Regurgitatie en reflux bij de zuigeling

Transcriptie

1 Regurgitatie en reflux bij de zuigeling Philippe Alliet Kindergastro-enteroloog Oostende, 23 maart e week van de Verpleegkundigen en vroedvrouwen definities Gastro-oesofagale reflux Regurgitatie Braken 1

2 definities Gastro-oesofagale reflux Passage van maaginhoud naar de slokdarm Normaal abnormaal Regurgitatie Braken definities Gastro-oesofagale reflux Passage van maaginhoud naar de slokdarm Normaal abnormaal Regurgitatie Passage van maaginhoud tot in de oropharynx Braken 2

3 definities Gastro-oesofagale reflux Passage van maaginhoud naar de slokdarm Normaal abnormaal Regurgitatie Passage van maaginhoud tot in de oropharynx Braken Krachtdadige expulsie van maaginhoud uit de mond definities Gastro-oesofagale reflux Gastro-oesofagale reflux ziekte (GORD) 3

4 definities Gastro-oesofagale reflux Normaal fysiologisch proces Verschillende malen per dag Bij zuigelingen, kinderen en volwassenen Passage van maaginhoud tot in de oropharynx Gastro-oesofagale reflux ziekte (GORD) definities Gastro-oesofagale reflux Normaal fysiologisch proces Verschillende malen per dag Bij zuigelingen, kinderen en volwassenen Passage van maaginhoud tot in de oropharynx Gastro-oesofagale reflux ziekte (GORD) GOR leidt tot symptomen 4

5 definities GORD : symptomen Symptomen te wijten aan braken /regurgiteren Symptomen te wijten aan oesofagitis Respiratoire symptomen Neurologische symptomen definities GORD : symptomen Symptomen te wijten aan braken /regurgiteren Onvoldoende gewichtstoename 5

6 definities GORD : symptomen Symptomen te wijten aan oesofagitis Prikkelbaar gedrag Wenen tijdens de voeding Voedselweigering Failure to thrive Ferriprieve anemie Bloedbraken of melaena Slokdarmobstructie definities GORD : symptomen Respiratoire symptomen Recurrente of chronische pneumonie Chronische wheezing, bronchospasmen, stridor 6

7 definities GORD : symptomen Neurologische symptomen Sandifer syndroom ALTE ( Apparent Life Threatening Event ) fysiologie 7

8 pathofysiologie GORD pathofysiologie GORD Transiënte relaxatie van LES 8

9 pathofysiologie GORD pathofysiologie GORD Aard refluxaat Frequentie reflux Maagontlediging Klaringsmechanisme slokdarm Viscerale hypersensibiliteit Luchtwegreactiviteit. 9

10 epidemiologie gastro-oesofagale reflux < 3 maanden : 50 % 4 maanden : 67 % maanden : 5 % Complicaties in 5 % van de gevallen epidemiologie gastro-oesofagale reflux Spontane resolutie 10

11 diagnostiek GOR Klinische diagnose! differentieel diagnostiek het is niet al GOR(D) wat braakt Mechanische o Uitgaande van de maagdarmtractus Uitgaande van de genito-urinaire tractus Uitgaande van oor/evenwichtsorganen Als complicatie van geneesmiddelen Metabole oorzaken Centrale oorzaken 11

12 DYSPHAGIA HAEMATEMESIS MELENA RUMINATION NAUSEA/BELCHING ARCHING BRADYCARDIA HICCUPS SANDIFER S SYNDROME ASPIRATION LARINGITIS/STRIDOR RESPIRATORY INFECTIONS HOARSENESS GER differentieel diagnostiek het is niet al GOR(D) wat weent COLIC IRRITABILITY PARENTAL ANXIETY FEEDING REFUSAL FAILURE TO THRIVE VOMITING REGURGITATION SLEEP DISTURBANCES APNEA/ALTE/SIDS ANAEMIA WHEEZING CMPA DIARRHEA BLOODY STOOLS RHINITIS NASAL CONGESTION ANAPHYLAXIS CONSTIPATION ECZEMA/DERMATITIS ANGIOEDEMA LIP SWELLING URTICARIA/ITCHING differentieel diagnostiek belangrijke vragen Sinds wanneer is het teruggeven opgetreden? Tijdsrelatie tussen voeding en teruggeven? Hoe verloopt het teruggeven? Met kracht? Uitzicht braaksel? (gal?!) Algemene toestand kind? Ziek? Hoe oud is het kind? 12

13 differentieel diagnostiek belangrijke vragen Eetlust van het kind? Gewichtstoename? Psychomotorische ontwikkeling? Koorts? Diarree? Anderen buikgriep? Familiale anamnese allergie? Persoonlijke anamnese eczeem? diagnostiek GORD RX slokdarm-maag-duodenum-(transit) ph metrie scintigrafie oesofagogastroduodenoscopie 13

14 diagnostiek GORD RX SMD 24 u ph-metrie diagnostiek GORD 14

15 diagnostiek GORD scintigrafie diagnostiek GORD endoscopie 15

16 voedingsveranderingen op leeftijd 2 mdn % 19% 11% 2% 2% 1% 57% 1% 8% 4% 0 (N= 35% 33% Raes M, Hellinckx E, Van Braband A, Verstraeten K, Gillis Ph, Alliët Ph. Voedingspraktijken bij zuigelingen : zijn we aan verandering toe? Tijdschr Geneesk 2001; 57: redenen om melkvoeding te veranderen BV (%) KV (%) P < BV (%) KV (%) Kolieken Braken Constipatie Diarree Wenen ns P < Raes M, Hellinckx E, Van Braband A, Verstraeten K, Gillis Ph, Alliët Ph. Voedingspraktijken bij zuigelingen : zijn we aan verandering toe? Tijdschr Geneesk 2001, 57:

17 redenen om melkvoeding te veranderen BV (%) KV (%) P < BV (%) KV (%) Kolieken Braken Constipatie Diarree Wenen ns P < Raes M, Hellinckx E, Van Braband A, Verstraeten K, Gillis Ph, Alliët Ph. Voedingspraktijken bij zuigelingen : zijn we aan verandering toe? Tijdschr Geneesk 2001, 57: redenen om melkvoeding te veranderen BV (%) KV (%) P < BV (%) KV (%) Kolieken Braken Constipatie Diarree Wenen ns P < Raes M, Hellinckx E, Van Braband A, Verstraeten K, Gillis Ph, Alliët Ph. Voedingspraktijken bij zuigelingen : zijn we aan verandering toe? Tijdschr Geneesk 2001, 57:

18 redenen om melkvoeding te veranderen BV (%) KV (%) P < BV (%) KV (%) Kolieken Braken Constipatie Diarree Wenen ns P < Raes M, Hellinckx E, Van Braband A, Verstraeten K, Gillis Ph, Alliët Ph. Voedingspraktijken bij zuigelingen : zijn we aan verandering toe? Tijdschr Geneesk 2001, 57: komen die klachten minder voor bij borstgevoede kinderen? Initieel BV Initieel KV Hevig huilen Kolieken Teruggeven 13 23* Slaapstoornissen 9 9 Constipatie 8 18* Eetmoeilijkheden 7 4 Slechte gewichtstoename 6 2* Diarree 3 15* Eczema 1 1 Forsyth et al,

19 In tegenstelling tot bij borstvoeding, worden allerhande klachten bij de flesgevoede zuigeling in verband gebracht met de voeding. 1 AR HA 2 3 Ontwikkeling van flesvoedingen met specifieke indicatie (AR, anti-koliek, betere verzadiging, betere stoelgang,...) regurgitatie (GOR) in children who are normal (0-6 months; sometimes up to 12 mths) do not have complaints of GOR-disease nutritional deficits, oesophagitis, blood loss, strictures, apnea or airway manifestations no difference in incidence BF / FF Hill DJ. J Pediatr 1999;135: but perceived different parents of FF-infants often seek medical attention approach : balanced, avoid overconcern and disregard Vandenplas Y,. Eur J Pediatr 1993;152:704-11; J Am Col Nutr 1998;17: Nelson SP. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:

20 regurgitatie (GOR) behandeling geruststelling van de ouders Spitting up is a laundry problem, not a medical problem regurgitatie (GOR) behandeling borstvoeding blijft eerste keus uitleg omtrent evolutie van GOR bij zuigelingen placebo-gecontroleerde studies placebo / interventie even doeltreffend 20

21 regurgitatie (GOR) behandeling geruststelling van de ouders placebo-gecontroleerde studies placebo / interventie even doeltreffend indien geruststelling faalt dieet- en houdingsaanpassingen J Am Col Nutr 1998;17:308-16; Eur J Pediatr 1997;156:343-57; Acta Paediatr 1998;87:462-8; Eur J Pediatr 1994;153: regurgitatie (GOR) behandeling borstvoeding snellere maagontlediging dan kunstvoeding recht houden van het kind tijdens en na de borstvoeding (zwaartekracht) frequente, kleine voedingen J Am Col Nutr 1998;17:308-16; Eur J Pediatr 1997;156:343-57; Acta Paediatr 1998;87:

22 regurgitatie (GOR) behandeling : indikkingsmiddelen? Transiënte relaxaties van de lage oesofagale sfincter (kunnen leiden tot GORD) worden geïnduceerd door : - volume maaltijd - hoge osmolaliteit indien borstvoeding : indien kunstvoeding : nut indikking nooit aangetoond industriële verdikking kunstvoeding te verkiezen (nle osmolaliteit) Cucchiara S. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20:468 regurgitatie (GOR) behandeling : indikkingsmiddelen? 22

23 regurgitatie (GOR) behandeling : indikkingsmiddelen? Horvath et al. Pediatrics 2008: 122: e1268-e1277 regurgitatie (GOR) nevenwerkingen : indikkingsmiddelen 23

24 regurgitatie (GOR) behandeling AR-voedingen doen wat ze beweren te doen ze verminderen regurgitatie maar behandelen in geen geval GOR(D) reflux-parameters (ph-metrie, scintigrafie, echografie) 1/3 verbeteren 1/3 identiek 1/3 verslechteren Smaller volume, thickened formulas in the management of GER before equal cal thickening volume /day (ml) energy (kcal) emesis / 24 hr P < 0.05 reflux index % range frequency GER range Khoshoo et al. JPGN 2000;31:

25 Smaller volume, thickened formulas in the management of GER before equal cal thickening volume /day (ml) energy (kcal) emesis / 24 hr P < 0.05 reflux index % range frequency GER range Khoshoo et al. JPGN 2000;31:554-6 regurgitatie (GOR) behandeling : sodium alginaat (gaviscon R ) Vermindering frequentie regurgitatie ph metrie studies impedantiemetrie 25

26 regurgitatie (GOR) behandeling : medicatie? regurgitatie (GOR) behandeling : nevenwerkingen op medicatie 26

27 GORD behandeling Differentieel diagnostiek! GORD is een medische aandoening en geen voedingsprobleem Wellicht werkzaam : Gevaarlijk : Onduidelijk effect : Wellicht niet werkzaam : Infantile colic behandeling wei hydrolysaat dicyclomine verminderde stimulatie autorit caseine hydrolysaat osteopathie kruidenthee massage melk met verlaagd lactose-gehalte sojamelk spinale manipulatie sucrose dragen simethicone 27

28 Infantile colic osteopathie Infantile colic osteopathie 28

29 VVK consensus over borstvoeding en kunstvoeding Anti-regurgitatie melk Aanbeveling : 28.Regurgitatie is vrijwel steeds fysiologisch, en behoeft dus geen medische behandeling. 29.Een geruststellend gesprek is fundamenteel. 30.Het voorschrijven van een anti-regurgitatie melk kan een geruststellend gesprek ondersteunen, maar kan dit niet vervangen. VVK consensus over borstvoeding en kunstvoeding Borstvoeding 29

30 besluit Gastro-oesofagale reflux, regurgitatie, braken besluit Gastro-oesofagale reflux, regurgitatie, braken GOR, GORD 30

31 besluit Gastro-oesofagale reflux, regurgitatie, braken GOR, GORD Het is niet al GOR wat braakt besluit Gastro-oesofagale reflux, regurgitatie, braken GOR, GORD Het is niet al GOR wat braakt Het is niet al GORD wat weent 31

32 besluit Gastro-oesofagale reflux, regurgitatie, braken GOR, GORD Het is niet al GOR wat braakt Het is niet al GORD wat weent Niet de incidentie maar de perceptie van GOR(D) bij kunstvoeding en borstvoeding is verschillend besluit GOR : geruststelling is de hoeksteen van de behandeling 32

33 besluit GOR : geruststelling is de hoeksteen van de behandeling GORD : medisch en geen voedingsprobleem huisarts verloskundige kinderarts vroedvrouw lactatiedeskundige gezin vrienden familie maatschappij 33