Transmurale Richtlijn. Diagnostiek bij dementie

Transcriptie

1 Transmurale Richtlijn Diagnostiek bij dementie

2 NETWERK DEMENTIE OOST-VELUWE Het Netwerk Dementie Oost-Veluwe is een gestructureerd samenwerkingsverband van instellingen en individuele beroepsbeoefenaren, die zich bezighouden met dementiezorg in de regio. (zie pagina 22 voor een overzicht van de partners) Het Netwerk stelt zich ten doel door samenwerking en krachtenbundeling een integraal aanbod op het gebied van wonen, zorg en welzijn te realiseren, dat in dienst staat van en zorgdraagt voor een zo goed mogelijk behoud van kwaliteit van leven voor de cliënt met (een vermoeden van) dementie en zijn mantelzorgers in de regio Oost-Veluwe. Hieruit volgt een laagdrempelig, duidelijk en continu traject dat voorziet in vroegsignalering, diagnostiek, informatie en advies, behandeling/ begeleiding en het verlenen van diensten op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Lopende projecten zijn: Diagnostiek en deskundigheidsbevordering huisartsen Ontmoetingscentrum voor mensen met dementie en hun mantelzorgers Casemanagement / zorgtrajectbegeleiding Correspondentieadres: Netwerk Dementie Oost-Veluwe p/a Regentesselaan 2B 7316 AC Apeldoorn Lisenka van Gogh, ketenregisseur T E info@netwerkdementie.nl W 1

3 INHOUDSOPGAVE Netwerk Dementie Oost-Veluwe 1 Inhoudsopgave 2 Voorwoord 3 Toelichting Transmurale Werk Afspraken Dementie 4 Transmurale Werk Afspraken Dementie 6 Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD) 13 Mini Mental State Examination (MMSE) 15 Screeningslijst zorgdiagnostiek 17 Toelichting zorggerichte diagnostiek 19 Partners in het Netwerk Dementie Oost-Veluwe 22 2

4 VOORWOORD Voor u ligt de vernieuwde Transmurale Richtlijn Diagnostiek bij Dementie; aangeboden door het Netwerk Dementie Oost-Veluwe. Met deze richtlijn willen zorgaanbieders uit de regio de diagnostiek bij dementie optimaliseren. De vernieuwing komt voort uit het Landelijk Dementie Programma (LDP), waarin onze regio participeerde. Dit project richt zich op verbetering van de zorg rond dementie, waarbij de cliënt en de mantelzorger een belangrijke rol spelen. Uit dit project bleek onder andere welke belangrijke rol huisartsen hebben bij de diagnostiek en begeleiding van dementie, het belang van vroeg diagnostiek, goede zorgdiagnostiek en casemanagement (begeleiding) voor iedere dementerende en zijn mantelzorger. Het Netwerk Dementie Oost-Veluwe, waarin ook de huisartsen participeren, zet inmiddels de activiteiten van het LDP in onze regio voort. Verwerkt in de vernieuwde Transmurale Werk Afspraken (TWA) is de herziene CBO richtlijn diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie uit Bij de samenstelling is gekeken naar de Transmurale Richtlijn Diagnostiek en Verwijzing bij Dementie uit de regio Midden Holland Hieruit is met name de zorgdiagnostiek overgenomen. Ook zijn verwerkt de schriftelijke commentaren van de huisartsen uit onze regio en de reacties tijdens de blokcursus van de huisartsen in het voorjaar Bij de mogelijkheden tot verwijzing is het Geheugencentrum Apeldoorn, een samenwerking tussen poliklinieken neurologie en dagonderzoekcentrum geriatrie voor patiënten met geheugenstoornissen of vermoeden op dementie, alvast meegenomen. De complete TWA komt binnenkort digitaal beschikbaar op de website van het Netwerk Dementie Oost-Veluwe ( Mevrouw N. Vogel, namens Netwerk Dementie Oost-Veluwe De heer S. Tromp, namens Werkgroep TWA Dementie Mevrouw T. Aalbers, namens Alzheimer Nederland afdeling Oost-Veluwe 3

5 Toelichting TWA Dementie De TWA dementie is opgebouwd rond twee onderdelen: een ziektegericht deel en een zorggericht deel. In de praktijk zijn deze onlosmakelijk met elkaar verbonden. Voor de ziektegerichte diagnostiek zijn al standaarden ontwikkeld. Deze zijn met enkele aanvullingen integraal overgenomen. Voor de zorggerichte diagnostiek bij dementie bestaan dergelijke landelijke vastgestelde standaarden niet. Deze zijn dan ook uitgebreider beschreven in een nieuw ontwikkelde screeningslijst met toelichting. Vroegdiagnostiek is van wezenlijk belang. De onzekerheid in de eerste fase wordt zowel door patiënt en mantelzorger als zeer belastend ervaren. Bovendien maakt vroege diagnostiek het voor patiënt en mantelzorger beter mogelijk om te anticiperen op te verwachten problemen. Zorgcoördinatie/casemanagement kan in een vroeg stadium geregeld worden. Dit is een belangrijke wens vanuit de mantelzorgers. Ziekte- en zorggerichte diagnostiek zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en zijn allebei nodig. Dit komt zowel tot uitdrukking in de praktijk, als in de theorie, bijvoorbeeld in het rapport van de Gezondheidsraad en het Consensus Document bij het Dementiesyndroom van het CBO. Over het algemeen zal eerst de ziektegerichte diagnostiek plaatsvinden, gevolgd door de zorggerichte diagnostiek. Bij de groep 85 + staat vaak de zorggerichte diagnostiek voorop en vormt de sluis naar de ziektegerichte diagnostiek. Met name de zorggerichte diagnostiek is een continu proces. Dementie is een ingrijpende en voortschrijdende ziekte. Toenemend functieverlies vraagt een continue toetsing van de zorgbehoefte bij de patiënt en de mantelzorger en aanpassing van de zorgverlening. Zorgdiagnostiek wordt standaard bij patiënt en mantelzorger toegepast. De mantelzorger speelt een essentiële rol bij de zorgverlening aan mensen met dementie. De zorgvraag wordt mede bepaald door de balans tussen draaglast en draagkracht van de mantelzorger. Professionals stemmen de zorg met elkaar af. Een hulpmiddel hierbij kan het gebruik van een overdrachtsdossier zijn. Ook een zorgcoördinator/ casemanager is een belangrijke factor in de kwaliteit en continuïteit van zorg. 4

6 Toelichting TWA Dementie (vervolg) Onderdeel ziektegerichte diagnostiek De richtlijn ziektegerichte diagnostiek is gebaseerd op de NHG-standaard dementie (actualisering 2003). Onderdeel zorggerichte diagnostiek De beperkingen in het dagelijks leven worden in kaart gebracht aan de hand van 13 domeinen zorgdiagnostiek, o.a zelfverzorging, mobiliteit, huishoudelijke werkzaamheden en gedragsproblemen. De basis en aanvullende zorggerichte diagnostiek zijn door ons bewerkt en als screeningslijst toegevoegd en in een aparte toelichting uitgebreid beschreven. Verantwoording en achtergrond Dementie rapport gezondheidsraad 2002/2004. DOC-team (dementie onderzoeksen casemanagement team) stichting Geriant Noord Holland. Transmuraal netwerk Midden Holland. NHG standaard dementie T.W.A CBO Consensus richtlijn Dementie TWA werkgroep Dementie: W. te Water (klinisch geriater), H. Janssen-Warnaars (huisarts), M.A. Jansen-Arends (huisarts), H. Snoeij (psychiater), B. van Kooten (neuroloog), S.Tromp (sociaal geriater), N.G. Hillerström (specialist ouderengeneeskunde) en J. Echten (coördinator transmurale zorg) 5

7 Transmurale Werk Afspraken Dementie Begrippen Dementie wordt gekenmerkt door geheugenstoornissen en een of meer andere cognitieve stoornissen, zoals afasie, apraxie, agnosie of een stoornis in de uitvoerende functies, met als gevolg een duidelijk negatieve invloed op het dagelijks functioneren, werk, sociale activiteiten en relaties. Afsie: verminderd taalbegrip en problemen met taalexpressie (bijvoorbeeld niet op woorden kunnen komen). Apraxie: verminderd vermogen om handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies (bijvoorbeeld aankleden). Agnosie: verminderd vermogen objecten te herkennen ondanks intacte sensorische functies (ook desoriëntatie). Stoornis in de uitvoerende functies: verminderd vermogen plannen te maken, te organiseren, logische conclusies te trekken en te abstraheren (langzamer van begrip, huishouden niet overzien). Richtlijnen diagnostiek In deze richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek. De huisarts doet van beide de basisdiagnostiek (zie hieronder), eventueel met hulp van praktijkondersteuner of gespecialiseerd verpleegkundige. De huisarts verwijst voor aanvullende diagnostiek indien geïndiceerd. Bij mogelijke dementie vindt eerst een oriëntatie plaats, waarbij de Observatie Lijst voor vroege symptomen van Dementie (OLD) (zie pagina 13) als hulpmiddel gebruikt kan worden. Vroegdiagnostiek is van belang om tijdig te kunnen starten met begeleiding en advisering ten behoeve van een beter beheersbare en minder stressvolle situatie rondom de patiënt met dementie. 6

8 Richtlijn Ziektegerichte diagnostiek Basis ziektegerichte diagnostiek Anamnese en hetero-anamnese Wees bedacht op een façade en afhankelijk gedrag (bijvoorbeeld het head turning sign ) vraag naar begin en beloop van de problemen. Beoordeel: Het geheugen: stel vragen over wat men gisteren deed, nieuwsitems, gebeurtenissen uit het verleden. Andere cognitieve stoornissen: afasie, apraxie, agnosie en stoornissen in de uitvoerende functies. Beperkingen in het dagelijks functioneren: telefoneren, eigen boodschappen doen, koken, huishoudelijk werk doen en persoonlijke verzorging waaronder ook medicijngebruik en het regelen van geldzaken (zie ook de domeinen van de zorgdiagnostiek op pagina 13). Lichamelijke oorzaken en co-morbiditeit: lichamelijke klachten, medische voorgeschiedenis, voeding (met het oog op deficiënties), alcohol- en geneesmiddelengebruik. Het verdient aanbeveling ter objectivering van de geheugenstoornissen en andere cognitieve stoornissen een Mini-mental state examination (MMSE) [zie pagina 11] af te nemen. Neem altijd een hetero-anamnese af in afwezigheid van de patiënt. Inventariseer ook de belasting van de mantelzorger. Lichamelijk onderzoek Inspecteer huid en slijmvliezen, beoordeel zelfzorg en lichaamshygiëne. Meet pols en bloeddruk, ausculteer hart en longen. Verricht oriënterend neurologisch onderzoek (let op doorgemaakt CVA of ziekte van Parkinson): looppatroon, focale verschijnselen, reflexverschillen, latente paresen, hemianopsie, motoriek van het gelaat en de extremiteiten en Parkinson-symptomen (maskergelaat, hypokinesie, tremor, rigiditeit of tandradfenomeen). Doe evt aanvullend lichamelijk onderzoek zoals visus- en gehooronderzoek. Laboratorium onderzoek Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH, kreatinine, Na, K, Vit B12, foliumzuur. Bij onvolwaardig dieet of overmatig alcoholgebruik: vit B1,Vit B6, leverfunctie. Aanvullend ziektegerichte diagnostiek Op geleide van uitkomsten van de basisdiagnostiek kan aanvullend ziektegerichte diagnostiek geïndiceerd zijn (zie consultatie en verwijzing). 7

9 Richtlijn Zorggerichte diagnostiek Basis zorggerichte diagnostiek Dit is een continue cyclisch proces, bij voorkeur uitgevoerd door een vast persoon. De basus dignostiek betreft de volgende domeinen die meer of minder aandacht vragen in de zorg. Ziektebesef en inzicht Veiligheid Dagstructuur en bezigheden Sociale contacten Organisatie van, en hulp bij huishouden ADL en bewegen Financiën/administratie en wettelijke vertegenwoordiging Voedingspatroon en middelengebruik Medicijngebruik Rust/onrust (psychisch functioneren) Emotionele steun Mantelzorger(s) Woonsituatie en woonomgeving Hiervoor kan de screeningslijst zorgdiagnostiek op pagina 17 gebruikt worden. Aanvullend zorggerichte diagnostiek Op geleide van uitkomsten van de basisdiagnostiek kan, bij specifieke problemen, aanvullend zorggerichte diagnostiek geïndiceerd zijn (zie consultatie en verwijzing). 8

10 Evaluatie Stel de diagnose dementie bij stoornissen in het geheugen, andere cognitieve stoornissen en verminderd dagelijks functioneren. Denk aan zeldzame vormen van dementie zoals frontotemporale dementie (begin op relatief jonge leeftijd; jaar; soms uitgesproken gedragsproblemen) en Lewy body -dementie (in ernst wisselende cognitieve stoornissen met motorische onrust, visuele hallucinaties en parkinsonisme). Hierbij is consultatie/verwijzing aangewezen. Onderscheid lichte cognitieve stoornissen ( mild cognitive impairment ) van dementie: er zijn stoornissen bijvoorbeeld in het geheugen, maar het dagelijks functioneren is intact. Wees hierbij attent op ongerustheid en besteed aandacht aan het beloop. Sluit een delier uit: in korte tijd ontstaat een stoornis in het bewustzijn (besef van de omgeving) en de aandacht (concentratie vasthouden en kunnen verplaatsen). Let hierbij op een somatische oorzaak. Houd rekening met ingrijpende gebeurtenissen en denk ook aan depressie (wisselend beloop en soms tijdelijk gestoord geheugen). Wees attent op een angststoornis, alcoholverslaving of een psychose. Let op behandelbare oorzaken of beïnvloedende factoren, zoals normal-pressure hydrocefalus (dementie met wijdbeens lopen, onstabiel looppatroon, verhoogde mictiedrang of incontinentie), hypothyreoidie, hartfalen en geneesmiddelenintoxinatie (psychofarmaca, anti-parkinsonmiddelen, anti-epileptica en digoxine). 9

11 Beleid Bespreek de diagnose met de patiënt en zijn naasten, doe dit zo nodig stapsgewijs. Bespreek de zorg en ondersteuningsbehoefte. Maak afspraken over zorgcoördinatie/casemanagement (praktijkondersteuner, gespecialiseerd verpleegkundige thuiszorg, GGNet, verpleeg- en verzorgingshuis instelling). Houd bij een bijkomende somatische aandoening zoveel mogelijk rekening met de wensen van de patiënt en een eventuele wilsverklaring over al dan niet behandelen. Voorlichting Geef informatie over dementie als een geleidelijk progressieve aandoening, over de mogelijke oorzaken en bij dementie op jonge leeftijd (< 65 jaar) over erfelijke aspecten. Besteed aandacht aan de verwerking (vergelijk een slechtnieuwsgesprek ). Bereid de naasten voor op te verwachten problemen door functieverlies en gedragsstoornissen. Wijs op verdere informatie en mogelijkheden voor steun en zorg (Alzheimer Nederland en de NHG-patiënten brieven). Niet-medicamenteus beleid Wijs op belevingsgerichte zorg: laat de patiënt in zijn waarde, wees gericht op de beleving van de patiënt en voorkom strijdpunten. Houd de ziekte niet voor de omgeving verborgen en regel de financiële in immateriële belangen als de patiënt nog beslissingsbekwaam is. Wijs op gespreksgroepen voor patiënten en mantelzorgers en op de mogelijkheden van thuiszorg en dagbesteding. Bij vastgestelde dementie is de patiënt niet geschikt om aan het verkeer deel te nemen. Bij beginnende dementie is een uitzondering mogelijk (zie CBR). 10

12 Beleid (vervolg) Medicamenteuze therapie Cholinesteraseremmers kunnen worden overwogen bij beginnend tot matig gevorderde Alzheimer dementie, Parkinson dementie en dementie met Lewy Bodies. Er moet voldoende toezicht op inname, werking en bijwerkingen zijn en geen coronair lijden of AV geleidingsstoornissen. Deze medicatie bij voorkeur voor te schrijven door een specialist op het gebied van dementie. Plaatjesaggregatieremmers worden niet aangeraden. Bij onrust die lijkt te komen door dementie kan men kiezen voor een lage dosis haloperidol (bijv. 0,5 mg op te hogen tot max. 2 dd 1,5 mg) of pipamperon druppels 1 dd eind van de dag 8-10 druppels. Schrijf het antipsychoticum korte tijd voor en bouw zo snel mogelijk af. Het effect hiervan is beperkt. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson zijn klassieke antipsychotica als haloperidol gecontraïndiceerd. Bij hevige onrust en psychotische symptomen in het kader van een delier, dient naast symptoombestrijding het onderliggend lijden te worden geanalyseerd en behandeld. Controles Stem de controlefrequentie af op de behoefte van de patiënt en zijn naasten en maak hier afspraken over met de zorgcoördinator/casemanager. Ga bij gevorderde dementie driemaandelijks de draagkracht van de naasten na en anticipeer op verdere achteruitgang van de patiënt. 11

13 Consultatie en Verwijzing De huisarts houdt de regie, doet de basisdiagnostiek en verwijst voor aanvullende diagnostiek. Verwijzing voor aanvullende ziektegerichte diagnostiek bij Cognitieve stoornissen of gedragsproblemen waarbij getwijfeld wordt aan de diagnose dementie. Dementie met vermoeden van een behandelbare of intracraniële afwijking. Snel progressieve dementie of dementie op een leeftijd jonger dan 65 jaar. Ernstige gedragsstoornissen of ernstige onrust zonder reactie op behandeling. Dementie met vraagstelling medicatie. Verwijzen naar Geheugencentrum (meeste indicaties) Neuroloog, geriater, psychiater, specialist ouderengeneeskunde (specifieke problematiek) GGNet (nadruk op begeleiding) PG dagbehandeling, verpleeghuis AMBU (observatie, overbelasting mantelzorger, crisissituaties) Verwijzing voor aanvullende zorggerichte diagnostiek bij Zorgweigering Gevaarlijke situaties Overbelasting mantelzorger Comorbiditeit Inadequaat gedrag, zowel acting out als terugtrek gedrag Jong dementerende Conflicterend inzicht mantelzorger / patiënt Verwijzen naar GGNet (ook begeleidingsvraag of bemoeizorg) Geheugencentrum (als onderdeel algehele diagnostiek) Specialist ouderengeneeskunde (verpleeg- en verzorgingshuis instelling) Thuiszorg, casemanagement Terugverwijzing bij De specialist verwijst terug naar de huisarts tenzij er vervolgbehandeling, begeleiding noodzakelijk is die niet in de 1e lijn mogelijk is. 12

14 Observatie Lijst vroege symptomen van Dementie (OLD) Hoofdaspect/ deelaspecten Symptomen Observatie Hints Cognitie Vergeetachtigheid 1 Vergeet steeds welke dag het is A B C D 2 Vergeet regelmatig gebeurtenissen die kort geleden gebeurd zijn A B C D Wanneer kwam u hier voor het laatst? 3 Kan recent gehoorde verhalen of mededelingen niet meer navertellen A B C D Waarom kwam u hier de laatste keer? Herhaling 4 Valt vaak in herhalingen zonder het zelf door te hebben A B C D Sleutelvraag: hoe gaat het met u (of uw partner, kinderen enz.)? 5 Vertelt tijdens een gesprek regelmatig hetzelfde verhaal A B C D Taal 6 Kan regelmatig niet op bepaalde woorden komen A B C D Observatie tijdens gesprek 7 Verlies snel de draad van het verhaal A B C D Toelichting Op deze observatielijst worden de genoemde symptomen door de onderzoeker als volgt gescoord: A=ja: B=twijfelachtig: C=nee: D=niet na te gaan Per kenmerk moet één antwoord worden gekozen. 13

15 Observatie Lijst Dementie (vervolg) Hoofdaspect/ deelaspecten Symptomen Observatie Hints Begrip 8 Aan het antwoord is te merken dat de vraag niet begrepen is A B C D Observatie tijdens gesprek 9 Heeft meer moeite om een gesprek te begrijpen A B C D ADL Oriëntatie 10 Haalt tijden door elkaar A B C D Gedrag Façadevorming 11 Verzint uitvluchten A B C D Afhankelijkheid 12 Toename afhankelijk gedrag in vergelijking met vroeger A B C D Denk aan opzij kijken Interpretatie Een score van vier of meer keer ja (score A) is een aanwijzing voor beginnende dementie en is een reden voor verder onderzoek naar geheugenstoornissen, overige cognitieve stoornissen en het dagelijks functioneren. Bij een score van drie of minder keer ja heeft het zin de OLD binnen zes maanden te herhalen. Als er geen enkele positieve score is, is er geen reden aan dementie te denken. 14

16 Gestandaardiseerde Mini-Mental State Examination (MMSE) Naam patiënt Datum Naam invuller Ik ga u nu enkele vragen stellen en geef u enkele problemen om op te lossen. Wilt u alstublieft uw best doen om zo goed mogelijke antwoorden te geven. Noteer antwoord 1.a. Welk jaar is het? b. Welk seizoen is het? c. Welke maand van het jaar is het? d. Wat is de datum vandaag? e. Welke dag van de week Score (0-5) is het? 2. a. In welke provincie zijn we nu? b. In welke plaats zijn we nu? c. Waar zijn we nu? d. Wat is de naam van de straat? e. Op welke verdieping zijn we nu? Score (0-5) RM Kok, FRJ Verhey,

17 Mini-Mental State Examination (vervolg) 3. Ik noem nu drie voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? Onthoud ze want ik vraag u over enkele minuten ze opnieuw te noemen. (Noem appel, sleutel, tafel, neem 1 seconde per woord). (1 punt voor elk goed antwoord, herhaal maximaal 5 keer tot de patiënt de drie woorden weet) 4. Wilt u van de 100 zeven aftrekken en van wat overblijft weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (Herhaal eventueel 3 maal als de persoon stopt, herhaal dezelfde instructie, geef maximaal 1 minuut de tijd). Noteer hier het antwoord. of Wilt u het woord worst achterstevoren spellen? Noteer hier het antwoord. 5. Noemt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist. (Eén punt voor elk goed antwoord). 6. Wat is dit? En wat is dat? Wijs een pen en een horloge aan. (Eén punt voor elk goed antwoord). 7. Wilt u de volgende zin herhalen: Nu eens dit en dan weer dat. (Eén punt als de complete zin goed is) 8. Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat? (papier met daarop in grote letters: Sluit uw ogen ) Score (0-3) Score (0-5) Score (0-3) Score (0-2) Score (0-1) Score (0-1) 9. Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen Score (0-3) en het op uw schoot leggen? (Eén punt voor iedere goede handeling). 10. Wilt u voor mij een volledige zin opschrijven op dit stuk papier? Score (0-1) (Eén punt wanneer de zin een onderwerp en een gezegde heeft en betekenis heeft). 11. Wilt u deze figuur natekenen? (Twee vijfhoeken, die elkaar overlappen, zodat een vierhoek tussen de twee vijfhoeken overblijft). Score (0-1) (Eén punt wanneer figuur goed is nagetekend). Totale testscore Score (0-30) 16

18 Screeningslijst zorgdiagnostiek Naam patiënt Naam professional Geboortedatum Functie Burgerservicenummer Datum Basisdiagnostiek Goed, normaal, geregeld, voldoende Twijfelachtig, wisselend Verstoord, afwezig,problematisch,onvoldoende Ziektebesef en inzicht Veiligheid Dagstructuur en bezigheden Sociale contacten Organisatie van/hulp bij huishouden A.D.L. en bewegen Voedingspatroon en middelengebruik Medicijngebruik Rust/onrust (psychisch functioneren) Emotionele steun Mantelzorger(s) Woonsituatie en woonomgeving Financiën/administratie/wettelijke vertegenwoordiger 17

19 Screeningslijst (vervolg) Aanvullende diagnostiek geadviseerd bij de volgende problemen Verstoord, afwezig, problematisch, onvoldoende A. Zorgweigering B. Gevaarlijke situaties C. Overbelasting mantelzorger D. Comorbiditeit E. Inadequaat gedrag, zowel acting-out als terugtrekgedrag F. Jong dementerende G. Conflicterend inzicht mantelzorger en patiënt Netwerk Dementie Oost-Veluwe Apeldoorn, najaar 2009 Met dank aan het Transmuraal Netwerk Midden-Holland Zie voor een toelichting op deze screeningslijst pagina

20 Toelichting zorggerichte diagnostiek Op basis van uitspraken over diagnostiek op indicatie bestaat de zorgdiagnostiek uit twee componenten. Het basisgedeelte bestaat uit de hieronder beschreven dertien domeinen. In het aanvullend gedeelte wordt diepergaand onderzoek geadviseerd, naar aanleiding van hieronder genoemde problemen. Dit is meestal een reden voor verwijzing voor zorgdiagnostiek en begeleiding. Basis zorggerichte diagnostiek Ziektebesef en ziekte-inzicht: de aan- of afwezigheid hiervan geeft inzicht in de invloed hiervan op het gedrag en de communicatie(mogelijkheden). Dit is bepalend voor de manier van omgaan met de patiënt. Veiligheid: dit domein geeft inzicht hoe onnodige schade aan personen en zaken kan worden voorkomen. Vergroten van (het gevoel van) veiligheid kan de draagkracht vergroten. Dagstructuur en bezigheden: dit domein biedt zicht op hoe de patiënt de dag doorbrengt. Het kan aangrijpingspunten bieden voor veiligheid en houvast. Sociale contacten: onderzoek hiervan geeft inzicht in de mate waarin problemen in contacten voor een patiënt of mantelzorger aan de orde zijn. Bevredigende sociale contacten zijn van belang in het ervaren van steun. Tevens geeft het informatie over mogelijkheden voor een plan van aanpak. Organisatie van en hulp bij het huishouden: dit domein geeft inzicht in mogelijkheden van de patiënt en maakt een inschatting mogelijk van (dreigende) schade als het tekort niet wordt opgevangen. Een goede organisatie van het huishouden draagt bij aan de draagkracht. ADL en bewegen: biedt inzicht in de lichamelijke zelfredzaamheid van de patiënt in het dagelijks leven. Aanpassingen of ondersteuning in dit domein vermindert de draaglast. Voedingspatroon en middelengebruik: geeft inzicht in de conditie van de patiënt en mogelijke bedreigingen hiervan. Dit inzicht biedt aanknopingspunten om de conditie te verbeteren. Medicijngebruik: geeft inzicht in wat de patiënt gebruikt, hoe hij ermee omgaat en welke bijwerkingen mogelijk (kunnen gaan) spelen. Belangrijk om een vinger aan de pols te houden en tijdig kunnen ingrijpen. 19

21 Toelichting zorggerichte diagnostiek (vervolg) Rust / onrust: geeft inzicht in de mate van psychisch disfunctioneren (bijvoorbeeld hallucinaties, agressie). Een zo groot mogelijke stabiliteit in dit domein vermindert de belasting voor patiënt en mantelzorger. Emotionele steun: dit domein geeft inzicht in de draagkracht en draaglast van patiënt en mantelzorger en biedt aanknopingspunten om deze balans verder te verstevigen. Mantelzorg: het domein mantelzorg geeft inzicht in de mogelijkheden en beperkingen met betrekking tot de gewenste steun voor mantelzorger en patiënt en vormt daarmee een belangrijke peiler voor het beleid. Woonomgeving: geeft inzicht in de mogelijkheden en beperkingen in de woonomgeving van de patiënt. Tevens gaat het hierbij om op lange en / of korte termijn aanpassingen aan de woning. Financiën, administratie en wettelijke vertegenwoordiging: dit domein biedt inzicht in de mate waarin patiënt en /of mantelzorger in staat zijn hiervoor verantwoordelijkheid te dragen. Aanwezigheid van of noodzaak tot wettelijke vertegenwoordiging wordt in kaart gebracht. 20

22 Toelichting zorggerichte diagnostiek (vervolg) Aanvullende zorggerichte diagnostiek Zorgweigering: dit kan (in korte tijd) tot onhoudbare situaties leiden voor de patiënt en / of de mantelzorger. Van belang hierbij is de wilsbekwaamheid van de patiënt en /of de mantelzorger te onderzoeken. Is hij in staat weloverwogen de beslissing te nemen om de zorg te weigeren? En is deze beslissing in vrijheid genomen of onder druk van bijvoorbeeld de omgeving? Gevaarlijke situaties: kunnen de balans tussen draaglast en draagkracht ernstig verstoren. Aandachtspunten hierbij zijn de mate van gevaar voor zichzelf en de omgeving. Maar ook de ontstaansgeschiedenis en duur van de gevaarlijke situatie en de afwendbaarheid ervan. Overbelaste mantelzorger: de mantelzorger is vaak de drager van het systeem om de patiënt heen, zonder wiens ondersteuning verblijf in de thuissituatie moeilijker wordt. De overbelasting kan van lichamelijk of psychische aard zijn, of een combinatie van beide. Een belangrijke vraag is of de overbelasting acuut of geleidelijk is ontstaan. Dit kan aanknopingspunten bieden voor de gewenste oplossingsrichting. Co-morbiditeit : de invloed van andere ziektebeelden kan leiden tot veranderingen in het algemeen functioneren en in het PG-beeld. Zo kan een ontregelde diabetes tot gedragsproblemen leiden. Tijdig inzicht hierin en handelen kan erger voorkomen. Inadequaat gedrag: zowel acting-out (verbaal of non-verbaal geweld) als terugtrekgedrag. Belangrijke factoren zijn ontstaansgeschiedenis en duur van het gedrag. Evenals omgevingsfactoren, mogelijke lichamelijke oorzaken en de beïnvloedbaarheid. Jong dementerenden: gelet de grote impact die dit ziektebeeld heeft op de patiënt zelf en diens omgeving is aanvullende diagnostiek op zijn plaats. Deze zal vooral gericht zijn op het evenwicht tussen draaglast en draagkracht bij de patiënt en diens systeem. Maar ook omgaan met het rouwproces, aandacht voor (thuiswonende) kinderen, financiën en de arbeidssituatie. Conflicterend inzicht patiënt en mantelzorger: kan leiden tot verstoring van het evenwicht tussen draaglast en draagkracht. Wat is / was de gebruikelijke manier van omgaan met elkaar? Hoe is het gesteld met de cognitieve vermogens van beiden? In hoeverre is het mogelijk inzicht in de situatie te verstrekken en daarmee de situatie te beïnvloeden? 21

23 Partners in het Netwerk Dementie Oost-Veluwe

24 Netwerk Dementie Oost-Veluwe, december 2009 Eindredactie en opmaak Drukwerk Coaxi Communicatie VDA-groep