Opname en Ontslagbeleid Intensive Care Laurentius Ziekenhuis

Transcriptie

1 Opname en Ontslagbeleid Intensive Care Laurentius Ziekenhuis November agenda stafvergadering 26 november 2008.

2 Inhoudsopgave: Voorwoord...3 Inleiding...4 Operationele omschrijving van de afdeling Intensive Care...6 Opname op de IC...7 Wie is verantwoordelijk voor opname?...8 Profijt van de opname...9 Triage...11 Criteria voor opname en ontslag...12 Welke patiënten komen niet in aanmerking voor opname...13 Ontslagcriteria...14 Overname van patiënten uit een ander ziekenhuis...15 Overplaatsing van patiënten naar een ander ziekenhuis...16 Indicaties om een intensive care behandeling te staken...17 Bijzondere situaties...18 Addendum I (Uit NVIC Richtlijn)...20 Addendum II (naar Addendum II uit NVIC Richtlijn)...22 Addendum III...23 Addendum IV...24 Addendum V (Kinderen; patiënten met leeftijd < 14 jaar)...25 Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 2 van 25

3 Voorwoord In dit document wordt Intensive Care of IC gebruikt als verzamelnaam voor die afdelingen die in staat zijn Intensive Care, High Care of Medium Care te leveren. De IC is een afdeling die gekenmerkt wordt door een hoogwaardige technologische omgeving, en een in vergelijking met regulaire verpleegafdelingen hoog aantal verpleegkundigen en behandelend artsen als hoofdbehandelaar per opgenomen patiënt. Er bestaat een directe relatie met deze technologie en de patiënt. Deze koppeling wordt doorgaans als bedreigend ervaren, echter de noodzaak hiervan gebruik te maken wordt ingegeven door levensbedreigende aandoeningen. De technologie moet worden ingezet om iedere patiënt zijn kans op overleven te geven. Echter, wanneer de technologische mogelijkheden oneigenlijk worden ingezet, zal dat niet leiden tot een dalende mortaliteit of een verbeterde kwaliteit van leven, maar tot een geprotraheerd, onwaardig en ongelukkig stervensproces. Levensondersteunde technologie is bedoeld om tijdelijke ondersteuning te bieden aan patiënten met in potentie reversibel orgaan falen en is doorgaans geen middel op zich om de dood te bestrijden. Men moet zich realiseren, dat het inzetten van dergelijke technologie meestal niet in staat zal zijn een patiënt te genezen: daarvoor zijn naast de technologie inspanningen van de medisch specialisten en andere hulpverleners nodig. De ICtechnologie is, hoe in het oog springend ook, slechts een hulpmiddel voor het geven van tijd voor diagnostiek en behandeling. Vanuit verpleegafdelingen wordt vaak verzocht patiënten zonder levensbedreigende aandoeningen op te nemen op een IC. Dergelijke patiënten worden veelal "voor de zekerheid" of "ter monitoring" aangeboden; ook vaak omdat de zorgvraag de mogelijkheden van de verpleegafdelingen dan overstijgt. Dergelijke opnamen leiden tot een duidelijk oneigenlijk gebruik van de zeer kostbare en beperkte capaciteit, met risico s voor ruimtegebrek voor patiënten met een hardere indicatie. Bovendien kunnen allerlei complicaties het verloop ernstig verslechteren. Het is daarom van belang dat alle potentiële IC-opnames tevoren worden beoordeeld om zeker te stellen, dat de opgenomen patiënten ook daadwerkelijk voordeel van hun IC-opname zullen ondervinden. De intensivist is door zijn ervaring en specifieke deskundigheid het best in staat om als poortwachter te fungeren. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 3 van 25

4 Inleiding Opname- en ontslagbeleid Intensive Care Laurentius Ziekenhuis te Roermond. Dit document is gebaseerd op de NVIC richtlijn Criteria voor Opname en Ontslag van Intensive Care afdelingen in Nederland 1 en de CBO richtlijn Organisatie en werkwijze op Intensive Care afdelingen in Nederland voor volwassen 2. Voor het beleid voor opname van kinderen op de IC zijn de landelijke afspraken van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en met name de Sectie Intensive Care van deze vereniging bindend. 3 Gebruik van Intensive Care faciliteiten is een belangrijke kostenpost in het ziekenhuisbudget die slechts voor een beperkte groep patiënten wordt gebruikt. Het zinvol gebruiken van deze voorzieningen is daarom niet alleen van groot belang voor de individuele patiënt, maar eveneens voor de ziekenhuisorganisatie en de gezondheidszorg in bredere zin. Het formuleren van opname- en ontslag- criteria met daaraan gekoppeld criteria voor de triage van patiënten is een belangrijke voorwaarde voor het zinvol gebruiken van de Intensive Care faciliteiten. Met het formuleren van deze criteria wordt tevens voldaan aan een ander belangrijk aspect namelijk het inzichtelijk maken van deze criteria. Deze transparantie maakt het mogelijk deze criteria te toetsen en aan te passen daar waar noodzakelijk. Met de NVIC richtlijn Criteria voor opname en ontslag van IC afdelingen in Nederland is geprobeerd in grote lijnen aan te geven welke factoren van belang zijn bij de opname op en het ontslag van de Intensive Care afdeling. Dit document is de gedetailleerde beschrijving van de criteria voor opname en ontslag van de IC van het Laurentius Ziekenhuis. Voor de uitvoering van het Opname en Ontslagbeleid IC Laurentius Ziekenhuis wordt verwezen naar het document Patiëntenstroomcoördinatie: Procedures en werkwijzen rond uitvoering Opname- en Ontslagbeleid Intensive Care Laurentius Ziekenhuis Roermond wat onlosmakelijk met dit document is verbonden. Voor het opname- en ontslagbeleid en patiëntenstroomcoördinatie van de IC van LZR gelden de volgende uitgangspunten: Spoed gaat voor electief Zoals algemeen gangbaar heeft de behandeling van een acuut in zijn vitale functies bedreigde patiënt een hogere prioriteit dan een electieve patiënt. Deze regel kan op gespannen voet staan met de toewijzing van IC bedden aan patiënten, na een geplande chirurgische ingreep, waarvoor postoperatieve IC bewaking verwacht wordt. De klinische toestand van patiënten prevaleert boven de gevolgen voor de prestatieindicatoren van het LZR. Toegankelijkheid en capaciteit: Centraal staat het bieden van voldoende plaatsingsmogelijkheid voor patiënten met een IC indicatie uit het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. De IC bedcapaciteit van het Laurentius Ziekenhuis moet voldoende zijn voor de uit de historie bekende dagelijks toestroom van acute patiënten, naast de vraag voor geplande opnames, zoals bij voorbeeld postoperatief. De instelling van een calamiteitenbed biedt daarvoor altijd ruimte. Patiënten kunnen worden geweigerd voor opname op de IC indien de verwachting bestaat dat het profijt van IC behandeling te gering is. 1 NVIC Richtlijn: Opnane en Ontslagcriteria voor IC Patiënten, geaccordeerd in de ledenvergadering van de NVIC 5 februari Link naar document op website NVIC 2 CBO: Richtlijn organisatie en werkwijze op intensive care afdelingen voor volwassenen in Nederland Link maar document op website NVIC 3 Intensive Care zorg voor kinderen wordt geconcentreerd in 8 landelijke kindercentra. Kinderen, waarvan verwacht wordt dat zij langer dan 24 uur Intensive Care behandeling nodig hebben, dienen te worden overgeplaatst. Voor kortere opnames op niet Kinder IC s verdient het voeren van overleg door kinderarts of plaatselijke intensivist met een kinderintensivist van een centrum aanbeveling. Eventuele overplaatsing wordt gefaciliteerd door begeleid transport, georganiseerd vanuit de Kinder IC. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 4 van 25

5 Continuïteit: Tijdens de behandeling en zorg voor de patiënten die zijn opgenomen op de IC wordt gestreefd naar maximale continuïteit van zorg. Het overplaatsen van reeds op de IC opgenomen patiënten naar andere ziekenhuizen zal tot het minimum beperkt worden. Kwaliteit en Doelmatigheid: De bezetting met hoog opgeleid personeel maakt zorg van het hoogste niveau mogelijk. De opgenomen patiënten mogen deze ook verwachten. Daarnaast bestaat er voor personeel en patiënten een veilige omgeving. Vanwege de kosten gemoeid met Intensive Care is er slechts beperkte IC capaciteit. Gestreefd wordt naar een optimaal rendement en dientengevolge naar een optimale benutting van de capaciteit, waarbij de economische doelmatigheid ondergeschikt is aan de kwalitatieve doelmatigheid en de toegankelijkheid van IC zorg. De IC van LZR neemt actief deel aan de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE). Samenwerking binnen en buiten het ziekenhuis: De aard van behandeling en zorg op de IC is teamwork en vereist dat zowel insturend specialisten en intensivisten als verpleegkundigen zeer dicht naast elkaar en met elkaar invulling geven aan hun professioneel handelen. Daarnaast en daarom is er dagelijks een Multi Disciplinair Overleg, waarin de inbreng van insturend specialisten, ondersteunde specialismen en verpleegkundigen wordt geëntameerd. In een IC omgeving is dus vooral sprake van samenwerking. Alleen als alle betrokken partijen daartoe volledig bereid zijn, kan voldaan worden aan hierboven genoemde uitgangspunten. Naast samenwerking binnen het ziekenhuis, werkt de IC van het Laurentius Ziekenhuis in de regio samen met de IC van VieCuri Medisch Centrum in Venlo, het UMCM, en de andere ons omliggende ziekenhuizen. LZR neemt actief deel aan het samenwerkingsverband, zoals geïnitieerd door UMCM vanuit de regiovergaderingen in Thorn. Om de patiëntenstroom coördinatie met IC in andere ziekenhuizen te vergemakkelijken, heeft LZR een hoge verversfrequentie van de website (Bij geen mutaties wordt de site tenminste elke dienst geactualiseerd. Anders na iedere mutatie). Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 5 van 25

6 Operationele omschrijving van de afdeling Intensive Care Op de afdeling Intensive Care worden patiënten met stoornissen van vitale functies behandeld en bewaakt. De mogelijkheid bestaat deze vitale functies te ondersteunen en indien noodzakelijk over te nemen. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van complexe technische hulpmiddelen en een gespecialiseerd medisch/verpleegkundig team met multidisciplinaire inbreng in een speciaal daarvoor ingerichte omgeving. De IC van het Laurentius Ziekenhuis heeft 9 bedden, waarvan 6 met beademingsmogelijkheid (invasief en non-invasief). 1 van deze beademende bedden fungeert als calamiteitenbed. Op 5 van de 9 bedden bestaat de mogelijkheid voor nierfunctievervangende therapie. Op 2 bedden bestaat de mogelijkheid tot strikte isolatie. 4 4 Situatie september Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 6 van 25

7 Opname op de IC De patiëntenpopulatie bestaat uit patiënten met zeer uiteenlopende pathologie, waarbij potentieel herstel van de disfunctionerende of falende vitale functie(s) en, daarmee samenhangend, profijt van de opname belangrijke kenmerken zijn. Beperkingen in de behandeling (geen hartmassage, geen nierfunctievervangende therapie, geen mechanische beademing enz.) afgesproken vóór opname op de Intensive Care behoeven geen uitsluiting voor het gebruik van Intensive Care faciliteiten te zijn. In zijn algemeenheid geldt dat vroege opname op een Intensive Care afdeling gewenst is, zodat een snelle stabilisatie van vitale functies bereikt kan worden en verslechtering van de functie van orgaansystemen, waar mogelijk, voorkomen kan worden. Bijvoorbeeld het inzetten van een Spoed Interventie Team of Medical Emergency Team vanuit de Intensive Care afdeling als consultatieve dienst naar de verpleegafdelingen kan in veel voorkomende gevallen opname op de Intensive Care zelfs voorkomen. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 7 van 25

8 Wie is verantwoordelijk voor opname? Een patiënt met disfunctionerende of falende, vitale functies die profijt kan hebben van een opname op de Intensive Care kan ter beoordeling worden aangeboden aan de dienstdoende IC-arts. Deze bepaalt in overleg met de dienstdoende intensivist of de patiënt daadwerkelijk op de Intensive Care opgenomen gaat worden. De insturend specialist of diens vervanger is verantwoordelijk voor het aanmelden van de patiënt. In het Laurentius ziekenhuis bestaat GEEN mogelijkheid tot cardio- en neurochirurgische ingrepen. Als een patiënt in aanmerking komt voor één van deze ingrepen en daarna Intensive Care zorg nodig zal hebben, zal de patiënt worden overgeplaatst naar het dichtstbijzijnde gespecialiseerde centrum. In geval van een tekort aan opnamecapaciteit zal een patiënt ook overgeplaatst moeten worden naar een IC elders. Indien er nog geen IC-indicatie is, maar die wel verwacht kan worden, behoort overplaatsing in feite tot de professionele verantwoordelijkheid van de insturende specialist, waarbij de intensivist geconsulteerd wordt. Indien er geen opnamecapaciteit is op de eigen IC en wel indicatie voor opname, behoort overplaatsing in feite tot de professionele verantwoordelijkheid van de intensivist. Hier is een calamiteitenbed voor gereserveerd. Vanwege het (mogelijk) grensgebied zetten alle behandelaars zich echter altijd gezamenlijk in voor overplaatsing van al deze patiënten. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 8 van 25

9 Profijt van de opname Wie kan profijt hebben van het gebruik van intensive care faciliteiten? 1. de patiënt 2. andere patiënten 3. overig ad 1. In eerste instantie moet de betreffende patiënt profijt hebben van het gebruik van Intensive Care faciliteiten. Indien het profijt van de opname niet duidelijk of onzeker is, kan toch, als vitale functies bedreigd zijn, tot opname besloten worden teneinde verslechtering van deze vitale functies te voorkomen. Het profijt van de opname moet daarna zo snel mogelijk vastgesteld worden. Het vaststellen van profijt van opname vraagt in bijna alle gevallen multidisciplinaire inbreng (intensivist, insturend specialist en eventueel overige behandelaars van een reeds bestaand onderliggend lijden) maar behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van de intensivist. Indien er voor de patiënt geen profijt is van het gebruik van Intensive Care faciliteiten vormt dit een contra-indicatie voor het (verder) gebruik van deze faciliteiten. ad. 2. In uitzonderingsgevallen is vooraf reeds bekend dat de patiënt geen baat zal hebben bij het gebruik van Intensive Care faciliteiten, terwijl toch besloten wordt tot opname om acuut overlijden te voorkomen. Een in dit verband algemeen geaccepteerde indicatie voor opname op de Intensive Care is het preserveren van een potentiële of inmiddels geaccepteerde orgaandonor. ad. 3. Het in ander verband gebruik van Intensive Care faciliteiten ter, kortdurend, uitstel van overlijden zal slechts in hoge uitzonderingsgevallen toegepast kunnen worden. Voorbeelden zijn: voorkomen van overlijden in verband met het onderweg zijn van een familielid, behandelen van een hersendode zwangere patiënt om het kind geboren te laten worden. Gezien de veelal moeilijke ethische problemen rond deze opname-indicaties is multidisciplinair overleg in deze gevallen onontbeerlijk. Het gebruik van Intensive Care faciliteiten voor het uitvoeren van uitsluitend diagnostisch onderzoek kan in voorkomende gevallen geïndiceerd zijn bij patiënten met een hoog risico op complicaties die de vitale functies bedreigen. Wat kan het profijt van de opname zijn voor de patiënt? 1. compleet herstel van disfunctionerende en/of falende orgaansystemen 2. incompleet herstel met blijvende restafwijkingen, waarbij de kwaliteit van leven voor de patiënt acceptabel is (afasie, insulinebehoefte na pancreatitis enz.) 3. persisterend orgaanfalen hetgeen medisch behandelbaar is en waarbij de kwaliteit van leven voor de patiënt acceptabel is (chronische beademing, chronische dialyse enz.) Categorieën en prioriteiten Aangezien de capaciteit van Intensive Care afdelingen beperkt kan zijn, is het categoriseren van patiënten noodzakelijk. Prioriteit van opname heeft veelal te maken met de ernst van ziekte en (on)mogelijkheid de patiënt op een andere plaats adequaat te behandelen. Categorieën van patiënten die in aanmerking komen voor opname, in deze indeling heeft categorie 1 de hoogste prioriteit en categorie 3 de laagste prioriteit: Categorie 1 patiënten met een levensbedreigend, potentieel reversibel falen van vitale functies patiënten met twee of meer acuut disfunctionerende orgaansystemen met risico op het ontstaan van een levensbedreigende situatie Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 9 van 25

10 Categorie 2 patiënten met een manifest disfunctioneren of falen van één of meer orgaansystemen die in een stabiele toestand elders in het ziekenhuis verblijven op een plaats waar een adequate eerste behandeling kortdurend kan plaatsvinden (spoedeisende hulp afdeling, operatiekamer) patiënten met een chronisch onderliggend lijden, hetgeen hen in de dagelijkse activiteiten beperkt, met een dreigende stoornis van de vitale respiratoire of circulatoire functie patiënten die in een stabiele toestand verkeren, waar deze toestand echter in korte tijd kan overgaan in het falen/disfunctioneren van de respiratoire en/of circulatoire functie, zoals bijvoorbeeld ten gevolge van een intoxicatie Categorie 3 postoperatieve patiënten die ten gevolge van de aard en/of duur van de ingreep mechanische beademing en/of intensieve bewaking en/of behandeling behoeven patiënten met stabiele disfunctie van twee of meer orgaansystemen veroorzaakt door een niet-preëxistent lijden op een algemene verpleegafdeling patiënten met een disfunctionerend orgaansysteem waarbij intensieve (hemodynamische) bewaking een bijdrage levert aan de diagnostiek en behandeling. Dit kan ook op de CCU afdeling indien sprake is van een geïsoleerd primair cardiaal probleem patiënten die (circulatoir) geoptimaliseerd worden voor een electieve chirurgische ingreep. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 10 van 25

11 Triage In principe moet iedere patiënt die profijt kan hebben bij opname op de Intensive Care vóór opname door een intensivist worden beoordeeld. Vaak ontstaat hierbij het probleem dat de beschikbare opnamecapaciteit van de Intensive Care in het eigen ziekenhuis onvoldoende is om aan een aanvraag voor opname te voldoen. De indeling categorieën en prioriteiten zoals hiervoor weergegeven is, kan als eerste gebruikt worden bij de triage van patiënten. Triagebeslissingen worden zonder tussenkomst/inbreng van patiënt en/of familie door de dienstdoend intensivist genomen. De dienstdoend intensivist behoort niet over te gaan tot een medisch zinloze behandeling, ook al wordt hierom dringend verzocht door patiënt/familie en/of insturend specialist. Het verdient aanbeveling in onderhavige gevallen de bij de behandeling van patiënt betrokken disciplines bij een dergelijke beoordeling (medisch zinloos) te betrekken. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 11 van 25

12 Criteria voor opname en ontslag 1. Bij de beoordeling van patiënten die worden aangeboden voor opname op de afdeling IC dient een inventarisatie gemaakt te worden van: - de actuele klinische toestand van de patiënt met speciale aandacht voor eventuele bedreiging of uitval van vitale functies; - de recente ziektegeschiedenis van de patiënt als aanleiding voor de presentatie van de patiënt; - de co-morbiditeit en de recente kwaliteit van leven van de patiënt (in de laatste maanden); - de wensen van de patiënt met betrekking tot eventuele beperkingen in medische behandeling, die eventueel verwoord kunnen worden door een familielid; - de behandelingsmogelijkheden van het veronderstelde ziektebeeld. 2. De dienstdoende intensivist besluit in gevallen van bedreiging of uitval van vitale functies, dat de inventarisatie van punt 1 pas uitgevoerd kan worden na aanvang van behandeling op de IC. 3. Er dient zodanig tijdig ondersteuning van verpleging en advies van collegae en intensivisten gevraagd te worden dat dit geen invloed heeft op de medische behandeling. 4. Patiënt en/of familie dient, zodra mogelijk, zodanig geïnformeerd te worden, dat er een mogelijkheid ontstaat voor het verkrijgen van informed consent. 5. Behandeling dient, indien wetenschappelijk vastgesteld als voordelig en indien praktisch mogelijk, aangepast te worden op de specifieke karakteristieken van bevolkingsgroepen, zoals genotype en co-morbiditeit. Met andere woorden er dient dus zo veel mogelijk zorg op maat geleverd te worden. 6. Als specificatie van punt 5 kan worden opgemerkt, dat het opvallend is dat de leeftijd van patiënten geen karakteristiek is die met wetenschappelijk onderzoek kan worden aangetoond als onafhankelijke risicofactor voor morbiditeit of mortaliteit. Het is daarmee dus ook ongepast om leeftijd als een op zich staand criterium in de beoordeling van patiënten mee te nemen. 7. Als tweede specificatie van punt 5 kan gemeld worden, dat er een groot verschil bestaat tussen de prognose van ernstig zieke patiënten met een verworven immuundeficiëntie door maligniteit (bijv. leukemie) en de prognose van ernstig zieke patiënten met een verworven immuundeficiëntie door infectie (bijv. HIV). Toch dient de discussie over wel of niet opname op de IC voor beide groepen patiënten zeer zuiver, door behandelende artsen in goed overleg met patiënt en familie en tijdens geplande besprekingen gevoerd te worden op basis van vastgestelde medische feiten en nooit zonder expliciete aanleiding rond een acute opname of in de wandelgang. 8. In gevallen van onzekerheid over prognose en dus de zin van medische behandeling op de IC kan en zal besloten moeten worden tot een zogenaamde trial of IC (proefopname, effectiviteit en positieve effecten van IC-behandeling meten), hetgeen betekent dat in geval van een verwachte sombere prognose die niet met zekerheid is vast te stellen of niet als zodanig is over te brengen op patiënt en/of familie, de patiënt opgenomen wordt voor ondersteuning van vitale functies en daarbij aan alle betrokkenen expliciet aangekondigd wordt, dat indien een infauste prognose duidelijk wordt, de behandeling op de IC beëindigd zal worden. 9. In geval van vermeende zekerheid van zinloosheid van medische behandeling op de afdeling IC, dient dit zodanig aan patiënt, familie en personeel duidelijk gemaakt te worden dat hierover consensus ontstaat. Hiervan wordt altijd notitie gemaakt in het medisch dossier. In gevallen dat geen consensus bereikt kan worden, zal besloten kunnen worden tot een trial of IC. Bij voorkeur consensus, uiteindelijk besluit de intensivist. 10. De voordelen van elke potentiële IC/MC-opname zullen moeten worden vastgesteld/beoordeeld op een individuele basis, waarbij de toestand en conditie (ook uithoudingsvermogen en activiteitenniveau) van de patiënt voor zijn ziek worden, de aard en de ernst van zijn (acute) ziekte, de verwachte voordelen van IC/MC-behandeling meegewogen moeten worden. Onvoldoende of inadequate zorg op de gewone verpleegafdeling is strictu sensu geen reden voor opname op een Care afdeling. Specifieke zorg vanzelfsprekend wel. 11. Voor de specifieke criteria voor opname en ontslag wordt verwezen naar de desbetreffende Addenda toegevoegd aan dit document (Addendum I, II, III, IV en V). Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 12 van 25

13 Welke patiënten komen niet in aanmerking voor opname Het wel of niet profijt hebben van opname op de Intensive Care bevindt zich tussen twee extremen. Patiënten die te goed zijn voor Intensive Care en patiënten die te slecht zijn voor Intensive Care. De eerste groep zal geen voordeel hebben van Intensive Care opname boven opname op een algemene afdeling (A). Voor de tweede groep zal mogelijk slechts het overlijden voor korte tijd uitgesteld kunnen worden, hetgeen alleen in uitzonderingsgevallen een reden voor opname kan en mag zijn (B). De volgende patiënten behoren niet op een Intensive Care opgenomen te worden: A stabiele patiënten, waarbij het risico dat de patiënt binnen korte tijd een interventie/behandeling nodig zal hebben, die niet veilig op de verpleegafdeling uitgevoerd kan worden, laag is. Voorbeelden zijn patiënten na perifere vaatchirurgie, intoxicaties zonder bewustzijnsstoornissen, milde decompensatio cordis; B patiënten, waarbij op grond van medische expertise (intensivist) niet verwacht kan worden, dat de behandeling op de Intensive Care zal resulteren in een voor de patiënt acceptabele kwaliteit van leven; patiënten van wie redelijkerwijs kan worden verwacht, dat ze geen profijt zullen hebben van Intensive Care behandeling, omdat de patiënt in een eindfase van een irreversibel ziekteproces is. Het betreft hier slechts uitstel van overlijden (medisch zinloos handelen); patiënten die hersendood zijn, tenzij een orgaandonatie gaat/kan gaan plaatsvinden. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 13 van 25

14 Ontslagcriteria Ontslagcriteria van gespecialiseerde afdelingen Wanneer de indicatie voor opname op de gespecialiseerde afdeling is komen te vervallen door de gegeven behandeling, of door het vaststellen van beperkingen in het medisch beleid, dient de patiënt zo spoedig mogelijk te worden overgeplaatst naar de meer geëigende verpleegafdeling. Voor de IC kan dit de gewone verpleegafdeling zijn, maar de MC kan ook als step-down unit fungeren. Vanwege de beperkte capaciteit van IC en MC bedden verdient het aanbeveling patiënten, waarvan de indicatie is komen te vervallen, terstond over te plaatsen. Om logistieke redenen is dit in de regel niet noodzakelijk in de avond- en nachturen, tenzij bij capaciteitsproblemen een nieuwe patiënt zich aandient. Reguliere overplaatsingen zullen in de regel in de ochtenduren moeten gebeuren om de postoperatieve bewaking van patiënten uit het (electieve) operatieprogramma veilig te stellen. Dit vergt inspanningen van de behandelaars op IC, maar ook van de ontvangende verpleegafdelingen. In een aantal gevallen is er geen uitzicht, dat de ingestelde behandeling nog langer medisch zinvol is. In deze toestand wordt besloten deze behandeling te staken. Het besluit tot het beëindigen van een medisch zinloze behandeling is een medische beslissing die bij voorkeur in multidisciplinair overleg wordt genomen. De eindverantwoordelijkheid voor deze beslissing ligt bij de intensivist. De familie/vertegenwoordiger behoort van dit besluit op de hoogte te worden gebracht. Zie ook pagina 17. Indien de belasting voor verpleegafdelingen op het moment van overplaatsing naar beoordeling van de ontvangende afdeling te zwaar is, wordt in overleg met de dienstdoende intensivist naar een adequate oplossing gezocht. Ontslagrichtlijnen vanaf IC bed: gevrijwaarde luchtweg; stabiele en goede hemodynamische toestand, met hooguit een lage dosering inotropica (als patiënt naar MC wordt overgeplaatst): MAP > 80 mm Hg en diurese > 1 ml/kg/uur; adequate ventilatie; langer dan 12 uur gedetubeerd; geen indicatie voor ritmebewaking; Ontslagrichtlijnen vanaf MC bed: stabiele en goede hemodynamische toestand, zonder inotropica of vaso-actieve stoffen: MAP > 80 mm Hg en diurese > 1 ml/kg/uur; vrije luchtweg; adequate ventilatie; geen indicatie voor ritmebewaking; voldoende helder bewustzijn; tracheostoma, waarbij niet meer dan 1 / dienst bronchiaaltoilet wordt verricht. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 14 van 25

15 Overname van patiënten uit een ander ziekenhuis Wegens capaciteitsproblematiek kan een beroep op onze capaciteit worden gedaan door de ons omliggende ziekenhuizen. Ook kan het gaan om terugnemen van een eerder overgeplaatste patiënt. Wij zijn in principe bereid overnames te accepteren, wanneer dit niet interfereert in de gewone gang van zaken. Dit impliceert, dat in de regel slechts een overname gerealiseerd zal kunnen worden, wanneer er naast het calamiteitenbed, tenminste nog 1 (IC) bed vrij blijft, naast de verzochte overname. Een overname geschiedt in goed overleg: er is een deugdelijke overdracht en (voorstel tot) behandelplan van het insturend ziekenhuis. Vanzelfsprekend dienen de vigerende protocollen met betrekking tot MRSA e.d. gevolgd te worden. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 15 van 25

16 Overplaatsing van patiënten naar een ander ziekenhuis Hierover zal in nadere regelgeving over het gebruik van het zogenaamde calamiteitenbed verder worden ingegaan. Uitzonderingen zijn kinderen, zoals hiervoor beschreven, en overplaatsingen naar een tertiair, specifiek centrum, zoals voor Brandwonden, Hartchirurgie of Neurochirurgie. Transporten zullen vanzelfsprekend alleen dan worden uitgevoerd, indien de gesteldheid van de patiënt dat toelaat. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 16 van 25

17 Indicaties om een intensive care behandeling te staken 1. De patiënt stemt niet langer in met de behandeling. Indien er sprake is van een wilsonbekwame patiënt kan slechts van behandeling afgezien worden, indien de patiënt in een schriftelijke verklaring, opgesteld in een toestand waarin deze patiënt in staat was tot een redelijke waardering van zijn/haar belangen, een weigering tot verdere behandeling heeft vastgelegd; 1.1. De behandelend intensivist kan van deze wens van de patiënt afwijken, mits daartoe gegronde redenen zijn; 1.2. Het staken van de behandeling kan dus formeel niet plaatsvinden op verzoek van de wettelijk vertegenwoordiger (curator en mentor) of informele vertegenwoordiger (door de patiënt gemachtigde). Ook de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel dan wel, wanneer ook deze personen ontbreken, een ouder, kind, broer of zus van de patiënt kunnen hierin de patiënt niet vertegenwoordigen; 2. De behandeling is medisch zinloos: een behandeling die door de beroepsgroep als zinloos wordt gezien (bijv. persisterende vegetatieve staat of anderszins zeer ernstige irreversibele cerebrale schade); 3. Onafwendbaar overlijden in deze fase (ziekenhuisopname) van de ziekte; 4. De behandeling is disproportioneel: de behandeling is in de context van de individuele patiënt niet meer zinvol (voor de patiënt bestaat er geen redelijk doel van de behandeling of de lasten van de behandeling wegen niet, meer, op tegen de baten van deze behandeling). Hierbij is het oordeel van de patiënt doorslaggevend. Wanneer deze niet wilsbekwaam is, weegt het belang van de patiënt het zwaarst bij de besluitvorming. Een patiënt die stervende is na het staken van de behandeling, wordt in principe niet overgeplaatst naar een andere afdeling tenzij: patiënt of een vertegenwoordiger als omschreven in bovenstaande (ad. 3.) om overplaatsing vraagt; een langer durende relatie met zorgverleners op een andere afdeling bestaat; het stervensproces langer gaat duren dan enkele uren. Voor de uitvoering van het staken van de behandeling verwijzen wij naar LZR protocol palliatieve sedatie en werkwijze staken behandeling IC LZR. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 17 van 25

18 Bijzondere situaties a. Verkoeveren buiten kantoortijd. In het Laurentius is geen 24-uurs verkoeverdienst. Dit betekent, dat de Intensive Care ruimtelijk buiten kantoortijden een verkoeverfunctie heeft. Het hoofdbehandelaarschap berust bij verkoeverpatiënten bij de anesthesioloog (24 uur). De IC-verpleegkundigen nemen de taken waar als verkoeververpleegkundigen. b. Kinderen. Kinderen nemen een bijzondere positie in. Als kinderen worden patiënten gedefinieerd die jonger zijn dan 14 jaar. Kinderen (leeftijd < 14 jaar) Wanneer een kind jonger dan 14 jaar intensieve zorg nodig heeft kan het worden opgenomen op de IC van het LZR voor resuscitatie, stabilisatie en monitoring. Deze patiënten nemen een bijzondere plaats in bij het opname- en ontslagbeleid IC-MC. Vanwege de zeer specifieke eisen die aan de verpleging van kinderen op Intensive Care worden gesteld, zullen kinderen met een IC-MC indicatie in principe slechts voor stabilisatie op de IC worden opgenomen en na stabilisatie worden overgeplaatst naar een specifieke Paediatrische Intensive Care Unit (PICU), conform landelijke afspraken 5. In overeenstemming met de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde en de afspraken met de Paediatrische Intensive Care Unit van Universitair Medisch Centrum Maastricht blijven kinderen jonger dan 14 jaar niet langer dan 24 uur opgenomen op de IC van het LZR, tenzij in overleg met de kinderintensivist van de PICU van het UMCM. De uitrusting van de IC is daarop berekend en met de nabijgelegen universitaire centra zijn hierover afspraken gemaakt. Bij een verblijf langer dan 24 uur kan een goede medische en verpleegkundige zorg op onze Intensive Care niet worden gewaarborgd. Wanneer na stabilisatie geen IC-indicatie meer lijkt te bestaan, zal in overleg met kinderartsen, medebehandelaars en Paediatrische Intensive Care Unit nader beleid voor dit specifieke kind worden gemaakt. De intensivist is hoofdbehandelaar van opgenomen patiënten op de IC van LZR. De kinderarts als insturend specialist is medebehandelaar en wordt door de intensivist vanzelfsprekend nauw betrokken bij de behandeling. De behandeling van een patiënt jonger dan 14 jaar op de IC van het LZR wordt persoonlijk door de dienstdoende intensivist uitgevoerd, in nauwe samenwerking met de insturend specialist. Het is noodzakelijk en algemeen gebruikelijk bij iedere IC opname van een kind de kinderarts-intensivist van de UMCM telefonisch te consulteren en het beleid af te stemmen. De kinderarts en de intensivist van LZR stemmen onderling af door wie en wanneer de kinderintensivist wordt geconsulteerd. Als de conditie van het kind het vereist, of wanneer de te verwachten IC behandelduur langer dan 24 uur zal bedragen, wordt het regionaal centrum gevraagd om de patiënt over te nemen. Het vervoer en de medische begeleiding van het kind tijdens het transport naar het academisch ziekenhuis wordt in de regel verzorgd door het regionaal centrum en geregeld door de kinderintensivist. 5 Intensive Care zorg voor kinderen wordt geconcentreerd in de 8 landelijke kindercentra. Kinderen, waarvan verwacht wordt dat zij langer dan 24 uur Intensive Care behandeling nodig hebben, dienen te worden overgeplaatst. Voor kortere opnames op niet Kinder IC s verdient het voeren van overleg door kinderarts of plaatselijke intensivist met een kinderintensivist van een centrum aanbeveling. Eventuele overplaatsing wordt gefaciliteerd door begeleid transport, georganiseerd vanuit de Kinder IC. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 18 van 25

19 Rampenplan Wanneer het rampenplan in werking wordt gesteld, gelden de regelingen die conform rampenplan zijn opgesteld. De rol van de intensivist inzake het opname- en ontslagbeleid en triage is daarin beschreven. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 19 van 25

20 Addendum I (Uit NVIC Richtlijn) Diagnosegroepen Bij het beoordelen van de patiënt aangeboden ter opname op de Intensive Care is het hanteren van klinische diagnosen veelal een hulpmiddel. Hieronder worden verschillende diagnosegroepen, gerangschikt naar orgaansysteem opgesomd. Let wel, het voldoen aan één van deze diagnoses is zelden de enige reden voor opname. Als eerste kunnen patiënten onderscheiden worden naar het bestaan van een acute of electieve indicatie voor opname. Daarnaast kan een indeling gemaakt worden naar een chirurgisch of niet chirurgisch gebonden indicatie. Dit resulteert in de volgende indeling: I. acute, niet voorziene IC-behoeftige patiënten A. niet OK-gebonden Intensive Care B. postoperatieve Intensive Care opname is afhankelijk van de grootte van de ingreep en eventuele instabiliteit van de patiënt en complicaties tijdens de ingreep; II. geplande IC-behoefte patiënten A. postoperatieve Intensive Care opname is afhankelijk van de grootte van de ingreep en eventuele instabiliteit van de patiënt en complicaties tijdens de ingreep B. niet OK-gebonden Uitgaande van deze indeling kunnen deze groepen verder worden gespecificeerd. Ad IA: niet OK-gebonden Intensive Care 1. Circulatoire stoornissen a. na reanimatie, met name indien patiënt geïntubeerd en beademd is b. cardiogene shock c. astma cardiale met respiratoire insufficiëntie d. hypertensieve crisis e. dissectie van aorta f. persisterende hypotensie ondanks adequate volume resuscitatie 2. Pulmonale stoornissen 2.1 respiratoir falen (acuut of acuut op chronisch), manifest of dreigend bij primair pulmonale of primair extrapulmonale aandoeningen 2.2 inhalatie van toxische dampen met bedreigde vitale functies 2.3 hypoxemie met dreigende uitputting 2.4 massale hemoptoë 2.5 hemodynamisch belangrijke longembolieën 3. Multi-orgaan stoornissen 3.5 sepsis of verdenking op sepsis met dreigende circulatoire en/of respiratoire insuffuciëntie 4. Neurologische stoornissen 4.1 acuut gestoord bewustzijn e.c.i. (GCS < 9 en/of dalend) 4.2 coma met opgehelderde oorzaak menigo-encefalitis intracraniële of subarachnoïdale bloeding patiënten die hersendood zijn of hersendood kunnen worden, waarbij agressieve behandeling gewenst is in verband met orgaandonatie 4.3 neuromusculaire ziekte met verslechterende pulmonale functie 4.4 status epilepticus 4.5 schedeltrauma (GCS < 9 en/of dalend) 5. Intoxicaties 5.1 hemodynamische instabiliteit in het kader van intoxicatie 5.2 intoxicatie met gestoord bewustzijn en een door verhoogde kans op aspiratie en/of hypoventilatie 5.3 intoxicatie met (gegeneraliseerde) insulten 5.4 intoxicatie met middelen die een acute, levensbedreigende complicatie kunnen veroorzaken 6. Gastrointestinaal 6.1 bloeding met persisterende hemodynamische instabiliteit, angiona pectoris en/of significante co-morbiditeit (decompensatio cordis enz.) 6.2 acuut of progressief leverfalen 6.3 acute ernstige pancreatitis Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 20 van 25

21 7. Endocriene stoornissen 7.1 ketoacidose met hemodynamische instabiliteit, gedaald bewustzijn, respiratoire disfunctie of ernstige acidose 7.2 hyperthyreoïdie met hemodynamische instabiliteit of hypothyreood coma 7.3 hyperosmolaire status met veranderd bewustzijn (polyglobulie, polycythemia, hyperosmolair coma diabeticum) 7.4 Addisonse crisis 7.5 hypercalciëmie met hemodynamische instabiliteit 7.6 hypo- of hypernatriëmie met veranderd bewustzijn of insulten 7.7 hypo- of hypermagnesiëmie met instabiele hemodynamiek of ritmestoornissen 7.8 hypo- of hyperkaliëmie met ritmestoornissen of spierzwakte 7.9 hypofosfaatemie met dreigende respiratoire disfunctie 8. Renale stoornissen 8.1 oligoanurie ondanks adequate vullingstatus of bij twijfel aan vullingstatus, tenzij het een stabiele patiënt betreft bij wie reeds de indicatie tot intermitterende hemodialyse is gesteld 9. Trauma 9.1 enkelvoudig of meervoudig trauma met dreigende circulatoire of respiratoire disfunctie 10. Diversen 10.1 pre-eclampsie, onvoldoende reagerend op basale therapie 10.2 hypothermie/hyperthermie (< 34º C of > 40º C) 10.3 verbranding (> 25% BSA of > 10% graad III) 10.4 behandeling met fibrinolytica (afhankelijk van lokale situatie) Ad IIB: geplande, niet OK-gebonden opname 1. Nierfunctievervangende therapie 2. Hemodynamische evaluatie 3. Experimentele behandelingen met groot risico op complicaties Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 21 van 25

22 Addendum II (naar Addendum II uit NVIC Richtlijn) Parameters die aanleiding kunnen zijn voor opname op een Intensive Care Unit In veel omstandigheden kan het gebruik van parameters bij het beoordelen van bovengenoemde diagnosecategorieën behulpzaam zijn. Deze lijst van parameters is per definitie arbitrair en is aangepast aan de gedachten van de intensivisten van het Laurentius Ziekenhuis. Het is goed en belangrijk zich te realiseren dat genoemde waardes voor deze parameters niet afgeleid zijn uit prospectief gerandomiseerd onderzoek maar slechts een oriëntatiepunt vormen in de beoordeling van de patiënt. Het bestaan van de parameter dan wel het ontbreken er van moet meegenomen worden in een volledige beoordeling van de patiënt en vormt slechts één element in deze beoordeling. De intensivisten van het Laurentius Ziekenhuis wisselen graag van gedachten met een behandelaar, wanneer een patiënt op de reguliere verpleegafdeling voldoet aan één van de hieronder genoemde parameters. Wij zien de parameter als een ingang vooor een uitnodiging tot overleg en desgewenst een consult. Vergelijkbaar met de waarden, die veelal gebruikt worden om een Spoed Interventie Team of MedicaL Emergency Team op te roepen. Wanneer de klinische indruk die een patiënt maakt u doet een opname op de Intensive Care doet overwegen, zelfs in afwezigheid van hieronder genoemde parameters, stellen wij overleg op prijs. 1. Vitale parameters 1.1 hartfrequentie < 50 of > 130/min 1.2 systolische bloeddruk < 100 of 20 % in mm Hg onder de voor de patiënt normale waarde ondanks vloeistofresuscitatie 1.3 diastolische bloeddruk > 120 mm Hg 1.4 gemiddelde arteriële bloeddruk < 70 mm Hg ondanks vloeistofresuscitatie 1.5 ademhalingsfrequentie < 10 of > 30 per minuut 1.6 kerntemperatuur < 34º C 2. Laboratoriumparameters (nieuw ontstaan) 2.1 natrium < 120 mmol/l of > 160 mmol/l 2.2 kalium < 2.5 mmol/l of > 6.0 mmol/l bij normale ph 2.3 arterieel lactaat > 3.0 mmol/l al of niet in combinatie met acidose 2.4 PaO < 6.7 kpa (50 mm Hg) arteriële ph < 7.1 of > glucose > 40 mmol/l 2.7 calcium > 3,50 mmol/l (gecorrigeerd voor normaal albumine gehalte) 2.8 toxische concentratie van een geneesmiddel bij een hemodynamisch/ventilatoir instabiele patiënt of patiënt met bewustzijnsstoornissen 3. Radiologische bevindingen bij specifiek onderzoek op klinische indicatie intracerebrale bloeding met aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk en/of GCS < subarachnoïdale bloeding met aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk en/of GCS< contusiehaarden met aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk 3.4 aanwijzingen voor ruptuur/perforatie van blaas, lever, milt, oesophagus, uterus, darm in combinatie met hemodynamische instabiliteit 3.5 dissectie van aorta 4. Nieuwe acuut ontstane bevindingen bij lichamelijk onderzoek 4.1 asymmetrische pupillen bij patiënt met gestoord bewustzijn 4.2 verdenking inhalatietrauma 4.3 verbranding > 25% van het lichaamsoppervlak of > 10% graad III 4.4 anurie 4.5 luchtwegobstructie (niet door astma bronchiale) 4.6 coma 4.7 status epilepticus 4.8 cyanose 4.9 harttamponnade 6 Bij de radiologische bevindingen beschreven onder 3.1; 3.2; 3.3 wil de intensivist graag tijdig worden geconsulteerd. Strictu sensu zijn dit aandoeningen, die in een neurochirurgisch centrum moeten worden behandeld. Ook bestaat er bij deze patiënten een dringende IC indicatie, vaak vanwege luchtweg- of ademhalingsproblemen. Het transport naar het tertiair centrum moet begeleid plaatsvinden. Omdat dit vaak spoedoverplaatsingen zijn zal de MICU deze transporten niet uitvoeren. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 22 van 25

23 Addendum III Richtlijnen 7 en adviezen bij het stellen van een IC of MC indicatienaar ABCD 8 luchtweg: als een patiënt zijn luchtweg niet vrij kan houden, is waarborgen van een vrije luchtweg noodzakelijk. Dit kan tijdelijk met een (orale of nasale) Mayotube. Dit is een MC-indicatie. Indien verwacht wordt, dat de patiënt zijn luchtwegen niet kan klaren en er geen tracheostoma wordt overwogen, is intubatie noodzakelijk. ademhaling: wanneer een patiënt niet adequaat ademt, bestaat er een intubatie- en beademingsindicatie (tekenen van respiratory distress : tachypneu, gebruik hulpademhalingsspieren, dreigende uitputting). In algemene zin gelden als overweging om een patiënt te gaan beademen: Ventilatoire Indicatoren ademfrequentie > 30 / minuut (dreigende uitputting; te klein TV); Respiratoire acidose ph < 7.20 Gedaald bewustzijn door CO 2 Oxygenatie Indicatoren: PaO 2 < 8,0 kpa bij 5 liter O 2 /minuut (onvoldoende oxygenatie); PaO 2 > 8,0 kpa bij 5 liter O /minuut (dreigende uitputting) 2 en PaCO 2 < 4,0 kpa; Opname op de IC is dan vanzelfsprekend geïndiceerd. circulatie: bij (verdenking op) shock bestaat er een indicatie voor opname op IC of MC. Suggestief zijn dan de volgende waarnemingen: sinustachycardie > 110 minuut oligurie of anurie; blijvende MAP < 70 mm Hg of daling van bloeddruk met meer dan 20 % mm Hg of blijvende sinustachycardie ondanks infusie van 2 x fluidchallenge (maximaal 1000 ml van crystalloïden in 60 minuten bij verwachting positieve reactie: bij voorbeeld door verbetering situatie na optillen benen) blijvende oligurie (< 0,5 ml/kg/uur) ondanks MAP > 80 mm Hg en adequate resuscitatie met crystalloïden; ph < 7,20 (bij ketoacidosis < 7,10). Ook een hartfrequentie < 55 / minuut is alarmerend. neurologisch: status epilepticus; cerebraal neurotrauma, in overleg met UMCM Glasgow Coma Scale < 12 na convulsies, metabole ontregeling, intracerebrale bloedingen Glasgow Coma Scale < 8 in verband met vrijwaren luchtweg daling Glasgow Coma Scale > 2 punten cervicaal neurotrauma; neuromusculaire aandoeningen, waarbij de Vitale Capaciteit is afgenomen; zichtbaar aan gebruik hulp- ademhalingsspieren, dys- en/of tachypneu. Meten met Wright spirometer. < 30 ml/kg bronchusklaring neemt af: (MC indicatie); < 20 ml/kg atelectase vorming (vrijwaren luchtweg: MC of IC); < 10 ml/kg hypoventilatie, oplopend pco 2 (beademingsindicatie: IC). Ritmestoornissen: t.g.v. autonome dysregulatie; 7 Met nadruk wordt erop gewezen, dat de in dit addendum genoemde waarden en waarnemingen slechts als richtlijn en advies dienen te worden gezien. Vanzelfsprekend prevaleert de beoordeling van de klinische toestand van de patiënt, die met behulp van gegeven waarden wellicht nauwkeuriger kan orden ingeschat. Genoemde waarden dienen opgevat te worden als signaalgrenzen: overleg met intensivist lijkt aangewezen! 8 Zie ook NVIC Richtlijn: Identificatie Vitaal bedreigde patiënt (2004). Link naar document website NVIC. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 23 van 25

24 Addendum IV Ziektekenmerken, gerangschikt naar diagnose, die IC/MC-opname noodzakelijk kunnen maken (deze kenmerken gelden nadrukkelijk naast bovengenoemde fysiologische richtlijnen): pneumonie: 30,0 < leuko s < 3 x 10 9 /l; PaO < 8 kpa bij FiO 21%; 2 2 meerdere lobi aangedaan; verwardheid; trombo s < 80 x /l; astma bronchiale: verminderd bewustzijn dreigende uitputting kan geen zinnen spreken door kortademigheid PaO 2 < 9 kpa bij 5 liter O 2 ; Pneumothorax of pneumomediastinum; exacerbatie COPD: acute respiratoire acidose met ph < 7,25; verminderd bewustzijn; dreigende uitputting ; gebruik hulpademhalingsspieren (NB. dit kan ook duiden op onvoldoende resterende spierkracht; dan is dit juist een contra-indicatie voor beademing!); pneumothorax of pneumomediastinum; bloeding tractus digestivus: blijvende bloeding, ondanks herstel (verbruiks)coagulopathie; bloeding, waarvoor OK-indicatie bestaat: recidief bloeding binnen 24 uur of meer dan 6 eenheden packed cells noodzakelijk / 24 uur; hemodynamische instabiliteit (zie fysiologische richtlijnen); pancreatitis: Imriescore > 4 trauma: polytrauma thoraxtrauma; postoperatief: myocardinfarct < 6 maanden geleden doorgemaakt; angina pectoris NYHA graad III of IV; echografische ejectiefractie < 30%; chirurgie aan de grote vaten; COPD patiënten met FEV < 1200 ml, met name bij ingrepen aan thorax of abdomen; 1 ziekelijk overgewicht (> 30 kg boven ideaalgewicht; QI > 35 kg/m 2 ); thoraxchirurgische ingrepen prostatectomie; bricker blaasreconstructie; kaakchirurgische ingrepen, waarbij de luchtweg niet goed toegankelijk is of blijft; intoxicaties: verlaagd bewustzijn en risico aspiratie; met middelen die tot vonculsies en/of ritmestoornissen kunnen leiden; paracetamol bij (verdenking) ingestie meer dan 6 gram; met onbekende stof. Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 24 van 25

25 Addendum V (Kinderen; patiënten met leeftijd < 14 jaar) Algemene richtlijnen voor het stellen van IC-indicatie bij kinderen: Het oordeel van de kinderarts over een IC indicatie bij kinderen zal door de intensivisten van Laurentius altijd zwaar worden gewogen. Verder geldt nadrukkelijk het gestelde onder Bijzondere Situaties in dit document en paragraaf 4.0 uit het document Patiëntenstroomcoördinatie: Procedures en werkwijzen rond uitvoering Opname- en Ontslagbeleid Intensive Care Laurentius Ziekenhuis Roermond. Fysiologische, primair levensbedreigende gronden: luchtweg: als een patiënt zijn luchtweg niet vrij kan houden, is waarborgen van een vrije luchtweg noodzakelijk. Dit kan tijdelijk met een (orale of nasale) Mayotube. Dit is bij kinderen, vanwege het kleinere kaliber van de luchtwegen een IC-indicatie. De drempel om te intuberen zal in de regel lager liggen dan bij volwassenen; ademhaling: wanneer een patiënt niet adequaat ademt, bestaat er een intubatie- en beademingsindicatie (tekenen van respiratory distress : tachypneu, gebruik hulpademhalingsspieren, dreigende uitputting). In algemene zin gelden voor kinderen als beademingsindicaties: ademfrequentie > + 40 % boven normaalwaarde voor gewicht en leeftijd; PaO 2 < 8,0 kpa bij 80 ml/kg O 2 /minuut (onvoldoende oxygenatie); PaO 2 > 8,0 kpa bij 80 ml/kg O 2 /minuut en PaCO < 4,0 kpa (dreigende uitputting). 2 Dreigende uitputting uit zich ook door gebruik van hulpademhalingsspieren en een geleidelijk oplopend PaCO 2. Opname op de IC is dan vanzelfsprekend geïndiceerd. circulatie: bij (verdenking op) shock bestaat er een indicatie voor opname op IC of MC. Suggestief zijn dan de volgende waarnemingen: sinustachycardie > + 30 % bij gewicht en leeftijd behorende normaalwaarde. Vanwege de aard van het vaatstelsel bij kinderen geldt een tachycardie veel meer als symptoom voor hemodynamische instabiliteit dan de bloeddruk: deze blijft veel langer normaal. De bloeddruk is dus een misleidend symptoom, tenzij een hypotensie is ontstaan. Dan is er een zeer kritieke en uiterst bedreigende toestand! oligurie of anurie; blijvende MAP lager dan normaal bij leeftijd en gewicht en/of blijvende sinustachycardie ondanks infusie van 2 x 20 ml/kg van crystalloïden in 60 minuten (bij hypovolemische, anafylactische of septische shock); ph < 7,20 (bij ketoacidosis < 7.10); neurologisch: status epilepticus; Glasgow Coma Scale < 12 na cerebraal neurotrauma, subarachnoïdale bloeding, convulsies, of metabole ontregeling daling van de Glasgow Coma Scale 2 punten in twee observaties cervicaal neurotrauma; neuromusculaire aandoeningen, waarbij de Vitale Capaciteit is afgenomen; zichtbaar aan gebruik hulp- ademhalingsspieren, dys- en/of tachypneu. Meten met Wright spirometer. < 30 ml/kg bronchusklaring neemt af: (MC indicatie); < 20 ml/kg atelectase vorming (vrijwaren luchtweg: MC of IC); < 10 ml/kg hypoventilatie, oplopend pco 2 (beademingsindicatie: IC). Ritmestoornissen: t.g.v. autonome dysregulatie; Opname- en Ontslagbeleid IC Laurentius 2008 Pag. 25 van 25