Wat is de levensverwachting in Nederland Mannen 79, vrouwen 82. Waar gaan we het over hebben? Wie heeft hier kwaliteit van leven?

Transcriptie

1 Disclosure belangen spreker De geriatrische patiënt Geert Lefeber Klinisch geriater, klinisch farmacoloog Afdeling klinische geriatrie (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk geen geen geen geen Geen Bedrijfsnamen Waar gaan we het over hebben? Van ouderdom naar kwaliteit van leven en kwetsbaarheid De geriatrische werkwijze Veranderingen in farmacokinetiek Veel voorkomende problemen bij de geriatrische patiënt Wat is de levensverwachting in Nederland Mannen 79, vrouwen 82 Na HBO/Universiteit jaar En als je 75 jaar bent? En bij 95 jaar? jaar, 6 jaar in goede gezondheid jaar Demografie 16,9 miljoen inwoners 2,2 miljoen jaar ouder dan 80 Bron: CBS 2014 Ervaren gezondheid Ervaren gezondheid : 88% goed Wie heeft hier kwaliteit van leven? : 46% goed Algemeen Inkomen Opleiding Autonomie Gezondheid Gezin samenstelling Etc. Ouderen Sociale contacten Autonomie Bron: Gezondheidsmonitor Volwassenen, 2012 De sociale staat van Nederland

2 Wat is kwaliteit van leven? Subjectief: Functioneren van een persoon op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan Kwaliteit van leven EQ 5 Objectief Lichamelijk domein Functioneren en klachten/symptomen Psychisch domein Psychische klachten en gevoel Sociaal domein Aantal en kwaliteit van sociale contacten EQ-6: ook Cognitie Nationaal kompas volksgezondheid 2015 EuroQol.EuroQol - a new facility for measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: Verandering in behandeldoelen De geriatrisch model Zo lang mogelijk leven Zo min mogelijk functionele beperkingen Cognitief zo goed mogelijk Comfort beleid Kwaliteit van leven 4-dimensioneel - Somatisch - Psychisch - Functioneel - Sociaal Richtlijn comprehensive geriatric assessment 2010 En dan kwetsbaarheid... Wat is kwetsbaarheid Geen eenduidige definitie Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opeenstapelen van - Lichamelijke - Psychische - en/of sociale - tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden). 2

3 Lichamelijk Aantal co-morbiditeiten bij morbiditeit Comorbiditeiten Myocard infarct Hypertensie Hartfalen CVA Atrium fibrilleren Diabetes mellitus COPD Artrose/Pijn En voor de farmacotherapie ook van belang: Nierfunctie stoornis Sarcopenie Psychische aandoeningen Depressie en angst Dementie Delier Zingeving/levensfase problematiek Functionele problemen Mobiliteit en vallen ADL (Wassen/aankleden) iadl (boodschappen, administratie, huishoudelijke apparatuur) Voeding Continentie Contact functies (Gehoor, Visus, Spraak) Sociale problemen Eenzaamheid Woon problemen Mantelzorg belasting Verandering in kinetiek bij de oudere patiënt? Absorptie Distributie Metabolisering Eliminatie 3

4 Farmacokinetische veranderingen Absorptie Medicatie gerelateerd - Slik problemen - Therapie trouw (polyfarmacie) - Formulering Minor effect - Afname absorptie uit de darm - Afname first pass effect Farmacokinetische veranderingen Distributie Lichaamsvocht neemt af - afname spiermassa Lichaamsvet neemt relatief/absoluut toe Albumine neemt af (bijna nooit klinisch relevant) Gevolg: Plasma concentratie wateroplosbare medicatie hoger Vetoplosbare middelen blijven langer in het lichaam Farmacokinetische veranderingen Metabolisering Verminderde leverdoorbloeding Mn bij ER >0.7 relevant Verminderde levermassa Fase 1. Verminderde CYP-450 enzymactiviteit Fase 2. ongewijzigd Echter, zelden dosis aanpassingen nodig Farmacokinetische veranderingen Eliminatie Verminderde nierdoorbloeding, glomerulaire filtratie en tubulaire excretie Gevolg T1/2 neemt toe Css wordt later bereikt en is hoger Na staken houdt effect nog lang aan Dosis meestal verlagen Behalve bij diuretica en nitrofurantoine CASUS CASUS Casuistiek door de hele presentatie heen Casuistiek door de hele presentatie heen Mevrouw de Groot mevr de Groot 85 jr 4

5 VALLEN Voorgeschiedenis: - Appendectomie - st na femurfractuur rechts wv KHP - Milde DM2, met dieet onder controle Paroxismaal atriumfibrilleren Medicatie - Acetylsalisylzuur 1 dd 100 mg - Temazepam 10 mg an Sociaal en functioneel: Woont zelfstandig, weduwe sinds 10 jr, 3 kinderen, 5 achterkleinkinderen, nog erg vitaal VALLEN PREVALENTIE Prevalentie Oorzaken Minimaal 1 val per jaar 1/3 van alle thuiswonende ouderen 1/2 van alle VPH patienten Medicatie en vallen Casus PREVALENTIE OORZAKEN Mortaliteit: Meest voorkomende oorzaak van dood door ongeval bij ouderen Morbiditeit: 1% heupfractuur 5% andere fractuur 5% weke delen letsel Extrinsiek (40%) - Losse kleedjes - Slechte verlichting - Drempels/trapjes -. Intrinsiek (53%) - spierkracht/balans - Verwardheid - Visusstoornis - Orthostatische hypotensie - Drop attack - Syncope - Ziekte: pneumonie, CVA, parkinsonisme, artritis - Medicatie gerelateerd Onbekend (6%) 5

6 MEDICATIE EN VALLEN MEDICATIE EN VALLEN Verhoogd risico bij - Alle psychofarmaca - Aantal cardiovasculaire medicatie - Overige medicatie HERKENNEN VALLEN ALS BIJWERKING ESSENTIEEL - Polyfarmacie is risicofactor - Maar geen veroorzaker MEDICATIE EN VALLEN MEDICATIE EN VALLEN - Hier figuur p 430 (jackson) - Maar let op: Hypertensie zorgt ook voor forsere orthostase hoe hoger de boom, hoe harder je valt MEDICATIE EN VALLEN MEDICATIE EN VALLEN - Hier figuur p 431 (jackson) Behandeling: - Medicatie review op genoemde medicatie - Geeft effectieve reductie aantal valincidenten 6

7 Voorgeschiedenis: - Appendectomie - st na femurfractuur rechts wv KHP - Milde DM2, met dieet onder controle Paroxismaal atriumfibrilleren Medicatie - Acetylsalisylzuur 1 dd 100 mg - Temazepam 10 mg an Sociaal en functioneel: Woont zelfstandig, weduwe sinds 10 jr, 3 kinderen, 5 achterkleinkinderen, nog erg vitaal Anamnese: - Kwam van het toilet af - Is toen gevallen - Lag opeens op de grond, geen andere klachten gehad vooraf Bij lichamelijk onderzoek: - RR 185/110, Pols 90 irr, Sat 98% - Helder bewustzijn - Pijn aan rechter dij Xheup/bekken: geen fractuur of luxatie - Wat is uw differentiaal diagnose? - Wat gaat u doen met haar medicatie? - Wat is uw differentiaal diagnose? Extrinsiek oorzaak: kleedje in de badkamer, gladde vloer Intrinsiek oorzaak: orthostase, bijwerking benzodiazepinen - Wat gaat u doen met haar medicatie? Stop temazepam Start aceremmer? MEDICATIE EN VALLEN SAMENVATTEND - Val kan bijwerking zijn van mn psychofarmaca en cardiovasculaire medicatie - Medicatie review kan aantal vallen verminderen is niet meer gevallen de laatste 3 maanden maar hoest wel al twee weken. Het gaat maar niet over. Ze komt in de apotheek en is geirriteerd Er klopt niets van de medicatie Ze vertrouwt het niet, ze zijn op mijn geld uit Zo kent u mevrouw de Groot niet. 7

8 DELIER DELIER Prevalentie Pathofysiologie Oorzaken Beschrijving ziektebeeld Medicatie en verwardheid Behandeling PREVALENTIE PREVALENTIE Wisselt per populatie ouderen % bij opname in ziekenhuis - Tot 56% gedurende opname % postoperatief % IC Gevolgen Verlengde ziekenhuisopname Verhoogde kans op opname VPH Verhoogde kans op complicaties Vallen Decubitus Mortaliteit 22-76% tijdens opname 35-40% binnen het jaar PATHOFYSIOLOGIE Delier is een prevalent en zeer ernstig ziektebeeld Dysfunctie van hogere corticale functies Tekort aan acetylcholine (overschot aan dopamine?) 8

9 PATHOFYSIOLOGIE OORZAKEN Cerebrale balans tussen dopamine en acetylcholine Combinatie van kwetsbaarheid & Lichamelijke ziekte / ontregeling OORZAKEN OORZAKEN Verlengde ziekenhuisopname Verhoogde kans op opname VPH Verhoogde kans op complicaties Vallen Decubitus Mortaliteit 22-76% tijdens opname 35-40% binnen het jaar ZIEKTEBEELD ZIEKTEBEELD Soorten delier: Stil / Apathisch (25%) Gemengd (35%) Hyperactief (25%) 9

10 DELIER VERWARDHEID EN MEDICATIE Soorten delier: Soorten delier: Stil / Apathisch (25%) Gemengd (35%) Hyperactief (25%) MEDICATIE EN DELIER BEHANDELING Soorten delier: Niet medicamenteus - Orienterende maatregelen Onderliggende oorzaak behandelen! - Kan ook medicatie zijn Medicamenteus - Let op bij Lewy Body Dementie en overige vormen van parkinsonisme - Bij ouderen lager starten!! BEHANDELING BEHANDELING Problemen met behandeling AP - Haldol ook mild anticholinerg - Parkinsonisme > alternatief bij clozapine of quetiapine - QT tijd Problemen met behandeling benzo s - COPD/ademhalingsdepressie - Sedatie bij delier 10

11 Werd opgenomen in het ziekenhuis voor afdeling geriatrie Bij het delier dient een somatische oorzaak achterhaald te worden. Medicatie kan een veroorzaker zijn van een delier Haldol is eerste keus middel bij delier Klachten: hoesten, verwardheid Onderzoek: Koorts, verminderd ademgeruis Laboratorium: ontstekingsparameters Xthorax: infiltraat rechts en ingezakte wervel Th12 Werd opgenomen in het ziekenhuis voor afdeling geriatrie DEMENTIE Conclusie: pneumonie delier st na wervelfractuur DD osteoporose Beleid: a14 dgn augmentin 4 dgn haldol, daarna stop verder analyse cognitie op de poli DEMENTIE We zijn inmiddels 1 jaar verder Klachten: Langzaam gaat ze achteruit, het geheugen wordt minder. Ze heeft 3 keer een kleine aanrijding gehad. Eigenlijk heeft ze haar nieuwe auto nooit goed eigen gemaakt. Prevalentie Indeling naar type Medicatie en dementie Neurologisch onderzoek: Geen afwijkingen Neuropsychologisch onderzoek: MMSE 24/30, kloktekenen gestoord. 11

12 PREVALENTIE INDELING Huidig: circa 260,000 circa nieuwe patiënten per jaar 2050: circa pt 1 op de 5 krijgt dementie, vrouwen 1 op de 3 Boven de 90 jaar heeft 40% een vorm van dementie Ernst: mate van gevolgen van de dementie voor het dagelijks functioneren Dementie interfereert altijd met dagelijks leven! INDELING Er is pas sprake van een dementie als het cognitieve problemen betreft die niet verklaard worden door een andere ziekte (zoals depressie of delier) en als het interfereert met het dagelijks leven M.Alzheimer 60-80% M.Alzheimer met Vasculaire kenmerken (mengbeeld-dementie) 15-20% Vasculaire dementie 5-10% Lewy Body-dementie (inclusief Parkinson-dementie) 5-10% Frontotemporale dementie <1% Overige oorzaken < 1% INDELING M Alzheimer criteria die betrekking hebben op de aard van de geheugenstoornissen; start (wel/niet plotseling) en beloop (stapsgewijs/sluipend); uitsluiten van tegelijk optreden van op dementie lijkende ziekten, zoals delier of depressie. Evt aanvullend onderzoek bijv MRI, liquor De klinische syndromale diagnose dementie in ieder geval geheugenstoornissen en overige domeinen Niet plotselinge start en sluipend beloop. door bovengenoemde stoornissen een negatief effect op het dagelijks functioneren. Bovengenoemde stoornissen zijn ook aanwezig bij een ongestoord bewustzijn. Ook zijn er geen andere hersenziektes verantwoordelijk voor bovengenoemde stoornissen. 12

13 M Alzheimer Vasculaire dementie Stapsgewijze verslechtering Neurologische afwijkingen afhankelijk van aangedane gebied Soms parkinsonisme, traagheid Cardiovasculaire risicofactoren Vasculaire dementie Lewy body dementie Psychiatrische symptomen: Wisselende verwardheid Aandachtsstoornis Hallucinaties Concentratieverlies Parkinsonisme Geheugen- en oriëntatiestoornissen. Autonome dysfunctie Parkinson dementie Grote overlap LBD Eerst loopstoornissen, later in beloop pas cognitieve stoornissen en hallucinaties Ook Lewy Body s bij pathologisch onderzoek 40% vd pt met M Parkinson Er zijn verschillende subtypen van dementie met ieder een eigen beloop Zelfde ziekte? 13

14 We zijn inmiddels 1,5 jaar verder Klachten: Langzaam gaat ze achteruit, het geheugen wordt minder. Ze heeft 3 keer een kleine aanrijding gehad. Eigenlijk heeft ze haar nieuwe auto nooit goed eigen gemaakt. Wat denkt u dat mevrouw de Groot heeft? Wat heeft u haar te bieden? Neurologisch onderzoek: Geen afwijkingen Neuropsychologisch onderzoek: MMSE 24/30, kloktekenen gestoord. THERAPIE THERAPIE Niet medicamenteus Algehele gezondheid bevorderen. Bijkomende ziekten behandelen. Behandeling van gedragsstoornissen. Regelmaat en daginvulling Ondersteuning partner Medicamenteus Acetylcholine-esterase remmers: rivastagmine, galantamine NMDA receptor antagonisten: memantine Acetylcholine esterase remmer NMDA receptor antagonist - Indicatie: - M Alzheimer - LBD, Parkinsondementie - MMSE Evidence - Effect op vertragen ziekte (NNT 5?) - Effect op hallucinaties bij LBD Indicatie: M Alzheimer MMSE < 14 Evidence Matig Verbetering functioneren NNT? - Bijwerkingen - Mn gastrointestinaal (30% stopt) Bijwerkingen Gering 14

15 THERAPIE Follow up 3-6 maanden: Medicatie kan van aanvullende waarde zijn bij dementie mits gestart om goede indicatie en met juiste follow up. INCONTINENTIE Voorgeschiedenis: - Appendectomie - st na femurfractuur rechts wv KHP - Milde DM2, met dieet onder controle Paroxismaal atriumfibrilleren val obv temazepamgebruik delier bij pneumonie, Th12 wervelinzakking M Alzheimer, MMSE 24/30 Medicatie - Acetylsalisylzuur 1 dd 100 mg - Rivastigminepleister 9,5 mg/dag Sociaal en functioneel: Woont nog zelfstandig, 2x week dagopvang De dochter van mevrouw de Groot komt bij u in de apotheek om incontinentiematerialen te kopen en vraagt een proefpakket. Na bezoek aan de huisarts wordt oxybutinine gestart ivm incontinentie De dochter geeft aan dat het er toch bijhoort en is nog niet met moeder bij de huisarts geweest. 15

16 INLEIDING Prevalentie populatieniveau Jaarlijks: 25-45% vrouwen wekelijks: 10% vrouwen (30-79 jr) 5% mannen (30-79 jr) In verpleeghuizen wekelijks: 60-78% vrouwen 45-72% mannen INLEIDING Prevalentie Vrouwen: neemt toe met leeftijd jr 7% jr 17% jr 23% > 80 jr 32% mannen: ± 1/3 vd vrouwen, > 80 jr bijna gelijk INLEIDING 45% vd vrouwen, 22% mannen met incontinentie zoeken hulp Veroorzaakt psychische, functionele, psychosociale morbiditeit en vermindert kwaliteit van leven TYPEN INCONTINENTIE Functionele incontinentie Stress incontinentie Urge incontinentie Overloop incontinentie Vaak mengvorm FUNCTIONELE incontinentie Omkeerbare of voorbijgaande oorzaak Nieuw ontstane of toename bekende incontinentie Externe factoren die inwerken op urine systeem Soms externe factor niet te verhelpen (vb verminderde mobiliteit) FUNCTIONELE incontinentie DIAPERS (=luiers) Delirium Infection Atrophic urethritis or vaginitis Pharmaceuticals Psychiatrics Excess urine output Restricted mobility Stool impaction 16

17 ANAMNESE Medicatie leidend tot mictieproblemen URGE incontinentie Plotselinge niet te onderdrukken mictiedrang onmiddellijk gevolgd door verlies van matige tot grote hoeveelheden urine, waneer pt niet op tijd bij toilet is Meest voorkomende vorm bij ouderen (diuretica) URGE incontinentie STRESS incontinentie Blaasinstabiliteit M Detrusor contraheert intermitterend Oorzaak Diuretica Idiopatisch Cerebrale schade (frontaal) Outflow-obstructie Urineverlies bij verhoogde intra-abdominale druk Hoesten, niezen, persen, lachen M Detrusor trekt hierbij niet samen Sfincters laten urine door OVERLOOP incontinentie OVERLOOP incontinentie Obstructie urethra waardoor chronische uitrekking blaas waardoor minder functioneel Meestal mannen Oorzaak: Obstructie urethra : Benigne PH prostaatcarcinoom urethrastrictuur Obstipatie : Obstipatie Na chirurgie Cystocele 17

18 OVERLOOP incontinentie Minder contractiekracht door overrekking Gevolg: residuen Mictie: blaas loopt over BEHANDELING Functionele incontinentie Leefstijl Gedragsgerichte interventie Bekkenbodem re-educatie Medicamenteus Katheterisatie BEHANDELING: functionele inc BEHANDELING: leefstijl Nuttig bij stress en urge incontinentie DIAPERS (=luiers) Delirium oorzaak opsporen Infection antibiotica zn Atrophic urethritis or vag. oestrogenen lokaal Pharmaceuticals saneren medicatie Psychiatrics behandelen Excess urine output vochtintake, diuretica alcohol, DM2 Restricted mobility mobiliseren of po-stoel Stool impaction laxeren Gewichtsverlies Dieetaanpassingen (caffeine irriteert blaas) Vochtinname (6-8 glazen) Stoppen met roken Behandelen obstipatie BEHANDELING: medicamenteus Staken negatief werkende medicatie Urge: Anticholinergica (oxybutinine, tolterodine, solifenacine) Cave bijwerkingen: cognitieve problemen droge mond, tachycardie, retentieblaas BEHANDELING: overig Plassen op vaste tijden (promted voiding) Bekkenbodemtherapie Catheteriseren Outflowobstructie obv prostaat: Alfablockers (alfuzosine) Cave bijwerkingen: orthostatische hypotensie 18

19 TAKE HOME Incontinentie komt vaak voor Verschillende typen incontinentie Incontinentie kan worden genezen / medicatie saneren Meeste incontinentie behoeft dus geen medicatie Er bleek een urineweginfectie te zijn Laboratorium: Creat 115, GFR 41 (MDRD) Wat doet u nu? GFR naar alle waarschijnlijkheid over of onderschat? CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT Cockcroft: 28 ml/min En nu? Geen nitrofurantoine! Bijvoorbeeld augmentin INHOUD Komt weer eens bij de huisarts voor een overleg samen met haar dochter. Het gaat thuis steeds moeizamer, de verwardheid neemt toe Indicatie Behandeldoel Therapie, niet medicamenteus en medicamenteus Ze vragen zich af hoe nu verder met de zorg Is er medisch nog iets mogelijk? 19

20 CVR INDICATIE Stel altijd een risicoprofiel op bij patiënten: met doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus (DM), reumatoïde artritis (RA) of chronische nierschade met een belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar) bekend met een systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmhg of antihypertensivagebruik bekend met een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l of statinegebruik die roken en 50 jaar CVR CVR Behandeldoel Preventief - voorkomen overige cardiovasculaire dood - voorkomen cardiovasculaire ziekte Geef leefstijladviezen aan iedereen met modificeerbare risicofactoren Risico > 20% (=rood) Patiënten zonder of met HVZ, DM of RA antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij: 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD ( mmhg) KLINIEK THERAPIE Kortgezegd volgens richtlijn bij geriatrische pt Therapie is oa gericht op preventie ziekte en sterfte Medicamenteus en niet medicamenteus - Bekende hart en vaatziekten - Alle rokende patienten - Alle pt met RR > 140 mmhg - + familieanamnese - Te hoog cholesterol Allemaal antihypertensivum en statine 20

21 THERAPIE THERAPIE OUDEREN Haalbaar? Preventief Wat doe je bij mevrouw de Groot Een goede inschatting van individuele karakteristieken, waaronder functionele status kwetsbaarheid (frailty) levensverwachting THERAPIE THERAPIE OUDEREN Haalbaar? Praktijk Bewezen HV ziekte (bijv CVA, AMI, AP) DM2 Geef niet zomaar iedereen alles Of zomaar iedereen niets, puur op basis van leeftijd Doelgericht preventief VERWARRING?! CASUS Heeft inmiddels - Ascal 1 dd 100 mg - Simvastatine 1 dd 40 mg - Hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg - Oxybutinine 2 dd 2,5 mg - Temazepam 1 dd 10 mg an 21

22 DISCUSSIE en vele anderen Hebben alle zorgverleners hier niet op zitten letten? Hoe nuttig zijn richtlijnen bij ouderen? Hoe ga je hier In de praktijk mee om? Hebben uw farmacotherapeutische expertise en klinisch denkvermogen hard nodig!! BRONVERMELDING Zijn er vragen? Farmaceutische kengetallen onderdeel interventions to prevent falls Multidisciplinaire richtlijn delirium, hfd 3 risicofactoren: te downloaden via multidisciplinaire richtlijn dementie, hfd 3 medicamenteuze therapie: te downloaden via Multidisciplinaire richtlijn osteoporose en valpreventie: te downloaden via NHG standaard cardiovasculair risicomanagement: Jansen PAF, Brouwers, JRBJ, Clinical pharmacology in Old Persons. Scientifica, 2012: 2012 (1). Te downloaden via: Prescribing in the elderly, Jackson, Jansen et al Alagiakrishnan, Wiens, Postgrad Med J 2004; 80: Spreekuur thuis, dementie 22