DEFINITIEF GLOBAAL RAPPORT BEENMERGONDERZOEK ENQUETE 2018/1

Transcriptie

1 EXPERTISE, DIENSTVERLENING EN KLANTENRELATIES KWALITEIT VAN LABORATORIA COMMISSIE VOOR KLINISCHE BIOLOGIE COMITE VAN EXPERTEN EXTERNE KWALITEITSEVALUATIE VOOR ANALYSEN KLINISCHE BIOLOGIE DEFINITIEF GLOBAAL RAPPORT BEENMERGONDERZOEK ENQUETE 2018/1 Sciensano/Beenmergonderzoek/119-NL Expertise, dienstverlening en klantenrelaties Kwaliteit van laboratoria J. Wytsmanstraat, Brussel België

2 ISSN: EXPERTENCOMITE Sciensano Pannis M. Secretariaat PHONE: 02/ FAX: 02/ Dr. Bouacida L. Dr. Vernelen K. Experten Dr. Brusselmans C. Enquêtecoördinator Vervanger enquêtecoördinator Instelling UZ Leuven PHONE: 02/ PHONE: 02/ Dr. Bulliard G. Grand Hôpital de Charleroi Dr. Chatelain B. UCL Louvain Dr. Jacquemin M. UZ Leuven Dr. Jochmans K. UZ Brussel Dr. Kornreich A. Grand Hôpital de Charleroi Dr. Lazarova E. Rode Kruis Dr. Meeus P. OLV Ziekenhuis Aalst Dr. Monfort M. CHU Ulg Liège Dr. Mullier F. UCL Louvain Dr. Rummens J-L. Dr. Van Honsebrouck A. Jessa Ziekenhuis Militair Hospitaal Koningin Astrid Een voorlopige versie van dit rapport werd voorgelegd aan de experten hematologie op: 25/01/2019 Dit rapport werd besproken op de expertenvergadering hematologie van: 29/01/2019 Toestemming verspreiding rapport: door L. Bouacida, enquêtecoördinator, op 15/02/2019. Alle rapporten zijn tevens te raadplegen op onze website:

3 INHOUDSTAFEL ENQUETE SPECIFIEKE INFORMATIE... 4 BEENMERG H/ DEELNAME... 5 RESULTATEN VAN DE DEELNEMERS... 6 OVERZICHT TABELLEN VAN DE ANTWOORDEN VAN DE LABORATORIA FORM 43/124/N V11 3/15

4 ENQUETE SPECIFIEKE INFORMATIE De enquête beenmergonderzoek 2018/1 werd verstuurd op 17 december De afsluitingsdatum voor het ingeven van de resultaten was 14 januari De resultaten werden besproken en gevalideerd tijdens de vergadering van het comité van experten op 29 januari Het globale rapport was beschikbaar op 15/02/2019. FORM 43/124/N V11 4/15

5 BEENMERG H/16170 Beenmerginvasie door niet-hematologische neoplasie De laboratoria ontvingen een DVD met beelden van het bloeduitstrijkje H/16188 en het beenmerg H/16170 en de volgende klinische en biologische gegevens: Al drie weken klaagt deze 60-jarige patiënte over lumbalgie die uitstraalt naar het voorste deel van haar dijen. Ze zegt dat ze al enkele weken koorts heeft en overvloedig zweet. Haar huisarts diagnostiseerde een linker basale pneumonie en 10 dagen antibioticatherapie heeft geen verbetering opgeleverd. Daarom gaat ze op advies van haar huisarts naar de eerstehulpafdeling. WBC: 10.2 x10 9 /L RBC: 2.16 x /L Hb: 72 g/l HCT: L/L MCV: fl Bloedplaatjes: 37 x 10 9 /L Ret : x 10 9 /L De laboratoria dienden enkel resultaten door te sturen voor het beenmerg H/ Het invoeren van de resultaten kan alleen worden uitgevoerd via onze webapplicatie Toolkit. Deze enquête heeft een didactisch doel. Gezien de aard van de stalen worden de antwoorden van de laboratoria niet opgenomen in hun algemene evaluatie. Wij danken Prof. B. Chatelain (CHU UCL Namur) voor het bezorgen van de twee uitstrijkjes, het verstrekken van de nodige klinische inlichtingen en voor het ontwikkelen van de DVD met de digitale uitstrijkjes. Deelname Vier Luxemburgse en 88 Belgische laboratoria hebben aan deze ronde deelgenomen. FORM 43/124/N V11 5/15

6 Resultaten van de deelnemers Alle laboratoria hebben een interpretatie of een diagnostische oriëntatie gegeven. 86 deelnemers (93.5%) vermeldden de aanwezigheid van clusters mergvreemde metastatische cellen, als één enkele conclusie of in een lijst van mogelijkheden die voornamelijk dysplasie, gebrek aan vitamine B12 of hemolyse omvatten. Volgende tabel geeft een overzicht van de diagnostische oriëntaties voorgesteld door de zes deelnemers die geen neoplastische cellen hebben teruggevonden. Diagnostische oriëntatie N Myelodysplastisch syndroom type MDS-MLD 1 Trombotische trombocytopenische purpura / vitamine B12/foliumzuur deficiëntie 1 Dysplasie / vitamine B12/foliumzuur deficiëntie 1 Dysplasie 1 Auto-immuunhemolytische anemie / Trombotische trombocytopenische purpura / 1 Evans syndroom Beenmergpreparaten met onvoldoende argumenten voor een onderliggende 1 hematologische aandoening De laboratoria dienden de aanwezigheid van mergvreemde cellen te vermelden. FORM 43/124/N V11 6/15

7 Bespreking Elementen van het bloedbeeld Het bloedbeeld maakt het mogelijk om een bicytopenie te objectiveren. Deze wordt toevallig ontdekt en gekenmerkt door regeneratieve licht macrocytaire anemie en trombocytopenie van graad III. Deze waarnemingen vereisen een dringend hematologisch onderzoek om een trombotische microangiopathie uit te sluiten. Cytologische elementen van het bloeduitstrijkje Op het bloeduitstrijkje worden verschillende afwijkingen van de rode bloedcellen geobjectiveerd: - Significante schizocytose (> 1%) - Anisopoikilocytose - Acanthocytose Onder de leukocyten merkt men de aanwezigheid van onrijpe granulocyten op (afbeeldingen 76 & 83). Coagulatie elementen Er wordt een hypofibrinogenemie gemeten van 96 mg/dl en een protrombinetijd van 60%. Biochemische elementen Er wordt een CRP gemeten van 61 mg/l en hiermee wordt de ontsteking bevestigt. De creatinine van 0.61 mg/dl maakt het mogelijk om een nierfalen uit te sluiten. De normale bilirubine (0.93 mg/dl) en de licht verhoogde haptoglobine (2.5 g/l) pleiten in eerste instantie niet voor ernstige hemolytische anemie. Vitamine B12 (397 ng/l) en vitamine B9 (4.3 μg/l) vallen binnen de referentiewaarden. Onder de tumormarkers is het serum CEA sterk verhoogd ( μg/l). CA 19-9 (168 ku/l) en CA 125 (68 ku/l) zijn ook verhoogd. Cytologische elementen van het beenmerg De cellulariteit van het beenmerg is normaal en de megakaryocyten zijn aanwezig. De M/E ratio is verlaagd. Bij lage vergrotingsfactor neemt men celclusters waar die zeer verdacht zijn van maligniteit en samengesteld worden uit sterk cohesieve gevacuoliseerde cellen. FORM 43/124/N V11 7/15

8 Evolutie van de patiënte Na haar eerste onderzoek in de spoedgevallendienst werd de patiënte opgenomen maar haar klinische toestand verslechterde snel met evolutie naar diffuse intravasale stolling en ontwikkeling van een subduraal hematoom dat leidde tot de hersendood en het overlijden van de patiënte. Bij autopsie wordt een neuro-endocrien carcinoom van pancreasoorsprong geobjectiveerd met metastasen in de lever, de klieren, de beenderen en het peritoneum, samen met pulmonale lymfangitis carcinomatosa. FORM 43/124/N V11 8/15

9 Enkele begrippen over trombotische microangiopathie geassocieerd met kankers De verschijning van trombotische microangiopathie (TMA) kan onverwacht en alarmerend zijn. In deze gevallen is het belangrijk om de verschillende oorzaken van TMA zo snel mogelijk te onderscheiden. Onder de TMA die niet geassocieerd zijn met kanker, vermelden we de TTP (trombotische trombocytopenische purpura), het HUS (hemolytisch-uremisch syndroom) en het atypisch HUS (TMA veroorzaakt door de chronische en ongecontroleerde activatie van het complementsysteem). In deze differentiële diagnose is de bepaling van de ADAMTS13 activiteit van grote hulp. De TTP wordt gekenmerkt door een ernstig tekort aan ADAMST13 activiteit (<10%) (1-3). Systemische metastatische kankers kunnen ook aanleiding geven tot trombotische microangiopathieën die soms erg moeilijk te onderscheiden zijn van andere TMA voornamelijk de TTP. Verder werden in de literatuur verschillende gevallen beschreven van TMA die ten onrechte toegewezen waren aan TTP (4-5). In TMA geassocieerd met metastatische kanker, in tegenstelling tot TTP, kan microvasculaire obstructie door tumorcellen leiden tot bloedplaatjesconsumptie en de fragmentatie van RBC die resulteert in de vorming van schizocyten. Diffuse intravasale stolling (DIS) is een andere oorzaak van TMA bij kankerpatiënten, terwijl dit zeer zeldzaam is bij patiënten met TTP (6-7). De invasie van een beenmerg door kankercellen veroorzaakt vaak een leuco-erythroblastische reactie die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van erytroblasten en onrijpe granulocyten in het perifere bloed. Abnormale coagulatie en verstoorde leverfunctie kunnen ook wijzen op een kwaadaardige oorzaak en moeten daarom leiden tot een beenmergaspiraat of -biopsie (7). Verschil maken tussen kanker-geassocieerde TMA en TTP is noodzakelijk voor de initiële behandeling. Dit leidt ofwel tot het opstarten van plasmaferese in het geval van TTP ofwel tot het uitvoeren van aanvullende onderzoeken om een alternatieve etiologie op te sporen. Indien de kliniek de aanwezigheid van een TTP niet ondersteunt, is het aangewezen de plasmaferese uit te stellen gezien de multipele complicaties hiervan (7). Indien een kanker-geassocieerde TMA wordt vastgesteld, moet er in urgentie beslist worden om de juiste chemotherapiebehandeling te starten of om palliatieve zorg te plannen. Deze patiënten hebben helaas een zeer ongunstige prognose met een mediane overleving van 3 dagen (5). Conclusie Deze patiënte zonder voorgeschiedenis van neoplasie werd gediagnosticeerd met gemetastaseerde neuro-endocriene kanker die binnen 7 dagen helaas fataal was. Hugues JACQMIN Apotheker Bioloog, Pr. Bernard CHATELAIN, Pr François MULLIER (CHU UCL Namur) Bibliografie: 1. George JN, Nester CM: Syndromes of thrombotic microangiopathy. N Engl JMed 371: , Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL: Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 365: , 2005 FORM 43/124/N V11 9/15

10 3. Legendre CM, Licht C,Muus P, et al: Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolyticuremic syndrome. N Engl J Med 368: , Francis KK, Kojouri K, George JN: Occult systemic carcinoma masquerading as thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Community Oncol 2: , Francis KK, Kalyanam N, Terrell DR, et al: Disseminated malignancy misdiagnosed as thrombotic thrombocytopenic purpura: A report of 10 patients and a systematic review of published cases. Oncologist 12:11-19, Sallah S, Wan JY, Nguyen NP, et al: Disseminated intravascular coagulation in solid tumors: Clinical and pathologic study. Thromb Haemost 86: , Morton JM, George JN: Microangiopathic Hemolytic anemia and thrombocytopenia in patients with cancer. American Society of clinical Oncology FORM 43/124/N V11 10/15

11 Overzicht tabellen van de antwoorden van de laboratoria H/16170 Digit BEENMERGONDERZOEK Mediaan SD MYELOIDE REEKS CV (%) N TOTAAL : % Myeloblasten Gekorrelde myeloblasten Neutrofiele promyelocyten Neutrofiele myelocyten Neutrofiele metamyelocyten Neutrofiele staafkernigen Neutrofiele segmentkernigen Eosinofiele granulocyten Basofiele granulocyten ERYTROIDE REEKS TOTAAL : % Proerytroblasten Basofiele erytroblasten Polychromatofiele erytroblasten Pycnotische erytroblasten M/E RATIO (Myeloïde reeks + monocyten + promonocyten) / Erytroïde reeks ANDERE CELLIJNEN TOTAAL : % Promonocyten Monocyten Macrofagen Lymfoblasten 2 Lymfocyten Plasmacellen Mastcellen BLASTEN TOTAAL: % 2 4 FORM 43/124/N V11 11/15

12 ABNORMALE CELLEN TOTAAL : % Abnormale cellen Abnormale cellen 2 Abnormale cellen 3 Abnormale cellen 4 MYELOIDE REEKS + ERYTROIDE REEKS + ANDERE CELLIJNEN + BLASTEN + ABNORMALE CELLEN TOTAAL : % CELLULARITEIT N % Matig Normaal Arm Rijk Geen antwoord MEGAKARYOCYTEN Aantal N % Normaal Weinig talrijk Zeldzaam Geen antwoord Talrijk FORM 43/124/N V11 12/15

13 Aspect N % Normaal Dysplastisch Geen antwoord Groot Klein Micromegakaryocyten Losse kernlobben Monolobulair (type 5q-) MYELOIDE REEKS Aantal N % Normaal Hypoplastisch Afwezig Geen antwoord Aspect N % Normaal Geen antwoord Dysplastisch Reuzevormen Reuzemetamyelocyten Degranulatie Pelger-Huet Hypersegmentatie FORM 43/124/N V11 13/15

14 ERYTROIDE REEKS Aantal N % Hyperplastisch Normaal Hypoplastisch Geen antwoord Aspect N % Normaal Dysplastisch Reuzevormen Geen antwoord Maturatiestop PERLS Siderofagen N % Verlaagd Afwezig Normaal Geen antwoord Pathologische sideroblasten (ringsideroblasten) N % Neen Geen antwoord Indien ja > 15 %? N % Geen antwoord Neen FORM 43/124/N V11 14/15

15 MONOCYTAIRE REEKS Aspect N % Normaal Verhoogde macrofaagactiviteit Geen antwoord Hemofagocytose Overladen Exces LYMFOIDE REEKS Aspect N % Normaal Geen antwoord Exces Reactioneel Lymfomateus PLASMOCYTAIRE REEKS Aspect N % Normaal Geen antwoord Exces Atypie Sciensano, Brussel Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van Sciensano. De individuele resultaten van de laboratoria zijn vertrouwelijk. Zij worden door Sciensano niet doorgegeven aan derden, noch aan de leden van de Commissie, de expertencomités of de werkgroep EKE. EINDE FORM 43/124/N V11 15/15