WOR 816. Toedeling kosten Medisch- Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets Eindrapportage. Auteur:

Transcriptie

1 WOR 816 Toedeling kosten Medisch- Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage Auteur: P.P.A.B. (Paul) Merkx MSc, M.G.N. (Marnix) Romp, en Drs. A. (Ilja) Smits Datum: 27 juni 2016

2 Inhoudsopgave 1. Samenvatting Inleiding Kwaliteit gegevens Vervanging gedeclareerde bedragen Toedeling naar deelbedragen 5 2. Inleiding Achtergrond Doelstelling Opbouw rapport 6 3. Onderzoeksaanpak Gebruikte gegevens Kwaliteit gegevens Vervanging gedeclareerde bedragen Toedeling kosten aan deelbedragen Wijzigingen sinds Wijzigingen Wijzigingen DOT-productstructuur Verkorting doorlooptijd DBC-zorgproducten naar 120 dagen Invoering expertproducten Overheveling geneesmiddelen van DBC-zorgproducten naar add-ons Vergoeding voor gederfd rendement op eigen vermogen (VGREV-toeslag) Kwaliteit gegevens Controles Totale kosten QZ vergeleken met BASIC per verzekeraar Verhoudingen op basis van vergoedingsbedrag Verhoudingen op basis van declaratievolumes Verhouding op basis van vergoedingscomponenten Percentage verzekerden met kosten en kosten per patiënt Pseudo-BSN onbekend Aansluiting QZ BASIC op verzekerdenniveau Totale kosten geriatrische revalidatiezorg QZ vergeleken met Fictieve Staat Bevindingen Algemeen Geriatrische revalidatiezorg Risicodrager met foutieve crediteringen Risicodrager met afzonderlijke honorarium- en instellingscomponenten Volmachten met ontbrekende kosten Volmacht met mindere datakwaliteit Conclusie Vervanging gedeclareerde bedragen Correcties Prijsarrangementen Kaakchirurgie 24 Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 2/34

3 5.1.3 Add-on Chondrocelect Resultaten vervanging bedragen Resultaten Resultaten geriatrische revalidatiezorg Toedeling naar deelbedragen Toedeling van de kosten naar segmenten Toedeling van de kosten naar deelbedragen 31 Bijlage 1: Overzicht standaardcontroles 34 Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 3/34

4 1. Samenvatting 1.1 Inleiding Ten behoeve van de Overall Toets 2017 (OT) dienen de kostengegevens Medisch-Specialistische Zorg (MSZ) over 2014 representatief gemaakt te worden voor het jaar Vervolgens dienen de kosten toegedeeld te worden aan de deelbedragen die in de risicoverevening worden onderscheiden. De veranderingen in de productstructuur zijn voor de periode beperkt. Op grond daarvan is binnen de WBR (Werkgroep Beleid Risicoverevening) besloten om geen conversie op de 2014-gegevens uit te voeren, maar alleen de toedeling van de kosten naar de deelbedragen die in de ex-ante risicoverevening voor 2017 worden onderscheiden. Net als in voorgaande jaren hebben ziekenhuizen en zorgverzekeraars voor 2014 lumpsummen en omzetplafonds afgesproken. De gedeclareerde bedragen worden achteraf pas gecorrigeerd om aan te sluiten bij de lumpsummen/omzetplafonds. Deze correcties zijn ten tijde van het onderzoek nog niet bekend. Daarom worden de kostengegevens representatief gemaakt door de gedeclareerde bedragen te vervangen door kostprijzen, maximumtarieven en ondersteunershonoraria zoals berekend door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). 1.2 Kwaliteit gegevens De overall conclusie van de beoordeling van de declaratiegegevens over 2014 is dat de gegevens bruikbaar zijn voor de OT. De gegevens zijn op enkele punten van mindere kwaliteit ten opzichte van de 2013-data, maar op een paar andere punten zijn er verbeteringen. Het voornaamste data-issue is terug te vinden bij drie volmachten: zorgproducten geopend na 31 mei 2014 van deze volmachten zijn niet aangeleverd. Een ander issue betreft een middelgrote risicodrager waarvan crediteringen niet goed aangeleverd zijn, maar hiervoor kan grotendeels worden gecorrigeerd. Daarnaast zijn de declaraties van geriatrische revalidatiezorg bij enkele risicodragers en de meeste volmachten niet volledig aangeleverd. Op verzekerdenniveau is er sprake van een verbeterde aansluiting tussen BASIC en QZ bij de risicodragers, maar een verminderde aansluiting bij de volmachten. Er zijn ook enkele verbeteringen ten opzichte van de 2013-data. Zo is het aantal onbekende pseudo-bsn s fors verminderd. Bij overige zorgproducten is er bij één risicodrager nog sprake van aanleveringen van afzonderlijke declaraties voor de honorarium- en instellingscomponenten. In eerdere jaren ging dit bij meerdere risicodragers fout. Door middel van enkele aanpassingen in de methodiek, zoals twee jaar geleden ontwikkeld, is het mogelijk hier zo goed mogelijk voor te corrigeren. 1.3 Vervanging gedeclareerde bedragen In het onderzoek zijn de gedeclareerde bedragen vervangen door kostprijzen (bij instellingskosten van DBCzorgproducten in het vrije segment), tarieven (bij poortershonoraria van DBC-zorgproducten in het vrije segment, DBC-zorgproducten in het gereguleerde segment en overige zorgproducten) en gemiddelde ondersteunershonoraria (bij DBC-zorgproducten in het vrije segment). Op macroniveau vallen de kosten van DBC-zorgproducten in het gereguleerde segment 2,7% hoger uit na vervanging van de gedeclareerde bedragen door tarieven. Dit valt te verwachten gezien het feit dat het hier om maximumtarieven gaat en de gedeclareerde bedragen hier per definitie dus onder zouden moeten liggen. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 4/34

5 Bij DBC-zorgproducten in het vrije segment ligt het macrobedrag na vervanging 1,9% lager ten opzichte van het totale gedeclareerde bedrag. Echter is bij veel DBC-zorgproducten juist sprake van een hoger bedrag na vervanging van het gedeclareerde bedrag. De NZa heeft aangegeven dat de oorzaak hiervan gezocht moet worden in een daling van de prijzen van specifieke zorgactiviteiten in de periode door meer doelmatigheid en betere marktwerking; de kostprijzen zijn gebaseerd op de prijzen van zorgactiviteiten in Bij de overige declaraties (add-ons en overige zorgproducten) ligt het macrobedrag 3,4% hoger na vervanging van gedeclareerde bedragen door maximumtarieven. 1.4 Toedeling naar deelbedragen Het doel van dit onderzoek is uiteindelijk om de kosten medisch-specialistische zorg 2014 toe te delen aan de deelbedragen die gebruikt worden in de Overall Toets Dit betreft enkel nog het deelbedrag variabele kosten. Naast het deelbedrag variabele kosten worden de kosten van een aantal typen declaraties separaat onderscheiden ten behoeve van de OT. Totaal wordt na toedeling 65,2% van de kosten medisch-specialistische zorg gerekend tot DBC-zorgproducten in het vrije segment. 15,7% van de kosten medisch-specialistische zorg wordt gerekend tot het gereguleerde segment. De kosten van add-ons vormen 12,6% van het totaal. Tot slot wordt 6,5% van de kosten medischspecialistische zorg gerekend tot de overige zorgproducten. Op verzekeraarniveau is net als in het toedelingsonderzoek van vorig jaar sprake van enige spreiding in de toegedeelde bedragen. Er zijn enkele uitschieters die verklaarbaar zijn vanuit de kwaliteitscontroles die op de brondata gedaan zijn. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 5/34

6 2. Inleiding 2.1 Achtergrond Ten behoeve van de Overall Toets 2017 (OT) dienen de kostengegevens Medisch-Specialistische Zorg (MSZ) over 2014 representatief gemaakt te worden voor het jaar Vervolgens dienen de kosten toegedeeld te worden aan de deelbedragen die in de risicoverevening worden onderscheiden. In de afgelopen jaren werd deze conversie en toedeling door Vektis uitgevoerd via het gelijknamige onderzoek. Het converteren van de declaratiegegevens was met name noodzakelijk omdat per 2012 was overgegaan op DBC-zorgproducten en er zodoende een vertaalslag gemaakt moest worden van oude DBC s naar nieuwe DBC-zorgproducten. Daarnaast was er van jaar op jaar sprake van aanmerkelijke veranderingen in de productstructuur, wat eveneens een conversie naar de nieuwe situatie gewenst maakte. In de kostengegevens MSZ over 2014 is reeds sprake van de DBC-zorgproductstructuur. Daarnaast zijn de verwachte veranderingen in de productstructuur voor 2017 beperkt. Op grond daarvan is binnen de WBR (Werkgroep Beleid Risicoverevening) besloten om geen conversie op de 2014-gegevens uit te voeren, maar alleen de toedeling van de kosten naar de deelbedragen die in de ex-ante risicoverevening voor 2017 worden onderscheiden. Net als in voorgaande jaren hebben ziekenhuizen en zorgverzekeraars voor 2014 lumpsummen en omzetplafonds afgesproken. De gedeclareerde bedragen worden achteraf pas gecorrigeerd om aan te sluiten bij de lumpsummen/omzetplafonds. Deze correcties zijn ten tijde van het onderzoek nog niet bekend. Daarom worden de kostengegevens representatief gemaakt door de gedeclareerde bedragen te vervangen door kostprijzen, maximumtarieven en ondersteunershonoraria zoals berekend door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In deze rapportage wordt het resultaat van de verschillende fasen van dit onderzoek toegelicht. 2.2 Doelstelling Ten behoeve van de OT 2017 levert Vektis een bestand op met kosten ziekenhuiszorg op individuniveau, toegedeeld naar de deelbedragen op prijspeil 2014 die voor 2017 in de structurele situatie worden onderscheiden. Daarnaast worden in het bestand enkele aanvullende kostenvelden opgenomen die benodigd zijn binnen de OT. Deze velden zijn opgenomen in overleg met de onderzoekers van het ibmg. De kosten in het uit te leveren bestand zijn berekend op basis van kostprijzen, maximumtarieven en ondersteunershonoraria zoals berekend en aangeleverd door de NZa. 2.3 Opbouw rapport In deze rapportage zijn de resultaten van het toedelingsonderzoek beschreven. De rapportage is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 3 wordt de onderzoeksaanpak verder toegelicht. De beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeksgegevens is beschreven in hoofdstuk 4. In hoofdstuk 5 is het resultaat van de vervanging van de gedeclareerde bedragen door tarieven en kostprijzen beschreven. In hoofdstuk 6 is het resultaat van de toedeling naar de deelbedragen opgenomen. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 6/34

7 3. Onderzoeksaanpak 3.1 Gebruikte gegevens Bij de uitvoering van dit onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende bronnen en referentietabellen. De declaratiegegevens op het gebied van medisch-specialistische zorg uit Deze gegevens worden bij Vektis verzameld in het Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (QZ). De dekking van QZ bedraagt nagenoeg 100% van de verzekerden. Van alle verzekeraars is de beschikking over 24 maanden declaratiegegevens (kosten gedeclareerd in de periode 1 januari 2014 t/m 31 december 2015). De kosten zijn niet opgehoogd voor balansposten. Hierdoor ontbreekt ongeveer 3,5% aan DBC-kosten 1. Ook zijn de prijzen in QZ nog voorlopig en bepaald door contractafspraken tussen zorgverzekeraars en instellingen, zoals aanneemsommen en lumpsummen. De QZ versie 2 (QZv2) is medio 2014 geïntroduceerd als de vernieuwde gegevensvraag voor declaraties ziekenhuiszorg. Declaraties met een openingsdatum vanaf 1 juni 2014 dienen aangeleverd te worden volgens deze vernieuwde standaard ter vervanging van de oude standaard, de QZv1. Aanleiding voor de wijziging van de standaard was het toevoegen van de zorgactiviteiten aan de gegevensvraag. Deze informatie is toegevoegd ten behoeve van diverse onderzoeken en informatieproducten. Ten behoeve van kwaliteitscontroles wordt gebruikgemaakt van het systeem BASIC van Vektis. Binnen BASIC worden op verzekerdenniveau kostengegevens per zorgsoort en kenmerken (zoals leeftijd en geslacht) van verzekerden geregistreerd. BASIC bevat de totale gedeclareerde zorgkosten in het kader van de Zorgverzekeringswet. De verzekeraars leveren vanaf 2006 ieder kwartaal een BASIC-bestand aan. De dekking van BASIC is nagenoeg 100% van de totale verzekerdenportefeuille. De Fictieve staten, waarin de zorgverzekeraars een opgave aan Vektis doen van de kosten die ze betreffende jaar t-2 hebben geboekt en wat ze nog verwachten. Overzicht van VWS met het totale retourbedrag dat per risicodrager is uitbetaald in het kader van de prijsarrangementen 2014 voor enkele dure geneesmiddelen. Tarieventabel RZ14c voor DBC-zorgproducten en overige zorgproducten met per declaratiecode de tariefcomponenten ziekenhuiskosten A segment, honorarium poorters voor A/B segment en honorarium ondersteuners A segment. Lijst met door de NZa berekende kostprijzen 2014 van DBC-zorgproducten in het vrije segment (RZ14c versie _2) inclusief indicator expertproduct. De NZa heeft in de berekening van de gemiddelde kostprijzen gewerkt met profielen gebaseerd op DIS-data 2013/2014 in combinatie met kostprijzen per zorgactiviteit in 2010, geïndexeerd naar prijspeil Lijst met expertproducten 2014 (versie ). Lijst met door de NZa berekende vergoedingen voor ondersteuners in het vrije segment (RZ14c versie _01). 3.2 Kwaliteit gegevens Voordat wordt gestart met de uitvoering van het toedelingsonderzoek wordt de kwaliteit van het QZonderzoeksbestand beoordeeld op de volgende punten: totale kosten QZ vergeleken met Fictieve Staat per verzekeraar; totale kosten geriatrische revalidatiezorg QZ vergeleken met Fictieve Staat per verzekeraar; plausibiliteit verhouding declaratietypen op basis van vergoedingsbedrag; 1 Op basis van alle ziekenhuiskosten (zowel DBC-zorgproducten als overige zorgproducten) tezamen is de verwachte balanspost na acht kwartalen ongeveer 2,5%. Aangezien overige zorgproducten sneller volledig uitgedeclareerd zijn dan DBC-zorgproducten, is de balanspost voor enkel DBC-zorgproducten naar verwachting wat hoger met 3,5%. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 7/34

8 plausibiliteit verhouding declaratietypen op basis van declaratievolumes; plausibiliteit verhouding vergoedingscomponenten; vergelijking data 2014 ten opzichte van 2013 van het percentage verzekerden met kosten; vergelijking data 2014 ten opzichte van 2013 van de gemiddelde kosten per patiënt; percentage onbekend pseudo-bsn s; aansluiting kosten QZ ten opzichte van BASIC op verzekerdenniveau. Bovenstaande kwaliteitscontroles en de bevindingen naar aanleiding van deze controles worden beschreven in hoofdstuk 4. Vektis voert echter meer controles uit, waarvan sommige meer technisch van aard zijn of waarbij de QZ-data gecombineerd worden met gegevens uit andere bronnen (referentiecontroles). Deze lijst met standaardcontroles is terug te vinden in bijlage Vervanging gedeclareerde bedragen Tussen 2014 en 2017 is de omvang van aanpassingen in de productstructuur beperkt. Vanwege de beperkte wijzigingen in de productstructuur in de periode is in de WBR van 3 maart 2016 besloten dat een conversie van de prestaties niet noodzakelijk is. Omdat de gedeclareerde bedragen in de QZ voorlopig zijn en nog niet aansluiten bij de lumpsummen/omzetplafonds, is wel besloten om deze te vervangen door kostprijzen/tarieven/ondersteunershonoraria van de NZa. Tabel 1 geeft weer op welke wijze de bedragen in de QZ vervangen worden door tarieven/kostprijzen/ondersteunershonoraria. Tabel 1: Wijze van vervanging gedeclareerde bedragen Declaratietype Component Bedrag na vervanging DBC-zorgproducten gereguleerde segment DBC-zorgproducten vrije segment Add-ons Overige zorgproducten Kosten instelling Honorarium poorter Honorarium ondersteuner Kosten instelling Honorarium poorter Honorarium ondersteuner Maximumtarief (NZa) Maximumtarief (NZa) Maximumtarief (NZa) Gemiddelde kostprijs (NZa) Maximumtarief (NZa) Gemiddelde vergoeding (NZa) Maximumtarief (NZa) Maximumtarief (NZa) 3.4 Toedeling kosten aan deelbedragen De ziekenhuisdeclaraties worden na het representatief maken toegedeeld aan de deelbedragen die binnen de risicoverevening worden onderscheiden. Op enkele uitzonderingen na, vallen bijna alle kosten van MSZ in 2017 onder het deelbedrag variabele zorgkosten. Uitzonderingen zijn de kwaliteitsgelden, kosten van de Stichting Kinderoncologie Nederland en Nederlandse Transplantatiestichting en geneesmiddelen die uitstromen uit de sluis. Deze kosten zijn echter geen onderdeel van de declaraties in de QZ, waardoor er in het toedelingsonderzoek geen rekening mee gehouden hoeft te worden. In het uit te leveren bestand worden de variabele kosten niet tot één veld samengevoegd, maar uitgesplitst in meerdere kostenvelden die benodigd zijn binnen de OT. De toedeling gebeurt conform tabel 2. Elk declaratietype wordt in een afzonderlijke kolom in het uit te leveren bestand opgenomen. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 8/34

9 Tabel 2: Wijze van toedeling naar deelbedragen Type declaratie DBC-zorgproducten gereguleerd segment DBC-zorgproducten vrij segment Expertproducten (o.b.v. geactualiseerde gegevens) Expertproducten (o.b.v. oorspronkelijke indeling) Add-ons IC Add-ons geneesmiddelen Geriatrische revalidatiezorg Verloskundige zorg Overige zorgproducten eerstelijnsdiagnostiek Overige zorgproducten paramedische behandeling en onderzoek Restant overige zorgproducten Deelbedrag Variabel Variabel Variabel Variabel Variabel Variabel Variabel Variabel Variabel Variabel Variabel 3.5 Wijzigingen sinds Wijzigingen Sinds het jaar waarop de kosten medisch-specialistische zorg in dit onderzoek zijn gebaseerd - zijn er diverse wijzigingen binnen de Zorgverzekeringswet doorgevoerd. Deze wijzigingen kunnen gevolgen hebben voor de toedeling. De enige wijziging die gevolgen heeft voor het toedelingsonderzoek medisch-specialistische zorg betreft de overheveling van de overige oncolytica naar het ziekenhuiskader. Hiervoor is door Vektis apart een bestand uitgeleverd aan de onderzoekers vanuit de QF (declaratiestandaard voor extramurale geneesmiddelen). Per 2016 hebben er geen belangrijke wijzigingen plaatsgevonden en naar verwachting vinden er per 2017 ook geen ingrijpende wijzigingen plaats Wijzigingen DOT-productstructuur Naast bovengenoemde wijzigingen hebben er ook wijzigingen in de DOT-productstructuur plaatsgevonden en gaan er nog wijzigingen plaatsvinden per In de aanloop naar het toedelingsonderzoek zijn deze wijzigingen door de NZa in kaart gebracht. Op basis hiervan is binnen de WBR besloten dat deze wijzigingen van beperkte omvang zijn en dat hier in het onderzoek geen rekening mee gehouden hoeft te worden Verkorting doorlooptijd DBC-zorgproducten naar 120 dagen Met ingang van 2015 kan een DBC-zorgproduct maximaal 120 dagen open staan. Vanaf 2015 worden langlopende DBC-zorgproducten daarom opgeknipt in meerdere kortlopende (maximaal 120 dagen) DBCzorgproducten. Daardoor zal een deel van deze zorgproducten aanvangen in 2016, waardoor de bijbehorende schadelast ook op het jaar 2016 zal drukken. De verwachting is echter dat de declaratiegegevens MSZ over 2014 representatief zijn voor 2017, het derde jaar waarin de verkorte doorlooptijd van toepassing is. Dit komt doordat de verkorte doorlooptijd al in 2015 van toepassing is. De opgeknipte DBC-zorgproducten van 2017 komen deels ten laste van 2018, maar tegelijkertijd komen opgeknipte DBC-zorgproducten van 2016 deels ten laste van Hierdoor is de totale schadelast alleen in 2015 eenmalig lager maar in 2016 en 2017 weer op vergelijkbaar niveau met voorgaande Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 9/34

10 jaren. Daarmee zijn vanaf 2016 naar verwachting de effecten van de verkorting van de doorlooptijd kostenneutraal en hoeft hiermee in dit onderzoek geen rekening te worden gehouden Invoering expertproducten Met ingang van 2012 zijn de expertproducten geïntroduceerd. Indien er minder dan vijf productprofielen in het DIS aanwezig zijn is er sprake van een expertproduct en wordt er een experttarief berekend. In het toedelingsonderzoek is onderscheid gemaakt tussen de definitie van expertproducten op basis van vooraf (d.w.z. vóór 2014) opgestelde beleidsregels van de NZa (de oorspronkelijke indeling) en de definitie op basis van de realisatie in 2013 en 2014 (geactualiseerde indeling). In de uitlevering aan de onderzoekers worden beide varianten expertproducten apart onderscheiden, zodat tijdens de OT nog besloten kan worden welke definitie gehanteerd dient te worden Overheveling geneesmiddelen van DBC-zorgproducten naar add-ons Per 2017 worden enkele geneesmiddelen overgeheveld van DBC-zorgproducten naar add-ons. De NZa heeft afslagbedragen voor 365 DBC-zorgproducten berekend en aan Vektis geleverd. Dit betreft een correctie op basis van de kosten van add-ons geneesmiddelen die worden ingezet bij indicaties die niet op de add-onlijst staan en die voorheen onderdeel waren van de DBC-productprijzen. Deze afslagbedragen waren echter niet op tijd beschikbaar om mee te nemen in het toedelingsonderzoek. De totale omvang van de afslagen bedraagt 94 miljoen euro (0,4% op de totale kosten MSZ). Tussen risicodragers varieert dit percentage tussen 0,3% en 0,5%. Bij de volmachten is er een uitschieter met 1,0% Vergoeding voor gederfd rendement op eigen vermogen (VGREV-toeslag) De maximumtarieven 2017 voor het gereguleerde segment zullen door de NZa worden verhoogd met de vergoeding voor het gederfd rendement op eigen vermogen (de VGREV-toeslag). De NZa heeft hiervoor opslagpercentages 2 aangeleverd aan Vektis. Deze opslagpercentages waren echter niet op tijd beschikbaar om mee te nemen in het toedelingsonderzoek. 2 Het algemene opslagpercentage bedraagt 1,47% en er zijn uitzonderingen voor zorgproductgroep (Revalidatiegeneeskunde, opslagpercentage 1,94%), zorgproductgroep (Geriatrische Revalidatiezorg, opslagpercentage 1,51%) en 11 overige zorgproducten (geen opslagpercentage). Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 10/34

11 1(v) 2(v) 3(v) 4(v) 5 6(v) 7(v) 8(v) 9(v) 10(v) 11(v) 12(v) (v) 38 Afwijking QZ t.o.v. Fictieve Staat 4. Kwaliteit gegevens In dit hoofdstuk gaan we allereerst in op de resultaten van de belangrijkste controles op de QZ-data Daarna volgt een overzicht van de belangrijkste geconstateerde bevindingen. Bijlage 1 bevat een lijst van standaardcontroles op basis waarvan Vektis de QZ-data controleert. 4.1 Controles Deze paragraaf geeft middels figuren en tabellen inzicht in de uitgevoerde controles en de bevindingen naar aanleiding van deze controles (deze worden in paragraaf 4.2 opgesomd) Totale kosten QZ vergeleken met BASIC per verzekeraar Figuur 1 geeft het procentuele verschil weer tussen de totale kosten per verzekeraar in de QZ ten opzichte van de Fictieve Staat. Risicodragers en volmachten zijn afzonderlijk weergegeven. Volmachten zijn herkenbaar aan de toevoeging (v). Figuur 1: Procentueel verschil totale kosten QZ t.o.v. Fictieve Staat per verzekeraar 20% 0% -20% -40% -60% -80% -100% De drie verzekeraars aan de linkerkant van de figuur blijven duidelijk achter in de QZ ten opzichte van BASIC, waarbij de achterstand varieert van 54% tot 61%. Dit zijn volmachten die tot nu toe enkel declaraties aangeleverd hebben volgens de QZv1-standaard. Declaraties met een openingsdatum vanaf 1 juni 2014 dienen aangeleverd te worden volgens de vernieuwde versie van de gegevensvraag van de QZ, de QZv2 (zie paragraaf 3.1). Deze drie volmachten leveren de gegevens nog niet aan volgens de QZv2. Vektis heeft hen eerder al verzocht dat zo snel mogelijk te gaan doen. Vervolgens hebben de drie volmachten een eerste aanlevering van QZv2-gegevens gedaan, maar deze zijn op technische gronden afgekeurd; de aangeleverde bestanden voldeden niet aan de technische criteria om deze in te kunnen laden in het datawarehouse van Vektis. De volmachten hebben toegezegd op korte termijn een nieuwe aanlevering te doen, maar dit is te laat om mee te nemen in het toedelingsonderzoek. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 11/34

12 Aan de rechterkant van de figuur valt verzekeraar 38 op. Dit betreft een risicodrager die crediteringen verkeerd heeft aangeleverd. Vergelijking met de Fictieve Staat laat zien dat de kosten in de QZ (excl. GRZ) 12,5 miljoen te hoog zijn. Vektis heeft zelf de QZ-data geschoond voor foutieve crediteringen. Dat kan echter alleen voor de DBCzorgproducten; deze kosten brengen we door deze correctie 13,4 miljoen omlaag. Voor wat betreft add-ons en overige zorgproducten is het niet mogelijk crediteringen te onderscheiden in de aangeleverde data. Door de correctie bij de DBC-zorgproducten liggen de totale kosten MSZ echter al onder de totale kosten in de Fictieve Staat (respectievelijk 309 miljoen en 310 miljoen). Tot slot heeft het merendeel van de verzekeraars ongeveer 1% lagere kosten in de QZ dan in BASIC. De ontbrekende gegevens betreffen declaratiegegevens die niet voldoen aan de QZ-standaard; voor een groot deel gaat het om declaraties die niet elektronisch zijn ingediend. Deze kosten komen niet in de QZ, maar wel in BASIC terecht. Het aandeel van deze declaraties ten opzichte van het totaal is bij alle verzekeraars ongeveer even groot. Het totale aandeel van deze declaraties was bovendien ongeveer even groot in eerdere jaren. Binnen de WBR is daarom besloten geen bijschatting hiervoor te doen Verhoudingen op basis van vergoedingsbedrag In deze controle worden de totale kosten van de verzekeraars uitgesplitst naar verschillende declaratietypen. Dit betreft DBC-zorgproducten (gereguleerd en vrij segment), add-ons (dure en weesgeneesmiddelen en IC) en overige zorgproducten (eerstelijnsdiagnostiek, paramedische behandeling en onderzoek en overige declaraties). In figuur 3 is op basis van het totale vergoedingsbedrag per verzekeraar de verhouding in beeld gebracht tussen de verschillende declaratietypen. Op deze wijze is inzicht te krijgen in hoeverre er een afwijkend patroon bij een verzekeraar voorkomt. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 12/34

13 1(v) 2(v) 3 4 5(v) 6(v) 7 8(v) 9(v) (v) (v) 26(v) (v) (v) 37 38(v) Figuur 3: Procentuele verhoudingen tussen declaratietypen per verzekeraar o.b.v. vergoedingsbedrag, aflopend gesorteerd o.b.v. het kostenaandeel van DBC-zorgproducten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% OZP Overige declaraties OZP Paramedische behandeling en onderzoek OZP Eerstelijnsdiagnostiek Add-on IC Add-on duur of weesgeneesmiddel DBC-zorgproduct vrij segment DBC-zorgproduct gereguleerd segment 20% 10% 0% Twee volmachten (36 en 38) tonen een afwijkend patroon. Dit wordt gedeeltelijk veroorzaakt door het feit dat de betreffende volmachten een populatie met specifieke kenmerken hebben Verhoudingen op basis van declaratievolumes De vergoedingsbedragen in de QZ zijn voorlopig en deels bepaald door contractafspraken tussen zorgverzekeraars en instellingen, zoals aanneemsommen en lumpsummen. Om deze reden worden, ten behoeve van het risicovereveningsonderzoek, deze vergoedingsbedragen vervangen door tarieven en kostprijzen van de NZa. Hierbij wordt het totaalbedrag na vervanging gevormd door de vermenigvuldiging van de nieuwe tarieven en prijzen met de aantallen declaraties. Het is daarom van belang om niet alleen de vergoedingsbedragen, maar ook de declaratievolumes per declaratietype te controleren op onvolkomenheden. Figuur 4 toont opnieuw de verhoudingen van de verschillende declaratietypen, maar nu uitgedrukt in volumes. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 13/34

14 1 2 3(v) 4 5 6(v) 7(v) 8(v) 9(v) 10(v) 11(v) 12 13(v) (v) (v) (v) 34 35(v) Figuur 4: Procentuele verhoudingen tussen declaratietypen per verzekeraar o.b.v. volume, aflopend gesorteerd o.b.v. het percentage DBC-zorgproducten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% OZP Overige kosten OZP Paramedische behandeling en onderzoek OZP Eerstelijnsdiagnostiek Add-on IC Add-on duur of weesgeneesmiddel DBC-zorgproduct B Segment DBC-zorgproduct A segment 20% 10% 0% Van het totale aantal declaraties bestaat 80% tot 89% uit overige zorgproducten eerstelijnsdiagnostiek. In figuur 5 zijn deze declaraties uitgesloten om beter inzicht te kunnen geven in de volumes van de andere declaratietypen. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 14/34

15 1 2 3(v) (v) (v) 16(v) 17 18(v) (v) 24 25(v) 26(v) 27 28(v) (v) 36(v) 37 38(v) Figuur 5: Procentuele verhoudingen tussen declaratietypen per verzekeraar o.b.v. volume, exclusief eerstelijnsdiagnostiek, aflopend gesorteerd o.b.v. het percentage DBC-zorgproducten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% OZP Overige kosten OZP Paramedische behandeling en onderzoek Add-on IC Add-on duur of weesgeneesmiddel DBC-zorgproduct B Segment DBC-zorgproduct A segment 30% 20% 10% 0% Eén risicodrager (37) en drie volmachten (35, 36 en 38) tonen een opvallend patroon: Verzekeraars 35 en 36 tonen respectievelijk relatief grote aantallen IC-declaraties en declaraties paramedische behandeling en onderzoek. Bij verzekeraar 37 is het aantal overige declaraties opvallend groot, maar mogelijk nog net plausibel. Vektis heeft dit teruggekoppeld aan deze verzekeraar met het verzoek hier kritisch naar te kijken. Bij verzekeraar 38 zijn de aantallen declaraties van DBC-zorgproducten in het gereguleerde segment en add-ons beduidend lager dan gemiddeld. Ook is het aantal overige declaraties beduidend hoger dan gemiddeld. Dit is door Vektis aan de verzekeraar teruggekoppeld, maar heeft niet geresulteerd in een verbeterde aanlevering Verhouding op basis van vergoedingscomponenten Bij het conversie- en toedelingsonderzoek op basis van 2012-data bleek dat er bij het koppelen van maximumtarieven aan declaraties van overige zorgproducten ongewenste multiplicatieve effecten optreden bij de declaraties van enkele zorgverzekeraars. De oorzaak hiervan is het feit dat er in deze specifieke gevallen afzonderlijke declaraties voor de instellings- en de honorariumcomponent worden aangeleverd, die vervolgens niet goed kunnen worden samengevoegd. Naar aanleiding hiervan controleert Vektis de verhouding tussen instelling- en honorariumcomponenten voor de verschillende declaratietypen. Figuur 6 toont deze verhouding voor add-ons IC. Dit declaratietype is het meest geschikt om een dergelijke vergelijking mee te maken, omdat bij IC-declaraties vrijwel altijd zowel een honorarium- als een instellingscomponent aanwezig zou moeten zijn. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 15/34

16 1(v) 2(v) 3(v) (v) (v) 12(v) (v) (v) 28(v) (v) 36(v) 37(v) 38 Figuur 6: Verhoudingen tussen vergoedingscomponenten add-ons IC per verzekeraar, aflopend gesorteerd o.b.v. het percentage instellingscomponenten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % component honorarium % component instelling Normaal gesproken zouden de honorariumcomponent en de instellingscomponent beide nagenoeg 100% moeten laten zien. Dat is duidelijk niet het geval bij verzekeraar 38. Overigens is dit een verbetering ten opzichte van de 2013-data; toen klopte de verhouding bij zes verzekeraars niet. Voor verzekeraar 38 geldt dat bij IC-declaraties zo n 20% van de honorariumcomponenten onterecht als instellingscomponent is aangemerkt. Deze verzekeraar blijkt ook bij de overige zorgproducten dergelijke fouten in de aanleveringen te maken. Vektis heeft dit meerdere malen teruggekoppeld aan deze verzekeraar met een verzoek om verbeterde aanleveringen. Dit heeft echter nog geen resultaat opgeleverd. Voor deze dubbele declaraties van deze verzekeraar worden de vergoedingsbedragen daarom vervangen door integrale tarieven, maar worden deze tarieven vervolgens gehalveerd indien er voor de betreffende declaratiecode zowel een honorarium- als instellingstarief bestaat. Door middel van bovengenoemde aanpak kunnen de oorspronkelijke gedeclareerde bedragen van IC-declaraties en overige zorgproducten in alle gevallen op betrouwbare wijze vervangen worden door tarieven Percentage verzekerden met kosten en kosten per patiënt Het percentage verzekerden met kosten en de kosten per patiënt vormen een maat voor de gezondheid van de verzekerdenpopulatie. Indien dit percentage vergeleken wordt met het voorgaande jaar, zouden er geen substantiële wijzigingen mogen zijn, tenzij er grote veranderingen in de populatie plaats hebben gevonden. Figuur 7 toont per verzekeraar het percentage verzekerden met kosten, waarbij 2013 horizontaal en 2014 verticaal is weergegeven. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 16/34

17 % verzekerden met kosten 2014 Figuur 7: Percentage verzekerden met kosten per verzekeraar in de 2014-data t.o.v. de 2013-data 80% 70% 60% 50% 40% 30% 30% 40% 50% 60% 70% 80% % verzekerden met kosten 2013 De drie verzekeraars rechtsonder in de figuur vallen op: deze hebben alle drie beduidend lagere percentages verzekerden met kosten in 2014 dan in Dit betreft de drie volmachten die nog niet volgens de vernieuwde QZ-standaard aanleveren (zie paragraaf 4.1.1). Bij de overige risicodragers en volmachten is het verschil tussen beide jaren maximaal 3,4%-punt. Conclusie is dat, met uitzondering van de genoemde drie volmachten, beide jaren goed op elkaar aansluiten. Figuur 8 toont de gemiddelde kosten per patiënt voor beide jaren. Hier zijn de verschillen tussen verzekeraars groter. Dit komt onder andere door veranderingen in de gedeclareerde bedragen in 2014 ten opzichte van 2013 vanwege verschillen in contractafspraken tussen verzekeraars en instellingen. Verzekerdenmutaties en incidentele hoge kosten in één van de twee jaren vormen een andere mogelijke oorzaak van deze verschillen. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 17/34

18 % kosten per patiënt 2014 Figuur 8: Gemiddelde kosten per patiënt per verzekeraar in de 2014-data t.o.v. de 2013-data % kosten per patiënt 2013 Opnieuw vallen de drie volmachten op met (te) lage kosten per patiënt (onderin de figuur). De andere verzekeraars met relatief grote verschillen tussen beide jaren betreffen ook volmachten. Mogelijke oorzaken zijn de grotere invloed van verzekerdenmutaties en incidenteel hoge kosten op de gemiddelde kosten bij volmachten (vanwege kleine populaties) en de minder hoge datakwaliteit van de volmachten Pseudo-BSN onbekend Indien een pseudo-bsn onbekend of ongeldig is, kunnen andere gegevens die bij dit pseudo-bsn geleverd worden niet gebruikt worden. Immers, het pseudo-bsn maakt een verzekerde uniek en maakt het mogelijk om (bijvoorbeeld binnen het risicovereveningsonderzoek) verzekerden- en kostengegevens te koppelen aan andere gegevens. Figuur 9 geeft inzicht in de mate waarin dit voorkomt in de QZ. Daarbij wordt 2013 met 2014 vergeleken. Het percentage onbekende pseudo-bsn s is bepaald door het totale vergoedingsbedrag van declaraties met een onbekend pseudo-bsn te delen door het totale vergoedingsbedrag in de QZ. De verzekeraars zijn in de figuur aflopend gesorteerd op basis van dit percentage in Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 18/34

19 1 2(v) 3 4(v) 5 6 7(v) (v) 23(v) (v) (v) (v) 35(v) 36(v) 37(v) 38(v) % onbekende BSN's t.o.v. totale kosten Figuur 9: Percentage van de totale kosten waarbij pseudo-bsn onbekend is in de en 2014-data per verzekeraar 0,7% 0,6% 0,5% 0,4% 0,3% ,2% 0,1% 0,0% Zoals uit de figuur blijkt, daalt het percentage onbekende pseudo-bsn s bij verzekeraar 1 van 0,6% in 2013 naar 0,1% in Verzekeraar 2 laat in relatieve zin een forse stijging zien, maar het gaat hier slechts om 0,25% onbekende pseudo-bsn s in 2014 op een populatie van enkele duizenden verzekerden. Bij alle andere verzekeraars blijft het percentage ruim onder de 0,1%. Op totaalniveau neemt het aandeel onbekende pseudo- BSN s met meer dan 50% af in 2014 ten opzichte van Het pseudo-bsn kan ook worden gebruikt om QZ- en BASIC-gegevens op verzekerdenniveau te koppelen en vervolgens te vergelijken. De volgende paragraaf beschrijft deze controle Aansluiting QZ BASIC op verzekerdenniveau In een eerdere controle is de aansluiting tussen QZ en BASIC beoordeeld op basis van de totale kosten per verzekeraar. Het is echter ook mogelijk om de aansluiting van de kosten op verzekerdenniveau tussen beide systemen te toetsen. Zodoende kan worden ontdekt of er eventuele onvolkomenheden op een dieper niveau zijn die op macroniveau niet tot uiting komen. Figuur 10 toont het aandeel verzekerden waarvoor respectievelijk geldt: er zijn kosten in BASIC maar geen kosten in de QZ; de kosten in BASIC zijn minimaal 1% hoger dan in de QZ; de kosten in BASIC en de QZ tonen minder dan 1% afwijking (de figuur is aflopend gesorteerd op deze categorie); de kosten in de QZ zijn minimaal 1% hoger dan in BASIC; er zijn kosten in de QZ maar geen kosten in BASIC. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 19/34

20 (v) 27(v) 28(v) 29(v) 30(v) 31(v) 32(v) 33 34(v) 35(v) 36(v) 37(v) 38(v) Figuur 10: Aansluiting op verzekerdenniveau tussen QZ en BASIC per verzekeraar 100% 90% 80% 70% 60% 50% BASIC > 0 en QZ = 0 BASIC > QZ > 0 BASIC QZ 0 < BASIC < QZ BASIC = 0 en QZ > 0 40% 30% 20% 10% 0% Tabel 4 toont de totale bedragen in BASIC en de QZ en de verzekerdenaantallen die bij de verschillende categorieën uit figuur 10 horen. Tabel 4: Macrobedragen en verzekerdenaantallen behorend bij categorieën van aansluiting op verzekerdenniveau tussen QZ en BASIC BASIC QZ aantal verzekerden BASIC > 0 en QZ = BASIC > QZ > BASIC QZ < BASIC < QZ BASIC = 0 en QZ > Totaal Zoals eerder genoemd zijn de kosten in de QZ grofweg 1% lager dan in BASIC. Dit is nu ook zichtbaar in de vergelijking op verzekerdenniveau, waarbij bij iedere verzekeraar een klein deel van de verzekerden minimaal 1% hogere kosten in BASIC heeft dan in de QZ. Van de volmachten was op macroniveau al geconstateerd dat de kwaliteit van de QZ-data niet optimaal is en dit blijkt nu ook duidelijk op microniveau. Datzelfde geldt voor één kleinere risicodrager (33). In vergelijking met de data van 2013 (t.b.v. OT 2016) is de aansluiting op verzekerdenniveau voor wat betreft de risicodragers verbeterd; voor wat de volmachten betreft is de aansluiting ten opzichte van de 2013-data verslechterd Totale kosten geriatrische revalidatiezorg QZ vergeleken met Fictieve Staat Per 1 januari 2013 is de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Declaraties GRZ maken onderdeel uit van de QZ. Om te controleren of deze gegevens goed worden aangeleverd, vergelijkt Vektis de totale kosten GRZ uit de QZ met de Fictieve Staat. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 20/34

21 1(v) 2 3(v) 4(v) 5 6(v) 7(v) 8(v) 9(v) 10(v) 11(v) 12 13(v) 14(v) (v) Afwijking QZ t.o.v. Fictieve Staat Figuur 11 toont een vergelijking van de totale kosten van GRZ per verzekeraar uit de QZ met de opgave die de zorgverzekeraars doen in de Fictieve Staat. Figuur 11: Procentueel verschil totale kosten GRZ in QZ t.o.v. Fictieve Staat per risicodrager 20% 0% -20% -40% -60% -80% -100% Op macroniveau zijn de kosten van GRZ 4% te laag ( 27 miljoen) in de QZ. Uit figuur 11 blijkt dat de kosten GRZ in de QZ bij de meeste grotere risicodragers (nagenoeg) gelijk zijn aan de kosten in de Fictieve Staat. Bij de kleinere risicodragers en de volmachten zijn er duidelijke verschillen: De kosten van één risicodrager zijn 60% ( 2,3 miljoen) te laag; BASIC gebruiken in de OT is geen alternatief omdat deze verzekeraar in BASIC helemaal geen kosten heeft. Drie andere risicodragers en de meeste volmachten hebben geen of te lage kosten GRZ in de QZ; echter zijn de kosten in BASIC meestal wel volledig en daarmee bruikbaar. Uiteraard is in dat geval sprake van gedeclareerde bedragen, maar de impact van vervanging van bedragen door tarieven is bij GRZ beperkt. In paragraaf wordt dit effect gekwantificeerd. 4.2 Bevindingen In deze paragraaf staan de belangrijkste bevindingen opgesomd die geconstateerd zijn op basis van de QZdata Dit betreft een samenvatting van wat al genoemd is in paragraaf Algemeen Het merendeel van de verzekeraars heeft ongeveer 1% lagere kosten in de QZ ten opzichte van BASIC. De ontbrekende gegevens betreffen declaratiegegevens die niet voldoen aan de QZ-standaard; voor een groot deel gaat het om declaraties die niet elektronisch zijn ingediend. Deze kosten komen niet in de QZ, maar wel in BASIC terecht. Het aandeel van deze declaraties ten opzichte van het totaal is bij alle verzekeraars ongeveer even groot. Het totale aandeel van deze declaraties was bovendien ongeveer even groot in eerdere jaren. Binnen de WBR is daarom besloten geen bijschatting hiervoor te doen. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 21/34

22 4.2.2 Geriatrische revalidatiezorg Bij diverse risicodragers is sprake van een substantieel verschil in de totale kosten van geriatrische revalidatiezorg (GRZ) tussen de QZ en de Fictieve Staat. In de meeste gevallen zijn de kosten in de QZ te laag. Op macroniveau zijn de kosten van GRZ 4% te laag ( 27 miljoen) in de QZ: De kosten van één risicodrager zijn 60% ( 2,3 miljoen) te laag; BASIC gebruiken is geen alternatief omdat deze verzekeraar in BASIC helemaal geen kosten heeft. Drie andere risicodragers en de meeste volmachten hebben geen of te lage kosten GRZ in de QZ; echter zijn de kosten in BASIC meestal wel volledig en daarmee bruikbaar. Uiteraard is in dat geval sprake van gedeclareerde bedragen, maar de impact van vervanging van bedragen door tarieven is bij GRZ beperkt. De beschikbare GRZ-data vanuit de QZ zijn meegenomen in het toedelingsonderzoek. In de OT kan vervolgens waar mogelijk de data van een aantal verzekeraars vervangen worden vanuit BASIC Risicodrager met foutieve crediteringen Eén risicodrager heeft crediteringen verkeerd aangeleverd. Vergelijking met de Fictieve Staat laat zien dat de kosten in de QZ (excl. GRZ) 12,5 miljoen te hoog zijn. Vektis heeft zelf de QZ-data geschoond voor foutieve crediteringen. Dat kan echter alleen voor de DBCzorgproducten; deze kosten brengen we door deze correctie 13,4 miljoen omlaag. Voor wat betreft add-ons en overige zorgproducten is het niet mogelijk crediteringen te onderscheiden in de aangeleverde data. Door de correctie bij de DBC-zorgproducten liggen de totale kosten MSZ echter al onder de totale kosten in de Fictieve Staat (respectievelijk 309 miljoen en 310 miljoen) Risicodrager met afzonderlijke honorarium- en instellingscomponenten Eén risicodrager levert alle IC-declaraties afzonderlijk aan voor de honorarium- en instellingscomponent. Hierbij merkt deze risicodrager zo n 20% van de honorariumcomponenten onterecht aan als instellingscomponent. Vektis heeft dit meerdere malen teruggekoppeld met een verzoek om een nieuwe aanlevering. Tot nu toe heeft dat geen resultaat opgeleverd. Daarnaast is het aantal overige declaraties van deze risicodrager opvallend groot, maar mogelijk nog net plausibel Volmachten met ontbrekende kosten De totale kosten van drie volmachten in de QZ blijven 54% tot 61% achter bij BASIC. Ook is het percentage verzekerden met kosten beduidend lager in de 2014-data dan in de 2013-data. Deze volmachten hebben enkel nog declaraties aangeleverd volgens de QZv1-standaard. Declaraties met een openingsdatum vanaf 1 juni 2014 dienen aangeleverd te worden volgens de vernieuwde versie van de gegevensvraag, de QZv2. Deze drie volmachten leveren de gegevens nog niet aan volgens de QZv2. Vektis heeft hen eerder al verzocht dat zo snel mogelijk te gaan doen. Vervolgens hebben de drie volmachten een eerste aanlevering van QZv2- gegevens gedaan, maar deze zijn op technische gronden afgekeurd; de aangeleverde bestanden voldeden niet aan de technische criteria om deze in te kunnen laden in het datawarehouse van Vektis. De volmachten hebben toegezegd op korte termijn een nieuwe aanlevering te doen, maar dit is te laat om mee te nemen in het toedelingsonderzoek. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 22/34

23 4.2.6 Volmacht met mindere datakwaliteit Bij één volmacht is sprake van een mindere datakwaliteit. De totale kosten zijn te laag (10%; 2,5 miljoen) en de verhouding tussen declaratietypen lijkt niet helemaal plausibel; kosten en volumes van DBC-zorgproducten in het gereguleerde segment en add-ons zijn beduidend lager dan gemiddeld. Kosten en volumes van overige declaraties zijn daarentegen beduidend hoger dan gemiddeld. 4.3 Conclusie De overall conclusie van de beoordeling van de declaratiegegevens over 2014 is dat de gegevens bruikbaar zijn voor de OT. De gegevens zijn op een aantal punten wel van mindere kwaliteit ten opzichte van de data, maar op een paar andere punten zijn er verbeteringen. Het voornaamste data-issue is terug te vinden bij drie volmachten: zorgproducten geopend na 31 mei 2014 van deze volmachten zijn niet aangeleverd. Een ander issue betreft een middelgrote risicodrager waarvan crediteringen niet goed aangeleverd zijn. Voor dit laatste issue voert Vektis een opschoning uit voor wat betreft de DBC-zorgproducten. Daarnaast zijn de declaraties van geriatrische revalidatiezorg bij enkele risicodragers en de meeste volmachten niet volledig aangeleverd. Op verzekerdenniveau is er sprake van een verbeterde aansluiting tussen BASIC en QZ bij de risicodragers, maar een verminderde aansluiting bij de volmachten. Er zijn ook enkele verbeteringen ten opzichte van de 2013-data. Zo is het aantal onbekende pseudo-bsn s fors verminderd. Bij overige zorgproducten is er bij één risicodrager nog sprake van aanleveringen van afzonderlijke declaraties voor de honorarium- en instellingscomponenten. In eerdere jaren ging dit bij meerdere risicodragers fout. Door middel van enkele aanpassingen in de methodiek, zoals twee jaar geleden ontwikkeld, is het mogelijk hier zo goed mogelijk voor te corrigeren. Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 23/34

24 5. Vervanging gedeclareerde bedragen In dit hoofdstuk wordt het resultaat van de verrijking van de DBC-zorgproducten en overige zorgproducten 2014 met kostprijzen (bij instellingskosten van DBC-zorgproducten in het vrije segment), tarieven (bij poortershonoraria van DBC-zorgproducten in het vrije segment, DBC-zorgproducten in het gereguleerde segment en overige zorgproducten) en gemiddelde ondersteunershonoraria (bij DBC-zorgproducten in het vrije segment) nader toegelicht. Deze kostprijzen, tarieven en ondersteunershonoraria zijn door de NZa bepaald en aangeleverd aan Vektis. Vektis heeft daarnaast op de bedragen enkele correcties uitgevoerd. Deze worden in paragraaf 5.1 besproken. In paragraaf 5.2 worden de resultaten van de vervanging beschreven. 5.1 Correcties Op de declaratievolumes en bedragen ná vervanging zijn om uiteenlopende redenen correcties uitgevoerd. Het gaat om correcties voor prijsarrangementen geneesmiddelen, overige zorgproducten kaakchirurgie en de add-on Chondrocelect Prijsarrangementen Voor een aantal dure geneesmiddelen zijn door de minister met de fabrikanten in 2014 prijsarrangementen afgesproken. In de praktijk levert dit arrangement een korting op de kosten van enkele zorgproducten (add-ons geneesmiddelen) op. Hiervoor dient gecorrigeerd te worden, aangezien de kosten voor deze zorgproducten zonder correctie te hoog uitvallen. Rond de afspraken die de minister heeft gemaakt geldt een strikte geheimhouding. Vektis heeft van VWS een overzicht ontvangen van het totale retourbedrag dat per risicodrager is uitbetaald. Op basis daarvan heeft Vektis op risicodragerniveau een korting voor de desbetreffende zorgproducten als geheel bepaald. Belangrijke kanttekening hierbij is, dat de toegepaste korting een benadering betreft aangezien we weten dat er verschillende kortingspercentages per zorgproduct zijn afgesproken en Vektis wegens het ontbreken van het onderscheid naar zorgproduct alleen een generieke korting kan bepalen Kaakchirurgie Bij het vervangen van de gedeclareerde bedragen van overige zorgproducten (OZP) kaakchirurgie moet rekeninggehouden worden met de halveringsregel 3. Door het hanteren van maximumtarieven in de situatie waarin halve tarieven gedeclareerd zijn, zijn de totale kosten van kaakchirurgie namelijk meer dan 50% hoger na vervanging van de gedeclareerde bedragen door maximumtarieven. Hiervoor is als volgt gecorrigeerd: indien het gedeclareerde bedrag bij een OZP kaakchirurgie de helft is van het maximumtarief, wordt het halve maximumtarief gehanteerd. Hierbij wordt een marge van 1% aangehouden om rekening te houden met enige spreiding in de gedeclareerde bedragen. Overigens blijkt die spreiding minimaal te zijn en blijkt deze marge van 1% ruim voldoende te zijn. Daarnaast blijken bij de overige zorgproducten kaakchirurgie de ondersteunershonoraria zelden gedeclareerd te worden, terwijl deze wel zijn meegenomen in de maximumtarieven. Ook hiervoor is daarom gecorrigeerd: de 3 Indien meer kaakchirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting, maar niet door dezelfde wond plaatsvinden, wordt de ingreep of verrichting met het hoogste maximumtarief tot op heden volledig gedeclareerd, vermeerderd met de helft van het tarief (kosten en honoraria) dat voor elk andere soort ingreep of verrichting geldt (Bron: NZa, Bijlage 3 bij Beoordelingsrapport release DOT 2015 (RZ15a)). Toedeling kosten Medisch-Specialistische Zorg 2014 t.b.v. Overall Toets 2017 Eindrapportage 24/34