Onderzoek risicoverevening 2018: Robuustheid eigen-risicomodel

Transcriptie

1 WBR 787 Onderzoek risicoverevening 2018: Robuustheid eigen-risicomodel Onderzoek ten behoeve van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ibmg-projectteam risicoverevening * Definitieve eindrapportage, 27 september 2017 Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (ibmg) Erasmus Universiteit Rotterdam * Samenstelling projectteam (in alfabetische volgorde): D. Cattel, F. Eijkenaar, A.A. Withagen-Koster, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet.

2

3 Inhoud 1. Inleiding Forfaitaire versus niet-forfaitaire groep Doorrekening Uitgangsmodel-2017 voor vijf eigen-risicobedragen Conclusies Referenties Appendix: Normbedragen... 17

4

5 5 1. Inleiding In 2017 bedraagt het verplicht eigen risico voor volwassen verzekerden (18+) in de Zorgverzekeringswet (Zvw) 385 euro per kalenderjaar. Het verplicht eigen risico houdt in dat verzekerden de zorgkosten onder dit bedrag zelf moeten betalen (exclusief huisartsenzorg, eerste- en tweedelijnsverloskundige zorg, kraamzorg, ketenzorg en V&V). 1 De vereveningsmodellen voor somatische zorg en (langdurige) geestelijke gezondheidszorg hebben niet alleen betrekking op de kosten die ten laste komen van verzekeraars, maar ook op de kosten onder het verplicht eigen risico. Ter bepaling van de juiste vereveningsbijdrage dienen de normatieve kosten op basis van deze modellen te worden gecorrigeerd voor de voorspelde eigen betaling als gevolg van het eigen risico. Zonder deze correctie zouden verzekeraars met relatief veel oude/ongezonde verzekerden in de portefeuille hier voordeel van hebben. Deze verzekeraars innen gemiddeld genomen immers een hogere eigen betaling dan verzekeraars met relatief veel jonge/gezonde verzekerden in de portefeuille. Om te corrigeren voor voorspelbare verschillen in eigen betaling, bevat het risicovereveningssysteem een normatief model dat de kosten onder het eigen-risicobedrag moet verevenen. Dit model wordt ook wel het eigen-risicomodel genoemd. Per 2017 gaat het eigen-risicomodel er vanuit dat verzekerden ingedeeld bij een FKG, DKG, HKG, FDG en/of MHK-klasse>0 (hierna: FKG+DKG+HKG+FDG+MHK>0) vrijwel allemaal het volledige eigen-risicobedrag betalen. 2 Het model heeft vervolgens alleen betrekking op de complementaire groep, waarbij vanzelfsprekend FKG s, DKG s, HKG s, FDG s en MHK niet meer als vereveningscriteria meedoen. Op basis van WOR-onderzoek van de afgelopen jaren is de set van vereveningscriteria beperkt tot leeftijd en geslacht (in de bekende klassen), regio (zoals opgenomen in het somatisch vereveningsmodel) en AvI. Voor de groep met FKG+DKG+MHK+HKG+FDG>0 wordt uitgegaan van één forfaitair bedrag aan eigen betalingen: de gemiddelde eigen betaling in deze groep zoals die uit het onderzoek blijkt. Ter voorbereiding op de Overall Toets (OT) 2018 heeft het Ministerie van VWS ons gevraagd na te gaan in hoeverre het huidige eigen-risicomodel robuust is voor verschillende eigenrisicobedragen. Concreet is gevraagd om het eigen-risicomodel 2017 door te rekenen voor vier alternatieve niveaus van het verplicht eigen risico, te weten 100, 175, 275 en 500 euro. De uitkomsten dienen te worden vergeleken met die van het Uitgangsmodel-2017 (dat betrekking heeft op een eigen risico van 385 euro), zoals gepresenteerd in WOR Doch inclusief GRZ, extramurale behandeling ZG en per 2017 eerstelijnsverblijf (ELV). 2 Waar in dit onderzoeksvoorstel wordt gesproken van FKG s, DKG s en MHK wordt steeds gedoeld op de somatische varianten van deze vereveningscriteria.

6 6 Het Ministerie van VWS heeft de volgende drie vragen geformuleerd: 1. Is de huidige definitie van de groepen forfaitair/niet-forfaitair nog adequaat als het eigenrisicobedrag verandert? 2. In hoeverre verandert de verklaringskracht van het huidige model bij veranderingen van het eigen-risicobedrag? 3. Welk advies past bij de antwoorden op bovenstaande vragen? Ten behoeve van de eerste onderzoeksvraag zullen wij voor zowel de forfaitaire als de nietforfaitaire groep een frequentieverdeling maken van de kosten tot 500 euro. Daarnaast zal voor elk van de alternatieve eigen-risicobedragen de gemiddelde eigen betaling in deze groepen worden bepaald alsmede het percentage verzekerden dat het eigen risico volmaakt. De resultaten van deze analyses worden gepresenteerd in hoofdstuk 2. Het idee achter de forfaitaire groep (i.e. de groep met FKG+DKG+HKG+FDG+MHK>0) is dat verzekerden in deze groep vrijwel altijd het volledige eigen-risicobedrag betalen (in tegenstelling tot verzekerden in de niet-forfaitaire groep). De resultaten in hoofdstuk 2 laten zien in hoeverre dit bij verschillende eigen-risicobedragen daadwerkelijk het geval is. Mocht bij een bepaalde hoogte van het eigen risico blijken dat een substantieel deel van de forfaitaire groep het eigen risico niet volmaakt, dan kan dat aanleiding geven tot herziening van de definitie van de forfaitaire groep. Voorts geldt dat het onderscheid tussen de forfaitaire groep en niet-forfaitaire groep alleen zinvol is als de kostenverdeling binnen deze groepen (substantieel) verschilt. Ook dat zal in hoofdstuk 2 inzichtelijk worden gemaakt. WOR 813 presenteert de uitkomsten van het Uitgangsmodel voor de eigen betalingen onder het verplicht eigen risico in 2017 (385 euro). Ter beantwoording van de tweede onderzoeksvraag zullen wij het Uitgangsmodel-2017 doorrekenen voor elk van de vier alternatieve eigenrisicobedragen (100, 175, 275 en 500 euro). Alle modellen worden geschat op het OT2017- bestand met kosten van 2014 (opgehoogd naar het MPB van 2016). De uitkomsten worden gepresenteerd in hoofdstuk 3. Mocht bij een bepaalde hoogte van het eigen risico blijken dat het Uitgangsmodel-2017 tot (sterk) afwijkende uitkomsten leidt ten opzichte van het huidige eigen risico, dan kan dat aanleiding geven tot herziening van het model. Hoofdstuk 4 vat de belangrijkste bevindingen samen. Ter beantwoording van de derde onderzoeksvraag zal op basis van de uitkomsten een advies worden geformuleerd.

7 7 2. Forfaitaire versus niet-forfaitaire groep Het onderscheid tussen de forfaitaire groep en niet-forfaitaire groep is alleen zinvol als de kostenverdeling binnen deze groepen (substantieel) verschilt. Tabel 1 laat zien in hoeverre dit het geval is voor de kosten tot 500 euro. Twee verschillen vallen op. In de eerste plaats ligt het percentage verzekerden met kosten boven de 500 euro veel hoger in de forfaitaire groep (78,9%) dan in de niet-forfaitaire groep (28%). In de tweede plaats blijkt dat de verzekerden met kosten onder de 500 euro in de niet-forfaitaire groep zijn geconcentreerd in de laagste kwantielen terwijl in de forfaitaire groep sprake is van een min of meer gelijke spreiding over de hier gepresenteerde kwantielen. Deze resultaten bevestigen dat een onderscheid tussen de twee groepen zinvol kan zijn, in ieder geval voor eigen-risicobedragen tot 500 euro. Tabel 1. Frequentieverdeling van kosten onder 500 euro (voor zover ten laste komend van het verplicht eigen risico), data van 2014 (opgehoogd naar het MPB van 2016) Interval in euro s FKG+DKG+HKG+MHK+FDG=0 FKG+DKG+HKG+MHK+FDG> ,5 1, ,0 1, ,0 1, ,8 1, ,9 1, ,6 1, ,2 1, ,0 1, ,7 1, ,5 1, ,4 1, ,3 1, ,1 1, ,0 0, ,9 0, ,9 0, ,8 0, ,8 0, ,7 0, ,8 0, ,0 78,9 Totaal 100,0 100,0 Logischerwijs maken minder (meer) verzekerden het eigen risico vol naarmate het eigenrisicobedrag hoger (lager) is. Voor de gemiddelde eigen betaling geldt dat deze juist toeneemt (afneemt) bij een verhoging (verlaging) van het eigen-risicobedrag. Tabel 2 toont de gemiddelde eigen betaling en het percentage verzekerden dat het eigen risico vol maakt voor elk van de vijf eigen-risicobedragen, afzonderlijk voor de niet-forfaitaire groep, de forfaitaire groep en de totale populatie van 18 jaar en ouder. Bij het huidige eigen-risicobedrag van 385 euro maakt circa 32% van de verzekerden in de niet-forfaitaire groep het eigen risico vol. Bij een eigen-risicobedrag van 500 euro ligt dit

8 8 percentage logischerwijs lager (28%). Bij eigen-risicobedragen van 275 euro (36%), 175 euro (43%) en 100 euro (51%) maken juist meer verzekerden het eigen risico vol. Naar verwachting zijn het echter niet elk jaar dezelfde verzekerden die het eigen risico volmaken. Immers, ook in het geval van onvoorspelbare en incidentele kosten (bijvoorbeeld als gevolg van een beenbreuk) zal een verzekerde een eigen risico van 100 euro volmaken. In afnemende mate speelt dat ook bij de hogere eigen-risicobedragen. De resultaten voor de niet-forfaitaire groep geven op zichzelf dus geen aanleiding tot herziening van de definitie van de forfaitaire groep. Circa 17% van alle verzekerden in de forfaitaire groep maakt het huidige eigen risico van 385 euro niet vol. Een verklaring hiervoor is dat sommige verzekerden op basis van niet-chronisch zorggebruik bij een morbiditeitscriterium zijn ingedeeld. Zo kan een verzekerde die in jaar t-1 medicatie heeft gebruikt voor de behandeling van depressie, in jaar t weer kerngezond zijn. In mindere mate zou ook sterfte een rol kunnen spelen. Bij lagere eigen-risicobedragen maakt een deel van de bovengenoemde 17% het eigen risico wel vol; bijgevolg ligt de gemiddelde eigen betaling dan ook dichter bij het eigen-risicobedrag. Overall komt de gemiddelde eigen betaling bij het huidige eigen risico van 385 euro uit op 229,5 euro. Uitgaande van de verzekerdenjaren (18+) in het onderzoeksbestand bedraagt de opbrengst van het verplicht eigen risico op macroniveau circa miljoen euro. Bij een lager (hoger) eigen-risicobedrag is de macro-opbrengst uiteraard kleiner (groter). Tabel 2. Percentage verzekerden (18+) dat het eigen risico volmaakt en gemiddelde eigen betaling t.g.v. verplicht eigen risico van 385 euro, data van 2014 (opgehoogd naar het MPB van 2016) a,b FKG+DKG+HKG+MHK+FDG=0: % met kosten > eigen risico 50,7 43,0 36,4 31,7 28,0 Gemiddelde eigen betaling 62,4 97,4 136,9 174,1 208,4 FKG+DKG+HKG+MHK+FDG>0: % met kosten > eigen risico 94,9 91,4 87,0 82,8 78,9 Gemiddelde eigen betaling 97,1 167,0 256,1 349,4 442,3 Totaal: % met kosten > eigen risico 64,7 58,3 52,4 47,8 44,1 Gemiddelde eigen betaling 73,4 119,4 174,6 229,5 282,4 Macro-opbrengst in miljoenen c 968,7 1575,8 2303,5 3028,9 3726,0 a Definities van FKG s, DKG s, HKG s, FDG s en MHK conform het somatisch model van b Beperkt tot de kosten die ten laste komen van het verplicht eigen risico. c Uitgaande van de verzekerdenjaren (18+) in het onderzoeksbestand. Samenvattend kan worden gesteld dat binnen de forfaitaire groep sprake is van zowel een hoge gemiddelde eigen betaling als een hoog percentage verzekerden dat het eigen risico volmaakt. Dit geldt voor alle onderzochte eigen-risicobedragen. Een belangrijke oorzaak voor het feit dat niet de gehele forfaitaire groep het eigen risico volmaakt, is dat verzekerden op basis van incidenteel zorggebruik (in jaar t-1) bij een morbiditeitscriterium kunnen zijn

9 9 ingedeeld. Logischerwijs maken bij een lager eigen risico meer verzekerden het eigen risico vol; waarschijnlijk spelen onvoorspelbare en incidentele kosten hierbij een belangrijke rol.

10

11 11 3. Doorrekening Uitgangsmodel-2017 voor vijf eigen-risicobedragen Het Uitgangsmodel-2017 gaat er vanuit dat vrijwel alle verzekerden in de forfaitaire groep (met FKG+DKG+HKG+FDG+MHK>0) het eigen-risicobedrag zullen volmaken. Het model zelf heeft alleen betrekking op de niet-forfaitaire groep (met FKG+DKG+HKG+FDG+MHK=0) en bevat drie vereveningscriteria: 1. Leeftijd/geslacht (in totaal 15 x 2 = 30 risicoklassen, zie bijlage A). 2. Aard van het inkomen (AvI) x leeftijd (23 risicoklassen, zie bijlage A). 3. Regioclusters volgens het somatisch model (10 risicoklassen, zie bijlage A). Tabel 3 toont de uitkomsten van het Uitgangsmodel-2017 voor vijf eigen-risicobedragen. De normbedragen voor de vijf modellen zijn opgenomen in bijlage A. De normbedragen en uitkomsten voor het eigen risico van 385 euro komen exact overeen met de cijfers die zijn gepresenteerd in paragraaf 5.3 van WOR 813. Logischerwijs leidt een verlaging of verhoging van het eigen risico tot een verandering in normbedragen en normatieve eigen betaling. Dit zien we direct terug in de gemiddelde gewogen absolute verschillen (GGAV) in normbedragen en (het minimum en maximum van) de normatieve eigen betaling voor de (niet-)forfaitaire groep. Hoewel de absolute waarden van de normbedragen verschillen tussen de vijf eigen-risicobedragen, zijn de patronen min of meer hetzelfde. Zo zijn de normbedragen hoger voor ouderen dan voor jongeren, hoger voor regiocluster 1 dan voor regiocluster 10, hoger voor arbeidsongeschikten dan voor de AvIreferentieklasse en hoger voor de AvI-referentieklasse dan voor zelfstandigen (zie bijlage 1). Een hoger eigen-risicobedrag leidt tot een toename in de variantie van de eigen betaling. Doordat de eigen betaling voor de forfaitaire groep (zeer) goed te voorspellen is (voor de hier gepresenteerde eigen-risicobedragen), neemt de R 2 op individuniveau toe. Verder leidt een hoger eigen-risicobedrag tot grotere absolute verschillen tussen normatieve en feitelijke eigen betaling. Dit zien we terug in de oplopende GGAA en standaarddeviatie van de resultaten. Ook op subgroep- en verzekeraarsniveau nemen de absolute verschillen tussen normatieve en feitelijke eigen betaling toe met de hoogte van het eigen risico. Dit zien we terug in de GGAA s en de bandbreedte van de resultaten. Voor de R 2 op verzekeraarsniveau is het patroon omgekeerd. Hiervoor geldt dezelfde verklaring als voor de R 2 op individuniveau: doordat verzekerden in de forfaitaire groep ongelijk verdeeld zijn over verzekeraars, leidt een verhoging van het eigen risico tot een toename in de variantie van de gemiddelde eigen betaling op verzekeraarsniveau; doordat de eigen betaling voor de forfaitaire groep echter goed te voorspellen is, neemt de R 2 toe.

12 12 Tabel 3. GGAV in normbedragen en beoordelingsmaatstaven van het Uitgangsmodel voor vijf niveaus van het verplicht eigen risico, geschat op data 2014 (opgehoogd naar het MPB van 2016) (18+) a GGAV normbedragen b Leeftijd/geslacht 3,3 2,9 1,7 0,0 1,9 Regio 0,4 0,3 0,2 0,0 0,2 AvI 1,2 1,2 0,8 0,0 1,0 Totaal 4,9 4,4 2,6 0,0 3,0 Normatieve eigen betaling niet-forfaitaire groep Minimum 39,6 57,3 76,0 93,3 109,1 Maximum 95,1 158,5 235,8 314,0 388,9 Normatieve eigen betaling forfaitaire groep 97,1 167,0 256,1 349,4 442,3 Individuniveau R 2 *100% 22,6 25,7 27,9 29,1 29,8 GGAA 27,3 50,8 82,5 117,3 153,5 Standaarddeviatie van resultaten 34,8 62,7 99,7 140,3 182,4 Subgroepniveau GGAA 1,1 2,6 4,9 8,0 11,6 Verzekeraarsniveau R 2 *100% 85,3 87,9 89,3 90,0 90,5 GGAA van resultaten 0,8 1,4 2,2 3,2 4,1 Bandbreedte van resultaten 8,5 14,5 22,7 31,5 40,2 a Beperkt tot de kosten die ten laste komen van het verplicht eigen risico. b Ten opzichte van een eigen-risicobedrag van 385 euro. Samenvattend kan worden gesteld dat een verhoging (verlaging) van het eigen risico leidt tot hogere (lagere) normbedragen. De patronen in normbedragen blijven echter min of meer gelijk. In termen van verevenende werking leidt een verhoging (verlaging) van het eigen risico tot grotere (kleinere) absolute verschillen in financieel resultaat. Dat geldt niet voor de R 2 : zowel op individu- als op verzekeraarsniveau neemt deze toe met de hoogte van het eigen risico. De verklaring hiervoor is dat de eigen betaling voor de forfaitaire groep relatief goed kan worden voorspeld (dat wil zeggen: voor de hier gepresenteerde eigen-risicobedragen tot 500 euro).

13 13 4. Conclusies Samenvattend kan worden gesteld dat de hier gepresenteerde bevindingen geen aanleiding geven tot herziening van de forfaitaire groep (onderzoeksvraag 1). Veranderingen in het percentage verzekerden dat het eigen risico vol maakt (en de daarmee samenhangende veranderingen in gemiddelde eigen betaling) hangen waarschijnlijk voor een belangrijk deel samen met niet/slecht voorspelbare kosten. Hoewel het Uitgangsmodel-2017 voor verschillende eigen-risicobedragen tot andere uitkomsten leidt, zijn de veranderingen zeer logisch en goed verklaarbaar (onderzoeksvraag 2). Dit is in lijn met eerdere onderzoeken waarin het effect van een verhoging van het eigen risico is onderzocht (zie onder andere WOR 649, WOR 710 en WOR 748). Op basis hiervan concluderen wij dat het eigen-risicomodel 2017 robuust is voor verschillende eigen-risicobedragen (onderzoeksvraag 3). Dit onderzoek geeft geen aanleiding om bij een verlaging van het eigen-risicobedrag of een verhoging daarvan (tot 500 euro) het eigen-risicomodel aan te passen.

14

15 15 Referenties WOR 649, ibmg-projectteam Risicoverevening (2013). Onderzoek risicoverevening 2014: Overall Toets; definitieve eindrapportage. Rotterdam: ibmg, Erasmus Universiteit. WOR 710, ibmg-projectteam Risicoverevening (2014). Onderzoek risicoverevening 2015: Overall Toets; definitieve eindrapportage. Rotterdam: ibmg, Erasmus Universiteit. WOR 748, ibmg-projectteam Risicoverevening (2015). Onderzoek risicoverevening 2016: Overall Toets; definitieve eindrapportage. Rotterdam: ibmg, Erasmus Universiteit. WOR 813. ibmg-projectteam Risicoverevening (2016). Onderzoek risicoverevening 2017: Overall Toets; definitieve eindrapportage. Rotterdam: ibmg, Erasmus Universiteit.

16

17 17 Bijlage A. Normbedragen Tabel A.1. Normbedragen eigen-risicomodel 2017 voor vijf eigen-risicobedragen, geschat op kostengegevens 2014 a Leeftijd, geslacht M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, V, Regio Aard van het inkomen IVA, IVA, IVA,

18 IVA, Arbeidsongeschikt, Arbeidsongeschikt, Arbeidsongeschikt, Arbeidsongeschikt, Bijstand, Bijstand, Bijstand, Bijstand, Studenten, Zelfstandig, Zelfstandig, Zelfstandig, Zelfstandig, Hoogopgeleiden, Referentie, Referentie, Referentie, Referentie, Referentie, a Beperkt tot de kosten die ten laste komen van het verplicht eigen risico. 18