Jaarverslag. Kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg 2014

Transcriptie

1 Jaarverslag Kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg 2014

2 De missie van het UMCG is Bouwen aan de toekomst van gezondheid met de focus op Gezond en actief ouder worden. Bouwen aan de toekomst van gezondheid gebeurt op vele manieren, bijvoorbeeld door het bevorderen van preventie en/of vroege opsporing van levensbedreigende en/of chronische ziekten. Een essentieel onderdeel van het bouwen aan de toekomst van gezondheid is ook het zorgdragen voor excellente kwaliteit en optimale veiligheid van zorg voor onze patiënten, die vaak gekenmerkt worden door multifactoriële, complexe aandoeningen. 2

3 Voorwoord Het UMCG kiest voor de zorg voor patiënten met complexe, vaak meervoudige problemen, die vrijwel altijd door multidisciplinaire teams behandeld worden. Deze keuze heeft als belangrijke consequentie, dat in het UMCG aan kwaliteit en veiligheid van de zorg de hoogste prioriteit gegeven wordt. Excellente kwaliteit en veiligheid in het ziekenhuis komen tot stand aan het bed van de patiënt door toegewijde artsen, verpleegkundigen en vele andere disciplines, die daarbij ondersteund worden door bijvoorbeeld medisch administratieve medewerkers, kwaliteit medewerkers, managers en bestuurders. Als uitgangspunt voor het beleid ten aanzien van kwaliteit en veiligheid heeft het UMCG gekozen voor de principes van Clinical Governance. Dit houdt in, dat de werkers in het primaire proces (dokters, verpleegkundigen) zelf het voortouw nemen wanneer het gaat om kwaliteit en veiligheid. Op grond van dezelfde principes heeft het UMCG ook gekozen voor ISO-certificering als kwaliteitsmanagementsysteem, omdat binnen de ISO-systematiek het mogelijk is om, uiteraard binnen de daartoe aanwezige wettelijke en professionele kaders, zelf doelen te formuleren, performance indicatoren vast te stellen en vervolgens deze in een PDCA-cyclus te volgen. Het is dan ook fantastisch, dat het in 2014 is gelukt om als derde ziekenhuis in Nederland en als eerste UMC het ISO 9001:2008 (Healthcare) in ontvangst te nemen. In dit jaarverslag Kwaliteit en Veiligheid in de patiëntenzorg, dat is geschreven als aanvulling op het algemene jaarverslag van het UMCG, willen wij aan onze stakeholders, zoals allereerst onze patiënten en medewerkers, maar zeker ook bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de zorgverzekeraars en vele anderen laten zien hoe het UMCG aan kwaliteit en veiligheid van zorg prioriteit geeft. 3

4 4

5 Inhoudsopgave Voorwoord...3 Inleiding De patiënt Patiëntenparticipatie als integraal onderdeel van zorgprocessen CQ-index Cliëntenraad UMCG Kwaliteit en patiëntveiligheid in de genen CCP Centrale en Decentrale Incident Meldingencommissies (CIM/DIM) Commissie Onderzoek Overleden Patiënten (COOP) Leidende coalitie Certificering Leidende coalitie Medicatieveiligheid Leidende coalitie Onderzoek & Onderwijs Leidende coalitie Preventie van zorggerelateerde infecties Leidende coalitie Risicomanagement Het Veiligheidsmanagementsysteem Klachten Klachtenprocedure en cijfers Interne en externe verantwoording Beleid en Planning & Control-cyclus Indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg Indicator HSMR SMR Indicator OLO Biologische agentia Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis Recalls, veiligheidsmeldingen en aanschaf, beoordeling Medische Hulpmiddelen Straling Leren, verbeteren en veranderen Clinical Governance als leidend prinicpe voor de lerende organisatie Patiëntveilig werken in het UMCG: Ik doe het! Themabijeenkomsten Kenniscentrum Kwaliteit en Veiligheid NFU consortium Kwaliteit van Zorg Kwaliteitsvenster Lijst met afkortingen

6 6

7 Inleiding Duurzaam goede en veilige zorg is wat we onze patiënten willen bieden. De belangrijkste motor hiervoor is de motivatie van een ieder om zijn of haar werk goed te doen; de professionaliteit van iedereen die in het UMCG werkt. Kwaliteit in het UMCG is een integraal onderdeel van het handelen van elke individuele medewerker en is geïntegreerd met het denken vanuit de patiënt en het proces. Tegelijkertijd zijn er allerlei normen en instrumenten die we van buiten opgelegd krijgen door bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg of door zorgverzekeraars en hebben we te maken met afspraken en systemen die we binnen het ziekenhuis en in NFU-verband maken. De regels, procedures, afspraken en organisatie (systeemwereld) laten we ten dienste staan van het proces (de leefwereld). Dit doen we door professionals in the lead te laten zijn en door te werken met leidende coalities en netwerken. In alles wat we doen maakt de medewerker het verschil. Clinical Governance is de filosofie die de praktijk van de zorgprofessional verbindt met de wereld van regels, financiën en beleid door te werken vanuit de vijf basiselementen: denken in processen, samenwerken in teams, communicatie, leiderschap en eigenaarschap. In de communicatie rondom Kwaliteit en Veiligheid wordt Clinical Governance als vertrekpunt genomen en wordt gevisualiseerd hoe deze vijf basiselementen de samenhang vormen tussen initiatieven en thema s rondom Kwaliteit en Veiligheid. Het UMCG-brede handboek Kwaliteitsmanagementsysteem (KMS) en alle opleidingen op het gebied van Kwaliteit en Veiligheid zijn en/of worden rond deze elementen opgebouwd. Er wordt gewerkt aan een doorlopende leerlijn op het gebied van Kwaliteit en Veiligheid, die tot doel heeft mensen mee te nemen in wat wij in het UMCG belangrijk vinden als het gaat om goede zorg, onderwijs en onderzoek, en hoe je daar zélf aan kunt bijdragen. Het motto is zorgen doe je samen, jij maakt het verschil! De eerste stap in de leerlijn is de presentatie over Kwaliteit en Veiligheid in de introductiebijeenkomst voor nieuwe medewerkers. Kwaliteit en Veiligheid worden bepaald door hoe je denkt en doet; het zit in hoofd, hart en handen. Om een ander licht te werpen op Kwaliteit en patiëntveiligheid is door de UMCstaf Kwaliteit, in samenwerking met Communicatie, de film Zie de mens gemaakt. Deze wordt gebruikt voor opleidingsdoeleinden en wordt ook tijdens de introductiedag getoond. Kwaliteit en Veiligheid wordt als vast onderwerp onder de aandacht gebracht in de Polsslag, de nieuwsbrief Kwaliteit en Veiligheid (laatste uitgave verscheen eind 2014) en door het plaatsen van het onderwerp op een vaste plek op de intranetsite van het UMCG. Daarnaast is in de voorlichting naar patiënten via internet kwaliteit en veiligheid in de zorg opgenomen in de diverse patiëntenrubrieken. De filosofie die de praktijk van de zorgprofessional verbindt met de wereld van regels, financiën en beleid is in onderstaand model uitgewerkt. In dit model zien we dat de patiënt en het zorgproces rondom die patiënt centraal staan. Kwaliteit en Veiligheid van zorg is een continu onderdeel van het professioneel werken in de zorg van elke individuele UMCG-medewerker. De thema s op het gebied van kwaliteit en veiligheid worden middels commissies en leidende coalities verder vormgegeven en gevoed. Deze commissies en leidende coalities, bestaande uit een (voormalig) afdelingshoofd, sectordirecteur, projectleider en verpleegkundig professional, verbinden leef- en systeemwereld met elkaar (zie de blauwe bolletjes in onderstaand model). De verslaglegging van 2014 wordt vanuit dit model uitgewerkt. 7

8 Ook in 2014 zijn er veel verschillende en goede activiteiten, gericht op Kwaliteit en Veiligheid en op duurzame goede en veilige zorg, in gang gezet en uitgevoerd. In dit jaarverslag wordt ingegaan op deze activiteiten, uitgevoerd door leidende coalities, commissies en diverse onderdelen. Opgemerkt kan worden dat steeds meer gewerkt wordt volgens de PDCA-cyclus. Verbeterpunten uit interne en externe audits, uit incidenten- en calamiteitenonderzoek worden opgepakt. Daarbij wordt ook zeker gekeken naar wat andere afdelingen en collega s daarvan kunnen leren. Zo wordt onder andere twee keer per jaar een bijeenkomst georganiseerd waar een aantal incidenten en calamiteiten wordt behandeld. Professionals stellen zich hierbij kwetsbaar op. Ook wordt wekelijks een Faculty Hour gehouden: deze bijeenkomsten zijn bedoeld om vooral knelpunten uit de dagelijkse praktijk met elkaar te delen en hiervan te leren. Het tijdstip ( uur: OK-programma s beginnen later) is met opzet zo gekozen, dat ook alle medewerkers in de peri-operatieve keten de mogelijkheid hebben deze bijeenkomst bij te wonen. In 2014 is de uitvoering van de prospectieve risico analyse (PRI) in de zorgprocessen gemeengoed geworden. Afdelingen weten dat bij onder andere nieuwe verrichtingen of aanschaf nieuwe apparatuur een PRI moet worden gedaan. We streven er naar te leren van adverse events en te voorkomen dat anderen hetzelfde overkomt en dus delen we met elkaar onze ervaringen. Daar is in 2014 hard aan gewerkt, iedere dag weer en daarmee blijven we doorgaan, ook in

9 1 De patiënt De patiënt centraal Het UMCG bevindt zich in een dynamische omgeving. Om in te kunnen spelen op veranderingen en in het bijzonder op de behoeften van onze patiënten, moeten we als organisatie continu leren en ontwikkelen. Het UMCG wil toe naar een manier van werken, waarbij de patiënt en het zorgproces rondom die patiënt centraal staan. Dit houdt in dat we denken in resultaten voor de patiënt en ons moeten realiseren dat we, op ons eigen werkveld, deel uitmaken van een groter proces. Coördinatie tussen onderdelen van het proces is hierin voor onze patiënten (en familie) essentieel. Bij het werken in zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen staat dit principe centraal. De patiënt is voor het UMCG een belangrijke partner in kwaliteitsverbetering. We staan open voor ideeën van de patiënt en maken graag gebruik van diens unieke kennis en ervaringsdeskundigheid. Leren van onze patiënten en samen beter worden: we doen dat binnen onze organisatie op verschillende manieren. Er zijn kwantitatieve raadplegingen, waarvan de Consumer Quality-index (CQ-index) een (gevalideerd en) goed voorbeeld is. Daarnaast zijn er kwalitatieve raadplegingen. Voorbeelden hiervan zijn spiegelgesprekken, focusgesprekken en zorgvernieuwingtrajecten. In de verbetering van de kwaliteit van onze zorg gaan al deze vormen hand in hand. Natuurlijk leren we ook dagelijks door de patiënt continu te betrekken bij het zorgproces en daarover met de patiënt in gesprek te zijn. Patiëntenparticipatie is geen methode maar een waarde, een manier van kijken naar hoe mensen zich verhouden tot elkaar. Het gaat erom dat zorgprofessionals zich realiseren dat iedereen die betrokken is bij het zorgproces en met name de patiënt zelf, beschikt over relevante kennis. Patiëntenparticipatie is de erkenning dat ervaringskennis van de patiënt een onmisbare aanvulling is op de kennis van professionals. 1.1 Patiëntenparticipatie als integraal onderdeel van zorgprocessen De patiënt centraal! luidt het credo van veel zorginstellingen. Om patiënten daadwerkelijk en blijvend centraal te stellen is het nodig ze in de spreekkamer en bij de keuze voor een behandeling een andere rol te geven. Het is ook nodig de ervaringen van patiënten in te zetten bij het inrichten en het ontwerpen van de zorg. Managers en zorgverleners staan dan voor de uitdaging naast alle richtlijnen, standaarden en protocollen ook oog en oor te hebben voor de leefwereld en de ervaringen van de patiënt en zijn naaste. Met daarin ook meer zeggenschap voor de patiënt en ook voor medewerkers die dicht bij de patiënt staan en als geen ander weten hoe de zorg kan worden verbeterd. Deze manier van werken leidt tot kwalitatief goede zorg. Het brengt daarnaast ook een transformatie tot stand waarbij door patiënten en medewerkers wordt samengewerkt aan verbeteringen in de zorg. 9

10 In 2014 is de visie de patiënt als mens is leidend in alles wat wij doen ook het vertrekpunt geweest in vraagstukken waar samen met patiënten aan gewerkt werd. Diverse tripartiete projecten (samenwerking tussen patiënten(organisaties), Zorgbelang, Menzis en UMCG) zijn afgerond en nieuwe projecten zijn gestart zoals Managed Clinical Network (MCN) gynaecologische oncologie en MCN kinderoncologie. Het samenwerkingsproject chirurgische patiëntengroep Ommelander Ziekenhuis Groep en UMCG is afgerond in 2014 en biedt een lerend perspectief voor wat betreft de ervaringen van patiënten in een veranderend zorglandschap. Deze ervaringen worden benut in volgende samenwerkingsprojecten waarbij de patiënt betrokken wordt. Een ander afgerond project is de Droompoli. In dit project is gebruik gemaakt van de EBCD-methode (Experienced Based Co Design). Deze, in Engeland ontwikkelde, methode wordt in verscheidene landen toegepast en in Nederland zijn in een aantal zorginstellingen de eerste ervaringen opgedaan. De resultaten in Engeland zijn positief en wijzen uit dat de op de EBCD gebaseerde verbeteringen in de zorg tot betere patiëntervaringen, meer efficiëntie en meer patiëntveiligheid hebben geleid. Deze methode is erop gericht de ervaringen van patiënten met de zorg te begrijpen en op basis hiervan de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Daarnaast wordt met de EBCD-methode een veranderingsproces in gang gezet, waarbij zowel patiënten als betrokken medewerkers gestimuleerd worden de zorg vanuit het perspectief van de ander te bekijken en op basis hiervan in cocreatie (participatief design) te verbeteren. De spiegelbijeenkomsten in 2014 maakten vaak onderdeel uit van een patiëntenparticipatieproject waarin de uitkomsten van de spiegel benut werden om samen met patiënten aan verbeterpunten te gaan werken. Vaak waren de spiegels een initiatief van tumorwerkgroepen en werden ze ook ingezet als onderdeel van een certificeringtraject. In totaal zijn er in 2014 twaalf spiegelbijeenkomsten uitgevoerd. Naast het benutten van ervaringen uit een spiegelbijeenkomst op afdelings- of tumorwerkgroepniveau, is ook gekeken naar generieke aspecten waar de hele organisatie iets aan zou kunnen hebben. Er is een onderzoek uitgevoerd naar de kwalitatieve data van patiëntenervaringen. Het rapport De ervaringen van de patiënt in het UMCG verschijnt begin Dit onderzoek was een onderdeel van de activiteiten van het netwerk patiëntencommunicatie 2020 welke in 2014 is gestart met haar werkzaamheden. Dit netwerk, werkend vanuit het uitgangspunt zonder goede patiëntencommunicatie geen goede patiëntenzorg, is in 2014 begonnen met het organiseren van dialogen tussen patiënten en medewerkers om voor beide partijen in kaart te brengen waar goede patiëntencommunicatie aan moet voldoen. Concreet heeft het netwerk een aantal pijlers gedefinieerd waar goede patiëntencommunicatie aan moet voldoen en best practices uitgewerkt die breder in de organisatie kunnen worden benut In 2015 zal voor zowel de patiëntenparticipatie als de patiëntencommunicatie onveranderd worden samengewerkt met patiënten(organisaties) om met inbreng van hun kennis en ervaringen vraagstukken op het gebied van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek te verkennen. 10

11 1.2 CQ-index In 2014 heeft het UMCG, in NFU-verband, voor de tweede maal deelgenomen aan de landelijke Consumer Quality-index ziekenhuis. Met behulp van de CQ-index worden klantervaringen in beeld gebracht. Dit wordt gedaan met behulp van een poliklinische vragenlijst of een vragenlijst ziekenhuisopname. In totaal hebben patiënten van het UMCG een vragenlijst ontvangen. Belangrijkste resultaten 2014 zijn: De respons op de enquête was 29% (31% in 2013); De UMC s kregen goede scores en tussen de UMC s zijn de marges klein; Het UMCG kreeg de volgende cijfers: ziekenhuis totaal: 8,2. Hiermee kenden patiënten ons een gedeelde eerste plaats toe. In 2013 kreeg het UMCG als geheel ook een 8,2; poliklinische zorg algemeen: 8,4. Dit cijfer is goed voor een gedeelde eerste positie. In 2013 werd de poliklinische zorg met een 8,3 beoordeeld; afdeling totaal: 8,2. Hiermee heeft het UMCG een derde positie behaald. In 2013 gaven patiënten afdelingen gemiddeld ook een 8,2. Voor alle UMC s en ook het UMCG geldt dat de scores op de volgende onderwerpen minder hoog zijn: het opnamegesprek (kliniek); informatie/communicatie over medicatie (kliniek en polikliniek); informatie bij ontslag (kliniek); inspraak van de patiënt (polikliniek). Centraal zijn door UMC-staf Kwaliteit analyses gemaakt van de uitkomsten op concernniveau en op enkele thema s. Deze uitkomsten zijn via diverse kanalen en presentaties gedeeld in de organisatie. De gemaakte analyses zijn voor eigen medewerkers te vinden op het Intranet en zijn op hoofdlijnen met externen gedeeld via de UMCG-website. Daarnaast is de rapportagetool ter beschikking gesteld aan de afdelingen waarmee door hen op detailniveau analyses gedaan kunnen worden. Ook is er een training aangeboden waarbij deze rapportagetool werd uitgelegd. Kwaliteitsfunctionarissen van verschillende afdelingen zijn aanwezig geweest bij deze training. In 2014 is geprobeerd om via de CQ-index informatie over zorgtrajecten te verzamelen. Dat is echter niet gelukt, omdat de respons op de onderdelen in de geselecteerde zorgtrajecten niet hoog genoeg was. Daarnaast blijkt dat de CQ-index ziekenhuis, die zich richt op de patiëntervaringen op locaties, niet goed geschikt is voor het in kaart brengen van de patiëntervaringen tijdens het gehele zorgproces in een zorgtraject. Voor 2015 ligt daarom de focus voor wat betreft de CQ-index vooral op poortspecialismen. 1.3 Cliëntenraad UMCG Op 22 september 2014 is de eerste decentrale cliëntenraad van het UMCG formeel geïnstalleerd, zoals ook in de andere UMC s in dat najaar vergelijkbare adviesorganen zijn ingericht. Deze installatie vormt het sluitstuk van gezamenlijke inspanningen van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) en de acht UMC s om de structuur van centraal georganiseerde patiëntenmedezeggenschap om te vormen naar een decentraal model, waarin binnen iedere UMC een eigen cliëntenraad functioneert. Daarnaast is er nu een Platform CRAZ, waarin de acht afzonderlijke cliëntenraden zijn vertegenwoordigd en dat dient als overkoepelend adviesorgaan van de NFU. De cliëntenraad in het UMCG bestaat uit zeven leden en een ambtelijk secretaris voor ondersteuning. 11

12 De cliëntenraad UMCG heeft in het laatste kwartaal van 2014 vier vergaderingen gehouden, die vooral in het teken stonden van het verkennen van de organisatie enerzijds en het onderzoeken en vaststellen van aandachtspunten waarop de raad zich wil gaan focussen anderzijds. Om snel kennis te vergaren over zaken op het gebied van beleid, interne organisatie en de patiëntenparticipatie in het UMCG, kreeg (en krijgt) de cliëntenraad voorafgaand aan iedere vergadering een presentatie van medewerkers van verschillende disciplines. Met de Raad van Bestuur vond de eerste overlegvergadering plaats in december. Verder werd een start gemaakt met een kennismakingsronde en werd onder andere gesproken met de voorzitter van het Stafconvent, de Klachtenfunctionaris en een vertegenwoordiger van de geestelijke verzorging. Ook werd extern kennis gemaakt met de cliëntenraden van het Martini Ziekenhuis, de Ommelander Ziekenhuis Groep en het Wilhelmina Ziekenhuis. In februari nam de Cliëntenraad deel aan een cursus, georganiseerd door het Landelijk Steunpunt Raadswerk (LSR), een adviesinstelling voor cliëntenraden in de curatieve zorgsector. Tijdens de cursus werd aandacht besteed aan relevante wetgeving en de wijze waarop vorm kan worden gegeven aan medezeggenschap in het UMCG vanuit het patiëntenperspectief. Ook het voorlopig jaarplan 2015 van de raad kwam hier aan de orde. De voorzitter van de cliëntenraad nam samen met een lid van de cliëntenraad tweemaal deel aan Platform CRAZ-vergaderingen. Een bijzonder aandachtspunt in 2015 is het wijzigen van relevante wetgeving. De Wet medezeggenschap cliëntenraden zorginstellingen (Wmcz), die de huidige patiëntenmedezeggenschap regelt, wijzigt - met forse vertraging - naar verwachting in de loop van 2015 in de Wet Goed bestuur en intern toezicht (werktitel). Op dit moment is nog niet te voorzien wat precies de inhoudelijke wijzigingen zullen zijn: mogelijk zal het zogenaamde instemmingsrecht zijn intrede doen binnen de patiëntenmedezeggenschap. 12

13 2 Kwaliteit en patiëntveiligheid in de genen Leidende coalities en commissies Het beleggen van de verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid in de lijn en tegelijkertijd het bevorderen van het eigenaarschap ervan bij de professionals, zijn uitgangspunten van het kwaliteit en veiligheid beleid. Beide zijn van belang voor het vergroten van het gevoel van betrokkenheid en in the lead zijn van de medewerkers en daarmee ook essentieel voor het verbeteren en borgen van kwaliteit en veiligheid. Om dit te stimuleren werken we met leidende coalities, waarin een professional vaak het voortouw neemt. In een leidende coalitie wordt een specifiek thema veelal een complex vraagstuk besproken en uitgediept door diverse professionals uit verschillende zorgtrajecten, centra en/of afdelingen die betrokken zijn bij en/of kennis hebben over het thema. Leidende coalities werken vanuit hun kennis en betrokkenheid aan het analyseren van het vraagstuk en komen met (innovatieve) oplossingen die vervolgens in de praktijk getoetst worden. Zowel inhoudelijk als procesmatig wordt kennis over deze diverse thema s met elkaar gedeeld in het zogeheten maandelijks stakeholdersoverleg Kwaliteit en Veiligheid waarin alle commissies en leidende coalities die op de thema s binnen kwaliteit en patiëntveiligheid werken, vertegenwoordigd zijn. De leidende coalities werken op deze wijze ook aan het bevorderen van een leeromgeving waarin medewerkers intrinsiek gemotiveerd zijn om te denken vanuit de patiënt en hoe de zorg voor die patiënt continu verbeterd kan worden. In het vervolg van dit hoofdstuk presenteren we de werkwijze en voortgang van de leidende coalities Kwaliteit en Veiligheid. 2.1 CCP Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg Sinds april 2013 is de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) actief. Het aandachtsgebied van de CCP wordt gevormd door onverwachte gebeurtenissen (potentiële calamiteiten) in de directe patiëntenzorg, waarbij sprake is van ernstige schade dan wel overlijden van de patiënt. De CCP heeft de opdracht om alle binnengekomen meldingen van mogelijke calamiteiten te beoordelen volgens de maatstaven van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In 2014 zijn er 124 meldingen door de CCP beoordeeld. Hiervan zijn 33 meldingen als calamiteit doorgeleid naar de IGZ. Ten opzichte van de voorgaande jaren is een licht stijgende lijn in het totaal aantal meldingen waarneembaar. Op basis van de stijging van het aantal meldingen mag geconcludeerd worden dat de drempel om te melden lager is geworden en er sprake is van een toenemende transparantie op het gebied van incidenten binnen het UMCG. Een calamiteit wordt onderzocht met behulp van de PRISMA-methodiek. Een team onderzoekt de technische, organisatorische, patiëntgebonden, menselijke en overige aspecten van de calamiteit. In 2014 zijn 24 nieuwe PRISMA-onderzoekers opgeleid. 13

14 Naast de 33 PRISMA-onderzoeken, die zijn gestart omdat er sprake was van een calamiteit, zijn nog zes onderzoeken gestart door de CCP. Daarnaast zijn er terugkoppelingen gevraagd van afdelingen over complicatiebesprekingen, heeft een audit naar aanleiding van een melding plaatsgevonden en zijn twee meldingen van een mogelijke calamiteit door de afdeling zelf onderzocht. In totaal hebben 47 meldingen van een mogelijke calamiteit een vervolg gekregen. Zorgverleners kunnen ernstige emotionele problemen en werkgerelateerde stress ervaren wanneer zij betrokken zijn (geweest) bij een calamiteit in de zorg. Om deze zorgverleners bij te staan is een Peer Support groep opgezet. Deze groep bestaat ondertussen uit 72 medisch specialisten en verpleegkundigen, die collegiale ondersteuning kunnen bieden wanneer daar behoefte aan is. Systematisch wordt bij iedere calamiteit Peer Support aangeboden; in circa 30% van de casus wordt van dit aanbod gebruik gemaakt. Tijdens de week van patiëntveiligheid in november 2014 is er ziekenhuisbreed bekendheid aan het begrip Peer Support gegeven. De verwachting is dat daarmee het beroep dat op dit programma wordt gedaan zal toenemen. In 2014 is besloten dr. Jo Shapiro, KNO-arts en hoofd van het Center of Professionalism and Peer Support in Boston USA (Brigham and Women s Hospital), een honorary professorship aan te bieden voor de periode van vijf jaar. Dat betekent dat zij de komende jaren aan Groningen verbonden zal zijn en onder meer trainingen zal geven op het gebied van Peer Support en disclosure gesprekken. Dit zijn gesprekken waarin professionals aan patiënten gemaakte fouten uitleggen, medeleven tonen en eventueel excuses aanbieden In 2015 wordt onderzocht in hoeverre de meldings- en onderzoekssystematiek van de CCP kan worden ondergebracht in itask van de iprova suite, het documentatie- en volgsysteem waar ook de Centrale Incidentencommissie (CIM) mee werkt. Het voordeel van het werken in itask is dat gebruik gemaakt kan worden van de ingebouwde analysemodule en de verbetervoorstellen bewaakt kunnen worden. 2.2 Centrale en Decentrale Incident Meldingencommissies (CIM/DIM) Centrale en Decentrale Incident Meldingencommissies In het UMCG is een groot aantal DIM-commissies geïnstalleerd, die zelfstandig de binnengekomen incidenten bespreken en van verbeteracties voorzien. De CIM kan geraadpleegd worden wanneer het idee bestaat dat een incident vaker ziekenhuisbreed optreedt en hier vanuit die optiek actie gevraagd wordt. Ook wanneer een situatie vaker voorkomt en de DIM commissie zelf te weinig invloed kan uitoefenen om het probleem op te lossen kan de CIM gevraagd worden. Tenslotte is er een rol weggelegd voor de CIM wanneer er zich een (zeer) ernstig incident voordoet en men de CIM hierover wil informeren. 14

15 Het doel van CIM- en DIM-commissies is om het proces en de resultaten van het UMCG op het gebied van patiëntveiligheid aan de hand van incidentmeldingen inzichtelijk te maken. Veilig incident melden wordt effectief als het dicht bij het primaire proces plaatsvindt. In 2014 heeft de CIM zich met name gericht op het implementeren van het nieuwe Incident Meld Systeem (IMS) itask en het verder verbeteren van de communicatie tussen de CIM en de verschillende DIM s. De implementatie van het nieuwe incidentmeldsysteem is vooraf gegaan door een UMCG-brede scholing voor DIM-leden ( coördinatoren ). Op 1 januari 2015 zijn totaal 141 personen geschoold. Alleen wanneer de scholing gevolgd is, krijgt de coördinator toegang tot het nieuwe IMS. De overgang van het oude naar het nieuwe meldsysteem heeft niet voor een verandering gezorgd in de meldcultuur. De eerste drie kwartalen zijn er gemiddeld per kwartaal 1335 meldingen binnengekomen en het laatste kwartaal na de introductie van het nieuwe IMS 1367 meldingen. In tabel 1 is een overzicht gemaakt van het type en totaal aantal meldingen van alle DIM s in het UMCG. Aantallen incidenten over 2014 Onderstaande tabel is gegenereerd vanuit het IMS en apart uitgevraagd bij afdelingen. Bepaalde afdelingen zijn niet direct gelieerd aan patiëntenzorg maar zijn meer ondersteunend aan deze processen en moeten vanwege o.a. CCKL-normen op een andere wijze incidenten registreren * 2014 Medicatie-incidenten Valincidenten Agressie-incidenten psychiatrie Medische middelen Bloedproducten Coördinatie van het zorgproces Uitvoering van zorg en diagnostiek Radiotherapie Interne Geneeskunde 738 Overige incidenten Totaal Tabel 1 Incidentmeldingen vanuit het IMS over 2012, 2013 en 2014 *Inclusief de meldingen van de DIM Interne Geneeskunde; deze zijn in 2013 verweven in het totaal aantal Tot 2014 heeft de Interne Geneeskunde een eigen systeem gehad voor het bijhouden van incidentmeldingen. In 2013 zijn deze meldingen verweven in het totaal aantal. Door een veranderde en verbeterde methode van registreren bij de Interne Geneeskunde is het verantwoord om de gegevens hiervan voor 2014 apart te benoemen. Vanaf 2015 wordt gebruik gemaakt van het nieuwe incidentmeldsysteem zodat de meldingen automatisch worden meegenomen in het totaal aantal meldingen voor De Radiotherapie maakt al langere tijd gebruik van een eigen meldformulier in het incidentmeldsysteem waarbij de nadruk ligt op meer technische zaken. De meeste incidenten bereiken de patiënten (gelukkig) niet. 15

16 Incidenten worden besproken binnen de verschillende DIM-commissies en voorzien van verbetervoorstellen. De communicatie tussen de CIM en de DIM s is versterkt door twee goed bezochte lunchbijeenkomsten met een interactief karakter. Tijdens deze bijeenkomsten komen verschillende onderwerpen aan bod. Ook in 2015 worden deze bijeenkomsten gecontinueerd. Sinds begin 2014 is aan alle DIM s een individueel CIM-lid gekoppeld dat als contactpersoon fungeert en ook een DIM-vergadering bijwoont. Door deze bezoeken ontstaat een veel beter zicht op het functioneren van de verschillende DIM s. Van deze bezoeken worden verslagen gemaakt welke aan de DIM s worden teruggekoppeld Voor 2015 heeft de CIM de volgende voornemens welke zijn uitgewerkt in SMART geformuleerde doelstellingen: In 2015 heeft minstens de helft van de DIM s 50% van de ernstige incidenten met de (mini) prismatechniek geanalyseerd; In 2015 is bij 80% van alle (zeer) ernstige incidenten aantoonbaar de verbetermethodiek van itask gebruikt. Alle DIM s hebben in 2015 hun beoogde PDCA-cyclus geborgd; Uitgezette acties bij andere DIM s/cim leiden in 80% van de gevallen tot een (inhoudelijke) respons binnen 28 dagen; De CIM levert minimaal tien onderwerpen aan die voortkomen uit incidenten waar gedurende het jaar een trend in is ontdekt, leidend tot een gezamenlijke aanpak in het UMCG; In 2015 zijn minimaal drie andere meldsystemen zoals bijvoorbeeld het melden van incidenten medewerker veiligheid en het meldformulier voor zorgcalamiteiten opgenomen in itask, om de versnippering in kwaliteitsland te verminderen en gezamenlijkheid in aanpak te bevorderen. 2.3 Commissie Onderzoek Overleden Patiënten (COOP) Commissie Onderzoek Overleden Patiënten In 2014 is de commissie voor het eerst regulier aan het werk geweest. Per maand werden de, tijdens een ziekenhuisopname, overleden patiënten geïdentificeerd met behulp van een tool vanuit Cognos. De dossiers werden eerst door het team van verpleegkundigen onderzocht op de aanwezigheid van specifieke triggers. Deze triggers wijzen op een vergrote kans op het aantreffen van een adverse event, zijnde onbedoelde en potentieel vermijdbare zorggerelateerde schade. Dossiers met één of meer triggers werden daarna door het onderzoeksteam bestaande uit medisch specialisten vanuit verschillende disciplines onderzocht. Ongeveer 60% van de dossiers had triggers en werd nader onderzocht om vast te stellen of er zogenaamde adverse events te identificeren waren en of die dan vermijdbaar waren of niet. Hiertoe werden de dossiers door de specialisten bekeken en vervolgens in de commissievergadering besproken. 16

17 Bij onduidelijkheden werden aanvullende vragen gesteld aan het betrokken afdelingshoofd en na beantwoording werd de casus andermaal in de commissievergadering besproken en werd definitief vastgesteld of er adverse events waren te identificeren en of die vermijdbaar waren en of er een relatie was tussen het adverse event en het overlijden van de patiënt. De eerste ervaringen van de COOP laten zien dat het gehele beoordelingstraject een tijdsintensief proces is. Al met al duurt het globaal zo n vier maanden vanaf het moment van overlijden voordat de bewerkelijkste dossiers kunnen worden afgerond. De commissie maakt ook een leercurve door om het proces te stroomlijnen. In totaal kwamen 588 dossiers van de 640 in 2014 in het UMCG overleden patiënten in aanmerking om onderzocht te worden door de COOP. Dossiers van kinderen jonger dan één jaar en dossiers van patiënten overleden tijdens een opname op de afdeling psychiatrie werden niet onderzocht De commissie denkt in de loop van 2015 voor het eerst een jaarresultaat (over het jaar 2014) te kunnen presenteren. Er wordt nog nagedacht over de wijze van presenteren, waarbij het de bedoeling is ook aan het hele huis te rapporteren. 2.4 Leidende coalitie Certificering Leidende coalitie Certificering 2014 Momenteel zijn alle UMC s met de certificering of accreditering van hun UMC of kwaliteitsmanagementsysteem bezig, waarbij men zelf een vorm kiest. Het UMCG heeft gekozen voor ISO (International Organisation for Standardization), AMC en UMCU voor JCI (Joint Commission International), MUMC+, Erasmus MC, LUMC, UMC St. Radboud en VUmc voor NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in Zorg). ISO 9001:2008 (Healthcare) is een internationale norm en wordt door een onafhankelijke externe certificerende instelling, Det Norske Veritas (DNV), getoetst. Bij het certificeringtraject binnen het UMCG ligt de focus niet meer alleen op de processen binnen een afdeling, maar vooral op trajecten dwars door afdelingen en sectoren heen, de zogenaamde zorgtrajecten. Doelstelling van de leidende coalitie voor 2014 was het behalen van het ISO 9001:2008 (Healthcare) certificaat, hetgeen gelukt is. DNV is in juni en november in het UMCG geweest voor een audit. De 35 DNV-auditoren hebben 378 gesprekken gevoerd met 640 UMCG ers. Er zijn veel organisatieonderdelen en afdelingen geaudit. Ook zijn er negen zorgtrajecten geaudit: Onderzoek naar allergieën (Dermatologie), Neuro-oncologie, Sjögren, Kinderoncologie, Hand/Pols-chirurgie, Niercelcarcinoom, Niertransplantatie, Orthopedische infecties en Acute Coronair Syndroom. 17

18 De leidende coalitie Certificering had voor 2014 een werkplan opgesteld met de volgende onderwerpen: UMCG Kwaliteitshandboek: dit is in april gepubliceerd op DocPortal, ook is een format beschikbaar gesteld voor de afdelingen om in aanvulling op UMCG handboek een eigen handboek te maken; Roadshow: met 35 afdelingen/trekkers van zorgtrajecten is door de Raad van bestuur gesproken over stand van zaken certificering, waarbij de nadruk lag op het voeren van een waarderende dialoog; Positie Voorzitter Multidisciplinaire Zorgtrajecten: er zijn twee bijeenkomsten gepland met de Raad van Bestuur en deze voorzitters. Dit heeft geresulteerd in een memo vanuit de Raad van Bestuur, waarin rol en positie van de voorzitter van zorgtrajecten zijn beschreven; Bewaken voortgang door leidende coalitie: frequent (wekelijks) overleg is gevoerd met projectleiders en trekkers van de verschillende thema s. Ook is de voortgang van de plannen van aanpak naar aanleiding van de rode en gele kaarten na de audits door de DNV bewaakt; Ondersteunen: checklist 0-meting, Kwaliteitshandboek UMCG, format voor afdelingshandboek, presentaties; Organiseren audits: externe audits (vaststellen steekproef), nieuwe opzet interne audit Het doel voor 2015 is het consolideren van ISO 9001:2008 voor de zorg. Daarnaast is het de bedoeling om ook voor Onderwijs, Opleiden en Onderzoek (OOO) het ISO 9001:2008 certificaat te behalen, waartoe een separate leidende coalitie is ingesteld. In het werkplan van de leidende coalitie Certificering is aangeven dat het UMCG Kwaliteitshandboek wordt verbreed naar Onderwijs, Onderzoek en Opleidingen. Verder worden afdelingen actief gestimuleerd om te zorgen dat ze in het kader van certificering hun zaken op orde hebben. Evenals in 2014 zullen ook in 2015 de roadshows met de Raad van Bestuur opnieuw plaatsvinden en dan ook met een focus op opleiden, onderzoek en opleidingen. De leidende coalitie Certificering bewaakt de voortgang en stemt nauw af met leidende coalitie OOO. 2.5 Leidende coalitie Medicatieveiligheid Leidende coalitie Medicatieveiligheid De leidende coalitie Medicatieveiligheid heeft zich in 2014 geconcentreerd op onderstaande vier onderwerpen. Verdere implementatie van medicatieverificatie bij opname en ontslag volgens de reeds eerder vastgestelde planning (VMS thema 4) Op het gebied van VMS thema 4 zijn verschillende stappen voorwaarts gemaakt: Verificatie bij opname is gereed voor de electieve patiënten die via de anesthesiologiepoli (POPA) worden gescreend. Voor deze patiënten brengt een apothekersassistente samen met de patiënt het medicatiegebruik in kaart en legt dit vast; 18

19 Verificatie bij opname voor patiënten die via de Centrale Spoedopvang (CSO) of de poli worden opgenomen is geïmplementeerd in 2013 op de afdelingen D3, D4, E1, E3 en E4. In 2014 is deze verificatie volgens de richtlijn verder geïmplementeerd op de afdelingen neurologie, traumatologie en een kinderafdeling. Inmiddels wordt van deze populatie circa 60% van de patiënten geverifieerd bij de opname; Er zijn uitgangsmetingen uitgevoerd op de oncologische afdelingen, om te beoordelen of en op welke wijze opnameverificatie op deze afdelingen eventueel ingezet kan worden; Er zijn effectmetingen uitgevoerd op de neurologie, traumatologie en op de invloed van opnameverificatie op het ontslagproces. Uit deze laatste metingen blijkt interventie bij opname nog onvoldoende bij te dragen aan juiste en volledige ontslagoverzichten. De oorzaken hiervan zijn verder onderzocht. Het vastleggen op papier als aanvullende bron blijkt onvoldoende efficiënt en inpasbaar in het werkproces, evenals het achteraf corrigeren, waarbij de informatie uit de opnamebrief de belangrijkste bron blijft; Vanuit het kwaliteitsprincipe right first time zou er zowel kwaliteitswinst als efficiency te behalen zijn bij het naar voren halen van het verificatiemoment. Om die reden is er een pilot uitgevoerd op de CSO, waarbij de haalbaarheid van het voeren van medicatieverificatie gesprekken op de CSO is verkend. De pilot is naar tevredenheid van alle betrokken partijen verlopen en zal in 2015 een definitieve invulling krijgen; het exacte moment is afhankelijk van een aantal randvoorwaarden waaronder het beschikbaar hebben van voldoende en adequaat geschoold personeel; Er zijn aanvullende werkafspraken gemaakt en scholing/coaching van verpleegkundigen verzorgd om meer consistentie in werken te krijgen binnen de betrokkenen; Er is aansluiting gerealiseerd op het Landelijk Schakel Punt voor de poliklinische en de ziekenhuisapotheek voor het inzien van verstrekkinggegevens van de eigen apotheek van de patiënt; In Poliplus is de functieknop invoegen klinische medicatie in brief is geoptimaliseerd en geïmplementeerd onder de medisch specialisten; De papieren werkwijze blijkt onvoldoende effectief. In 2014 is veel tijd geïnvesteerd in het verkennen van een goed digitaal alternatief voor deze werkwijze. Deze verkenning heeft veel tijd gekost en weinig opgeleverd. Hier zal opnieuw naar gekeken worden naar aanleiding van het stopzetten van het Siemenstraject; Het medicatieoverzicht bij ontslag is in concept aangepast. Aangezien het opstellen van dit medicatieoverzicht sterk samenhangt met de verbeterde werkwijze bij opname is deze nog niet geïmplementeerd. Verdere implementatie van klaarmaken en toedienen van high risk medicatie (VMS thema 8) In 2013 zijn verschillende acties uitgezet ten behoeve van verdere implementatie van het protocol toedienen van high risk medicatie, waar in 2014 een vervolg aan is gegeven. Er zijn Lean Six Sigma (LSS) metingen uitgevoerd om handvatten te destilleren voor het invoegen van de dubbelcheck bij toedienen in het bestaande werkproces. De resultaten zijn in 2014 uitgewerkt en gedeeld met leidinggevenden. Aan alle afdelingen is gevraagd een realistisch plan van aanpak op te stellen om stappen te maken ten aanzien van verdere implementatie van dubbelcheck bij toedienen. In de periode oktober-november 2014 is er een steekproef uitgezet onder alle verpleegafdelingen om een beeld te krijgen van het percentage en type handelingen die al goed lopen. 19

20 Opzetten en uitvoeren medicatieveiligheidsrondes In de 1 e helft van 2014 is een aanzet gedaan voor het opzetten van medicatieveiligheidsrondes. Vanuit de themagroep medicatieveiligheid kwam een duidelijk signaal om de rondes op het gebied van medicatieveiligheid te combineren met andere veiligheidsitems ter ontlasting van de afdelingen. Hierop is aansluiting gezocht bij nieuwe auditsystematiek, ingezet door UMC-staf Kwaliteit. In gezamenlijkheid is een start gemaakt met het opzetten van kwaliteitsrondes, waarin medicatieveiligheid een vast onderdeel wordt. Dit loopt door in Opstellen van UMCG-breed medicatiebeleid Er is vooronderzoek gedaan voor het op te stellen UMCG-breed medicatiebeleid. Er is verkend wat er beschikbaar is aan protocollen, hoe deze zich tot elkaar verhouden en hoe dit medicatiebeleid het beste vormgegeven kan worden. In 2015 wordt dit project verder opgepakt en uitgewerkt. Tevens wordt verkend hoe dit eventueel in samenhang met het nog op te stellen farmaceutisch zorgpad kan worden opgepakt. 2.6 Leidende coalitie Onderzoek & Onderwijs Leidende coalitie Onderzoek en Onderwijs In augustus 2013 heeft de Raad van Bestuur de leidende coalitie Onderzoek en Onderwijs (O&O) ingesteld met als doel de primaire processen voor deze kerntaken in het kwaliteitssysteem van het UMCG onder te brengen. De volledige leidende coalitie vergadert eens per maand. Een kleinere commissie vergadert wekelijks voor de snelle afhandeling van lopende zaken. De taakstelling van de leidende coalitie O&O kent de volgende speerpunten: 1. Onderwijs 2. Mensgebonden onderzoek 3. Research data en biobanking 4. Preklinisch onderzoek Tijdens de uitwerking van bovengenoemde speerpunten is gebleken dat er eveneens behoefte bestond aan een adequate beschrijving van de Research Governance. Rapportage door de leidende coalitie O&O wordt gedaan aan de prodecanen onderwijs en onderzoek en aan de decaan. Na de testaudit is er, naar aanleiding van het advies van de auditors en op grond van de steekproef voor de audit in juni/november 2015, een actieplan opgesteld dat op zeswekelijkse basis met de leidende coalitie Certificering geëvalueerd wordt. Alle speerpunten (en de hiermee verbonden teams) zijn gekozen in het kader van het realiseren en verbeteren van betrouwbaar hoog kwalitatief onderzoek en onderwijs, dat aantoonbaar wordt gemaakt middels certificering volgens de norm van ISO Hierbij worden ook de relevante externe ontwikkelingen en wetgeving in acht genomen en vertaald naar het UMCG. 20

21 Onderwijs Het thema onderwijs richt zich op het faciliteren van het onderwijsproces van de curricula geneeskunde, tandheelkunde en bewegingswetenschappen. Hierbij wordt de nationale accreditatie van deze opleidingen door de externe instantie NVAO opgevat als een kwaliteitsmanagementsysteem met betrekking tot de inhoud van het onderwijs met een gesloten PDCA-cyclus. In dit kader richt de leidende coalitie zich met name op activiteiten die kwaliteit van de onderwijsondersteuning bepalen. Mensgebonden onderzoek Het project Profit betreft al het WMO- en nietwmo-plichtig medisch wetenschappelijk onderzoek. Profit is verantwoordelijk voor de implementatie van een kwaliteitssysteem voor de uitvoer van alle typen mensgebonden onderzoek en de wijze waarop de naleving hiervan binnen het UMCG geborgd zal worden. Verschillende expertteams zijn van start gegaan om de procedures, checklists en templates, die in de toolbox Mensgebonden onderzoek beschikbaar komen, te beschrijven. Tevens is een verplichte UMCG-registratie van WMO-plichtig onderzoek ingesteld, dat vanaf de zomer 2014 door PI s ingevuld moet worden. Voor de data capture is open clinica platform ingericht en tevens kunnen onderzoekers workshops volgen om hiervan gebruik te maken. In oktober 2014 zijn de eerste monitortraining gegeven en zijn de monitorvisites door het Trial Coordination Center gestart. Research data en Biobanking Het gaat bij Research data en Biobanking om kwalitatief adequate opslag en gebruik van databases en biologisch materiaal voor onderzoek. Het team biobanking heeft een procedure voor de implementatie van het biobankreglement opgesteld. De praktische procedures en werkwijzen worden in de toolbox van Profit opgenomen. De Biobank Research IT Platform heeft een research IT-notitie geschreven waarin opslagcapaciteit, rekenkracht en veilige toegankelijkheid voor structurele dataopslag geborgd worden. Deze faciliteiten zullen ook worden ingezet voor de dataregistratie (e-lab journal) en -opslag van het preklinisch onderzoek. Preklinisch onderzoek Het preklinisch onderzoek betreft in grote lijnen de certificering van de onderzoekslaboratoria. Een groep voorhoede laboratoria (medische biologie, verouderingsbiologie en medische fysiologie) en de managers bedrijfsvoering van twee afdelingen (epidemiologie en verouderingsbiologie) heeft een draaiboek gemaakt voor de implementatie van een kwaliteitsmanagementsysteem voor onderzoeksafdelingen met een researchlaboratorium. Dit draaiboek bevat tevens een aantal procedures voor de praktische laboratoriumactiviteiten en een voorbeeld van een afdelingshandboek. Ook is er een instructieteam opgezet voor de ondersteuning van de overige onderzoekslaboratoria in het UMCG. Bij de helft van het totaal aantal afdelingen met researchlaboratoria zijn inmiddels introductiegesprekken gevoerd en presentaties voor de onderzoekers gegeven. Tot de voorbereiding van de certificering van de preklinische UMCG-laboratoria hoort ook het opzetten van een systeem voor dataregistratie en -opslag. Research governance Gedurende de voorbereiding van de certificering door de leidende coalitie kwam naar voren dat ook een beschrijving van het onderzoeksmanagement en haar instrumenten noodzakelijk was. In nauw overleg met de prodecaan onderzoek is een team samengesteld dat een beschrijving van de research governance heeft gemaakt, waarin de structuur van het management, de Graduate School of Medical Sciences en het 21

22 bureau onderzoek (incluis SOPs) vastgelegd is. De eerste versie van dit document is toegevoegd aan het Kwaliteitshandboek van het UMCG. Certificeringsactiviteiten In het kader van Profit is een aantal interne audits uitgevoerd. In juni 2014 is tevens een eerste verkennend gesprek met DNV gevoerd over het certificeren van wetenschappelijk onderzoek. Op alle fronten is hard gewerkt om in februari 2015 DNV in een proefaudit te laten kennismaken met alle facetten van het wetenschappelijk onderzoek in het UMCG. Op basis van deze gesprekken kan DNV in overleg met de coalitie de auditplanning van juni en november 2015 (en verder) maken. Met de bevindingen uit deze proefaudit en de auditplanning maakt de coalitie een werkplanning voor 2015 en Leidende coalitie Preventie van zorggerelateerde infecties Leidende coalitie Preventie van zorggerelateerde infecties Het UMCG staat voor hoogwaardige en veilige patiëntenzorg. Het voorkómen van zorggerelateerde infecties als onderdeel van het algemene Kwaliteit & Veiligheidbeleid is daar een essentieel onderdeel van, gericht op het vermijden van complicaties en schade. Ziekenhuisinfecties, al of niet met multiresistente micro-organismen, behoren tot de mogelijk vermijdbare en soms ernstige complicaties van een ziekenhuisopname en veroorzaken verhoogde morbiditeit, opnameduur en kosten. Het doel van de leidende coalitie Preventie van zorggerelateerde infecties is de veiligheid van patiënten te verbeteren en patiënten te beschermen tegen behandelingsgeassocieerde infecties (ziekenhuisinfecties). Hierbij hoort de preventie van infecties en infectieziekten in sensu stricto, maar ook preventie gerichte diagnostiek en de reductie van antibiotica-selectiedruk door Antimicrobial Stewardship. Het voorkómen van zorggerelateerde infecties is iets waar iedere individuele zorgprofessional op zijn of haar manier aan kan bijdragen. Centraal staat vooral de surveillance van zorg gerelateerde infecties en de implementatie van het beleid dat door de Infectiecommissie wordt vastgesteld. Het (in)formele netwerk van de drie permanente deelcommissies zorgt voor het uitdragen, formuleren, implementeren, monitoren en verbeteren van het beleid. Zo kan de Infectiecommisie vaststellen dat een Antibiotic-Team (A-Team) operationeel moet zijn op een bepaalde manier. De Commissie Antimicrobiële Middelen (CAM) (het kern A-Team) formuleert het beleid. Het lokale A-Team, waar de linkdoc van een relevante afdeling lid van is, implementeert samen met partners van de CAM het beleid op de afdelingen. Bijvoorbeeld, wanneer de Infectiecommissie vaststelt dat de Postoperatieve Wondinfecties (POWI) moeten worden gemeten en de POWI-bundels moeten worden geïmplementeerd, worden via de Infectiepreventieteams, de linknurses ingezet om dit uit te rollen. 22

23 Structuur De leidende coalitie faciliteert de Infectiecommissie als het belangrijkste afstemmende en adviserende orgaan voor het UMCG aangaande infectiepreventie in de breedste zin van het woord. Actuele maatschappelijke ontwikkelingen, het huidige kennisinzicht en de wens slagvaardig te kunnen handelen, heeft geleid tot de inrichting en positionering van de Infectiecommissie en de daaraan verbonden deelcommissies. In 2014 zijn de voorzitters en vice-voorzitters van de Infectiecommissie en de drie permanente deelcommissies benoemd. Er is een netwerkmanager aangetrokken en er zijn personen gezocht om zitting te nemen in een van de commissies: 1. De Infectiepreventiecommissie: deze commissie bestaat uit deskundigen op het gebied van infectiepreventie en werkt nauw samen met het Infectiepreventienetwerk bestaande uit de linkdocs en linknurses. Dit zijn artsen en verpleegkundigen die binnen hun afdeling het aanspreekpunt zijn voor infectiepreventie. Mede door de huidige toename van resistentieproblematiek is de noodzaak om nosocomiale transmissie te voorkomen groter dan ooit. Dit leidt regionaal en (inter)nationaal tot extra aandacht voor hygiëne en infectiepreventie. 2. De Commissie Antimicrobiële Middelen (CAM). Deze commissie wordt gevormd door leden van het UMCG kern A-Team (zoals door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en de IGZ in 2012 vastgesteld). De richtlijn Antimicrobiële therapie en profylaxe vormt de basis voor de keuze van gerichte therapeutische middelen alsmede voor de empirische behandeling. Het frequent actualiseren van de richtlijn op basis van recente ontwikkelingen is noodzakelijk. Het instellen van A-teams met de linkdocs ten behoeve van het Antibiotic Stewardship Program is hier een voorbeeld van. De CAM heeft een start gemaakt met aanpassen van de lokale site waarop het antibioticabeleid voor volwassenen van het UMCG is te vinden. 3. De Tuberculosecommissie; het UMCG is het behandelingscentrum voor alle moeilijke behandelbare TB-patiënten uit Nederland. Er is veel expertise opgebouwd op het gebied van antibioticaresistente tuberculose in preventie, diagnostiek en behandeling. Daarom is de TBcommissie ook deel van de leidende coalitie, die ook regionale en community aspecten moet afwegen. De Infectiecommissie toetst vervolgens het ziekenhuisbeleid aan de landelijke richtlijnen, voert de regie over de surveillance van zorggerelateerde infecties en faciliteert de registratie hiervan. Zij bewaakt de voortgang en signaleert knelpunten op het gebied van infectiepreventie. De commissie adviseert en rapporteert aan de directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid. Op 25 november 2014 heeft de eerste vergadering plaats gevonden van de Infectiecommissie. Het reglement is aangenomen en is ter goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Bestuur. Ook zijn tien protocollen vastgesteld (Endocarditis, community aquired pneumonie, Antibiotica profylaxe en infectiepreventie bij open hartchirurgie, MRSA, Bijzonder Resistent Micro-organisme, Botinfectie, Persoonlijke Hygiëne, Viral Hemorrhagic Fever Ebola 3.0, reiniging en desinfectie, SWAB lokale richtlijnen). 23