Transmurale richtlijn diagnostiek bij dementie

Transcriptie

1 Transmurale richtlijn diagnostiek bij dementie 2015 Degenen die betrokken zijn geweest bij deze versie zijn: - Jacintha van Thiel, klinisch geriater GHZ - Riette Oudenaarden, verpleegkundig specialist GHZ - Janneke Schuuring, neuroloog GHZ - Danielle Pelzer, specialist ouderengeneeskunde Zorgpartners - Henk Rorije, sociaal geriater GGZ - Arno Karstens, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, huisarts te Oudewater ROHMH - Ingrid van de Ven, GZ-psycholoog Zorgpartners

2 Transmurale richtlijn diagnostiek bij dementie Er zijn vele partijen die zich bezighouden met de diagnostiek van dementie. Allen hebben hierin een andere insteek, maar er is ook veel overlap. Het is veelal de huisarts die het diagnostisch traject start en zal afwegen of dat in de eerste lijn kan (conform de NHG standaard) of dat een van de andere diagnostisch paden meer passend is. De richtlijn geldt waarschijnlijk voor 80% van de mensen met verdenking op dementie. De richtlijn is gebaseerd op de regionale richtlijn uit De richtlijn sluit zoveel mogelijk aan bij de huidige situatie. Maar er zijn momenteel veel ontwikkelingen die nog niet uit gekristalliseerd zijn. Het geeft echter wel inzicht in keuzes die moeten worden gemaakt. Algemeen De medische professionals hebben vanuit hun vakgebied de verantwoordelijkheid voor diagnostiek en verwijzing bij dementie binnen het netwerk dementie Midden-Holland. Gezien het feit dat er meerdere type zorgorganisaties participeren is er ook een verscheidenheid van medische expertise, namelijk: - vanuit het ziekenhuis - vanuit de GGZ - vanuit de V&V - vanuit de huisarts Vanuit die verscheidenheid zijn er meerdere richtlijnen en standaarden die vanuit de verschillende medische expertises worden gehanteerd. Ten behoeve van de transmurale richtlijn wordt de basis gevormd door de CBO richtlijn (Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van Dementie), NHG standaard Dementie, LESA Dementie en de NVVA handreiking Diagnostiek van Dementie. Definitie dementie Dementie is een generieke term voor een combinatie van symptomen/stoornissen op het gebied van cognitie, stemming en gedrag (een syndroom). De stoornissen doen zich voor bij een helder bewustzijn en belemmeren het dagelijks functioneren van de cliënt (CBO richtlijn). De vier meest voorkomende typen van dementie zijn: 1. Ziekte van Alzheimer (60-70%); 2. Vasculaire dementie (15%); 3. Frontontemporale dementie; 4. Lewy-Body dementie. Dementie kan ook voorkomen bij cliënten met de ziekte van Parkinson. 1

3 Ziekte gerichte diagnostiek Client met vermoeden van dementie Huisarts Huisarts doet diagnostiek en/of bepaalt het diagnostisch traject (conform de NHG-standaard) Uitvoer basis pakket ziektegerichte diagnostiek Bepaling ondersteuning en begeleidingstraject Client met diagnose dementie Behandelplan Zorgleefplan Uitvoer Behandelplan Zorgleefplan - Leeftijd < 65 jaar - Neurologische aandoening - Polyfarmacie of complexe comorbiditeit - Meer nosologische diagnostiek gewenst - Niet Nederlands sprekende ouderen (ook laag opgeleiden en analfabeten)* - Vitaal/mobiel - (vermoeden van) bijkomende psychiatrische comorbiditeit - Behoefte bestaat aan observatie van de thuissituatie en/of diagnostiek - Cliënt is niet mobiel - Grote zorgcomplexiteit - (dag) klinische observatie wenselijk GHZ Neuroloog Geriater Geheugenpoli* Voor anderstalige migranten GGZ Sociaal geriater V&V Specialist Ouderen Geneeskunde TANDEM Adviesteam Uitvoer Aanvullend pakket Ziektegerichte diagnostiek Diagnose dementie gesteld? Bepaling ondersteuning en begeleidingstraject Client met diagnose dementie en behandelplan en zorgleefplan vanaf september

4 Criteria voor verwijzing Groene Hart Ziekenhuis Geheugenpoli voor anderstalige migranten (vanaf september 2015) Neuroloog Geheugenpoli Geriater GGZ Sociaal geriater V&V Specialist ouderengeneeskunde TANDEM Advies team Dementie Niet Nederlandssprekende ouderen (ook laag opgeleiden en analfabeten) Jonger dan 65 jaar en/of neurologische aandoening Geen comorbiditeit Meer nosologische diagnostiek gewenst Ouder dan 80 en/of met complexe somatische comorbiditeit en/of polyfarmacie (vermoeden) van bijkomende psychiatrische comorbiditeit (dag) klinische observatie wenselijk Grote zorgcomplexiteit Behoefte bestaat aan observatie van de thuissituatie en/of diagnostiek of cliënt dient in thuissituatie gezien te worden voor diagnostiek (dag) klinische observatie wenselijk Grote zorgcomplexiteit Behoefte bestaat aan observatie van de thuissituatie en/of diagnostiek of Cliënt is niet in staat te komen 3

5 Diagnostiek Om de diagnostiek bij dementie te kunnen standaardiseren onderscheiden we een aantal beslispunten waaronder: - Niet Nederlandssprekend - Vitaal/mobiel - Psychiatrische comorbiditeit - Zorgcomplexiteit Niet Nederlandssprekend of laag opgeleiden of analfabeten Voor de mensen die Turks, Marokkaans-Berbers, Marokkaans-Arabisch, Sranantongo, Hindoestaans en Nederlands spreken. Van de patiënt worden alleen incidenteel zeer eenvoudige verbale responsen verwacht. Er is geen tolk nodig. Vitaal/mobiel? Hiervoor zijn geen harde criteria te formuleren. Hierbij speelt de belasting van het vervoer en de wens van de cliënt mee. Psychiatrische comorbiditeit? Specialistisch psychiatrisch onderzoek. Verwijzing naar de GGZ bij: Dementie met een psychiatrische stoornis (psychose, depressie, angst, en daarmee samenhangende gedragsproblemen) (Chronisch) psychiatrisch beeld dat gepaard gaat met cognitieve stoornissen Acute psychiatrische crisissituatie, suïcidegevaar, voortdurende psychotische belevingen Zorgweigering/gevaar: onderzoek naar de mogelijkheden de gevaren t.g.v. zorgweigering op te heffen, evt. IBS/RM beoordeling Complexe psychiatrische problemen in zorgsysteem van cliënt Grote zorgcomplexiteit? Hiervoor zijn geen harde criteria te formuleren. Hierbij gaat het om somatische comorbiditeit en sociale- en zorgproblematiek. Klinische observatie gewenst? Dit kan een dag- of een 24 uurs opname zijn. Verwijzing naar de specialist ouderengeneeskunde voor: Observatie en diagnostiek dementie Complexe vormen van dementie Ontregeling gedrag en stemming / hallucinaties en wanen T.g.v. dementie (ernstige) ontwrichting cliëntsysteem Zorgdiagnostiek bij dementie Ondersteuning en begeleiding mantelzorger Exclusiecriteria: Cliënt vertoont gedrag waardoor veiligheid van medecliënten of zorgverleners niet gewaarborgd kan worden Psychiatrische beeld Verslavingsproblematiek 4

6 Basispakket Ziektegerichte diagnostiek: Het basispakket ziektegerichte diagnostiek bij dementie is gebaseerd op NHG-standaard Dementie en richtlijn 2014 NVKG. Het doel van de ziektegerichte diagnostiek is antwoord te geven op de volgende vragen: 1. Is er mogelijk sprake van andere ziektebeelden? 2. Is er sprake van dementie? 3. Welke vorm is het meest waarschijnlijk? Diagnostiek Anamnese en Beloop van de geheugenproblemen heteroanamnese Geheugenonderzoek Minimal-Mental State Examination (MMSE) of Lichamelijk onderzoek en oriënterend neurologisch onderzoek Cross Culterele Dementiescreening (CCD) Zo nodig aanvullend lichamelijk onderzoek zoals visus- en gehooronderzoek Laboratorium onderzoek Hb, BSE/CRP, glucose, TSH, en kreatinine 4. Welke eventueel goed behandelbare oorzaken of aandoeningen zijn aanwezig? Aanvullend pakket Ziektegerichte diagnostiek: Dit is de nosologische diagnostiek op geleide van de uitkomsten van het basispakket Diagnostiek Aanvullend beeldvormend onderzoek Specialistisch neurologisch onderzoek Neuropsychologisch onderzoek Laboratorium ECG Calcium, Natrium, Kalium, foliumzuur, B1, B6, B12 (bij onvolwaardig dieet, alcoholabusus) en leverfuncties 5

7 Zorggerichte diagnostiek Client met vermoeden van dementie Huisarts Huisarts doet diagnostiek en/of bepaalt het diagnostisch traject (conform de NHG-standaard) Uitvoer basis pakket ziektegerichte diagnostiek Bepaling ondersteuning en begeleidingstraject Client met diagnose dementie Behandelplan Zorgleefplan Uitvoer Behandelplan Zorgleefplan Leidt toe naar huisarts TANDEM Afweging huisarts Praktijk- Ondersteuner- Huisarts Wijkverpleegkundige Consult TANDEM Zorgpad 2 Zorgpad 1 Melding of komt in contact met Client bespreken Advies team Dementie Uitvoer basis pakket zorggerichte diagnostiek Client bespreken In LMO Consult TANDEM Uitvoer aanvullend Pakket zorggerichte diagnostiek Sociaal Team ja Inzet Sociaal Team Uitvoer Pakket Sociaal Team Gouda Noord Client met diagnose dementie en actueel zorgleefplan Consult Tandem adviesteam Uitvoer Zorgleefplan Evalueren 6

8 Afweging huisarts gebaseerd op: - type dementie - progressie - aanwezigheid mantelzorger - aandachtscriteria aanwezig blz. 9 (uitgebreide diagnostiek) POH-er Wijkverpleegkundige Tandem Aandachtscriteria aanwezig POH-er, Wijkverpleegkundige, Sociaal Team Huisarts, POH-er, Wijkverpleegkundige, Sociaal Team Huisarts met POH-er of Wijkverpleegkundige of POH-er of Wijkverpleegkundige of LMO huisarts, POH-er Op uitnodiging: Experts en/of betrokkenen Huisarts of POH-er of Wijkverpleegkundige of Zorgdiagnostiek Aanmelden TANDEM casemanager Basispakket Zorggerichte diagnostiek Aanvullende Zorggerichte diagnostiek Consult casemanager TANDEM Sociaal Domein Inzet Sociaal Team (Gouda Noord) Voorwaarde: Aanwezigheid Sociaal Team Verbinding TANDEM - Sociaal Team Uitvoer pakket Sociaal Team Behandel- en zorgleefplan Opstellen behandel- en zorgleefplan Uitvoer behandel- en zorgplan Coördinatie Afstemmingsoverleg Inbrengen cliënt Adviesteam Dementie TANDEM Consult Adviesteam Dementie TANDEM 7

9 Basispakket Zorggerichte diagnostiek: Domein Vanwege Ziektebesef en inzicht De aan- of afwezigheid hiervan geeft inzicht in de invloed hiervan op het gedrag en de communicatie (mogelijkheden). Veiligheid Inzicht hoe onnodige schade aan personen en zaken kan worden voorkomen. Vergroten van (het gevoel van) veiligheid kan de draagkracht vergroten. Dagstructuur en Biedt zicht op hoe de cliënt de dag doorbrengt. Het bezigheden kan aangrijpingspunten bieden voor veiligheid en houvast. Sociale contacten Inzicht in de mate waarin problemen in contacten voor een cliënt of mantelzorger aan de orde zijn. Bevredigende sociale contacten zijn van belang in het ervaren van steun. Tevens geeft het informatie over mogelijkheden voor een plan van aanpak. Organisatie van en hulp bij huishouden ADL en bewegen Voedingspatroon en middelengebruik Medicijnen Probleemgedrag Emotionele steun Mantelzorger(s) Woonsituatie en woonomgeving Financiën / administratie en wettelijke vertegenwoordiging Inzicht in mogelijkheden van de cliënt en de mantelzorger en inschatting van (dreigende) schade als het tekort niet wordt opgevangen. Inzicht in de lichamelijke zelfredzaamheid van de cliënt in het dagelijks leven. Aanpassing of ondersteuning in dit domein vermindert de draaglast. Inzicht in de conditie van de cliënt en mogelijke bedreigingen hiervan. Dit inzicht biedt aanknopingspunten om de conditie te verbeteren. Inzicht in wat de cliënt gebruikt, hoe hij ermee omgaat en welke bijwerkingen mogelijk (kunnen gaan) spelen. Belangrijk om een vinger aan de pols te houden en tijdig kunnen ingrijpen. Inzicht in de mate van psychisch disfunctioneren, oorzaak van het probleemgedrag, belasting voor cliënt en mantelzorger (benadering, omgevingsfactoren). Inzicht in de draagkracht en draaglast van cliënt en mantelzorger. En biedt aanknopingspunten om deze balans verder te verstevigen. Inzicht in de mogelijkheden van en gewenste steun voor mantelzorger en cliënt en vormt daarmee een belangrijke pijler voor het beleid. Inzicht in mogelijkheden en beperkingen in de woonomgeving van de cliënt. Betreft zowel op korte en lange termijn mogelijkheden voor woningaanpassingen t.b.v. mobiliteit of veiligheid. Inzicht in de mate waarin cliënt en / of mantelzorger in staat zijn hiervoor verantwoordelijkheid te dragen. Aanwezigheid van of noodzaak tot wettelijke vertegenwoordiging wordt in kaart gebracht. 8

10 Aanvullend pakket zorggerichte diagnostiek: Criterium voor uitgebreide diagnostiek Zorgweigering Gevaarlijke situaties Overbelasting mantelzorger Co-morbiditeit Ernstig probleemgedrag waarbij de client en/of zijn omgeving gevaar loopt Jong dementerenden Conflicterend inzicht mantelzorger en cliënt Aandachtspunten bij aanvullende diagnostiek Is de cliënt in staat de zorg weloverwogen te weigeren. Is de beslissing in vrijheid genomen of onder druk van anderen. Kunnen zich op meerdere domeinen voordoen. Van belang is de beïnvloedbaarheid van het gevaar en de duur en ontstaanswijze. Is het gevaar af te wenden? Lichamelijk en / of psychische overbelasting. Aandacht voor balans draaglast / draagkracht. Gewenste oplossingsrichting. Invloed van andere ziektebeelden op de dementie. Ontstaansgeschiedenis van het gedrag. Beïnvloedbaarheid. Omgevingsfactoren en lichamelijke factoren. Draaglast draagkracht bij mantelzorger. Aandacht voor thuiswonende) kinderen. Financiële situatie. Arbeidssituatie. Wat was de gebruikelijke manier van omgaan met elkaar. Cognitieve vermogens van beide partijen. Beïnvloedbaarheid van de situatie en / of mate van inzicht. 9

11 Pakket Sociaal Team (bij dementie): Uitvoeren vraaganalyse of zorginventarisatie m.b.v. de zelfredzaamheidsmatrix (zie bijlage ZRM) Opstellen integraal plan van aanpak Uitvoering Consultatie casuïstiekoverleg De vraag en de mate van zelfredzaamheid van de cliënt wordt in kaart gebracht. Samen met de cliënt en zijn of haar netwerk wordt een integraal plan van aanpak opgesteld. Hierbij wordt steeds uitgegaan van oplossingen binnen de eigen kracht, het sociale netwerk, algemene en voorliggende voorzieningen en zo nodig maatwerkvoorzieningen of zorg. - Kortdurende ondersteuning en begeleiding gericht op herstel/activering van het netwerk en op participatie (sociale netwerk versterking). - Ondersteuning cliënt om (weer) zelf regie te nemen in schakelen vrienden, familie, buren of vrijwilligers. - Bieden van informatie, advies, ondersteuning en begeleiding aan de cliënt. - Kunnen regie voeren op integraal plan van aanpak als er problemen op meerdere levensdomeinen zijn. - Individuele mantelzorgondersteuning. - Vroegsignalering van beginnende dementie. - Doorverwijzing naar maatwerkondersteuning Wmo loket als voorliggende voorzieningen in het sociaal domein niet volstaan. Huisarts, praktijkondersteuner, Wijkverpleegkundige, TANDEM 10

12 Bijlage Het organiseren van de zorg, ondersteuning en welzijn vanuit de vraag van de persoon met (een vermoeden van) dementie en diens mantelzorger staat centraal bij de dementiezorg in de regio. Hiervoor is nodig dat de zorgverlening van verschillende instellingen op elkaar aansluit en dat afspraken gemaakt zijn over diagnostiek, overdracht en samenwerking. In deze bijlage worden de uitgangspunten taken en verantwoordelijkheden beschreven in de regio Midden-Holland. Waar in onderstaand stuk casemanager staat wordt de casemanager van TANDEM of de Praktijk Ondersteuner Huisarts of de wijkverpleegkundige bedoeld. Uitgangspunten voor goede dementiezorg - Uitgangspunt van zorg en begeleiding zijn de behoeften, wensen, mogelijkheden en opvattingen van de cliënt en diens mantelzorgers. - Zorg en begeleiding gaan waar mogelijk uit van eigen regie en stimulering van zelfstandigheid. - De mantelzorgers worden ondersteund en begeleid en waar nodig wordt vervangende zorg aangeboden, waarbij het doel is om de zorgkracht en het welbevinden zo optimaal mogelijk te houden. - Zorg en ondersteuning moeten minimaal voldoen aan de normen verantwoorde zorg. - Zorg en begeleiding worden doelmatig en flexibel ingezet, reagerend op veranderingen in de problematiek en situatie van de cliënt en de mantelzorgers. - Continuïteit van zorg en begeleiding wordt gewaarborgd. Organisaties stemmen zorg en begeleiding goed op elkaar af en wisselen de noodzakelijke informatie uit. - Iedere cliënt met (beginnende) dementie krijgt (indien de cliënt deze nog niet heeft) een casemanager toegewezen. - Er wordt één gezamenlijk zorgplan aangelegd, gecoördineerd door de casemanager en bij voorkeur digitaal. Uitgangspunten voor samenwerking bij dementie - De samenwerkende zorgaanbieders hebben een gezamenlijk beeld van de doelen en beoogde opbrengst van samenwerking in het netwerk, de verantwoordelijkheden, bevoegdheden en rollen van alle deelnemers in de keten zijn benoemd en vastgelegd. (zie samenwerkingsovereenkomst dementie) - Het stellen van de ziektediagnose gebeurt binnen de instellingen in samenwerking en overleg met andere zorgverleners. - De uitvoering van het behandel- en zorgplan wordt besproken in het LMO of bij het adviesteam dementie. De casemanager kan het adviesteam inzetten voor nieuwe zorgdiagnostiek en het aanpassen van het behandel- en zorgplan. 11

13 - De experts uit het netwerk dementie kunnen op individuele basis geconsulteerd worden. - Het netwerk dementie waarborgt de kwaliteit van de zorg voor dementerenden in de regio. Uitgangspunten voor diagnostisch onderzoek bij dementie - Het stellen van de diagnose in een vroeg stadium wordt nagestreefd. - Diagnostiek dient te allen tijde, vanuit eigen vakinhoudelijk professioneel beleid en verantwoordelijkheid, adequaat te worden uitgevoerd. Adequate diagnostiek vormt de basis van goed behandelbeleid. - Bij verdenking op dementie dient in principe te worden gestreefd naar nosologische diagnostiek. Daarvoor is vaak verwijzing naar de tweede lijn wenselijk. - Het stellen van de diagnose houdt in: het type dementie, de mate van de ernst, het probleemgedrag en de belasting van de mantelzorger / zorgsysteem. - Ziektediagnostiek moet voltooid zijn met een behandelvoorstel. - De zorgdiagnostiek neemt bij dementie een bijzondere plaats in. Deze verdient aandacht vanaf het allereerste contact en leidt tot een zorgplan. - Vergevorderde dementie, de aard van de hulpvraag, hoge leeftijd of ernstige comorbiditeit kunnen argumenten zijn om af te zien van uitgebreide ziekte diagnostiek. Uitgangspunten voor kwaliteit bij dementie - Binnen het netwerk dementie Midden-Holland is het wenselijk dat een zo groot mogelijke uniformiteit in (nosologische) diagnostiek en behandeling plaatsvindt, omdat het voor de cliënt niet mag uitmaken via welk kanaal hij in de keten komt. - De cliënt heeft toegang tot en krijgt de juiste (medische) zorg / behandeling, op elk moment met behoud van continuïteit van zorg. Daarbij worden de specifieke omstandigheden van de cliënt en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid (en die van de mantelzorger) in acht genomen. Adequate voorlichting is daarbij een essentiële randvoorwaarde. - Standaardprocedure voor de (ziekte)diagnostiek van dementie worden toegepast door medische professionals met ervaring op dit terrein. Regionale verwijscriteria zijn aanwezig en worden toegepast. - De visie voor de zorg voor mensen met dementie is vastgelegd in de regionale visie zorg voor (jong) mensen met dementie. - De kwaliteit van de zorg en diensten worden regelmatig getoetst aan de hand van landelijke geldende kwaliteitsindicatoren. 12

14 Verantwoordelijkheden: - De huisarts start bij de waarschijnlijkheidsdiagnose dementie het onderzoek per direct op, voert zelf het onderzoek uit volgens de richtlijnen van de NHG of verwijst door naar een gespecialiseerde organisatie of specialist. - De huisarts is verantwoordelijk voor het aanmelden van cliënten met (vermoedelijk) de diagnose dementie bij de casemanager van TANDEM (zorgpad2) of bij zijn POH-er of wijkverpleegkundige (beide zorgpad 1). - De huisarts is eindverantwoordelijk in het diagnostische traject, waarbij de casemanager de coördinatie heeft. In het behandel- en zorgtraject die daarop volgt, hebben arts en casemanager ieder hun eigen specifieke verantwoordelijkheden. De arts is binnen zijn eigen organisatie verantwoordelijk voor de medische behandelingen en de casemanager is verantwoordelijk voor de begeleiding van cliënt en zijn systeem. - Klinisch geriater, neuroloog, psychiater, huisarts en specialist ouderengeneeskunde diagnosticeren cliënten met verdenking op dementie. Na het stellen van de diagnose ligt er een behandelplan en is het helder wie welke taken en verantwoordelijkheden op zich neemt in de uitvoering ervan. - De casemanager stelt het zorgplan op. Communicatie: - De casemanager is de eerste aanspreekpersoon voor de cliënt en zijn naasten. De casemanager coördineert de samenwerking en de communicatie vanuit de zorgverleners naar de cliënt en zijn zorgsysteem. - Een adequate en volledige informatie-uitwisseling, noodzakelijk voor het vervullen van de taak als behandelaar of consulent, staat centraal. 13

15 Diagnostiek Client met vermoeden van dementie Huisarts Huisarts doet diagnostiek en/of bepaalt het diagnostisch traject (conform de NHG-standaard) Uitvoer basis pakket ziektegerichte diagnostiek Bepaling ondersteuning en begeleidingstraject Client met diagnose dementie Behandelplan Zorgleefplan Uitvoer Behandelplan Zorgleefplan Diagnostisch traject vanuit de thuissituatie Eindverantwoordelijke: de huisarts Pakket basis en aanvullend Ziektegerichte diagnostiek Pakket basis en aanvullend Zorggerichte diagnostiek Pakket Sociaal team GHZ Klinisch geriater neuroloog GGZ Sociaal geriater Tandem Adviesteam V&V Specialist- Ouderen- Geneeskunde 1 e lijn Huisarts 1 e lijn Praktijk- Ondersteuner- Huisarts Wijk- Verpleegkundige 1,5 e lijn TANDEM 1 e lijn Sociaal Team Klinisch geriater Neuroloog GZpsycholoog Verpleeg- kundig- Specialist Sociaal geriater GZpsycholoog Sociaal- Psychiatrisch- Verpleegkundige Specialist- Ouderengeneeskunde GZpsycholoog Huisarts Praktijk- Ondersteuner- Huisarts Gouda Noord Client met diagnose dementie en behandelplan Behandel en zorgtraject vanuit thuissituatie Eindverantwoordelijke: de huisarts Locaal Multidisciplinair Overleg praktijkniveau Adviesteam Dementie regioniveau Netwerk Dementie regioniveau Transmurale MDO Geheugenpoli Groene Hart Ziekenhuis Huisarts/POH Op uitnodiging client Experts en/of betrokkenen Specialist Ouderen Geneeskunde GZ-psycholoog Verpleegkundig Specialist Sociaal geriater Voorzitter Klinisch geriater Neuroloog GZ-psycholoog Huisarts Specialist Ouderen Geneeskunde Lid Alzheimer Nederland MH Managers Netwerkcoördinator Beleidsmedewerker Gemeente Gouda VGZ Klinisch geriater Neuroloog Sociaal geriater GZ-psychologen Verpleegkundig Specialist Geriatrische verpleegkundige Betrokken Huisarts Psychiater Specialist Ouderen Geneeskunde Nucleair geneeskundige 14

16 Locaal Multidisciplinair overleg - Het LMO monitort de uitvoering van het behandel/ en zorgplan. - Het LMO signaleert knelpunten in de uitvoering en past op basis daarvan zo nodig het behandel/en zorgplan aan. Adviesteam dementie - Een adviesteam adviseert over de mogelijkheden voor zorg en begeleiding in de thuissituatie. - Het adviesteam kan door de huisarts of casemanager van de cliënt ingezet worden. - Het adviesteam kan verschillende vormen van diagnostiek voorstellen en in samenwerking met de casemanager inzetten. - Het adviesteam kan het behandel- en zorgplan aanpassen. - Het adviesteam koppelt het advies terug aan de huisarts en casemanager - Leden van het adviesteam kunnen een rol hebben in de voorgestelde behandelinterventies. Monitoren, terugkoppeling en voortgang hiervan is een taak van de casemanager. De huisarts blijft in de thuissituatie de eindverantwoordelijkheid dragen. - De specialist ouderengeneeskunde is de eerste aanspreekpersoon van het adviesteam en zal de vraag exploreren en zo mogelijk beantwoorden. Zonodig zal hij/zij het adviesteam bij elkaar brengen. - Het adviesteam monitort de uitvoering van het behandel/ en zorgplan van de casemanager van TANDEM. - Het adviesteam signaleert knelpunten in de uitvoering en past op basis daarvan zo nodig het behandel/en zorgplan aan. Netwerk dementie (regiegroep) - De rol van het netwerk dementie is consultatie en kwaliteitsbewaking. - Een aantal leden van het netwerk (met naam genoemd op de website kunnen individueel door alle zorgverleners die betrokken zijn bij dementie geconsulteerd worden. - Het netwerk dementie monitort het regionale zorgproces door signalering knelpunten in het zorgproces en de evaluatie van protocollen en werkwijzen. - Het netwerk dementie bewaakt de kwaliteit van TANDEM door reflectie over de zorg, verwijzing, behandeling en begeleiding van cliënten. - Een ervaren casemanager van TANDEM is de eerste aanspreekpersoon en zal de vraag exploreren en zo mogelijk beantwoorden. Zonodig zal de casemanager van TANDEM de vraag uitzetten bij een lid van het kwaliteitsteam of via de netwerkcoördinator inbrengen bij het netwerk dementie overleg. - Het netwerk dementie wordt ondersteund door de netwerkcoördinator dementie. Transmurale MDO geheugenpoli - Het MDO bespreekt ingebrachte bijzondere casuistiek. - Het MDO signaleert knelpunten in de uitvoering en past op basis daarvan zo nodig het behandel/en zorgplan aan. 15

17 Eerste lijn - Huisarts en de eventueel aanwezige Praktijkondersteuner - De huisarts heeft in de 1 e lijn de regisseur rol vanwege de continue, generalistische en contextgericht geboden zorg. Hij wordt hierbij ondersteund door de POH-er. - De huisarts en de POH moeten attent zijn op signalen die kunnen wijzen op dementie. (vroegsignalering) - De verwijscriteria (leeftijd, neurologische aandoening, allochtoon, vitaliteit en mobiliteit en eigen bekwaamheid) bepalen of de huisarts verwijst naar de neuroloog, de klinisch geriater, de specialist ouderengeneeskunde of zelf diagnosticeert. - Zie voor het stellen van de diagnose het basispakket ziektegerichte diagnostiek gebaseerd op de NHG standaard. - De huisarts zorgt dat de cliënt ondersteuning en begeleiding krijgt door een casemanager (zorgpad 1 of 2). De keuze hiervoor is gebaseerd op het type dementie, de progressie, de aanwezigheid van een mantelzorger en of er criteria aanwezig zijn voor uitgebreide diagnostiek. - Er wordt een behandelplan opgesteld. - De casemanager stelt een zorgleefplan op. - Huisarts, neuroloog, klinisch geriater, psychiater en specialist ouderen geneeskunde kunnen ieder op zich, maar ook gezamenlijk behandelinterventies inzetten. Monitoren, terugkoppeling en voortgang hiervan is een taak van de casemanager. De huisarts blijft in de thuissituatie de eindverantwoordelijkheid dragen. - Ter ondersteuning van de eigen diagnose kan een specialist ouderengeneeskunde geconsulteerd worden. Groene Hart Ziekenhuis - De verwijzer (meestal de huisarts) meldt een nieuwe cliënt aan via Zorgdomein bij de neuroloog, de geheugenpoli of de geriater. - Zie voor het stellen van de diagnose het basispakket ziektegerichte diagnostiek. - Op geleide van de uitkomsten van het basispakket wordt het aanvullend pakket ziektegerichte diagnostiek ingezet. - Na beoordeling van de cliënten door neuroloog, klinisch geriater, neuropsycholoog en verpleegkundig specialist wordt de diagnose in een multidisciplinaire overleg vastgesteld. De volgende uitkomsten zijn mogelijk: De (voorlopige) diagnose dementie wordt gesteld. Aanvullend beeldvormend onderzoek kan nog plaatsvinden. Er wordt geen diagnose gesteld. Aanvullend onderzoek is nodig. Wanneer klinische observatie (verpleeghuis en /of dagbehandeling) wenselijk is wordt doorverwezen naar de specialist ouderengeneeskunde van Zorgpartners. De diagnose MCI wordt gesteld. Cliënt wordt over ½-1 jaar her beoordeeld. Er zijn geen aanwijzingen voor cognitief verval Er is sprake van een psychiatrisch beeld. Cliënt wordt doorverwezen naar de GGZ. 16

18 - Bij de diagnose Alzheimer wordt met cliënt de mogelijkheden van het starten van medicatie besproken. - De cliënt en zijn begeleider krijgt een afspraak bij de verpleegkundig specialist voor informatie over het ziektebeeld, evt. de medicatie en aanvullende ondersteuning (thuiszorg, mantelzorg etc.). - Er wordt een behandelplan opgesteld. Dit wordt voorgelegd aan de huisarts. - Huisarts, neuroloog, klinisch geriater, psychiater en specialist ouderen geneeskunde kunnen ieder op zich, maar ook gezamenlijk behandelinterventies inzetten. Monitoren, terugkoppeling en voortgang hiervan is een taak van de casemanager. De huisarts blijft in de thuissituatie de eindverantwoordelijkheid dragen. V&V Specialist OuderenGeneeskunde /Adviesteam Dementie - Bij oudere niet mobiele cliënten met een grote zorgcomplexiteit verwijst de huisarts cliënt door naar de specialist ouderengeneeskunde voor diagnostiek. - Zie voor het stellen van de diagnose het basispakket ziektegerichte diagnostiek. - Op geleide van de uitkomsten van het basispakket ziektegerichte diagnostiek kan uit het aanvullend pakket ziektegerichte diagnostiek het neuropsychologisch onderzoek worden verricht. - Bij een niet mobiele cliënt kan het onderzoek in de thuissituatie plaatsvinden. - Wanneer de huisarts nog geen casemanager via TANDEM heeft geregeld, zorgt de specialist ouderengeneeskunde dat de cliënt een casemanager via TANDEM krijgt toegewezen. - Er wordt een behandelplan opgesteld. Dit wordt voorgelegd aan de huisarts en de casemanager. - De casemanager stelt een zorgplan op. - Huisarts, neuroloog, klinisch geriater, psychiater en specialist ouderen geneeskunde kunnen ieder op zich, maar ook gezamenlijk behandelinterventies inzetten. Monitoren, terugkoppeling en voortgang hiervan is een taak van de casemanager. De huisarts blijft in de thuissituatie de eindverantwoordelijkheid dragen. 17

19 GGZ Midden-Holland - De huisarts of medisch specialist meldt een nieuwe cliënt aan via Zorgdomein/zorgportaal of schriftelijk bij de afdeling Ouderen (SAS-P team 3; hier is geen leeftijdsgrens aan gekoppeld) van de GGZ. - Zie voor het stellen van de diagnose het basispakket ziektegerichte diagnostiek. - Op geleide van de uitkomsten van het basispakket ziektegerichte diagnostiek kan uit het aanvullend pakket ziektegerichte diagnostiek het neuropsychologisch onderzoek worden verricht. - Bij een niet mobiele cliënt kan het onderzoek in de thuissituatie plaatsvinden. - Na intake door de SPV en de sociaal geriater of psychiater wordt de diagnose in een multidisciplinair overleg vastgesteld. De volgende uitkomsten zijn mogelijk: De diagnose dementie wordt gesteld. Wanneer er sprake is van de diagnose Alzheimer wordt de mogelijkheid van het starten van cholinesterase remmers en/of memantine besproken. Wanneer er sprake is van complexe dementie (zie onder psychiatrische comorbiditeit) wordt de cliënt in behandeling genomen. De voorlopige diagnose dementie wordt gesteld. Aanvullend onderzoek kan nog plaatsvinden. Cliënten worden doorverwezen volgens de concept richtlijn. De diagnose MCI wordt gesteld en cliënt wordt terugverwezen naar de huisarts met het verzoek het beeld te laten her beoordelen na 1 jaar. De cognitieve stoornissen passen bij een psychiatrische aandoening en de cliënt wordt in behandeling genomen. Er zijn geen cognitieve stoornissen. Indien er sprake is van een psychiatrische aandoening wordt de cliënt daarvoor onderzocht en behandeld. Indien er sprake is van een somatische aandoening wordt de cliënt terugverwezen naar de huisarts. - Wanneer er sprake is van bijkomende psychiatrische problemen, waardoor crisisinterventie vanuit de GGZ noodzakelijk is, of systeemproblematiek ontstaat, neemt de SPV-er een actieve rol in de behandeling en zorg naast de casemanager. - Er wordt een behandelplan opgesteld. Dit wordt voorgelegd aan de huisarts en de casemanager. - De casemanager stelt een zorgplan op. - Huisarts, neuroloog, klinisch geriater, psychiater en specialist ouderen geneeskunde kunnen ieder op zich, maar ook gezamenlijk behandelinterventies inzetten. Monitoren, terugkoppeling en voortgang hiervan is een taak van de casemanager. De huisarts blijft in de thuissituatie de eindverantwoordelijkheid dragen. - Bij een (chronisch) psychiatrisch beeld met cognitieve stoornissen blijft de psychiater hoofdbehandelaar. Deze groep valt buiten de richtlijn. 18

20 - De casemanager heeft zijn eigen verantwoordelijkheid voor acties die uit zijn eigen therapeutische arsenaal komen. Medische activiteiten blijven het domein van de arts, dit kan niet gedelegeerd worden. - Samenspraak met de behandelende arts die verantwoordelijk is en blijft voor de medische behandeling is essentieel. - Op het moment van de ziektediagnostiek vindt ook zorgdiagnostiek plaats. De casemanager stelt het zorgplan op. Hierbij moet gebruik worden gemaakt van een gestructureerd zorg / behandelplan waarin op systematische wijze de (functionele) problemen in de verschillende domeinen en bijbehorende acties en doelen staan beschreven. Het is een continu proces, waarbij de draaglast en draagkracht van de cliënt en het cliëntsysteem cyclisch worden onderzocht en ook wordt gekeken hoe relevante ondersteuning geboden kan worden. - De cliënt en de mantelzorgers geven aan wat zij als doel zien van de zorg. De casemanager formuleert op grond van deze wensen en behoeften de zorgdoelen samen met de cliënt en de mantelzorgers. - Een huisbezoek is onderdeel van deze analyse. - Het zorgplan wordt besproken met de cliënt en mantelzorger en door hen ondertekend. Ook worden afspraken gemaakt over de zorgcoördinatie. - Huisarts, neuroloog, klinisch geriater, psychiater en specialist ouderen geneeskunde kunnen ieder op zich, maar ook gezamenlijk behandelinterventies inzetten. Monitoren, terugkoppeling en voortgang hiervan is een taak van de casemanager. - De huisarts blijft in de thuissituatie de eindverantwoordelijkheid dragen. - Client en zijn mantelzorger worden geïnformeerd en kunnen gebruik maken van een breed aanbod aan zorg- en ondersteunings mogelijkheden. - Client en zijn mantelzorger ervaren geen hinder indien de zorgverlening door verschillende organisaties geleverd wordt. Zorgverleners zijn waar nodig op de hoogte van reeds gegeven informatie en het opgebouwde dossier. - Het zorgplan is helder en optimaal afgestemd op de behoeften van de cliënt. - De casemanager is bekend met andere vormen van ondersteuning voor de mantelzorger en de inzet van zorgvrijwilligers en verwijst zo nodig en indien gewenst door. - De casemanager dementie begeleidt de cliënt en mantelzorger bij overgang naar intramuraal. - Bij opname in een beschermde woonvorm wordt goede overdracht van het integrale zorgplan geregeld. 19