Onderzoek: Hoe werkt de risicoverevening voor verzekerden met diabetes, COPD/astma en hart- en vaatziekten?

Transcriptie

1 WOR 887 Herclassificatie chronisch zieken Onderzoek: Hoe werkt de risicoverevening voor verzekerden met diabetes, COPD/astma en hart- en vaatziekten? Auteur: Drs. T (Tijs) van Gorp, Drs. A. (Ilja) Smits en E. (Eline) Nijhof MSc Datum: 7 december 2017 Identificatie chronisch zieken onderzoek chronische patiëntenpopulatie Vektis 1/53

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding Achtergrond Doelstelling Opbouw rapport 4 2. Onderzoeksaanpak Gegevens chronische patiënten koppelen aan risicovereveningskenmerken Bepalen van de groep chronisch zieken In beeld brengen risicovereveningskenmerken van de chronische groepen Bepalen zorgkosten en vereveningsresultaat per subgroep 7 3. Bepalen van de chronische groepen Diabetes COPD/astma Hart- en vaatziekten Koppeling CPP- en OT-bestanden Resultaten Diabetes Verevening voor patiënten met diabetes totaal Verdiepende analyse risicoverevening voor diabetespatiënten Verdiepende analyse verzekerden met diabetes zonder morbiditeitskenmerk Conclusie analyse diabetes COPD/astma Verevening voor patiënten met COPD/astma totaal Verdiepende analyse risicoverevening voor COPD/astmapatiënten Verdiepende analyse verzekerden met COPD/astma zonder morbiditeitskenmerk Conclusie analyse COPD/Astma Hart- en vaatziekten Verevening voor patiënten met hart- en vaatziekten totaal Verdiepende analyse verzekerden met hart- en vaatziekten zonder morbiditeitskenmerk Verdiepende analyse risicoverevening voor patiënten met hart- en vaatziekten Conclusie analyse COPD/Astma Conclusies en aanbevelingen 32 Bijlage A: selectiecriteria chronische aandoeningen 35 Criteria Diabetes 35 Criteria COPD 40 Criteria Hart- en vaatziekten 43 Bijlage B: selectie van morbiditeitskenmerken per chronische aandoeningen 52 2

3 3

4 1. Inleiding 1.1. Achtergrond Momenteel worden in het Nederlandse risicovereveningsmodel chronisch zieken geïdentificeerd via onder andere het geneesmiddelengebruik, ziekenhuisdiagnoses, gebruik van hulpmiddelen, wijkverpleging, geriatrische revalidatiezorg en diagnoses fysiotherapie. Voor sommige aandoeningen wordt via meerdere kenmerken gecompenseerd. Vraag is of de compensatie van chronisch zieken kan verbeteren (en het model eenvoudiger kan worden) als identificatie plaatsvindt op basis van aandoeningen. Om een eerste beeld te krijgen van het verschil tussen een aandoeningsgerichte aanpak en de huidige werkwijze heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan Vektis gevraagd om een vergelijking te maken tussen de chronische patiëntenpopulatiebestanden van Vektis en de indeling in vereveningskenmerken bij de risicoverevening Doelstelling In het kader van dit onderzoek stelt Vektis tabellen samen die de volgende informatie bevatten: De groep verzekerden met diabetes, COPD/astma en hart- en vaatziekten wordt uitgesplitst naar de voorkomende combinaties van morbiditeitskenmerken (FKG s, DKG s, HKG s, MHK, FDG, VGG en GGG), waarbij per subgroep wordt aangegeven of er in deze combinatie wel of geen sprake is van een aan deze aandoening gerelateerd morbiditeitskenmerk. Om een goed beeld te krijgen, worden de uitkomsten afgezet tegen die van de groep verzekerden die de betreffende aandoeningen niet heeft. Ook wordt voor de groep verzekerden met een chronische aandoening, maar zonder morbiditeitskenmerken weergegeven op basis van welke criteria deze verzekerden ingedeeld zijn in de groep verzekerden met diabetes, COPD/astma of hart- en vaatziekten. Ten behoeve van een goede duiding wordt ook de frequentieverdeling voor de groepen wel/niet aandoening naar leeftijd in beeld gebracht. Daarnaast wordt voor elk van de subgroepen en voor het totaal in kaart gebracht wat de zorgkosten per verzekerde zijn (gemiddelde, minimum, maximum en spreidingsmaat). Voor alle subgroepen wordt ook het vereveningsresultaat in beeld gebracht Opbouw rapport De rapportage is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 wordt de onderzoeksaanpak verder toegelicht. In hoofdstuk 3 worden de selectiecriteria beschreven op basis waarvan de chronische patiënten geselecteerd zijn; de bijlage bij de rapportage gaat hier dieper op 4

5 in. De resultaten van het onderzoek worden samengevat in hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5 bevat de conclusies en aanbevelingen naar aanleiding van het onderzoek. 5

6 2. Onderzoeksaanpak 2.1. Gegevens chronische patiënten koppelen aan risicovereveningskenmerken Als eerste stap zijn het bestand chronische patiëntenpopulatie (CPP) van Vektis en het OTbestand voor 2017 op persoonsniveau aan elkaar gekoppeld. Het OT-bestand voor 2017 bevat de kostengegevens die zijn gebaseerd op de declaraties van De vereveningskenmerken zijn gebaseerd op jaar t-1, oftewel Om deze reden is ook het CPP-bestand gebruikt dat gebaseerd is op 2013-declaraties Bepalen van de groep chronisch zieken Het CPP-bestand van Vektis bevat verschillende criteria op basis waarvan kan worden vastgesteld welke verzekerden behoren tot de groep verzekerden met diabetes, COPD/astma of hart- en vaatziekten. Vektis heeft per aandoening enkele criteria bepaald op basis waarvan verzekerden worden ingedeeld. Deze criteria zijn tot stand gekomen in het kader van onderzoeken die Vektis in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland heeft uitgevoerd over de kwaliteit van de zorg voor diabetes, COPD/astma en CVRM / hart- en vaatziekten. Als onderdeel van die projecten is in samenwerking met enkele experts vanuit het zorgveld en de wetenschap nagedacht over de vraag hoe mensen met deze aandoeningen te vinden zijn op basis van declaratiegegevens. Als onderdeel van de validatie van deze aanpak is ook het aantal verzekerden dat op basis van de verschillende criteria wordt gevonden, getoetst ten opzichte van andere statistieken. De criteria die we gebruiken zijn gebaseerd op de gedeclareerde huisartsenzorg, farmacie, ziekenhuiszorg, hulpmiddelen, et cetera. De criteria kunnen in combinatie met elkaar worden gebruikt. In dit project is in overleg met de opdrachtgever bepaald welke selectiecriteria in het kader van dit project worden gebruikt. In dit project is voor de eerder genoemde aandoeningen uitgegaan van een brede definitie. Hoofdstuk 3 gaat in op deze afbakening van de chronische groepen. Daarin is ook beschreven welke criteria zijn gebruikt en welke experts per aandoening zijn betrokken bij het bepalen van de selectiecriteria In beeld brengen risicovereveningskenmerken van de chronische groepen Nadat de gegevens zijn gekoppeld, zijn de risicovereveningskenmerken bepaald van de mensen die volgens de Vektis-criteria zijn ingedeeld in de verzekerdenpopulaties met diabetes, COPD/astma en hart- en vaatziekten. Concreet is voor elk van de genoemde aandoeningen de totale groep verzekerden met de betreffende aandoening uitgesplitst naar de voorkomende combinaties van morbiditeitskenmerken (FKG s, DKG s, HKG s, MHK, FDG, VGG en GGG). De totale groep verzekerden met de betreffende aandoening is zo in een groot aantal niet-overlappende subgroepen uitgesplitst. Vervolgens is per subgroep weergegeven of deze subgroep wel of geen morbiditeitskenmerk bevat die gerelateerd is aan de betreffende chronische aandoening. In bijlage B staat een 6

7 weergave van de morbiditeitskenmerken die gerelateerd zijn aan een bepaalde chronische aandoening. Daarnaast bevat iedere chronische groep één subgroep waarop geen enkel morbiditeitskenmerk van toepassing is. Voor deze subgroep is in een aparte tabel weergegeven op basis van welke combinaties van criteria deze verzekerden ingedeeld zijn in de groep verzekerden met diabetes, COPD/astma of hart- en vaatziekten. Om een goed beeld te krijgen, zijn de uitkomsten afgezet tegen die van de groep verzekerden die de betreffende aandoening niet heeft. Ten behoeve van een goede duiding wordt ook de frequentieverdeling voor de groepen wel/niet aandoening naar leeftijd in beeld gebracht. De resultaten zoals beschreven in dit rapport zijn gebaseerd op alle subgroepen. De als bijlage opgeleverde tabel met subgroepen hebben we gezien het enorme aantal subgroepen beperkt tot de subgroepen met tenminste 10 verzekerdenjaren. Zodoende komt 85% van de verzekerdenjaren van zowel de diabetes- als de COPD/astmapatiënten in de gerapporteerde subgroepen voor. 15% van de diabetes- en COPD/astmapatiënten bevindt zich dus in een subgroep waarvan het aantal verzekerdenjaren kleiner is dan 10. Van de patiënten met hart- en vaatziekten valt ruim 8% van de verzekerdenjaren binnen een subgroep met minder dan 10 verzekerdenjaren Bepalen zorgkosten en vereveningsresultaat per subgroep Nadat de subgroepen zijn ingedeeld, zijn de gemiddelde kosten per verzekerdenjaar per subgroep bepaald. Daarnaast zijn de standaarddeviatie van de kosten en de minimumen maximumkosten bepaald. Dit is gedaan door de normbedragen te koppelen aan de risicovereveningskenmerken. Vervolgens zijn de vereveningsbijdragen berekend en afgezet tegen de kosten. Bij het bepalen van het vereveningsresultaat is gebruikgemaakt van alle risicovereveningscriteria die beschikbaar zijn in het OT-bestand voor Daarbij worden dus naast de eerdergenoemde morbiditeitskenmerken ook de overige risicovereveningscriteria gebruikt (zoals leeftijd, geslacht, Generiek Somatische Morbiditeit (GSM), Aard van Inkomen (AVI), Sociaal economische status (SES), Personen per adres (PPA) en regio). 7

8 3. Bepalen van de chronische groepen In dit hoofdstuk gaan we nader in op de criteria op basis waarvan de chronische patiënten zijn geselecteerd in de declaratiedata van Vektis. In de bijlage bij deze rapportage zijn deze selectiecriteria tot prestatie- en diagnosecodeniveau uitgewerkt. In overleg met de opdrachtgever is besloten de selectiecriteria volledig te gebruiken voor het huidige onderzoek. Daarmee is dus gekozen voor de meest ruime definitie op basis waarvan patiënten in het CPP-bestand in een chronische groep zijn ingedeeld. De laatste paragraaf (3.4) gaat in op de kwaliteit van de koppeling tussen het CPP- en OT-bestand Diabetes Vektis heeft de afgelopen jaren meerdere onderzoeken uitgevoerd op het gebied van diabetes. Hiervoor heeft Vektis een methodiek bepaald waarmee verzekerden met diabetes kunnen worden geselecteerd op basis van de declaratiegegevens van Vektis. De manier waarop verzekerden met diabetes worden geselecteerd is afgestemd met enkele experts vanuit de zorgverzekeraars en vanuit het zorgveld en wetenschap. Vektis heeft de indeling van de verzekerden met diabetes uitvoerig afgestemd met een expertgroep met daarin de volgende mensen: Prof. Dr. H.J.G. Bilo, Internist Isala en directeur Kenniscentrum Ketenzorg; Prof. Dr. D. Ruwaard, Universiteit Maastricht; Dr. J.N. Struijs, RIVM. We selecteren diabetespatiënten op basis van een brede definitie. Iedereen die gevonden kan worden voor diabetes (vanuit verschillende bronnen) is een diabetespatiënt. Hierbij gebruiken we de volgende criteria: Huisartsenzorg Binnen de huisartsenzorg zijn enkele prestaties gedefinieerd die specifiek voor mensen met diabetes worden gedeclareerd. Wanneer een verzekerde een van deze prestaties heeft gedeclareerd, wijst dat er op dat de verzekerde diabetes heeft. Ketenzorg Voor patiënten met diabetes kan de huisarts een ketentarief declareren. Wanneer er voor een verzekerde een ketentarief voor diabetes wordt gedeclareerd, wijst dat erop dat de verzekerde diabetes heeft. Ook de prestatiecodes die vallen onder beleidsregel innovatie worden hierbij meegenomen. Insuline Verzekerden met diabetes gebruiken vaak insuline. Verzekerden voldoen aan dit criterium als er voor een van de middelen onder deze groep meer dan 15 dagdoseringen zijn gedeclareerd in een jaar. In overleg met mensen uit de zorg is de van 15 DDD gekozen. De reden hiervoor is dat nieuwe medicatie eerst voor 14 8

9 dagen geleverd wordt. Wanneer de medicatie aanslaat en verzekerden dus doorgaan met het gebruik van insuline, wordt aangenomen dat de verzekerde diabetes heeft. Orale medicatie Verzekerden met diabetes kunnen ook orale medicatie gebruiken voor de verlaging van de bloedglucose. Daarom worden middelen van de ATC-groep A10B ook meegenomen. Ook hiervoor geldt dat een ondergrens van 15 DDD wordt gehanteerd. De redenering hierbij is hetzelfde als voor insuline. MSZ volwassenen Voor volwassenen met diabetes wordt ook gekeken naar de zorg voor diabetes in het ziekenhuis. Hiervoor wordt een selectie gemaakt op basis van specialisme en diagnosecode. Alleen behandelingen in het ziekenhuis die specifiek zijn voor diabetes worden meegenomen bij de selectie van verzekerden met diabetes. MSZ kinderen Voor kinderen met diabetes wordt ook gekeken naar de zorg voor diabetes in het ziekenhuis. Hiervoor wordt een selectie gemaakt op basis van specialisme en diagnosecode. Zwangerschapdiabetes Een specifieke vorm van diabetes is zwangerschapsdiabetes. Voor sommige onderzoeken is het handig om deze vorm van diabetes ook mee te nemen. Daarom hebben we hier een apart criterium voor gemaakt. Dit is gebaseerd op de declaraties ziekenhuiszorg. Patiënten met een pomp Patiënten met diabetes kunnen ook gebruikmaken van een pomp om insuline toe te dienen. Wanneer dit het geval is, wordt dat gedeclareerd via een DBCzorgproduct. Uiteraard is er een grote overlap tussen dit criterium en het criterium insuline. FKG Diabetes type I Patiënten die op basis van hun medicijngebruik worden ingedeeld in de categorie diabetes type1 worden via dit criterium geselecteerd. Alle verzekerden die voldoen aan dit criterium voldoen ook aan criterium 'Insuline'. Dit criterium voegt voor dit project dus niet veel toe. FKG Diabetes type II zonder hypertensie Patiënten die voldoen aan de criteria van FKG diabetes 2a worden geselecteerd. Meer dan 99% van de verzekerden die voldoen aan dit criterium 9

10 voldoen ook aan criterium 'Orale medicatie'. Dit criterium voegt voor dit project dus niet zoveel toe. FKG Diabetes type II met hypertensie Patiënten die voldoen aan de criteria van FKG diabetes 2b worden geselecteerd. Alle verzekerden die voldoen aan dit criterium voldoen ook aan criterium 'Orale medicatie'. Dit criterium voegt voor dit project dus niet zoveel toe. In tabel 1 is weergegeven hoeveel mensen we per criterium vinden, na koppeling met het OT-bestand Tabel 1: aantal diabetespatiënten in het CPP-bestand (na koppeling met het OT-bestand) per criterium aantal Totaal Insuline Orale medicatie FKG Diabetes type I FKG Diabetes type II zonder hypertensie FKG Diabetes type II met hypertensie Huisartsenzorg Ketenzorg MSZ volwassenen Zwangerschapsdiabetes MSZ kinderen Patiënten met een pomp Dit aantal sluit redelijk aan bij het aantal diabeten in Nederland volgens andere bronnen. Volgens sommige bronnen zijn er in Nederland ruim 1 miljoen mensen met diabetes. Andere bronnen geven aan dat er ca mensen met diabetes in Nederland zijn (zie tabel 2). Tabel 2: aantal diabetespatiënten in Nederland volgens andere bronnen Aantal mensen met diabetes volgens. aantal jaar Diabetesfonds NIVEL (schatting obv zorgregistratie) Diabetesvereniging CBS RIVM Pharos

11 3.2. COPD/astma Net als voor diabetes het geval is, voert Vektis al enkele jaren onderzoeken uit op het gebied van COPD. Vektis voert bijvoorbeeld jaarlijks een onderzoek uit naar de kwaliteit en praktijkvariatie van de zorg voor COPD/astma-patiënten in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland. Net als bij diabetes het geval is, heeft Vektis een expertgroep betrokken bij de uitvoering van dit onderzoek. Met deze expertgroep is onder andere afgestemd hoe de patiënten met COPD/astma geselecteerd kunnen worden. In de expertgroep zaten de volgende experts: Prof. Dr. P.N.R. Dekhuijzen, Radboud UMC Dr. Mariska Koster, senior medisch adviseur Zilveren Kruis (voormalig longarts) Dr. Karlie van Kuijk, adviserend geneeskundige VGZ Drs. Philippe Salome, huisarts (gespecialiseerd in COPD/Astma) Het is op basis van de declaratiegegevens van Vektis niet goed mogelijk om onderscheid te maken in verzekerden met COPD en astma. Dit wordt dus als één groep beschouwd. Hierbij zijn de volgende criteria gebruikt: Geneesmiddelen (ATC) Mensen met COPD/astma gebruiken vaak geneesmiddelen. Er is een lijst met ATC-codes opgesteld van geneesmiddelen die vaak gebruikt worden door mensen met COPD/astma. Wanneer personen minimaal 90 dagdoseringen van de geneesmiddelen in deze lijst gebruiken, voldoen ze aan dit criterium. De grens van 90 dagdoseringen is bepaald in overleg met een begeleidingscommissie met daarin inhoudelijke experts. Huisartsenzorg Binnen de huisartsenzorg zijn enkele prestaties gedefinieerd die specifiek voor mensen met COPD worden gedeclareerd. Wanneer een verzekerde een van deze prestaties heeft gedeclareerd, voldoet hij/zij aan dit criterium. Ketenzorg Voor patiënten met COPD/astma kan de huisarts een ketentarief declareren. Wanneer er voor een verzekerde een ketentarief voor COPD/astma wordt gedeclareerd, wijst dat erop dat de verzekerde COPD/astma heeft. Ook de prestatiecodes die vallen onder de beleidsregel innovatie worden hierbij meegenomen. Ziekenhuiszorg Voor mensen met COPD/astma wordt ook gekeken naar de zorg voor COPD/astma in het ziekenhuis. Hiervoor wordt een selectie gemaakt op basis van specialisme en diagnosecode. 11

12 In tabel 3 is weergegeven hoeveel mensen aan deze criteria voldoen, na koppeling met het OT-bestand Tabel 3: aantal COPD/astma-patiënten in het CPP-bestand per criterium aantal Totaal Huisartsenzorg Ketenzorg Geneesmiddelen (ATC) Ziekenhuiszorg Verschillende partijen publiceren over het aantal mensen met COPD/astma. De aantallen waarover wordt gepubliceerd verschillen sterk. Volgens Long Alliantie Nederland waren er in 2017 in Nederland ca mensen die lijden aan astma en hadden toen mensen COPD. Het RIVM geeft aan dat er in mensen in Nederland zijn met COPD. Volgens NIVEL waren dat er in 2015 iets meer dan Vektis kan het onderscheid tussen COPD en astma niet goed maken op basis van de declaratiegegevens. De criteria en aantallen die wij vinden zijn afgestemd met enkele experts uit het veld (mensen vanuit een UMC, het longfonds, RIVM en de zorgverzekeraars) en worden door deze experts plausibel gevonden Hart- en vaatziekten De selectie criteria voor hart- en vaatziekten zijn bepaald door Vektis in het kader van onderzoeken op het gebied van Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM). Voor deze onderzoeken is een brede definitie gebruikt van de groep verzekerden die behoren tot een risicogroep voor hart- en vaatziekten. Dus ook verzekerden die medicijnen gebruiken voor verhoogde bloeddruk of hoog cholesterol maken onderdeel uit van deze groep. Deze brede indeling is tot stand gekomen in overleg met medewerkers van ZN en de zorgverzekeraars en is grotendeels gebaseerd op een methode die door een van de grote zorgverzekeraars wordt gebruikt voor analyses voor deze groep verzekerden. In dit rapport noemen we deze groep hart- en vaatziekten, maar feitelijk gezien bevat deze groep verzekerden met hart- en vaatziekten én mensen met een verhoogd risico op hart en vaatziekten. Voor deze groep hebben we de volgende criteria beschikbaar: Ketenzorg Voor patiënten met hart- en vaatziekten kan de huisarts een keten-dbc Cardiovasculair risicomanagement declareren. Wanneer er een keten-dbc voor de verzekerde is gedeclareerd voldoet hij/zij aan dit criterium. Geneesmiddelengebruik (ATC) Mensen met hart- en vaatziekten gebruiken vaak geneesmiddelen en worden daarom ook geselecteerd op basis van het geneesmiddelengebruik. Hiervoor is 12

13 een lijst met ATC hoofdgroepen opgesteld (zie bijlage). Bij dit criterium wordt een ondergrens van 180 DDD gebruikt. Ziekenhuiszorg Voor mensen met hart- en vaatziekten wordt ook gekeken naar de zorg voor diabetes in het ziekenhuis. Hiervoor wordt een selectie gemaakt op basis van specialisme en diagnosecode. In tabel 4 is weergegeven hoeveel mensen voldoen aan bovenstaande criteria voor harten vaatziekten, na koppeling met het OT-bestand Uit onderstaande aantallen blijkt dat de meerderheid wordt geselecteerd op basis van het criterium dat gebaseerd is op geneesmiddelengebruik. Tabel 4: aantal patiënten met hart- en vaatziekten in het CPP-bestand per criterium aantal Totaal Ketenzorg Geneesmiddelengebruik (ATC) Ziekenhuiszorg In totaal worden 3,45 miljoen verzekerden op basis van hun zorggebruik ingedeeld in de groep verzekerden met hart- en vaatziekten of het risico op hart- en vaatziekten. Dat we hiervoor een ruime definitie hebben gebruikt blijkt ook wel als we deze cijfers vergelijken met andere cijfers over het aantal mensen met hart- en vaatziekten. Volgens de Hartstichting telt Nederland 1,4 miljoen hart- en vaatpatiënten (bron: Cijferboek Hartstichting: Hart- en vaatziekten in Nederland 2016). Dit getal is gebaseerd op de gegevens in de huisartseninformatiesystemen zoals deze worden verzameld in de Nivel Zorgregistratie. Daarbij is als definitie van hart- en vaatziekten gebruikt alle chronische harten vaatziekten met uitzondering van hypertensie. In dezelfde publicatie staat echter ook dat de meest voorkomende chronische aandoening aan hart en vaten essentiële hypertensie zonder orgaanschade is. Bijna 2,5 miljoen mensen in Nederland leiden aan deze aandoening. In de definitie van Vektis is deze groep alle één groep bezien Koppeling CPP- en OT-bestanden Het CPP-bestand van 2013 en het OT-bestand voor 2017 zijn ten behoeve van dit onderzoek op persoonsniveau (pseudo-bsn) gekoppeld. Hierbij dient opgemerkt te worden dat een verzekerde enkel in het OT-bestand voorkomt indien deze op enig moment in 2014 verzekerd was voor de Zorgverzekeringswet. Het CPP-bestand is gebaseerd op 2013, hetzelfde jaar op basis waarvan de morbiditeitskenmerken in het OTbestand zijn gebaseerd. 13

14 Tabel 5 toont de aantallen verzekerden (unieke pseudo-bsn s) die koppelbaar, dan wel niet koppelbaar zijn tussen beide bestanden. Een klein deel van de verzekerden, grofweg 2,7%, is niet koppelbaar. Het gaat dan om verzekerden die voorkomen in het CPPbestand, maar niet in het OT-bestand. De zeer waarschijnlijke oorzaak is het feit dat deze verzekerden in de loop van 2013 zijn uitgestroomd, grotendeels door overlijden. Omdat het OT-bestand enkel verzekerden bevat die in 2014 waren ingeschreven voor de Zorgverzekeringswet, kunnen deze verzekerden niet gekoppeld worden. In Nederland sterven per jaar ca mensen. Het is niet onlogisch dat een groot deel van deze verzekerden te maken heeft met de chronische aandoeningen die in dit rapport worden meegenomen. Omdat ook de niet-patiënten worden meegenomen in het onderzoek, zijn alle verzekerden uit het OT-bestand meegenomen en is er dus aan die kant geen uitval. Tabel 5: aantal unieke pseudo-bsn s dat wel of niet koppelbaar is. koppelbaar niet koppelbaar % niet koppelbaar Diabetes ,2% COPD/astma ,9% Hart- en vaatziekten ,4% 14

15 4. Resultaten In dit hoofdstuk worden resultaten van de analyse per chronische groep gerapporteerd Diabetes In deze paragraaf is beschreven hoe de risicoverevening uitpakt voor de mensen met diabetes. In paragraaf wordt de groep verzekerden met diabetes als één groep beschouwd. In paragraaf wordt de groep verzekerden met diabetes die in de verevening zijn opgenomen als gevolg van een aan diabetes gerelateerd morbiditeitskenmerk vergeleken met de groep verzekerden met diabetes die niet scoren op een diabetes gerelateerd kenmerk. Tot slot is er nog een groep verzekerden met diabetes die scoren op geen enkel morbiditeitskenmerk. Van deze groep is in paragraaf beschreven op basis van welke criteria Vektis deze groep verzekerden wel indeelt in de groep verzekerden met diabetes Verevening voor patiënten met diabetes totaal Tabel 6 toont de resultaten voor de diabetespatiënten volgens de criteria uit het CPPbestand ten opzichte van de overige verzekerden. Hierin zijn de verzekerdenjaren, kosten en het vereveningsresultaat weergegeven. Uit de tabel blijkt dat een diabetespatiënt gemiddeld per verzekerdenjaar bijna 5.300,- meer kosten maakt dan de overige verzekerden. Dat is niet zo verwonderlijk omdat mensen met diabetes (met name met diabetes type2) vaak niet alleen diabetes, maar ook andere gezondheidsproblemen hebben (multimorbiditeit). Dit onderstreept het belang van een goed risicovereveningssysteem voor deze groep verzekerden. In tabel 6 is het vereveningsresultaat voor de diabetespatiënten weergegeven. Voor de totale groep diabetespatiënten is het vereveningsresultaat negatief; de kosten zijn gemiddeld 224,- per verzekerdenjaar hoger dan de vereveningsbijdrage. Een belangrijke oorzaak is terug te vinden op subgroepniveau (niet zichtbaar in de tabel). Er zijn namelijk enkele groepen die behoorlijk groot zijn met een negatief vereveningsresultaat. Andere opvallende resultaten zijn: Er is een groep van bijna verzekerden(jaren) die volgens de Vektis-criteria diabetes heeft, maar geen van de morbiditeitskenmerken heeft. Bij deze subgroep is het vereveningsresultaat gemiddeld min 758,- per verzekerdenjaar. Naast bovenstaande groep is er ook een groep verzekerden die volgens de Vektis criteria wordt ingedeeld in de groep verzekerden diabetes en die alleen voldoen aan het morbiditeitskenmerk FKG Hoog Cholesterol. Deze groep bevat verzekerdenjaren. Bij deze subgroep is het vereveningsresultaat gemiddeld 299,- negatief. Een andere groep verzekerden van een behoorlijke omvang, is een groep van verzekerdenjaren die volgens Vektis diabetes hebben en alleen voldoen 15

16 aan morbiditeitskenmerk FKG diabetes type 1. Deze groep heeft een negatief vereveningsresultaat van gemiddeld 125,- per verzekerde. Tabel 6: resultaten diabetespatiënten versus de overige verzekerden Diabetes-patiënten Overige verzekerden Verzekerdenjaren Totale kosten Kosten per verzekerdenjaar Minimum kosten Maximum kosten Standaardafwijking kosten Totale vereveningsbijdrage Vereveningsresultaat totaal Vereveningsresultaat per verzekerdenjaar Verdiepende analyse risicoverevening voor diabetespatiënten Een groot deel van de diabetici scoort in de risicoverevening op een combinatie van een aantal morbiditeitscriteria. De meest logische criteria waarmee mensen met diabetes worden gevonden, zijn de verschillende FKG's voor diabetes. In tabel 7 zijn de diabetespatiënten (volgens de criteria uit het CPP-bestand) opgesplitst in drie groepen: de diabetespatiënten met een diabetes-fkg (FKG diabetes I, FKG diabetes ll zonder hypertensie en FKG diabetes ll met hypertensie), de diabetespatiënten die voldoen aan andere morbiditeitskenmerk en de diabetespatiënten die voldoen aan geen enkel morbiditeitskernmerk. Uit deze tabel blijkt dat de compensatie voor de groep met een diabetes-fkg adequaat is: het vereveningsresultaat is gemiddeld 3,- negatief. Bij de groep diabetespatiënten zonder diabetes-fkg is het gemiddelde vereveningsresultaat 590,- negatief. Deze groep bevat circa patiënten. Het grootste deel van deze groep verzekerden voldoet wel aan een of meerdere andere morbiditeitkenmerken. Het vereveningsresultaat voor deze groep verzekerden is 533,- per verzekerde negatief. Het vereveningsresultaat voor de groep verzekerden met diabetes die voldoen aan geen enkel morbiditeitkenmerk is 758,- negatief. Tabel 7: resultaten diabetespatiënten met een diabetes-fkg versus de diabetespatiënten met andere morbiditeitskenmerken en diabetespatiënten zonder morbiditeitskenmerken 16

17 Diabetes-patiënten met Diabetes-patiënten met andere Diabetes-patiënten zonder diabetes-fkg morbiditeitskenmerken morbiditeitskenmerken Verzekerdenjaren Totale kosten Kosten per verzekerdenjaar Minimum kosten Maximum kosten Standaardafwijking kosten Totale vereveningsbijdrage Vereveningsresultaat totaal Vereveningsresultaat per verzekerdenjaar Uit bovenstaande tabel blijkt dat er een grote groep verzekerden is met diabetes die niet gevonden wordt op basis van de aan diabetes gerelateerde FKG's. Er zijn echter ook nog een aantal andere morbiditeitscriteria die zijn gerelateerd aan diabetes. In de risicoverevening worden de volgende morbiditeitskenmerken gebruikt die direct gerelateerd zijn aan diabetes: Farmaceutische kostengroep 8 diabetes type II, zonder hypertensie Farmaceutische kostengroep 11 diabetes type II, met hypertensie Farmaceutische kostengroep 18 diabetes, type 1 Diagnosekostengroep 5 Diagnosekostengroep 8 Hulpmiddelenkostengroep 6 injectiespuiten met toebehoren Hulpmiddelenkostengroep10 draagbare infuuspompen Vektis heeft een analyse gedaan waarin de groep verzekerden die scoren op een diabetes gerelateerd kenmerk als aparte groep worden beschouwd. De resultaten daarvan zijn weergegeven in tabel 8. Daarbij dient wel de kanttekening worden geplaatst dat voor de hierboven genoemde DKG s en HKG s geldt dat de mensen die scoren op deze morbiditeitskenmerken niet per definitie scoren op deze kenmerken als gevolg van diabetes. Voor de DKG s geldt bijvoorbeeld dat ook mensen met hele andere aandoeningen scoren op deze kenmerken. Het is dus niet zo dat iedereen met DKG5 of 8 diabetes heeft. Uit een analyse van Vektis blijkt dat minder dan 20% van de mensen die worden ingedeeld in DKG5 of DKG 8, worden ingedeeld op basis van diabetes. Het is met de beschikbare onderzoeksgegevens in het OT-bestand echter niet mogelijk om alleen de mensen die scoren op deze kenmerken vanwege diabetes in beeld te brengen. Wij gaan er in dit onderzoek daarom van uit dat iedereen die door Vektis wordt ingedeeld in de groep verzekerden met diabetes én scoort op een van bovenstaande diabetes-gerelateerde morbiditeitskenmerken, op deze kenmerken scoort vanwege diabetes. Deze aanname is verder niet getoetst in het kader van dit onderzoek. 17

18 Tabel 8: resultaten diabetespatiënten met een aan diabetes gerelateerd morbiditeitskenmerk versus de diabetespatiënten met andere morbiditeitskenmerken Diabetes-patiënten met aan deze aandoening gerelateerde Diabetes-patiënten met morbiditeitscriteria andere morbiditeitscriteria Verzekerdenjaren Totale kosten Kosten per verzekerdenjaar Minimum kosten - - Maximum kosten Standaardafwijking kosten Totale vereveningsbijdrage Vereveningsresultaat totaal Vereveningsresultaat per verzekerdenjaar Uit bovenstaande tabel blijkt dat ruim 575 duizend verzekerden (oftewel 63,7% )van de 903 duizend verzekerden met diabetes in de risicoverevening voldoen aan een aan diabetes gerelateerd morbiditeitskenmerk. Eerder zagen we al dat ruim 563 duizend verzekerden een FKG hebben. Dit betekent dat er slechts ca verzekerden extra met diabetes scoren op basis van de aan diabetes gerelateerde DKG s en HKG s. Het vereveningsresultaat voor de groep verzekerden met diabetes die voldoen aan de criteria van de aan diabetes gerelateerde morbiditeitskenmerken is 13,- per verzekerdenjaar negatief. Voor verzekerden met diabetes die scoren op een aan diabetes gerelateerd morbiditeitskenmerk werkt de risicoverevening dus vrij goed. Daarbij dient wel te worden opgemerkt dat het vereveningsresultaat ten opzichte van het vereveningsresultaat voor de verzekerden met den diabetes FKG, door toevoeging van mensen met de aan diabetes gerelateerde DKG s en FKG s is verslechterd van min 3,- per verzekerdenjaar naar min 13,- per verzekerdenjaar. Uit bovenstaande tabel blijkt ook dat de risicoverevening niet goed verevent voor de groep verzekerden met diabetes die niet scoren op een diabetes gerelateerd morbiditeitskenmerk. Het vereveningsresultaat voor diabetespatiënten die scoren op een morbiditeitskenmerk wat niet gerelateerd is aan diabetes is 534,- per verzekerdenjaar negatief. Zoals we eerder zagen is het vereveningsresultaat voor mensen met diabetes zonder morbiditeitskenmerk is 758,- per verzekerdenjaar negatief Verdiepende analyse verzekerden met diabetes zonder morbiditeitskenmerk Uit de analyse van Vektis blijkt dat er een groep van ruim 86 duizend verzekerden is die door Vektis wordt ingedeeld in de groep verzekerden met diabetes en die niet voldoet aan één van de morbiditeitscriteria voor de risicoverevening (tabel 7). Het ministerie van 18

19 VWS wil graag weten wat voor soort mensen dat zijn en op basis van welke criteria Vektis deze mensen indeelt in de groep verzekerden met diabetes. In de onderstaande tabel staat op basis van welke criteria de mensen met diabetes zonder morbiditeitskenmerken door Vektis zijn ingedeeld in de groep verzekerden met diabetes. Tabel 9: Criteria op basis waarvan de mensen met diabetes zonder morbiditeitskenmerken worden ingedeeld Aantal Criteria verzekerdenjaren Ketenzorg Orale medicatie Zwangerschapdiabetes Huisartsenzorg Insuline Medische specialistische zorg volwassenen Medische specialistische zorg kind 421 Patiënten met een pomp 90 Zoals uit bovenstaande tabel blijkt, worden de mensen met diabetes zonder morbiditeitskenmerk vooral op basis van ketenzorg en orale medicatie gerekend tot de groep mensen met diabetes. Het hebben van ketenzorg speelt nu nog helemaal geen rol in de risicoverevening, terwijl uit dit onderzoek blijkt dat er best een aanzienlijke groep verzekerden is die alleen maar gebruik maakt van ketenzorg. Ruim 38 duizend verzekerden maken alleen gebruik van ketenzorg en gebruiken dus geen medicatie of ziekenhuiszorg voor diabetes. In onderstaande tabel is weergegevens welke combinaties van criteria het vaakst voorkomen. Tabel 10: Combinatie van criteria die het vaakst voorkomen bij mensen zonder morbiditeitskenmerken Aantal Combinaties van criteria verzekerdenjaren Alleen ketenzorg Orale medicatie & ketenzorg Alleen orale medicatie Alleen zwangeschapsdiabetes Alleen huisartsenzorg Insuline & zwangerschapsdiabetes Naast de groep met alleen ketenzorg is er een vrij grote groep verzekerden die naast ketenzorg ook orale medicatie gebruikt, maar niet voldoende om een FKG te hebben. Dit geldt voor ruim 26 duizend mensen. De verzekerden die wel orale medicijnen gebruiken, 19

20 maar niet voldoen aan de criteria voor de FKG's, zijn verzekerden die minder dan 180 DDD van de betreffende geneesmiddelen gebruiken. Deze groep is dermate groot, dat dit onmogelijk allemaal nieuwe gebruikers van deze geneesmiddelen kunnen zijn. Wij vermoeden dat een grote groep verzekerden structureel de grens van 180 DDD voor de diabetes geneesmiddelen niet haalt. Voor de inclusie in de groep patiënten met diabetes is een ondergrens van 15 DDD gehanteerd, omdat deskundigen aangeven dat iemand die orale medicatie gaat gebruiken in eerste instantie twee weken gebruik maakt van deze medicijnen. Wanneer de medicijnen het beoogde effect hebben, wordt de therapie gecontinueerd. Van mensen met meer dan 15 DDD kan dus worden aangenomen dat deze mensen baat hebben bij het gebruik van deze medicijnen Conclusie analyse diabetes Uit de analyse van Vektis blijkt dat de kosten die de mensen met diabetes maken hoger zijn dan de bijdrage die zorgverzekeraars voor deze groep verzekerden krijgen vanuit het de risicoverevening. De kosten zijn 224,- per verzekerdenjaar hoger dan de vereveningsbijdrage. Uit dit onderzoek blijkt tevens dat de risicoverevening vrij goed werkt voor de groep verzekerden met diabetes die ook worden ingedeeld in een FKG voor diabetes. Voor de overige verzekerden met diabetes is het risicovereveningsresultaat negatief. Tot slot blijkt uit de analyse van Vektis dat er een groep verzekerden is die door Vektis wordt gerekend tot de groep verzekerden met diabetes, maar die nog niet voldoen aan een van de bestaande morbiditeitskenmerken uit de risicoverevening. Dit betreft mensen met bijvoorbeeld alleen ketenzorg of mensen die wel orale medicatie gebruiken, maar onvoldoende voor een FKG. Het risicovereveningsresultaat voor deze groep is fors negatief. Door het toevoegen van een risicovereveningscriterium gebaseerd op ketenzorg of door de verlaging van de ddd-grens voor de diabetes FKG s zou de risicoverevening beter kunnen uitpakken voor deze groep verzekerden. 20

21 4.2. COPD/astma In deze paragraaf is beschreven hoe de risicoverevening uitpakt voor de mensen met COPD/astma. In paragraaf wordt de groep verzekerden met COPD/astma als één groep beschouwd. In paragraaf wordt de groep verzekerden met COPD/astma die in de verevening zijn opgenomen als gevolg van een aan COPD/astma gerelateerd morbiditeitskenmerk vergeleken met de groep verzekerden met COPD/astma die niet scoren op een COPD/astma gerelateerd kenmerk. Tot slot is er nog een groep verzekerden met COPD/astma die scoren op geen enkel morbiditeitskenmerk. Van deze groep is in paragraaf beschreven op basis van welke criteria Vektis deze groep verzekerden wel indeelt in de groep verzekerden met COPD/astma Verevening voor patiënten met COPD/astma totaal Tabel 11 toont de resultaten voor de COPD/astma-patiënten. Het beeld is vergelijkbaar met het beeld wat in paragraaf is getoond voor de diabetespatiënten. De gemiddelde zorgkosten per verzekerdenjaar voor de groep verzekerden met COPD/astma is hoog, en het vereveningsresultaat voor de groep patiënten met COPD/astma is negatief: min 273,- per verzekerdenjaar. Tabel 11: resultaten COPD/astma-patiënten versus de overige verzekerden COPD/astma-patiënten Overige verzekerden Verzekerdenjaren Totale kosten Kosten per verzekerdenjaar Minimum kosten Maximum kosten Standaardafwijking kosten Totale vereveningsbijdrage Vereveningsresultaat totaal Vereveningsresultaat per verzekerdenjaar Verdiepende analyse risicoverevening voor COPD/astmapatiënten Net als voor diabetes hebben we ook voor de COPD/astma-patiënten een vergelijking gemaakt tussen de groep COPD/astma-patiënten met een FKG COPD zware astma of astma, de groep COPD/astma-patiënten zonder deze FKG's maar die wel voldoen aan andere morbiditeitskernmerken én de groep verzekerden die voldoen aan geen van de morbiditeitskenmerken. In tabel 12 zijn de COPD/astmapatiënten opgesplitst in deze drie groepen. Uit deze tabel blijkt dat de compensatie voor de groep COPD/astma-patiënten met een COPD/astma-FKG vrij adequaat is: het vereveningsresultaat is gemiddeld 6,- negatief. Bij de groep zonder COPD-FKG is het gemiddelde vereveningsresultaat echter 752,- negatief. Het gaat om ruim patiënten. Opvallend is dat het 21

22 vereveningsresultaat van de verzekerden met COPD/astma die voldoen aan andere morbiditeitskenmerken (dus zonder FKG) zeer sterk negatief is. Voor deze groep verzekerden ( verzekerdenjaren), is het vereveningsresultaat 895,- negatief. De ruim 142 duizend verzekerden zonder morbiditeitskenmerken worden in paragraaf verder beschreven. Tabel 12: resultaten COPD/astma-patiënten met een COPD/astma-FKG versus de COPD/astma-patiënten met ander morbiditeitkenmerken en de COPD/astma-patiënten zonder morbiditeitkenmerken COPD/astma-patiënten COPD/astma-patiënten met andere COPD/astma-patiënten zonder met COPD/astma-FKG morbiditeitskenmerken morbiditeitskenmerken Verzekerdenjaren Totale kosten Kosten per verzekerdenjaar Minimum kosten Maximum kosten Standaardafwijking kosten Totale vereveningsbijdrage Vereveningsresultaat totaal Vereveningsresultaat per verzekerdenjaar Ook voor de COPD/astma-patiënten geldt dat een grote groep verzekerden niet gevonden wordt op basis van de FKG's. Er zijn echter nog een aantal andere morbiditeitscriteria die zijn gerelateerd aan COPD/astma-patiënten. In de risicoverevening worden de volgende morbiditeitskenmerken gebruikt die direct gerelateerd zijn aan COPD/astma: Farmaceutische kostengroep 9 - COPD / zware astma Farmaceutische kostengroep 10 - astma Diagnosekostengroep 2 Diagnosekostengroep 4 Diagnosekostengroep 5 Diagnosekostengroep 6 Hulpmiddelenkostengroep 4 - vernevelaar met toebehoren Hulpmiddelenkostengroep 7 - zuurstofapparaten met toebehoren Fysiotherapie diagnosegroep 2 - COPD Vektis heeft een analyse gedaan waarin de groep verzekerden die scoren op een COPD/astma gerelateerd kenmerk als aparte groep wordt beschouwd. Ook hier speelt de kanttekening dat voor de hierboven genoemde DKG s, HKG s en FDG geldt dat de mensen die scoren op deze morbiditeitskenmerken niet per definitie scoren op deze kenmerken als gevolg van COPD/astma. Maar net als bij de diabetes analyse, zijn we uitgegaan van de aanname dat iedereen die door Vektis wordt ingedeeld in de groep verzekerden met COPD/astma én scoort op een van bovenstaande COPD/astmagerelateerde morbiditeitskenmerken, op deze kenmerken scoort vanwege COPD/astma. 22

23 In tabel 13 staan de resultaten van de groep COPD/astmapatiënten met een aan deze aandoening gerelateerde morbiditeitscriteria en de COPD/astmapatiënten met andere morbiditeitscriteria. Door de groep COPD/astma-patiënten met een COPD/astma-FKG (tabel 12) uit te breiden met andere aandoening gerelateerde kenmerken, de groep groeit van bijna 578 duizend naar ruim 644 duizend verzekerdenjaren. Dit betekent dat ongeveer 66 duizend verzekerden met COPD/astma scoren op basis van de aan COPD/astma gerelateerde DKG s, HKG s en FDG. Van de 900 duizend verzekerden die volgens het CPP-bestand zijn ingedeeld in de groep COPD/astma-patiënten, voldoet dus 71,6% van de verzekerden aan een aan COPD/astma gerelateerd morbiditeitskenmerk. Het vereveningsresultaat voor de COPD/astma-patiënten met een aan COPD/astma gerelateerd morbiditeitskenmerk is 84,- per verzekerdenjaar negatief. Dit verschil is 78,- negatiever, dan het vereveningsresultaat per verzekerdenjaar van de COPD/astmapatiënten met alleen een COPD/astma-FKG. Tabel 13: resultaten COPD/astmapatiënten met een aan COPD/astma gerelateerd morbiditeitskenmerk versus de COPD/astmapatiënten met andere morbiditeitskenmerken COPD/astma-patiënten met aan deze aandoening gerelateerde COPD/astma-patiënten met morbiditeitscriteria andere morbiditeitscriteria Verzekerdenjaren Totale kosten Kosten per verzekerdenjaar Minimum kosten - - Maximum kosten Standaardafwijking kosten Totale vereveningsbijdrage Vereveningsresultaat totaal Vereveningsresultaat per verzekerdenjaar Uit bovenstaande tabel blijkt ook dat de risicoverevening niet goed verevent voor de groep verzekerden met COPD/astma met een niet COPD/astma gerelateerd morbiditeitskenmerk. Het vereveningsresultaat is voor deze groep 973,- per verzekerdenjaar negatief. Opvallend is dat dit vereveningsresultaat sterker negatief is dan het vereveningsresultaat voor de verzekerden zonder morbiditeitskenmerken (zie tabel 12). Het blijkt dat de groep mensen met morbiditeitskenmerken die niet gerelateerd zijn aan COPD/astma veel hogere zorgkosten hebben dan de verzekerden zonder morbiditeitskenmerken. De grootste subgroep binnen de groep COPD/astmapatiënten met andere morbiditeitskenmerken is de subgroep met alleen een FKG 7 Hoog Cholesterol. Deze subgroep bestaat uit bijna 15 duizend verzekerden met een vereveningsresultaat van 951,- per verzekerdenjaar negatief Verdiepende analyse verzekerden met COPD/astma zonder morbiditeitskenmerk 23

24 Uit de analyse van Vektis blijkt dat er ruim 142 duizend verzekerden zijn, die door Vektis zijn ingedeeld in de groep verzekerden met COPD/astma en die niet voldoen aan één van de morbiditeitscriteria voor de risicoverevening (tabel 12). De zorgkosten voor deze groep zijn niet extreem hoog, namelijk 1784,- per verzekerdenjaar. Ondanks dat is dit wel een groep verzekerden waar zorgverzekeraars op dit moment veel verlies op maken. Het vereveningsresultaat voor deze groep is 571,- per verzekerdenjaar negatief. In de onderstaande tabel staat op basis van welke criteria de mensen met COPD/astma zonder morbiditeitskenmerken door Vektis zijn ingedeeld in de groep verzekerden met COPD/astma. Tabel 14: Criteria op basis waarvan de mensen met COPD/astma zonder morbiditeitskenmerken worden ingedeeld Aantal Criteria verzekerdenjaren Geneesmiddelengebruik (ATC) Ketenzorg Ziekenhuiszorg Huisartsenzorg Uit bovenstaande tabel blijkt dat de groep verzekerden zonder morbiditeitskenmerken vooral op basis van geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in de groep COPD/astmapatiënten. Ook ketenzorg en ziekenhuiszorg spelen een rol bij de indeling van deze groep verzekerden. Daarnaast zijn subgroepen gemaakt van unieke combinaties van criteria. Deze zijn weergegeven in de onderstaande tabel. Tabel 15: Combinaties van criteria die het vaakst voorkomen bij mensen zonder morbiditeitskenmerken Aantal Combinaties van criteria verzekerdenjaren Alleen geneesmiddelengebruik (ATC) Alleen ketenzorg Alleen ziekenhuiszorg Ketenzorg & geneesmiddelengebruik (ATC) Geneesmiddelengebruik (ATC) & ziekenhuiszorg Alleen huisartsenzorg Uit tabel 15 komt naar voren dat ruim 92 duizend verzekerdenjaren ingedeeld zijn in de groep verzekerden met COPD/astma alleen op basis van geneesmiddelengebruik. Dit betreft 64,8% van de totale groep verzekerden zonder morbiditeitskenmerken. Deze verzekerden gebruiken onvoldoende geneesmiddelen om een FKG te hebben. Om te voldoen aan de criteria voor de FKG s moet minstens voldaan worden aan 180 DDD van de betreffende geneesmiddelen. Voor inclusie in de groep verzekerden met COPD/astma is door Vektis op advies van deskundigen een drempelwaard van 90 DDD s gebruikt. De 24

25 groep verzekerden die wel meer dan 90 DDD van de COPD/astma geneesmiddelen gebruiken, maar niet voldoende om een FKG te hebben, is dermate groot dat dit onmogelijk allemaal nieuwe gebruikers van deze geneesmiddelen kunnen zijn. Net zoals bij de diabetespatiënten vermoeden wij dat een grote groep verzekerden structureel de grens van 180 DDD niet haalt. Ook zijn ruim 20 duizend verzekerden ingedeeld in de groep verzekerden met COPD/astma alleen op basis van ketenzorg. Zoals eerder aangegeven speelt ketenzorg momenteel geen rol in de risicoverevening. Daarnaast is 11,5% van de groep verzekerden zonder morbiditeitskenmerken ingedeeld in de groep COPD/astma-patiënten op basis van ziekenhuiszorg. Ruim 16 duizend verzekerden maken gebruik van ziekenhuiszorg voor COPD/astma, maar worden niet gevonden op basis van de huidige morbiditeitskenmerken Conclusie analyse COPD/Astma De analyse van Vektis toont aan dat de zorgverzekeraars voor de totale groep verzekerden met COPD/astma onvoldoende verevend worden. De zorgkosten voor de groep verzekerden met COPD/astma zijn 273 hoger dan de vereveningsbijdrage voor deze groep. Dit komt onder andere doordat er een aanzienlijke groep verzekerden is die wel aangemerkt kunnen worden als patiënten met COPD/astma, maar die in de huidige systematiek niet worden ingedeeld in de morbiditeitskenmerken die gebruikt worden in de risicoverevening. Het onderzoek biedt enkele aanknopingspunten voor het aanpassen van de risicovereveningscriteria, zoals het verlagen van de DDD grens voor de FKG's COPD/zware astma of astma of het toevoegen van een criterium wat gebaseerd is op ketenzorg. Nader onderzoek zal moeten worden uitgevoerd om te bepalen in hoeverre het mogelijk is om in de risicoverevening beter te verevenen voor de groep verzekerden met COPD/astma. 25

26 4.3. Hart- en vaatziekten In deze paragraaf is beschreven hoe de risicoverevening uitpakt voor de mensen met hart- en vaatziekten. In paragraaf wordt de groep verzekerden met hart- en vaatziekten als één groep beschouwd. In paragraaf wordt de groep verzekerden met hart- en vaatziekten die in de verevening zijn opgenomen als gevolg van een aan hart- en vaatziekten gerelateerd morbiditeitskenmerk vergeleken met de groep verzekerden met hart- en vaatziekten die niet scoren op een hart- en vaatziekten gerelateerd kenmerk. Tot slot is er nog een groep verzekerden met hart- en vaatziekten die scoren op geen enkel morbiditeitskenmerk. Van deze groep is in paragraaf beschreven op basis van welke criteria Vektis deze groep verzekerden wel indeelt in de groep verzekerden met hart- en vaatziekten Verevening voor patiënten met hart- en vaatziekten totaal Vektis heeft voor de groep verzekerden met hart- en vaatziekten onderzocht hoe verzekeraars op dit moment worden gecompenseerd vanuit de risicoverevening voor de zorgkosten van deze verzekerden. De groep verzekerden met hart- en vaatziekten is hierbij breed gedefinieerd. Alle verzekerden die behoren tot de risicogroep voor hart- en vaatziekten zijn hierin meegenomen. Zoals beschreven in hoofdstuk 3 heeft Vektis bijna 3,5 miljoen mensen ingedeeld in deze risicogroep. Tabel 16 toont de resultaten voor de patiënten met hart- en vaatziekten. De ruim 3,4 miljoen verzekerden die door Vektis zijn ingedeeld in de groep verzekerden met hart- en vaatziekten maken in totaal aan 20,4 mld euro aan zorgkosten. Dat is 1 miljard euro meer dan de 13,2 mln verzekerden zonder hart- en vaatziekten. Net als bij diabetes en COPD/astma is het vereveningsresultaat voor de groep verzekerden met harten vaatziekten negatief; de kosten zijn gemiddeld 229,- per verzekerdenjaar hoger dan de vereveningsbijdrage. Op subgroepniveau (niet zichtbaar in de tabel) valt het volgende op: Net als bij diabetes en COPD is er een grote subgroep zonder morbiditeitscriteria. Deze groep bestaat uit ruim 800 duizend verzekerden(jaren) met een gemiddeld vereveningsresultaat van 429,- negatief. Daarnaast zijn er drie subgroepen met enkel een DKG, waarbij het vereveningsresultaat gemiddeld 389,-, 559,- en 972,- negatief is voor respectievelijk de subgroepen met enkel DKG 1, 2 of 3. Deze drie subgroepen vormen gezamenlijk bijna verzekerdenjaren. Daar staat tegenover dat de subgroep met enkel een FKG hartaandoeningen ( verzekerdenjaren) heeft een positief vereveningsresultaat van gemiddeld 472,-. 26