Artritis of artrose, that s the question. Woensdag 27 februari 2013

Transcriptie

1 Artritis of artrose, that s the question Woensdag 27 februari 2013

2 Programma (voor de pauze) uur Opening & quiz door de voorzitter Dirk Soeters, huisarts uur Vroegdiagnostiek bij artritis: waarom? Marcel Posthumus, reumatoloog uur Artritis, hoe stel ik dat vast? Lucretia Oosting, verpleegkundig specialist uur Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 Marc Bijl, internist-reumatoloog uur Pauze

3 Programma (na de pauze) uur Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus uur Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts en hand-/ergotherapeut? Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts uur Artrose, wat kan de plastisch chirurg? Lars van der Ham, plastisch chirurg uur Antwoorden quiz en discussie Dirk Soeters uur Afsluiting met hapje en drankje

4 Sponsoren

5 Quiz Dirk Soeters huisarts

6 Vraag 1 Dit is Anne-Marie van Brenk, reumaconsulente. Ja of nee?

7 Vraag 2 Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose. Ja of nee?

8 Vraag 3 Momenteel komt meer dan de helft van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog. Ja of nee?

9 Vraag 4 Indien patiënten met een reumatoïde artritis binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten verwezen worden ontwikkelen ze minder gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie. Ja of nee?

10 Vraag 5 Herkenning van artritis gebeurt middels gewrichtspalpatie; om subtiele artritis van kleine gewrichten te herkennen is ervaring in het gewrichtsonderzoek vereist. Ja of nee?

11 Vraag 6 Een patiente van 39 jaar meldt zich op uw spreekuur met pijn en zwelling van meerdere kleine handgewrichten. Bij navraag bestaan de klachten ongeveer 2 maanden. Wat doet u? U schrijft een NSAID voor en maakt een controle afspraak of U schrijft een NSAID voor en verwijst patiente.

12 Vraag 7 Bij patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan door een vroege intensieve en geprotocolleerde behandeling > 50% in remissie komen. Ja of nee?

13 Vraag 8 Bij de meerderheid van patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan remissie slechts worden bereikt na toevoegen anti-tnf-middel. Ja of nee?

14 Vraag 9 Bij duimartrose is het MCP gewricht het meest aangedaan. Ja of nee?

15 Vraag 10 Bij duimartrose is er een sterke correlatie tussen de ernst van de radiologische afwijkingen en de ernst van de klachten. Ja of nee?

16 Vraag 11 Doet artrose altijd pijn? Ja of nee?

17 Vraag 12 Vergroot een gewrichtsvervangende prothese in de hand de beweeglijkheid ten opzichte van pre-operatief? Ja of nee?

18 Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

19 Vroegdiagnostiek bij artritis: waarom? Marcel Posthumus, reumatoloog Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

20 Reumatoïde artritis

21 Artrodese, prothese

22 Jicht

23 Artritis psoriatica mutilans

24 Ontsteking Proces Schade Uitkomst

25 Ontsteking Schade Schade op röntgenfoto s Schade op röntgenfoto s CRP CRP Tijd Tijd

26 Beloop van reumatoïde artritis Ernst Ideaal beloop Begin symptomen Tijd

27 Prognose reumatoïde artritis Wordt vooral bepaald door een - vroege (= < 3 maanden) te starten - agressieve behandeling met - disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) Tight control Nieuwe DMARDS ( biologicals ).

28 Vroege vs. late behandeling Median of 123 days. Median of 15 days

29 Vroege vs. late behandeling

30 Gewrichtsvervangende operaties

31 Vroege vs. late behandeling

32 Samenvattend Indien de behandeling wordt gestart binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten ontwikkelen patiënten minder: gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie. Window of opportunity.

33 Window of opportunity In de beginfase van reumatoïde artritis lijkt het ziekteproces het best modificeerbaar. Deze periode van ongeveer 12 weken wordt daarom de window of opportunity (kansrijke periode) genoemd.

34 De kansrijke periode

35 Preklinische fase RF en accp accp RF

36 Preklinische fase Rituximab?

37 De kansrijke periode delay

38 Delay Momenteel komt maar 31% van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog..

39 Stel u twijfelt over wel/geen reumatoïde artritis Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief Lab. hoeft niet Een sterk vermoeden o.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek alleen is al een verwijsindicatie Bovendiensluit een negatieve reumafactortest en/of anticitrullinetest reumatoïde artritis niet uit NHG standaard artritis 2009.

40 Behandeling reumatoïde artitis anno 2013 De eerste klap is een daalder waard & U staat aan de start v.d. Tuin

41 Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

42 Artritis, hoe stel ik dat vast? Lucretia Oosting, reumaconsulente en verpleegkundig specialist in opleiding Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

43 Gewrichtsklachten Tendinitis Enthesitis Bursitis (Carpaal tunnelsyndroom) Artralgie Artritis.

44 Synoviaal gewricht

45 Artritis Pijn Zwelling (zacht) Functiebeperking Roodheid Warmte Lang niet altijd aanwezig!

46 Anamnese Pijn, ook in rust? Zwelling? Bewegingsbeperking (vuistslot)? Krachtsverlies? Langdurige (ochtend-)stijfheid? Locatie van de klacht (welke gewrichten)? Hoe lang klachten? Ontstaan (plots/geleidelijk)?

47 Anamnese Mono-artritis (bijv. jicht) Poly-artritis (bijv. reumatoide artritis) Systeemziekte Huid Slijmvliezen Ogen Longen E.a. Malaise, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies (Vaak verhoogde BSE/CRP, anemie)

48 Lichamelijk onderzoek Pijn? Bijv. bij geven van een (voorzichtige) hand Bij palpatie van de gewrichtspleet Zwelling? Functiebeperking? Patroonherkenning (A)symmetrie Noduli Huid.

49 Roodheid

50 Zwelling

51 Zwelling

52 Sinds? Vinger-vuistslot beperking

53 Artritis psoriatica

54 Dactylitis

55 Artrose

56 Reumatoide atritis Een klinische verdenking op reumatoïde artritis wordt ondersteund door: Een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met: pijn, stijfheid, warmte, roodheid of bewegingsbeperking Tangentïele drukpijn op de MCP s of MTP s Ochtendstijfheid van 30 minuten of meer Klachten langer durend dan 4 weken. NHG standaard artritis 2009

57 Stel u verwijst niet Pas op voor de maskerende effecten van medicatie als: NSAIDs & Prednisolon. Laat patiënten ook weer stoppen Laat patiënten terug komen.

58 Stel u verwijst wel Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief Lab. hoeft niet Bij twijfel artritis roepen wij patient op voor een gewrichtsscore.

59

60 Gewrichtsscore

61 Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

62 Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 Marc Bijl, internist-klinisch immunoloog & reumatoloog reumatologie-klinische immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

63 Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 Nog een beetje pathofysiologie Beloop & prognose Behandelingsstrategie DMARDs Biologicals.

64 Pathofysiologie reumatoïde artritis Etiologie: onbekend een antigeen (micro-organisme, auto-antigeen)??? + genetische predispositie (HLA-DR4 en/of shared epitope) T-cel respons Cytokineproduktie (IL-1, IL-6, TNF-alfa) Influx inflammatoire cellen.

65 Pathofysiologie reumatoïde artritis Proces Uitkomst Ontsteking (CRP) Destructie

66 Destructie (kraakbeenverlies)

67 Destructie (botschade; erosies)

68 Langbestaande, ernstige reumatoïde artritis

69 Prognose De prognose wordt vooral bepaald door een - vroege (= < 3 maanden te starten), - agressieve behandeling met - disease modifying antirheumatic drugs ( Window of opportunity ) Tight control Nieuwe DMARDS ( biologicals ).

70 Pathofysiologie Farmacotherapie

71 Farmacotherapie DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) Methotrexaat Sulfasalazine Leflunomide Azathioprine Cytokine blokkers - TNF-alfa blokkers (Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab) - IL-1 (Anakinra) - IL-6 (Tocilizumab) B-cel depletie (Rituximab) APC-Tcel interactie (Abatacept).

72 TNF-alfa blokkers in RA ( rule ) 60% heeft een ACR-20 respons 40% een ACR-50 respons 20% een ACR-70 respons MTX (meestal 15 mg) + placebo MTX (idem) + biological

73 Radiologische progressie

74 Respons meting: DAS-28 TEN = tender joint count SW = swollen joint count VAS = visual analogue scale ziekteactiviteit patiënt BSE 0 100

75 Medicamenteuze behandeling RA 1. NSAID Methotrexaat 15 mg/week p.o. 25 mg/week s.c. Evt. corticosteroïden ter overbrugging - (methylprednisolon 120 mg/4 weken i.m. bijv. 2-3 maal) 2. Een 2e DMARD, i.p.v. of in combinatie met MTX 3. Toevoegen van een Tumor Necrosis Factor-alfa blokker: - adalimumab s.c. 1x/2w. - etanercept s.c. 2x/1w. - infliximab i.v. 1x/8w.

76 Huidige strategie Week 0 Week 8 Week 12 Week 20 Week 24 Week 36 Week 52 Methotrexaat (MTX) 15 mg/week MTX 25 mg/week MTX 25 mg/week + sulfasalazine 2 g/dag MTX 25 mg/week + sulfasalazine 3 g/dag MTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/2 weken MTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/week MTX 25 mg/week + etanercept 50 mg/week 15 maanden MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/8 weken 18 maanden MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/4 weken Doel = remissie Disease Activity Score in 28 gewrichten (DAS28) < 2.6

77 Resultaten huidige strategie 67% bereikt een 1e remissie binnen 25 weken 46,2% v.d. 1e remissies is stabiel (= remissie 6 maanden) Medicatie op het moment dat stabiele remissie wordt bereikt 50.0% methotrexaat 24.3% methotrexaat + sulfasalazine 13.5% methotrexaat + prednisolon 4.1% methotrexaat + adalimumab 4.1% geen medicatie 4.1% anders

78 Conclusies RA behandeling anno 2013 Vroege behandeling & tight control (DAS gestuurd): voorkomt/beperkt schade 67% remissie binnen half jaar Biologicals van meerwaarde!

79 Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

80 Programma (vervolg) uur Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus uur Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts en hand-/ergotherapeut? Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts uur Artrose, wat kan de plastisch chirurg? Lars van der Ham, plastisch chirurg uur Antwoorden quiz en discussie Dirk Soeters uur Afsluiting met hapje en drankje

81 Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus reumatologie-klinische immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

82 Algemene principes en definities Lokalisatie van de klacht Gewrichten Peri-articulaire structuren Aantal en verdeling aangedane gewrichten Inflammatoir versus non-inflammatoir Ochtendstijfheid versus startpijn/startstijfheid Beloop gedurende de dag Tekenen van ontsteking Algemene symptomen.

83 Algemene principes en definities Non-inflammatoir Artrose Zwelling kan Startstijfheid Klachten vooral na een tijd rust en door (over-)belasting Geen systemische verschijnselen.

84 Artrose Prevalentie neemt sterk toe met leeftijd Meest frequente gewrichtsaandoening Multifactoriële aandoening leeftijd eerder trauma geslacht (vrouwelijk) spierzwakte overgewicht proprioceptieve stroornissen ontbreken osteoporose genetisch beroep acromegalie sportieve aktiviteiten pseudojicht

85 Artrose Progressief verlies kraakbeen met toegenomen metabole activiteit subchondrale bot en gewrichtsranden(osteofyten) Periodiek prikkeling synoviale membraan(gewrichtsontsteking).

86 Artrose

87 Medicamenteuze behandeling artrose

88 Medicamenteuze behandeling artrose Stap 1: Paracetamol Stap 2: NSAIDs: diclofenac, ibuprofen of Cox-2 inhibitors Alternatief: NSAID-applicatie bij osteoartritis beter dan placebo in de eerste 2 weken inferieur aan oraal NSAIDs en meer (lokale) bijwerkingen.

89 Medicamenteuze behandeling artrose Paracetamol/codeïne: nauwelijks van meerwaarde (5% winst) Tramadol: onvoldoende onderzocht Glucosamine, hyaluronzuur: niet bewezen effectief.

90 Intra-articulaire corticosteroïd injecties Te gebruiken bij mn monarticulaire artrose, indien NSAID ineffectief of gecontraindiceerd: 10 mg kenacort voor kleine gewrichten (interfalangeaal, metacarpofalangeaal, en metatarsofalangeaal) 20 mg voor middelgrote gewrichten (pols, elleboog, enkel, acromioclaviculair) 40 mg voor grote gewrichten (schouder, knie, heup) Weinig studies voor handartrose Knie: herhaalde injecties (a 3 maanden gedurende 2 jr.): veilig geen significant effect progressie, pijn, functie, cumulatief lagere pijnscore.

91 Intra-articulaire injecties hyaluronzuur Geen studies bij hand/pols artrose Mogelijk enig voordeel ten opzichte van placebo in heup/knie doch geen voordeel ten opzichte van steroïden.

92 Colchicine of DMARDS voor osteoartritis? Colchicine: soms effectief, te gebruiken bij patiënten met aanvalsgewijze toename van klachten, onvoldoende reagerend op NSAIDs (bij meeste patiënten pyrofosfaat neerslagen) Hydroxychloroquine in (zeer beperkte) studies mogelijk effectief in patiënten met therapie-resistente osteoartritis.

93 Conclusies Basis behandeling artrose: paracetamol NSAIDs Additioneel/alternatief NSAID applicatie bij aanvalsgewijze klachten: op proef colchicine bij monoarticulaire klachten: i.a. steroïden hydroxychloroquine.

94 Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

95 Conservatieve behandeling handartrose Sjoukje Hiemstra

96 Conservatieve behandeling handartrose Literatuuronderzoek Epidemiologie

97 Primaire artrose 55 jaar- radiologische afwijkingen 20 % klinische symptomen Beloop: niet altijd progressief Progressie: pijn en krachtsverlies Gevolgen op dagelijks functioneren en de zelfredzaamheid (ADL) cq. werk

98 .

99 ganppglio Geen internationale richtlijnen t.a.v. de behandeling, deze is experience-based en wordt gestuurd door de klachten en wensen van de patiënt

100 A: Pijn duimbasis CMC-I artrose LO: Drukpijn CMC I Zwelling Mobiliteit Grindtest positief AO: Röntgenonderzoek, indeling Eaton& Littler stagering I-IV

101 X-opname zinvol?? Discrepantie klacht /radiologische bevindingen Klachten X-opname Pijn Pijn mild niet afwijkend licht afwijkend Pijn heftig ernstig afwijkend X-opn. zinvol??

102

103 Artrose PIP Mucoidcyste Geleidelijk / abrupt

104 Pijn ulnaire zijde van de pols PT artrose Spontaan Distaal takje n.ulnaris Xopn., skeletscan of MRI

105 Conservatieve behandeling Uitleg Rust NSAID s Handtherapie Orthese Injectie NHG standaard

106 handtherapie Inventarisatie handklachten en wensen Advisering activiteiten en aanpassingen Oefeninstructie Aanmeten orthese

107 Orthese Pijnreductie Ondersteuning Reminder Bescherming Ernst van de klacht Wens / verwachting van pt. Individueel aangemeten of convectie

108 ORTHESE GIPSVERBANDMEESTER ERGOTHERAPIE ORTHOP.INSTRUMENTMAKER

109 orthese

110 injectie CMC I / PT artrose Vaak gecombineerd met orthese behandeling Effect: tijdelijk (maand/jaar) Soms ter overbrugging tot OK Kan onder röntgendoorlichting

111

112 CONCLUSIE

113 Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

114 Arthrose Lars van der Ham, Plastisch Chirurg Martini Ziekenhuis 27 feb 2013

115

116 Arthrose maar daar is toch niets aan te doen?

117

118

119

120

121 arthrose Interphalangeale gewrichten DIP gewricht PIP gewricht CMC 1 gewrichten Radiocarpale gewricht

122 maar daar is toch niets aan te doen?

123 maar daar is toch niets aan te doen? Arthrodese Arthroplastiek

124 maar daar is toch niets aan te doen? Arthrodese Pijnvrij gewricht Functionele stand Geeft stabiliteit

125 maar daar is toch niets aan te doen? Arthrodese Pijnvrij gewricht Functionele stand Geeft stabiliteit Arthroplastiek Pijnvrij gewricht Beweeglijkheid behouden Vereist stabiliteit Goede botkwaliteit

126 Arthrodese DIP gewricht

127 Arthrodese DIP gewricht

128 Arthrodese PIP gewricht

129 Arthrodese PIP gewricht

130 Arthroplastiek PIP gewricht

131 Arthroplastiek CMC 1

132 Trapeziectomie met peesrol plastiek

133 Trapeziectomie met peesrol plastiek

134 Arthrose radio-carpaal

135 Arthroplastiek pols

136 Arthrose daar is dus toch iets aan te doen! Handchirurgie = Plastische Chirurgie

137 Pijn Arthrose daar is dus toch iets aan te doen! Beweeglijk gewricht Nauwelijks beweeglijk gewricht Standsdeformatie Afunctionele stand Instabiliteit

138

139 Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen

140 Quiz Dirk Soeters huisarts

141 Vraag 1 Dit is Anne-Marie van Brenk, reumaconsulente. Ja: muts op Nee: muts af

142 Vraag 2 Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose. Ja: muts op Nee: muts af

143 Vraag 3 Momenteel komt meer dan de helft van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog. Ja: muts op Nee: muts af

144 Vraag 4 Indien patiënten met een reumatoïde artritis binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten verwezen worden ontwikkelen ze minder gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie. Ja: muts op Nee: muts af

145 Vraag 5 Herkenning van artritis gebeurt middels gewrichtspalpatie; om subtiele artritis van kleine gewrichten te herkennen is ervaring in het gewrichtsonderzoek vereist. Ja: muts op Nee: muts af

146 Vraag 6 Een patiente van 39 jaar meldt zich op uw spreekuur met pijn en zwelling van meerdere kleine handgewrichten. Bij navraag bestaan de klachten ongeveer 2 maanden. Wat doet u? U schrijft een NSAID voor en maakt een controle afspraak: U schrijft een NSAID voor en verwijst patiente: muts op muts af

147 Vraag 7 Bij patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan door een vroege intensieve en geprotocolleerde behandeling > 50% in remissie komen. Ja: muts op Nee: muts af

148 Vraag 8 Bij de meerderheid van patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan remissie slechts worden bereikt na toevoegen anti-tnf-middel. Ja: muts op Nee: muts af

149 Vraag 9 Bij duimartrose is het MCP gewricht het meest aangedaan. Ja: muts op Nee: muts af

150 Vraag 10 Bij duimartrose is er een sterke correlatie tussen de ernst van de radiologische afwijkingen en de ernst van de klachten. Ja: muts op Nee: muts af

151 Vraag 11 Doet artrose altijd pijn? Ja: muts op Nee: muts af

152 Vraag 12 Vergroot een gewrichtsvervangende prothese in de hand de beweeglijkheid ten opzichte van pre-operatief? Ja: muts op Nee: muts af

153 Eliminatievraag 1 Deze patiënte heeft artrose en hoeft niet naar de reumatoloog verwezen te worden. Ja: muts op Nee: muts af

154 Osteoartritis? Kristal? RA?

155 Eliminatievraag 2 Deze patiente heeft vermoedelijk reumatoide artritis. Ja: muts op Nee: muts af

156 Topheus jicht

157 Eliminatievraag 3 Deze patiente heeft een topheus jicht. Ja: muts op Nee: muts af

158 Artrose; square hand

159 Eliminatievraag 4 De patiente heeft artrose. Ja: muts op Nee: muts af.

160 CREST syndroom Sclerodactylie Teleangiectasieën

161 Eliminatievraag 5 Dit is een reumanodulus. Ja: muts op Nee: muts af.

162 Mucoïdcyste

163 Eliminatievraag 6 Deze zeer mooie Moto Guzzi Mandello Rosso met Gianelli uitlaatset, K&N filters en powercommander heeft een cylinder inhoud van. cc

164 Link naar de presentaties

165 Sponsoren

166 En nu..