Bijsluiter. Databestand Zorgverzekeringswet 2012

Transcriptie

1 Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet 2012 Auteurs: Dick Johan van der Harst en Paul Merkx Datum:

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Samenstelling en dataintegriteit 4 3. Verzekerdengegevens Algemeen Definitie verzekerdengegevens 5 4. Kostengegevens Algemeen Definitie kostenrubrieken Declaratiekwartalen en uitloopschade Eigen risico, eigen bijdrage en eigen betalingen 9 5. Voorwaarden Disclaimer 10 Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet /10

3 1. Inleiding Het Databestand Zorgverzekeringswet 2012 is een openbaar toegankelijk databestand van Vektis met de - onder de basisverzekering - gedeclareerde zorgkosten uit het jaar 2012, onderverdeeld naar de verschillende zorgsoorten die binnen de Zorgverzekeringswet worden onderscheiden. Daarnaast bevat het databestand enkele persoonskenmerken van zorgverzekerden: geslacht, leeftijd en de eerste drie cijfers van de postcode. Het databestand heeft een landelijke dekking en bevat dus gegevens van alle zorgverzekerden. De gegevens zijn echter niet herleidbaar naar individuele personen of verzekeraars. Vektis verzamelt en analyseert gegevens over de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland en stelt partijen in staat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland te verbeteren. Met dit databestand maakt Vektis in opdracht van de zorgverzekeraars, deze gegevens voor het eerst voor iedereen toegankelijk. Alvorens gebruik te maken van het databestand, hier analyses op uit te voeren en conclusies te verbinden aan de resultaten, is het raadzaam deze bijsluiter door te lezen. In hoofdstuk 2 wordt beschreven op welke manier de gegevens in het databestand geaggregeerd zijn. In hoofdstuk 3 worden de diverse verzekerdengegevens in het databestand besproken. Hier komen de persoonskenmerken en de begrippen verzekerdenaantallen en verzekerdenjaren aan de orde. In hoofdstuk 4 worden de definities van de kostengegevens besproken, de mate waarin kostengegevens volledig zijn en op welke manier eigen betalingen, eigen bijdragen en het eigen risico in de kostengegevens verwerkt zijn. Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet /10

4 2. Samenstelling en data-integriteit Het databestand is samengesteld uit de bestandsaanleveringen van alle verzekeraars. Deze bestanden worden door Vektis zorgvuldig gecontroleerd. Eventuele geconstateerde fouten worden altijd teruggekoppeld aan de betreffende verzekeraar met een verzoek voor een nieuwe aanlevering van de betreffende data. Vektis voert zelf geen correcties uit. Dit heeft onder andere tot gevolg dat het databestand ook negatieve bedragen bevat. Dit kunnen correcties zijn van uitbetaalde kosten over een eerder schadejaar die een verzekeraar in 2012 heeft doorgevoerd. Uit de bestandsaanleveringen van de verzekeraars is een bronbestand samengesteld dat vervolgens is geaggregeerd tot een bestand met minimaal 10 achterliggende verzekerden per datarecord. In het datawarehouse van Vektis komen geen BurgerServiceNummers (BSN s) en volledige adresgegevens voor en in de databron voor het maken van de open dataset is geen gebruikgemaakt van volledige geboortedata. In het gebruikte bronbestand zijn volgnummers gebruikt om aantallen verzekerden te tellen. Deze volgnummers zijn niet herleidbaar naar deze persoonsgegevens. Het databestand bevat gesommeerde kosten, verzekerdenaantallen en verzekerdenjaren voor alle unieke combinaties van de persoonskenmerken van zorgverzekerden: geslacht, leeftijd en de eerste drie cijfers van de postcode. Van de combinaties waarbij het bijbehorende aantal verzekerden oorspronkelijk kleiner is dan 10, is in eerste instantie de postcode op 000 gezet (zie ook paragraaf 3.2 onder het kopje Postcode_3 ). Indien er bij de resterende combinaties nog steeds sprake is van minder dan 10 verzekerden, zijn de kenmerken verwijderd. De bijbehorende verzekerdenaantallen, verzekerdenjaren en kosten zijn opgeteld zodat deze in het databestand gezamenlijk één restcategorie vormen met ontbrekende kenmerken. Dit record is dus in het databestand te herkennen aan de lege cellen bij geslacht, leeftijd en postcode. Ook bevat deze restcategorie de verzekerdenaantallen, verzekerdenjaren en kosten van verzekerden waarvan een of meer kenmerken (geslacht, leeftijd, postcode) onbekend zijn. Door middel van het hanteren van een minimum van 10 verzekerden, bevat het databestand geen gegevens die herleidbaar zijn tot individuele personen. Daarnaast bevat het databestand geen informatie over verzekeraars. Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet /10

5 3. Verzekerdengegevens 3.1 Algemeen Het databestand bevat op geaggregeerd niveau van alle verzekerden die op enig moment in 2012 verzekerd zijn geweest binnen de Zorgverzekeringswet (basisverzekering) een aantal persoonskenmerken: geslacht, leeftijdsklasse en de eerste drie cijfers van de postcode. In de volgende paragraaf worden de kenmerken en ook de verzekerdenaantallen en verzekerdenjaren verder toegelicht. 3.2 Definitie verzekerdengegevens Geslacht M betreft mannen en V betreft vrouwen. Leeftijdsklasse De leeftijd van verzekerden is gepeild op 31 december Leeftijd is opgenomen als eenjarige klassen, waarbij de leeftijden van 90 jaar en hoger gegroepeerd zijn in de klasse 90+. Postcode_3 Dit betreft de eerste drie cijfers van de postcode. Daarnaast is waarde '000' toegekend aan verzekerden die wonen in een gebied dat zodanig klein is dat het opnemen van de werkelijke postcode in het databestand zou kunnen resulteren in herleidbaarheid naar individuele verzekerden. Door het omzetten van de postcode naar de waarde 000 worden dergelijke verzekerden gegroepeerd. Aantal_verzekerden Aantal_verzekerden staat voor het aantal unieke verzekerden in 2012 voor de betreffende combinatie van kenmerken (geslacht, leeftijd, postcode). Aantal_verzekerdenjaren Aantal_verzekerdenjaren betreft het aantal verzekerden gewogen naar de inschrijfduur in 2012 voor de betreffende combinatie van kenmerken. Aantal_verzekerdenjaren is een wegingsfactor die het mogelijk maakt zorgkosten in verschillende postcodegebieden of over verschillende leeftijdsklassen te vergelijken ongeacht de aantallen nieuw geborenen, overledenen of verhuisde verzekerden. De berekening van het aantal verzekerdenjaren is gebaseerd op de verhouding tussen het aantal dagen van een kalenderjaar dat iemand verzekerd was en het aantal dagen van het betreffende kalenderjaar. Iemand die alle dagen van een kalenderjaar inschreven is geweest voor de basisverzekering, heeft een aantal verzekerdenjaren gelijk aan 1. Een verzekerde die korter ingeschreven is geweest, heeft een aantal verzekerdenjaren kleiner dan 1. Op dezelfde manier drukt het aantal verzekerdenjaren de woonduur uit van een verzekerde in een postcodegebied. Een fictief voorbeeld: - In regio A wonen verzekerden met samen verzekerdenjaren (iedereen is dus het hele jaar ingeschreven geweest). Zij hebben gezamenlijke zorgkosten van ,-. Gemiddeld hebben zij 125,- kosten per verzekerdenjaar. Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet /10

6 - In regio B wonen ook verzekerden met samen slechts verzekerdenjaren (de gemiddelde inschrijfduur van deze verzekerden is dus een half jaar). Ook zij hebben gezamenlijke zorgkosten van ,-. Gemiddeld hebben zij echter 250,- kosten per verzekerdenjaar. Vergelijking van de gemiddelde kosten per verzekerde op basis van aantal_verzekerden zou de conclusie opleveren dat in beide regio s evenveel kosten worden gemaakt. Wanneer echter verzekerdenjaren worden gebruikt en er dus rekening wordt gehouden met de inschrijfduur, dan blijken de gemiddelde kosten in regio B twee keer zo hoog te zijn als de gemiddelde kosten in regio A. Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet /10

7 4. Kostengegevens 4.1 Algemeen Het databestand bevat de daadwerkelijk over het jaar 2012 binnen de basisverzekering bij de zorgverzekeraar door zorgverleners en verzekerden gedeclareerde en uitbetaalde zorgkosten (in euro s) in de periode 1 januari 2012 tot 1 januari 2014 (ook wel 8 declaratiekwartalen genoemd), onderverdeeld naar de verschillende kostenrubrieken die in paragraaf 4.2 worden toegelicht. In paragraaf 4.3 wordt het begrip declaratiekwartaal toegelicht en wordt vermeld in welke mate na 8 declaratiekwartalen naar verwachting nog kostengegevens ontbreken. Tot slot wordt in paragraaf 4.4 toegelicht hoe in de kostengegevens omgegaan is met eigen betalingen, eigen bijdragen en het (verplicht/vrijwillig) eigen risico. 4.2 Definitie kostenrubrieken Kosten_medisch_specialistische_zorg - Kosten en honoraria van DBC-zorgproducten gereguleerde en vrije segment; - Kosten van add-ons; - Honoraria specialisten voor mondziekten en kaakchirurgie; - Overige kosten ziekenhuiszorg en curatieve zorg; - Overige zorgproducten. Er zijn voor 2012 diverse contractvormen afgesproken tussen zorgverzekeraars en instellingen binnen de medisch-specialistische zorg, zoals plafondafspraken. Hierbij wordt in eerste instantie een bepaalde prijs betaald. Deze kan achteraf echter gecorrigeerd worden op basis van deze afspraken. Als het plafond na optelling van alle declaraties wordt overschreden, zullen achteraf de prijzen worden verlaagd. Dergelijke correcties hebben op dit moment nog niet plaatsgevonden, waardoor de in het huidige bestand opgenomen kosten medisch specialistische zorg nog kunnen afwijken van de uiteindelijk daadwerkelijk gerealiseerde kosten medisch-specialistische zorg over Kosten_farmacie Kosten van farmaceutische hulp, inclusief honoraria en praktijkkosten apothekers, moduletarief farmaceutische hulp door apotheekhoudende huisartsen en moduletarief scheiden van zorg en handel. Kosten_tweedelijns_GGZ - Kosten van DBC s GGZ met verblijf (al dan niet met behandeling); - Kosten van DBC s GGZ zonder verblijf: kosten van instellingen; - Kosten van DBC s GGZ zonder verblijf: kosten van zelfstandig gevestigden; - Kosten van overige producten GGZ. Kosten_huisarts_inschrijftarief Kosten van inschrijftarieven huisartsen, inclusief een eventuele opslag voor digitaal declareren, exclusief moduletarief farmaceutische hulp apotheekhoudende huisartsen en moduletarief scheiden van zorg en handel. Kosten_huisarts_consult Kosten van consulttarieven huisartsen. Kosten_huisarts_overig Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet /10

8 - Kosten module praktijkondersteuning huisartsen (POH); - Kosten module praktijkondersteuning huisartsen (POH) GGZ; - Kosten achterstandsfonds; - Kosten module modernisering en innovatie; - Kosten overige tarieven huisartsenhulp (waaronder passantentarieven); - Kosten avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW). Kosten_hulpmiddelen Kosten van hulpmiddelen. Kosten_mondzorg Kosten van mondzorg: kosten mondzorg volwassen en jeugdige verzekerden, gebitsprothesen en bijzondere betalingen. Kosten_paramedische_zorg_fysiotherapie Kosten van fysiotherapie. Kosten_paramedische_zorg_overig - Kosten van oefentherapie cesar/mensendieck; - Kosten van logopedie; - Kosten van ergotherapie. Kosten_ziekenvervoer_zittend Kosten van vervoer per taxi, openbaar vervoer en eigen auto. Kosten_ziekenvervoer_liggend Kosten van vervoer per ambulance of helikopter. Kosten_kraamzorg Kosten van kraamzorg. Kosten_verloskundige_zorg Kosten van verloskundige hulp door verloskundigen en huisartsen. Kosten_eerstelijns_psychologische_zorg Kosten van eerstelijns psychologische zorg. Kosten_grensoverschrijdende_zorg Kosten voor ziekenhuisverpleging en specialistische hulp in het buitenland; Kosten van geneeskundige zorg in het buitenland gericht op herstel van een psychiatrische aandoening en kosten van verblijf voor zover deze horen bij deze zorg; Kosten voor overige prestaties in het buitenland. Kosten_eerstelijns_ondersteuning Kosten van ondersteuning eerstelijnszorg. Kosten_overig Ketenzorg (beleidsregel multidisciplinaire zorg voor chronische aandoeningen); Overige kosten ziekenhuiszorg en specialistische hulp; Overige kosten overige prestaties; Overige kosten die niet nader te specificeren zijn. Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet /10

9 4.3 Declaratiekwartalen en uitloopschade Niet iedere zorgsoort wordt even snel gedeclareerd bij de zorgverzekeraar. Zo is er bijvoorbeeld in de GGZ sprake van langlopende zorgtrajecten die pas na afsluiting gedeclareerd worden. Een huisartsconsult is daarentegen veel sneller gedeclareerd. Na 12 declaratiekwartalen (3 jaar) worden alle zorgsoorten als uitgedeclareerd beschouwd. Alle kosten zijn dan over het desbetreffende jaar bij de verzekeraar gedeclareerd en verwerkt. In het databestand zijn 8 declaratiekwartalen opgenomen. Eerstelijnszorg is na 8 kwartalen zo goed als uitgedeclareerd. Voor de tweedelijnszorg ontbreekt er nog een deel van de uiteindelijke realisatie. Hieronder is per zorgsoort weergegeven welk percentage van de kosten naar verwachting na 8 declaratiekwartalen gedeclareerd is: Zorgsoort % gedeclareerd Medisch specialistische zorg* ca. 98% Farmacie ca. 100% Tweedelijns GGZ ca. 90% Huisartsenzorg ca. 100% Hulpmiddelen ca. 100% Mondzorg ca. 100% Fysiotherapie en overige paramedische zorg ca. 100% Ziekenvervoer (liggend en zittend) ca. 100% Kraamzorg ca. 100% Verloskundige zorg ca. 100% Eerstelijnspsychologische zorg ca. 100% Grensoverschrijdende zorg ca. 98% Eerstelijnsondersteuning ca. 100% Overige kosten ca. 100% * Vanwege diverse contractafspraken tussen zorgverzekeraars en instellingen, zoals aanneemsommen en lumpsummen, zijn de kosten van medisch specialistische zorg in het huidige bestand voorlopig. Het weergegeven percentage is gebaseerd op de situatie waarin er geen sprake is van dergelijke contractafspraken. 4.4 Eigen risico, eigen bijdrage en eigen betalingen Declaraties van zorgverleners die op jaarbasis onder het totaal blijven van het wettelijk verplicht eigen risico plus een eventueel door de verzekerde gekozen vrijwillig eigen risico, dienen door de verzekerde zelf te worden betaald. Het databestand is inclusief de kosten die vallen onder het eigen risico en die een verzekeraar heeft vergoed en vervolgens in rekening heeft gebracht bij de verzekerde. Kosten die een verzekerde zelf betaalt maar niet bij de zorgverzekeraar declareert, zijn niet meegenomen in het databestand. Dit geldt ook voor kosten die een verzekerde zelf betaalt volgens de wettelijke eigen bijdrage. Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet /10

10 5. Voorwaarden Alvorens het open databestand te kunnen downloaden dienen eenmalig contactgegevens te worden ingevuld (naam en adres). De ontvanger ontvangt vervolgens een met bevestigingslink ter controle, waarna het bestand beschikbaar wordt gesteld, dit teneinde de juistheid van de contactgegevens te verifiëren, Op deze manier kunnen zorgverzekeraars het gebruik van open data monitoren. 6. Disclaimer De open dataset is toegankelijk voor persoonlijke en/of onderzoekdoeleinden. Het is niet toegestaan de data door te verkopen of te gebruiken voor commerciële doeleinden. Zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland en Vektis kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor het gebruik of de gevolgen van het gebruik van de data door derden. Bij elk gebruik van de data dient de bronvermelding te worden opgenomen (bron Vektis). Bijsluiter Databestand Zorgverzekeringswet /10