatoren op locatieniveau worden zoveel mogelijk naast elkaar gezet. Alle gegevens zijn gebaseerd op het jaar 2011, van 1 januari t/m 31 december. Mocht dit bij een indicator niet het geval zijn, dan wordt dit expliciet vermeld. 4

5 2 Contactgegevens Gegevens worden per locatie vermeld. ZGT Almelo Bezoekadres: Zilvermeeuw 1, 7609 PP Almelo Postadres: Postbus 7600, 7600 SZ Almelo Algemeen telefoon: (0546) Fax: (0546) Website: Algemeen adres: ZGT Bezoekadres: Geerdinksweg 141, 7555 DL Postadres: Postbus 546, 7550 AM Algemeen telefoon: (074) Fax: (074) Website: Algemeen adres: 5

6 3 Operatief proces 3.1 Pijn na een operatie Pijnbestrijding is van belang zowel voor het welbevinden van de patiënt als voor het genezingsproces. Het blijkt dat gestandaardiseerde pijnmetingen leiden tot meer inzicht in pijnervaring van patiënten en daardoor tot een effectieve pijnbestrijding. Een pijnscore van <4 (op een schaal van 10) geeft acceptabele pijn aan, een pijnscore van 4-7 matig tot ernstige pijn en een pijnscore van >7 ernstige pijn. In 2008 werd in de Nederlandse ziekenhuizen bij gemiddeld 93,7% van de patiënten op de recovery de pijn gemeten. Post-operatief was dit op de verpleegafdelingen 69,8%. In Nederlandse ziekenhuizen had gemiddeld 5,6% van de patiënten op enig moment een pijnscore boven de Percentage pijnmetingen bij post-operatieve patiënten Teller: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever is uitgevoerd en geregistreerd Noemer: totaal aantal klinische operatiepatiënten (verblijfsperiodes) op de verkoever Percentage klinische operatiepatiënten met gestandaardiseerde pijnmeting op de verkoever Almelo % 100% Teller: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is uitgevoerd Noemer: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen Percentage klinische operatiepatiënten met gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling ,4% 67,6% Welke databron(nen) heeft u gebruikt? EZIS EZIS Exclusie: kinderen jonger dan 7 jaar Exclusie: patiënten in dagopname Inclusie: postoperatieve patiënten Toelichting ZGT Almelo en : Patiënten mogen alleen ontslagen worden van de verkoever afdeling indien er een VAS score is van kleiner dan 4. Deze VAS score maakt deel uit van de PAR score waarin ook andere criteria voor ontslag naar de afdeling worden gescoord. Dus alle patiënten die ontslagen worden hebben een VAS < Percentage patiënten met pijnscore >7 Teller: aantal patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na operatie Noemer: totaal aantal patiënten bij wie systematisch een pijnscore is gemeten (ten minste 6 metingen per patiënt in de eerste 72 uur na operatie) Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na operatie Almelo ,1% 7,5% 6

7 Welke databron(nen) heeft u gebruikt? EZIS EZIS Exclusie: kinderen jonger dan 7 jaar Exclusie: patiënten in dagopname Inclusie: postoperatieve patiënten Toelichting ZGT: 3.2 Percentage heupfractuur binnen kalenderdag In 2008 werden in de Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 89.5% (ASA 1-2) en 80.7% (ASA >2) van de patiënten met een heupfractuur geopereerd binnen 1 kalenderdag. Bij 15 van de 98 ziekenhuizen is de ASA-score onbekend Ingreep heupfractuur binnen één kalenderdag Is het percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur dat in 2011 binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd is bekend? Almelo Is de ASA-classificatie bekend? ASA 1-2 patiënten Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur Percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn (ASA 1-2 patiënten) ASA >2 patiënten Teller: aantal patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn Noemer: totaal aantal patiënten van 65 jaar en ouder, gepresenteerd met een heupfractuur Percentage patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur die binnen één kalenderdag na presentatie geopereerd zijn (ASA >2 patiënten) ,9% 96,6% ,6% 97,6% Registratie volgens LTR Teller: aantal patiënten met een heupfractuur geregistreerd volgens richtlijnen van de e Trauma Registratie (LTR) Noemer: totaal aantal patiënten met een heupfractuur Percentage patiënten geregistreerd volgens richtlijnen van de LTR 100% 100% Welke databron(nen) heeft u gebruikt? EZIS EZIS Toelichting ZGT Almelo en : Redenen waarom een aantal patiënten niet binnen 1 kalenderdag werden geopereerd: - Overname uit Duitsland, geen standaard heupfractuur. - Uitstel wegens pneumonie. - Eerst onderbeenamputatie wegens fistel aan de voet, daarna heupoperatie. - Sintromgebruik 7

8 3.3 Heroperaties heupfractuur Een heroperatie wordt gedefinieerd als een operatie aan hetzelfde gewricht, binnen 60 dagen na de eerste ingreep met het doel om een complicatie van de eerste ingreep te behandelen. Een heroperatie omvat ook de onbloedige repositie van een geluxeerde endoprothese Heroperaties bij een heupfractuur Teller: aantal heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur Noemer: aantal mediale collumfracturen met interne fixatie Percentage heroperaties bij mediale collumfracturen met interne fixatie Teller: aantal heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese Noemer: aantal mediale collumfracturen met behandeld met een endoprothese Percentage heroperaties bij mediale collumfracturen met behandeld met een endoprothese Teller: aantal heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur Noemer: aantal pertrochantere fracturen met interne fixatie Percentage heroperaties bij pertrochantere fracturen met interne fixatie Almelo ,5% 2,9% % 0% % 0% Welke databron(nen) heeft u gebruikt? EZIS EZIS Exclusie: multitrauma patiënten met een vastgestelde injury severity score > Cataract Bij cataract worden vaak beide ogen geopereerd. Bij operatie aan het tweede oog is van belang dat de tijdsperiode tussen operatie van het eerste en het tweede oog voldoende lang is om een zorgvuldige indicatie voor een cataractoperatie aan het tweede oog te stellen én om het resultaat na de eerste oogoperatie te betrekken bij de beoordeling van de indicatiestelling voor een operatie van het tweede oog. De laatste beoordeling van het eerste oog dient op zijn vroegst 4 weken na de operatie plaats te hebben. In 2008 zat bij 89.9% van de patiënten in de Nederlandse ziekenhuizen voldoende wachttijd tussen de eerste en tweede ingreep Registratie operatieve data Hebt u voor cataractextracties een complicatie dataregistratie conform afspraken met de NOG in een gegevensbestand? Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor pré-operatieve data? Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor per-operatieve data? Almelo, met Breebaart cataract registratie, met Breebaart, schriftelijke dossiervoering in de poliklinische status, schriftelijke dossier- 8

9 Houdt u voor cataractextracties een dataregistratie bij voor post-operatieve data? cataract registratie, met Breebaart cataract registratie voering in de poliklinische status, schriftelijke dossiervoering in de poliklinische status Toelichting ZGT Almelo: Dit registratie is ontwikkeld door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. 3.5 Onvoldoende wachttijd cataract Voldoende wachttijd tussen ingreep aan 1 e en 2 e oog Teller: totaal aantal patiënten met een gedurende het verslagjaar uitgevoerde cataractoperatie aan beide ogen waarbij de datum van de tweede oogoperatie minus datum van de eerste oogoperatie groter of gelijk is aan 28 dagen. Almelo Noemer: totaal aantal patiënten met een gedurende het verslagjaar uitgevoerde cataractoperatie aan beide ogen. Percentage patiënten met voldoende wachttijd tussen ingreep 1e en 2e oog Inclusie: seniele cataract >50 jaar % 94,3% Toelichting ZGT : Het beleid van de oogartsen betreffende de wachttijd tussen de beide ingrepen werd in 2011 aangepast. 9

10 4 Spoedprocessen Er zijn nog niet specifiek op het onderdeel spoedprocessen indicatoren opgenomen. Indicatoren als CVA, kindermishandeling of sterfte na AMI staan voorlopig nog onder andere hoofdstukken. 10

11 5 Verpleegkundige zorg 5.1 Decubitus Decubitusprevalentie was in 2008 gemiddeld 4,3% in de Nederlandse ziekenhuizen. Incidentie van decubitus bij totale heupvervanging was toen 1,1% Puntprevalentie decubitus en huidletsels door incontinentie ziekenhuisbreed Teller: aantal patiënten met decubitus graad 2 t/m 4 (of huidletsel door incontinentie), aanwezig in het ziekenhuis op een vast tijdstip in 2011 Noemer: aantal op decubitus onderzochte (klinische) patiënten in het ziekenhuis op het genoemde tijdstip Percentage patiënten met decubitus graad 2 t/m 4 (of huidletsel door incontinentie) Almelo ,1% 2,4% Totaal aantal opgenomen patiënten op datzelfde tijdstip Datum en tijdstip van de meting Gehele jaar 2011 Patiënten worden onderzocht door Afdelingsverpleegkundige Onderzoek volgens Eigen protocol (volgens richtlijnen CBO) Registreert u volgens het LPZ-? Zo nee, Nee. Er wordt geregistreerd in een eigen sys- volgens welk ander registreert u decubitus? teem. Voor het eigen is gekozen omdat deze binnen deze organisatie gebruiksvriendelijker is. Exclusie: decubitus graad 1 Exclusie: patiënten die bij opname al verschijnselen van decubitus hadden Exclusie: patiënten in dagbehandeling, op obstetrie, kinderafdeling en psychiatrie Inclusie: patiënten die bij opname al decubitus hadden en die er tijdens opname decubitus bij kregen Toelichting ZGT: Decubitus wordt door de afdelingsverpleegkundigen geobserveerd en vastgelegd in het verpleegkundig dossier in EZIS. De reden dat niet 100% van alle opgenomen patiënten zijn gescoord, is dat de patiëntpopulatie waar geen of nauwelijks kans op decubitus aanwezig is, niet wordt meegenomen. De verwachting is dat het aantal metingen in nog verder zal toenemen Incidentie decubitus en huidletsels door incontinentie bij een homogene patiëntenpopulatie Teller: aantal nieuwe gevallen van decubitus graad 2 t/m 4 (of huidletsel door incontinentie) bij patiënten, opgenomen voor een totale heupvervanging (CTGcode ) Noemer: alle voor een totale heupvervanging opgenomen patiënten Almelo Percentage nieuwe gevallen van decubitus graad 2 t/m 0,4% 0,3% 11

12 4 (of huidletsel door incontinentie) bij patiënten met een totale heupvervanging Exclusie: decubitus graad 1 Exclusie: patiënten die bij opname al verschijnselen van decubitus hadden Exclusie: patiënten in dagbehandeling, op obstetrie, kinderafdeling en psychiatrie Inclusie: patiënten die bij opname al decubitus hadden en die er tijdens opname decubitus bij kregen Toelichting ZGT: Door inzet van de decubitusverpleegkundige op locatie is het aantal decubitus door incontinentie verder gedaald. 5.2 Ondervoeding Het percentage matig en ernstig ondervoede volwassenen was in 2008 respectievelijk gemiddeld 6% en 18% in de Nederlandse ziekenhuizen. Onder kinderen was dit gemiddeld 13% Screening op ondervoeding in de kliniek Welk screeningsinstrument voor de screening van ondervoeding wordt gebruikt? Almelo SNAQ SNAQ Teller: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding Noemer: aantal klinisch opgenomen volwassen patiënten Percentage volwassen patiënten gescreend op ondervoeding Teller: aantal volwassen patiënten dat is geclassificeerd als matig ondervoed Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding Percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als matig ondervoed Teller: aantal volwassen patiënten dat is geclassificeerd als ernstig ondervoed Noemer: aantal volwassen patiënten, bij opname gescreend op ondervoeding Percentage volwassen patiënten dat geclassificeerd is als ernstig ondervoed ,8% 65,9% ,3% 5,2% ,4% 17,7% Almelo Teller: aantal kinderen, bij opname gescreend op ondervoeding Noemer: aantal klinisch opgenomen kinderen Percentage kinderen gescreend op ondervoeding 90,1% 74,1% Teller: aantal kinderen dat is geclassificeerd als ondervoed Noemer: aantal kinderen, bij opname gescreend op ondervoeding Percentage kinderen dat geclassificeerd is als ondervoed ,9% 8,9% 12

13 Toelichting ZGT: Behandeling van ondervoeding bij volwassenen Meetdag 1: Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Almelo ,4% 28,6% Meetdag 2: Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Meetdag 3: Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Meetdag 4: Teller: aantal ernstig ondervoede volwassen patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ernstig ondervoede volwassen patiënten Percentage ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag ,7% 60,6% 6 n.v.t. 15 n.v.t. 46,7% n.v.t ,6% 58,8% Toelichting ZGT Almelo en : De kleine aantallen patiënten verklaren de fluctuatie in prestaties Behandeling van ondervoeding bij kinderen Meetdag 1: Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Almelo % 0% Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate

14 energie-inname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Meetdag 2: Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Meetdag 3: Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Meetdag 4: Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate eiwitinname op de vierde opnamedag Teller: aantal ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag Noemer: aantal op dag 5 opgenomen ondervoede kinderen Percentage ondervoede kinderen met een adequate energie-inname op de vierde opnamedag 1 0 0% % % Delirium Uit onderzoek is bekend dat het delirium bij tweederde van de patiënten niet herkend wordt. Onduidelijk is in hoeveel procent het delirium niet, of niet volgens de gangbare 14

15 richtlijnen, behandeld wordt. Delirium heeft een prevalentie van 15-50% bij opgenomen oudere patiënten Deliriumbeleid bij klinische patiënten Beschikt u over een ziekenhuisbreed multidisciplinair protocol voor delirium, dat voldoet aan bovenstaande beschrijving? Beschikt u over een multidisciplinair protocol specifiek voor delirium op de intensive care afdeling? Beschikt u over gespecialiseerd personeel, dat 24 uur beschikbaar is voor consultatie en behandeling bij delirium? Almelo Toelichting: De uitrol van het VMS thema Kwetsbare Ouderen vindt momenteel plaats Risico op delirium Teller: het aantal afdelingen (incl PPO/POP) waar bij meer dan 80% van alle patiënten van 70 jaar en ouder bij opname een risicoscore is vastgelegd in het medisch dossier Noemer: het aantal afdelingen in het ziekenhuis waar op enig moment in 2011 patiënten van 70 jaar zijn opgenomen of onderzocht. Percentage Almelo Geen digitale registratie in 2011 Geen digitale registratie in 2011 Toelichting: Alle gegevens worden in de individuele patiëntendossiers bijgehouden. Het informatie maakt het niet mogelijk het getal van de noemer te extraheren. In 2012 wordt het VMS Thema Kwetsbare Ouderen geïmplementeerd waarna gedurende 2012 steeds meer gegevens digitaal beschikbaar komen. Almelo Structurele screening? PPO / POP SEH Longziekten Cardiologie Cardiothoracale chirurgie.. Hartbewaking IC Chirurgie Nee Nee Traumatologie Nee Orthopedie KNO Nee Nee Oogheelkunde Nee Nee Dagbehandeling Nee Nee Inwendige geneeskunde Psychiatrie Neurologie Gynaecologie Nee Nee Urologie Plastische chirurgie Nee Nee Kaakchirurgie Nee Nee 15

16 Vaatchirurgie Neurochirurgie.. Geriatrie Screening op en observatie van delirium Teller: het aantal patiënten dat met de DOSS of CAM tenminste éénmaal is geobserveerd op aanwezigheid van delirium, ongeacht de uitkomst Noemer: het aantal patiënten bij wie er sprake is van een verhoogd risico op delirium (teller indicator 3.3.2), aangevuld met de patiënten bij wie op andere wijze een delirium is vastgesteld Percentage Almelo Geen digitale registratie in 2011 Geen digitale registratie in 2011 In de indicator wordt voorgesteld hiervoor 4 puntmetingen te doen. Toelichting ZGT: Alle gegevens worden in de individuele patiëntendossiers bijgehouden. Het informatie maakt het niet mogelijk het getal van de noemer te extraheren. In 2012 wordt het VMS Thema Kwetsbare Ouderen geïmplementeerd waarna gedurende 2012 steeds meer gegevens digitaal beschikbaar komen. 16

17 6 Intensive Care 6.1 Intensive Care Niveau-indeling van de intensive care Almelo Wat is het niveau van uw IC-afdeling? ll Niveau-indeling bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Almelo ja Is het opgegeven IC-niveau bij visitatie bevestigd? Zo nee, licht dit toe. Zo ja, geef aan in welk jaar. In welk jaar vond de laatste kwaliteitsvisitatie plaats Is een kwaliteitsvisitatie gepland? Aantal fte geregistreerde intensivisten beschikbaar voor IC FTE geregistreerde intensivisten beschikbaar voor de IC Bereikt u met deze formatie een 7x24 uurs exclusieve beschikbaarheid voor de IC? 6.2 Beademingsuren Almelo 3, Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling Almelo Beademingsuren <72 uur uur >120 uur Aantal patiënten Totaal aantal beademingsuren Aantal patiënten Totaal aantal beademingsuren Aantal patiënten Totaal aantal beademingsuren Niet postoperatief Postoperatief (excl. cardio-chir) Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen (<16 jaar) Beademingsuren <72 uur uur >120 uur Aantal patiënten Totaal aantal beademingsuren Aantal patiënten Totaal aantal beademingsuren Aantal patiënten Totaal aantal beademingsuren 17

18 Niet postoperatief Postoperatief (excl. cardio-chir) Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen (<16 jaar) Toelichting ZGT : Het relatief hoog aantal uren beademing in de kolommen met ligduur > 72 uur wordt veroorzaakt door een aantal patiënten die lang werden beademd terwijl er geen hoger level zorg noodzakelijk was. Zoals gebruikelijk is er aangaande deze patiënten veelvuldig overleg geweest met een hoger level IC. 6.3 NICE NICE deelname en aanlevering Almelo ja ja Levert uw IC-afdeling data aan voor de database die door de stichting NICE wordt beheerd? Zo ja, betreft dit data voor de MDS ja Betreft dit data voor de NVIC kwaliteitsindicatoren? nee nee 18

19 7 Oncologie 7.1 Multidisciplinair overleg (MDO) Multidisciplinair overleg Almelo Beschikt u over een specifiek MDO waarin de volgende tumorgroepen adequaat besproken kunnen worden: Mammacarcinoom: voor start behandeling Mammacarcinoom: postoperatief Rectumcarcinoom: voor start behandeling Rectumcarcinoom: postoperatief Urologische tumoren: voor start behandeling Urologische tumoren: Postoperatief Toelichting: 7.2 Kankerweefsel achtergebleven In 2008 is het percentage achtergebleven kankerweefsel in Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 9.6% (spreiding %). 57.7% van de chirurgisch behandelde mammapatiënten kreeg in 2008 een borstsparende ingreep Irradicaliteit na een borstsparende operatie Teller: aantal patiënten bij wie meer dan focaal kankerweefsel is achtergebleven na een eerste tumorexcisie (code 1). Noemer: totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een primair mammacarcinoom (invasief carcinoom en/of DCIS) Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor Almelo ,6% 7,1% Teller: aantal patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste tumorexcisie (code x). Noemer: totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een primair mammacarcinoom (invasief carcinoom en/of DCIS) Percentage patiënten bij wie niet bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor (tumorresidu X) Welke databron(nen) heeft u gebruikt? % 0% EZIS Toelichting 7.3 Beschikbaarheid verslag MDO mamma Beschikbaarheid verslag MDO mamma ZGT 19

20 Is verslaglegging van het pré-op MDO (waarin een op de patiënt afgestemd behandelplan is opgenomen) beschikbaar binnen Ezis? Is verslaglegging van het post-op MDO (waarin een geactualiseerd behandelplan is opgenomen) beschikbaar binnen Ezis? Toelichting ZGT: 7.4 Pancreas ZGT voert geen resecties van de pancreas uit. Deze worden vanuit Almelo en doorverwezen naar Medisch Spectrum Twente en AMC Amsterdam. 7.5 Colorectale heroperaties Ongeplande reïnterventies na resectie van een primair colorectaal carcinoom In 2008 is in de Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 6.6% heroperaties colonchirurgie gerapporteerd (op een totaal van patiënten). Teller: aantal heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie Noemer: totaal aantal eerste enkelvoudige colorectale resecties Percentage heroperaties binnen 30 dagen na een colorectale operatie ZGT ,1% Welke databronnen heeft u gebruikt? DSCA/EZIS Exclusie: geplande vervolgoperaties Exclusie: patiënten 18 jaar bij de initiële operatie Exclusie: appendectomie Exclusie: eerst ingreep is elders uitgevoerd Inclusie: patiënt is verwezen naar ander ziekenhuis Inclusie: Primair colorectaal carcinoom = een eerste presentatie van een colorectaal carcinoom( dus geen recidief) eventueel zijnde een 2e of volgende primaire presentatie. Exclusie: Transanale endoscopische microchirurgie (TEM). Exclusie: Endoscopische poliepectomieën. Exclusie: Open poliepectomieën. Toelichting ZGT : 12% 7.6 Dutch surgical colorectal audit (DSCA) Deelname aan de DSCA Heeft u in het verslagjaar informatie over chirurgische resecties van colorectale carcinomen aan de DSCA geleverd? Teller: aantal chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (alleen primaire carcinomen meetellen) waarvan gegevens aangeleverd zijn aan de Dutch Surgical Colorectal Audit. Noemer: totaal aantal chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (alleen primaire carcinomen meetellen). ZGT

21 Percentage chirurgische resecties van het colorectaal carcinoom aangeleverd aan de DSCA 100% 7.7 Blaascarcinoom (ZGT) Deelname aan de registratie van invasief blaascarcinoom Heeft u het afgelopen jaar patiënten ingevoerd in de NVU database spierinvasief blaascarcinoom? Teller: aantal ingevoerde patiënten dat in 2010 een cystectomie hebben ondergaan in verband met spierinvasief blaascarcinoom (zie in- en exclusiecriteria). Noemer: aantal patiënten dat in 2010 een cystectomie hebben ondergaan in verband met spierinvasief blaascarcinoom (CTGcoderingen: 36250, 36251, 36252, 36253, 36255, 36256) (zie in- en exclusiecriteria). 7.8 Medicatieveiligheid (ZGT) ZGT Volledigheid van gegevens van een cytostaticumaanvraag ZGT Worden cytostaticabereidingen op meer dan één locatie uitgevoerd? Nee Aantal cytostaticabereidingen in Beschikt u over een registratie waaruit de gegevens voor deze indicator automatisch te verkrijgen zijn? Heeft u een steekproef genomen? Zo ja, licht toe. Nee Controleer de aanvraagformulieren op het volledig ingevuld zijn ten aanzien van de volgende kenmerken Aantal volledig ingevuld Aantal onderzocht Lichaamsgewicht + lengte of het lichaamsgewicht lichaamsoppervlak van de patiënt Dosering Datum van toediening Inclusie: alleen eerste kuren Exclusie: vervolgkuren Toelichting ZGT: Alle kuren van alle patiënten worden op alle aspecten vóór bereiding en toediening gecontroleerd. Dit geldt voor eerste kuren evenals voor vervolgkuren. ZGT maakt hierin geen onderscheid, onder meer vanwege de variatie tussen patiënten en de variatie in het beloop van de kuur van een individuele patiënt. Daarnaast kan tijdens de kuur ondermeer het gewicht, het bloedbeeld en de nierfunctie veranderen waardoor het niet verantwoord is uitsluitend naar eerste kuren te kijken Vrijgifte van cytostatica Geeft een apotheker cytostaticabereidingen (VTGM) vrij vóórdat de cytostatica de apotheek verlaten? Zo nee, licht toe. ZGT Toelichting ZGT: Alle kuren van alle patiënten en alle bereidingsprotocollen worden vooraf door een apotheker vrijgegeven. 21

22 7.9 Radiotherapie: positionering bij bestraling ZGT voert geen radiotherapeutische behandelingen uit. Daarom is deze indicator niet van toepassing voor ZGT. 22

23 8 Hart en vaten 8.1 Volume van risicovolle interventies In 2008 werden in de Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 48.5 AAA-ingrepen verricht. De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie adviseert in haar conceptrichtlijn een minimum aantal electieve AAA-ingrepen van 15 per jaar per ziekenhuis Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties Aantal patiënten waarbij een AAA-operatie (ongeacht type of urgentie) is uitgevoerd in 2011 Almelo 80 n.v.t. Toelichting: In worden geen AAA-operaties uitgevoerd vanwege concentratie zorg. 8.2 Sterfte na eerste consult cardiologie Sterfte in het jaar na EAC op de polikliniek cardiologie Teller: totaal aantal patiënten van 70 jaar die zich in 2010 poliklinisch bij de cardioloog hebben gepresenteerd voor een EAC en in 2010 of 2011 zijn overleden Noemer: totaal aantal patiënten van 70 jaar die zich in 2010 poliklinisch bij de cardioloog hebben gepresenteerd voor een EAC Percentage sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie Exclusie: spoedpatiënten (reanimaties / patiënten op SEH en EHH) Exclusie: patiënten < 70 jaar bij EAC Almelo ,3% 9,1% 8.3 Acuut myocardinfarct In 2008 was in de Nederlandse ziekenhuizen de ziekenhuissterfte na AMI onder patiënten jonger dan 65 jaar 1.5% en onder de groep van 65 jaar en ouder was dit 6.3% Ziekenhuissterfte na opname voor een AMI Teller: aantal patiënten <65 jaar die in 2011 zijn overleden tijdens een ziekenhuisopname wegens AMI Noemer: totaal aantal patiënten < 65 jaar die zijn opgenomen in 2011 wegens AMI Percentage ziekenhuissterfte van AMI-patiënten jonger dan 65 jaar Almelo ,4% 1,3% Teller: aantal patiënten 65 jaar die in 2011 zijn 7 4 overleden tijdens een ziekenhuisopname wegens AMI Noemer: totaal aantal patiënten 65 jaar die zijn opgenomen in 2011 wegens AMI Percentage ziekenhuissterfte van AMI-patiënten ouder 2,1% 1,8% 23

24 dan 65 jaar Toelichting ZGT: Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg ZGT Sterfte na percutane coronaire interventie (PCI) ZGT voert geen PCI s uit. Daarom is deze indicator niet van toepassing voor ZGT. 8.5 Evaluatie na het inbrengen van pacemakers Deelname aan systematische registratie Voert u een registratie binnen uw ziekenhuis van voor kwaliteit van zorg belangrijke gegevens over het inbrengen van pacemakers? Zo ja, op welke wijze voert u deze registratie: 1 registratie via DIPR 2 eigen registratie, gebruik makend van externe standaard (geef aan welke standaard) 3 eigen registratie, volgens eigen ontwerp Almelo 1 en 3 1 en 3 Toetst u uw eigen gegevens aan externe referenties? Nee Nee Toelichting ZGT Almelo: Voor wat betreft de pacemaker-data wordt er én gebruik gemaakt van DIPR (keuze 1) én van een eigen registratie volgens de voor DIPR gebruikelijke externe standaard (GRIT) (keuze 2) - deze zijn gekoppeld. Eerder werd via GRIT vergeleken met andere klinieken maar op dit moment zijn geen externe gegevens beschikbaar waar aan gespiegeld kan worden. DIPR biedt niet de mogelijkheid om tot een landelijke vergelijking te komen Implanteren en/of verwisselen van pacemakers Worden in uw centrum de volgende pacemakers geïmplanteerd of gewisseld? Conventionele pacemakers Biventriculaire zonder ICD-functie Biventriculaire met ICD-functie Hoe vaak is in 2011 een interventie binnen 90 dagen na het sluiten van de huid uitgevoerd om een device-, lead-, of proceduregerelateerd probleem op te lossen van een pacemaker of ICD. Ongeacht het type, waarbij de primaire ingreep lag tussen 1 oktober 2010 en 31 december 2011 (ook al vond de primaire ingreep in een ander centrum plaats). Hierbij wordt elke hernieuwde interventie afzonderlijk geteld, dus ook als dat er meerdere zijn geweest bij één patiënt. Op welke wijze worden deze gegevens verzameld: 1 registratie via DIPR 2 eigen registratie, gebruik makend van externe standaard (geef aan welke standaard) 3 eigen registratie, volgens eigen ontwerp Almelo Wel CRT-P Geen CRT_D formulier NVVC 3 eigen registratie Toetst u uw eigen gegevens aan externe referenties? Nee Conventionele pm en BIV zonder ICD 2 formulier NVVC 3 eigen registratie Nee 24

25 8.6 Cerebrovasculair accident In 2008 was in de Nederlandse ziekenhuizen het percentage patiënten dat binnen 1 uur trombolyse toegediend heeft gekregen 64.8% Door-to-needle time trombolyse Teller: aantal patiënten met een herseninfarct binnen 1 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse Noemer: alle patiënten met een herseninfarct behandeld met trombolyse Percentage patiënten met een herseninfarct binnen 1 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse Teller: aantal patiënten met een herseninfarct later dan 1 uur, maar binnen 2 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse Noemer: alle patiënten met een herseninfarct behandeld met trombolyse Percentage patiënten met een herseninfarct later dan 1 uur, maar binnen 2 uur na binnenkomst in het ziekenhuis behandeld met trombolyse Almelo ,1% ,9% Toelichting : De klinische patiëntenzorg is gecentreerd op locatie Almelo. 25

26 9 Infectieziekten 9.1 Ziekenhuisinfecties Surveillance van ziekenhuisinfecties Surveilleert het ziekenhuis ziekenhuisinfecties? Gebruikt u voor de definiëring van ziekenhuisinfecties de criteria van de CDC/WIP (Centre of Disease Control/Werkgroep Infectie Preventie)? Postoperatieve wondinfecties - Incidentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen incidentiemeting? Geef toelichting op de wijze van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking? Postoperatieve wondinfecties Prevalentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen prevalentiemeting? Geef toelichting op de wijze van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de prevalentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting in aanmerking? Postoperatieve wondinfecties Algemeen Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd? Hadden de interventies het gewenste resultaat? Geen surveillance? Geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance ZGT, maar ook van Prezies Nee Nee Nee Maart 436 Oktober 365 Maart 436 Oktober 365 Nee Wondinfecties na hartchirurgie, hartchirurgie vindt niet plaats binnen Ziekenhuisgroep Twente Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis) - Incidentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Nee Eigen incidentiemeting? Geef toelichting op de wijze Nee van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking? Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis) - Prevalentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen prevalentiemeting? Geef toelichting op de wijze Uitgevoerd in maart en van surveillance oktober Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de NvT prevalentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting Maart 436 in aanmerking? Oktober

27 Centrale lijn gerelateerde sepsis (Lijnsepsis) Algemeen Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd? Hadden de interventies het gewenste resultaat? Geen surveillance? Geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance Nee Beademing-gerelateerde pneumonieën Incidentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Nee Eigen incidentiemeting? Geef toelichting op de wijze Nee van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking? Beademing-gerelateerde pneumonieën Prevalentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen prevalentiemeting? Geef toelichting op de wijze Uitgevoerd in maart en van surveillance oktober Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de Maart 13 prevalentiemeting? Oktober 13 Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting Maart 13 in aanmerking? Oktober 13 Beademing-gerelateerde pneumonieën Algemeen Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd? Nee Hadden de interventies het gewenste resultaat? Geen surveillance? Geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance Blaaskatheter gerelateerde infecties Incidentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen incidentiemeting? Geef toelichting op de wijze van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de incidentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de incidentiemeting in aanmerking? Blaaskatheter gerelateerde infecties Prevalentiemeting Incidentiesurveillance via PREZIES? Eigen prevalentiemeting? Geef toelichting op de wijze van surveillance Hoeveel patiënten zijn geïncludeerd in de prevalentiemeting? Hoeveel patiënten kwamen voor de prevalentiemeting in aanmerking? Blaaskatheter gerelateerde infecties Algemeen Zijn n.a.v. de surveillance interventies gepleegd? Hadden de interventies het gewenste resultaat? Geen surveillance? Geef toelichting over de wijze van infectiepreventie zonder specifieke surveillance Nee Nee Uitgevoerd in maart en oktober Maart 81 Oktober 66 Maart 81 Oktober 66 Nee 9.2 Pneumonie (Community Acquired Pneumonia): facultatief CAP Almelo Teller: het aantal patiënten met CAP bij wie de xxx xxx 27

28 antibiotische therapie op de SEH of binnen 4 uur na opname in het ziekenhuis werd toegediend in 2011 Noemer: het totaal aantal patiënten met CAP dat in werd opgenomen in het ziekenhuis. Percentage xxx xxx Inclusie: patiënten die worden opgenomen met de diagnose CAP Inclusie: volwassen patiënten die van thuis of vanuit het verzorgingstehuis worden opgenomen in het ziekenhuis Toelichting: ZGT Almelo en : Om deze indicator op dit moment te beantwoorden zal er een intensief dossieronderzoek moeten plaatsvinden om de teller te beantwoorden. 28

29 10 Maag Darm Lever 10.1 MDL infrastructuur MDL infrastructuur Zijn in uw ziekenhuis faciliteiten en een diensten aanwezig teneinde 24 uur per dag een interventie-endoscopie te kunnen verrichten (indien nee, licht toe of er verwijsafspraken zijn met een ander ziekenhuis)? Toelichting: 10.2 MDL scopie binnen 24 uur Almelo MDL scopie binnen 24 uur Almelo Teller: aantal patiënten bij wie binnen 24 uur na opname endoscopie plaatsvond Noemer: aantal patiënten opgenomen wegens acute bloeding proximale tractus digestivus Percentage 97,6% 76,5% Exclusie: patiënten met een bloeding ontstaan tijdens een opname op andere indicatie Toelichting Almelo: Bij patiënten met een hoge tractus digestivus bloeding wordt altijd een scopie gedaan binnen 24h, vaak binnen enkele uren, zodra patiënt gestabiliseerd is, eventueel op IC. De kliniek bepaalt op welke termijn de scopie moet plaatsvinden, correctie stolling etc. Of bovenstaande data kloppen, m.n. de noemer, is twijfelachtig. Registratie van dit soort indicaties is niet eenvoudig. Soms wordt scopie bij een bloeding door patiënt zelf geweigerd, bv geriatrische patiënten in slechte algehele conditie. Voor deze IZZ statistiek is dbc code 401: oorzaken acute bloeding, geen varices als registratie code gebruikt om redenen van uniformiteit. Dus exclusief de aantallen van code 402 peptisch ulcus, waarvoor soms acuut moet worden gescopieerd, en code 709 gedecompenseerde levercirrose, waaronder o.a. de bloedende slokdarm/maagvarices vallen welke binnen enkele uren een scopie ondergaan. 29

30 11 Verloskunde 11.1 Percentage spontane partus in de NTSV-groep Almelo Is de zorg voor de geincludeerde patiënten verspreid over meer dan een locatie? Teller: aantal spontane partussen volgens definitie in de inclusiegroep. A Moeder en kind voor de start van de bevalling (ontsluiting of uitdrijving) onder verantwoordelijkheid gebracht/verwezen naar de tweede lijn. B Moeder en kind overgedragen van de 1e naar de 2e lijn tijdens de ontsluiting of de uitdrijving. C Totaal alle spontane partussen in de 2e lijn (C = A B). Noemer: aantal partussen in de inclusiegroep. D Moeder en kind voor de start van de bevalling (ontsluiting of uitdrijving) onder verantwoordelijkheid gebracht/ verwezen naar de tweede lijn. E Moeder en kind overgedragen van de 1e naar de 2e lijn tijdens de ontsluiting of de uitdrijving. F Totaal alle partussen in de 2e lijn (F = D + E) in de inclusiegroep. Inclusiecriteria: Eerste zwangerschap van de moeder (nulliparae). Zwangerschap á terme ( weken). Het kind in hoofdligging. Definitie: Onder spontane partus wordt verstaan een bevalling waarbij de vrouw het kind op eigen kracht uitdrijft, eventueel geholpen met fundusexpressie. Partus waarbij een vaginale kunstverlossing of een sectio caesarea zijn toegepast, zijn uitgesloten. 30

31 12 Kwetsbare groepen 12.1 Multidisciplinair team kindermishandeling Multidisciplinair team kindermishandeling Is er in het ziekenhuis een team kindermishandeling actief met de volgende samenstelling: kinderarts, gedragsdeskundige / maatschappelijk werker, (kinder) chirurg / SEH-arts / orthopeed, kinderverpleegkundige, SEH-verpleegkundige Zo ja, komt dit team minstens 4 keer per jaar bij elkaar om patiëntencasussen te bespreken? Heeft naast diverse ziekenhuismedewerkers ook een vertrouwensarts van het AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling) zitting inzake hindermishandeling? Almelo Toelichting: 12.2 Signalering kindermishandeling Signalering kindermishandeling Teller: aantal kinderen met een vermoeden van kindermishandeling aangemeld (mondeling of schriftelijk) bij het team kindermishandeling in 2011 Noemer: het totaal aantal eerste bezoeken van kinderen < 18 jaar aan alle (poli-)klinische afdelingen. Percentage vermoedens van kindermishandeling Almelo ,3% 0,8% bekend bij het team kindermishandeling Toelichting: -Opgenomen in EPD op de SEH. Sluitende registratie -In 2011 worden alle eerste (poli)kliniek bezoeken als noemer meegenomen. In 2010 waren dat alleen nog de kinderen van <=18 jaar van de afdeling SEH/Kinderafdeling en polikliniek kinderen. 31

32 13 Algemeen kwaliteitsbeleid 13.1 Evalueren van functioneren medisch specialisten argesprekken Is het van jaargesprekken tussen afdelingshoofd (medisch specialist) en de individuele medisch specialist ingevoerd in het ziekenhuis? In welke maand van welk jaar is het eerste gesprek volgens dit gehouden (indien meer dan 24 maanden geleden mag meer dan 24 maanden geleden als antwoord gegeven worden)? Teller: het aantal medisch specialisten dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van 2011 aan minimaal één jaargesprek hebben deelgenomen Noemer: het totaal aantal medisch specialisten dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van 2011 werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband) Percentage medisch specialisten dat aan minimaal één jaargesprek heeft deelgenomen in de afgelopen 24 maanden Almelo Toelichting ZGT Almelo en : Wij kennen geen medisch specialisten als afdelingshoofden. Zie 10.2 voor IFMS 13.2 IFMS IFMS Is IFMS, zoals beschreven in het Orderapport d.d. 21 april 2008, in volle omvang ingevoerd? Zo nee: gaarne toelichting welke modificaties zijn uitgevoerd. In welke maand van welk jaar is het eerste gesprek volgens dit gehouden (indien meer dan 24 maanden geleden mag meer dan 24 maanden geleden als antwoord gegeven worden)? Ontvangt de Raad van Bestuur overkoepelende informatie over het aantal aan IFMS deelnemende medisch specialisten in het eigen ziekenhuis? Teller: het aantal medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december 2011 aan minimaal één gesprek hebben deelgenomen. Noemer: het totaal aantal medisch specialisten dat in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van 2011 werkzaamheden verricht hebben in de instelling (ongeacht het soort dienstverband) Percentage medisch specialisten dat aan minimaal één jaargesprek heeft deelgenomen in de afgelopen 24 maanden Almelo Dec 2008 Nov % 33% 32

33 Toelichting: Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg ZGT Regeling disfunctioneren medisch specialisten Regeling mogelijk disfunctioneren Heeft het ziekenhuis een regeling ingevoerd voor een mogelijk disfunctionerend medisch specialist? Wordt deze regeling gebruikt, elke keer dat disfunctioneren van een medisch specialist wordt vermoed? 13.4 Complicatieregistratie Almelo Complicatieregistratie Almelo Complicatie registratie Naam Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team Algemene chirurgie LHCR, maandelijks Anesthesiologie LCR NVA, maandelijks Cardiochirurgie Cardiologie Dermatologie Dialyse Geriatrie Gynaecologie Intensive Care Interne geneeskunde (incl hematologie en nefrologie) Interventie cardiologie Kaakchirurgie/ Mondheelkunde Keel/ neus/ oorheelkunde Eigen Eigen 1. LCR NVVC (webapplicatie) 2. EZIS 3. eigen registratie hartfunctie LCR NVDV Systeem van de NVKG LCR NVOG Mediscore/Nice, wekelijks en 4 x per jaar complicatiebespreking, ad hoc en 2 x per jaar complicatiebespreking, 2x per jaar complicatiebespreking, ad hoc, 2x per jaar complicatiebespreking, ad hoc en tijdens vakgroepoverleg, 2x per jaar complicatiebespreking LHCR, maandelijks CR NV-KNO, wekelijks Kindergeneeskunde LCR NVK, adhoc en maandelijks Systeem Klinische chemie Eigen VIM-, maandelijks Klinische oncologie 33

34 Klinische pathologie Longziekten Maag/ darm/ leverziekten Medische microbiologie Registratie, ad hoc binnen UDPS van revisies LCR longziekten, maandelijks LCR MDL, maandelijks Complicatie is geen begrip binnen de microbiologie, zie standpunt Orde Neonatologie Neurochirurgie Neurologie Nucleaire geneeskunde Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Psychiatrie Radiodiagnostiek (Radiologie) Eigen Eigen Eigen LCR NVN VIM- LCR NOG CR NOV LHCR Gebaseerd op richtlijnen wetenschappelij ke vereniging Radiotherapie Reumatologie Revalidatie Urologie Vaatchirurgie Verloskunde Lijst wetenschappelij ke vereniging LCR VRA LCR NVU LHCR LVR-VOKSi Anders, nl, maandelijks, ad hoc, ad hoc, maandelijks, 2 à 3 x per jaar, ad hoc, maandelijks Structureel (1 keer per jaar), maandelijks, per kwartaal, maandelijks, ad hoc en 1 x per jaar. Doen tevens mee in perinatale audit Complicatie registratie Naam Gebruikt u de registratie voor bespreking in uw team Algemene chirurgie LHCR, maandelijks Anesthesiologie LCR NVA, ad hoc Cardiochirurgie 34

35 Cardiologie LCR NVVC, maandelijks Dermatologie LCR NVDV, ad hoc Dialyse Eigen, 2x per jaar complicatiebespreking Geriatrie Systeem van de, ad hoc NVKG Gynaecologie LCR NVOG, wekelijks Hematologie Intensive Care NICE, maandelijks Interne LCR NIV, 2 keer per jaar geneeskunde Interventie cardiologie Kaakchirurgie/ Mondheelkunde Keel/ neus/ oorheelkunde CR NV-KNO, maandelijks Kindergeneeskunde LCR NVK, maandelijks Klinische chemie Eigen VIM-, maandelijks Klinische oncologie Klinische pathologie Longziekten Maag/ darm/ leverziekten Medische microbiologie Registratie, ad hoc binnen UDPS van revisies LCR longziekten, maandelijks LCR MDL, ad hoc Complicatieregistratie is geen begrip binnen de microbiologie Nefrologie Neonatologie Neurochirurgie Neurologie Nucleaire geneeskunde Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Eigen Eigen (handmatig) Eigen LCR NVN VIM- CR NOV, maandelijks, ad hoc, ad hoc, maandelijks, maandelijks 35