Post partum bloedingen. Dr. Karin van Galen Internist-hematoloog Van Creveldkliniek UMC Utrecht DHC 23 januari 2019

Transcriptie

1 Post partum bloedingen Dr. Karin van Galen Internist-hematoloog Van Creveldkliniek UMC Utrecht DHC 23 januari 2019

2 Conflict of Interest Disclosure Form In accordance with the rules of the Health Care Inspectorate (IGZ) Name: K. van Galen Affiliation: UMC Utrecht I have no potential conflict of interest to report I have the following potential conflict(s) of interest to report Type of affiliation / financial interest Receipt of grants/research supports: Name of commercial company CSL Behring and Bayer Receipt of honoraria or consultation fees: Participation in a company sponsored speaker s bureau: Stock shareholder: Other support (please specify): Scientific advisory board

3 Inhoud workshop PPH Definities en incidentie Risicofactoren Preventie Behandeling Nazorg

4 PPH definities en incidentie Primaire PPH binnen 24u na de bevalling ~19% >500 ml vaginale partus of >1000 ml sectio of verandering vitale parameters met >15 % of HF 110 /min, RR 85/45 mmhg, Saturatie <95% Ernstige PPH > 1 ltr ~6% Incidentie neemt toe Wereldwijd de meest voorkomende doodsoorzaak van vrouwen in vruchtbare levensfase Secundaire PPH 24u 3mnd na de bevalling ~2% excessief bloedverlies en noodzaak tot medische behandeling

5 PPH risicofactoren Prepartum OR Postpartum OR Aangeboren/verworven stoll st Placenta retentie 3.5 Abnormale placentatie 19 Niet vorderende ontsluiting 3.4 Placenta loslating 15 Laceratie 2.4 Ernstige pre-eclampsie 10 Instrumentele bevalling 2.3 IUVD 5.5 Uterus atonie Macrosomie 1.9 Placenta rest Hypertensieve afwijkingen 1.7 Endometritis Inleiding 1.5 Aangeboren/verworven stoll st VG/FA PPH ; obesitas ; hoge pariteit ; leiomyoom ; IVF

6 PPH risicofactoren hemofilie dragerschap Incidentie PPH > 500ml in NL Ook bij 3 e trim waarde IU/dL Stoof et al. Haemophilia 2015 Zwagemaker et al. Haemophilia 2018

7 PPH risicofactoren hemofilie Date

8 PPH risicofactoren hemofilie 24 studies 17 case-reports/series, 7 cohort studies Total included deliveries: 328 Cohort data primary PPH 25% (28/114) secondary PPH 18% (26/142) Cases PPH 57% (43/76)

9 PPH risicofactoren: von Willebrandziekte

10 PPH risicofactoren: von Willebrandziekte 85 studies 70 case-reports/series and 15 cohort studies Total included deliveries: 918 Cohort data primary PPH 32% (58/180) secondary PPH 13% (14/109) Cases PPH 34% (109/325)

11 Late PPH risicofactoren hemofilie en VWD Huq et al. 2012

12 PPH risicofactoren: hereditaire trombopenie 339 zwangerschappen in 181 vrouwen 13 verschillende congenitale trombopenieen Abnormale PPH 7-14% Geen maternale sterfte of hysterectomy Risicofactoren voor PPH met bloedtx VG ernstige bloedingen Trombo s rond bevalling < 50 x 109/L Noris et al. haematologica 2014; 99(8)

13 PPH risicofactoren ITP

14 PPH preventie: natuurlijke bescherming Natuurlijke piekstijging stollingsfactoren VWF activiteit rond 300 IU/dL FVIII activiteit rond 270 IU/dL FIX activiteit rond 120 IU/dL Fibrinogeen 4-6 g/l Daling anticoagulante factoren NB DILUTIE COAGULABILITEIT BIJ PLASMA INFUSIE Uterus contractie postpartum

15 PPH preventie bij stollingsstoornis: multidisciplinair partusplan Onder regie van het HBC NB preconceptionele counseling Betrokkenen: HBC behandelaar, gynaecoloog, anesthesist, verloskundige, kinderarts, klinisch geneticus Bevat ten minste: De diagnose met actuele stollingsuitslagen Stollingscorrectie afhankelijk van de modus partus Advies rondom neuraxiale anesthesie voor anesthesist Beleid t.a.v. het kind; wel niet atraumatische partus Beleid bij fluxus

16 PPH preventie hemofilie: stollingsfactor suppletie Systematic review case descriptions hemophilia deliveries 44% vs 69% EAHAD 2019 accepted

17 PPH preventie hemofilie: stollingsfactor suppletie Systematic review case descriptions VWD deliveries EAHAD 2019 accepted

18 Preventie primaire PPH: Tranexaminezuur Novikova et al. Cochrane 2015

19 Late PPH preventie bij stollingsstoornis Tranexaminezuur Late PPH definitie >500ml en/of 6w PP Hawke et al. Haemophilia 2016

20 Preventie PPH: aanbevelingen hemofilie Profylactisch stollingsfactor suppletie FVIII / FIX gehalte < 80 IE/dL in het derde trimester bij de bevalling piekspiegel 150 IE/dL vaginale partus min 3d dalspiegel 50 IE/dL sectio of instrumentele partus min 5d dal 50 IE/dL min 10d dal 30 IE/dL Tranexaminezuur postpartum bij FVIII resp. FIX gehalte van <80 IE/dL 3 e trim vanaf afklemmen navelstreng 1000mg iv. én in het kraambed 3dd 1000mg per os, zolang als nodig overwegen bij FVIII / FIX < 50 IE/dL vóór de zwangerschap

21

22 Preventie PPH: aanbevelingen VWD Profylactisch stollingsfactor suppletie bij VWF:Act of FVIII:C < 80 IE/dL in het derde trimester bij de bevalling: piekspiegel VWF:Act en FVIII:C 150 IE/dL trombocytenaantal 50x10 9 /l VWD type 2B Vaginale partus min 3d dalspiegels 50 IE/dL Sectio of instrumentele partus dal FVIII en VWF 50 IE/dL min 5d dal FVIII:C 30 IE/dL min 10d Tranexaminezuur postpartum vanaf het afklemmen van de navelstreng 1000mg iv. én vervolgens in het kraambed 3dd 1000mg per os zolang als nodig

23

24 Preventie PPH: PRIDES PRegnancy in Inherited bleeding DisordErs Study Sample size VWZ/hemofilie n=60 level <50% 3 e trim n=75 level 50% 3 e trim 1 e inclusie: n=2 level <50% 3 e trim n=11 bevallen n= 23 PIF ontvangen

25 Behandeling PPH: Tranexaminezuur PP fibrinolyse vrouwen met PPH Lage&middel inkomen landen RCT TXA vs. placebo Reductie mortaliteit: risk ratio [RR] 0 81, 95% CI ; p=0 045 Lancet 2017

26 Behandeling PPH: Tranexaminezuur in NL Tempoh-1 studiegroep Retrospectief 61 NL ZH, n=1260 composite endpoint early tranexamic acid (n=247) vs. no/late tranexamic acid (n = 984) OR 0.92, 95%CI 0.66 to 1.27 In a high-resource country the effect of TXA on both blood loss and the combined endpoint of maternal mortality and morbidity may be disappointing Gillessen et al. PLoS One 2017

27 Behandeling PPH: obstetrisch

28 Behandeling PPH >1ltr: fibrinogeen Collins et al. Int J Obst Anest 2018

29 OBS-2 study

30 Behandeling PPH: transfusie bloedproducten Collins et al. Int J Obst Anest 2018 RBC: grijs FFP: zwart

31 Behandeling PPH Measuring instead of estimating blood loss Gravimetric measurement Risk assessment (incl. coagulation testing) Fibrinogen, platelet count Early escalation of obstetric care by senior clinicians Multidisciplinary team midwife, obstetrician, anaesthetist Rotem/TEG guided blood product replacement?

32 Coagulation parameters during the course of severe PPH: a nationwide retrospective cohort study Composite endpoint Severe acute morbidity Surgical intervention needed Maternal mortality Gillessen et al. Blood advances 2018

33 Tempoh-1 resultaten n=1312 women n=463 (35%) developed a combined end point n=7 died (0.5%) The incidence of a fibrinogen level<2 g/l was 26% Low fibrinogen and prolonged aptt during the first 2 L PPH were associated with a subsequent composite adverse outcome Median fibrinogen 1.5 g/l [IQR ] vs. 2.7 g/l [IQR ] Median APTT 39 s [IQR 30-47] vs. 32 s [IQR, 28-36]

34

35 Behandeling PPH: vochtrestrictie Gillissen et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2018

36 PPH behandeling: Tromboelastografie Voorbeelden van gebruikte transfusietriggers: FFP trigger: TEG-R > 10 min TC trigger: TEG-MA < 45 mm Fibrinogeen trigger: TEG alpha hoek < 45 graden Antifibrinolytica trigger: LY30 > 7.5%

37 Tempoh-2 studie Objective To examine the association between hemostasis parameters measured during ongoing blood loss and clinical outcomes in PPH, and compare with those progressing into major obstetric hemorrhage Study design Multicenter prospective cohort study Study population women with PPH >1ltr Main study endpoints and parameters Maternal mortabidity; timing, amounts and type of allogeneic blood use. Hb, Ht, platelets, PT, aptt, fibrinogen, ROTEM profile

38 PPH: nazorg Psychologische effecten IJzergebrek suppleren Preventie late PPH Trombose preventie Bloedingsanamnese

39