medische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN Gewaarborgd Inkomen Medische vragenlijst - vertrouwelijk medische verzekeringen sinds 1944

Transcriptie

1 AMMA VERZEKERINGEN Gewaarborgd Inkomen Medische vragenlijst - vertrouwelijk medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04 en B.S ) Telefoon Telefax Contracten underwriting@amma.be Ongevallen claims@amma.be Boekhouding finance@amma.be info@amma.be B-1000 Brussel België Bank : MEMBER MEMBER AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 1 of 10

2 1. Voorafgaandelijke mededelingen 1.1. Medisch geheim Voeg bij de medische vragenlijst al de documenten die van enig nut zouden kunnen zijn (medisch dossier, operatieverslag, anesthesieverslag, protocols, voorafgaandelijke onderzoek) voor de beoordeling. Indien er zich problemen stellen kan U het dossier zenden aan : MEDISCH GEHEIM, T.A.V. DE ADVISERENDE GENEESHEER, AMMA VERZEKERINGEN, RENAISSANCELAAN 12 BUS 1, 1000 BRUSSEL Bescherming van de persoonlijke levenssfeer De Wet van verplicht ons de hierna volgende mededelingen te doen aan personen bij wie persoonsgegevens verzameld worden met het oog op de verwerking ervan : De verzamelde gegevens kunnen in volgende bestanden opgenomen worden : algemeen repertorium, commerciële relaties, uitgiftebeheer van contracten, schadebeheer en vereffeningen, statistieken. Iedere persoon die zijn identiteit bewijst, heeft, mits voorafgaandelijke betaling van de in het KB van vastgestelde bijdrage, het recht om mededeling te verkrijgen van de hem/haar betreffende gegevens, onjuiste gegevens te laten verbeteren en/of sommige gegevens te laten schrappen. Om dit recht uit te oefenen richt de persoon in kwestie een gedateerde en ondertekende aanvraag aan de dienst 'Bestanden' van AMMA VERZEKERINGEN die houder is van het bestand. Bovendien bestaat de mogelijkheid het register van de wettelijke instantie te raadplegen volgens de vastgestelde regeling. AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 2 of 10

3 2. Verklaringen van de te verzekeren persoon Het is onontbeerlijk iedere vraag objectief en rechtzinnig te beantwoorden. Naam, voornaam of benaming Str., nr, bus Postcode, gemeente Geboortedatum Burgerlijke staat Beroep Vroegere beroepen Privé-telefoon Beroep. telefoon. 1 Beroep. telefoon 2 GSM Telefax 1. Bent u momenteel goed gezond en arbeidsgeschikt? ja neen Zo neen, waar lijdt u aan en sinds wanneer? 2. Bent u goed bestand tegen lichamelijke inspanning? ja neen Zo neen, waarom? 3. Welke is? - uw gewicht kg - uw gestalte cm Onderging uw gewicht de laatste 3 jaar wijzigingen? ja neen Zo ja, verhoging kg, vermindering kg Oorzaak : Welke is uw bloeddruk? 4. Was u reeds slachtoffer van een ongeval of van een vergiftiging? ja neen In geval van schedeltrauma, was er coma of bewustzijnverlies en voor hoelang? ja neen Hebt u een invaliditeit of andere gevolgen van een ziekte of ongeval? ja neen Graad : sinds : 5. Hoeveel rookt u per dag? sigaretten sigaren cigarillo s pijpen 6. Welk is uw dagelijks verbruik van alcoholische dranken? Bier glas(zen) Wijn glas(zen) Alcohol glas(zen) Aper. glas(zen) 7. Hebt u uw militaire dienst volbracht? ja neen Zo neen, waarom? 8. Beoefent u regelmatig sporten? ja neen Zo ja, welke? In competitie ja neen Zo ja, welke? AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 3 of 10

4 Beroepshalve? ja neen Zo ja, welke? 9. Werd u al eens opgenomen in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische of andere verpleeginrichting? ja neen Zo ja, wanneer, waarom, duur, huidige toestand? Werd u al eens geopereerd? ja neen Zo ja, waarom : Onderging u reeds een bloedtransfusie? ja neen Zo ja, waarom : Werd u reeds behandeld met radio-actieve stoffen, met chemotherapie of met immunotherapie? ja neen Zo ja, waarom : Werd u reeds een kuur voorgeschreven? ja neen Zo ja, waarom : Zijn er voor de nabije toekomst verdere medische onderzoeken, hospitalisaties, bloedtransfusies of andere ingrepen voorzien? ja neen 10. Welke zijn de namen van de geneesheren die u behandeld hebben tijdens de laatste 3 jaar? Op welke datum? Waarom? Heeft u vóór voormelde periode al eens een specialist geraadpleegd? ja neen Zo ja, waarom? Bent u thans in behandeling of staat u onder controle? ja neen Zo ja, voor welke ziekten? Wanneer heeft u voor het laatst een arts geraadpleegd? Waarom? Gebruikte u of gebruikt u nog steeds, regelmatig, geneesmiddelen, inspuitingen, verdovende en/of drogeermiddelen? ja neen Zo ja, welke, waarom, tijdens welke periode? 11. Was u in de loop van de voorbije 5 jaar werkongeschikt gedurende meer dan 2 opeenvolgende weken of/en bent u gedurende meer dan 2 weken in behandeling geweest? ja neen Zo ja, reden? Wanneer? Duur? 12. Werd u reeds gekeurd voor uw beroep? ja neen Zo ja, wanneer? AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 4 of 10

5 Uitslag? Bent u uitkeringsgerechtigde van een invaliditeitspensioen of is een uitkeringsprocedure in gang of zal ze worden opgestart? ja neen Zo ja, preciseer tijdstip en reden? (Het is onontbeerlijk een attest, dat de graad van invaliditeit en de gevolgen vermeldt, bij te voegen). 13. Reist u regelmatig of verblijft u meer dan 2 maanden per jaar in een niet-europees land? ja neen Zo ja, was dit het geval tijdens de laatste 5 jaar of bent u van plan dit te doen? 14. Lijdt u of hebt u geleden aan een aandoening van : a. Longen,luchtwegen (astma, emfyseem, bronchitis, tuberculose, pleuritis, sinusitis, langdurig hoesten)? b. Hart of bloedvaten (hartinfarct, hoge bloeddruk, bloedarmoede, arteritis, hartkloppingen, beroerte, bloedaandrang, hartgeruis, embolie, angina pectoris, benauwdheden, krampen in de benen, opzwellen der voeten, flebitis, aderspatten, speen)? c. Zenuwstelsel (hersenschudding, duizeligheid, geheugenverlies, evenwichtstoornissen,verlammingen, overspanning, depressie, neurose, psychose, concentratiestoornissen)? d. Maag of darmen (maagzuur, maagzweer, bloed braken, langdurige diarree, ziekte van Crohn, liesbreuk? Andere gezwellen of andere aandoeningen? ja neen e. Spieren, wervelkolom, gewrichten of beenderen (breuken, discushernia, ischias, lumbago, acuut gewrichtsreuma, chronische poliartritis, rugpijn, jicht, artrose)? AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 5 of 10

6 f. Huid (eczeem, klierontsteking, zweren, psoriasis)? g. Lever, galblaas of pancreas? (geelzucht, galstenen)? h. Inwendige klieren of bloedziekten (kropgezwel, suikerziekte)? i. Nieren, urinewegen, blaas? ja neen bloed, suiker of eiwitten in de urine? j. Genitaliën? ja neen k. Besmettelijke of tropische ziekten (roodvonk, difterie, tyfus, paratyfus, malaria, aids? Andere besmettelijke of tropische ziekten? ja neen 15. Lijdt u of leed u aan enige andere ziekte, kwaal of gebrek? ja neen 16. Is het gehoor aan één of beide oren gestoord? ja neen links rechts beide Is het gezichtsvermogen van één of beide ogen gestoord? ja neen links rechts beide Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan 6 of + 6? ja neen Sterkte, links : rechts : Lijdt u of leed u aan aandoeningen van neus of keel? ja neen AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 6 of 10

7 17. Leeft. indien in leven Leeft. bij overlijden Gezondheidstoestand of oorzaak van overlijden Vader Moeder Echtgen(o)ot(e) Broer(s) Zuster(s) Kind(eren) Komen er in uw familie gevallen voor van : erfelijke ziekten, suikerziekte, vallende ziekte, geestelijke aandoeningen, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, tuberculose, kanker? ja neen Zo ja, welke? Bij wie? 18. Onderging u reeds één van de volgende onderzoeken : a. Bloedonderzoek ja neen b. Urineonderzoek? ja neen c. Radiografieën of radioscopieën? ja neen d. Elektrocardiogram (ECG)? ja neen e. Elektro-encefalogram (EEG)? ja neen f. Elektromyogram (EMG)? ja neen g. Magnetische resonantie beeldvorming (MRB)? ja neen h. Aids-test (HIV)? ja neen i. Andere vormen van radiologisch onderzoek? ja neen Hebt u naar aanleiding van dergelijke onderzoeken een behandeling ondergaan? ja neen AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 7 of 10

8 19. Alleen voor vrouwen : a. Is de menstruatie normaal? ja neen Zo neen, omschrijf : b. Lijdt u of hebt u geleden aan enige ziekte van de borsten, baarmoeder, eierstokken, de uitwendige geslachtsorganen? ja neen Zo ja, welke? c. Gaven eventuele bevallingen aanleiding tot verwikkelingen (misvallen, keizersnede)? Andere verwikkelingen? ja neen d. Bent u momenteel zwanger? ja neen Zo ja, hoeveel maanden? 20. Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een levens-, ziekte- of invaliditeitsverzekering opgezegd, geweigerd of alleen tegen hogere premie of andere beperking willen aanvaarden? ja neen Zo ja, welke maatschappij, wanneer, reden : Ik, ondergetekende, verklaar tot de statuten van de AMMA VERZEKERINGEN toe te treden en er een verzekering Gewaarborgd Inkomen af te sluiten volgens de algemene voorwaarden van de polis AMMA VERZEKERINGEN en op grond van de voorgaande verklaringen. Ik, ondergetekende, bevestig de juistheid en oprechtheid van de voorgaande verklaringen, zelfs al werden ze niet eigenhandig door mij geschreven. Indien een definitieve polis opgemaakt wordt, zullen deze verklaringen als basis dienen voor het opstellen ervan en zullen zij er integraal deel van uitmaken. x Elke handtekening dient voorafgegaan te worden door de eigenhandig geschreven woorden gelezen en goedgekeurd. Opgemaakt te, op Handtekening verzekerde. Document terugsturen naar het volgende adres : AMMA VERZEKERINGEN RENAISSANCELAAN 12 BUS 1, 1000 BRUSSEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 8 of 10

9 AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 9 of 10

10 medische verzekeringen sinds 1944 Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van (B.S ) toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 voor de takken ongevallen, ziekte, auto, brand, andere schade, b.a. auto en algemene b.a. (K.B. 04 en B.S ) opgericht op statuten gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad op , , , Telefoon Telefax Contracten underwriting@amma.be Ongevallen claims@amma.be Boekhouding finance@amma.be info@amma.be B-1000 Brussel België Bank : MEMBER MEMBER AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 10 of 10