Voorstel Allianz Invest

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Voorstel Allianz Invest"

Transcriptie

1 Voorstel Allianz Invest l Nieuwe zaak l Bijvoegsel aan polis nr. Basisvergoeding: Producent: B C A Naam: Verzekeringnemer l Mevrouw l Mejuffrouw l Mijnheer l Andere: Naam of juiste benaming indien rechtspersoon: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteland: Burgerlijke staat: l Ongehuwd l Gehuwd l Weduwe(naar) l Gescheiden l Echtgescheiden Geslacht: l Man l Vrouw Type identiteitsdocument: Vervaldatum van het document: Nationaliteit: Identiteitskaartnr.: Belastingplichtig in: Fiscaal identificatie nr.*: *Voor een persoon met fiscale woonplaats in België is dat het rijksregisternummer. Als de fiscale woonplaats niet België is, dan betreft dit de TIN (Tax Identification Number) zoals gekend in de fiscale woonplaats. Adres: Nr. Bus Postcode: Plaats: Telefoon: Verwantschap met de verzekerde: *: *Enkel in te vullen indien de verzekeringnemer aanvaardt om de informatie in elektronische vorm te ontvangen Beroep (nauwkeurig omschrijven): Sociaal statuut: l Zelfstandige l Loontrekkende l Arbeider l Ambtenaar l Ander stelsel: Indien de verzekeringnemer een rechtspersoon is: B.S. van blz. nrs. Vertegenwoordigingsbevoegdheden B.S. van blz. nrs. Ondernemingsnummer:.. Tweede verzekeringnemer (indien aanwezig) l Mevrouw l Mejuffrouw l Mijnheer l Andere: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteland: Burgerlijke staat: l Ongehuwd l Gehuwd l Weduwe(naar) l Gescheiden l Echtgescheiden Geslacht: l Man l Vrouw Type identiteitsdocument: Vervaldatum van het document: Nationaliteit: Identiteitskaartnr.: Belastingplichtig in: Fiscaal identificatie nr.*: *Voor een persoon met fiscale woonplaats in België is dat het rijksregisternummer. Als de fiscale woonplaats niet België is, dan betreft dit de TIN (Tax Identification Number) zoals gekend in de fiscale woonplaats. Adres: Nr. Bus Postcode: Plaats: Telefoon: Verwantschap met de verzekerde: *: *Enkel in te vullen indien de verzekeringnemer aanvaardt om de informatie in elektronische vorm te ontvangen Beroep (nauwkeurig omschrijven): Sociaal statuut: l Zelfstandige l Loontrekkende l Arbeider l Ambtenaar l Ander stelsel: Clausule van verderzetting l Ja l Neen Bij overlijden van één van de verzekeringnemers / verzekerden wordt het contract niet beëindigd. De overlevende verzekeringnemer verwerft het volledige contract en alle rechten en plichten ervan. In het kader van de successierechten zal Allianz aan de fiscale administratie aangifte doen van het overgedragen deel van de reserve. Te verzekeren persoon (in te vullen indien Andere aangeduid wordt) l De verzekeringnemers l De eerste verzekeringnemer l De tweede verzekeringnemer l Andere l Mevrouw l Mejuffrouw l Mijnheer Naam: Voornaam: Geboortedatum: Burgerlijke staat: l Ongehuwd l Gehuwd l Weduwe(naar) l Gescheiden l Echtgescheiden Geslacht: l Man l Vrouw Nationaliteit: Identiteitskaartnr.: Adres: Nr. Bus Postcode: Plaats: Telefoon: Beroep (nauwkeurig omschrijven): Sociaal statuut: l Zelfstandige l Loontrekkende l Arbeider l Ambtenaar l Ander stelsel: Voor gehuwden: naam en voornaam van de echtgeno(o)t(e): IBAN: BE BIC Code: BBRUBEBB Allianz Benelux n.v. Lakensestraat Brussel Alle informatie op de financiële infofiche bij uw makelaar.

2 Stortingen Eénmalige storting: Betalingswijze: Aanvangsdatum: Einddatum: (minimale storting: 6.200,00 (bijkomende stortingen vanaf 1.250,00 )) l Overschrijving door de verzekeringnemer op de financiële rekening van de maatschappij l Herbelegging ten einde Allianz of andere interne overdracht van reserve aanvangsdatum vermeld op het document van bevestiging van de eerste storting (verplicht indien aanduiding van een begunstigde bij leven) Keuze van de optie (één enkele optie kiezen) l Optie 1: «Vrij Beheer» Fondsen RK* Verdeling bij de start (in %) Gedeelte Tak 21 Allianz Safe NVT Gedeelte Tak 23 AI Securicash 1 *RK = risicoklasse. Het financiële risico wordt gedragen door de verzekeringnemer(s) U neemt zelf het heft in handen. U kiest vrij uw beleggingsfondsen. Hierbij kunt u altijd rekenen op het advies van uw makelaar. U kunt op elk moment overstappen naar een andere beleggingsformule. l Optie 2: «Actief beheer van de meerwaarden» Uitvoeringsdatum van de optie: Einddatum van de optie: Frequentie van de overdrachten: l Jaarlijks l Zesmaandelijks l Driemaandelijks l Maandelijks Over te dragen percentage van de meerwaarde: l 25% l 50% l 75% l 100% Fondsen RK* Verdeling bij de start (in %) Gedeelte Tak 21 Spreiding van de meerwaarden (in %) Allianz Safe NVT NVT Gedeelte Tak 23 AI Securicash 1 *RK = risicoklasse. Het financiële risico wordt gedragen door de verzekeringnemer(s) U kiest uit de waaier van fondsen waarin u wenst te beleggen. Op periodieke basis (maandelijks, driemaandelijks, zesmaandelijks of jaarlijks) wordt een bepaald deel van de meerwaarden van de fondsen automatisch overgedragen naar het defensief fonds AI Securicash. Start u met een defensievere strategie, dan kunt u de meerwaarden overdragen naar één of meer dynamische fondsen.

3 l Optie 3: «Stapsgewijs dynamiseren van uw spaartegoed» Uitvoeringsdatum van de optie: Einddatum van de optie: Allianz Safe % Saldo in defensief fonds AI Securicash (RK* = 1) Over te dragen bedrag: l % van de netto premie van tak 23 l Frequentie van de overdrachten: l Jaarlijks l Zesmaandelijks l Driemaandelijks l Maandelijks Fondsen RK* Verdeling van de dynamisering (in %) *RK = risicoklasse. Het financiële risico wordt gedragen door de verzekeringnemer(s) Door na een bepaalde periode een deel van uw defensief fonds over te hevelen naar meer dynamische fondsen, profiteert u van een gemiddelde instapkoers en belegt u niet tegen een te hoge koers. Bij de start belegt u volledig of gedeeltelijk in AI Securicash (RK* = 1). Op periodieke basis (maandelijks, driemaandelijks, zesmaandelijks of jaarlijks) wordt een deel van het belegde kapitaal automatisch en gratis overgeheveld naar meer dynamische fondsen die u zelf kiest uit de fondsenselectie. U bepaalt zelf het percentage van het kapitaal of het bedrag in dat u wenst over te hevelen. l Optie 4: «Dynamische risicobeperking» Uitvoeringsdatum van de optie: Einddatum van de optie: Periode zonder arbitrage (in dagen): Fonds van dynamische risicobeperking: AI Securicash (RK* = 1) Fondsen RK* Initiële verdeling (in %) Gedeelte Tak 21 % van waardevermindering (minimum 10%) Allianz Safe NVT NVT Gedeelte Tak 23 *RK = risicoklasse. Het financiële risico wordt gedragen door de verzekeringnemer(s). Deze innovatieve formule beschermt uw portefeuille tegen een sterke daling. De hiernaast vermelde percentages worden toegepast op de hoogste eenheidswaarde van het betreffende fonds. Indien dit percentage bereikt of overschreden is, wordt uw volledig kapitaal belegd in dit fonds, overeenkomstig de regels beschreven in de algemene voorwaarden, gearbitreerd naar AI Securicash (RK* = 1). Automatisch en gratis! Waarborg overlijden Kapitaal overlijden Tak 21 vóór de einddatum van het contract: l 100% van het samengesteld spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden l Het hoogste van de volgende twee bedragen (enkel mogelijk indien één verzekerde): l 100% van het samengesteld spaartegoed, overeenkomstig de algemene voorwaarden l 130% van de stortingen verminderd met de eventuele opvragingen Kapitaal overlijden Tak 23 vóór de einddatum van het contract: l 100% van het samengesteld spaartegoed gevormd door de totale waarde van de eenheden van de investeringsfondsen. l Het hoogste van de volgende twee bedragen (enkel mogelijk indien één verzekerde): l 100% van het samengesteld spaartegoed gevormd door de totale waarde van de eenheden van de investeringsfondsen l De totaliteit van de stortingen verminderd met de eventuele opvragingen Heeft u in de laatste 12 maanden gerookt? Eerste verzekerde l Ja l Nee Tweede verzekerde l Ja l Nee

4 Begunstigden (het nummer van uw keuze aanduiden) Voor het kapitaal leven: nr. Voor het kapitaal overlijden: nr. bij gebreke nr. bij gebreke nr. Bepaling van de nummering: 1. de (eerste) verzekeringnemer 2. de verzekerde 3. de echtgeno(o)t(e) van de (eerste) verzekeringnemer op de dag van het overlijden 4. de kinderen van de (eerste) verzekeringnemer, bij gebreke, de afstammelingen 5. de broers en zusters van de (eerste) verzekeringnemer, bij gebreke, de afstammelingen 6. de ouders van de (eerste) verzekeringnemer, bij gebreke, de overlevende onder hun 7. de nalatenschap van de (eerste) verzekeringnemer 8. Overdracht van begunstiging bij terugbetaling van een krediet l Het contract wordt onderschreven voor terugbetaling of wedersamenstelling van een krediet (artikel 6, 2 e van het KB Leven van 14 november 2003 gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad met dezelfde datum). Naam en adres van de schuldeiser (+ eventueel dossiernummer): Verklaring van de verzekeringnemer Hebt u de bedoeling een levensverzekering met dezelfde verzekerde op te zeggen, te reduceren of af te kopen? l ja l neen Zo ja, reden: Bekleedt u (of uw ouders, uw kinderen of uw echtgeno(o)t(e)), of hebt u ooit een politiek mandaat of een openbaar ambt bekleed op regionaal, nationaal of internationaal Voor individuen: Bent u een US burger (eventueel naast andere nationaliteiten)? l ja l neen Hebt u gewerkt of werkt u in de USA? l ja l neen Bent u in onderhandeling met een andere maatschappij met de bedoeling een levensverzekering of een rente te onderschrijven? l ja l neen Voor welk kapitaal overlijden: Voor welke rente: In geval de verzekeringnemer of de begunstigde een familiale, patrimonium- of managementvennootschap is, bevindt zich dan onder de aandeelhouders of de al dan niet actieve leiders van de vennootschap een persoon die een politiek mandaat of een openbaar ambt bekleedt of bekleed heeft op regionaal, nationaal of internationaal Had u of hebt u een US TIN nummer? l ja l neen Had u of hebt u een US social security nummer? l ja l neen Voor rechtspersonen, gelieve het document Verklaring m.b.t. de identiteit van uiteindelijke begunstigden van rechtspersonen en hun fiscale situatie (FATCA-CRS) in te vullen. De verzekeringnemer verklaart zich akkoord met de voorgaande paragrafen en verklaart kennis genomen te hebben van de teksten die hierna volgen. De verzekeringnemer verklaart dat hij de algemene voorwaarden, de financiële infofiche en het eventuele winstdelingsreglement op papier of in elektronische vorm heeft ontvangen en de inhoud ervan begrepen heeft. Door zijn adres mee te delen, aanvaardt de verzekeringnemer om van bepaalde documenten in elektronische vorm kennis te nemen, ofwel door die in deze vorm te ontvangen, ofwel door die op de website in te kijken, naargelang van hun toegankelijkheid. De verzekeringnemer verbindt zich tot het meedelen van eventuele wijzigingen in bovenvermelde gegevens aan de verzekeringsmaatschappij binnen de 30 dagen. Opgemaakt te op Handtekening van de verzekeringnemer: (voorafgegaan door de vermelding «Gelezen en goedgekeurd») Machtiging voor minderjarige: Allianz Benelux n.v. IBAN: BE Verzekeringsmaatschappij toegelaten door de NBB (Nationale Lakensestraat 35 BIC: BBRUBEBB Bank van België) onder codenummer 0097 om alle takken 1000 Brussel BTW: BE Leven en niet-leven te beoefenen Tel.: RPR Brussel NBB Hoofdzetel: Fax: de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel, V876NL

5 Verklaring van de tweede verzekeringnemer (indien aanwezig) Hebt u de bedoeling een levensverzekering met dezelfde verzekerde op te zeggen, te reduceren of af te kopen? l ja l neen Zo ja, reden: Bekleedt u (of uw ouders, uw kinderen of uw echtgeno(o)t(e)), of hebt u ooit een politiek mandaat of een openbaar ambt bekleed op regionaal, nationaal of internationaal Bent u een US burger (eventueel naast andere nationaliteiten)? l ja l neen Hebt u gewerkt of werkt u in de USA? l ja l neen Bent u in onderhandeling met een andere maatschappij met de bedoeling een levensverzekering of een rente te onderschrijven? l ja l neen Voor welk kapitaal overlijden: Voor welke rente: In geval de verzekeringnemer of de begunstigde een familiale, patrimonium- of managementvennootschap is, bevindt zich dan onder de aandeelhouders of de al dan niet actieve leiders van de vennootschap een persoon die een politiek mandaat of een openbaar ambt bekleedt of bekleed heeft op regionaal, nationaal of internationaal Had u of hebt u een US TIN nummer? l ja l neen Had u of hebt u een US social security nummer? l ja l neen De verzekeringnemer verklaart zich akkoord met de voorgaande paragrafen en verklaart kennis genomen te hebben van de teksten die hierna volgen. De verzekeringnemer verklaart dat hij de algemene voorwaarden, de financiële infofiche en het eventuele winstdelingsreglement op papier of in elektronische vorm heeft ontvangen en de inhoud ervan begrepen heeft. Door zijn adres mee te delen, aanvaardt de verzekeringnemer om van bepaalde documenten in elektronische vorm kennis te nemen, ofwel door die in deze vorm te ontvangen, ofwel door die op de website in te kijken, naargelang van hun toegankelijkheid. De verzekeringnemer verbindt zich tot het meedelen van eventuele wijzigingen in bovenvermelde gegevens aan de verzekeringsmaatschappij binnen de 30 dagen. Opgemaakt te op Handtekening van de verzekeringnemer: Machtiging voor minderjarige: (voorafgegaan door de vermelding «Gelezen en goedgekeurd») Verklaringen van de te verzekeren persoon bij overlijden De te verzekeren persoon verklaart: 1. in goede gezondheid te verkeren en bekwaam te zijn zonder beperkingen te werken; 2. voor zover hem/haar bekend, niet te lijden aan een gebrek, een aandoening, de gevolgen van een ongeval of een ziekte van welke aard ook; 3. geen test te hebben ondergaan tot opsporing van het AIDS en/of hepatitis B- en/of C-virus die een positief resultaat had (t.t.z. infectie); 4. niet in behandeling te zijn, niet onder medisch toezicht te staan (behoudens preventieve en arbeidsgeneeskunde), niet gehospitaliseerd te zijn geweest (behoudens normale bevallingen), geen heelkundige ingreep te hebben ondergaan (behoudens wegname van amandelen, poliepen, appendix of wijsheidstanden) en er geen behandeling, ingreep of opname gepland is en bovendien niet in behandeling te zijn of binnenkort in behandeling te zijn voor een bijzonder onderzoek of een bijzondere behandeling (bloed, urine, medische beeldvorming (endoscopie,...), laserbehandeling, radio-of chemotherapie); 5. gedurende de laatste 5 jaar niet totaal of gedeeltelijk werkongeschikt geweest te zijn of tijdens deze periode geen behandeling van langer dan 3 opeenvolgende weken te hebben gehad (buiten de gevolgen van een zwangerschap of bevalling of de inname van anti-conceptie); 6. voor het aangaan van een levens-, invaliditeits- of hospitalisatieverzekering nooit geweigerd, uitgesteld of tegen bijzondere voorwaarden (uitsluiting of bijpremie) aanvaard te zijn ten gevolge van zijn/haar gezondheidstoestand of medische voorgeschiedenis; 7. dat hem/haar geen andere elementen (ook van niet medische aard, sportief, professioneel, enz...) die een invloed zouden kunnen uitoefenen op het risico waaraan de maatschappij blootgesteld wordt ingevolge de toe te kennen waarborgen, bekend zijn. De te verzekeren persoon bevestigt deze verklaring bevestigt deze verklaring niet en vult een "Medische Vragenlijst" in. Gewicht: kg Grootte: cm Welke is uw bloeddruk (indien gekend)? min.: max.: De te verzekeren persoon verklaart kennis genomen te hebben van de hierna volgende teksten. Opgemaakt te op Handtekening van de te verzekeren persoon: (voorafgegaan door de vermelding Gelezen en goedgekeurd ) Machtiging voor minderjarige: De aanvaarding van het contract gebeurt op basis van deze verklaring. Om eventuele betwistingen te vermijden, is het zeer belangrijk dat de te verzekeren persoon alle vragen volledig en waarheidsgetrouw beantwoordt. Elke valse verklaring of verzwijging kan de nietigverklaring van het contract tot gevolg hebben (Wet betreffende de verzekeringen van 04/04/ art.59).

6 Wettelijke bepalingen Dit document is een voorstel van levensverzekering. Noch de verzekeringsonderneming, noch de kandidaat-verzekeringnemer zijn door dit voorstel verplicht het contract te tekenen. Indien de maatschappij binnen 30 dagen na ontvangst de kandidaat-verzekeringnemer niet in kennis gesteld heeft van een verzekeringsaanbod, van de onderschikking van de verzekering aan een aangevraagde enquête, van de weigering van verzekering, verbindt zij er zich toe de verzekering af te sluiten, op straffe van schadevergoeding. Er mag voor de levensverzekering of voor een aanvullende verzekering geen enkele premie of welke andere som ook, zelfs niet voorlopig, gevorderd worden vóór de onderschrijving van het contract. Krachtens artikel 7 van het K.B., betreffende de levensverzekeringsactiviteit van 14 november 2003 gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad met dezelfde datum, zal Allianz Benelux n.v. de kosten voor het ondergane medisch onderzoek terugvorderen van de kandidaat-verzekeringnemer als deze het contract of het aanhangsel van verhoging niet onderschrijft of het contract opzegt binnen 30 dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding ervan. Opzegging, reductie of afkoop van een lopende levensverzekering met het oog op het onderschrijven van een andere levensverzekering, is doorgaans nadelig voor de verzekeringnemer. Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van de geregistreerde personen De persoonsgegevens die aan Allianz Benelux n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico s, beheer van de commerciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes. Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een herverzekeraar, expert, raadsman alsook aan de bevoegde administratie voor zover van toepassing volgens de aard van het contract en indien de betrokken persoon als een US person of recalcitrant wordt beschouwd door de FATCA wetgeving. De wet betreffende het systeem van multilaterale uitwisseling van gegevens (CRS) verplicht de maatschappij om, in bepaalde gevallen, de buitenlandse fiscale autoriteiten te informeren over de situatie van uw contract. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrijving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel geschil of bij een controle, en voor de Dienst Audit in het strikte kader van de haar toevertrouwde opdrachten. Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Benelux n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciële relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een operatie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd. Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor opgesomde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een overeenkomst of schadegeval. Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn opgenomen door een gedagtekend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst: Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Benelux n.v., Lakensestraat 35, 1000 Brussel. Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen. Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die op hem betrekking hebben, te laten verbeteren of te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening op het voorliggende document. Belangrijke informatie als er twee verzekeringnemers zijn, zal de briefwisseling van de verzekeraar naar de eerst vermelde persoon verzonden worden. de officiële talen voor de briefwisseling met onze klanten en de juridisch erkende talen in geval van betwistingen zijn Frans en Nederlands. u kan contact met ons opnemen via de communicatievormen vermeld in onze footers of specifiek opgenomen in bepaalde documenten. nuttige informatie die niet persoonlijk aan u is gericht kan u vinden op onze website alle informatie vooraleer u een contract afsluit kan u best bekomen bij uw makelaar in verzekeringen die u uitstekend zal begeleiden bij uw keuze. Bij onderhavig voorstel moet noodzakelijk gevoegd worden: Voor natuurlijke personen: een kopie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig adresbewijs van de verzekeringnemer. Voor de rechtspersonen: een kopie van de statuten of van de bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad alsook een kopie recto/verso van de identiteitskaart en een geldig adresbewijs van de persoon die bevoegd is om de rechtspersoon te verbinden. Samenvatting van het preventiebeleid van belangenconflicten bij Allianz Benelux Luik consumentenbescherming Allianz wil belangenconflicten vermijden die de onderschrijving, het beheer en de uitvoering van verzekeringscontracten kunnen verstoren. Wat is een belangenconflict? Elke situatie die strijdig is of zou kunnen zijn met de belangen van de kandidaat-verzekeringnemer omdat belangen die verschillen van de zijne (bijv. die van de verzekeraar of de tussenpersoon) hem ertoe zouden kunnen aanzetten een contract af te sluiten of een dienst te genieten die niet met zijn belangen overeenkomt. Wanneer u beslist om bij Allianz een contract te onderschrijven of u betrokken bent bij een schaderegeling door Allianz is het van belang dat u kunt vertrouwen op onderschrijvingsvoorwaarden en een beheer die uw belangen in acht nemen. Het preventiebeleid van Allianz, waarvan dit document een synthese is, heeft tot doel belangenconflicten op te sporen, te analyseren en te vermijden. Allianz heeft intern maatregelen genomen om te waarborgen dat uw beoordeling van het voorgestelde verzekeringsproduct niet wordt beïnvloed door zijn verloningsbeleid, dat u vrij en met kennis van zaken het product kan kiezen dat aan uw behoeften voldoet en dat uw belangen gevrijwaard blijven vanaf de onderschrijving van een verzekeringsproduct tot aan het afsluiten van uw dossier. Een intern comité binnen Allianz staat in voor de preventie van belangenconflicten. Het komt geregeld samen om het verloningsbeleid te controleren en eventueel maatregelen te nemen om te vermijden dat dit beleid aanzet tot de onderschrijving van een product dat niet strookt met uw behoeften. Als we een belangenconflict vaststellen, wordt het door dat comité geanalyseerd om de gevolgen ervan te verminderen. Als het niet geneutraliseerd kan worden, lichten we de klant daar op een passende manier over in. Het doel van deze aanpak is duidelijk: borg staan voor uw keuzevrijheid en voor optimale omstandigheden bij de onderschrijving van contracten en het beheer van diensten, dat ermee samenhangt. We bieden u meer informatie over dit onderwerp: 1. op onze website via de knop Onze waarden 2. via mail aan complaintscustomer@allianz.be 3. telefonisch op het nummer 02/ op werkdagen van 9 tot 17 uur. U kan ons een mogelijk belangenconflict melden via mail aan complaintscustomer@allianz.be. Waarschuwing Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. Behandeling van klachten Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, kan u elke klacht over de uitvoering van het contract richten aan: de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeüsplantsoen 35, 1000 Brussel, tel. : 02/ , fax: 02/ , info@ombudsman.as, Allianz Benelux n.v. per mail naar klachten@allianz.be, per telefoon op 02/ , met een fax op 02/ of met een brief aan Allianz Benelux n.v., 10RSGJ, Lakensestraat 35, 1000 Brussel.

Voorstel Allianz Invest

Voorstel Allianz Invest Voorstel Allianz Invest l Nieuwe zaak l Bijvoegsel aan polis nr. Commissie: l Allianz l Andere Producent: B C A Naam: Verzekeringnemer l Mevrouw l Mejuffrouw l Mijnheer l Andere: Naam of juiste benaming

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte nummer PLAN FOR LIFE + Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:

Nadere informatie

Offerte Invest for Life Dynamic 3A

Offerte Invest for Life Dynamic 3A Offerte Invest for Life Dynamic 3A Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht

Nadere informatie

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1 OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....

Nadere informatie

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1 OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....

Nadere informatie

Offerte Invest for Life Corporate 2

Offerte Invest for Life Corporate 2 Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht

Nadere informatie

Onderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal sparen Verzekering)

Onderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal sparen Verzekering) Onderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal sparen Verzekering) Overeenkomst: B F U D Makelaar: B C A B 9 0 0 3 2 5 0 1 Naam: W I L L E M O T N V Totale kost: Basisvergoeding: Referte makelaar: /

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte nummer PLAN FOR LIFE + Aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

Onderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal en niet-fiscaal sparen Verzekering)

Onderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal en niet-fiscaal sparen Verzekering) Onderschrijvingsformulier Leven Voorzorg (Fiscaal en niet-fiscaal sparen Verzekering) Overeenkomst: B F U D Makelaar: B C A B 9 0 0 3 2 5 0 1 Naam: W I L L E M O T N V Totale kost: Basisvergoeding: Referte

Nadere informatie

Individuele Pensioentoezegging voor Zelfstandigen

Individuele Pensioentoezegging voor Zelfstandigen Individuele Pensioentoezegging voor Zelfstandigen Wit: exemplaar maatschappij Blauw: exemplaar verzekeringnemer Nr producent: B C A Naam: Adres: Identificatie van de verzekeringnemer Naam van de vennootschap:

Nadere informatie

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

VIVIUM Business Accidents

VIVIUM Business Accidents VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

VERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.

VERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr. Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in

Nadere informatie

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / / Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

HOOFDSTUK I - DEFINITIES... 3

HOOFDSTUK I - DEFINITIES... 3 Inhoudstafel HOOFDSTUK I - DEFINITIES... 3 HOOFDSTUK II VOORWERP VAN DE VERZEKERING... 3 1. Voorwerp van het contract... 3 2. Inwerkingtreding van het contract... 3 3. Grondslagen van het contract... 3

Nadere informatie

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 6/2/2015 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).

Nadere informatie

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

Algemene Voorwaarden Allianz Excellence

Algemene Voorwaarden Allianz Excellence Algemene Voorwaarden Allianz Excellence 1 Hoofdverzekering Hoofdstuk I Definities Hoofdstuk II Artikel 1 Artikel 2 Artikel Artikel Artikel Artikel 6 Contract Doel van het contract Inwerkingtreding van

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte

Gewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte Gewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

HOOFDSTUK I - DEFINITIES... 3

HOOFDSTUK I - DEFINITIES... 3 Inhoudstafel HOOFDSTUK I - DEFINITIES... 3 HOOFDSTUK II VOORWERP VAN DE VERZEKERING... 3 1. Voorwerp van het contract... 3 2. Inwerkingtreding van het contract... 3 3. Grondslagen van het contract... 3

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL ...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

HOOFDSTUK I - DEFINITIES...3

HOOFDSTUK I - DEFINITIES...3 Inhoudstafel HOOFDSTUK I - DEFINITIES...3 HOOFDSTUK II VOORWERP VAN DE VERZEKERING...3 1. Voorwerp van het contract...3 2. Inwerkingtreding van het contract...3 3. Grondslagen van het contract...4 4. Aanduiding

Nadere informatie

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste

Nadere informatie

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

Verklaring m.b.t. de identiteit van uiteindelijke begunstigden van rechtspersonen en hun fiscale situatie (FATCA-CRS)

Verklaring m.b.t. de identiteit van uiteindelijke begunstigden van rechtspersonen en hun fiscale situatie (FATCA-CRS) Allianz Verklaring 1/5 Verklaring m.b.t. de identiteit van uiteindelijke begunstigden van rechtspersonen en hun fiscale situatie (FATCA-CRS) Wij hebben een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid om geen

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

Voorstel Levensverzekering

Voorstel Levensverzekering Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer

Nadere informatie

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD

ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD Inhoudstafel Blz. Definities 5 Voorwerp van het contract 7 Artikel 1 : Aanvang van het contract 7 Artikel 2 : Duur van het contract 7 Artikel 3 : Eénmalige

Nadere informatie

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 22 mei 2017

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 22 mei 2017 Type levensverzekering Doelgroep Contracterende partijen Waarborgen Vrij Aanvullend Pensioen voor Zelfstandigen, met gewaarborgde intrestvoet door de verzekeringsmaatschappij. Deze levensverzekering laat

Nadere informatie

Self-certification document voor verzekeringsnemers die rechtspersonen zijn voor producttype IPT

Self-certification document voor verzekeringsnemers die rechtspersonen zijn voor producttype IPT Self-certification document voor verzekeringsnemers die rechtspersonen zijn voor producttype IPT Gelieve de passende vakjes aan te kruisen en in drukletters te schrijven. Namen dienen overgenomen te worden

Nadere informatie

Ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte

Ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over

Nadere informatie

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 1 januari 2017

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 1 januari 2017 Type levensverzekering Doelgroep Contracterende partijen Waarborgen Vrij Aanvullend Pensioen voor Zelfstandigen, met gewaarborgde intrestvoet door de verzekeringsmaatschappij. Deze levensverzekering laat

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 15/4/2016 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).

Nadere informatie

WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN?

WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? DVV INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN Referentie IT26-05/2005 Artikel 1 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? 1. Wat betekent `WIJ'? DVV, een merk- een handelsnaam van DIB n.v., verzekeringsonderneming

Nadere informatie

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN

ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN Inhoudstafel Blz. Artikel 1 : Definities 4 Artikel 2 : Doel van het contract - Algemene beschrijving 4 Artikel 3 : Ingangsdatum van het contract

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Verzekeringen. Hypo Security Plan. De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM

Verzekeringen. Hypo Security Plan. De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Verzekeringen Hypo Security Plan De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Bescherm uw financiële zekerheid en die van uw dierbaren... Overlijden, tijdelijke

Nadere informatie

Deposito- en Consignatiekas

Deposito- en Consignatiekas AANVRAAGFORMULIER VOOR TEGEMOETKOMING VOOR EEN TAK 21-LEVENSVERZEKERING, onderworpen aan het Belgisch recht. (met uitzondering van de volledige tweede pijler ) 1/11 Deel 1 Voorwaarden om in aanmerking

Nadere informatie

DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden

DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden INHOUDSTAFEL Pag. Hoofdverzekering Hoofdstuk I Definities 2 Hoofdstuk II Voorwerp van de verzekering 2 Artikel 1 Voorwerp van het contract 2 Artikel

Nadere informatie

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.

Nadere informatie

Invest Verzekeringsvoorstel

Invest Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Nr. identiteitskaart...

Nadere informatie

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW 1. Identificatie vennootschap: Sociale benaming: Vennootschapsvorm: Handelsbenaming: Aard van de activiteit: Ondernemingsnummer:

Nadere informatie

Pensioenspaarcontract van het type Universal Life

Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Algemene voorwaarden Securex Leven - VOV - Maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel Erkend bij KB van 5.1.1982 (B.S. 23.1.1982) onder nr.

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor particulieren

Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor particulieren Customer Services: T +32 (0)2 548 28 51 info@triodos.be 20 Relatienummer 1: 0200 Relatienummer 2: 0200 Relatienummer 3: 0200 Relatienummer 4: 0200 Relationship Manager: Aanvraag voor het openen van een

Nadere informatie

Financiële infofiche levensverzekering voor tak 21

Financiële infofiche levensverzekering voor tak 21 TYPE LEVENSVERZEKERING WAARBORGEN Levensverzekering met vrije stortingen en een gegarandeerd rendement (tak 21). Self Life Dynamico garandeert prestaties bij leven en prestaties bij invaliditeit (indien

Nadere informatie

HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging

HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging Verzekeringsvoorstel HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : 1. Verzekeringsnemer Persoonsgegevens

Nadere informatie

ESCLUSIVO di GENERALI Financiële infofiche levensverzekering voor tak 23

ESCLUSIVO di GENERALI Financiële infofiche levensverzekering voor tak 23 ESCLUSIVO di GENERALI 1 TYPE LEVENSVERZEKERING WAARBORGEN Levensverzekering waarvan het rendement gekoppeld is aan een beleggingsfonds (tak 23). Esclusivo di Generali garandeert prestaties bij leven of

Nadere informatie

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool) JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)

Nadere informatie

AG Fund+ De belegging op uw maat

AG Fund+ De belegging op uw maat AG Fund+ De belegging op uw maat PROMOTIONEEL DOCUMENT Wat is AG Fund+? AG Fund+ is een individuele levensverzekering van AG Insurance, gekoppeld aan beleggingsfondsen (tak 23), waarmee u belegt in zorgvuldig

Nadere informatie

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel

Nadere informatie

Verzekeringsagent erkend onder nr voor de VMOB SOHO. Vul in of breng een roze klever aan:

Verzekeringsagent erkend onder nr voor de VMOB SOHO. Vul in of breng een roze klever aan: De VoorZorg provincie Antwerpen Dienst Verzekeringen Désiré Boucherystraat 17 2800 Mechelen T 015 28 04 25 Verzekeringsagent erkend onder nr. 3008 voor de VMOB SOHO Vak voorbehouden aan het ziekenfonds.

Nadere informatie

Ondergetekende(n) 1. Handelend in de hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordiger(s) van het bedrijf:

Ondergetekende(n) 1. Handelend in de hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordiger(s) van het bedrijf: Identificatieformulier Uiteindelijke begunstigden Hulp nodig? Vragen in verband met dit formulier? Aarzel niet contact op te nemen met uw verzekeringstussenpersoon. De Wet van 11 januari 1993, gewijzigd

Nadere informatie

Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor particulieren

Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor particulieren Customer Services: T +32 (0)2 548 28 51 info@triodos.be 20 Relatienummer 1: 0200 Relatienummer 2: 0200 Relatienummer 3: 0200 Relatienummer 4: 0200 Relationship Manager: Aanvraag voor het openen van een

Nadere informatie

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23 cambio CAMBIO 1 TYPE LEVENSVERZEKERING WAARBORGEN Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat gekoppeld is aan beleggingsfondsen (tak 23). Cambio

Nadere informatie

Wijzigingsformulier UZP (+)

Wijzigingsformulier UZP (+) formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een

Nadere informatie

Junior Plan Verzekeringsvoorstel

Junior Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend

Nadere informatie

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd! Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald

Nadere informatie

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23 CAMELEON - CAMELEON Dynamico CAMELEON - CAMELEON Dynamico 1 TYPE LEVENSVERZEKERING Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat gekoppeld is aan

Nadere informatie

Voorstel Persoonlijke Ongevallen

Voorstel Persoonlijke Ongevallen Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Leven

Verzekeringsvoorstel Leven Verzekeringsvoorstel Leven Nieuwe zaak Producent : Bijvoegsel aan polis nr. Naam en adres : Andere polissen bij AGF Belgium Insurance n.v. : Ref. Producent : Verzekeringnemer (Nr. klant : ) Mevrouw Mejuffrouw

Nadere informatie

ING Life Personal Protected 1

ING Life Personal Protected 1 ING Life Personal Protected 1 Type levensverzekering Levensverzekering (tak 23), behorende tot het productengamma Secure Invest van ING Life Belgium nv waarvan het rendement gekoppeld is aan beleggingsfondsen.

Nadere informatie

Voorstel - Leven Voorzorg

Voorstel - Leven Voorzorg Voorstel - Leven Voorzorg Nieuwe zaak Producent : B C A Bijvoegsel aan polis nr. Basisvergoeding Fiscaliteit Naam: Uitsluitend in Plan for Life + : Lange termijnsparen Pensioensparen Niet-fiscaal sparen

Nadere informatie

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie Tak 21 en 23

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie Tak 21 en 23 Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie Tak 21 en 23 CAMBIO 1 TYPE LEVENSVERZEKERING Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat

Nadere informatie

BELFIUS INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN. Referentie IT26-03/2015 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN?

BELFIUS INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN. Referentie IT26-03/2015 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? BELFIUS INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN Referentie IT26-03/2015 Artikel 1 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? 1. Wat betekent `WIJ'? De verzekeringsmaatschappij Belfius Insurance NV, verzekeringsonderneming

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer DKV Smile VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon Nummer Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV) Voornaam en naam: Adres:

Nadere informatie

Voorstel - Leven Voorzorg

Voorstel - Leven Voorzorg Voorstel - Leven Voorzorg Nieuwe zaak Producent : B C A Bijvoegsel aan polis nr. Basisvergoeding Fiscaliteit Naam: Uitsluitend in Plan for Life + : Lange termijnsparen Pensioensparen Niet-fiscaal sparen

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is

Nadere informatie

VRAGENLIJST GEKWETSTEN

VRAGENLIJST GEKWETSTEN VRAGENLIJST GEKWETSTEN Betreft: Uw referte: Onze referte: Polisnummer: Schadegeval van: Naam en voornaam van de gekwetste: Telefoon: Geboortedatum: E-mail: Samenstelling van het gezin: Burgerlijke staat:

Nadere informatie

B.A. Beroep Ongevalsaangifte

B.A. Beroep Ongevalsaangifte B.A. Beroep Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel

Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 Delta Lloyd Life NV Fonsnylaan 38 B - 1060 Brussel Telefoon: +32 (0)2 238 87 77 Fax: +32 (0)2 238 89 83 www.deltalloydlife.be Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 C7122B - SL-9506-N 11/2008

Nadere informatie