Tendinopathie. Dr. Bert Bogaert Fysische geneeskunde en revalidatie

Transcriptie

1 Tendinopathie Dr. Bert Bogaert Fysische geneeskunde en revalidatie

2 Tendinopathie Definitie / terminologie Epidemiologie Pathofysiologie Diagnose

3 Definitie / terminologie Tendinose = peesdegeneratie Tendinopathie = symptomatische peesoverbelasting GEEN tendinitis ( = inflammatoire pees ikv. systeemaandoening) -> geen ontsteking -> enkel overbelasting in acute fase -> nadien te lage belastbaarheid

4 Epidemiologie Zeer frequent Rotator cuff Polsextensoren > -flexoren Gluteus medius Patellapees Achillespees Fascia plantaris

5 Epidemiologie Op alle leeftijden (zodra groeischijf gesloten is) Tendinopathie Estimatie minimale leeftijd tendinopathie Apofysitis Achillespees 13 jaar Ziekte van Sever Distale patellapees 15 jaar Osgood Schlatter Proximale patellapees 14 jaar Sinding-Larsen- Johanson Adductorenpees jaar Ischiopubische tak

6 Pathofysiologie Anatomie Collageenvezels Extracellulaire matrix Fibroblasten Endotenon Zenuwen Bloedvaten Functie Overbrengen van grote kracht met minimale uitrekking Energieopbouw

7 Pathofysiologie Continuum model Cook & Purdam. BJSM

8 Pathofysiologie Continuum model Cook & Purdam. BJSM

9 Pathofysiologie Continuum model Cook & Purdam. BJSM

10 Pathofysiologie Continuum model Cook & Purdam. BJSM

11 Pathofysiologie Continuum model Cook & Purdam. BJSM

12 Pathofysiologie Initieel insult is cellulair Cook & Screen. J Appl Physiol Trigger = shear > load Cook & Screen. J Appl Physiol

13 Systemische risicofactoren Pathofysiologie Intrinsieke biomechanische risicofactoren Extrinsieke biomechanische risicofactoren Leeftijd VG van tendinopathie Veranderingen belasting (na verlof, immobilisatie, ziekte, opstart training, ) Geslacht Recent musculoskeletaal letsel Trainingsfouten (intensiteit, rust, kwaliteit, opbouw, ) CS (systemisch) Spierkracht / uithouding Niveau van fysieke activiteit AB (quinolones) CS (lokaal) Kledij en schoeisel Metabole aandoeningen (DM, hoge cholesterol) Gerelateerde beperking gewrichtsbeweeglijkheid Techniek en materiaal Obesitas Gewicht Ondergrond Inflammatoire aandoeningen (SpA) Infectie Tumoren Statiekafwijkingen

14 Diagnose Diagnose is klinisch! Progressieve onset Gelokaliseerde (druk)pijn Specifieke activiteitsgebonden peespijn In eerste fase ochtendstijfheid en startpijn beterend na enige activiteit Aanwezigheid van 1 of meer risicofactoren

15 Diagnose Beeldvorming Echografie + superieur aan MRI (tendinose / scheur / calcificatie / neovascularisatie) - onderzoeker afhankelijk - geen rechtstreekse correlatie met kliniek - veel vals positieven Indicatie: met het oog op invasieve behandeling

16 Diagnose Beeldvorming Echografie

17 Diagnose Beeldvorming Echografie Predictieve waarde in screening? Op groepsniveau: ja Op individueel niveau: nee Abnormalities on ultrasound in asymptomatic people: 59% Relative risk for future complaints: +/- 5 Baseline risk for developing complaints with normal ultrasound: 3% Risk for complaints in asymptomatic athlete with abnormality on ultrasound: 15% Given 100 healthy athletes ultrasound screening 59 abnormal US: 9 develop tendinopathy; 50 stay healthy 41 normal US: 1 develops tendinopathy; 40 stay healthy McAuliffe et al. BJSM

18 Diagnose Beeldvorming Echografie Correlatie met therapeutisch effect? Niet duidelijk Drew et al. BJSM De Jonge et al. AJSM 2015.

19 Diagnose Beeldvorming Echografie Speckle tracking

20 1. Symptomatisch 2. Correctie van risicofactoren 3. Oefentherapie en peesbelasting + Educatie! - Geruststelling - Motivatie - Werk / wedstrijd primeert

21 1. Symptomatisch Aanpassing activiteiten Gedeeltelijke ontlasting door hulpmiddelen GEEN volledige rust

22 1. Symptomatisch Anti-inflammatoire therapie? NSAID s eventueel enkele dagen in acute fase Fysiotechnieken (ultrasone, elektrotherapie, lasertherapie) niet bewezen GEEN corticosteroïden!

23 2. Correctie van risicofactoren Intrinsieke risicofactoren Musculaire factoren: spierlengte, -kracht, - vezeltype Neuromusculaire stabilisatie Anatomisch malalignement Leeftijd Genetische factoren Gewrichtsmobiliteit Extrinsieke risicofactoren Training: intensiteit, duur, volume, frequentie, recuperatie Onaangepast schoeisel Ondergrond en omgeving Medicatie: quinolones, CS Drugs Techniek

24 3. Oefentherapie en peesbelasting Kinesitherapie Educatie Correctie van risicofactoren Oefentherapie Weerstandstraining Progressief Minstens 12 weken Pijnmonitoring

25 3. Oefentherapie en peesbelasting Pijnmonitoring

26 3. Oefentherapie en peesbelasting Isometrische training

27 3. Oefentherapie en peesbelasting Isometrische training 1 e fase Pijnstiller

28 3. Oefentherapie en peesbelasting Excentrische training

29 3. Oefentherapie en peesbelasting Heavy slow resistance

30 3. Oefentherapie en peesbelasting Excentrisch vs heavy slow resistance Een pees is blind detecteert geen richting Tijd onder spanning is van belang Praktische keuze Fitness vs thuis Topsporter vs recreant Couppé et al. JOSPT. 2015

31 3. Oefentherapie en peesbelasting Frequentie? Afhankelijk van fase (reactief vs degeneratief) Afhankelijk van soort training (HSR 2-3d recuperatie)

32 4. Adjuvante therapie (naast 1-2-3!) indien onvoldoende beterschap na 6-12 weken -> ESWT -> Injectietechnieken -> Heelkunde

33 ESWT effect? Rotator cuff Bevorderen resorptie calcificatie Hyperstimulatie-analgesie Andere pezen Hyperstimulatie-analgesie Stimulatie weefselregeneratie GEEN klinisch effect op calcificatie

34 ESWT evidentie? JA Dense calcificatie rotator cuff Plantaire fasciopathie Andere tendinopathieën na falen van stappen Matig/geen ESWT vs. stappen in eerste fase

35 ESWT techniek? Gefocusseerd >> radiaal Verdoving? Locatie? Intensiteit? Frequentie?

36 ESWT indicatie? Dense calcificatie rotator cuff Plantaire fasciopathie Andere pezen bij onvoldoende effect van oefentherapie

37 ESWT contra-indicaties? Scheur op echografie Zwangerschap Pacemaker

38 Injectietechnieken Sclerotherapie van pathologische neovascularisatie met ingroei van pijnvezels Volume-injectie Mechanische volumetechniek ter behandeling ingroei pijnvezels PRP Exogene toevoeging van groeifactoren (?)

39 Injectietechnieken

40 Heelkunde Bij falen van conservatieve therapie Oude technieken meer gericht op excisie van tendinose (weinig evidentie) Recente technieken meer gericht op chronische pijnmechanismen Operatie rond ipv. in de pees Doorbreken van ingroei van pijnvezels

41 Tendinopathie 1. Klinische diagnose - In eerste fase startpijn beterend met activiteit - GEEN tendinitis! Wel te lage belastbaarheid van pees 2. Basisbehandeling - Symptomatisch - Aanpassing activiteiten - GEEN absolute rust! - GEEN corticosteroïden! - Correctie van risicofactoren - Oefentherapie 3. Echografie en adjuvante therapie na 6-12 weken EDUCATIE!!! - Geruststelling - Motivatie - Werk / wedstrijd primeert