De komende revolutie in de

Transcriptie

1 Medicatiefout te voorkomen bij 76% lithiumgebruikers Reuzenstap in verbeteri 20 Beslissingsondersteunende systemen verbeteren de medicatieveiligheid. In de Nederlandse situatie is dit onderzocht door clinical rules voor lithium te formuleren en te toetsen. Het blijkt dat bij 76% van de lithiumgebruikers een medicatiefout te voorkomen zou zijn geweest. Tekst S.J.W. Wessels-Basten, A.M.J.W. Scheepers-Hoeks, M.J.W.T. Scherders, A.J.M. Loonen, H.H.M. Korsten en R.J.E. Grouls De komende revolutie in de gezond heidszorg zal de toepassing zijn van kennistechnologie op geautomatiseerde systemen [1]. Met een beslissingsondersteunend systeem (clinical decision support system; CDSS) kunnen verschillende domeinen (farmacie, klinische chemie, microbiologie enzovoort) van het elektronische patiëntendossier (EPD) in de medicatiebegeleiding worden geïntegreerd. In de huidige geautomatiseerde medicatiebewaking staat het geneesmiddel centraal en kunnen patiëntkenmerken nierfunctie, diagnose, leeftijd, gewicht enzovoort nog slechts in beperkte mate betrokken worden. In het Catharina-ziekenhuis Eindhoven beschikken wij over het CDSS Gaston (Medecs). Dit systeem is gekoppeld aan het EPD, zodat opname-, laboratorium- en medicatiegegevens geïntegreerd verwerkt kunnen worden. Om een CDSS te kunnen toepassen, moeten richtlijnen bijvoorbeeld over het gebruik van een bepaald geneesmiddel worden geformuleerd in klinische beslisregels of clinical rules. Deze klinische beslisregels zijn vervolgens te koppelen aan de klinische gegevens van een patiënt. Wanneer een bepaalde beslisregel van toepassing blijkt, leidt dit tot een melding aan de arts. Als de nierfunctie verslechtert bij een patiënt die lithium gebruikt, zou de verantwoordelijke arts per of sms het advies kunnen krijgen een bloedspiegel te laten bepalen en/of de dosis te verlagen. Uit de literatuur is bekend dat de winst van een CDSS verloren gaat wanneer klinische beslisregels op ongestructureerde wijze worden geformuleerd [1]. Tot op heden is onduidelijk welke strategie voor het opstellen van klinische beslisregels het succesvolst is, hoe vaak bepaalde beslisregels voorkomen en welke beslisregels de meeste medicatiefouten voorkómen. Strategische regels In het Catharina-ziekenhuis Eindhoven hebben we voor de gestructureerde opstelling van klinische beslisregels een strategie bedacht die volgens een plan-do-check-actcyclus (PDCA-cyclus) gebruikmaakt van de input van experts en van retrospectieve klinische gegevens uit het EPD. Als voorbeeldproject hebben we het geneesmiddel lithium gekozen. Uit de literatuur is bekend dat juist het vertrouwen op menselijk handelen een bron van voorspelbare fouten is [1]. Lithium is bij uitstek een middel waarbij het huidige systeem van medicatiebegeleiding veel menselijk handelen verlangt, omdat diverse parameters voor en tijdens de behandeling gecontroleerd moeten worden [2]. In dit project hebben we de strategie voor het opstellen van de klinische beslisregels geëvalueerd en hun effect op de medicatieveiligheid onderzocht. De PDCA-cyclus is daarbij als volgt ingezet. Plan: literatuuronderzoek en ontwerp klinische beslisregels. Voor lithium zijn standaardbronnen (Informatorium Medicamentorum, IB-tekst, UpToDate, Thomsom Micromedex) gescreend op individuele patiëntkenmerken, parameters die gemonitord moeten worden en bijwerkingen waarmee de voorschrijver rekening zou moeten houden. Deze richtlijnen zijn vertaald in klinische beslisregels voor lithium in het CDSS. Do: toepassing klinische beslisregels op database. De klinische beslisregels zijn met behulp van het CDSS getest met de gegevens uit het EPD van Zo zijn alle beslisregels eenmaal per dag toegepast op alle dagen van 2004 en 2005, als ware het die dag in het verleden. Hierna was per klinische beslisregel inzichtelijk bij hoeveel patiënten een melding zou zijn gegenereerd, oftewel hoeveel patiënten voldeden aan de criteria die in de klinische beslisregel waren gedefinieerd. In de huidige medicatiebewaking wordt wél een melding gegeven wanneer een combinatie van geneesmiddelen start, maar níét wanneer deze stopt. In het geval van lithium zijn beide momenten van belang.

2 Klinische beslisregels Thema werken met labwaarden ng medicatiebewaking Check: verzameling resultaten en beoordeling door experts. Van iedere melding die het CDSS genereerde, heeft een expertteam (een internist, twee psychiaters, een klinisch farmacoloog en een ziekenhuisapotheker) bepaald of deze technisch juist en klinisch gewenst was. Klinisch gewenst houdt in dat de voorschrijver actie zou ondernemen naar aanleiding van de melding. Act: verfijning. Op basis van het commentaar van het expertteam ten aanzien van de klinische relevantie, zijn de definities van de klinische beslisregels aangepast. Vervolgens is de PDCA-cyclus opnieuw doorlopen. Per ronde is de positief voorspellende waarde per klinische beslisregel berekend door het aantal juiste, gewenste meldingen te delen door het totale aantal meldingen. Voor de opstelling van de klinische beslisregels is onderscheid gemaakt tussen patiënten die tijdens de ziekenhuisopname startten met lithium en patiënten die reeds voor de opname lithium gebruikten. Starters worden lithiumgebruikers na één dag in de kliniek te zijn opgenomen. In de onderzochte periode zijn 38 lithiumstarters en 93 lithiumgebruikers opgenomen geweest. Voor de opstelling van de beslisregels voor starters én die voor gebruikers is de PDCA-cyclus drie keer doorlopen. In de tabel, te raadplegen op de PW-website, zijn de definitieve klinische beslisregels weergegeven. De positief voorspellende waarde van de klinische beslisregels varieert van 20% tot 100% en is gemiddeld 83%. Het succes van de gekozen strategie vertaalt zich in de stijgende positief voorspellende waarde per PDCA-cyclus, zoals te zien is in de tabel bij dit artikel. De toegepaste strategie leidt uiteindelijk tot klinische beslisregels waarvan bijna iedere melding uit het systeem ook gewenst is door de voorschrijvers. Medicatieveiligheid Om het effect op de medicatieveiligheid te bepalen, is met de uiteindelijke klinische beslisregels het aantal potentiële geneesmiddelgerelateerde incidenten bepaald. Potentiële geneesmiddelgerelateerde incidenten zijn het aantal potentiële medicatiefouten waarvan niet bekend is of deze tot schade hebben geleid [3-5]. Het expertteam heeft per klinische beslisregel acties opgesteld, die conform de vigerende richtlijnen hadden moeten plaatsvinden, naar aanleiding van bijvoorbeeld een afwijkende waarde of het nalaten van een laboratoriumbepaling. In het EPD is handmatig nagegaan of de voorschrijver in het verleden, zonder hulp van het CDSS, al de juiste actie had ondernomen. Wanneer dit niet het geval was, is dit gescoord als een potentieel geneesmiddelgerelateerd incident. De hoeveelheid potentiële geneesmiddelgerelateerde incidenten kan een indruk geven welke van deze incidenten voorkomen hadden kunnen worden wanneer het CDSS wél actief zou zijn geweest in de onderzochte periode. In de periode hadden met de huidige set klinische beslisregels 139 potentiële geneesmiddelgerelateerde incidenten kunnen worden opgespoord, waarvan 81 te voorkomen zouden zijn geweest. Dit wil zeggen dat in 81 gevallen de juiste actie, zoals door het expertteam en de literatuur is beoogd, is nagelaten. Van de 93 patiënten bleken 71 minimaal één potentieel geneesmiddelgerelateerd incident ondervonden te hebben. Bij 76% van deze lithiumgebruikers zou dus een medicatiefout te voorkomen zijn geweest. Betere bewaking De 81 gevonden en vermijdbare potentiële geneesmiddelgerelateerde incidenten zouden niet zijn opgespoord met de huidige medicatiebewaking op grond van de > 21 In drie rondes van de PDCA-cyclus nam de positief voorspellende waarde steeds toe Ronde 1 Ronde 2 Ronde 3 Gemiddelde positief voorspellende waarde 63% 67% 83% Totaal aantal potentiële geneesmiddelgerelateerde incidenten (voorkombare potentiële geneesmiddelgerelateerde incidenten) 124 (66) 127 (69) 139 (81) PDCA: plan-do-check-act.

3 Reuzenstap in verbetering medicatiebewaking 22 > G-Standaard, aangezien het CDSS overwegend signalen toont die voorheen niet werden gegeven. Of deze potentiële geneesmiddelgerelateerde incidenten tot schade hebben geleid is niet bekend. De toepassing van een CDSS introduceert dus een nieuwe generatie medicatiebewaking. Een frequent optredend potentieel geneesmiddelgerelateerd incident is het niet meten van de lithiumspiegel na starten of stoppen van een interagerend geneesmiddel (NSAID, RAAS-remmer, diureticum of metronidazol). Een belangrijk hiaat in de huidige medicatiebewaking, op basis van de interacties in de G-Standaard, is dat wél een melding wordt gegeven wanneer een combinatie van geneesmiddelen start, maar níét wanneer een van deze middelen stopt. Voor de interactie tussen lithium en deze middelen is zowel het starten als het stoppen relevant: er kan respectievelijk een lithiumintoxicatie of een subtherapeutische lithiumspiegel ontstaan. Met een CDSS kan eenvoudig zowel het starten als het stoppen gesignaleerd worden. Een beperking in het onderzoek is de beperkte beschikbaarheid van elektronische intra- en extramurale gegevens. Door invoering van een transmuraal EPD kan dit gebrek aan gegevens worden beperkt en kan de functionaliteit van het CDSS en daarmee de patiëntveiligheid worden verbeterd. Bovendien is dit onderzoek gebaseerd op retrospectieve gegevens en zal het systeem in de dagelijkse praktijk zich nog moeten bewijzen. Daarbij is het essentieel dat de juiste informatie op de juiste manier en op het juiste moment gegeven wordt, zonder dat daarvoor extra inspanningen nodig zijn [1]. Het CDSS Gaston kan aan al deze voorwaarden voldoen. Om de reductie in medicatiefouten aan te tonen bij toepassing van het systeem in de dagelijkse praktijk, hebben wij een prospectief onderzoek gestart. Hierbij hebben wij ook geïnventariseerd wie de meldingen moet krijgen en op welk moment. Verder is de ontwikkeling van een landelijke standaard met klinische beslisregels van belang. Melding aan de voorschrijver wanneer comedicatie wordt gestaakt die invloed heeft op de lithiumspiegel In de melding kunnen relevante patiëntgegevens worden weergegeven, zoals interagerend geneesmiddel, laatste lithiumspiegel enzovoort. Tijdens het opstellen van een complete set klinische beslisregels voor het geneesmiddel lithium bleek direct dat de informatie uit de standaardbronnen daarvoor niet toereikend was. In de literatuur zijn essentiële parameters vaak subjectief gedefinieerd, bijvoorbeeld als periodieke controle of verslechterende nierfunctie. Om de beslisregels concreter te kunnen definiëren, is in de eerste PDCA-cyclus extra literatuuronderzoek uitgevoerd met behulp van PubMed. Tevens was de inbreng van het expertteam noodzakelijk voor het definiëren van goede klinische beslisregels met een hoge positief voorspellende waarde. Andersom was van belang het expertteam inzicht te geven in de meldingen die het CDSS genereerde op grond van de opgestelde beslisregels; men is geneigd de definities van de klinische beslisregels bij het opstellen veel strakker te maken dan in de praktijk wordt toegepast. In dit project hebben we aangetoond dat de strategie die volgens een PDCA-cyclus gebruikmaakt van de input van experts en retrospectieve klinische gegevens uit het EPD, geschikt is voor een klinisch relevante toepassing van een beslissingsondersteunend systeem. Lithium is als voorbeeldproject gekozen, maar dit model kan eenvoudig worden verbreed naar elk willekeurig geneesmiddel of vakgebied. S.J.W. Wessels-Basten en R.J.E.Grouls: ziekenhuisapothekers, afdeling Apotheek; A.M.J.W. Scheepers-Hoeks: apotheker/ onderzoeker, afdeling Apotheek; M.J.W.T. Scherders: psychiater, afdeling Psychiatrie, Catharina-ziekenhuis Eindhoven; A.J.M. Loonen: arts/klinisch farmacoloog, Delta Psychiatrisch Centrum, Poortugaal/Farmacotherapie en Farmaceutische Patiëntenzorg, Rijksuniversiteit Groningen; H.H.M. Korsten: anesthesioloog/ intensivist, afdeling Anesthesiologie, Catharinaziekenhuis Eindhoven/Faculteit Elektrotechniek, Technische Universiteit Eindhoven. De auteurs willen B. Bravenboer, internist, P. Helmons, ziekenhuisapotheker en E. Ackerman, hoofd ziekenhuisapotheek, Catharina-ziekenhuis Eindhoven, hartelijk danken voor de bijdrage aan dit project. S.J.W. Wessels- Basten en M.J.W.T. Scherders ontvingen voor dit onderzoek de onderzoekspresentatieprijs 2007 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Zie de digitale versie van dit artikel op pw.nl voor de literatuurreferenties, een beslisboom uit het CDSS Gaston en een tabel met de definitieve klinische beslisregels. <

4 Literatuur 1 James BC. Making it easy to do it right. N Engl J Med 2001;345: Yo M, Rommes J, Spronk P, et al. Lithium, een potentieel gevaarlijk geneesmiddel. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;6: Gandhi TK, Bartel SB, Shulman LN, et al. Medication safety in the ambulatory chemotherapy setting. Cancer 2005;104(11): Kaushal R, Bates DW. Information technology and medication safety: what is the benefit? Qual Saf Health Care 2002;11(3): Bates DW. Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ 2000;320: Richtlijncommissie bipolaire stoornissen van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn Bipolaire stoornissen. Amsterdam: Boom; p Diagnostisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen. Geraadpleegd 23 maart K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 2);S SmPC Priadel 400mg, samenvatting van de productkenmerken. db.cbg-meb.nl/ib-teksten/h05821.pdf. Geraadpleegd 14 maart Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen; p Thomson Micromedex Healthcare Series DRUGDEX evaluations Lithium. Geraadpleegd 30 maart UpToDate online Lithium: Drug information. com/online/content/topic.do?topickey=drug_l_z/146048&selectedtitle= 1~150&source=search_result. Geraadpleegd 10 april Gedeelte van de beslisboom zoals deze is opgesteld in het CDSS Gaston Wanneer een recept met lithium wordt gestart, doorloopt het systeem al deze criteria en meldt het eventuele aandachts punten.

5 Drie rondes van de PDCA-cyclus resulteerden in definitieve klinische beslisregels Beslisregel Totaal aantal meldingen Aantal juiste meldingen PPV (%) Aantal PGGI s Starters TSH-spiegel niet bepaald voor aanvang [6] TSH-spiegel >4,0 mu/l [7] TSH-spiegel <0,05 mu/l [7] Leukocytenaantal niet bepaald voor aanvang [6] Leukocytenaantal > /l [7] Creatinineklaring niet bepaald voor aanvang [6] Creatinineklaring <50 ml/min [8] Calciumspiegel niet bepaald voor aanvang [6] Calciumspiegel <2,65 mmol/l [7] Startdosering >600 mg bij >65 jaar [9] Gebruikers TSH-spiegel niet bepaald in afgelopen 6 maanden [6, 10, 11] TSH-spiegel >4,0 mu/l en 10 mu/l [7] TSH-spiegel >10 mu/l [7] TSH-spiegel <0,05 mu/l [7] Leukocyten niet bepaald in afgelopen 6 maanden [6, 11] Leukocytenaantal > /l [7] Creatinineklaring niet bepaald in afgelopen 3 maanden [6, 10, 11] Creatinineklaring <50 ml/min [8] Start van een interagerend geneesmiddel (lithiumspiegelbepaling binnen 14 dagen) [10, 12] Stop van een interagerend geneesmiddel (lithiumspiegelbepaling binnen 14 dagen) Lithiumspiegel niet bepaald in afgelopen 3 maanden [6, 10, 11] Lithiumspiegel >2,0 mmol/l [10] Lithiumspiegel >1,2 mmol/l en 2,0 mmol/l [10] Lithiumspiegel <0,6 mmol/l bij <65 jaar dan wel <0,4 mmol/l bij 65 jaar [6, 10] Natriumspiegel <135 mmol/l of >145 mmol/l [7, 12] Calciumspiegel niet bepaald in afgelopen 6 maanden [12] Calciumspiegel >2,65 mmol/l [7] Totaal PDCA: plan-do-check-act; TSH: thyroïdstimulerend hormoon. totaal aantal meldingen die zijn gegenereerd door het beslissingsondersteunende systeem. aantal van de meldingen die technisch juist en klinisch gewenst zijn. de positief voorspellende waarde (ppv) bij starters is laag gebleven door de inclusie van herstarters na een operatie, terwijl deze klinische beslisregels niet toegepast hoeven te worden bij deze groep. het aantal van de meldingen die technisch juist en klinisch gewenst zijn en waarbij niet de juiste actie is ondernomen: potentiële geneesmiddelgerelateerde incidenten (pggi s).