(I) Contrastmiddelen; jodiumhoudende, voorzorgsmaatregelen bij, richtlijnen v. 5, te gebruiken tot 24 uur na

Transcriptie

1 Titel: (I) Contrastmiddelen; jodiumhoudende, voorzorgsmaatregelen bij, richtlijnen Doc. nr Versie: 5 Waarschuwing Niet van toepassing Doel Het doel van dit protocol is informatie verstrekking met betrekking tot de herkenning van risicopatiënten voor post contrast acute nierschade (PC-AKI) en contrastreacties (overgevoeligheid), ten einde de nodige preventiemaatregelen toe te passen. Het gaat in dit protocol om intravasculair gebruik van laagosmolaire non-ionische jodiumhoudende contrastmiddelen. Beleid De belangrijkste maatregelen ter voorkoming van post contrast acute nierschade (PC-AKI) zijn: beperking van de hoeveelheid jodiumhoudend contrastmiddel zorgen voor een goede hydratietoestand Definities en afkortingen Post contrast acute nierschade (PC-AKI) wordt gedefinieerd als een stijging van het serum kreatinine van >25% of >44.2 µmol/l in de eerste uur na intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen. Uitvoerenden / Discipline Verpleegkundigen (in opleiding) Verpleegkundig specialisten (in opleiding) Toepassingsgebied Verpleegafdelingen Hartbewaking Intensive care Poliklinieken Bevoegdheid tot indicatiestelling Physician assistants (in opleiding) Verpleegkundig specialisten (in opleiding) Pagina 1 van 7

2 Artsen / medisch specialisten (in opleiding) Indicaties Dit protocol is bedoeld voor aanvragers en andere betrokkenen bij radiologisch onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van intravasculair toegediende jodiumhoudende contrastmiddelen en heeft betrekking op alle patiënten bij wie intravasculair jodiumhoudend contrast wordt toegepast. Medisch verloop PC-AKI treedt direct op na toediening van het contrastmiddel. Het serum kreatinine bereikt een maximum waarde op dag 3 tot 5 na contrasttoediening. Meestal herstelt de nierfunctie vanzelf na dagen. In sommige gevallen, vooral bij paraproteïnemie en diabetes, leidt het echter tot permanente nierschade. De onderliggende pathologie is nog niet volledig bekend maar hangt grotendeels samen met een verminderde renale perfusie en nefrotoxiciteit van de jodiumhoudende contrastmiddelen. Wel is bekend dat sommige patiëntengroepen een verhoogd risico hebben op contrastnefropathie. Een stijging van het kreatinine na contrasttoediening hoeft overigens niet alleen te berusten op een PC-AKI, maar kan ook het gevolg zijn van cholesterolembolieën, intima-dissectie, complicaties van het grondlijden, rhabdomyolyse, sepsis enz. Diagnostiek Bepaal de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr) bij elke patiënt die een CT scan of angiografie, met of zonder interventie, en gebruik van intravasculair jodiumhoudend contrastmiddel ondergaat. Dit dient te gebeuren voorafgaand aan het onderzoek. Het laboratorium berekent en vermeldt de egfr aan de hand van het serum kreatinine, leeftijd en geslacht met de CKD-EPI formule. Voor patiënten van het negroïde ras dient de waarde van de egfr met 1.21 vermenigvuldigd te worden. Waarschuwing: Bij patiënten met een afwijkende lichaamsbouw of een lage spiermassa, is de egfr een overschatting van de daadwerkelijke nierfunctie. De egfr wordt namelijk uitgedrukt als ml/min/1.73m2 en heeft dus een correctiemaat voor lichaamsoppervlak. Het gevaar voor overschatting van de werkelijke nierfunctie met de egfr betreft bijvoorbeeld immobiele patiënten, patiënten met (ernstig) ondergewicht en mensen met een status na (onderbeens)amputaties. Zo nodig dient er overleg plaats te vinden met een nefroloog om het risico op PC-AKI in te schatten en daarmee de indicatie voor preventieve maatregelen. Houdbaarheid van de egfr: De egfr meting is geldig gedurende: 7 dagen: wanneer de patiënt een acute ziekte heeft of een verergering van een chronische ziekte; 3 maanden: wanneer de patiënt een chronische ziekte heeft met een stabiele nierfunctie; 12 maanden bij alle andere patiënten. Indien na de laatste egfr bepaling nefrotoxische medicatie of intravasculair jodiumhoudend contrast is toegediend, dan dient er een nieuwe egfr bepaling plaats te vinden. Behandeling en zorgbeleid Algemene maatregelen: Zorg voor een goede hydratietoestand. Alle patiënten bij wie intravasculair jodiumhoudend contrast wordt toegepast, moeten worden geïnstrueerd goed te drinken (2 liter in totaal) en voldoende zout (kop bouillon) te gebruiken op de dag voor én na de interventie, tenzij hiervoor een belangrijke contra-indicatie bestaat. Identificatie patiënten met hoog risico PC-AKI: egfr <30 ml/kg/1,73m2 Patienten met een paraproteïnemie: Multipel Myeloom (M. Kahler), M.Waldenström. Niertransplantatie patiënten Pagina 2 van 7

3 Beleid bij patiënten met hoog risico PC-AKI: Overweeg alternatieve beeldvorming zonder jodiumhoudend intravsculair contrast bij alle patiënten met een verhoogd risico op PC-AKI Beperk de hoeveelheid contrast Een nefrologisch consult via de contrastpoli wordt aanbevolen, vooraf aan de jodiumhoudend intravasculaire contrast toediening, zodat er op individuele basis kan worden besloten om ACE-remmers, angiotensine II receptorantagonisten, diuretica of nefrotoxische medicatie te staken, en de potentiële vooren nadelen tegen elkaar af te wegen. Aanmelden voor contrastpoli gaat via het secretariaat nefrologie ( ), patiënten kunnen meestal ad hoc dezelfde dag gezien worden. Voor Meppel geldt dit op dinsdag tm donderdag. Staak metformine bij elke patiënt met een egfr < 30ml/min/1,73m2 bij wie intravasculair jodiumhoudend contrastmiddel wordt toegediend op de dag voorafgaand aan het onderzoek. Metformine kan worden hervat, als na het onderzoek is gebleken (aan de hand van serum kreatinine) dat de nierfunctie niet is verslechterd. Meestal is het voorschrijven van een alternatief antidiabeticum niet nodig. staken. Pas hervatten als bij controle van de nierfunctie deze niet verslechterd blijkt te zijn. Pre/post hydratie protocol voor patiënten met hoog PC-AKI risico Voor patiënten met egfr <30 ml/min/1,73m2 die intravasculair jodiumhoudend contrast toediening ondergaan kan één van de volgende opties worden toegepast: Pas prehydratie toe met NaHCO3 1,4%, 3ml/kg/uur gedurende 1 uur vooraf aan contrast toediening. Pas pre- en posthydratie toe met NaHCO3 1,4%, 3ml/kg/uur (of 250 ml) gedurende 1 uur vooraf aan intravasculaire contrasttoediening en 1ml/kg/h (of 500 ml) gedurende 6 uur na contrasttoediening. Indicatie stelling hiervoor gaat via de nefroloog. Controle egfr bij patiënten bij wie maatregelen tegen PC-AKI genomen zijn Bij alle patiënten bij wie maatregelen tegen PC-AKI genomen zijn, dient door de aanvrager 2-7 dagen na toedienen van intravasculair jodiumhoudend contrastmiddel de egfr gecontroleerd te worden. Dit om te kunnen beoordelen of het serum kreatinine weer is teruggekeerd naar een waarde vergelijkbaar met die voorafgaande aan het onderzoek met jodium houdend contrastmiddel. Als er een nefrologisch consult heeft plaatsgevonden via de contrastpoli, dan wordt de nierfunctie via de nefroloog vervolgd; in alle andere gevallen dient de nierfunctie vervolgd te worden door de aanvragend arts. Indien er PC-AKI wordt gediagnosticeerd (volgens KDIGO criteria), vervolg de patiënt gedurende minstens 30 dagen na de diagnose en bepaal het serum kreatinine. Relatie jodiumhoudend contrast en medische situaties Coronairangiografie bij hartfalen Bij verminderde kamerfunctie dient men het volume contrastmiddel zoveel mogelijk te beperken, en de voorzorgsmaatregelen contrastnefropathie te volgen. Hyperthyreoïdie Screening en/of profylaxe voor hyperthyreoïdie wordt niet aanbevolen. Patiënten met een geplande nucleaire schildklierscan of behandeling met radioactief jodium mogen geen jodiumhoudend contrast krijgen. Pancreatitis Bij acute pancreatitis is jodiumhoudend contrastmiddel niet gecontra-ïndiceerd. Feochromocytoom Er is geen contra-indicatie voor contrast bij feochromocytoom. Profylaxe is niet nodig indien patiënt geen risico patiënt is op basis van andere factoren. Zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap is geen contra-indicatie voor jodiumhoudend contrast. Borstvoeding hoeft niet gestaakt te worden na toediening van jodiumhoudend contrast aan de moeder. Verpleegkundige aandachtspunten: Bewaking van de vitale functies: RR Polsfrequentie/ritme Saturatie Urineproductie/vochtbalans Extravasatie van contrast Indien er extravasatie van contrast optreedt, is dit meestal mild, verschijnselen bestaan uit lokale zwelling en pijn, dit behoeft geen of hoogstens conservatieve behandeling als bijv. ice packs en hoog houden van de arm. Een ernstige mate van extravasatie treedt zeer zelden op, hierbij kunnen huid ulceratie, weke delen necrose en compartiment syndroom optreden. In dat geval dient de algemeen of plastisch chirurg te worden geconsulteerd. Pagina 3 van 7

4 De meeste extravasaties, ook van grotere hoeveelheden non-ionische contrastmiddelen, presenteren zich symptoomloos of hoogstens met milde zwelling of erytheem, en worden in het algemeen zonder bijzondere maatregelen restloos geresorbeerd. Er kan getracht worden een deel van het extravasaat via de aanwezige infuusnaald terug te zuigen of na verwijdering van de infuusnaald door massage het extravasaat deels te ontlasten door de punctieopening in de huid. Ook kan het hoog leggen van de aangedane extremiteit (boven het hart), het met de hand pompende bewegingen laten maken en het gebruik van koude pakk ingen de resorptie van het extravasaat bevorderen. Natte omslagen worden liever niet gebruikt omdat dit de huid kan macereren en hiermee een infectie bevorderd wordt. De patiënt moet na toediening worden geobserveerd totdat de zwelling belangrijk is afgenomen, vaak minstens na twee uur. Het incident moet worden gerapporteerd (VIM melding). De patiënt kan pas naar huis worden gestuurd als er geen circulatiestoornissen zijn geconstateerd. Bij ernstige pijn, erytheem, blaarvorming, compartimentverschijnselen of circulatiestoornissen moet binnen 6 uur het volume contrastmiddel operatief worden verwijderd. Consult van een chirurg of plastisch chirurg is hierbij noodzakelijk. Consultatie moet ook preventief overwogen worden bij extravasatie van grote hoeveelheden (> 100 ml non-ionisch) contrastmiddel. Telefonische follow-up door de uitvoerend (arts-assistent) radioloog/ laborant wordt aangemoedigd. Contrastreactie: Preventie contrastreactie Bij alle patiënten dient gevraagd te worden naar eventueel eerder opgetreden reacties op jodiumhoudende contrastmiddelen om de noodzaak tot profylaxe/ behandeling vast te stellen. Dit geldt zowel voor de intravasculaire toediening van jodiumhoudend contrast, als voor toediening in andere lichaamsholtes (intraartriculair, in liquor, galblaas etc). Voor orale toediening van jodiumhoudend contrast zijn geen voorzorgsmaatregelen nodig (dat wordt niet geresorbeerd). Indeling naar ernst van eerdere reactie Lichte reactie: misselijkheid en eventueel braken, jeuk, niezen en pijn ter plaatse van de injectieplaats. Geen indicatie voor profylaxe. Matig ernstige reacties: urticaria al dan niet overgaand in diffuus erytheem, ernstig braken, vasovagale reacties, bronchospasme en larynxoedeem. Indicatie voor profylaxe. Ernstige reacties: Hartstilstand, ernstige bronchospasmen, larynxoedeem of anaphylactische shock. Contraindicatie voor contrast. Profylactische maatregelen indien contrast geïndiceerd is na een eerdere (matig) ernstige reactie: 2 maal prednisolon 30 mg. per os /i.m./i.v. : 12 uur voor en 2 uur voor de contrasttoediening Clemastine (tavegil) 2 mg. i.v. in de 30 tot 60 minuten vóór toediening of 2 mg oraal 2 uur voor toediening Op indicatie: zorgen voor goed lopend infuus: adrenaline, en ringer/ NaCl 0.9% binnen handbereik -oedeem en er is toch besloten dat contrasttoediening noodzakelijk is: dan tevoren ook anesthesist waarschuwen en intubatie materiaal binnen handbereik. Toediening van gadolinium t.b.v. MRI onderzoek : Dit valt strikt genomen buiten het bestek van dit protocol. Contrastonderzoek met gadolinium bij dialysepatiënten, maar ook bij patiënten met ernstige nierschade, is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een sclerodermie-achtig beeld, met een hoog et komt ook voor bij patiënten met een GFR ml/min/1.73m2 (Saab 2007). Doordat er momenteel in Nederland nierpatiënten zeer klein. Het advies van de KDIGO richtlijn is dan ook dat bij een GFR >15 ml/min/1,73 m2 deze middelen zonder problemen gebruikt kunnen worden. Bij een GFR <15 ml/min/1,73 m2 moet het belang van het onderzoek worden afgewogen tegen vóór- en nadelen van een eventueel alternatief. Bij predialyse patiënten die op korte termijn starten met hemodialyse wordt een MRI met gadolinium contrast bij voorkeur uitgesteld tot na start van hemodialyse. Wanneer dit niet mogelijk is, bestaat er geen indicatie voor een eenmalige hemodialyse of vervroegd starten van hemodialyse. Bij predialyse patiënten die op korte termijn starten met peritoneaal dialyse of een pre-emptieve niertransplantatie ondergaan bestaat eveneens geen indicatie voor (eenmalige) hemodialyse. Indien bij hemodialyse patiënten een MRI met gadolinium contrast wordt verricht, dient deze bij voorkeur direct voorafgaande aan de dialyse plaats te vinden op de eerste of tweede dialyse dag (maandag woensdag of dinsdag donderdag). In dit geval wordt de aanvragend arts gevraagd de behandelend nefroloog hierover te informeren. Bij peritoneaal dialyse patiënten bestaat er geen indicatie voor (eenmalige) hemodialyse. ml/min/1,73m2 worden door de aanvragend arts met patiënt besproken; deze patiënten worden daarom niet verwezen naar de contrast polikliniek. Pagina 4 van 7

5 Andere contrastmedia (anders dan jodiumhoudend en gadolinium) Er bestaat geen risico op achteruitgang van de nierfunctie en er is dus geen indicatie voor preventieve maatregelen betreffende PC-AKI. Benodigde materialen Medicatie voorschriften in opdracht van de arts (assistent) natriumbicarbonaat 1.4%, Infuus/abbocath Infuussysteem Infuuspomp Werkwijze Natriumbicarbonaat 1.4% 1 uur voor contrast 6 uur na contrast Gewicht Voor contrast 3 ml/kg/uur Na contrast 1 ml/kg/uur 60 kg. 180 ml/uur 60 ml/uur 65 kg. 195 ml/uur 65 ml/uur 70 kg. 210 ml/uur 70 ml/uur 75 kg. 225 ml/uur 75 ml/uur 80 kg. 240 ml/uur 80 ml/uur 85 kg. 255 ml/uur 85 ml/uur 90 kg. 270 ml/uur 90 ml/uur 95 kg. 285 ml/uur 95 ml/uur 100 kg. 300 ml/uur 100 ml/uur Nefrotoxische medicatie Aminoglycosiden Cyclosporine, tacrolimus Chemotherapeutica zoals cisplatinum Antivirale middelen, zoals aciclovir en foscarnet Risicofactoren v/d ontwikkeling van PC-AKI perifeer vaatlijden pre-existent nierfunctieverlies/ nierziekte Hartfalen intra-aortale ballonpomp Diabetes Mellitus leeftijd > 75 jaar anemie (hematocriet < 0.39 voor man/ < 0.36 voor vrouw) symptomatische hypotensie ziekten met paraproteinemie (Multipel Myeloom/ M.Waldenström) met lichte ketens in de urine eerder doorgemaakte PC-AKI type contrastmedium (osmolaliteit en ionsterkte)/dosis van het contrast medium leverinsufficientie/ascites Complicaties Mogelijke bijwerkingen ten gevolge van hoge doseringen natriumbicarbonaat: Metabole alkalose Overvulling Hypernatriëmie Hypokaliëmie Pagina 5 van 7

6 Ten gevolge van extravasatie (beleid/ adviezen zie boven) Tromboflebitis Weefselnecrose Opmerkingen Metformine: het wordt uitgescheiden via de nieren. Bij een tijdelijke nierfunctieachteruitgang na een contrastmiddelinjectie treedt er dus een verminderde uitscheiding van metformine op. Metformine interfereert met de hepatische klaring van lactaat en stimuleert intestinale en musculaire lactaatproductie. Bij nierfalen worden metformine en lactaat niet geklaard, wat kan leiden tot een lactaatacidose. Gerelateerde documenten Aanvraagformulier CT - Angio - Flebografie Bronnen Richtlijn Veilig Gebruik van Contrastmiddelen deel 1 18sep2017, Radiological Society of the Netherlands Pagina 6 van 7

7 Bijlage Pagina 7 van 7