Evidence-based psychotherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis Evidence-based psychotherapy in borderline personality disorder

Transcriptie

1 Evidence-based psychotherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis Evidence-based psychotherapy in borderline personality disorder Masterproef voorgedragen tot het behalen van de graad van Master in de geneeskunde door Katrien Ernes Departement: KU Leuven Promotor: Prof. dr. Vermote R. Co-promotor: Prof. dr. Lowyck B. Leuven,

2 Dit proefschrift is een examendocument dat na verdediging niet werd gecorrigeerd voor eventueel vastgestelde fouten. In publicaties mag naar dit werk gerefereerd worden, mits schriftelijke toelating van de promotor(en) die met naam vermeld zijn op de titelpagina. 2

3 Evidence-based psychotherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis Evidence-based psychotherapy in borderline personality disorder Masterproef voorgedragen tot het behalen van de graad van Master in de geneeskunde door Katrien Ernes Departement: KU Leuven Promotor: Prof. dr. Vermote R. Co-promotor: Prof. dr. Lowyck B. Leuven,

4 Cover letter Deze literatuurstudie gaat verder onderzoek na bij vier evidence-based vormen van psychotherapie binnen de behandeling van een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). We beperken ons tot de vier meest beschreven vormen van psychotherapie bij BPS namelijk dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie en overdrachtsgerichte therapie. Deze studie biedt een overzicht van vier evidence-based vormen van psychotherapie bij BPS en onderzoekt hun werkzaamheid in de huidige literatuur. Abstract ACHTERGROND: Een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een psychiatrische aandoening gekarakteriseerd door ernstige instabiliteit van gevoelens, identiteit, relaties en gedragsregulatie. De voornaamste behandeling bestaat uit psychotherapie. DOEL: Verder onderzoek nagaan na bij vier evidence-based vormen van psychotherapie binnen de behandeling van BPS. We beperken ons tot de vier meest beschreven vormen van psychotherapie bij BPS namelijk dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie en overdrachtsgerichte therapie. METHODE: Systematisch literatuuronderzoek werd verricht met behulp van Pubmed en Limo aan de hand van MeSH termen zoals borderline personality disorder en psychotherapy. Relevante artikels werden gevonden uit de periode van 2000 tot en met RESULTATEN: De eigenschappen van zowel dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie als overdrachtsgerichte therapie werden beschreven en hun werkzaamheid kon met ten minste één gerandomiseerde klinische studie (RCT) in de literatuur aangetoond worden. 4

5 CONCLUSIE: Met deze studie werd een overzicht geboden van vier evidence-based vormen van psychotherapie bij BPS en hun werkzaamheid werd bevestigd in de huidige literatuur. De resultaten gingen echter gepaard met kleine effect sizes en een groot risico op bias. Aanvullend onderzoek naar psychotherapie bij BPS is aangewezen. Abstract BACKGROUND: A borderline personality disorder (BPD) is a psychiatric disorder characterized by severe instability of feelings, identity, relationships and behavioral regulation. The main treatment consists of psychotherapy. OBJECTIVE: To investigate further research of four evidence-based forms of psychotherapy within the treatment of BPD. We limit ourselves to the four most commonly described forms of psychotherapy in BPS namely dialectical behavior therapy, mentalization-based therapy, schema-focused therapy and transferencefocused therapy. METHOD: Systematic literature research was performed using Pubmed and Limo using MeSH terms such as 'borderline personality disorder' and 'psychotherapy'. Relevant articles were found from the period from 2000 up to RESULTS: The characteristics of both dialectal behavioral therapy, mentalizationbased therapy, schema-focused therapy and transference-focused therapy were described and their efficacy could be demonstrated in at least one randomized clinical study (RCT) in the literature. CONCLUSION: This study provided an overview of four evidence-based forms of psychotherapy in BPD and their efficacy was confirmed in the current literature. However, the results were associated with small effect sizes and a high risk of bias. Additional research into psychotherapy at BPS is recommended. 5

6 Wat weten we reeds over dit onderwerp? Psychotherapie is de voornaamste behandeling bij een BPS. De effectiviteit van psychotherapie bij BPS is reeds gekend en werd aangetoond door meerdere RCT s en reviews. Dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie en overdrachtsgerichte therapie zijn evidence-based binnen de behandeling van een BPS. Wat voegt deze studie toe? Deze literatuurstudie gaat verder onderzoek na bij vier evidence-based vormen van psychotherapie binnen de behandeling van BPS, namelijk dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie en overdrachtsgerichte therapie. Deze studie biedt een overzicht van vier evidence-based vormen van psychotherapie bij en onderzoekt hun werkzaamheid bij BPS. Inleiding Stel je bent een tiener die niet goed in zijn vel zit. Na aandringen van je ouders word je naar een psychiater gestuurd die na een aantal sessies denkt aan een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Wat nu? Welk type psychotherapie kies je wanneer je net te horen hebt gekregen dat je een BPS hebt? De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis. In Vlaanderen kampen gemiddeld mensen met deze problematiek. 1 Deze diagnose kan bij benadering worden vastgesteld bij 1 tot 2% van de algehele bevolking. De prevalentie van BPS stijgt echter tot 10% binnen de ambulante psychiatrische patiënten en tot 20% binnen de gehospitaliseerde psychiatrische patiënten. 2 Volgens de DSM-5 moet er sprake zijn van een pervasief patroon van instabiliteit van de interpersoonlijke relaties, het zelfbeeld, de affecten en een duidelijke impulsiviteit, wat aanvangt op jongvolwassen leeftijd en aanwezig is in uiteenlopende contexten. 6

7 BPS werd geplaatst op de cluster B van de persoonlijkheidsstoornissen (as ll). 3 Deze ziekte is ernstig te nemen wegens een hoge ratio aan suïcide, functionele beperkingen en comorbide psychische stoornissen zoals depressie, verslaving en angststoornissen. Dit maakt dat deze patiënten een intensieve nood hebben aan therapie, wat zorgt voor een hoge kost aan de gezondheidszorg. 4 Er wordt verondersteld dat het ontstaansmechanisme van BPS zowel genetisch als omgevingsgebonden is. Omgevingsfactoren zoals hechting en trauma (bv. seksueel misbruik of verwaarlozing) spelen hierin een belangrijke rol. Trauma komt voor bij 40% tot 80% van de BPS patiënten. 5 De gedesorganiseerde vorm van onveilige gehechtheid wordt gezien als een kernaspect van BPS. 6 Andere kenmerken van BPS zijn een verstoorde affectregulatie en zelfbeheersing. Er wordt een overwegend negatief affect bij deze patiënten gezien (prikkelbaar, opvliegend) samen met een lage zelfbeheersing (impulsiviteit, stemmingswisselingen). 7 Neurobiologisch gezien wordt BPS vaak geassocieerd afwijkende hersenstructuren (bv. een kleiner volume van de amygdala) doch de resultaten zijn niet consistent. 4 Er is aangetoond dat vroege interventie en klinische stadiëring de diagnostiek en behandeling van BPS verbeteren. 8 De behandeling van een BPS bestaat op de eerste plaats uit psychotherapie. Farmacotherapie vervult slechts een aanvullende rol in fases van acute decompensatie. 9 De effectiviteit van psychotherapie bij BPS werd reeds aangetoond met recente reviews. 10,11 Het doel van mijn studie is om verder onderzoek na te gaan bij vier evidence-based vormen van psychotherapie binnen de behandeling van BPS. Ik ga mij beperken tot vier therapieën waar reeds het meeste onderzoek naar gedaan is. Dit betreft de dialectische gedragstherapie (DGT), de mentalisatie gebaseerde therapie (MBT), de schema-focused therapie (SFT) en de overdrachtsgerichte therapie (TFT). Ik zal onderzoeken in de literatuur of deze therapieën invloed hebben op parameters zoals de ernst van de borderlinesymptomen waaronder suïcidaliteit, stemmingswisselingen en automutilatie, de nood aan psychiatrische hulpverlening, het globaal functioneren enzovoorts. Ik zal met deze literatuurstudie voornamelijk proberen de vier evidencebased psychotherapieën binnen de behandeling van BPS naast elkaar te stellen en hun werkzaamheid beoordelen. 7

8 Methode Ondertussen zijn er heel wat verschillende soorten psychotherapie bekend binnen de behandeling van BPS, het doel van deze studie betreft hun werkzaamheid na te gaan binnen de huidige literatuur. Ik zal mij in deze studie beperken tot vier evidence-based vormen van psychotherapie die het meest beschreven zijn binnen de behandeling van BPS. Dit wil niet zeggen dat er geen andere evidence-based therapieën bestaan bij BPS, deze vallen echter buiten het bestek van deze studie. Met evidence-based bedoelt men dat er minstens één gerandomiseerde klinische studie (RCT) is uitgevoerd. De vier psychotherapieën die geïncludeerd werden zijn de dialectische gedragstherapie (DGT), mentalisatie gebaseerde therapie (MBT), schema-focused therapie (SFT) en overdrachtsgerichte therapie (TFT). Hierbij stel ik mijn onderzoeksvraag als volgende: wat is de stand van zaken bij de vier geïncludeerde evidence-based psychotherapieën binnen behandeling van BPS volgens de huidige literatuur? Systematisch literatuuronderzoek werd verricht met databases zoals PubMed en Limo. We includeerden artikels gepubliceerd tussen 2000 en nu. Borderline personality disorder, psychotherapy werden gebruikt als MeSH terminologie. Hierna werden maar liefst 1616 resultaten bekomen. Na filtering op artikeltype (clinical trials en reviews), publicatiedatum en taal resteerden er nog 296 artikels. Na een strenge selectie op basis van het type psychotherapie (DGT, MBT, SFT of TFT) dat onderzocht werd, power en relevantie, werden er uiteindelijk 38 artikels weerhouden. Deze 38 artikels werden gescreend doch enkel de meest relevante artikels werden in deze studie vermeld. Aanvullende trefwoorden betroffen dialectical behaviour therapy, mentalisation based therapy, schema-focused therapy en transferencefocused therapy. Via kruisreferenties werd gerelateerde literatuur gevonden. De in- en exclusiecriteria waren dat: 1) er enkel vier evidence-based vormen van psychotherapie namelijk DGT, MBT, SFT en TFT geïncludeerd werden 2) gestandaardiseerde methodes gebruikt werden om borderline te diagnosticeren 8

9 3) er betrouwbare en gevalideerde instrumenten gebruikt werden om de effecten van de therapieën te beoordelen 4) er data gebruikt wordt die toelaat dat er effect sizes of recovery rates berekend kunnen worden. De duur van de therapie, de follow-up duur, de ervaring van de therapeut en de ernst van de persoonlijkheidsstoornis zijn belangrijke variabelen die we in rekening moeten brengen bij het beoordelen van de werkzaamheid van de psychotherapie. Ter diagnose van BPS werden in de meeste studies de DSM-criteria gebruikt. Er werd bijvoorbeeld gebruik gemaakt van the Structured Clinical Interview for the DSM-IV (SCID-I en SCID-II). De effectiviteit van de therapie werd in de literatuur meestal beoordeeld door vragenlijsten zoals bijvoorbeeld de borderline personality inventory (BPI) en de borderline evaluation of severity over time (BEST) artikels Exclusie op artikeltype, publicatiedatum en taal 296 artikels Selectie op basis van type psychotherapie (DGT, MBT, SFT en TFT), power en relevantie 38 relevante artikels Figuur 1: flowchart resultaten literatuurstudie 9

10 Resultaten Dialectische gedragstherapie (DGT) Marsha Linehan ontwikkelde in 1993 DGT specifiek voor chronische suïcidale borderlinepatiënten. Zij stelde dat er bij patiënten met BPS voornamelijk noodzaak is tot emotieregulatie. Er zijn twee belangrijke pijlers binnen DGT namelijk de biosociale visie en de dialectische visie. 12 De biosociale visie bestaat uit een tekort in het emotieregulatiesysteem (biologische component) en een invaliderende omgeving (sociale component). Met emotiedysregulatie bedoelt men de onmogelijkheid om emotionele spanning in een vroeg stadium te herkennen bij zichzelf en bij anderen. Hierdoor is men niet in staat in te zien waar de situatie om vraagt, noch kan men het eigen gedrag daarop afstemmen. 13 Figuur 2 illustreert de reactie op prikkels bij BPS. 22 Het spanningsniveau is standaard hoger bij BPS en we zien een snellere en extremere reactie na een prikkel (rode lijn). Wanneer er een nieuwe prikkel optreedt zien we een verdere ontregeling. Uiteindelijk is het spanningsniveau zo hoog dat de patiënt door destructief gedrag (automutilatie, woede-aanval) de spanning zal trachten te reduceren. Een invaliderende omgeving versterkt deze spanningsniveaus. Beide componenten leiden op deze manier tot een overgevoelig reactiesysteem. 12 De dialectische visie bestaat uit verschillende principes en vormt de basis voor de behandeling. Het polariteitsprincipe stelt dat de werkelijkheid bestaat uit these en antithese (tegenpolen) waarbij de synthese verstoord is bij BPS. Deze spanning leidt tot het tweede principe: de voortdurende verandering. Door bijvoorbeeld gedrag te veranderen zal uiteindelijk de werkelijkheid waarin de patiënt zich bevindt veranderen op basis van het derde principe: het holistisch principe of het principe van de samenhang. Tot slot is er het consultatie-aan-het-patiëntprincipe waarbij men geen stabiele omgeving in stand probeert te houden maar de patiënt leert omgaan met verandering

11 Het doel van DGT is de patiënt te leren voor zichzelf te zorgen, niet om voor de patiënt te gaan zorgen. De uitgangspunten zijn impulsen (verbonden aan emoties) te leren controleren, de actieve zelfinvalidatie te stoppen en het proces voort te zetten ook als een (tijdelijke) stabiliteit bereikt lijkt te zijn. Praktisch gezien bestaat DGT uit individuele ambulante psychotherapie, training psychosociale vaardigheden, procesmatige groepstherapie, telefonische coaching en een consultatieteam van therapeuten. De therapieduur betreft één jaar. 12 De effectiviteit van DGT is reeds bewezen met meerdere gerandomiseerde klinische trials. Linehan et al. vergeleken in 2006 DGT met psychotherapie door experts in suïcidegedrag en BPS gedurende 2 jaar. DGT was superieur op vlak van drop-out, daling van suïcidaliteit, zelfdestructief gedrag en psychiatrische hospitalisaties. 14 McMain et al. onderzochten de effecten op lange termijn van DGT in vergelijking met general pscyhiatric management (GPM). In deze studie werden de patiënten gedurende 2 jaar opgevolgd nadat ze respectievelijk één jaar DGT of GPM gevolgd hadden. De positieve effecten van DGT en GPM op vlakken zoals suïcidaliteit, depressie en interpersoonlijke relaties waren vergelijkbaar en bleven behouden gedurende de follow-up. Desondanks bleven de functionele beperkingen hoog en waren meer dan de helft van de patiënten nog steeds werkloos na 2 jaar. 15 Later werd er een onderzoek naar kosten-effectiviteit gekoppeld aan deze studie. Hiermee werd aangetoond dat een gespecialiseerde behandeling zoals DGT leidt tot kostenbesparing tegenover GPM. 16 Cristea et al. toonden met een recente review over de effectiviteit van pyschotherapie bij BPS uit 2017 opnieuw een significant effect van DGT aan met vermindering van de borderline symptomen, automutilatie, zelfmoord en gebruik gezondheidszorg ten opzichte van de controle groep. 10 Klein et al. bestudeerden de literatuur over het effect van DGT bij suïcidale adolescenten met BPS en zag in deze groep eveneens gunstige resultaten. 17 De DiaS trial toonde daarintegen geen significant verschil tussen DGT en collaborative assessment and management of suicidality (CAMS) behandeling voor patiënten met BPS-kenmerken en een recente suïcidepoging. 18 Neacsiu et al. onderzochten de impact van DGT versus community treatment by experts (CTBE) op beleving, expressie en aanvaarding van emoties bij BPS. Er werden 101 suïcidale vrouwen met BPS willekeurig toegewezen aan DGT of CTBE gedurende één jaar. De resultaten 11

12 toonden aan dat DGT zorgde voor een significant grotere afname in vermijdingsgedrag en uitgedrukte woede in vergelijking met CTBE. Er was geen verschil in effect tussen DGT en CTBE op vlak van negatieve emoties zoals schuldgevoel, schaamte of angst. DGT is dus een uitgangspunt om de emotiebeleving en expressie te veranderen hetgeen kritiek is om uiteindelijk negatieve emoties te verminderen. 19 Bohus et al. evalueerde DGT bij gehospitaliseerde patiënten met BPS en vond in deze setting na 3 maanden reeds betere resultaten dan bij ambulante therapie. 20 Linehan et al. deden een RCT om de verschillende componenten van DGT apart te evalueren. Hierbij werden 99 suïcidale vrouwen met BPS verdeeld in DGT + skills training (DGT-S), DGT + individuele therapie en groepsactiviteiten (DGT-I) en standaard DGT. DGT-S was superieur en zorgde voor een grotere afname van suïcidaliteit, depressie en angst. 21 Figuur 2: biosociale theorie: reactie op (emotionele) prikkels 22 Mentalisatie gebaseerde therapie (MBT) MBT is een psychodynamische behandeling die in 2004 geïntroduceerd werd door Bateman en Fonagy en zijn oorsprong vindt in de gehechtheidstheorie. Het basisprincipe betreft de snelle activering van het gehechtheidssysteem en een snel 12

13 verlies van het mentaliserend vermogen bij BPS. Mentaliseren is het waarnemen en interpreteren (zowel impliciet als expliciet) van menselijk gedrag (van zichzelf en anderen) als voortkomend uit innerlijke motieven, gedachten, ideeën, doelen, wensen en overtuigingen, die juist of fout kunnen zijn. Mentaliseren vindt zijn oorsprong in de theory of mind of het vermogen om zich te verplaatsen in een ander. Met impliciet bedoelt men het automatisch mentaliseren ten gevolge van een verhoogde arousal, met expliciet bedoelt men het gecontroleerd mentaliseren door middel van de prefrontale hersenschors. 23 Fonagy en Luyten (2009) beschreven dit in het switchmodel waarbij patiënten met BPS een lager switchpunt hebben en sneller overgaan naar het impliciet en automatisch mentaliseren (figuur 3). Deze patiënten zullen dus te veel letten op de uitingen van de ander, te veel op gevoel afgaan en zich verliezen in de ander wat leidt tot ernstige affectdysregulatie en interpersoonlijke problemen. 24 Figuur 3: Switchmodel van de relatie tussen arousal en gecontroleerd versus automatisch mentaliseren 23 13

14 De kwaliteit van de vroege gehechtheidsrelaties spelen een essentiële rol in de ontwikkeling van emotieregulatieprocessen, zelfcontrole en het mentaliserend vermogen. 6 Deze ontwikkeling is gestoord bij BPS waardoor deze patiënten frequenter terugvallen op de psychische equivalentiemodus waarbij de beleving gelijk staat aan de realiteit ( ik voel me slecht betekent ik ben slecht ). Er is sprake van een alsof-modus waarbinnen de innerlijke ervaring losgekoppeld is van de externe wereld (realiteit) en tegelijk ook afgesplitst is van de rest van het ik. Dit leidt tot innerlijke leegte en dissociatie. Trauma heeft eveneens een belangrijke impact op het mentaliserend vermogen. 24 Het doel van MBT is het bevorderen van het mentaliseren over zichzelf, anderen en binnen interacties/relaties. Op deze manier tracht men het affectieve zelf te verbinden met het cognitieve zelf om een stabiel zelfbeeld te ontwikkelen. Er bestaan momenteel twee evidence-based MBT-programma s namelijk een intensief ambulant programma (wekelijks groeps- en individuele therapie) en een deeltijdbehandeling onder de vorm van daghospitalisatie. Beide behandelingen hebben een maximumduur van achttien maanden. 24 Bateman en Fonagy hebben in 1999 voor het eerst de effectiviteit van MBT bewezen met een gerandomiseerde klinische studie. Ze toonden aan dat deeltijd-mbt gedurende 18 maanden leidde tot een significante afname van borderline symptomen, automutilatie, dagen psychiatrische opname en tot een verbeterd sociaal en interpersoonlijk functioneren in vergelijking met treatment as usual (TAU). 25 Hierop volgde een follow-up van 18 maanden waarbij de patiënten om de 3 maanden geherevalueerd werden op basis van een vragenlijst of interview en de effecten van MBT behouden werden. 26 Zelfs na acht jaar follow-up bleven MBTpatiënten voordelen van de therapie ondervinden. 27 Bateman en Fonagy vergeleken in 2009 eveneens de intensief ambulante MBT met gestructureerde probleemoplossende therapie. Ook met de ambulante vorm van MBT werd een sterkere afname van borderline symptomen bekomen dan bij de controlegroep. 28 Opmerkelijk is dat een recente studie aantoonde dat de effectiviteit van MBT stijgt naarmate de BPS ernstiger is (as ll comorbiditeit, hoger aantal symptomen). 29 Bales et al. toonden met een RCT uitgevoerd in Nederland eveneens positieve effecten aan van deeltijd-mbt met speciale aandacht voor het lage drop-outpercentage 14

15 (tussen 8,9 en 12,5%) en de kosten-effectiviteit. 30 In een meta-analyse van de effectiviteit van psychodynamische therapie (zoals MBT en TFT) versus cognitieve gedragstherapie (zoals DBT) bij BPS werd er een grotere effect size (1.46 VS 1.00) gevonden bij psychodynamische therapie. 31 Een andere RCT toonde aan dat MBT eveneens een effectieve interventie is bij adolescenten om automutilatie te verminderen. 32 Recent is aan De Viersprong in Nederland een MBTexpertisecentrum opgericht voor verdere implementatie van evidence-based MBTprogramma s. 33 Schema-focused therapie (SFT) SFT is in 1990 ontwikkeld door Young en collega s en is het meest onderzocht in kader van de behandeling van BPS. Schema s zijn kennisstructuren bestaande uit diepgewortelde impliciete overtuigingen van de patiënt over zichzelf, anderen en de wereld met daaraan gerelateerde gevoelens, lichamelijke sensaties en herinneringen. Deze impliciete overtuigingen of kernassumpties zijn egosyntoon. Het basisprincipe is dat iedereen vanaf zijn jeugd ideeën/schema s over zichzelf, anderen en de wereld ontwikkelt, die hem of haar leren om als volwassene met alle mogelijke situaties om te gaan. Bij patiënten met BPS zijn er afwijkende ideeën/schema s aangeleerd door emotionele verwaarlozing of trauma s in de jeugd, waardoor ze zich later niet meer kunnen aanpassen. 34 Er zijn 5 schemamodi/schematoestanden. Een modus is een samenhangend geheel van denken, voelen en gedrag, een allesoverheersense gemoedstoestand die gezien wordt als een facet van de onderliggende persoonlijkheidsstructuur. 1. Het kwetsbare kind: patiënt voelt zich verlaten, angstig, verdrietig en bedreigd. 2. Het boze kind: patiënt is zo kwaad dat hij/zij de controle over zichzelf verliest. 3. Straffende ouder: patiënt is bestraffend naar zichzelf. (bv. automutilatie) 4. Onthechte beschermer: patiënt wil zichzelf beschermen door zich terug te trekken. 5. Gezonde volwassene: patiënt kan omgaan met emoties en problemen oplossen. 34 Het doel van SFT is om deze lang bestaande schema s te veranderen. SFT werkt ervaringsgericht (leren uit verleden), cognitief gericht (mentaliseren) en 15

16 gedragsgericht. De therapieduur betreft 1,5 tot 4 jaar en start met twee sessies per week. 34 Giesen-Bloo et al. voerden in 2006 een RCT uit die SFT vergeleek met TFT. 88 patiënten werden willekeurig verdeeld in de SFT-groep of de TFT-groep en volgden 2 therapiesessies per week gedurende 3 jaar. Hoewel patiënten in beide condities verbeterden met een zeer grote effect size, kende SFT betere resultaten dan TFT wat betreft de vermindering van borderline symptomen en een verbeterde kwaliteit van leven. 35 Vervolgens werd de kosteneffectiviteit van SFT vergeleken met TFT door 1 jaar follow-up toe te voegen aan de oorspronkelijke studie van Giesen-Bloo. Zo werd er een gemiddelde kost berekend over 4 jaar en de effectiviteit werd geëvalueerd aan de hand van de recovery rate en de quality-adjusted life years (QALY). Op dit vlak was SFT eveneens superieur aan TFT. 36 Nadort et al. bestudeerden de toepassing van SFT in de alledaagse praktijk met een implementatie-onderzoek. Na anderhalf jaar behandelen bleek 42% van de patiënten genezen van BPS. Zij toonden bovendien aan dat het ter beschikking stellen van een telefoonnummer waar patiënten in geval van crisis hun therapeut konden bereiken buiten kantooruren, geen aantoonbare meerwaarde had. Mits enkele aanpassingen zoals een vermindering van het aantal sessies en het geven van specifieke SFTtrainingen aan therapeuten kon SFT succesvol geïmplementeerd worden in de praktijk. 37 Farrell et al. publiceerden een gerandomiseerde studie waarin SFT in therapiegroepen voor BPS werd toegevoegd aan de gebruikelijke behandeling. Deze combiniatie werd vergeleken met de voortzetting van de gebruikelijke behandeling. De patiënten die ook SFT in groep kregen boekten betere resultaten op relatief korte termijn (8 maanden). We dienen echter rekening te houden met het feit dat de populatie in deze studie reeds therapie volgde waardoor er een lager risico op dropout is. 38 Later toonden Dickhaut en Arntz met een pilootstudie de effectiviteit van een combinatie van SFT in groep en individuele SFT aan, ook al is het drop-out percentage iets hoger dan bij Farrell et al. Schematherapie in groep zou volgens deze studie de veranderingsprocessen versnellen. 39 In 2013 werd er een uitgebreide review geschreven over SFT bij BPS waarbij er slechts vier studies betreffende de effectiviteit van SFT geïncludeerd konden worden. SFT wordt als een beloftevolle behandeling gezien bij BPS doch meer onderzoek is aangewezen

17 Transference focused therapy (TFT) TFT of overdrachtsgerichte psychotherapie is een intensieve psychodynamische psychotherapie gebaseerd op objectrelationeel denken. TFT werd onder andere ontwikkeld door Klein, Fairbairn, Jacobsen en Kernberg en is bewezen werkzaam voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsorganisatie. 23 Binnen het psychoanalytische denken wordt observeerbaar gedrag beschouwd als een afspiegeling van een onderliggende structuur. Een psychologische structuur is een stabiele en constante configuratie van mentale processen die het gedrag en de subjectieve beleving van een individu organiseren. Deze structuren worden altijd in relatie tot de ander of het object beleefd. Er is dus een verlangen naar hechting enerzijds en het streven naar autonomie anderzijds. In de objectrelatietheorie worden interne objectrelaties beschreven als de basiselementen van de psychologische structuur. Een interne objectrelatie bestaat uit een respresentatie van een interactie tussen het zelf en de ander en de verbindende affectieve toestand. Interne objectrelaties ontstaan vanaf de geboorte uit de aangeboren affectieve disposities van de baby en zijn interacties met de pirmaire verzorgers en worden ook wel dyades genoemd. 41 Het begrip identiteit kent een centrale plaats binnen TFT. Patiënten met BPD hebben vaak een pathologische identiteitsformatie wat leidt tot niet-gemoduleerde affecten met vooral een negatieve kleur, waarbij agressie de overhand heeft en de afweer gebaseerd is op splitsing. Splitsen betekent het actief uiteenhouden van positief en negatief geladen ervaringen. 41 Het doel van TFT is om gaandeweg de innerlijke structuur van de patiënt te bewegen van gespleten georganiseerd naar geïntegreerd. De therapie richt zich op blijvende structurele veranderingen in de manier waarop mensen zichzelf en anderen beleven. Het werkt via de analyse van overdracht, namelijk alles wat iemand in een contact aan een ander toeschrijft (bv. gedachten, gevoelens, intenties etc.). TFT bestaat uit langdurige, individuele psychotherapie van twee zittingen per week. 41 Clarkin et al. vergeleken TFT met enerzijds DGT en ondersteunende psychodynamische therapie. Alle drie de behandelingen werden uitgevoerd door 17

18 goed getrainde behandelaars en bestonden uit twee bijeenkomsten per week. Na één jaar bleken de patiënten in alle condities op symptoomniveau verbeterd, maar de TFT-patiënten verbeterden op meer symptoomgebieden waaronder impulsiviteit, irritabiliteit en agressie. 42 Bovendien bleek in een vervolgstudie enkel TFT bij te dragen aan een structurele verandering in de vorm van veiligere gehechtheid, narratieve coherentie en een verbeterd reflectief functioneren. Er is echter verder onderzoek nodig om te verklaren welke componenten van TFT hiertoe leiden en wat de lange-termijn effecten hiervan zijn. 43 Doering et al. vergeleken TFT met treatment as usual. In de TFT-conditie was het drop-out percentage opmerkelijk lager en verbeterden de patiënten meer op vlak van suïcidaliteit, functioneren en borderlinesymtomen dan in de controleconditie. 44 Zoals eerder vermeld toonde de studie van Gliesen-Bloo et al. een superioriteit aan van SFT in vergelijking met TFT. 35 Yeomans beschreef deze studie echter als een scheve RCT omdat patiënten in de TFT-conditie significant vaker zelfbeschadigend gedrag vertoonden, de behandelaars zich minder aan hun protocol hielden en het aantal drop-outs hoger was. 45 Spinhoven et al. onderstreepten het belang van een goede therapeutische relatie binnen TFT en SFT, hetgeen gepaard ging met een lager risico op drop-out en klinische verbetering. 46 Discussie De werkzaamheid van alle beschreven vormen van psychotherapie kon worden aangetoond met ten minste één RCT. 14,25,35,42 De effectiviteit van zowel DGT, MBT, SFT en TFT binnen de behandeling van BPS werd meermaals bevestigd in de literatuur. De effectiviteit van psychotherapie voor BPS was reeds gekend 10,11, deze studie brengt echter een overzicht van de laatste revelaties van de geïncludeerde psychotherapieën. 18

19 We moeten echter bedacht zijn op het feit dat het eerder om kleine effect sizes ging, op de grote heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies en op het risico op publication bias. Cristea et al. toonden zelfs aan dat de effect sizes daalden bij studies met een laag risico op bias. Ze bemerken dat indien er een gelijkaardig protocol (intensiteit therapie, kwaliteit) zou zijn in de controlegroep, treatment as usual even effectief zou zijn als de gespecialiseerde therapie voor BPS. 10 Deze laaste stelling wordt echter tegengesproken door de studie van Linehan die als controlegroep pyschotherapie door experts in suïcidaal gedrag en BPS instelde en nog steeds een sterker effect van DGT aantoonde. 14 We moeten echter rekening houden met het gegeven dat de populatie in deze studies echter verschilt met de praktijk waar er niet alijd sprake is van een zuivere BPS. Anderzijds zijn RCT s moeilijk te beoordelen ter evaluatie van psychotherapie mits de studies niet blind kunnen worden uitgevoerd. De effectiviteit van de psychotherapie wordt beïnvloed door andere factoren zoals de ernst van de BPS. Bateman en Fonagy toonden aan dat MBT betere resultaten kende wanneer de BPS ernstiger is (bv. as II comorbiditeit, hoger aantal symptomen) en dat patiënten met enkel een BPS even goede resultaten bereiken met gestructureerd klinisch management. 29 Een andere factor betreft de therapeutische relatie. Spinhoven et al. beschreven dat wanneer er een goede therapeutische relatie is, het type psychotherapie zelfs geen invloed meer heeft op de effectiviteit. Resultaten kunnen verbeterd worden door meer onderzoek te doen naar het vormen van sterke therapeutische relaties. 46 Verder was het nemen van psychofarmaca in geen enkele studie een exclusie-criterium en werd er geen rekening gehouden met de mogelijke effecten hiervan bij de beoordeling van de effectiviteit van de psychotherapie. We bemerken ook dat de populatie in de meeste studies grotendeels bestond uit vrouwelijke patiënten en er weinig onderzoek is naar de werkzaamheid bij mannen. De meerderheid van de geïncludeerde studies betroffen de evaluatie van ambulante psychotherapie, er dient meer onderzoek gedaan te worden naar gespecialiseerde therapie in een gehospitaliseerde setting. Tot slot ging het meestal om vrij recente studies en was er vaak geen mogelijkheid tot adequate follow-up. 19

20 Er dient eveneens kritisch gekeken te worden naar de praktische kant van deze gespecialiseerde psychotherapie. De therapieduur betreft meestal meerdere jaren en er hangt een hoge kostprijs aan vast. De kosten-effectiviteit op lange termijn is reeds aangetoond voor DGT, MBT en SFT. 16,30,36 We stellen ons echter nog steeds vragen over de toegankelijkheid van deze gespecialiseerde zorg. Door vier evidence-based vormen van psychotherapie in de behandeling van BPS toe te lichten hoop ik te kunnen helpen met de therapiekeuze. Het is duidelijk dat DGT een voorsprong heeft op vlak van wetenschappelijk onderzoek, maar zowel MBT, SFT en TFT zijn deze geleidelijk aan het inhalen. Conclusie Met deze literatuurstudie werd een overzicht geboden en de werkzaamheid van dialectische gedragstherapie, mentalisatie gebaseerde therapie, schema-focused therapie en overdrachtsgerichte therapie werd bevestigd binnen de behandeling van BPS. Het ging echter steeds om kleine effect sizes die gepaard gingen met een risico op bias. Er dient nog steeds aanvullend onderzoek gedaan te worden naar de effectiviteit van psychotherapie bij BPS en de implementatie in de praktijk dient geherevalueerd te worden. Met de huidige revelaties zijn we echter op de goede weg. 20

21 Referenties 1. Geestelijk gezond vlaanderen, borderline Beschikbaar via: Geraadpleegd op Ingenhoven T, Theodorus JM, Van Reekum A, Van Luyn B, Luyten P. Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: De Tijdstroom; Hengeveld MW, Michiel W. American Psychiatric Association, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen : DSM-5. Amsterdam: Uitgeverij Boom; Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS, & Leweke, F. Borderline personality disorder. The Lancet 2011; 377(9759): Ryan RM.The developmetal line of autonomy in the etiology, dynamics and treatment of borderline personality disorders. Development and psychopathlogy 2005; 17: Fonagy P, Luyten P. A developmental mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and psychopathology 2009; 21: Clarkin JF & Posner M. Defining the mechanisms of borderline personality disorder. Psychopathology 2005; 38: Hutsebaut J, Hessels CJ. Klinische stadiëring en vroege interventie bij borderlinepersoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor psychiatrie 2017; JAARGANG American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 2001; 158: Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, Palomba D, Barbui C, Cuijpers P. Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder. JAMA Psychiatry, American Medical Association 2017; 74(4): Reeves-Dudley B. Borderline Personality Disorder Psychological Treatment: An Integrative Review. Archives of Psychiatric Nursing 2016; 31: Linehan M. Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Lisse: Uitgeverij Swets;

22 13. Prof. Dr. Schotte C. Gedragstherapie. Brussel: faculteit psychologie en educatiewetenschappen: VUB; Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al. Two-Year Randomized Controlled Trial and Follow-up of Dialectical Behavior Therapy vs Therapy by Experts for Suicidal Behaviors and Borderline Personality Disorder. American Medical Association (AMA) 2006; 63(7): McMain SF, Guimond T, Streiner DL, Cardish RJ, Links PS. Dialectical Behavior Therapy Compared With General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder: Clinical Outcomes and Functioning Over a 2-Year Follow- Up. American Journal of Psychiatry 2012; 169(6): McMain SF. What have we learned from a Canadian trial of DBT: recent fundings and implications for practice. ISITDBT Annual Meeting, proceedings of the 33rd Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy: San Francisco. 17. Klein DA, Miller AL. Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Adolescents with Borderline Personality Disorder. Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America. Elsevier 2011; 20(2): Andreasson K, Krogh J, Wenneberg C, Jessen HKL, Krakauer K, Gluud C, et al. Effectiveness of dialectial behavior therpay versus collaborative assessment and management of suicidality treatment for reduction of self-harm in adults with borderline personality traits and disorder a randomized observer-blinded clinical trial. Depression and Anxiety. 2016; 33(6): Neacsiu AD, Lungu A, Harned MS, Rizvi SL, Linehan MM. Impact of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts on emotional experience, expression, and acceptance in borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy NIH Public Access; 53: Bohus M, Haaf B, Simms T, Limberger MF, Schmahl C, Unckel C et al. Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behaviour Research and Therapy 2004; 42(5):

23 21. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, Gallop RJ, Lungu A, Neacsiu AD, et al. Dialectical Behavior Therapy for High Suicide Risk in Individuals With Borderline Personality Disorder. JAMA Psychiatry 2015; 72(5): Dr. Van den bosch LMC. DGT het gedachtengoed van M. Linehan: slideshow Beschikbaar via: Geraadpleegd op Dirkx J., Hebbrecht M., dr. Mooij A.W.M., & dr. Vermote R. Handboek psychodynamiek: een verdiepende kijk op psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom; Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization based treatment. Oxford: Oxford university press; Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry 1999; 156(10): Bateman A, Fonagy P. Treatment of Borderline Personality Disorder With Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalization: An 18-Month Follow-Up. American Journal of Psychiatry. American Psychiatric Publishing; 2001; 158(1): Bateman A, Fonagy P. 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. Am J Psychiatry. American Psychiatric Association 2008;165(5): Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient Mentalizationbased Treatment versus Structured Clinical Management. American Journal of Psychiatry 2009; 166: Bateman A, Fonagy P. Impact of clinical severity on outcomes of mentalisationbased treatment for borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry 2013; 203(3): Bales D, van Beek N, Smits M, Willemsen S, Busschbach JJ V., Verheul R, et al. Treatment Outcome of 18-Month, Day Hospital Mentalization-Based Treatment (MBT) in Patients with Severe Borderline Personality Disorder in the Netherlands. Journal of Personality Disorders. Guilford Publications Inc. 2012; 26(4):

24 31. Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: A metaanalysis. American Journal of Psychiatry 2003; 160(7): Rossouw TI, Psych MRC, Fonagy P. Mentalization-Based Treatment for Self- Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Acadamy of Child & Adolescent Psychiatry 2012; 51: De viersprong. Mentalization-based treatment Beschikbaar via: Geraadpleegd op Van Genderen H., & Arntz A. Schematherapie bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: nieuwezijds; Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, et al. Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: a randomized controlled trial of Schema focused therapy versus Transference focused therapy. Archives of General Psychiatry: American Medical Association 2006; 63(6): Van Asselt ADI, Dirksen CD, Arntz A, Giesen-Bloo JH, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: costeffectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy. British Journal of Psychiatry 2008; 192(6): Nadort M, Arntz A, Smit JH, Giesen-Bloo J, Eikelenboom M, Spinhoven P, et al. Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behaviour Research and Therapy 2009; 47: Farrell JM, Shaw IA, Webber MA. A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2009; 40: Dickhaut V, Arntz A. Combined group and individual schema therapy for borderline personality disorder: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2014; 45:

25 40. Sempértegui GA, Karreman A, Arntz A, Bekker MHJ. Schema therapy for borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clin Psychol Rev 2013; 33(3): Kernberg OF, Yeomans FE, Clarkin JF, Levy KN. Transference focused psychotherapy: Overview and update. International Journal of Psychoanalysis 2008; 3: Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger M & Kernberg OF. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of Psychiatry 2007; 164: Levy KN, Meehan KB, Kelly KM, Reynoso JS, Weber M, Clarkin JF, et al. Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 2006; 74(6): Doering S, Hörz S, Rentrop M, Fischer-Kern M, Schuster P, Benecke C et al. Transference-focused psychotherapy versus treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 2010; 196(5): Yeomans FE. Questions concerning the randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Letter to the editor. Archives General Psychiatry 2007; 64(5): Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Kooiman K, Arntz A. The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 2007; 75(1):