Wat werkt bij cognitieve gedragstherapie?

Transcriptie

1 Wat werkt bij cognitieve gedragstherapie? Nienke Foolen Maarten Elling September 2010 Nederlands Jeugdinstituut Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een verzamelnaam voor een groot aantal verwante hulpvormen, waarin cliënten leren adequate en functionele denkbeelden en gevoelens over zichzelf en hun omgeving te hanteren, hun stemming te beheersen en zich adequaat te gedragen. Van cognitieve gedragstherapie bestaan verschillende varianten voor uiteenlopende problemen. De therapie is geschikt voor jeugdigen, volwassenen en gezinssystemen. Doorgaans wordt de interventie ingezet bij kinderen en jongeren tussen 8 en 18 jaar. De duur van een CGT-programma kan variëren van drie maanden tot ongeveer één jaar. De kerngedachte achter CGT is dat psychische klachten verband houden met disfunctionele cognities of gedachten. Deze psychische klachten uiten zich in nare of bedreigende gevoelens en stemmingen en in problematisch of onbeheerst gedrag. In de therapie wordt, simpel gezegd, geprobeerd de disfunctionele gedachten te wijzigen. Wanneer dit lukt, kunnen emotionele nood en inadequaat gedrag afnemen of verdwijnen. De term cognitieve therapie verwijst naar het beïnvloeden van de cognities. Maar omdat juist de wisselwerking tussen cognities, gevoelens en gedrag cruciaal is voor deze therapie, wordt de laatste tijd de voorkeur gegeven aan de term cognitieve gedragstherapie (Graham, 2006). In dit document wordt eerst ingegaan op wat cognitieve gedragstherapie precies inhoudt. Vervolgens komt de effectiviteit van CGT bij depressie, angst en gedragsproblemen aan de orde. Meer informatie over deze problemen is te vinden op Algemeen Doelgroep Cognitieve gedragstherapie wordt gebruikt in de behandeling van tal van stoornissen. Volgens het handboek Gedragstherapie met kinderen en jeugdigen van Cladder c.s. (2005) kunnen vormen van cognitieve gedragstherapie onder andere worden toegepast bij de behandeling van: agressiviteit en woede-uitbarstingen; angsten en fobieën, en paniekstoornissen; depressieve stoornis; gedragsstoornissen; delinquentie. 1

2 Indicatie- en contra-indicatiecriteria Over het algemeen kan gesteld worden dat CGT een zekere motivatie van de cliënt verlangt om iets aan de klachten en stoornissen te doen. Daarbij moeten de cliënten openstaan voor kritische reflectie op ingesleten gedachten, die zij als normaal zijn gaan beschouwen. Zij moeten te bewegen zijn tot de gedachte dat niet een gebeurtenis buiten henzelf de klacht of stoornis veroorzaakt, maar dat hun eigen gedachtewereld disfunctioneel is. Een andere basisvoorwaarde is dat de cliënten in staat moeten zijn hun gedachten onder woorden te brengen en daarop te reflecteren. In dit licht bezien is het aannemelijk dat de therapie minder geschikt is voor cliënten met beperkte verstandelijke vermogens en een beperkte taalbeheersing. Cognitieve gedragstherapie vereist dat de cliënten verschillende cognitieve vaardigheden beheersen, die kinderen in de eerste vijftien jaren van hun leven geleidelijk aan ontwikkelen. Therapeuten moeten rekening houden met grote onderlinge variaties tussen kinderen van dezelfde leeftijd. De therapeut zal van geval tot geval moeten aftasten op welk niveau een bepaald kind zich beweegt en hoe snel dat kind nieuwe informatie kan oppikken en kan gebruiken. Grave en Blisset (2004) stellen vast dat cognitieve gedragstherapie een zeker vermogen om logisch en causaal te kunnen denken veronderstelt, alsook het vermogen om te kunnen denken over zaken die in het hier en nu niet of nog niet aan de orde zijn. Tegen deze achtergrond werpen zij de vraag op of CGT geschikt is voor kleine kinderen. Daarbij richten zij speciaal de aandacht op kinderen tussen 5 en 8 jaar, die zich volgens de ontwikkelingsleer van Piaget nog in het prelogische cognitieve stadium bevinden. Deelname aan CGT veronderstelt dat de betreffende kinderen logisch en abstract kunnen denken, rationeel kunnen discussiëren, en dat zij afwegingen kunnen maken tussen verschillende gedachten die leiden tot de meest rationele keuze. In de therapie zullen de kinderen in staat moeten zijn tot zelfreflectie. Ook zullen zij nieuwe informatie adequaat moeten kunnen verwerken en hun gedachten goed moeten kunnen verwoorden. De onderzoekers Grave en Blisset constateren dat Piaget volgens hedendaagse ontwikkelingspsychologen, de vaardigheden van kinderen in het prelogische stadium onderschatte en tegelijkertijd de verrichtingen van oudere kinderen overschatte. Verder stellen zij vast dat kinderen van vijf jaar logisch kunnen denken zolang de vraagstukken die zij voorgelegd krijgen maar eenvoudig en helder zijn. Tot dusver is er nog maar weinig onderzoek verricht naar cognitieve therapie met kinderen tussen de 5 en de 8 jaar. Wanneer kinderen van deze leeftijd bij onderzoek betrokken zijn, blijkt dat er effecten van CGT zijn, maar dat deze effecten kleiner zijn dan bij oudere kinderen en bij adolescenten. De hoofdlijnen van de methodiek belicht Zoals gezegd is het doel van cognitieve gedragstherapie het opsporen en corrigeren van systematische vertekeningen of fouten in het denken, die leiden tot psychische stoornissen en gestoord gedrag. Anders gezegd: het doel van CGT is situaties weer reëler, functioneler of evenwichtiger te leren beoordelen, waardoor gevoelens en gedrag veranderen in een positieve of minder lastige of minder belastende richting (Ten Broeke e.a., 2004). Voor individuele cliënten zullen de doelstellingen van de CGT nauw verbonden zijn met hun klachten. Hun doel is van die klachten af te komen. In deze paragraaf komt aan de orde hoe dat in een CGT in zijn werk kan gaan. Ieder traject van cognitieve therapie is te beschouwen als een training waarin de therapeut de cliënt helpt anders te leren aankijken tegen gebeurtenissen en ervaringen die de cliënt als moeilijk en 2

3 belastend ervaart. Tijdens de training wordt er veel activiteit en zelfwerkzaamheid van de cliënt verwacht. Cognitieve gedragstherapie bestaat meestal uit 15 tot 18 sessies. Als de klachten na acht tot tien sessies nog niet zijn afgenomen, moeten andere therapievormen worden overwogen. Aanvankelijk zullen de sessies vaak met een frequentie van eens per week worden gehouden. In het laatste stadium zullen de sessies vaak eens per maand plaatsvinden. Alhoewel er diverse varianten van CGT bestaan, zijn de meeste therapieën gebaseerd op het volgende grondmodel: In de eerste sessies brengen de therapeut en de cliënt de problematiek in kaart en legt de therapeut de cognitieve gedragstherapie uit. Daarbij maakt de therapeut ook duidelijk welk huiswerk hij van de cliënt zelf verlangt. Vervolgens sporen de cliënt en de therapeut de lastige gedachten op die gekoppeld zijn aan concrete probleemsituaties en gebeurtenissen. Het huiswerk bestaat uit het registreren van probleemsituaties in het alledaagse leven en de gevoelens die daaraan verbonden zijn, alsook de gedachten die aan dat gevoel voorafgingen. De therapeut heeft de cliënt daarvoor een formulier of een dagboek gegeven dat hij moet invullen. Vervolgens onderzoeken de cliënt en de therapeut de opgespoorde lastige of negatieve gedachten. Dat wil zeggen: met behulp van informatieverzameling gaan zij kritisch na of de gedachten die de cliënt heeft kloppen. Vaak zal blijken dat de gedachten niet of niet helemaal kloppen. Op dit punt aangekomen, zal de therapeut de cliënt stimuleren alternatieve, meer evenwichtige gedachten te formuleren. Dit gebeurt op basis van de gevonden bewijzen en argumenten die in de vorige fase zijn verzameld in het onderzoek naar het realistische gehalte van de gedachten. Deze nieuw geformuleerde gedachten zullen tot positiever gevoel en gedrag leiden. Het kan natuurlijk ook zijn dat uit het onderzoek naar het realistische gehalte van de gedachten blijkt dat die gedachten wel kloppen. In dat geval zal in de therapie een actieplan worden ontwikkeld om met deze ware gedachten te leren leven. Zowel in het geval dat er alternatieve, meer evenwichtige gedachten zijn geformuleerd als in het geval dat iemand met de oorspronkelijke gedachten moet leren leven, is veel oefening nodig. Dit gebeurt in de laatste fase van de therapie met door de therapeut begeleide gedragsexperimenten in de praktijk. Bij gebeurtenissen in alledaagse situaties, waaraan disfunctionele gedachten verbonden waren die negatieve gevoelens opriepen, worden nu de alternatieve en meer evenwichtige gedachten uitgeprobeerd. De therapeut is gaandeweg de therapie verschillende rollen gaan spelen. In de eerste fasen is de therapeut de psycholoog die naar de cliënt luistert en de problemen helpt verduidelijken en analyseren. Daarna wordt de therapeut meer de leraar die de achtergronden van de cognities uitlegt en ook duidelijk maakt hoe de cognities inwerken op het gevoel en het gedrag. Tenslotte stapt de therapeut in de rol van coach: hij helpt de cliënt bij het toepassen en blijven toepassen van de geleerde vaardigheden. Uitwerking van de methodiek: speciale methoden en technieken Het zal duidelijk zijn dat de cognitieve gedragstherapeut verschillende dingen doet: Eerst zal hij de cliënten uitdagen om met hun inadequate gedachten voor de dag te komen, zich bewust te worden van de ervaringen die hen pijn doen, verlammen of in hun verdere ontwikkeling 3

4 belemmeren, te vertellen waar zij zich het meest voor schamen en waardoor zij steeds weer dichtklappen of agressief worden. Vervolgens zal hij hen helpen tot andere, meer adequate gedachten te komen, de sociale informatie adequater te verwerken en hen ondersteunen bij het realiseren van gedragsverandering. Hiervoor kan hij een aantal technieken toepassen. Hieronder volgt een overzicht van een paar veel gebruikte technieken. Cognitieve herstructurering Een veel toegepaste techniek in de cognitieve gedragstherapie is het eenvoudigweg opsporen en uitdagen van disfunctionele gedachten. Daarbij worden vragen gesteld als: Wat zou er gebeuren als je voor het examen zou zakken?. Vervolgens gaat alle aandacht uit naar het formuleren van betere of helpende gedachten, in het Engels coping statements genoemd. Exposure Exposure is het onder begeleiding blootstellen van de cliënt aan een situatie die negatieve emoties opwekt. Meestal gaat het daarbij om extreme angst of walging, een aanzet tot problematisch gedrag, zoals tomeloos eten, drinken of druggebruik, of het permanent ontwijken van normale sociale situaties. Het doel van exposure is om de intensiteit van deze negatieve gevoelens te verminderen, dan wel om het problematische gedrag af te leren. Zelfinstructietraining en hardop-denken methode Zelfinstructietraining is bedoeld om cliënten te helpen hun gedrag beter te sturen via zelfinstructies. Deze zelfinstructies worden geleerd via de zogenaamde hardop-denken methode, die gebaseerd is op bevindingen van Sovjet taalpsychologen over de normale taalontwikkeling van een kind (Luria, 1961; Vygotsky, 1962; aangehaald door Braet & Scholing, 1999). Volgens deze methode worden vijf stappen doorlopen: Een goed model, zoals een stripfiguur, toont hoe het kind een situatie kan analyseren, bijvoorbeeld via de zinnen: Stop en denk eens na, Kijk en luister goed en Loop alle mogelijkheden na en kies dan de beste uit. Het kind voert de getoonde analyse zelf uit en het model leidt het kind door de zelfinstructies hardop te zeggen. Het kind leert de zelfinstructies en oefent daarmee in verscheidene sessies via spelopdrachten. Het oefenen duurt voort maar de zelfinstructies worden gefluisterd. In complete stilte oefent het kind met de geïnternaliseerde zelfinstructies bij steeds complexer wordende opdrachten. Probleemoplossend denken Het probleemoplossend denken wordt, in combinatie met zelfinstructietraining en de hardopdenken methode, beschouwd als een basisinterventie in de cognitieve gedragstherapie voor kinderen. De therapeuten leren kinderen een denkstrategie aan die bestaat uit vier stappen, te weten: Stap 1: Wat is mijn probleem? Hierin moet de jeugdige het probleem goed omschrijven en verwoorden. 4

5 Stap 2: Hoe los ik het op? In deze stap leert de jeugdige eerst alternatieve oplossingen te bedenken en af te wegen. Vervolgens maakt hij een keuze uit de verschillende mogelijke oplossingen, waarbij de persoon in kwestie rekening houdt met de consequenties van zijn keuze. Stap 3: Volg ik nog mijn plan? Hierin leert de jeugdige in de gaten te houden dat hij zich niet door de omstandigheden laat verwarren. Stap 4: Hoe heb ik het gedaan? Bij deze evaluatie vraagt de jeugdige zich onder meer af of de keuze werkte of niet, of het al dan niet een eerlijke keuze was, of de keuze veilig was of niet en of de keuze aangename gevoelens opriep of niet. Zelfcontrole In elke cognitieve behandeling wordt in zekere zin uitgegaan van de werking van zelfsturinggedrag. Interventies kunnen gemakkelijk falen wanneer een kind of een cliënt in het algemeen niet over de nodige zelfsturingvaardigheden of over zelfcontrole beschikt. Zelfcontrole wordt in dit verband omschreven als een cognitief proces dat uit verschillende, op elkaar volgende stappen bestaat, te weten: zelfobservatie, te bevorderen door bijvoorbeeld de opdracht om een dagboek bij te houden; doel bepalen, waarbij de jeugdige plannen maakt en alternatieven overweegt; zelfevaluatie, hetgeen kan leiden tot het bijsturen van het doel en de plannen; zelfbeloning, wat als positieve feedback zeer belangrijk is; vooral bij kinderen ligt in de beloning en in de complimenten de motivatie verscholen tot het herhalen van het positieve gedrag. Psycho-educatie Een andere veelgebruikte techniek is psycho-educatie. Hierbij krijgt de cliënt en krijgen eventueel de ouders informatie, steun en advies. Tijdens psycho-educatie wordt er gewerkt aan het vergroten van de kennis over het probleem en over de manieren waarop de cliënt hier het beste mee kan omgaan. Nazorg Om terugval te voorkomen is nazorg van belang. Hierin kan de cliënt met de therapeut moeilijke situaties doorspreken en de geleerde vaardigheden versterken. 5

6 Cognitieve gedragstherapie bij verschillende problemen In een groot aantal Wat Werkt-documenten in de dossiers van het Nederlands Jeugdinstituut komt cognitieve gedragstherapie als een effectieve behandelvorm naar voren. In deze paragraaf worden de bevindingen van cognitieve gedragstherapie bij verschillende problemen beschreven, om te beoordelen in hoeverre CGT voor verschillende problemen effectief is. De uitkomsten van de diverse onderzoeken worden in dit stuk beknopt beschreven. Voor een uitgebreidere beschrijving wordt verwezen naar de betreffende Wat Werkt-documenten ( Cognitieve gedragstherapie bij depressie In cognitieve gedragstherapie bij depressie staan naast de eerder genoemde veelgebruikte methoden en technieken twee methoden en technieken centraal: zelfmonitoring:het observeren en registreren van de eigen stemming, activiteiten en gedachten; het ontdekken van patronen die samenhangen met een depressieve stemming; activering: stimuleren om meer plezierige activiteiten te ondernemen. Effectiviteit Verschillende meta-analyses hebben aangetoond dat cognitieve gedragstherapie effectief is als behandeling van depressieve jeugdigen (Compton, March, Brent, Albano, Weersing & Curry, 2004; Harrington, Campbell, Shoebridge & Whittaker, 1998). De resultaten zijn echter niet altijd eenduidig zijn. In een recente review geven David-Ferdon en Kaslow (2008) een overzicht van de uitkomsten van psychosociale behandelstudies voor depressieve jeugdigen vanaf Op basis daarvan concluderen zij dat cognitieve gedragstherapie over het algemeen positieve effecten heeft, ongeacht de vorm van de behandeling - groepsbehandeling, individueel of gezinsbehandeling - en de mate van ouderbetrokkenheid. Sommige cognitieve gedragstherapeutische behandelingen zijn empirisch beter onderbouwd dan andere. Zo beoordelen de onderzoekers groepsmatige cognitieve gedragstherapie - zowel met als zonder oudercomponent - als bewezen effectieve interventie voor depressieve kinderen. Voor depressieve adolescenten is volgens hen alleen groepsmatige cognitieve gedragstherapie zonder oudercomponent bewezen effectief. Groepsmatige cognitieve gedragstherapie met oudercomponent, individuele cognitieve gedragstherapie en individuele cognitieve gedragstherapie plus ouder- of gezinscomponent zijn waarschijnlijk effectief bij depressieve adolescenten. In Nederland zijn verschillende cognitieve gedragstherapeutische protocollen beschikbaar (KJP, 2006). Een voorbeeld daarvan is D(o)epressiecursus (Stikkelbroek, Bouman & Cuijpers, 2005). Dat is een vertaling en bewerking van de Adolescent coping with depression course van Clarke, Lewinsohn en Hops. Dit groepstherapieprogramma is gericht op adolescenten van 16 tot 22 jaar met een depressie of depressieve klachten. Het heeft als doel vaardigheden aan te leren om depressieve gevoelens onder controle te kunnen krijgen. Er is nog geen Nederlands onderzoek beschikbaar naar de D(o)epressiecursus. Een ander voorbeeld is Grip op je dip online. Deze interventie is laagdrempelig doordat de groepsbijeenkomsten via internet plaatsvinden. In 8 weken doorlopen de jongeren een protocol gebaseerd op CGT-principes, onder begeleiding van één of twee professionals. De eerste onderzoeken (Van der Zanden, Conijn, Visscher & Gerrits 2005; Gerrits, Van der Zanden, Visscher & Gerrits, 2007b) naar Grip op je dip online lijken positief: een significante afname in de depressieve 6

7 symptomen. Een kanttekening hierbij is echter dat er in beide studies geen gebruik is gemaakt van een controlegroep. Wanneer werkt CGT bij depressieve jeugdigen? Zoals hiervoor is gebleken kan cognitieve gedragstherapie bij depressieve jeugdigen effectief zijn, maar zijn de resultaten niet eenduidig. Ook voor CGT geldt net als voor andere interventies - dat de effecten ervan kunnen verschillen per kind, afhankelijk van demografische kenmerken, zoals leeftijd en etniciteit, en van klinische kenmerken, zoals ernst en duur van de symptomen. Naar de invloed van deze kenmerken op het effect van psychotherapie is nog weinig onderzoek gedaan. Het gaat om de volgende variabelen en factoren: Leeftijd. In sommige studies wordt geen effect gevonden voor leeftijd, en is CGT bij kinderen net zo effectief als bij adolescenten (Weisz, McCarty & Valeri, 2006). Andere onderzoekers vinden wel een verschil, en concluderen dat psychotherapie waaronder cognitieve gedragstherapie - effectiever lijkt bij adolescenten tussen de 12 en 18 jaar dan bij kinderen (David-Ferdon & Kaslow, 2008; Watanabe, Hunot, Omori, Churchill & Furukawa, 2007). Bovendien zijn er aanwijzingen dat psychotherapie effectiever lijkt bij jongere dan bij oudere adolescenten (David- Ferdon & Kaslow (2008). Sekse. Ook de rol van geslacht is nog onzeker. Er is maar beperkt onderzoek naar verricht en de bevindingen zijn niet consistent (David-Ferdon & Kaslow, 2008). Etniciteit. Naar de mogelijke invloed van etniciteit op het effect van psychotherapeutische behandelingen is nog te weinig onderzoek verricht. Stice, Shaw, Bohon, Marti & Rohde (2009) verrichtten een meta-analyse naar generieke depressiepreventieprogramma s. Zij vonden dat cognitief gedragstherapeutische programma s effectief waren voor Latijns-Amerikaanse jeugdigen, maar niet voor Afrikaans-Amerikaanse jeugdigen. Rohde et al. (2006) vonden dat voor depressieve blanke jeugdigen ( white ) een cognitieve gedragstherapeutische interventie effectiever bleek dan een controleconditie die bestond uit het aanleren van algemene levensvaardigheden. Bij depressieve niet-blanke jeugdigen ( non-white ) leken beide condities even goed te werken (Rohde, Seeley, Kaufmann, Clarke & Stice, 2006). Ernst van de problemen. Wat betreft de ernst van de problemen blijkt dat psychotherapie effectiever is bij jeugdigen met een middelmatige tot ernstige depressie dan bij jeugdigen met een milde tot middelmatige depressie (Watanabe et al., 2007). Ook zijn er aanwijzingen dat jeugdigen die al eerder depressief geweest waren, sneller herstellen na deelname aan een cognitief gedragstherapeutische interventie dan na deelname in de controleconditie die bestond uit het aanleren van levensvaardigheden (Rohde, Seeley, Kaufman, Clarke & Stice, 2006). Adolescenten die hun eerste depressieve episode doormaakten, hadden bij beide condities evenveel baat. Dit zou kunnen betekenen dat niet-specifieke psychosociale ondersteuning, zoals het aanleren van levensvaardigheden, niet geschikt is voor depressieve adolescenten met terugkerende depressies, maar wel positieve effecten kan hebben bij adolescenten die voor het eerst een depressie meemaken. 7

8 Comorbiditeit. Over het effect van CGT bij jeugdigen met comorbide angstproblemen bestaat geen duidelijkheid. Uit sommige studies komt naar voren dat depressieve jeugdigen met comorbide angststoornissen meer baat hebben bij psychotherapeutische behandeling (Rohde, Clarke, Lewinsohn, Seeley & Kaufman, 2001; Weersing & Brent, 2003). Andere studies daarentegen vinden juist een minder grote afname in depressieve symptomen naarmate er sprake is van meer angstklachten (Clarke, Hornbrook,Lynch, Polen, Gale, O Connor, Seeley & Debar, 2002; Young, Mufson, & Davies, 2006). Ook alcohol- en drugsgebruik, comorbide ADD en gedragsstoornissen oefenen een negatieve invloed uit op het effect van psychotherapie (Rohde et al. (2001). Meer onderzoek naar de invloed van comorbiditeit is daarom nodig. Omgevingsfactoren. Cognitieve gedragstherapie als specifieke vorm van psychotherapie lijkt minder effectief wanneer er sprake is van een geschiedenis van seksueel misbruik of als een van de ouders depressief is (Barbe, Bridge, Birmaher, Kolko, Brent, 2004b; Brent, Kolko, Birmaher, Baugher, Bridge, Roth & Holder, 1998; Lewinsohn, Rohde, Seeley, 1998; Melvin, Tonge, King, Heyne, Gordon, Klimkeit, 2006; Rohde, Clarke, Mace, Jorgensen, Seeley, 2004; in: Birmaher & Brent, 2007; Brent & Maalouf, 2009). Vaardigheden. Uit een studie naar twee psychosociale groepsinterventies bij depressieve adolescenten blijkt dat cognitieve gedragstherapie de beste effecten heeft wanneer deze verder kan bouwen op al bestaande vaardigheden (Rohde et al.,2006). Bij adolescenten met slecht ontwikkelde copingvaardigheden duurt het herstel langer. In welke situaties CGT bij depressie goed werkt is nog niet geheel duidelijk. Soms zijn de resultaten inconsistent, soms is er te weinig onderzoek gedaan. Wel staat vast dat cognitieve gedragstherapie vaak positieve effecten heeft op depressieve jeugdigen. Cognitieve gedragstherapie bij angst In cognitieve gedragstherapie bij angst worden naast de eerder genoemde veelgebruikte methoden en technieken specifieke methoden en technieken gebruikt. Zo staat bij een specifieke fobie geleidelijke blootstelling vaak centraal (Connolly, 2008). Bij een sociale angststoornis draait de therapie vaak om het aanleren van sociale vaardigheden (Connolly, 2008). Effectiviteit In de behandeling van angststoornissen speelt cognitieve gedragstherapie een belangrijke rol. De huidige bevindingen ondersteunen de effectiviteit zowel op de korte termijn (Praktijkrichtlijn, 2008) als op de lange termijn (Connolly, 2008; In-Albon en Schneider, 2007). Maar cognitieve gedragstherapie is niet bij alle kinderen met een angststoornis effectief. Twintig tot vijftig procent kan na behandeling nog steeds kenmerken hebben die voldoen aan de criteria voor een angststoornis (Barrett, Dadds en Rapee, 1996; Kendall, 1994; Kendall et al., 1997 in: Connolly, 2008). In een aantal studies is de effectiviteit aangetoond van groepsgewijze cognitieve gedragstherapie bij jeugdigen, met of zonder betrokkenheid van de ouders. In enkele studies werd bovendien individuele cognitieve gedragstherapie vergeleken met de groepstoepassing (Connolly, 2008). In deze studies werd geen significant verschil in effectiviteit gevonden. Het lijkt er dus op dat cognitieve gedragstherapie zowel individueel als groepsgewijs effectief is (Bodden, 2006; Van der Toorn en Ferdinand, 2004; Scholing, 2002; Liber, Wedenfelt, Leeden en Treffers, 2007). Behandeling in 8

9 groepsverband heeft echter wel enkele voordelen. Het is kosteneffectief, maakt training van sociale vaardigheden mogelijk en bovendien kunnen kinderen in een groep model staan voor elkaar (Verhulst, 2006). In een aantal studies leek individuele cognitieve gedragstherapie bij bepaalde subgroepen de voorkeur te hebben boven de groepstoepassing. Dat gold voor kinderen die naast een angststoornis ook gediagnosticeerd waren met ADHD, voor kinderen met een ernstig trauma en voor kinderen met een hoge mate van sociale angst (Connolly, 2008). Het meest gebruikte en best onderzochte protocol voor cognitieve gedragstherapie voor jeugdigen in de leeftijd van 7 tot 14 jaar is het Amerikaanse Coping Cat-programma (Kendall, 1990) en de varianten daarvan die in Australië (Coping Koala) en Canada (Coping Bear) gebruikt worden. Het programma is ontworpen voor kinderen met een separatie-angststoornis, een gegeneraliseerde angststoornis of een sociale fobie. Het Coping Cat-programma is in Amerika beoordeeld als waarschijnlijk effectief. In verschillende onderzoeken leverde Coping Cat een klinisch significante verbetering op in vergelijking met de wachtlijstconditie (Kendall, 1994; Kendall en Southam-Gerow, 1996; Kendall et al., 1997). Bij de eenjarige en twee-en-een-half jarige follow-up was deze verbetering nog steeds zichtbaar (Kendall, 1994; Kendall, Flannery-Schoeder, Panichelli-Mindell, Southam- Gerow, Henin & Warman, 1997; Kendall en Southam-Gerow, 1996 in: Connolly, 2008). Het programma is in Nederland beschikbaar onder de naam Dappere kat. In Nederland heeft Nauta (2005) onderzoek gedaan naar dit programma. In deze studie bleek Dappere Kat effectiever dan de wachtlijstconditie voor kinderen en jongeren in centra voor hulpverlening. Zo n 60 tot 70 procent van de kinderen had na behandeling geen angststoornis meer. Deze resultaten bleven behouden tot drie en twaalf maanden na afronding van de behandeling. Hierbij wordt wel benadrukt dat dit verschil alleen in de ouderlijsten wordt gevonden en niet in de kinderlijsten. Alle kinderen gaven zelf een vermindering van symptomen in de loop van de tijd aan, of ze nu wel of niet aan het programma hadden meegedaan. Wanneer werkt CGT bij angstige jeugdigen? Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat de effecten van CGT kunnen verschillen per kind, afhankelijk van demografische kenmerken, zoals leeftijd en etniciteit, en klinische kenmerken, zoals ernst en duur van de symptomen. Naar de invloed van deze kenmerken is nog weinig onderzoek gedaan. Het gaat om de volgende variabelen en factoren: Leeftijd. In de Praktijkrichtlijn voor de behandeling van angststoornissen (Connolly, 2008) wordt aangegeven dat enkele studies tot de conclusie komen dat jeugdigen met een hogere leeftijd een slechtere respons hebben op alleen cognitieve gedragstherapie. Andere onderzoekers vonden daarentegen geen verschil in effectiviteit wat betreft leeftijd (Nauta, 2005). In een systematische review naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij kinderen en adolescenten met angststoornissen concluderen Cartwright-Hatton, Robers, Chitsabesan, Fothergill & Harrington (2004) dat cognitieve gedragstherapie nuttig is als behandeling van angststoornissen bij kinderen boven de zes jaar. Over het behandelen van jongere kinderen is volgens hen nog maar weinig bekend. Sekse.: Nauta (2005) bekeek of sekse van invloed was op de effecten van cognitieve gedragstherapie bij angstige kinderen. Dit bleek niet het geval te zijn. Barrett et al (1996) vonden 9

10 echter bij meisjes betere effecten van cognitieve gedragstherapie in combinatie met gezinsinterventie dan bij jongens. Intelligentie. Er zijn aanwijzingen dat kinderen met een lagere intelligentie een minder goed behandelresultaat bereiken (Nauta, 2005). Etniciteit. In een recent onderzoek is etniciteit als beïnvloedende factor onderzocht, maar deze bleek niet van invloed te zijn (Nauta, 2005). Angst(stoornis) van de ouder(s): Er zijn aanwijzingen uit twee studies (Cobham, Dadds en Spence 1998; Bodden 2006) dat cognitieve gedragstherapie minder goed werkt bij angstige kinderen van wie ook de ouders angstig zijn. Ernst van de klachten/aantal klachten/duur van de klachten. Uit enkele studies komt de indruk naar voren dat jeugdigen met ernstigere angstsymptomen en/of een langere duur van de symptomen een slechtere respons hebben op alleen cognitieve gedragstherapie (Connolly, 2008). Comorbiditeit. Veel kinderen met een angststoornis hebben tevens een andere psychische stoornis, bijvoorbeeld depressie of ADHD. In een aantal studies is bekeken of dergelijke comorbiditeit van invloed is op het behandelresultaat (Scholing, 2002). De resultaten zijn niet eenduidig. Uit een onderzoek naar het Coping Cat programma blijkt dat comorbide stoornissen, ingedeeld in comorbide angststoornissen of comorbide externaliserende stoornissen, het behandelresultaat niet beïnvloeden. Integendeel, verbeterde de angststoornis, dan verbeterde ook de comorbide stoornis (Kendall et al, 2001). Eerder vonden dezelfde onderzoekers al dat ook een comorbide internaliserende stoornis niet van invloed was op het behandelresultaat (Kendall et al, 1997). Andere onderzoekers vonden wel een comorbiditeitseffect (Berman, Weems, Silverman & Kurtines, 2000). Depressie bleek een voorspeller van het behandelresultaat in negatieve zin. Uit de studie van Nauta (2005) blijkt ook een verband tussen comorbiditeit en behandelresultaat. Kinderen met extra symptomen van depressie en dwang hadden een minder goed behandelresultaat. Het is dus nog onduidelijk wat nu precies de rol van comorbiditeit is, maar een comorbide depressie lijkt van invloed te kunnen zijn op de behandeling. Eerdere behandeling. In een recente studie (Nauta, 2005) zijn aanwijzingen gevonden dat kinderen die al eerder in behandeling geweest waren, een slechter behandelresultaat hadden. Over de demografische en klinische factoren die van invloed zijn op het behandelresultaat van cognitieve gedragstherapie bij kinderen met angststoornissen bestaat nog veel onduidelijkheid. Bepaalde factoren lijken een rol te spelen, maar het beeld is niet eenduidig. Meer onderzoek naar factoren die het behandelresultaat kunnen modereren is nodig om cognitieve gedragstherapie te kunnen verfijnen en de effectiviteit te verbeteren. Het betrekken van de omgeving Ouders en gezinnen kunnen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling en het voortbestaan van de angsten van kinderen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan angst bij de ouders zelf, opvoedingsstijl, onveilige gehechtheid en ouder-kind interacties. In sommige studies bestaat ouderbetrokkenheid slechts uit een aantal oudersessies waarin ouders psycho-educatie en uitleg krijgen over het verloop van de behandeling krijgen. In andere studies is een grotere rol voor de 10

11 ouders weggelegd. Wat precies de effecten zijn van het toevoegen van een oudercomponent aan standaard cognitieve gedragstherapie voor angst bij kinderen is nog niet duidelijk (Connolly, 2008). In sommige studies wordt een significante meerwaarde van oudertraining aangetoond, terwijl dat in andere studies niet het geval is. Ook bestaan er gezinsvarianten van cognitieve gedragstherapie. Uit onderzoek naar deze gezinsvarianten blijkt dat deze niet veel toevoegen vergeleken met de individuele variant (Nauta, Scholing, Emmelkamp & Minderaa, 2001; Bodden, 2006). Cognitieve gedragstherapie bij gedragsproblemen en stoornissen Bij CGT voor gedragsproblemen en stoornissen is er naast de eerder genoemde veelgebruikte componenten van CGT- aandacht voor agressieregulatie en probleemoplossende vaardigheden. Effectiviteit CGT kan bijdragen aan het verminderen van gedragsproblemen en stoornissen. Alhoewel de effecten verschillen, zijn deze gemiddeld genomen positief (Landenberger en Lipsey, 2005; Lipsey, Landenberger & Wilson, 2007). In een meta-analyse van Sukhodolsky, Kassinove & Gorman (2004) zijn specifieke elementen van cognitieve gedragstherapie bekeken in de aanpak van agressief gedrag. Het ging hierbij bijvoorbeeld om het trainen van vaardigheden, leren herkennen van gevoelens, probleemoplossing en een combinatie van elementen. Over de hele linie bleek er sprake te zijn van een middelgroot effect op het gedrag van de kinderen. De vaardigheidstraining en de combinatieaanpak bleken het beste te werken voor het verminderen van agressief gedrag. Het trainen van probleemoplossende vaardigheden bleek juist goed te werken voor het verminderen van gevoelens van boosheid en woede. Interventies waarin gebruik werd gemaakt van voordoen, rollenspel, het geven van feedback en huiswerkopdrachten bleken betere uitkomsten te hebben dan interventies waarin deze onderdelen ontbraken. In Nederland bestaan er diverse cognitief gedragstherapeutische programma s voor kinderen met gedragsproblemen en stoornissen. Voorbeelden hiervan zijn Minder boos en opstandig en Taakspel. De eerste onderzoeken naar deze interventies laten positieve resultaten zien. Een voorbeeld van een cognitief gedragstherapeutisch programma voor jongeren is de Agression Regulation Training (ART) of Equip. Daarin zijn sociale vaardigheidstraining, het trainen van cognitieve vaardigheden, zoals eerst nadenken, dan doen; nagaan wat de gevolgen van gedrag zijn; alternatieven afwegen., het veranderen van irrationele cognities, zoalsde schuld bij anderen leggen, het delict minimaliseren, bijvoorbeeld de verzekering betaalt toch?, en moreel redeneren geïntegreerd (Goldstein, Glick & Gibbs, 1998; Gibbs, 1996). Een ander bekend programma is de Problem Solving Skills Training (PSST). In deze training wordt geoefend met het reageren op conflicten en wordt jongeren geleerd na te denken over de gevolgen van hun gedrag (Kazdin & Weiz, 1998; McCellan & Werry, 2003). Voorbeelden van programma s die in ons land beschikbaar zijn Equip, agressieregulatie op maat en sociale vaardigheidstraining op maat. 11

12 Wanneer werkt CGT bij gedragsproblemen en stoornissen? Leeftijd. Uit de meta-analyse van Sukhodolsky e.a. (2004) blijkt dat er een trend valt waar te nemen dat oudere kinderen met gedragsstoornissen (15-17 jaar) meer baat hebben bij CGT voor dit soort problemen dan jongere kinderen (7-10). Sekse. Een respondentengroep met een hoog percentage meisjes vertoonden meer verbetering rond problemen die verband hielden met boosheid en woede dan respondentengroepen met weinig tot geen meisjes (Sukhodolsky e.a., 2004). Ernst van de problematiek. Kinderen met middelmatige problemen lijken meer vooruitgang te boeken dan kinderen met minimale problemen of juist zeer ernstige problemen (Sukhodolsky e.a., 2004). Dit wijst erop dat cognitieve gedragstherapieën het meest effectief zijn voor kinderen met milde of gematigde gedragsproblemen, zonder geschiedenis van gewelddadig gedrag. CGT lijkt over het algemeen een effectieve aanpak bij kinderen en jongeren met gedragsproblemen of stoornissen. Meer onderzoek is nodig naar de factoren die het effect positief of negatief beïnvloeden. Conclusie Cognitieve gedragstherapie is een werkwijze die bij verschillende problemen effectief kan zijn. Kort gezegd is het doel van cognitieve gedragstherapie het opsporen en corrigeren van denkfouten, die leiden tot psychische problemen en afwijkend gedrag. Hoewel de inhoud van de therapie wordt aangepast aan de problemen die moeten worden aangepakt, bestaan er gemeenschappelijke veelgebruikte technieken zoals cognitieve herstructurering en psycho-educatie. Naar cognitieve gedragstherapie bij depressieve of angstige kinderen en jongeren is veel onderzoek gedaan. De resultaten zijn niet helemaal eenduidig, maar doorgaans wel positief. Bij gedragsproblemen en gedragsstoornissen speelt cognitieve gedragstherapie ook een belangrijke rol. Voor jongeren is het doorgaans de beste behandeling. Over het geheel genomen is cognitieve gedragstherapie vooral effectief bij jongeren van 12 tot 19 jaar, ook al zijn de resultaten niet eenduidig. Over de invloed van comorbide stoornissen op het effect van cognitieve gedragstherapie is geen uitsluitsel te geven. In sommige onderzoeken worden er positieve of negatieve effecten gevonden, terwijl in andere onderzoeken geen effecten worden gevonden. Cognitieve gedragstherapie leidt tot betere resultaten bij middelmatig tot ernstig depressieve jeugdigen dan bij jongeren met een milde tot middelmatige depressie. Bij angststoornissen zijn er aanwijzingen dat de ernst van de symptomen juist een negatieve invloed hebben op de resultaten. Voor gedragsstoornissen geldt dat kinderen met gematigde problemen meer vooruitgang boeken dan kinderen met minimale of juist ernstige problemen. Ook de kenmerken van de interventie kunnen van invloed zijn op de effectiviteit. Zo lijkt het erop dat in het geval van angst zowel de individuele als de groepsvariant van cognitieve gedragstehrapie effectief zijn. Bij gedragsproblemen en stoornissen blijken interventies waarin gebruik wordt gemaakt van voordoen, rollenspel, het geven van feedback en huiswerkopdrachten, betere uitkomsten te hebben dan interventies waarin deze onderdelen ontbreken. 12

13 Veel andere kenmerken van de interventie zijn niet onderzocht, of de resultaten ervan zijn niet eenduidig. 13

14 Literatuurlijst Barbe, R.P., Bridge, J., Birmaher, B., Kolko, D.J., Brent, D.A. (2004b). Lifetime history of sexual abuse, clinical presentation, and outcome in a clinical trial for adolescent depression. Journal of Clinical Psychiatry, 65, Barrett, P. M., Dadds, M. R., & Rapee, R. M. (1996). Family treatment of childhood anxiety: A controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, Barrett, P. M., Duffy, A. L., Dadds, M. R., & Rapee, R. M. (2001). Cognitive-behavioral treatment of anxiety disorders in children: Long-term (6-year) follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, Berman, S. L., Weems, C. F., Silverman, W. K., & Kurtines, W. M. (2000). Predictors of outcome in exposure-based cognitive and behavioral treatments for phobic and anxiety disorders in children. Behavior Therapy, 31, Birmaher, B., Brent, D.A., Kolko, D., Baugher, M., Bridge, J., Holder, D., Iyengar, S. & Ulloa, R.E. (2000). Clinical outcome after short-term psychotherapy for adolescents with major depressive disorder. Archives of General Psychiatry, 57, Birmaher, B., Brent, D. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Washington, D.C.: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Bodden, D. H. M. (2006). Individual versus family cognitive behavioural therapy in children with anxiety disorders. A clinical and economic evaluation. Maastricht: Universiteit Maastricht (proefschrift). Braet, C. & Scholing, A. (1999) Cognitieve therapie bij kinderen en jeugdigen. In: S. M. Bögels & P. Oppen, van (red.). Cognitieve Therapie: theorie en praktijk. Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Lochum. Brent, D.A. & Maalouf, F.T. (2009). Pediatric depression: is there evidence to improve evidencebased treatments? Journal of Child Psychology and Psychiatry 50:1-2 (2009), pp Brent, D.A., Kolko, D., Birmaher, B., Baugher, M., Bridge, J., Roth, C. & Holder, D. (1998). Predictors of treatment efficacy in a clinical trial of three psychosocial treatments for adolescent depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, Broeke, E. ten, Heiden, C. van der, Meijer, S., & Schurink, G. (2004). Cognitieve Therapie, de basisvaardigheden. Nijmegen: Cure & Care Publishers. Cartwright-Hatton, S., Roberts, C., Chitsabesan, P., Fothergill, C., Harrington, R. (2004). Systematic review of the efficacy of cognitive behaviour therapies for childhood and adolescent anxiety disorders. British journal of clinical psychology, 43(4),

15 Cladder, J.M., Nijhoff-Huijsse, M. & Mulder, G. (2005). Gedragstherapie met kinderen en jeugdigen. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Clarke, G. N., Hornbrook, M., Lynch, F., Polen, M., Gale, J., O Connor, E., Seeley, J.R., Debar, L.(2002). Group cognitive behavioral treatment for depressed adolescent offspring of depressed parents in a health maintenance organization. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, Cobham, V. E., Dadds, M. R., & Spence, S. H. (1998). The role of parental anxiety in the treatment of childhood anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, Compton, S.N., March, J.S., Brent, D., Albano, A.M., Weersing, V.R., Curry, J. (2004). Cognitive behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: an evidence based medicine review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, Connolly, S. D. (2008). Praktijkrichtlijnen voor diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten met angststoornissen. Kind en adolescent review, 15(1), David-Ferdon, C. & Kaslow, N.J. (2008). Evidence-Based Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Depression. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37 (1), Gerrits, R.S., Zanden, R.A.P. van der, Visscher, R.F.M, & Conijn, B. P. (2007b). Master your mood online: A preventive chat group intervention for adolescents. Australian e-journal for the Advancement of Mental Health, 6, Gibbs, J.C. (1996). Sociomoral group treatment for young offenders. In: C.R. Hollin & K. Howells. (eds). Clinical approaches to working with young offenders (p ). Chichester: John Wiley & Sons. Goldstein, A.P., Glick, B. & J.C. Gibbs (1998). Agression Replacement Training. A comprehensive intervention for aggressive youth. Champaign (ILL): Research Press. Graham, Ph. (2006). Cognitieve gedragstherapie voor kinderen: voorbijgaande mode of blijvend instrument? Kind en Adolescent Review, 13, Grave, J. & Blisset, J. (2004). Is cognitive behaviour therapy developmentally appropriate for young Children? A critical review of the evidence. Clinical Psychology Review, 24, Harrington, R., Campbell, F., Shoebridge, P., Whittaker, J. (1998). Meta-analysis of CBT for depression in adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, In-Albon, T., & Schneider, S. (2007). Psychotherapy of Childhood Anxiety Disorders: a Meta- Analysis. Psychotherapy and Psychosomatics, 76(1),

16 Kazdin, A.E. & Weisz, J.R. (1998). Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, Kendall, P. C. (1990). Coping Cat Workbook. Ardmore, PA: Workbook Publishing. Kendall, P. C. (1994). Treating anxiety disorders in children: results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, Kendall, P. C. & Southam-Gerow, M. A. (1996). Long-term follow-up of a cognitive-behavioral therapy for anxiety-disordered youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, Kendall, P. C., Flannery-Schoeder, E., Panichelli-Mindel, S. M., Southam-Gerow, M., Henin, A., & Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, Kendall, P. C. & Southam-Gerow, M. A. (1996). Long-term follow-up of a cognitive-behavioral therapy for anxiety-disordered youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, Landenberger, N.A. & M.W. Lipsey (2005). The positive effects of cognitive-behavioral programs for offenders: a meta-analysis of factors associated with effective treatment. Journal of Experimental Criminology, 1 (4), Last, C. G., Hansen, C., & Franco, N. (1998). Cognitive-behavioral treatment of school phobia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, Lewinsohn, P.M., Rohde, P., Seeley, J.R. (1998). Major depressive disorder in older adolescents: prevalence, risk factors, and clinical implications. Clinical Psychology Review, 18, Liber, J.M., Widenfelt, B.M. van., Leeden, A.J.M., van der & Treffers, P.D.A. (2007). Groepsbehandeling versus individuele behandeling van kinderen met angststoornissen met cognitieve gedragstherapie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 4, 36. Lipsey, M.W., Landenberger, N.A. & S.J. Wilson (2007). Effects of Cognitive Behavioral Programs for Criminal Offenders. Campbell Systematic Reviews 2007:6. McCellan, J.M ; Werry, J.S (2003). Evidence-Based Treatments in Child and Adolescent Psychiatry: An Inventory. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(12), Melvin, G.A., Tonge, B.J., King, N.J., Heyne, D., Gordon, M.S., Klimkeit, E. (2006). A comparison of cognitive-behavioral therapy, sertraline, and their combination for adolescent depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Nauta, M. H. (2005). Anxiety Disorders in Children and Adolescents: assessment, cognitive behavioural therapy, and predictors of treatment outcome. Enschede: Febodruk bv. (proefschrift Rijksuniversiteit Groningen). 16

17 Nauta, M. H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M. G., & Minderaa, R. B. (2001). Cognitive-behavioural therapy for anxiety disordered children in a clinical setting: No additional effect of a cognitive parent training. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(11), Rohde, P., Clarke, G. N., Lewinsohn, P. M., Seeley, J. R., & Kaufman, N. K. (2001). Impact of comorbidity on a cognitive behavioral group treatment for adolescent depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, Rohde, P., Clarke, G. N., Mace, D.E., Jorgensen, J.S., Seeley, J.R. (2004). An efficacy/effectiveness study of cognitive-behavioral treatment for adolescents with comorbid major depression and conduct disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, Rohde, P., Seeley, J. R., Kaufman, N. K., Clarke, G. N., & Stice, E. (2006). Predicting time to recovery among depressed adolescents treated in two psychosocial group interventions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, Scholing, A. (2002). Gedragstherapeutische en cognitieve interventies bij kinderen met angststoornissen. Kind en Adolescent, 23, Silverman, W. K., Kurtines, W. M., Ginsburg, G. S., Weems, C. F., Lumpkin, P. W., & Carmichael, D. H. (1999). Treating anxiety disorders in children with group cognitive-behavioral therapy: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, Stice, E., Shaw, H., Bohon, C., Marti, C. N., & Rohde, P. (2009). A meta-analytic review of depression prevention programs for children and adolescents: Factors that predict magnitude of intervention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(3), Stikkelbroek, Bouman & Cuypers (2005). De D(o)epressiecursus, draaiboek. Sukhodolsky, D.G., Kassinove, H. & B.S. Gorman (2004). Cognitive-behavioral therapy for anger in children and adolescents: a meta-analysis. Agression and Violent Behavior, 9, Toorn, S. L. M. van der, Ferdinand, R. F. (2004). Angststoornissen bij kinderen: welke psychosociale behandeling is bewezen effectief? Tijdschrift voor psychiatrie, 46(3), Verhulst, F. C. (2006). Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen: van Gorcum. Watanabe N., Hunot V., Omori I.M., Churchill R., Furukawa T.A. (2007). Psychotherapy for depression among children and adolescents: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica 2007: 116: Weersing, V.R., & Brent, D.A. (2006). Cognitive behavioral therapy for depression in youth. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 15,

18 Weisz, J. R., McCarty, C.A., Valeri, S.M. (2006). Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: a meta-analysis. Psychological Bulletin, 132 (1), Young, J. F., Mufson, L., & Davies, M. (2006). Impact of comorbid anxiety in an effectiveness study of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Zanden, R.A.P. van der, Conijn, B., Visscher, R., & Gerrits, R. (2005). Grip op je dip online: een preventieve groepsinterventie voor jongeren via internet. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 60,