NfN Richtlijn Dislipidemie bij Chronische nierschade

Transcriptie

1 NfN Richtlijn Dislipidemie bij Chronische nierschade gebaseerd op KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013 September 2015 Verantwoordelijke leden van de richtlijncommissie: dr JJG Offerman: internist-nefroloog, dr MR Lilien: kinderarts-nefroloog, Geen belangenverstrengeling De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken.

2 Inleiding 1. Aanleiding In 2013 heeft de KDIGO de Clinical practice guideline for lipid management in Chronic Kidney Disease uitgebracht. De richtlijncommissie van de NfN heeft besloten een Nederlandse afgeleide van deze richtlijn te maken. Eerder was er alleen een hoofdstuk in de richtlijn Chronische Nierschade (CNS) uit 2009, dat gewijd was aan lipiden management. 2. Doelstelling Dislipidemie komt veel voor bij mensen met nierschade. De richtlijn geeft klinisch praktische aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van lipidenstoornissen bij alle patiënten met CNS (wel of niet dialyse-afhankelijke patiënten, getransplanteerden en kinderen) 3. Afbakening en uitgangsvragen De richtlijncommissie heeft de uitgangsvragen en onderwerpen die in de KDIGO richtlijn werden behandeld alle overgenomen. De richtlijn bevat naast adviezen voor volwassenen ook hoofdstukken over diagnostiek en behandeling van dislipidemie bij kinderen. Deze hoofdstukken zijn voorgelegd aan de sectie Nefrologie van de Ned Ver v Kindergeneeskunde (NVK). 4. Richtlijngebruikers Allen die patiënten met chronische nierschade behandelen: nefrologen, internisten, en kinderartsen. 5. Totstandkoming van de richtlijn De KDIGO richtlijn is door 2 leden van de richtlijncommissie van de NfN beoordeeld, samengevat en becommentarieerd. De concepten zijn in enkele plenaire sessies van de richtlijncommissie en van de werkgroep voor revisie van de richtlijn CNS besproken. De adviezen voor kinderen zijn door de sectie Nefrologie van de NVK beoordeeld. 6. Verantwoording en werkwijze De KDIGO organisatie volgt voor het ontwikkelen van een richtlijn een systematisch proces van evidence review en beoordeling. De guideline aanbevelingen zijn gebaseerd op systematische reviews van relevante trials. De waardering van de kwaliteit van het bewijs en de sterkte van de aanbevelingen is volgens de GRADE indeling. Deze NfN richtlijn bevat de samenvatting van alle KDIGO aanbevelingen met de GRADE waardering. Voor de volledige tekst van de KDIGO richtlijn en uitgebreide onderbouwing van de aanbevelingen wordt verwezen naar: Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. Kidney Int Suppl. 2013; 3: of naar de KDIGO website: Er zijn verschillende aanbevelingen waarvoor de evidence niet hoog is en waar discussie over mogelijk is. In de plenaire sessies van de richtlijncommissie is die discussie gevoerd. Waar nodig heeft de richtlijncommissie in het commentaar opmerkingen geplaatst en aanvulling gegeven gericht op de Nederlandse situatie. Het concept van de richtlijn is ter beoordeling voorgelegd aan de klinische leden van de NfN. Het commentaar is verwerkt in de definitieve richtlijn. De NVK heeft de hoofdstukken over kinderen beoordeeld. 2

3 7. Implementatie De richtlijn is na aanname door de NfN beschikbaar op de website van de NfN en van Nefrovisie. De richtlijn is ook opgenomen in de herziene praktische NfN richtlijn Chronische nierschade (richtlijn voor volwassenen), die in 2015 in concept is gepresenteerd. 8. Juridische betekenis De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken. 9. Procedure herziening De richtlijn wordt na 5 jaar herzien. Indien er voor die termijn nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen zijn die herziening noodzakelijk maken zal de richtlijncommissie dat eerder laten plaatsvinden. 3

4 Algemeen commentaar van de richtlijncommissie op de KDIGO richtlijn Lipid Management Algemene samenvatting van de belangrijkste KDIGO aanbevelingen: 1. Sluit behandelbare oorzaken van een secundaire hyperlipidemie uit. 2. Bevestig een behandelindicatie (ja of nee) en bepaal een medicament en de dosis. 3. Behandel volgens het principe fire-and-forget en vervolg het LdL-c niet, tenzij het meetresultaat de behandeling zou beïnvloeden. De KDIGO richtlijn is een zeer heldere praktische richtlijn, met goede onderbouwing. Op zich moet deze richtlijn eenvoudig te implementeren zijn. Het belangrijkste commentaar van de richtlijncommissie betreft het fire and forget principe. Het zal zeker zo zijn dat er geen bewijs is voor een targetwaarde van LDL voor behandeling, maar in de spreekkamer in Nederland is de hoogte van de cholesterolspiegel een belangrijk onderwerp van gesprek tijdens follow-up bezoeken aan de arts. Het 1 x meten van het cholesterol en er daarna niet weer naar kijken zal door veel patiënten moeilijk worden geaccepteerd, zeker omdat men, naast heel veel andere middelen, medicatie moet gaan gebruiken die toch regelmatig bijwerkingen heeft. De richtlijncommissie is van mening dat in de Nederlandse situatie de mogelijkheid aanwezig moet zijn om follow-up metingen uit te voeren, bijvoorbeeld ter bevordering van de compliance, al is hiervoor geen eensluidend bewijs. KDOQI heeft in een commentaar op de KDIGO richtlijn, verschenen in de Am J Kidney Disease 2014, dat laatste ook als een mogelijk argument genoemd om LDL spiegels na het starten van statine wel te monitoren. KDOQI vindt dat voor de categorie patiënten met een leeftijd > 50 jaar en een GFR > 60 ml/min/1,73 m 2 er onvoldoende evidence is om hen allemaal te behandelen met een statine. De commentatoren adviseren deze groep te behandelen conform de richtlijnen voor de algemene populatie. Waarbij aangetekend dat veel van deze patiënten wel een behandelindicatie zullen hebben. In de richtlijncommissie is uitgebreid gediscussieerd over de vraag of statines geïndiceerd zijn bij patiënten met chronische nierschade en een totaal cholesterol < 5,5 mmol/l en/of een BMI < 28 kg/m 2. Het is verdedigbaar om deze patiënten niet met een statine te behandelen omdat men verschillend kan denken over de duidelijkheid van het bewijs in deze patiëntencategorie. De richtlijnen voor patiënten onder 18 jaar hebben te kampen met een gebrek aan bewijs over invloed van het te voeren beleid op klinische cardiovasculaire uitkomsten. De sterkte van de aanbevelingen is daardoor overwegend zwak. 4

5 Summary of Recommendation Statements Kidney International Supplements (2013) 3, ; doi: /kisup Chapter 1: Assessment of lipid status in adults with CKD 1.1: In adults with newly identified CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), we recommend evaluation with a lipid profile (total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides). (1C) 1.2: In adults with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), follow-up measurement of lipid levels is not required for the majority of patients. (Not Graded) Verantwoording: 1.1 Bepaling van lipidenprofiel bij volwassen met CKD; Dislipidemie komt veel voor bij patiënten met CKD, maar het LdL-c maakt geen betrouwbare discriminatie mogelijk tussen patiënten met een laag of hoog cardiovasculair risico. De initiële lipidenmeting dient vooral voor het opsporen van ernstige hypercholesterolemieën (LdL-c > 4,9 mmol/l) en hypertrygliceridemieën (TG > 11,3 mmol/l). Secundaire oorzaken moeten worden overwogen (nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie, diabetes, excessieve alcoholintake, leverziekte en verder het gebruik van bepaalde medicatie) Bij CKD zijn er nog onvoldoende argumenten aanwezig voor het routinematig meten van Lp(a) of andere markers van dislipidemie. Er is geen bewijs dat het meten van de lipidenstatus de clinical outcome beïnvloedt. 1.2 Follow-up meting van lipidenwaarden; De KDIGO werkgroep adviseert tegen het routinematig vervolgen van het lipidenspectrum en het vervolgen van het LdL-c, en dit alleen te reserveren als de meting van het LdL-c de behandeling beïnvloedt. Dus niet de treat-to-target strategie, maar fire-and-forget strategie. Verder wordt het routinematig meten van het TG niet aanbevolen. Zie algemeen Commentaar op blz 4. De richtlijncommissie is van mening dat de mogelijkheid er moet zijn om wel follow-up metingen van LDL te doen. 5

6 Chapter 2: Pharmacological cholesterol-lowering treatment in adults 2.1.1: In adults aged 50 years with egfr <60 ml/min/1.73 m2 but not treated with chronic dialysis or kidney transplantation (GFR categories G3a-G5), we recommend treatment with a statin or statin/ezetimibe combination. (1A) 2.1.2: In adults aged 50 years with CKD and egfr 60 ml/min/1.73 m2 (GFR categories G1-G2) we recommend treatment with a statin. (1B) 2.2: In adults aged years with CKD but not treated with chronic dialysis or kidney transplantation, we suggest statin treatment in people with one or more of the following (2A):! known coronary disease (myocardial infarction or coronary revascularization)! diabetes mellitus! prior ischemic stroke! estimated 10-year incidence of coronary death or non-fatal myocardial infarction >10% 2.3.1: In adults with dialysis-dependent CKD, we suggest that statins or statin/ezetimibe combination not be initiated. (2A) 2.3.2: In patients already receiving statins or statin/ezetimibe combination at the time of dialysis initiation, we suggest that these agents be continued. (2C) 2.4: In adult kidney transplant recipients, we suggest treatment with a statin. (2B) Verantwoording: 2. Cholesterol verlagende therapie; Leefstijlveranderingen om het cholesterol te beïnvloeden leveren een beperkte cholesteroldaling op; er zijn geen bewijzen dat dit de clinical outcome beïnvloedt. Van de medicamenteuze beïnvloeding van het LdL-c zijn alleen de statines (al dan niet in combinatie met ezetimibe) bewezen effectief om het cardiovasculaire risico te verlagen. De KDIGO werkgroep beoordeelt een risico op cardiale dood of non-fatal MI dat kleiner dan 10 per 1000 patiëntjaren is, geen indicatie voor het starten van statinetherapie. Commentaar Richtlijncommissie: Voor de Nederlandse situatie kan voor de risicoinschatting worden uitgegaan van de tabel uit de richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM) (zie bijlage) Men dient bij de eerste lipidenmeting het cardiovasculaire risico te bepalen; is dit > 10/1000 patiëntjaren adviseert KDIGO te starten met een statine ( of statineezetimibe combinatie), daarna geen dosisaanpassing te doen richting een LdL-c target, maar dus een vaste dosis te geven zonder routine controle van het LdL-c. 6

7 Vanwege het risico op toxiciteit van de medicatie bij een GFR < 60 ml/min of bij nierfunctievervangende behandeling dienen alleen die doseringen te worden toegepast, die in grote studies met patiënten uit deze groep (CKD of nierfunctievervangende behandeling) veilig worden geacht (simvastatine 40 mg/dd, pravastatine 40 mg/dd, simvastatine/ezetimibe 20/10 mg/dd, atorvastatine 20 mg/dd, fluvastatine 80 mg/dd of rosuvastatine 10 mg/dd). Ongeacht de ernst van de nierfunctiestoornissen wordt geadviseerd voor de start van een statine de transaminasen te bepalen, follow-up is niet noodzakelijk (voor het opsporen van statine toxiciteit). Het routinematig meten van CPK spiegels bij statines en CKD wordt niet geadviseerd. Er is geen bewijs dat ezetimibe monotherapie de clinical outcome beïnvloedt. De werkgroep adviseert tegen het gelijktijdig toepassen van een statine en een fibraat bij patiënten met CKD. Farmacologische behandeling van hypercholesterolemie bij volwassenen: Bij volwassen patiënten ouder dan 50 jaar met een egfr < 60 ml/min/1,73 m 2, maar niet behandeld met dialyse en geen niertransplantatiepatiënt, wordt geadviseerd te behandelen met een statine of statine-ezetimibe combinatie Bij volwassen patiënten met chronische nierschade ouder dan 50 jaar en een egfr 60 ml/min/1,73 m 2 wordt geadviseerd te behandelen met een statine. Zie algemeen commentaar op blz 4: In de richtlijncommissie is uitgebreid gediscussieerd over de vraag of statines geïndiceerd zijn bij patiënten met chronische nierschade en een totaal cholesterol < 5,5 mmol/l en/of een BMI < 28 kg/m 2. Het is verdedigbaar om deze patiënten niet met een statine te behandelen omdat men verschillend kan denken over de duidelijkheid van het bewijs in deze patiëntencategorie. Statine Tabel: indicatie voor statine bij patiënten met CNS in relatie tot de leeftijd (NfN richtlijn CNS, 2015 concept) Jonger dan 50 jaar Alleen in geval van DM, eerder CV eindpunt, of risico daarop >10% Ouder dan 50 jaar Indien totaal cholesterol <5,5 mmol/l en/of een BMI<28 kg/m 2 eventueel achterwege laten 2.2 Bij volwassen patiënten met chronische nierschade tussen 18 en 49 jaar oud maar niet behandeld met dialyse en geen niertransplantatie patiënt, wordt aanbevolen te behandelen met een statine bij de volgende aandoeningen: bekend coronair lijden (myocardinfarct of cardiale revascularisatie) diabetes mellitus eerder doorgemaakte ischemische stroke geschatte 10 jaars incidentie van cardiale dood of niet fataal myocardinfarct van > 10% (zie bijlage risicotabel CVRM) Bij volwassen dialysepatiënten wordt aanbevolen niet te starten met een statine of een statine-ezetimibe combinatie. Ja 7

8 2.3.2 Bij volwassen dialysepatiënten die al een statine of een statine-ezetimibe combinatie gebruiken bij de start van de dialyse, wordt aanbevolen deze middelen te continueren. 2.4 Bij volwassen patiënten met een niertransplantatie wordt aanbevolen te behandelen met een statine. Chapter 3: Triglyceride-lowering treatment in adults 3.1: In adults with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation) and hypertriglyceridemia, we suggest that therapeutic lifestyle changes be advised. (2D) Verantwoording: 3.1: Triglyceriden: Als niet-farmacologische behandeling wordt door de werkgroep bij nuchtere triglyceridewaarden boven 5,65 mmol/l, TLC ( therapeutic lifestyle changes ) aanbevolen. Dit bestaat uit dieetaanpassingen, gewichtsvermindering, uitbreiding van lichamelijke activiteit, vermindering van alcoholinname en waar nodig behandeling van verhoogde bloedsuikers. Omdat er slechts een beperkt bewijs is, adviseert de werkgroep niet om bij milde TG verhoging een fibraat voor te schrijven, ter preventie van een pancreatitis, mede omdat in deze groep (mild verhoogd TG) statines effectief gebleken zijn. De huidig beschikbare studies laten geen overtuigend bewijs zien voor het klinisch voordeel van het toepassen van fibraten bij patiënten met CKD. 8

9 Chapter 4: Assessment of lipid status in children with CKD 4.1: In children with newly identified CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), we recommend evaluation with a lipid profile (total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides). (1C) 4.2: In children with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), we suggest annual follow-up measurement of fasting lipid levels. (Not Graded) Commentaar NVK sectie kindernefrologie: 4.1: Voor kinderen bij wie een chronische nierziekte is ontdekt wordt aanbevolen om een lipidenspectrum te controleren, bestaande uit totaal cholesterol, LDL-cholesterol, HDLcholesterol en triglyceriden. De bepaling dient bij voorkeur in nuchtere toestand te worden gedaan. Dit is in de kindergeneeskunde niet altijd eenvoudig uitvoerbaar. Als alternatief kan een niet-nuchtere bloedafname gedaan worden. Hierdoor wordt de triglyceriden concentratie hoger en in mindere mate ook de LDL-C concentratie. Er zijn door een gebrek aan follow-up maar weinig studies die een associatie aantonen van dislipidemie met klinische cardiovasculaire eindpunten bij adolescenten en jong volwassenen, met name voor patiënten met een chronische nierziekte. Er zijn echter duidelijke aanwijzingen voor dat atherosclerose op de kinderleeftijd begint en dat dislipidemie een rol speelt in de vroege pathogenese van atherosclerose. De prevalentie van dislipidemie bij kinderen met een chronische nierziekte is ca 50%, waarvan de helft minstens 2 abnormale lipidenconcentraties heeft. De meest voorkomende dislipidemie is hypertriglyceridemie. Een afwijkende uitslag kan een indicatie zijn om te screenen op een onderliggende secundaire oorzaak voor de dislipidemie (tabel 3). Er is geen bewijs dat het meten van lipidenconcentraties de klinische uitkomst van kinderen met een chronische nierziekte verbetert, evenmin als voor volwassen patiënten. 4.2: Voor kinderen met een chronische nierziekte wordt aangeraden om jaarlijks een bepaling van een nuchter afgenomen lipidenspectrum te herhalen. Groei, ontwikkeling en wijziging van modaliteit van nierfunctievervangende therapie kunnen het lipidenspectrum beïnvloeden. Daarom wordt, in tegenstelling tot bij volwassen patiënten, geadviseerd om het lipidenspectrum te vervolgen, met name om te kunnen screenen op secundaire oorzaken van dislipidemie. De beste frequentie van follow-up is niet bekend. 9

10 Chapter 5: Pharmacological cholesterol-lowering treatment in children 5.1: In children less than 18 years of age with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation), we suggest that statins or statin/ezetimibe combination not be initiated. (2C) Commentaar NVK sectie kindernefrologie: 5.1: Er wordt geadviseerd om bij patiënten jonger dan 18 jaar met chronische nierziekte niet te behandelen met een statine of de combinatie statine/ezetimib. De behandeling van dislipidemie dient ten eerste te bestaan uit dieetadvies. Obesitas dient zo nodig te worden tegengegaan met een gewichtsreductie programma. Secundaire oorzaken van dislipidemie dienen te worden behandeld. Alle kinderen met een chronische nierziekte dienen een gezonde leefstijl te volgen. Er is gebrek aan bewijs voor een voordeel en de veiligheid van langdurig gebruik van statines bij kinderen met een chronische nierziekte. De kracht van deze aanbeveling is daarom zwak. Het is aan de behandelaar om de klinische omstandigheden en voorkeur van de patiënt, evenals de leeftijd van de patiënt te betrekken bij het toepassen van deze richtlijn. Chapter 6: Triglyceride-lowering treatment in children 6.1: In children with CKD (including those treated with chronic dialysis or kidney transplantation) and hypertriglyceridemia, we suggest that therapeutic lifestyle changes be advised. (2D) Commentaar NVK sectie kindernefrologie: 6.1: Voor kinderen met een chronische nierziekte en hypertriglyceridemie wordt een therapeutische leefstijlaanpassing geadviseerd. Een therapeutische leefstijlaanpassing omvat dieetaanpassing, gewichtsreductie, toename van lichamelijke activiteit, reductie van alcoholinname en, indien toepasselijk, behandeling van hyperglycemie. Het bewijs dat een therapeutische leefstijlaanpassing leidt tot een verlaging van de serumtriglyceridenconcentratie is zwak. Het lijkt de werkgroep echter redelijk om een therapeutische leefstijlaanpassing te adviseren aan kinderen met een nuchtere serumtriglyceridenconcentratie hoger dan 5,65 mmol/l. Het bewijs dat een zeer hoge serumtriglyceridenconcentratie pancreatitis veroorzaakt is gestoeld op case-reports en kleine series patiënten. De farmacologische behandeling van hypertriglyceridemie wordt niet geadviseerd omdat er onvoldoende bewijs is voor de veiligheid en effectiviteit bij kinderen met een chronische nierziekte. De kracht van deze aanbeveling is zwak. Farmacologische behandeling kan worden overwogen bij patiënten met zeer ernstige hypertriglyceridemie (> 11,3 mmol/l). Deze patiënten dienen te worden 10

11 verwezen naar een kinderarts die is gespecialiseerd in de behandeling van lipidenstoornissen. Bijlagen CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) naamgeving door KDIGO gebruikt: CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for >3 months, with implications for health. CKD is classified based on Cause, GFR category (G1-G5), and Albuminuria category (A1-A3), abbreviated as CGA CONVERSION FACTORS OF CONVENTIONAL UNITS TO SI UNITS Parameter Conventional unit Conversion factor SI units Cholesterol (total, HDL-C, LDL-C) mg/dl mmol/l Creatinine (serum, plasma) mg/dl 88.4 mmol/l Triglycerides (serum) mg/dl mmol/l Abbreviations: HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol. Note: Conventional unit x conversion factor = SI unit. 11

12 KDIGO volgt de GRADE Indeling van levels of evidence and recommendations NOMENCLATURE AND DESCRIPTION FOR RATING GUIDELINE RECOMMENDATIONS Within each recommendation the strength of recommendation is indicated as Level 1, Level 2 or Not Graded, and the quality of the supporting evidence is shown as A, B, C or D. Implications Grade* Patients Clinicians Policy Level 1 We recommend Most people in your situation would want the recommended course of action and only a small proportion would not. Most patients should receive the recommended course of action. The recommendation can be evaluated as a candidate for developing a policy or a performance measure. Level 2 We suggest The majority of people in your situation would want the recommended course of action, but many would not. Different choices will be appropriate for different patients. Each patient needs help to arrive at a management decision consistent with her or his values and preferences. The recommendation is likely to require substantial debate and involvement of stakeholders before policy can be determined. *The additional category Not Graded was used, typically, to provide guidance based on common sense or where the topic does not allow adequate application of evidence. The most common examples include recommendations regarding monitoring intervals, counseling, and referral to other clinical specialists. The ungraded recommendations are generally written as simple declarative statements, but are not meant to be interpreted as being stronger recommendations than Level 1 or 2 recommendations. Grade Quality of evidence A High B Moderate C Low D Very Low Meaning We are confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. The true effect may be substantially different from the estimate of the effect. The estimate of effect is very uncertain, and often will be far from the truth. 12

13 Bijlage. Risico tabel uit de Nederlandse richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM): *Risicoverhogende factoren zie tabel 2 13

14 Tabel 2. Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend eerstegraadsfamilielid met premature HVZ geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar of 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden:< 30 ml/min/1,73 m 2 * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en microalbuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren. Toelichting bij gebruik tabel: - geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling. Tabel 3. Secundaire oorzaken van dislipidemie: Medische aandoeningen: - nefrotisch syndroom - hypothyreoïdie - diabetes mellitus - overmatig alcoholgebruik - leverziekte Medicatie: - 13-cis-retinoic acid - Anti-epileptica - Hoogactieve antiretrovirale therapie - Diuretica - Bètablokkers - Androgenen - Orale anticonceptiva - Corticosteroïden - Cyclosporine - Sirolimus 14