CLINICAL DECISION SUPPORT

Transcriptie

1 CLINICAL DECISION SUPPORT Making it easier to do it right Workshop 5 Dr. Carolien van der Linden, klinisch geriater en farmacoloog Ashley De Bie Dekker, PhD-kandidaat, AIOS inwendige geneeskunde

2 2

3 Opbouw presentatie Inleiding Deel 1: CDSS voor vergroten medicatie veiligheid - Bij medicatiebewaking - Bij documenteren en overdracht medicatiegegevens Deel 2: Intelligent dynamic clinical checklists op ic 3

4 Complexity of care Doe, J. M jr / tabs Doe, J. M jr / buttons

5 Clinical Decision Support, hoe werkt dat? CDSS alert Elektronisch Patiënten Dossier 5

6 Deel 1: CDSS bij medicatiebewaking Arthur Wasylewicz Rene Grouls Marieke Kerskes Erik Korsten Winnie van t Geloof Ken Ho Hue Martine Vromen Anne-Marie Scheepers-Hoeks Farmacie studenten Expertteams 6

7 VERLEDEN De (r)evolutie van medicatiebewaking 1e generatie Op papier 2e generatie Contra-indicaties Interacties Doseringscontrole Dubbel medicatie Pseudo dubbel medicatie Digitaal 7

8 2 de generatie medicatiebewaking EPD en digitale recepten met EVS en automatische controle 8

9 mmol/l Casus stijgend kalium 7 6 6,4 5 5,3 4, ,6 2 2, dag 9

10 3 e generatie medicatiebewaking

11 HEDEN Een clinical rule, wat is het? Een clinical rule is een algoritme waarin patiëntkenmerken aan elkaar gekoppeld worden, met als doel patiënt-specifieke beoordelingen of adviezen te genereren en zo de patiëntveiligheid te bevorderen. 11

12 Welke ontwikkelen? o Klinisch relevant / hoogrisico (o.a. CMR) o Realiseerbaar met huidige systemen o Efficiëntiewinst t.o.v. huidige systemen o Laaghangend fruit 12

13 Waar te beginnen? Proces Patient Pil TDM (6x) Maagprotectie Opiaat+laxans Oncolytica Elektrolyten (Na/K/Ca) Methotrexaat INR Nierfunctie Lithium therapie Switch antibiotica Hartfalen Thyroxine en sondevoeding 13 * Indeling volgens NVZA risico toolkit

14 Een clinical rule bouwen o Doel Bv preventie van ulcus door NSAID o Wat zijn triggers? Start NSAID Dosisaanpassing NSAID Ontstaan risicofactor o Beschikbare evidence, richtlijnen etc o Wanneer alert? o Expertteam, geneesmiddelencommissie, staf 14

15 Validatie 1) Technisch 3) prospectief therapeutisch 4) Praktijk 2) retrospectief therapeutisch Interventies Scheepers-Hoeks A, Grouls R, Neef C, Korsten H: Stud Health Technol Inform. 2009;148:

16 Dagelijkse verwerking 16

17 Resultaten o Oude Methode o meldingen/dag o PIL-georiënteerd o Interventie/opgevolgd: circa 1% o Alert-fatigue!! o Je kunt (nog) niet zonder? Clinical Rules o Circa meldingen/dag o PATIENT-georiënteerd o Interventie/opvolging: 20-30% o Toegevoegde waarde: medicatieveiligheid o Interactief tijdens proces o De toekomst 17

18 Tijd tot normalisatie kalium (uur) Resultaten p<0.001 Controle Interventie 18

19 Landelijke ontwikkelingen CRISP study The Clinical Rules in Santeon Collaboration Pilot study 19 Werkgroep Clinical Rules Commissie FPZ Clinical rule antibiotica switch Clinical rule cumarines Clinical rule hyponatriëmie Clinical rule kalium Clinical rule maagprotectie Clinical rule methotrexaat niet oncologisch Clinical rule nierfunctie Clinical rule opiaat-laxans Clinical rule orale oncolytica met stopdatum Clinical rule TDM aminoglycosiden en vancomycine Clinical rule vitamine D suppletie

20 Adverse drug reactions in individual patient care documentation and prevention of represcription prof.dr. Erik Korsten prof.dr. Toine Egberts dr. René Grouls dr. Paul Jansen

21 Casus mw G, 85jr VG: DM, struma, prim hyperparathyreoidie Opname: delier, Ca 3,06mmol/l Vochtinfusie, hydrochloorthiazide gestaakt Ged 10 mnd stabiel Ca oiv cinecalcet Daarna plots Ca 3,44mmol/l en opnieuw delier wv heropname Thuis opnieuw hydrochloorthiazide gekregen 21

22 Represcriptie na bijwerking Praktijk Evaluatie farmacotherapie tijdens opname Herstart na staken tijdens opname Onderzoek: Worden geneesmiddelen, na staken ivm bijwerking, opnieuw voorgeschreven? Oorzaken? 22

23 Represcriptie na bijwerking Opname s 2 afdelingen geriatrie (n=215) 104 bijwerkingen bij 69 patiënten 53 bijwerkingen in ontslagbrief genoemd 22% van vermelde bijwerkingen door verwijzer verwerkt Apotheken nooit op de hoogte 23

24 Optimalisatie pharmacommunicatie 27% van medicijnen die in het ziekenhuis werden gestaakt vanwege een bijwerking werd binnen 6 maanden herstart CMJ van der Linden et al. Represcription after Adverse Drug Reaction in the Elderly. Arch Int Med 2006;166:

25 Oorzaken Onvoldoende communicatie naar huisarts en apotheek Onvoldoende bewaking Voorwaarde: reden van staken wordt vastgelegd (bij 40% van gestaakte medicijnen geen reden vastgelegd) Reasons for discontinuation of medication Arch Int Med 2010;170:

26 Gaston de Clercq PA, et al. Design and implementation of a framework to support the development of clinical guidelines. Int J Med Inform 2001;64(2-3):

27 Als medicijn gestopt wordt verschijnt een pop-up die vraagt naar de reden van staken. Pick-list redenen. Na selectie reden direct terug in medicatiemodule Bij een bijwerking welk verschijnsel ernst Clinical rule: advies tav opnieuw voorschrijven Bij opnieuw voorschrijven na een bijwerking verschijnt een waarschuwing

28 Resultaten geriatrie en interne (n=728) Table 1 Reasons for discontinuation of medication van der Linden et al. Drugs&Aging 2012;29(12):957-62

29 Waarschuwingen represcriptie 31 maal waarschuwing bij herstart van een middel dat eerder gestaakt werd vanwege een bijwerking (binnen ziekenhuis!) adviezen: - 29x: extra monitoring nodig - 2x: niet meer voorschrijven 27 van 31 adviezen gevolgd (87%)

30 Koppeling eerste lijn Koppeling aan test-omgeving HAinformatiesysteem SGE (barriers) Informatie over ADR in dossier HA en apotheek NB in intolerantiemodule Daardoor bewaking binnen eigen systeem HA en apothekers zijn enthousiast Pharmaceutisch Weekblad 2014, 16 mei: 124-9

31 Vervolgstappen Documentatie redenen van staken in EVS Documentatie incl bewaking binnen EPD Koppeling aan systeem eerste lijn; via LSP? Koppeling aan Lareb (Nederlands Bijwerkingen Centrum)...

32 PhD-kandidaat: Ashley De Bie Dekker PhD-kandidaat: Eveline Mestrom Ir. PDeng: Wilma Compagner

33 33 The Doctor Luke Fildes; 1891

34 ± 700 beds ± admissions/yr 34

35 Hospital Beijing beds ± surgery admissions/yr ± admissions/yr 3.8 million outpatient appointments/yr

36 Emergency department expansion Hospitals within hospitals. Operation room expansion Cardiology department expansion Women s health expansion Oncology department expansion 36

37 37

38 38

39 39

40 40 Clinical information overload

41 41 *Five system barriers to achieving ultrasafe health care, Amalberti et all; annals of internal medicine 142 (9): , 2005

42 42

43 2003 Operations /yr Mortality /yr Permanent disability /yr 43

44 2007 Surgical safety checklist, A Gawande. (n=7688) Mortality % * Complications 11 7% * *Significant 44 A surgical safety checklist, A. Haynes, NEJM 2009; Checklist manifesto, A. Gawande

45 2010 SURPASS Reduction in: MORTALITY COMPLICATIONS 45 Effect of a Comprehensive surgical safety system, E de Vries, NEJM 2010

46 46 Nature and timing of incidents intercepted by the SURPASS, E de Vries, BMJ Qual Saf 2012

47 47

48 New evidence Proces Improvement 48

49 49

50 50 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

51 51 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

52 Checklist transformatie 52 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

53 53 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

54 2014 Simulation Trial INTENSIVE CARE. 6 Intensive Care scenario s Daily round 20 participants Number of checked (critical) items 54 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

55 Checklist (paper) at the bedside Clinical rules (Pharmacy; GASTON) 55 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

56 56

57 All daily items 57 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

58 Critical items 58 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

59 Pharmacist alerts (phone; after scenario) 59 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

60 Acceptance score 4.13/5 60 Intelligent dynamic clinical checklists improved checklist compliance in the Intensive Care Unit. A.J.R. De Bie, BJA 2017.

61 Next 2018 Clinical Proof of Concept 61

62 DANK U

63 Casus: 68-jarige man Voorgeschiedenis: 1995 Diabetes mellitus type Hartinfarct 2012 Ritmestoornis: atriumfibrilleren COPD (roker) Reden van opname IC: Dag 3: Ernstige longontsteking Beademing en hartondersteuning. 63

64 Casus: 68-jarige man Medicatie: Dobutamine intraveneuze pomp (stimulans hart) Noradrenaline intraveneuze pomp (bloeddruk) Midazolam intraveneuze pomp (sedatie) Ceftazidim 2d 1000mg (antibiotica) Nutrison 12x 50cc (voeding) Fragmin 1d 2500EH (voorkomen trombose) SDD suspensie (voorkomen suspensie) Conclusie nu: Blijft ziek, knapt na drie dagen antibiotica nog niet op. Hoog suiker (22 (<12)) in het bloed 64

65 Take home message Slimme beslissingsondersteuning biedt direct hulp aan patiënt en diverse zorgverleners, terwijl het overzicht binnen uitdijende zorgprocessen terugkeert. 65