Voorstel - Leven Voorzorg
|
|
- Petrus Cools
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Voorstel - Leven Voorzorg Nieuwe zaak Producent : B C A Bijvoegsel aan polis nr. Basisvergoeding Fiscaliteit Naam: Uitsluitend in Plan for Life + : Lange termijnsparen Pensioensparen Niet-fiscaal sparen R.I.Z.I.V. V.A.P.Z. Verzekeringnemer Mevrouw Mejuffrouw Mijnheer Andere: Naam of juiste benaming indien rechtspersoon: *: *Enkel in te vullen indien de verzekeringnemer aanvaardt om de informatie in elektronische vorm te ontvangen Indien de verzekeringnemer een rechtspersoon is: B.S. van blz. nrs.: Vertegenwoordigingsbevoegdheden B.S. van blz. nrs. Ondernemingsnummer:.. Tweede verzekeringnemer Mevrouw Mejuffrouw Mijnheer Andere: *: *Enkel in te vullen indien de verzekeringnemer aanvaardt om de informatie in elektronische vorm te ontvangen Te verzekeren persoon (In te vullen indien verschillend van de verzekeringnemer.) Mevrouw Mejuffrouw Mijnheer Naam: Voor gehuwden: naam en voornaam van de echtgeno(o)t(e): Tweede verzekerde persoon (Verplicht in te vullen voor de waarborgen overlijden partner en eenvolgend overlijden.) Mevrouw Mejuffrouw Mijnheer Naam: Voor gehuwden: naam en voornaam van de echtgeno(o)t(e):
2 Producten/waarborgen (Voor meer informatie over deze producten, vraag de financiële infofiche bij uw makelaar.) Product: Plan for Life + Beleggingsvormen Tak 21 Tak 23 Plan for Life 1,25 % % AI Eure (RK=5) % AI Strategy Balanced (RK=3) % AI Patrimoine (RK=3) % AI Strategy Dynamic (RK=4) % AI Strategy Neutral (RK=2) % AI Securicash (RK=0) % Tak 23 : Levensverzekeringen waarvan het financieel risico gedragen wordt door de verzekeringnemer. AI Emergents (RK=4) % (RK = Risicoklasse) TOTAAL % Kapitaal overlijden van de eerste verzekerde voor de einddatum: Het gekapitaliseerd spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden Het hoogste van de volgende twee bedragen Het gekapitaliseerd spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden een forfaitair kapitaal overlijden van (min ) of 130% van de stortingen verminderd met eventuele vragingen (uitsluitend voor Plan for Life +) of een dalend kapitaal overlijden met: maandelijkse trimestriële semestriële jaarlijkse delen met een aanvankelijk kapitaal van : (min ) Startdatum van de daling: Het gekapitaliseerd spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden, vermeerderd met een forfaitair kapitaal overlijden van (min ) Overlijden partner (tweede verzekerde): een forfaitair kapitaal overlijden van (min ) Opeenvolgend overlijden: een forfaitair kapitaal overlijden van (min ) Kapitaal overlijden door ongeval: een kapitaal van (min ) Einddatum van de waarborg: (indien verschillend van de einddatum van het contract) Arbeidsongeschiktheid: Waarborgen: Vrijstelling van premiebetaling Eigenrisicotermijn Afko eigenrisicotermijn Termijn: dagen* Jaarlijkse rente van (min ) Eigenrisicotermijn Afko eigenrisicotermijn Termijn: dagen* Constante Stijgende na schadegeval Geïndexeerd vanaf onderschrijving Stijgings- of indexatievoet (1 tot 3%): % Overbruggingsrente van (min ) Eigenrisicotermijn Afko eigenrisicotermijn Termijn: dagen* Betalingsduur van de prestaties: maanden (minimum 18 maanden, maximum 24 maanden) Redenen: Ziekte en alle ongevallen Ziekte en alle ongevallen van het privaat leven (niet toegelaten voor zelfstandigen) Ziekte Types: Gedeeltelijke en volledige arbeidsongeschiktheid Einddatum van de waarborg: * 30 (uitsluitend indien geen afko van eigenrisicotermijn), 60, 90, 180 of 360 dagen Duurtijd van het contract en stortingen volledige arbeidsongeschiktheid (indien verschillend van de einddatum van het contract) Aanvangsdatum (enkel in tijdelijke en in schuldsaldo): Einddatum van het contract: Einddatum betaling van de premies Geplande stortingen: Bedrag:, aanvullende verzekeringen inbegrepen ja neen (min. 600 per jaar) jaarlijks semestrieel trimestrieel maandelijks Eénmalige storting: Bedrag: (met een min. van voor de 1ste storting en voor de volgende) Betalingswijze: Bankdomiciliatie Overschrijving door de verzekeringnemer de financiële rekening van de maatschappij Overschrijving door de verzekeringnemer de financiële rekening van de makelaar Cheque Clausules Eventuele uitbreidingen: Moto (geen competitie): Cilinderinhoud: cc Andere (omschrijving of gepaste vragenlijst invullen): Begunstigden (het nummer van uw keuze aanduiden) Voor het kapitaal leven: nr. Voor het kapitaal overlijden: nr. bij gebreke: nr. bij gebreke nr. 1. de verzekeringnemer 7. de ouders van de verzekeringnemer per gelijke delen 2. de verzekerde 8. de broers en zusters van de verzekeringnemer per gelijke delen 3. de echtgeno(o)t(e) of wettelijk samenwonende partner 9. de ascendenten van de verzekeringnemer per gelijke delen van de verzekeringnemer 10. de bloedverwanten tot de tweede graad van de verzekeringnemer 4. de kinderen van de verzekeringnemer per gelijke delen 11. de perso(o)n(en) die ingevolge het overlijden van de verzekerde, de volle eigendom 5. de nalatenschap van de verzekeringnemer of het vruchtgebruik van die woning verwerven(verwerft) (art B W.I.B.) 6. de kleinkinderen van de verzekeringnemer per gelijke delen 12.
3 Overdracht van begunstiging bij terugbetaling van een krediet Het contract wordt onderschreven voor terugbetaling of wedersamenstelling van een krediet (Artikel 6, 2 van het KB Leven van 14/11/2003 gepubliceerd in het Belgish Staatsblad met dezelfde datum). Naam en adres van de schuldeiser: (eventueel dossiernummer) Verklaring van de verzekeringnemer Hebt u de bedoeling een levensverzekering met dezelfde verzekerde te zeggen, te reduceren of af te ken? l ja l neen Zo ja, reden: Bekleedt u (of uw ouders, uw kinderen of uw echtgeno(o)t(e)), of hebt u ooit een politiek mandaat of een enbaar ambt bekleed regionaal, nationaal of internationaal Voor individuen: Bent u een US burger (eventueel naast andere nationaliteiten)? l ja l neen Hebt u gewerkt of werkt u in de USA? l ja l neen Bent u in onderhandeling met een andere maatschappij met de bedoeling een levensverzekering of een rente te onderschrijven? l ja l neen Voor welk kapitaal overlijden: Voor welke rente: In geval de verzekeringnemer of de begunstigde een familiale, patrimonium- of managementvennootschap is, bevindt zich dan onder de aandeelhouders of de al dan niet actieve leiders van de vennootschap een persoon die een politiek mandaat of een enbaar ambt bekleedt of bekleed heeft regionaal, nationaal of internationaal Bent u begunstigde van een extra-wettelijk pensioen (groepsverz., individuele pensioentoezegging, B.L.V., enz.)? ja neen De verzekeringnemer wenst dat het contract gemaakt wordt in poliswaarde in afwachting van de resultaten van de toepasselijke medische formaliteiten. De definitie van poliswaarde vindt u terug de laatste blz. De verzekeringnemer wenst dat het contract pas gemaakt wordt als de resultaten van de toepasslijke medische formaliteiten bekend zijn. Had u of hebt u een US TIN nummer? l ja l neen Had u of hebt u een US social security nummer? l ja l neen Voor rechtspersonen: Is hij onderworpen (of geweest) aan belastingen in de USA? l ja l neen Is de rechtspersoon geregistreerd in de USA of onder US recht? l ja l neen Heeft hij een aanzienlijke US aandeelhouder (>25%)? l ja l neen Oefent hij een activiteit uit in de USA (rechtstreeks of onrechtstreeks)? l ja l neen Had of heeft hij een US TIN nummer? l ja l neen De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons de hoogte te brengen van iedere wijziging van het antwoord één van deze vragen. De verzekeringnemer verklaart zich akkoord met de voorgaande paragrafen en verklaart kennis genomen te hebben van de teksten die hierna volgen. De verzekeringnemer verklaart dat hij de algemene voorwaarden, de informatiefiche en het eventuele winstdelingsreglement papier of in elektronische vorm heeft ontvangen. Door zijn adres mee te delen, aanvaardt de verzekeringnemer om van bepaalde documenten in elektronische vorm kennis te nemen, ofwel door die in deze vorm te ontvangen, ofwel door die de website in te kijken, naargelang van hun toegankelijkheid. Handtekening van de verzekeringnemer: Machtiging voor minderjarige: (voorafgegaan door de vermelding «Gelezen en goedgekeurd») Verklaring van de tweede verzekeringnemer (indien aanwezig) Hebt u de bedoeling een levensverzekering met dezelfde verzekerde te zeggen, te reduceren of af te ken? l ja l neen Zo ja, reden: Bent u in onderhandeling met een andere maatschappij met de bedoeling een levensverzekering of een rente te onderschrijven? l ja l neen Voor welk kapitaal overlijden: Voor welke rente: Bekleedt u (of uw ouders, uw kinderen of uw echtgeno(o)t(e)), of hebt u ooit een politiek mandaat of een enbaar ambt bekleed regionaal, nationaal of internationaal In geval de verzekeringnemer of de begunstigde een familiale, patrimonium- of managementvennootschap is, bevindt zich dan onder de aandeelhouders of de al dan niet actieve leiders van de vennootschap een persoon die een politiek mandaat of een enbaar ambt bekleedt of bekleed heeft regionaal, nationaal of internationaal Bent u begunstigde van een extra-wettelijk pensioen (groepsverz., individuele pensioentoezegging, B.L.V., enz.)? ja neen De verzekeringnemer wenst dat het contract gemaakt wordt in poliswaarde in afwachting van de resultaten van de toepasselijke medische formaliteiten. De definitie van poliswaarde vindt u terug de laatste blz. De verzekeringnemer wenst dat het contract pas gemaakt wordt als de resultaten van de toepasslijke medische formaliteiten bekend zijn. Bent u een US burger (eventueel naast andere nationaliteiten)? l ja l neen Hebt u gewerkt of werkt u in de USA? l ja l neen Had u of hebt u een US TIN nummer? l ja l neen Had u of hebt u een US social security nummer? l ja l neen De verzekeringnemer verklaart zich akkoord met de voorgaande paragrafen en verklaart kennis genomen te hebben van de teksten die hierna volgen. De verzekeringnemer verklaart dat hij de algemene voorwaarden, de informatiefiche en het eventuele winstdelingsreglement papier of in elektronische vorm heeft ontvangen. Door zijn adres mee te delen, aanvaardt de verzekeringnemer om van bepaalde documenten in elektronische vorm kennis te nemen, ofwel door die in deze vorm te ontvangen, ofwel door die de website in te kijken, naargelang van hun toegankelijkheid. Handtekening van de verzekeringnemer: Machtiging voor minderjarige: (voorafgegaan door de vermelding «Gelezen en goedgekeurd»)
4 Verklaringen van de te verzekeren persoon (Voor een tweede verzekeringnemer, vul de medische vragenlijst in.) De verklaringen van de te verzekeren persoon of de medische vragenlijst, vervolledigd, gedateerd en getekend dienen afgescheurd en teruggestuurd te worden naar het medisch secretariaat leven van Allianz Benelux n.v., Lakensestraat 35 te 1000 Brussel. Bent u houder of houder geweest van een levensverzekering of een verzekering voor invaliditeitsrente? ja neen Zo ja, bij welke maatschappij? Voor welk kapitaal overlijden? Voor welke rente? Indien de verzekering werd beëindigd, wanneer? Waarom? Hebt u de bedoeling voor beroepsdoeleinden naar het buitenland te gaan voor langer dan 3 maanden? ja neen Zo ja, naar welk(e) land(en) en voor hoelang? Oefent u gevaarlijke beroepsactiviteiten en/of beroepsactiviteiten een hoogte van meer dan 4 meter uit? ja neen Zo ja, welke? Doet u aan sport? ja neen Zo ja, welke? Met competitie? ja neen Welke is uw grootte? cm Welk is uw gewicht? kg Welke is uw bloeddruk (indien gekend)? Naam en adres van de huisarts: Rookte u gedurende de afgelen 12 maanden? ja neen De te verzekeren persoon verklaart: 1. in goede gezondheid te verkeren en bekwaam te zijn zonder beperkingen te werken; 2. voor zover hem/haar bekend, niet te lijden aan een gebrek, een aandoening, de gevolgen van een ongeval of een ziekte van welke aard ook; 3. geen test te hebben ondergaan tot sporing van het AIDS en/of hepatitis B- en/of C-virus die een positief resultaat had (t.t.z. infectie); 4. niet in behandeling te zijn, niet onder medisch toezicht te staan (behoudens preventieve en arbeidsgeneeskunde), niet gehospitaliseerd te zijn geweest (behoudens normale bevallingen), geen heelkundige ingreep te hebben ondergaan (behoudens wegname van amandelen, poliepen, appendix of wijsheidstanden) en er geen behandeling, ingreep of name gepland is; 5. gedurende de laatste 5 jaar niet totaal of gedeeltelijk werkongeschikt geweest te zijn of tijdens deze periode geen behandeling van langer dan 3 eenvolgende weken te hebben gehad (buiten de gevolgen van een zwangerschap of bevalling of de inname van anti-conceptie); 6. voor het aangaan van een levens-, invaliditeits- of hospitalisatieverzekering nooit geweigerd, uitgesteld of tegen bijzondere voorwaarden (uitsluiting of bijpremie) aanvaard te zijn ten gevolge van zijn/haar gezondheidstoestand of medische voorgeschiedenis; 7. dat hem/haar geen andere elementen (ook van niet medische aard, sportief, professionneel, enz...) die een invloed zouden kunnen uitoefenen het risico waaraan de maatschappij blootgesteld wordt ingevolge de toe te kennen waarborgen, bekend zijn. De te verzekeren persoon bevestigt deze verklaring bevestigt deze verklaring niet en vult bijgevoegde Medische Vragenlijst in. Handtekening van de te verzekeren persoon: (voorafgegaan door de vermelding Gelezen en goedgekeurd ) De aanvaarding van het contract gebeurt basis van deze verklaring. Om eventuele betwistingen te vermijden, is het zeer belangrijk dat de te verzekeren persoon alle vragen volledig en waarheidsgetrouw beantwoordt. Elke valse verklaring of verzwijging kan de nietigverklaring van het contract tot gevolg hebben (Wet betreffende de verzekeringen van 04/04/14 - art.59). Segmentatiecriteria Het geheel van de elementen onder de rubrieken Verzekeringnemer Producten/waarborgen en Verklaringen van de te verzekeren persoon hebben een impact gehad het voorgestelde tarief. In de toekomst kunnen deze criteria tevens een rol spelen de tariefvoorwaarden van het contract. Meer informatie over onze segmentatiecriteria onze website Allianz Benelux n.v. IBAN: BE Verzekeringsmaatschappij toegelaten door de NBB (Nationale Lakensestraat 35 BIC: BBRUBEBB Bank van België) onder codenummer 0097 om alle takken 1000 Brussel BTW: BE Leven en niet-leven te beoefenen Tel.: RPR Brussel NBB Hoofdzetel: Fax: de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel, V832NL
5 Medische vragenlijst Leven flexibel Belangrijke merking: wij vestigen de aandacht van de te verzekeren persoon het belang van onderhavige verklaringen die dienen als grondslag voor het contract. Wij verzoeken u leesbaar te schrijven en een volledig antwoord te verstrekken elke vraag. Strepen, doorhalingen of andere tekens zijn ongeldig. 1. Is uw gewicht geëvolueerd gedurende de 5 laatste jaren? l ja l neen Zo ja, met hoeveel kg + kg kg Ten gevolge van? Wat is uw bloeddruk (boven- en onderwaarden)? / Wat is uw dagelijks verbruik (aantal glazen)? Bier : Wijn : Alcohol : Aperitief : Rookt u? l ja l neen Zo ja, dagelijks verbruik: : Hebt u vroeger gerookt? l ja l neen Wanneer en waarom bent u gestt? Gebruikt u, of hebt u drugs of verdovende middelen gebruikt, ook sporadisch? l ja l neen Zo ja, welke? Wanneer en waarom bent u gestt? Hebt u gedurende meer dan 3 maanden buiten Eura verbleven of bent u van plan dit te doen tijdens de 12 komende maanden? l ja l neen Zo ja, in welk land? Wanneer? Om welke reden(en)? 2. Ja Neen Zo ja, gelieve te specificeren: a. Bent u ongeschikt verklaard voor legerdienst? l l Wanneer? Waarom? b. Bent u momenteel arbeidsongeschikt? l l Bent u volledig of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? % Sinds wanneer? Waarom? c. Bent u tijdens de afgelen 5 jaar deels of volledig l l Wanneer? Waarom? Huidige toestand? arbeidsongeschikt geweest gedurende meer dan 2 weken? d. Hebt u een ongeval gehad met lichamelijke schade tot gevolg? l l Wanneer? Lichamelijke letsels? Behandelingen? Nasleep : e. Bent u invalide? l l Graad? Sinds wanneer? Waarom? f. Hebt u gedurende de afgelen 12 maanden een arts of l l Wanneer? Waarom? een specialist geraadpleegd? g. Moet u binnenkort een geneesheer of een specialist raadplegen? l l Wanneer? Waarom? h. Voor personen van het vrouwelijk geslacht: Bent u zwanger? l l Voorziene bevallingsdatum: Hebt u al zwangerschapsproblemen gehad? l l Wanneer? Welke? 3. Ja Neen Zo ja, gelieve te specificeren: a. Hebt u de 3 laatste maanden geneesmiddelen gebruikt? l l Welke? Waarom? b. Hebt u de 5 afgelen jaren, gedurende meer dan 3 l l Welke? eenvolgende weken geneesmiddelen gebruikt? Waarom? c. Hebt u de afgelen 12 maanden,een dieet gevolgd of hebt u l l Welk soort behandeling? een behandeling ondergaan met kinesitherapie, psychotherapie, Waarom? homeathie, osteathie, logedie, chirraxis of acupunctuur? Nog in behandeling? Einddatum behandeling: d. Hebt u de afgelen 5 jaren een behandeling ondergaan l l Welk soort behandeling? (niet medicamenteus) gedurende meer dan 3 weken? Waarom? Periode? Huidige toestand: e. Hebt u een radioactieve behandeling of chemotherapie l l Welke? Wanneer? ondergaan? Waarom? f. Hebt u al een bloedtransfusie ondergaan? l l Wanneer? Waarom? g. Bent u al verzorgd in een ziekenhuis? l l Wanneer? Waarom? h. Moet u binnenkort in een ziekenhuis verzorgd worden? l l Wanneer? Waarom? 4. Onderging u tijdens de laatste 5 jaren: Ja Neen Ja Neen a. een radiologisch onderzoek van de borstkas? l l e. een bloedonderzoek? l l b. een ander onderzoek medische beeldvorming (scanner, l l f. een urineonderzoek? l l radiografie, magnetische resonantie, echografie)? g. een PSA test (prostaat specifiek antigeen)? l l c. een electrocardiogram? l l h. een test ter sporing van AIDS of hepatitis? l l d. en electro-encefalogram? l l i. een ander gespecialiseerd onderzoek? l l Indien uw antwoord JA is voor een van de onderzoeken 4.a. tot 4.i., gelieve dan voor elk onderzoek de datum, waarom u het onderging en welke de vastgestelde problemen waren te specificeren.
6 5. Lijdt u of hebt u geleden aan een of meerdere ziektes hieronder: Ja Neen a. aandoeningen van het zenuwstelsel: hoofdpijn, duizeligheid, bewustzijnverlies, stuiptrekking, epilepsie, l l verlamming, zenuwontsteking, hersenbloeding, multiple sclerose, Parkinson, Alzheimer, andere? b. aandoeningen van het ademhalingsstelsel: chronische heesheid, astma, chronische bronchitis of hoest, emfyseem l l longtuberculose, andere? c. aandoeningen van het spijsverteringsstelsel: maag-, slokdarm-, darm-, dikke darm-, endeldarmstoornissen, zweer, l l chronische diarree of constipatie, aandoening van lever, galblaas, alvleesklier, geelzucht (hepatitis), cirrose, maagbreuk, ziekte van Crohn, aambeien, anale fistel, andere? d. aandoeningen van de bloedsomlo: hartklpingen, benauwdheid, kransslagaderaandoening, angina pectoris, hartinfarct, l l afwijking of hartgeruis, bloeddrukstoornissen, arteriosclerose, flebitis, trombose, embolie, arteritis, spataders, andere? e. aandoeningen van de urinewegen en geslachtsorganen: aanwezigheid van bloed/suiker/albumine/proteïne/etter l l in de urine, incontinentie, aandoening van de nieren, ureter, blaas, prostaat, andere? f. neus-, keel- en ooraandoeningen: sinusitis, doofheid, gehoor- of evenwichtproblemen, oorsuizen, andere? l l g. oogaandoeningen: gezichtsproblemen (aard en graad, per oog), glaucoom, cataract, andere? l l h. huidaandoeningen: eczeem, allergieën, herpes, psoriasis, melanoom, andere? l l i. aandoeningen van het metabolisme: jicht, diabetes, obesitas, schildklieraandoening, andere? l l j. aandoeningen van de lymfeklieren en van de milt: ziekte van Hodgkin, splenectomie, andere? l l k. bloedaandoeningen: anemie, leukemie, hemofilie, hemochromatose, andere? l l l. beender-, gewricht- en musculoskeletaire aandoeningen: reuma, lumbago, artritis, artrose, discushernia, scoliose, l l ischias, recidiverende luxaties, tenniselleboog, osteorose, ziekten van de spieren, ligamenten of pezen, andere? m. gynaecologische aandoeningen of aandoeningen aan de borsten: baarmoederaandoeningen, cyste de eierstokken, l l tumoren in de borsten, borsthypertrofie, gynecomastie, andere? n. psychiatrische aandoeningen of psychologische problemen: depressie, psychose, angst, overspanning, zelfmoordpoging, l l persoonlijkheidsstoornissen, gedragsstoornissen, anorexia, ADHD, andere? o. besmettelijke of parasitaire aandoeningen: sepsis, mononucleose, meningitis, HIV-besmetting, aids, malaria, andere? l l p. kanker of kwaadaardige aandoeningen? l l q. andere aandoeningen, handicaps of invaliditeiten? l l Indien u JA geantwoord heeft een van de vragen 5.a. tot 5.q., gelieve dan te preciseren om welke aandoening het gaat, en de datum van komst, de gevolgde behandelingen, de actuele staat (eventuele gevolgen) en in geval van genezing, de datum van genezing weer te geven. 6. Hebt u nog iets mee te delen wat uw gezondheidstoestand betreft? l ja l neen Handtekening van de te verzekeren persoon: Handtekening van de wettige vertegenwoordiger van de minderjarige kinderen: De verzekerde verklaart kennis te hebben genomen van de teksten gedrukt de keerzijde.
7 Wettelijke bepalingen Dit document is een voorstel van levensverzekering. Noch de verzekeringsonderneming, noch de kandidaat-verzekeringnemer zijn door dit voorstel verplicht het contract te tekenen. Indien de maatschappij binnen 30 dagen na ontvangst de kandidaat-verzekeringnemer niet in kennis gesteld heeft van een verzekeringsaanbod, van de onderschikking van de verzekering aan een aangevraagde enquête, van de weigering van verzekering, verbindt zij er zich toe de verzekering af te sluiten, straffe van schadevergoeding. Er mag voor de levensverzekering of voor een aanvullende verzekering geen enkele premie of welke andere som ook, zelfs niet voorlig, gevorderd worden vóór de onderschrijving van het contract. Krachtens artikel 7 van het K.B., betreffende de levensverzekeringsactiviteit van 14 november 2003 gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad met dezelfde datum, zal Allianz Benelux n.v. de kosten voor het ondergane medisch onderzoek terugvorderen van de kandidaat-verzekeringnemer als deze het contract of het aanhangsel van verhoging niet onderschrijft of het contract zegt binnen 30 dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding ervan. Opzegging, reductie of afko van een lende levensverzekering met het oog het onderschrijven van een andere levensverzekering, is doorgaans nadelig voor de verzekeringnemer. Belangrijke informatie de officiële talen voor de briefwisseling met onze klanten en de juridisch erkende talen in geval van betwistingen zijn Frans en Nederlands. u kan contact met ons nemen via de communicatievormen vermeld in onze footers of specifiek genomen in bepaalde documenten. nuttige informatie die niet persoonlijk aan u is gericht kan u vinden onze website alle informatie vooraleer u een contract afsluit kan u best bekomen bij uw makelaar in verzekeringen die u uitstekend zal begeleiden bij uw keuze. Bij onderhavig voorstel moet noodzakelijk gevoegd worden: Voor natuurlijke personen: een kie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig adresbewijs van de verzekeringnemer. Voor de rechtspersonen: een kie van de statuten of van de bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad alsook een kie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig adresbewijs van de persoon die bevoegd is om de rechtspersoon te verbinden. Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van de geregistreerde personen De persoonsgegevens die aan Allianz Benelux n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico s, beheer van de commerciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes. Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een herverzekeraar, expert, raadsman alsook aan de bevoegde administratie voor zover van toepassing volgens de aard van het contract en indien de betrokken persoon als een US person of recalcitrant wordt beschouwd door de FATCA wetgeving. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrijving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel geschil of bij een controle, en voor de Dienst Audit in het strikte kader van de haar toevertrouwde drachten. Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Benelux n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciële relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een eratie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd. Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor gesomde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een overeenkomst of schadegeval. Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn genomen door een gedagtekend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst: Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Benelux n.v., Lakensestraat 35, 1000 Brussel. Bij dit verzoek moet er een kie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen. Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die hem betrekking hebben, te laten verbeteren of te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening het voorliggende document. Samenvatting van het preventiebeleid van belangenconflicten bij Allianz Benelux Luik consumentenbescherming Allianz wil belangenconflicten vermijden die de onderschrijving, het beheer en de uitvoering van verzekeringscontracten kunnen verstoren. Wat is een belangenconflict? Elke situatie die strijdig is of zou kunnen zijn met de belangen van de kandidaat-verzekeringnemer omdat belangen die verschillen van de zijne (bijv. die van de verzekeraar of de tussenpersoon) hem ertoe zouden kunnen aanzetten een contract af te sluiten of een dienst te genieten die niet met zijn belangen overeenkomt. Wanneer u beslist om bij Allianz een contract te onderschrijven of u betrokken bent bij een schaderegeling door Allianz is het van belang dat u kunt vertrouwen onderschrijvingsvoorwaarden en een beheer die uw belangen in acht nemen. Het preventiebeleid van Allianz, waarvan dit document een synthese is, heeft tot doel belangenconflicten te sporen, te analyseren en te vermijden. Allianz heeft intern maatregelen genomen om te waarborgen dat uw beoordeling van het voorgestelde verzekeringsproduct niet wordt beïnvloed door zijn verloningsbeleid, dat u vrij en met kennis van zaken het product kan kiezen dat aan uw behoeften voldoet en dat uw belangen gevrijwaard blijven vanaf de onderschrijving van een verzekeringsproduct tot aan het afsluiten van uw dossier. Een intern comité binnen Allianz staat in voor de preventie van belangenconflicten. Het komt geregeld samen om het verloningsbeleid te controleren en eventueel maatregelen te nemen om te vermijden dat dit beleid aanzet tot de onderschrijving van een product dat niet strookt met uw behoeften. Als we een belangenconflict vaststellen, wordt het door dat comité geanalyseerd om de gevolgen ervan te verminderen. Als het niet geneutraliseerd kan worden, lichten we de klant daar een passende manier over in. Het doel van deze aanpak is duidelijk: borg staan voor uw keuzevrijheid en voor timale omstandigheden bij de onderschrijving van contracten en het beheer van diensten, dat ermee samenhangt. We bieden u meer informatie over dit onderwerp: 1. onze website via de kn Onze waarden 2. via mail aan complaintscustomer@allianz.be 3. telefonisch het nummer 02/ werkdagen van 9 tot 17 uur. U kan ons een mogelijk belangenconflict melden via mail aan complaintscustomer@allianz.be. Waarschuwing Elke lichting of poging tot lichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de zegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien genomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, de Meeûsplantsoen 29 in 1000 Brussel, dat de speciaal te volgen verzekeringsrisico's ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. Behandeling van klachten Het Belgisch recht is van toepassing de verzekeringsovereenkomst. Onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, kan u elke klacht over de uitvoering van het contract richten aan: de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeüsplantsoen 35, 1000 Brussel, tel.: 02/ , fax: 02/ , info@ombudsman.as, Allianz Benelux n.v. per mail naar klachten@allianz.be, per telefoon 02/ , met een fax 02/ of met een brief aan Allianz Benelux n.v., 10RSGJ, Lakensestraat 35, 1000 Brussel. Opmaak van het contract in poliswaarde Wanneer de verzekeringnemer wenst dat het contract in poliswaarde wordt gemaakt, in afwachting van de resultaten van de toepasselijke medische formaliteiten, dan zal de verzekeringsmaatschappij, in functie van de keuze van de verzekeringnemer, volgende waarborgen aanbieden vanaf de aanvangsdatum: Overlijdingsdekking: Het overlijden als gevolg van een ongeval ten bele van het gewenste kapitaal. Dekking invaliditeit: Invaliditeit als gevolg van een ongeval ten bele van de gewenste prestaties en rente(s). Deze prestaties worden voorzien in de bijzondere voorwaarden van het contract en worden aangepast, door middel van een bijvoegsel, vanaf het ogenblik dat de resultaten van de medische formaliteiten gunstig blijken te zijn.
PLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatieOnderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal sparen Verzekering)
Onderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal sparen Verzekering) Overeenkomst: B F U D Makelaar: B C A B 9 0 0 3 2 5 0 1 Naam: W I L L E M O T N V Totale kost: Basisvergoeding: Referte makelaar: /
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
nummer PLAN FOR LIFE + Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux
Nadere informatieVoorstel - Leven Voorzorg
Voorstel - Leven Voorzorg Nieuwe zaak Producent : B C A Bijvoegsel aan polis nr. Basisvergoeding Fiscaliteit Naam: Uitsluitend in Plan for Life + : Lange termijnsparen Pensioensparen Niet-fiscaal sparen
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux
Nadere informatieVoorstel Allianz Invest
Voorstel Allianz Invest l Nieuwe zaak l Bijvoegsel aan polis nr. Commissie: l Allianz l Andere Producent: B C A Naam: Verzekeringnemer l Mevrouw l Mejuffrouw l Mijnheer l Andere: Naam of juiste benaming
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieVoorstel - Individuele Pensioentoezegging en Groepsverzekering voor Zelfstandigen
Voorstel - Individuele Pensioentoezegging en Groepsverzekering voor Zelfstandigen Nieuwe zaak Commissie: Producent: B C A Bijvoegsel aan polis nr.: Naam: Identificatie van de werkgever Naam van de onderneming:
Nadere informatieOfferte Invest for Life Dynamic 3A
Offerte Invest for Life Dynamic 3A Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatieVoorstel Allianz Invest
Voorstel Allianz Invest l Nieuwe zaak l Bijvoegsel aan polis nr. Basisvergoeding: Producent: B C A Naam: Verzekeringnemer l Mevrouw l Mejuffrouw l Mijnheer l Andere: Naam of juiste benaming indien rechtspersoon:
Nadere informatieOfferte Invest for Life Corporate 2
Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatieIndividuele Pensioentoezegging voor Zelfstandigen
Individuele Pensioentoezegging voor Zelfstandigen Wit: exemplaar maatschappij Blauw: exemplaar verzekeringnemer Nr producent: B C A Naam: Adres: Identificatie van de verzekeringnemer Naam van de vennootschap:
Nadere informatieOnderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal en niet-fiscaal sparen Verzekering)
Onderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal en niet-fiscaal sparen Verzekering) Overeenkomst: B F U D Makelaar: B C A B 9 0 0 3 2 5 0 1 Naam: W I L L E M O T N V Totale kost: Basisvergoeding: Referte
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
nummer PLAN FOR LIFE + Aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatieletsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening?
MEDISCHE VRAGENLIJST opgesteld ter voorbereiding van de Mayr kuur Gelieve deze lijst in te vullen en terug te sturen naar de begeleidende arts (briefomslag in bijlage) Deze lijst gaat dus rechtstreeks
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Leven
Verzekeringsvoorstel Leven Nieuwe zaak Producent : Bijvoegsel aan polis nr. Naam en adres : Andere polissen bij AGF Belgium Insurance n.v. : Ref. Producent : Verzekeringnemer (Nr. klant : ) Mevrouw Mejuffrouw
Nadere informatieMedische Vragenlijst B
Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel
Nadere informatieMedische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk
Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Werkgever Werknemer Verzekerde (Persoon voor wie de vragenlijst wordt ingevuld) Naam bedrijf Naam en Voornaam Contractnummer De kandidaat-verzekerde
Nadere informatieSecurex Life Select One Onderschrijvingsformulier
Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij
Nadere informatieMedische Vragenlijst B
Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieLijst met medische standaardvragen. die de verzekeringsonderneming aan kandidaat-verzekerden stelt
Lijst met medische standaardvragen die de verzekeringsonderneming aan kandidaat-verzekerden stelt Voorbeeldvragen 2009 Alvorens verder te gaan: wat u moet weten 2 Het doel van de medische vragen Om te
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018
Nadere informatieMedische vragenlijst Zonder medisch onderzoek Levensverzekering - Gewaarborgd Inkomen - Hospitalisatie Individueel
Zonder medisch onderzoek Levensverzekering - Gewaarborgd Inkomen - Hospitalisatie Individueel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie
Nadere informatieProcedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)
JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)
Nadere informatieGewaarborgd Inkomen Medische vragenlijst - vertrouwelijk
Gewaarborgd Inkomen Medische vragenlijst - vertrouwelijk AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992
Nadere informatieMedische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 jaar
Medische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 ar [VERTROUWELIJK] aan KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LCH Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven tussenpersoon
Nadere informatieMedische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 jaar
Medische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 ar [VERTROUWELIJK] aan KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LCH Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven tussenpersoon
Nadere informatieMedische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 jaar
Medische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 ar [VERTROUWELIJK] aan KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LCH Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven tussenpersoon
Nadere informatieLijst met medische standaardvragen. die de verzekeringsonderneming aan kandidaat-verzekerden stelt
Lijst met medische standaardvragen die de verzekeringsonderneming aan kandidaat-verzekerden stelt Voorbeeldvragen 2012 Alvorens verder te gaan: wat u moet weten Het doel van de medische vragen Om te weten
Nadere informatiePensioensparen Voorstelformulier *
Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieGewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte
Gewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieVERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.
Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in
Nadere informatieVIVIUM Business Accidents
VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document
Nadere informatieMedische vragenlijst bij gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 5 jaar. ! aan
Medische vragenlijst bij gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 5 jaar VERTROUWELIJK! aan KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LMD Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven Tips en trics Vul
Nadere informatiemedische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN Gewaarborgd Inkomen Medische vragenlijst - vertrouwelijk medische verzekeringen sinds 1944
AMMA VERZEKERINGEN Gewaarborgd Inkomen Medische vragenlijst - vertrouwelijk medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen
Nadere informatieTel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /
Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieVrij Aanvullend Pensioen - RIZIV
Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieVerzekeringen. Hypo Security Plan. De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM
Verzekeringen Hypo Security Plan De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Bescherm uw financiële zekerheid en die van uw dierbaren... Overlijden, tijdelijke
Nadere informatieHYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging
Verzekeringsvoorstel HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : 1. Verzekeringsnemer Persoonsgegevens
Nadere informatieVoorstel Levensverzekering
Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer
Nadere informatieMe di sche vra gen lijst bij voor stel leven, ar beids on ge schikt heid en ge zond heids zor gen
Me di sche vra gen lijst bij voor stel leven, ar beids on ge schikt heid en ge zond heids zor gen [VERTROUWELIJK] Groep In di vi du eel Over lij den Ge waar borgd in ko men/ in va li diteit Premievrijstelling
Nadere informatieMedische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 jaar
Medische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 ar [VERTROUWELIJK] aan KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LMD Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven Hoe deze vragenlijst
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieVolledige Medische Vragenlijst
Volledige Medische Vragenlijst Dit document is een onderzoeksaanvraag vanwege Delta Lloyd Life die noch de kandidaat verzekeringnemer noch Delta Lloyd Life verbindt tot het afsluiten van het contract.
Nadere informatieBA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer
BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel
Nadere informatieMedische vragenlijst Zonder medisch onderzoek Levensverzekering - Gewaarborgd Inkomen - Hospitalisatie Individueel
Zonder medisch onderzoek Levensverzekering - Gewaarborgd Inkomen - Hospitalisatie Individueel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie
Nadere informatieWijzigingsformulier UZP (+)
formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieFinanciële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering
Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 6/2/2015 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).
Nadere informatieVerzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!
Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieMedische vragenlijst Zonder medisch onderzoek Levensverzekering - Gewaarborgd Inkomen - Hospitalisatie Individueel
Medische vragenlijst Zonder medisch onderzoek Levensverzekering - Gewaarborgd Inkomen - Hospitalisatie Individueel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieFinanciële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23
CAMELEON - CAMELEON Dynamico CAMELEON - CAMELEON Dynamico 1 TYPE LEVENSVERZEKERING Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat gekoppeld is aan
Nadere informatieIndividuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte.
Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieHypo Protect Classic 2win
Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Classic 2win Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieIn geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :
A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen
Nadere informatieMedische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 jaar
Medische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 ar [VERTROUWELIJK] aan KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LMD Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven Hoe deze vragenlijst
Nadere informatiePensioenspaarcontract van het type Universal Life
Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Algemene voorwaarden Securex Leven - VOV - Maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel Erkend bij KB van 5.1.1982 (B.S. 23.1.1982) onder nr.
Nadere informatieVeilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieB.A. Beroep Ongevalsaangifte
B.A. Beroep Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieZiekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte
Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over
Nadere informatieAangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel
Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieFinanciële infofiche levensverzekering voor tak 21
TYPE LEVENSVERZEKERING WAARBORGEN Levensverzekering met vrije stortingen en een gegarandeerd rendement (tak 21). Self Life Dynamico garandeert prestaties bij leven en prestaties bij invaliditeit (indien
Nadere informatieTop-Hat Plus Plan. Type levensverzekering Levensverzekering van het type tak 21. Waarborgen
Top-Hat Plus Plan Type levensverzekering Levensverzekering van het type tak 21. Waarborgen - In geval van leven van de verzekerde op de einddatum van het contract waarborgt het contract de betaling van
Nadere informatieVerzekeringen. Credit Security Plan. In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM
Verzekeringen Credit Security Plan In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM De schuldsaldoverzekering Credit Security Plan biedt u de zekerheid dat uw lening op afbetaling
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN
ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN Inhoudstafel Blz. Artikel 1 : Definities 4 Artikel 2 : Doel van het contract - Algemene beschrijving 4 Artikel 3 : Ingangsdatum van het contract
Nadere informatieFinanciële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering
Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 15/4/2016 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).
Nadere informatieDB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden
DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden INHOUDSTAFEL Pag. Hoofdverzekering Hoofdstuk I Definities 2 Hoofdstuk II Voorwerp van de verzekering 2 Artikel 1 Voorwerp van het contract 2 Artikel
Nadere informatieHOOFDSTUK I - DEFINITIES... 3
Inhoudstafel HOOFDSTUK I - DEFINITIES... 3 HOOFDSTUK II VOORWERP VAN DE VERZEKERING... 3 1. Voorwerp van het contract... 3 2. Inwerkingtreding van het contract... 3 3. Grondslagen van het contract... 3
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieCOLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE
P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatie