Medische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 jaar

Transcriptie

1 Medische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 ar [VERTROUWELIJK] aan KBC Verzekeringen Medisch adviseur / LEUtiens - LMD Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven Hoe deze vragenlijst invullen? Beantwoord alle vragen volledig en correct door bij elke vraag of aan te kruisen. Verduidelijk je -antwoorden zoveel mogelijk. Onderteken en dateer de vragenlijst. Neem contact op met het gratis nummer (op werkdagen van 8.30 tot uur en van tot uur) als je vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst. Hoe de acceptatieprocedure versnellen? Een onvolledig ingevulde vragenlijst wordt teruggestuurd en zorgt dus voor vertraging. Wees volledig bij het invullen van dit document: beantwoord elke vraag. Wees nauwkeurig bij het beantwoorden van de vragen: geef zoveel mogelijk informatie als je antwoordt. nieuwe zaak bestaande zaak Polisnummer (indien gekend)... kantoor naam en adres (of stempel) agentnummer dossiernummer CBFA nummer verklaringen van de te verzekeren persoon 1 a. naam (voor gehuwde vrouwen enkel meisjesnaam) voornaam b. geboortedatum geslacht M V c. huidig adres d. Indien dit kind in de nabije toekomst in het buitenland zal verblijven (behalve Europa en Noord-Amerika): waar? wanneer en duutijd? doel? e. Wie is de behandelende arts van dit kind (+ adres + telefoon)? f. Mag KBC Verzekeringen u telefonisch contacteren of via mail indien er bij de evaluatie van deze medische vragenlijst nog (bijkomende) vragen zijn? Zo, op welk nummer? Op welk tijdstip van de dag bent u het best bereikbaar? AA0320N V /- P.1/5 2 a. gewicht bij geboorte kg lengte bij geboorte cm huidig gewicht kg huidige lengte cm Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven België BTW BE RPR Leuven IBAN BE BIC KREDBEBB CBFA A Een onderneming van de KBC-groep

2 3. Leed of lijdt dit kind aan één van de volgende aandoeningen of klachten/symptomen? Werd of wordt dit kind behandeld (raadpleging, operatie, opvolging, onderzoek)? Indien : beantwoord volgende vragen. a. Hart en bloedsomloop: hartgeruis of -afwijking, oedeem, hartkloppingen, aantasting van de slagaders, hoge bloeddruk, een aandoening van de kransslagaders, hersenbloeding of -trombose, ritmestoornissen b. Bloed: bloedarmoede, een afwijking van de bloedstolling of het beendermerg, leukemie of een andere aandoening? c. Zenuwstelsel en spieren: verlamming, epilepsie, zenuwontsteking Welke aandoening of klacht?... d. Endocriene organen of stofwisseling: suikerziekte, een aandoening van de schildklier of een andere aandoening? e. Psychische aandoeningen: mentale achterstand f. Ademhalingsstelsel: recidiverende bronchitis, astma, tuberculose g. Spijsverteringsstelsel of buik: maag- of darmbloeding, maagbreuk, aandoeningen van de slokdarm, de maag, de dunne darm, de dikke darm of de endeldarm, leveraandoeningen (hepatitis, ), aandoeningen van de galblaas of het pancreas Welk orgaan?... h. Infectie- of parasitaire ziekte: HIV, AIDS, tuberculose, geslachtsziekten, klierkoorts (mononucleosis), brucellosis of een andere infectie- of parasitaire ziekte? AA0320N V /- P.2/5 i. Urogenitaal stelsel: eiwit in de urine, aandoeningen van de nieren of de urinewegen (nierkolieken, blaasontsteking, ), de geslachtsorganen of een andere aandoening?

3 j. Beenderen of gewrichten: breuken, gewrichtsontstekingen, letsel aan pezen, spieren, ligamenten of meniscus Welk lichaamsdeel?... Links of rechts?... Heeft het kind een prothese of is er osteosynthesemateriaal (metalen of kunststofplaten, spillen, vijzen en dergelijke) ingeplant? Welke?... Waar?... k. Oog: oogontsteking, scheelzien, cataract, glaucoom, netvliesloslating, dubbelzien, verminderd gezichtsvermogen Links of rechts?... Dioptrieën links... Dioptrieën rechts... l. Huid: psoriasis, eczeem, cyste m. Neus, keel en oren: doofheid, recidiverende oorontsteking of een andere aandoening? n. Tanden en kaak: open beet, malocclusie of een andere aandoening? Wordt er een ingreep in het vooruitzicht gesteld? Welke ingreep?... Wanneer?... o. Heeft dit kind een behandeling (niet een onderzoek!) ondergaan met radioactieve bestanddelen (bestraling) of chemotherapie (infuus)? Voor welk lichaamsdeel/orgaan?... p. Heeft dit kind een heelkundige ingreep/operatie ondergaan? Welke?... Wanneer?... Datum operatie?... AA0320N V /- P.3/5 Duur van opname?...

4 q. Heeft dit kind een ongeval met lichamelijke letsels gehad? Welke?... Wanneer?... Restletsels?... Ingeval schedeltrauma, ging dit gepaard met bewustzijnsverlies of coma? Huidige situatie/evolutie?... Duur bewustzijnsverlies of coma?... r. Andere aangeboren aandoeningen. s. Andere aandoeningen of handicaps die niet hoger werden vermeld en waarvoor dit kind al dan niet gehospitaliseerd werd? 4. Zo : Werd dit kind ooit opgenomen in een ziekenhuis?.. wanneer en hoelang? a. Deden er zich problemen voor tijdens de zwangerschap? (zwangerschapsproblemen, vroeggeboorte, ziekte v/d moeder, ) preciseer welk probleem, welke behandeling b. Deden er zich verwikkelingen voor bij de bevalling? welke? a. Neemt dit kind regelmatig geneesmiddelen? welke?... b. Is dit kind in medische behandeling? (bv bij arts, kinesist, osteopaat, psycholoog, tandarts, orthodontist, diëtist,.) c. Werd dit kind gedurende de afgelopen 5 ar ooit langer dan 3 weken behandeld (raadpleging, onderzoek, ingreep, opvolging?) d. Moet dit kind binnenkort een dokter raadplegen? welke behandeling?.... Is er een opname in een ziekenhuis gepland? AA0320N V /- P.4/5 Moet dit kind binnenkort een heelkundige ingreep ondergaan?

5 7. a. Onderging dit kind de afgelopen 5 ren één van volgende onderzoeken: Een elektrocardiogram Een röntgenonderzoek (radiografie) Een bloedonderzoek Een urineonderzoek b. Heeft dit kind andere onderzoeken ondergaan (zoals een elektro-encefalogram, een scan, een NMR, een scintigrafie of een arteriografie?: welk?.... Ik, ondergetekende, verklaar dat mijn antwoorden in dit document oprecht, juist en volledig zijn en dat ik niets verzwegen heb dat voor KBC Verzekeringen NV van invloed kan zijn bij de beoordeling van het risico. Ik weet dat elke opzettelijk onjuiste of opzettelijk onvolledige verklaring de nietigheid van de verzekering meebrengt. Ik verzoek mijn behandelende artsen, alsook in voorkomend geval de arts die de doodsoorzaak zal vaststellen, uitdrukkelijk om aan de raadgevend geneesheer van KBC Verzekeringen NV de benodigde medische informatie en/of een verklaring over de doodsoorzaak, af te geven. KBC Verzekeringen NV, Prof. R. Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven gebruikt de gezondheidsgegevens die u haar als betrokkene verzekeringnemer, verzekerde, aangeslotene of begunstigde - via dit formulier ter beschikking stelt voor het sluiten, beheren of uitvoeren van uw persoonsverzekeringen. Gezondheidsgegevens zijn alle persoonsgegevens die de vroegere, huidige of toekomstige fysieke of psychische gezondheidstoestand van de betrokkene betreffen en die rechtstreeks betrekking hebben op de gezondheidstoestand van de betrokkene. De toegang tot de gezondheidsgegevens is beperkt tot die categorieën van personen die ze nodig hebben voor de vermelde doeleinden. Op verzoek kunt u er een lijst van krijgen. U hebt ook het recht om mededeling te vragen van de u betreffende gezondheidsgegevens. Mochten er ondanks alles toch onnauwkeurigheden voorkomen in de gezondheidsgegevens, dan mag u uiteraard de verbetering hiervan vragen. In alle gevallen richt u uw vraag schriftelijk aan de Afdeling Cliëntenservice van KBC, Brusselsesteenweg 100, 3000 Leuven. Met algemene privacyvragen kunt u terecht bij de Privacycommissie ( Ondergetekende verklaart hierbij op basis van informatie schriftelijk zijn vrije toestemming te geven aan KBC Verzekeringen voor het gebruiken van zijn gezondheidsgegevens in overeenstemming met deze privacyclausule. De wettelijke vertegenwoordiger treedt op voor de handelingsonbekwame persoon (zoals de minderrige) die hij vertegenwoordigt. De verzekerde verklaart een afschrift van dit document te hebben ontvangen. De handtekening van de verzekerde moet worden voorafgegaan door de eigenhandig geschreven formule gelezen en goedgekeurd (voor minderrigen handtekening van één van de ouders of de wettelijk vertegenwoordiger). Deze medische acceptatiedocumenten worden afgeleverd binnen de dertig dagen na de ontvangst door de verzekeraar van het verzekeringsvoorstel. Dit betekent dat het sluiten van de verzekeringsovereenkomst afhankelijk is van bijkomend onderzoek en van het resultaat van dat onderzoek. plaats handtekening van één van de ouders of de wettelijke vertegenwoordiger (voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd ) AA0320N V /- P.5/5 datum