Auteur(s): J. Buningh Titel: De golferselleboog Jaargang: 23 Jaartal: 2005 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 6-22

Transcriptie

1 Auteur(s): J. Buningh Titel: De golferselleboog Jaargang: 23 Jaartal: 2005 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 6-22 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander nietcommercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 DE GOLFERSELLEBOOG Joris Buningh Joris Buningh, Bewegingstechnoloog, Adviseur revalidatiehulpmiddelen Beenhakker Revacore Inleiding en veel voorkomende blessure bij golf is de epicondylitis medialis, ook wel golferselleboog ge- Dit artikel beschrijft, aan de hand van de golfswing, een hypothese over het ontstaan Enoemd. van deze aandoening. Na de klassieke opvatting over de oorzaak volgt een algemene beschrijving van de golfswing en de golfgreep. Hierna wordt verder ingegaan op de constraints tijdens de golfswing en de compensaties die hierdoor nodig zijn. De gevolgen van deze compensaties op de bewegingen van het os pisiforme worden vervolgens beschreven. Als laatste wordt in de discussie beargumenteerd waarom de huidige opvatting niet juist kan zijn en wordt een hypothese geformuleerd over de mogelijke oorzaak van deze aandoening. Hierbij wordt duidelijk dat een beperking van de beweeglijkheid van het os pisiforme naar ulnair toe, klachten kan geven aan de elleboog indien er door een taak ulnair abductie opgelegd wordt. Opvallend genoeg wordt de oorzaak dus gezocht in de pols, in tegenstelling tot wat de locatie van de pijn doet vermoeden. Klassieke opvattingen over epicondilitis medialis Wanneer er een ontsteking is bij de gezamenlijke origopees van de flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, palmaris longus, pronator teres en de flexor digitorum superficialis dan is er sprake van epicondylitis medialis. Deze ontsteking vindt met name plaats in de rechter elleboog, maar kan ook links optreden. In de literatuur (1,2) wordt beschreven dat de oorzaak hiervan het te vaak herhalen van dezelfde beweging is, of het belasten met te grote krachten. Waarom deze vormen van 'over use' een ontsteking tot gevolg hebben, wordt hierbij niet aangegeven. Eveneens ontbreekt een verklaring waarom de ontsteking juist op deze plek ontstaat en waarom de blessure zowel bij amateurs als professionals voorkomt. De swing Er bestaan verschillende beschrijvingen van een 'goede' swing. Iedere golfleraar (pro) let namelijk weer op andere aspecten en bij elke nieuwe wereldtopper worden aspecten van zijn swing gezien als de nieuwe 'goede' manier. Een uniforme beschrijving van de goede swing is dus niet mogelijk. Daarom zal hier een swing beschreven worden aan de hand van een willekeurig persoon. De beelden hiervan staan in figuur 1. Figuur 1a t/m d. Vier fasen van de swing in frontaal en lateraal aanzicht. De beweging is opgedeeld in vier stappen: a. adresseren (klaar gaan staan met de club tegen de bal), b. moment van het overgaan van de backswing in de downswing, c. moment van impact en d. het einde van de swing. De beweging wordt bekeken vanuit een frontaal aanzicht (abcd) en vanuit een lateraal

3 aanzicht (a b c d ). In figuur 2 zijn nogmaals de twee aanzichten gegeven, met daarin globaal het vlak waarin de club bewogen wordt: het swingvlak. Figuur 2a en b. Frontaal (a) en lateraal (b) aanzicht van het swingvlak. Om een beter inzicht te krijgen in de bewegingen van de betrokken gewrichten is een instructiefilm bekeken. Hieruit zijn globaal de gewrichtsposities gehaald die tijdens de swing plaatsvinden. Deze zijn weergegeven in tabel 1 (zie de Appendix). Om de hoekstanden bij verschillende personen te kunnen vergelijken, zijn de waarden van de bewegingen genormaliseerd. De mate van beweging wordt beschreven op een schaal van 0 tot 4 waarbij 0 de anatomische houding is en 4 de maximale gewrichtsuitslag. Het verschil van de waarden behorend bij twee verschillende posities geeft de mate van beweging aan. Hierdoor wordt duidelijk in welke mate er een beweging plaats heeft gevonden. Wanneer dit een groot getal is, vinden er ook grote hoekuitslagen plaats. Voorbeeld: wanneer er van maximale radiaal abductie (4) naar maximale ulnair abductie (4) bewogen wordt, staat er ulnair abductie 8. In de tabel zijn in de bovenste rij de vier momenten weergegeven waarop de beweging is geanalyseerd. In de bijbehorende kolommen is weergegeven in welke positie het gewricht staat. Deze gewrichten zijn beschreven in de linker kolom. In de kolommen die schuin gedrukt zijn, staat welke beweging er nodig is om van de eerste positie naar de tweede positie te komen. In tabel 1 is te zien dat vooral in de polsen grote bewegingsuitslagen gemaakt worden bij radiaal en ulnair abductie. Daarnaast is in de figuren 3a en b nogmaals te zien dat de houding bij het adresseren niet hetzelfde is als de houding bij het moment van impact. Figuur 3a en b. a. Houding bij het adresseren. b. Houding bij het moment van impact. De hoek tussen de armen en de club is tijdens het moment van impact (figuur 3b) beduidend groter dan bij het adresseren (figuur 3a). Opvallend is dat juist bij het adresseren de golfer door zijn pro in de goede houding geplaatst wordt. Het doel van adresseren lijkt hierdoor vooral psychisch. Het functioneert als een soort rustpunt voordat aan de swing begonnen wordt. Positie van de handen De club wordt met twee handen vastgehouden, waarbij de greep van de linkerhand het belangrijkst is. Met deze hand wordt de club aan de bovenkant het eerst vastgepakt, waarna de rechterhand eroverheen wordt gepositioneerd. Voor de golfpro's is er slechts één manier hoe de handen op een goede manier zijn gepositioneerd. Volgens hen kan slechts op deze manier de beweging gemaakt worden die nodig is zoals beschreven in de voorgaande paragraaf. Hoe de juiste grip op een 'goede' manier wordt bereikt wordt als volgt beschreven (3) : Linkerhand: Grip ligt tegen de scheiding tussen palm van de linker hand en linker pink en tegen het eerste kootje van de linker wijsvinger. De "V" tussen de linker duim en de linker wijsvinger wijst naar de rechter wang. Van bovenaf zijn er twee knokkels zichtbaar op de linkerhand (zie figuur 4a). Rechterhand: Grip ligt in de 2e kootjes van de rechter ring en middelvinger. De rechter duimmuis bedekt de linkerduim. De "V" tussen de rechter duim en rechter wijsvinger wijst naar de linkerschouder (zie

4 figuur 4b). Figuur 4a en b. a. De greep van de linkerhand. b. De greep van de rechterhand. Constraints op het moment van impact Een van de redenen waarom de club op deze manier wordt vastgehouden, is dat dit de mogelijkheid geeft de club in het verlengde van de onderarm te brengen. Dit is niet mogelijk wanneer de club zo stevig mogelijk vast gehouden moet worden (met behulp van de powergreep, zie figuur 5a). Figuur 5a t/m d. a. De powergreep. b. De powergreep met maximale ulnairab abduc ductie. c. De cilindergreep. d. De cilindergreep met maximale ulnair nairab abduc ductie. De hoek die de club dan maakt met de onderarm is ongeveer 90. Wanneer vervolgens in de pols maximaal ulnairabductie plaats vindt, wordt deze hoek 45 groter (figuur 5b). Dit is niet voldoende om de club in het verlengde van de arm te krijgen. Dit kan wel bereikt worden met de hierboven beschreven greep (cilindergreep). De hoek tussen de club en de armen is nu bij een neutrale positie in de pols al 135 (figuur 5c). Wanneer nu nog maximale ulnairabductie plaats vindt, komt de club (bijna) in het verlengde van de arm te liggen (figuur 5d). De grootte van de hoek tussen hand en club hangt dus onder andere af van de maximale ulnairabductie van de persoon. Deze is bij mensen met een golferselleboog significant minder ( 33 bij mensen met klachten (4) en 43 bij mensen zonder klachten). Dit verschil van lenigheid van 10 zorgt ervoor dat wanneer niets gecompenseerd wordt de club (van een gemiddelde lengte van 120 cm) 12 centimeter boven de bal langs gaat en 17 centimeter teveel van het lichaam af de bal passeert. Dit is modelmatig weergegeven in figuur 6.

5 Figuur 6. Wanneer de 10 verschil in lenigheid niet worden gecompen penseerd, zal de club de bal volledig missen. Compensaties Personen met klachten kunnen dus gemiddeld 33 ulnair abduceren, tegen 43 ulnairabductie bij personen zonder klachten. Dit is een verschil van 23%. Dit verschil moet gecompenseerd worden wanneer getracht wordt de club in het verlengde van de arm te brengen. Dit verschil kan op twee manieren gecompenseerd worden. Naast de standaard greep (figuur 7a) kan als eerste compensatie de club met de pink vastgehouden worden en de club bij de wijsvinger meer ruimte geven (figuur 7b). te geven bij de pink (P). Figuur 7a t/m c. a. Standaard greep. b. Compensatie door meer ruimte te geven bij de wijsvinger (W). c. Compensatie door meer ruimte Een tweede optie is de club met de wijsvinger vast te houden en bij de pink meer ruimte te geven (figuur7c). Bij beide varianten is te zien dat de hoek tussen de hand en de club groter is dan bij de standaard cilindergreep. Een probleem bij de variant in figuur 7c is dat de club alleen nog maar geklemd kan worden door de vingers en enigszins kan afsteunen op de duimmuis. Dit komt doordat de vingers niet ver genoeg kunnen reiken om de club te omvatten. Bij de variant in figuur 7b kunnen de pink en ringvinger de club wel min of meer omvatten. Hierbij wordt de club tegengehouden door de pinkmuis. De vorm van de grip is hierbij echter nadelig. Het dikste gedeelte van de grip ligt immers bij de kortste vingers. Hierdoor komt er extra druk op het os pisiforme waardoor deze beperkt wordt in zijn beweging. Dit zal straks verduidelijkt worden. Ongestoord bewegingsgedrag egingsgedrag van het os pisiforme Tijdens ulnair abductie bewegen het os triquetrum en het os pisiforme ten opzichte van elkaar. Dit is te zien in figuur 8 (a en b) (5).

6 De hoekverandering tussen beide botten is bijna 90. Wanneer door een functiestoring in het gewricht tussen het os pisiforme en het os triquetrum deze bewegingsmogelijkheid niet meer mogelijk is, zullen het os triquetrum en het os pisiforme vanuit neutrale stand naar ulnairabductie als één blok roteren. Dit is te zien in figuur 8c. Hier heeft vanuit de neutrale stand naar ulnairabductie geen beweging meer plaats gevonden tussen beide botten. De positie van het os pisiforme is weergegeven met een zwart gestreepte lijn. Figuur 8a t/m c. a. De pols in neutrale stand. P = os piriforme. b. De pols in maximale ulnairabductie. Let op de verplaatsing van het os piriforme ten opzichte van het onderlig ligge gende os triquetrum. c. De pols in maximale ulnairabductie, zonder beweging tussen het os pisiforme en het os triquetrum. De dan inge geno nomen positie van het os piriforme wordt gestippeld weergegeven. In figuur 8 valt bovendien op dat het os pisiforme ten opzichte van de ulna niet van horizontale positie verandert bij de beweging van neutraal (a) naar ulnairabductie (b). De pees van de m. flexor carpi ulnaris die insereert op het os pisiforme verplaatst dus ook niet ten opzichte van de ulna. Wanneer er een functiestoring is tussen het os triquetrum en het os pisiforme verplaatst het os pisiforme wel ten opzichte van de ulna. Dit is te zien in figuur 8c. Hierdoor komt ook de pees van de m. flexor carpi ulnaris anders te liggen ten opzichte van de ulna. Dit is in figuur 9 weergegeven. In deze figuur geeft de zwarte streepjes lijn het os pisiforme weer bij een gestoord gewricht. Figuur 9. Door de beperking zal de pees van de flexor carpi ulnaris naar radiaal verschui schuiven. Po = richting van de pees bij een ongestoord functionerend os pisi sifor forme. Pf = richting van de pees bij een functiestoring (bewegingsbeperking) van het os piriforme. Aan de twee posities van het os pisiforme zijn twee lijnen getekend die de ligging van de m. flexor carpi ulnaris weergeven. Hierbij is duidelijk te zien dat er een verschuiving optreedt naar radiaal. Belemmeringen van het os pisiforme bij de golfgreep Wanneer deze beperking van de translatie en de rotatie van het os pisiforme niet aanwezig is, kan dit toch optreden tijdens het golfen. Dit gebeurt dan doordat de club, zoals eerder beschreven, anders wordt vast gehouden waardoor deze tegen het os pisiforme aan gaat duwen. Dit is weergegeven in figuur 10.

7 Figuur 10. Doordat de club tegen het os pisiforme drukt, kan deze tijdens ulnairab abduc ductie niet naar zijn normale positie (doorgetrokken lijn) roteren en blijft dus staan in de positie als aangegeven door de gestippelde lijn (overeenkomstig met de positie in figuur 9). R = rotatie punt gevormd door de vingers. Fz = zwaartekracht. Fd = kracht waarmee de club tegen de pols duwt. Het grijze vlak is de club waar de zwaartekracht op werkt. Doordat de vingers (gestippelde lijnen) de club vast hebben wordt dit het rotatie"punt" en zal de bovenkant van de club tegen het os pisiforme (gestreepte lijnen) drukken. Hierdoor kan het pisiforme niet roteren naar de plaats die het in ongestoorde situatie zou innemen. Hierdoor zal dus de pees van de m. flexor carpi ulnaris verplaatsen. Discussie In de literatuur (1,2) wordt overbelasting gezien als de oorzaak van de ontsteking. Deze overbelasting zou bestaan uit te grote krachten op de pees of het te vaak herhalen van de beweging. Dat dit veel genuanceerder ligt, is al eerder beschreven in dit tijdschrift (6). In het kort komt het neer op het volgende: Te grote krachten Een spier bestaat uit drie delen: een spierbuik met aan beide zijden een pees. De krachten die hierop werken zijn overal dezelfde. Wanneer een te grote kracht een ontsteking zou kunnen veroorzaken, zou dit dus bij beide pezen het geval moeten zijn. Daarnaast zijn pezen acht maal zo sterk als de spier (i.v.m. de verhouding van kracht en verlenging van de pees), de pezen worden dus nooit maximaal belast, daar is de spier niet sterk genoeg voor. Ook is het zo dat de ontsteking voor komt bij mensen die nooit zwaar werk doen. Te vaak herhalen Een beweging vaak herhalen hoeft helemaal geen problemen te geven. Het is immers niet zo dat elke professional last heeft van een golferselleboog. Meestal zullen de betrokken structuren juist sterker, groter en gezonder worden wanneer een beweging vaak herhaald wordt. Wat wel een oorzaak kan zijn van een peesontsteking is dat een pees in een andere richting belast wordt. Dit leidt ertoe dat slechts een (klein) gedeelte van de pees belast wordt. Ofwel alle kracht komt op een klein deel te staan. Deze belasting kan gezien worden als overbelasting. Deze vorm van overbelasting kan optreden bij een functiestoring in een gewricht. Door deze functiestoring beweegt het gewricht namelijk niet zoals in een ongestoorde situatie. Botten zullen hierdoor in andere verhoudingen transleren en roteren ten opzichte van elkaar met als gevolg dat origo s en inserties ruimtelijk gezien kunnen verplaatsen. Hierdoor verandert de richting van de kracht op de origo en insertiepees. Deze verschuiving heeft als gevolg dat een pees slechts op een klein deel belast wordt. In figuur 11 wordt dit verduidelijkt. Figuur 11. Door een kleine verschuiving van de richting van de kracht op een pees (onderste figuur) komt alle spanning op slechts een klein gedeelte van de beschikbare vezels. Verge gelijk met de situatie in de bovenste figuur waarbij de kracht verdeeld wordt over alle le vezels. In de bovenste situatie worden de vezels goed (in het verlengde van de vezels) belast. Hierdoor worden alle vezels even zwaar belast. In de onderste figuur worden de vezels onder een kleine hoek belast.

8 Hierdoor wordt slechts de bovenste vezel belast en liggen de andere vezels er slap bij. Dit is te zien aan de welving aan de onderkant. Dit gedeeltelijk belasten van een pees zal eerder optreden bij brede platte pezen dan bij dunne ronde pezen. Bij platte pezen zijn het sneller alleen de buitenste vezels die belast worden. Dit komt doordat bij ronde pezen in vergelijking met platte pezen de afstand tussen de neutrale lijn en de uiterste vezels veel kleiner is. Dit is te zien in figuur 12. Figuur 12a en b. Door het verschil in uiterste vezelafstand treedt de ongelijkmatige spanningsver verde deling zoals voorgesteld in figuur 11 eerder op bij brede platte pezen (a) dan bij dunne ronde pezen (b). Dit fenomeen gebruikt u zelf ook bij het afscheuren van een pagina uit een schrift. Door de kracht zo te richten dat de pagina in een hoek begint te scheuren kost het weinig kracht deze af te scheuren. Dit verklaart waarom wel de platte, dunne, brede origo pezen ontsteken (de pezen bij de elleboog) en niet de dunne ronde insertiepezen (de pezen bij de pols). Wanneer door de verschuiving van de spier klachten optreden, zal het lichaam proberen deze spier minder te belasten. De effecten van deze spier zullen dan overgenomen moeten worden door andere spieren. In dit geval gaat het om de m. flexor carpi ulnaris die als effecten ulnairabductie en flexie in de pols heeft. Om deze functie over te nemen zijn de volgende spieren geschikt (tabel 2): Ulnairabductie Flexie Pols m. Extensor carpi ulnaris m. Palmaris Longus m. Flexor digitorum superficialis (gedeelte) m. Flexor carpi radialis m. Pronator teres m. Flexor digitorum profundus (gedeelte) m. Flexor digitorum profundus m. Flexor digitorum superficialis Tabel 2. Gewrichtsposities tijdens de swing. In figuur 13 is de houding te zien op het moment van impact. Figuur 13. Positie van de polsen tijdens het moment van impact. Hierbij is ook te zien dat tijdens de swing in de linkerhand ulnairabductie en extensie nodig zijn. In de rechterhand zijn ulnairabductie en flexie nodig. Dit is ook duidelijk te zien in figuur 14 (4). Figuur 14. Positie van de polsen tijdens het moment van impact. E = extensie (dorsaalflexie). F = flexie (palmair flexie). R = radiaalabductie. U = ulnairabductie. Voor de linkerhand is het dus heel logisch dat voor de ulnairabductie

9 de extensor carpi ulnaris gebruikt wordt bij een gestoorde beweging van het os pisiforme. Deze heeft immers ook een extenderend moment over het polsgewricht. Voor de rechterhand is dit absoluut niet gewenst aangezien juist flexie heel hard nodig is. Hierdoor is het waarschijnlijk dat de functies voor de rechterhand (gedeeltelijk) opgevangen worden door de m. Flexor digitorum superficialis (gedeelte) en de m. Flexor digitorum profundus (gedeelte). Dit zijn namelijk de enige spieren die deze functie over kunnen nemen. Deze spieren zijn samen echter niet sterk genoeg, wat verklaart waarom vooral rechts een golferselleboog optreedt (7). De reden dat de klacht vaak gerelateerd wordt aan te grote krachten door het raken van de grond kan hierdoor ook verklaard worden. Door de plotseling optredende grote kracht kan het zo zijn dat de compensatoire spieren de bewegingen niet goed meer aankunnen. Bij het uitvoeren van een 'perfecte' swing zijn de optredende krachten relatief klein, waardoor de beweging dus met minder spierkacht gemaakt kan worden. Dit kan dan dus eventueel gedaan worden door de spieren die de flexor carpi ulnaris moeten compenseren. Om toch te voorkomen dat deze spier aanspant, zou er onbewust ook voor gekozen kunnen worden om de ulnairabductie te voorkomen door de onderarm anders te positioneren ten opzichte van de club. Wanneer deze foute houding door de pro wordt gecorrigeerd kunnen klachten optreden. Het is dus maar de vraag of de klachten komen door slechte techniek, of dat door een andere techniek te gebruiken (die gezien wordt als slecht) het lichaam zichzelf beschermt en pijn probeert te vermijden. Het is dus aan te bevelen om bij lichamelijke klachten, die optreden bij het uitvoeren van een door een taak opgelegde bewegingen, te kijken of de persoon fysiek in staat is deze beweging te maken. APPENDIX Positie Adresseren Beweging Top Beweging Impact Beweging Top Club stil versnellen/ stil versnellen Maximale Vertragen stil snelheid vertragen snelheid Linker pols uln ab 3 pro 2 rad ab 7 pro 1 rad ab 4 pro 3 uln ab 8 sup 2 uln ab 4 pro rad ab 5 ext 2 pro 2 rad ab 1 ext 3 pro 3 Linker elleboog fle 1 fle 1 fle 2 fle 1 fle 2 fle 3 Linker schouder Rechter pols Rechter elleboog Rechter schouder Tabel 1. endo 3 ante fl 1 add 1 uln ab 3 pro 2 add 3 endo 3 ante fl 1 add 4 rad ab 6 pro 1 rad ab 3 pro 3 ext 2 ante fl 1 endo 3 ante fl 2 add 2 uln ab 7 fle 1 uln ab 4 pro 3 exo 2 retro fl 3 abd 5 rad ab 2 endo 1 neut abd 3 neut pro 3 fle 1 fle 3 fle 4 ext 2 fle 2 fle 2 fle 4 ante fl 1 add 1 ante fl 1 abd 2 ante fl 2 abd 1 retro fl 1 add 1 endo 1 ante fl 1 neut endo 1 ante 2 add 2 ante 3 add 2 endo 1 LITERATUUR 1. Cardone, D.A., Tallia, A.F. Diagnostic and Therapeutic Injection of the Elbow Region. American Familiy Physician, 66 (2002) Gosheger G, Liem D, Ludwig K, Greshake O, Winkelmann W. Injuries and Overuse Syndromes in Golf. The American Journal Of Sports Medicine, 31 (3)(2003)

10 4. Cahalan, T.D.,., et al. Biomechanics of the golf swing in players with pathologic conditions of the forearm, wrist and hand. The American Journal Of Sports Medicine, 19 (3)(1991), Moojen, M.T., et al. Pisiforme Kinematics In Vivo. The Journal Of Hand Surgery, 26 A (2001) Faber, H. Overbelasting van pezen. Versus, tijdschrift voor fysiotherapie (1994) Pienimaki T.T., Siira P.T., Vanharanta H. Chronic medial and lateral epicondylitis: A comparison of pain, disability and function. Arch Phys Med Rehabil 83 (2002)